Р
Е
Ш
Е Н И
Е № 1468
09.12.2019г,
гр.Пловдив
В И М Е Т О Н А Н А Р О Д А
Пловдивски окръжен съд, въззивно гражданско отделение, девети граждански състав,
в
публичното заседание на дванадесети ноември две хиляди и деветнадесета
година, в състав:
Председател: Виолета Шипоклиева
Членове: Фаня Рабчева
Св.Узунов
С участието на секретаря П.Георгиева като разгледа докладваното от съдията Ф.Рабчева в.гр.д.№ 1965/ 2019г. по описа на ПОС, за да се произнесе, взе предвид следното:
Производство по чл.258, ал.1 и сл. ГПК.
Въззивното производство е
образувано по въззивна жалба
от НЗОК, представлявана от Управителя д-р Д. Д., чрез РЗОК-Пловдив, с посочен
съдебен адрес:***, чрез юриск.М.А. против Решение № 2671/ 26.06.2019г.
постановено по гр.д.№ 15072/ 2018г. по описа на Районен съд – Пловдив, с което жалбоподателят
е осъден да заплати на УМБАЛ “Св.Георги“ ЕАД-гр.Пловдив сумата от 5350 лева -
главница, представляваща стойност на извършена медицинска дейност по КП № 217.3
„Оперативни процедури при множествени счупвания и/или луксации на таза, горни и
долни крайници” за ИЗ № 37671/2017 г., дължима по договор № 161331 от
19.05.2017 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, ведно със законната
лихва, считано от постъпване на ИМ в съда – 06.08.2018 г. до окончателното
погасяване, както и общо 1084 лева - разноски за първоинстанционното
производство. По изложени доводи в жалбата се иска отмяна на обжалваното
решение и отхвърляне на така предявения иск.
От въззиваемата страна УМБАЛ “Св.Георги“ ЕАД-гр.Пловдив чрез пълномощника адв.Р.В.,
е постъпил писмен отговор, с който се оспорва жалбата като неоснователна, по
изложени съображения в отговора се иска потвърждаване на обжалваното решение и
присъждане на направените разноски за настоящата инстанция.
Пловдивски
окръжен съд като взе предвид събраните по делото доказателства, във връзка с
доводите на страните, намери следното:
Жалбата
изхожда от надлежна страна и е в законния по чл.259, ал.1 ГПК срок, като
процесуално допустима подлежи на разглеждане по същество.
Съдът е
сезиран с иск по чл.79, ал.1 във вр.с чл.59 ЗЗО от УМБАЛ “Св.Георги“
ЕАД-гр.Пловдив против НЗОК за заплащане на сумата 5 350 лева ведно със
законната лихва върху сумата от предявяване на исковата молба до окончателното
й изплащане, представляваща цената на изпълнени индикациите за хоспитализация
по Клинична пътека № 217.3 „Оперативни процедури при множество счупвания и/или
луксации на таза, горни и долни крайници“ от приложение №16 към НРД 2107г. за
История на заболяването № 37617/17г., отчетена м.август 2017г. Искът се
основава на обстоятелството, че след извършване на описаните медицински
дейности, същите били отчетени през м.август 2017г., но последвало отхвърляне
от системата на НЗОК за плащане, срещу което било подадено възражение от ищеца;
била извършена проверка по предварителен контрол преди заплащане на
медицинските дейности съобразно чл.72, ал.5 ЗЗО, за което съставен Протокол от
назначена от директора на РЗОК контролна комисия от 14.12.2017г.; независимо от
подаденото възражение плащането било отказано с мотива, че случаят бил
отхвърлен за плащане по технически причини от електронната система НOSP.
Ангажиране е СМЕ.
С отговора по
исковата молба ответникът оспорва иска въз основа на довода си, че при отчитане
на случая в електронната система на НЗОК
не бил съобразен алгоритъма на КП№ 217.3 за завършеност на пътеката, поради
което системата автоматично отхвърлила ИЗ в резултат на некоректно отчетена дейност
съобразно изискванията на чл.25, ал.1 , т.5 и чл.31, ал.2, т.1 от сключения
договор, а именно свързано с изискващите се за отчитане минимален брой
оперативни и диагностични процедури. По същество ответникът не оспорва
наличието на реално изпълнени дейности от ищеца.
При уважаване
на иска районният съд е отчел безспорните между страните факти, че ищецът в
качеството си на регистрирано лечебно заведение е сключил с ответника НЗОК
индивидуален договор от 19.05.2017г. за оказване на болнична медицинска помощ
по клинична пътека, съобразно чл.59, ал.1 ЗЗО, както и факта, че по силата на
индивидуалния договор НЗОК възлага на ищеца оказване на болнична медицинска
помощ на задължително осигурените лица и на тези по пар.8/1/ ЗБНЗОК за 2107, за
което НЗОК дължи плащане; обоснована е недоказаност доводите на ответника за
неспазен минимален брой терапевтични процедури, неконстатирани в съставения КП
от 14.12.2017г., както и опровергани от назначената по делото СМЕ, с която е
установено всички процедури за хоспитализация и отчитане на КП 217.3-
политравма да са спазени.
Фактическите
и правни изводи на районният съд са обосновани и правилни и в пълно
съответствие с доказателствения материал по делото, поради което се възприемат
изцяло от въззивната инстанция.
Безспорни
са по делото фактите, че между страните е налице сключен Индивидуален договор
на основание чл.59, ал.1 ЗЗО от 19.05.2017г., съобразно който от страна на
ищеца е поето задължението за оказване на болнична медицинска помощ по клинични
пътеки на задължително осигурените лица и на тези по пар.8, ал.1 ЗБНЗОК срещу
поетото насрещно задължение от ответника НЗОК за заплащането им при спазване
правилата, установени в ЗЗО и НРД за 2107г. Безспорно е също по делото, че
процесните медицински дейности по КП217.3 са изпълнени от ищеца, което изрично
е заявено от ответника в отговора по исковата молба във връзка с очертаване
предмета на спора. Независимо от това обстоятелството относно наличието на
извършени и спазени всички процедури за хоспитализация и процедурите за
отчитане на КП 217.3 се явява установено и от приетата и неоспорена по делото
СМЕ. Няма спор също,че ищецът е отчел ИЗ в системата на НЗОК, в която обаче в
процеса на разчитане на алгоритъма от основните кодове на процедури по
МКБ-9/АКМП за КП 217.3, е разпознат само един от тях, спадащ към алгоритъма на
КП 217.3, част от приложение № 16 към
НРД за МД за 2107г. , поради което ел.система на НЗОК автоматично е отхвърлила
процесното ИЗ № 37617/17г. с вписаното основание – неспазване на минималния
брой терапевтични процедури. Видно от представения КП от 14.12.2017г. на
назначената нарочна от директора на РЗОК комисия по извършената проверка други
основания за нарушения не са констатирани, вкл.
свързано с главното за наличие или липса на реално изпълнение на
договорени за извършване медицински дейности по индивидуалния договор между
страните. Следователно в представения
Протокол от 14.12.2017г. г. не са констатирани нарушения по същество на ИЗ
37671/2017г., които да съставляват основание за отказ от плащане на реално
изпълнени по алгоритъм МД от изпълнителя по процесното ИЗ, което безспорно
установено, че се явява отчетено.
В депозираната
въззивна жалба жалбоподателят поддържа тезата си, че за отказа за заплащане по
ИЗ 37671/2017г причините са били
обективни поради неспазване за отчитане на минимум две терапевтични процедури.
В процесния случай ищецът е отчел в електронната система общо пет броя кодове / 78.67, 79.36,88.27, 88.27 и
88.27/, от които само кодът 79.36 бил включен в алгоритъма на КП 217.3, поради
което ел.система на НЗОК автоматично отхвърлила процесното ИЗ с посоченото
основание за неспазен минимален брой процедури, доколкото била отчетена само
една. В този смисъл , изхождайки от клаузите на чл.25,
ал.1 , т.5 и чл.31, ал.2, т.1 от сключения между страните договор, ответникът
се позовава на некоректно отчитане на
извършената дейност, която се явявала задължителна предпоставка за заплащане на
отчетената дейност. От така изтъкнатите поддържани доводи на жалбоподателя се
налага извод, че в процеса на предварителния контрол при отчитане на процесните
медицински дейности отказът за изпълнение на насрещното задължение на
възложителя по индивидуалния сключен договор между страните е на изключително
формално основание като пречка за приемане за заплащане на процесната
претендирана от ищеца сума. Това може да се приеме, че наличието на формални
предпоставки за приемане плащане на МД е същината на предварителния контрол,
осъществявана от системата на НЗОК при ответника и при нарочно предвидените за
това нормативни основания. При наличие на изрично възражение обаче от страна на
ищеца, както е в случая, във връзка с този предварителен контрол, какъвто е
реализиран, видно от комплектования Протокол на назначената нарочна комисия от
директора на РЗОК, не са отчетени реалните критерии относно наличието на реално изпълнение на
процесните МД, което както не се оспорва от ответника, така и надлежно се
установява чрез СМЕ в съдебното производство, а именно наличие на реално
изпълнение на целия алгоритъм от необходими оперативни и диагностични
процедури, достатъчни за приемане завършеност на КП, в случая КП 217.3. Този основен принцип е залегнал в същината на
двустранните възмездни договори, какъвто характер има процесния индивидуален
договор между страните, макар и с административни елементи в него, въз основа
на които, както и нормативните актове, които го регламентират, ответникът
принципно разполага с правомощието за ангажиране на предвидената за това
съответна отговорност за формални нарушения при отчитане на МД.
Не
на последно място неоснователен и несъстоятелен е и доводът на жалбоподателя
относно приетата по делото СМЕ, за която се счита, че не е следвало да се
кредитира, независимо от липсата на оспорване от страна на ответника. В случая правно релевантно по облигационното
гражданско правоотношение между страните е изясненият въпрос относно наличие на
реално изпълнение на поетото от ищеца като изпълнител на МД договорно
задължение, което не се оспорва от ответника ,
както с ОИМ, така и в хода на цялото съдебно производство, и който безспорен
факт всъщност се потвърждава от депозираната по делото СМЕ. Поради това не е налице правно основание за
неизпълнение на насрещната престация на
възложителя за заплащане на цената на процесното ИЗ 37671/2017г само въз основа
установеното формално неразчитане на целия брой от отчетени медицински дейности
по КП 217.3. С оглед на тези съображения следователно и от въззивния съд се
намира, че е налице доказаност на материално
правното основание по чл.79, ал.1 ЗЗД за основателност на предявения от ищеца иск,
ведно със законните последици от това. Като предявеният иск е уважен от
районният съд, е постановен правилен и обоснован съдебен акт, който подлежи на
потвърждаване.
На
основание чл.78, ал.1 ГПК на въззиваемата страна се следва присъждане на
разноски за настоящата инстанция, доказателства в каквато насока обаче не се
констатират по делото.
Водим
от горното и на основание чл.271, ал.1, пр.І ГПК, въззивният съд
Р Е Ш И :
ПОТВЪРЖДАВА
изцяло Решение № 2671/ 26.06.2019г.
постановено по гр.д.№ 15072/ 2018г. по описа на Районен съд – Пловдив, с което НЗОК,
гр.София, чрез РЗОК – гр.Пловдив е осъдена да заплати на УМБАЛ “Св.Георги“
ЕАД-гр.Пловдив сумата
от 5350 лева - главница, представляваща стойност на извършена медицинска
дейност по КП № 217.3 „Оперативни процедури при множествени счупвания и/или
луксации на таза, горни и долни крайници” за ИЗ № 37671/2017 г., дължима по
договор № 161331 от 19.05.2017 г. за оказване на болнична помощ по клинични
пътеки, ведно със законната лихва, считано от постъпване на ИМ в съда –
06.08.2018 г. до окончателното погасяване, както и общо сумата 1084 лева -
разноски за първоинстанционното производство.
Решението
е окончателно и не подлежи на обжалване на основание чл.280, ал.3 ГПК.
Председател: Членове: