Р Е Ш Е Н И Е
No………./
19.06.2019г.
гр. Варна
В ИМЕТО НА НАРОДА
ВАРНЕНСКИЯТ
ОКРЪЖЕН СЪД, ТЪРГОВСКО ОТДЕЛЕНИЕ, в открито публично съдебно заседание на двадесет и седми
май две хиляди и деветнадесета година, в състав:
СЪДИЯ: ДИАНА СТОЯНОВА
при
участието на секретаря Румяна Дучева
като
разгледа докладваното от съдията
търговско дело № 92 по описа за 2019г.
за
да се произнесе взе предвид следното:
Производството е
образувано по предявен от „АМБУЛАТОРИЯ – МЕДИЦИНСКИ ЦЕНТЪР ЗА СПЕЦИАЛИЗИРАНА
МЕДИЦИНСКА ПОМОЩ „ОЧНА КЛИНИКА „СВЕТА ПЕТКА“ АД срещу НАЦИОНАЛНАТА
ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА иск с правно основание чл. 79, ал.1, пр.1 от ЗЗД, вр. чл.59 от Закона за здравното осигуряване да бъде осъден
ответникът да заплати сумата от 81360.00лв.,
представляваща общ сбор на стойност на 229бр., извършени медицински дейности по
амбулаторна процедура 19 – „оперативно отстраняване на катаракта“ по клинична
пътека №131 по договор №031893/26.05.2016г. за извършване на амбулаторни
процедури формирана както следва:
сумата от 3240.00лв. по фактура №1135/04.02.2016г. за 9бр.
процедури
сумата от 6120.00лв. по фактура
№1138/10.03.2016г. за 17бр. процедури
сумата от 15840.00лв. по фактура
№1140/11.04.2016г. за 44бр. процедури
сумата от 1080.00лв. по фактура
№1142/26.05.2016г. за 3бр. процедури
сумата от 26640.00лв. по фактура
№1148/07.07.2016г. за 74бр. процедури
сумата от 6840.00лв. по фактура
№1154/04.11.2016г. за 19бр. процедури
сумата от 18720.00лв. по фактура
№1155/05.12.2016г. за 52бр. процедури
сумата от 2880.00лв. по фактура
№1156/09.01.2017г. за 8бр. процедури, ведно със законната лихва върху
главницата, считано от датата на депозиране на исковата молба – 24.01.2019г. до
окончателното й изплащане.
В исковата молба се
твърди, че сключен договор №031893/26.05.2016г. по силата, на който ищецът се задължил в качеството си
на изпълнител да извършва възложените от РЗОК амбулаторни процедури за 2016г.
През процесния период
били извършени 1929бр. прегледи на пациенти на обща стойност
694440.00лв., като от тях ищецът осъществил и 229бр., медицински дейности по
амбулаторна процедура 19 – „оперативно отстраняване на катаракта“ по клинична
пътека №131 на обща стойност 81360.00лв., по 360.00лв. на процедура. Във връзка
с договора и осъществените дейности били издадени процесните
8бр. фактури, в които били остойностени
предоставените процедури.
По силата на договора
РЗОК следвало да заплаща дължимите суми по издадените фактури в 30 дневен срок
от получаването й.
Ищецът твърди, че
ответникът заплатил част от осъществените договорени дейности, като отказал
плащане на процесните 229бр. по клинична пътека 131,
поради надхвърлен лимит за съответния
месец, въпреки, че всички пациенти са били снабдени с направление от здравната
каса за преглед.
Излага се, че с
решение №493/12.01.2018г. на ВАС по адм. дело
№11702/2016г., потвърждаващо решение №5750/29.08.2016г. на АС – София лимитите
по клиничните пътеки на НЗОК са обявени
за противоречащи на закона.
Отделно от това се
ищецът твърди, че договорните клаузи, които предвиждат лимити при отчитането и
заплащането на извършените дейности са нищожни на основание чл.26, ал.1, пр.1
от ЗЗД като противоречащи на императивни правни норми – чл.52 от Конституцията
на РБ и 35 от Закона за здравното осигуряване. Изложените съображения, че по
този начин неправомерно се поставя оказването на медицинска помощ на
здравноосигурените лица в зависимост от обстоятелството, дали необходимостта е
възникнала в рамките на определените от здравната каса лимити. Това води до
неравнопоставеност при третиране на лица, потърсили медицинска помощ преди или
след изчерпването на лимитите.
По изложените
съображения ищецът моли съдът да постанови решение, с което да осъди ответника
да заплати процесните суми.
В съдебно заседание
ищецът, редовно призован, чрез процесуалния си представител, поддържа исковата
молба, моли за уважаване на предявения иск и присъждане на разноски.
По делото е постъпил отговор от
ответника Национална здравноосигурителна каса в срока по чл.367 от ГПК, в който
оспорва предявения иск
по основание и размер.
Ответникът
твърди, че за оказването на медицинска помощ по Закона за здравното осигуряване
се сключват индивидуални договори между директора на РЗОК и изпълнителите на
медицинска помощ в съответствие с НРД. В съответствие с това директорът на РЗОК
- Варна, в качеството си на представляващ НЗОК, е сключил с „Амбулатория -
медицински център за специализирана медицинска помощ Очна клиника Св.
Петка" АД договор №031893/26.05.2016г. за извършване на амбулаторни
процедури. Неразделна част от същия са и стойностите и обемите на дейностите в
БМП и стойностите на медицинските изделия в БМП, както и лекарствените продукти
за лечение на злокачествените заболявания в условията на БМП.
По силата
на чл.37, ал.1 от договора възложителят определя стойности на дейностите за БМП
съобразно „Правила за условията и реда за прилагане на чл.4, ал.1, ал.2 и ал.З
от ЗБНЗОК за 2016г." (Правилата), приети на основание чл.4, ал.4 от ЗБНЗОК
за 2016 г. от Надзорния съвет на НЗОК.
Съгласно
чл.41, ал.1 и ал.2 от договора изпълнителят не може да отчита с
финансово-отчетни документи, дейности на стойност, надвишаваща стойностите по
чл.40, ал.2, а потвърдените за заплащане дейности и медицински изделия в
месечните известия по чл.35, ал.10 следва да са в рамките на стойностите за
съответния месец в приложение №2 към този договор.
Релевира се, че на ищеца, му е дадена възможност да се
разпорежда със средства от бюджета на НЗОК, като оказва болнична медицинска
помощ, като размера на този бюджет е определен с Приложение №2 към договора
/чл.38, ал.З/.
Не се
оспорва, че ищецът е осъществил процесните 229бр.
дейности по клинична пътека 131, на стойност 360.00лв. за всяка една от тях. Но
за периода 01. - 03.2016г. дейностите не са извършвани в изпълнение на договора
№031893/26.05.2016г. и са извън неговия предмет. Съгласно §2 от ПЗР на сключения договор,
същият влиза в сила от 01.04.2016г. следователно тези претенции не произтичат
от това основание.
За
останалия период до 12.2016г. се претендира заплащане на дейности, които
надвишават определената месечна стойност в Приложение №2 към договора и за
които ответникът не е поел задължение да ги заплаща.
На следващо
място се посочва, че претендираните суми не са
отчетени по надлежния ред към НЗОК и не са удостоверени със съответните
първични отчетни документи, а именно фактура, спецификация към нея и първи
екземпляри на направленията за хоспитализация, с което не са спазени
изискванията на чл.36 ал.1 от договора.
и чл. 218, ал.1 от решението.
Допълнително
ответникът обосновава, че не дължи посочената сума, тъй като не е спазена
процедура в чл.43, ал.2 и 3 от договора за увеличаване на определените месечни
стойности в случай на извършени и отчетени от изпълнителя стойности надвишаващи
определените месечни такива в Приложение №2. Ищецът не е заявил писмено до възложителя
увеличаване на месечните стойности за месеците април-декември 2016г., като в
това писмено уведомление да е посочил причините за допускане на извършването на
такива хоспитализации, каквото е договореното между страните условие в чл.43,
ал. 2 от договора.
Изложени са
съображения за неотносимост на цитираното решение
№5750/29.08.2016г. на Административен съд София по адм.дело
№7527/2015т., потвърдено с Решение №493 от 12.01.2018г. по адм.дело
№11702/2016г. на ВАС към настоящия казус.
С оглед на
изложеното ответникът моли предявеният иск да бъде отхвърлен и да бъдат
присъдени съдебно-деловодни разноски.
В съдебно заседание
ответникът, чрез процесуалния си представител, поддържа подадения отговор, моли
да отхвърляне на предявения иск и присъждане на разноски в исковото и
заповедното.
Съдът, като взе предвид становищата на страните,
събраните и проверени по делото доказателства в тяхната съвкупност и
приложимата законова уредба , прие за установено от фактическа и правна страна:
От доказателствата по делото се
установи, че между Националната здравноосигурителна каса и „Амбулатория
- медицински център за специализирана медицинска помощ Очна клиника Св.
Петка" АД е сключен договор
№031893/26.05.2016г. за извършване на амбулаторни процедури, по силата, на които
ищецът, в качеството на изпълнител на медицинска помощ по смила на чл.58 от
Закона за здравното осигуряване, се задължава да оказва на здравноосигурените
лица и на лицата по §8, ал.1 от Закона за бюджета на НЗОК, медицински дейности
по приложение №7, към ал.1 от Наредба №2/2016г. за определяне на основния пакет
от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК и посочени в приложение
№12, а именно амбулаторна процедура 19 „оперативно отстраняване на катаракта“.
От своя страна на основание чл.4, ал.1 от договора ответникът чрез РЗОК е
следвало да заплаща извършената и отчетена дейност при условията, в сроковете и
по реда определени по в решението.
Страните не спорят, че ищецът е
извършил 229бр. за периода 01.2016г. до 01.2017г., медицински дейности по амбулаторна
процедура 19 – „оперативно отстраняване на катаракта“ по клинична пътека №131,
с единична стойност 360.00лв. Във връзка с извършените дейности са издадени
фактура №1135/04.02.2016г. на стойност сумата от 3240.00лв. за 9бр. процедури, фактура №1138/10.03.2016г. на стойност сумата
от 6120.00лв. за 17бр. процедури, фактура №1140/11.04.2016г. на стойност
15840.00лв. за 44бр. процедури, фактура №1142/26.05.2016г. на стойност
1080.00лв. за 3бр. процедури, по фактура №1148/07.07.2016г.
на стойност 26640.00лв. за 74бр. процедури, фактура №1154/04.11.2016г. на
стойност 6840.00лв. за 19бр. процедури, фактура №1155/05.12.2016г. на стойност
18720.00лв. за 52бр. процедури, фактура №1156/09.01.2017г. на стойност
2880.00лв. за 8бр. процедури.
За безспорно е прието и
обстоятелството, че процесните фактури не са
заплатени, като ответникът се аргументира, това са дейности,
които надвишават определената месечна стойност в Приложение №2 към договора.
За се
произнесе по въпроса дали посочените дейности подлежат на заплащане съдът
намира, че е необходимо да очертае правната рамка, в която той да бъде
разгледан.
Като висша
ценност здравето българските граждани и грижата за него е въздигната в основно
тяхно право. Затова в чл.52 от Конституцията на Република България изрично е предвидено, че гражданите
имат право на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ, и
на безплатно ползване на медицинско обслужване при условия и по ред, определени
със закон. Ал.2 на цитираната разпоредба определя, че здравеопазването на
гражданите се финансира от държавния бюджет, от работодателите, от лични и
колективни осигурителни вноски и от други източници при условия и по ред,
определени със закон.
Специалният закон уреждащ тази материя
е Закона за здравното осигуряване.
Съгласно разпоредбите на чл.2, чл.4 и
чл.35 от ЗЗО задължителното здравно осигуряване гарантира свободен достъп на
осигурените лица до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет
от здравни дейности, както и свободен избор на изпълнител, сключил договор с
районна здравноосигурителна каса, по ред и начин определени националния рамков
договор. Този пакет е гарантиран от бюджета на Националната здравноосигурителна
каса, първостепенният разпоредител на средствата от здравно осигуряване, като
неговия предметен обхват е ясно очертан в чл.45, ал.2, вр.ал.1
от ЗЗО. Посочените медицински дейности се осъществяват от лечебни заведения или
техни обединения /чл.58/, въз основа на сключени договори по чл.59, ал.1 между
тях и директорът на РЗОК в съответствие с националния рамков договор и неговите
анекси.
Съответно в чл. 51 от закона изрично е посочено, че медицинската помощ извън
обхвата на чл. 45
и договореното в НРД, както и разходите за клинични изпитвания на лекарствени
продукти и медицински изделия не се закупува от НЗОК.
Анализът на посочените разпоредби
обуславя извода, че законодателят е
определил предметния обхват на медицинските дейности, които задължително ще
заплаща/закупува/ чрез НЗОК, като не е предвидил лимити при достигането, на
които да откаже здравно обслужване на осигурените лица, като не закупи
извършените дейности, за които има сключен договор по чл.59 от Закона за
здравното осигуряване. Този извод съдът прави и по следните съображения
изложени долу.
В действителност с националния рамков
договор се определя финансова рамка, в която ще се разходва бюджета за здравно
осигуряване, който пък от своя страна се определя със Закон за бюджета на НЗОК.
Бюджетът се предвижда като стойност и се разпределя с Националния рамков
договор или с решенията на надзорния съвет по вид, брой и единична цена на медицинска
дейност. При разходването на бюджета в по-ранен момент обаче не означава, че здравноосигурените
лица ще бъдат лишени от гарантираното им право на достъп до медицински услуги.
В случай на превишаване на установения бюджет, законодателят е уредил специален
механизъм по чл.25 от закона с цел гарантиране именно правата на здравно
осигурените лица, съгласно който в
бюджета на НЗОК задължително се предвижда резерв, включително и за непредвидени
и неотложни разходи. В същия смисъл е и разпоредбата на чл.7, ал.5 от РЕШЕНИЕ №
РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016г. на НС на НЗОК, относимо към настоящия период.
Предвид изложеното в горния абзац, съдът
намира, че уговорките на чл.37, чл.38, чл.40 от процесния
договор, определящи месечни стойности по приложение №2 по правилата не
представляват основание, на което да бъде отказано плащане на надлимитно
извършените дейности, като същите следва да бъдат тълкувани във връзка с
останалите клаузи в договора /чл.42 до 45/ и съответната нормативна уредба. Тези
месечни стойности са определени в изпълнение на чл.11 от ПРАВИЛА за условията и
реда за прилагане на чл. 4, ал. 1 и ал. 2 от Закона за бюджета на Националната
здравноосигурителна каса за 2016г. Целта на определянето на тези месечни
стойности е да се постигне по - балансирано разходване на бюджета на НЗОК,
разпределено във времево и териториална отношение /съответната РЗОК/, както и да
създаде финансова дисциплина у изпълнителите на медицински дейности, а не да
ограничи достъпа на осигурените лица до пакета, гарантиран им от бюджета на
здравната каса и до съответния изпълнител, нахвърлил лимита. Това е така защото
е предвиден законов механизъм за тяхното увеличение.
Тази процедура е разписана в чл.16 от
правилата за 2016г., общ административен акт. Съгласно чл.16, ал.2 при
извършени и отчетени от изпълнител на БМП случаи на стойност, надвишаваща
определената месечна стойност в приложение № 2 към договорите с НЗОК,
изпълнителят на БМП подава в сроковете за отчитане по чл. 217, ал. 10 от
Решението, писмено заявление до директора на РЗОК за увеличаване на месечната
стойност за тези случаи. За заплащането им следва да бъде констатирано, че е налице
остатък от месечния бюджет на съответната РЗОК, което се реализира чрез
проверки на всички изпълнители на тази територия, с цел установяване на недотигане на лимити от същите. В случай, че не е налице бюджет
на територията на РЗОК се прави анализ и запитване до НЗОК /съгласно чл.16,
ал.2 до ал.10 от правилата за 2016г./. Този ред е заложен и в процесния договор в чл.42 до чл.45. По изложените
съображения съдът не намира, че цитираните по – горе договорни разпоредби
страдат от порока противоречие със закона на основание чл.26, ал.1, пр.1 от ЗЗД, доколкото както съдът обоснова те са част от един механизъм, регулиращ
разходването на бюджетни средства.
Следва също да се отбележи, че изчерпването
на предварително определения бюджет на НЗОК, респективно месечния такъв на РЗОК
или месечната стойност по договор няма да освободи изпълнителя на медицинската
дейност да предостави пакета от здравни услуги, за които е сключил типовия
договор по чл.59 от Закона за здравното осигуряване на здравно осигуреното
лице, избрало го за този вид услуга. Такива са и вменените му задължения по
договора /чл.5/. За тези дейности, нахвърлящи месечните стойности, които са
извършени именно в изпълнение на законовото и договорно задължение на изпълнителя,
същият няма право да иска от здравноосигурените лица плащане, предвид изричната
забрана в чл.2, ал.4 от НАРЕДБА за осъществяване правото на достъп до
медицинска помощ. Това е и логично, тъй като винаги и без значение дали са достигнати
тези месечни лимити, НЗОК е длъжна да покрие стойността на медицинските
дейности, предвидени в пакета по чл.45 от ЗЗО с делегирания й бюджет, основен
или резервен.
Възприемането на тезата на ответника,
че нахвърлянето на определените месечни стойности е основание за отказ за
плащане на извършените услуги би довело до противен на Конституцията на РБ и
ЗЗО резултат, в това число и до неоснователното обогатяване на едната страна,
което е правно недупостимо.
По изложените правни съображения по
същество по предявения иск съдът намира извършените дейности в срока на действие
на процесния договор следва да бъдат заплатени.
Договорът е сключен на 26.05.2016г. и
влиза в сила, съгласно преходни и заключителни разпоредби от 01.04.2016г.
Следователно дейностите за периода 01. – 03.2016г. не са извършени в изпълнение
на договора, поради което не следва да бъдат заплащани, поради недоказаност на
основанието, а тези от 04.2016г. до 12.2016г. са в неговия времеви обхват,
поради което исковата претенция в тази част е основателна.
За неоснователни съдът намира
възраженията на ответника, че не се дължи плащане защото ищецът не е издал
първични счетоводни документи, както и не е подал заявления за увеличаване на
месечните лимити. Фактурата не е документ с правопораждащо
действие за възникване на задължението, това е
сключения договор. Дори и да не бъде издадена фактура, съответно да не е
спазена процедурата по изменение на месечните стойности чрез тяхното увеличение,
това не прави задължението несъществуващо. Това води само до неизпълнение на акцесорните задължения по документалното оформяне на
разходването на бюджета за здравно осигуряване, с оглед финансовата сигурност.
По изложените съображения съдът
намира, че предявеният иск следва да отхвърлен за сумата от 3240.00лв. по фактура №1135/04.02.2016г. за 9бр.
процедури, сумата от 6120.00лв. по фактура №1138/10.03.2016г. за 17бр.
процедури, сумата от 15840.00лв. по фактура №1140/11.04.2016г. за 44бр.
процедури и уважен в останалата си част за сумата от 56160.00лв.
По
разноските:
С оглед изхода на спора и
представените доказателства за плащане, на основание чл.78, ал.1 от ГПК на
ищеца се следват разноски в размер на 4404.58лв., съразмерно от 3254.40лв.,
държавна такса и 3130.00лв. адвокатско възнаграждение. Същото е уговорено над
минималния размер от 2970.80лв. по Наредба №1/2004г. за минималните размери на
адвокатските възнаграждения, но съдът намира, че съответства на фактическата и
правна сложност на делото, в тази връзка направеното възражение за прекомерност
от страна на ответника се явява неоснователно.
Ответната страна не е поискала
присъждането на разноски..
Водим от горното, съдът
Р Е Ш И:
ОСЪЖДА
НАЦИОНАЛНАТА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА, БУЛСТАТ *********,
със седалище гр. София, район Лозенец, ул. „Кричим“ №1 ДА
ЗАПЛАТИ НА „АМБУЛАТОРИЯ – МЕДИЦИНСКИ ЦЕНТЪР ЗА СПЕЦИАЛИЗИРАНА МЕДИЦИНСКА
ПОМОЩ „ОЧНА КЛИНИКА „СВЕТА ПЕТКА“ АД, ЕИК *********, със седалище и адрес на
управление гр. Варна, ул. „Неофит Бозвели“ №13, ет.6,
ап.26 сумата от 56160.00лв. /петдесет и шест хиляди сто и шестдесет лева/,
представляваща общ сбор на стойност, извършени медицински дейности по
амбулаторна процедура 19 – „оперативно отстраняване на катаракта“ по клинична
пътека №131 по договор №031893/26.05.2016г. за извършване на амбулаторни
процедури формирана както следва:
сумата от 1080.00лв. по фактура
№1142/26.05.2016г. за 3бр. процедури
сумата от 26640.00лв. по фактура
№1148/07.07.2016г. за 74бр. процедури
сумата от 6840.00лв. по фактура
№1154/04.11.2016г. за 19бр. процедури
сумата от 18720.00лв. по фактура
№1155/05.12.2016г. за 52бр. процедури
сумата от 2880.00лв. по фактура
№1156/09.01.2017г. за 8бр. процедури, ведно със законната лихва върху
главницата, считано от датата на депозиране на исковата молба – 24.01.2019г. до
окончателното й изплащане на основание чл. 79, ал.1, пр.1 от ЗЗД, вр. чл.59 от Закона за здравното осигуряване.
ОТХВЪРЛЯ предявения от „АМБУЛАТОРИЯ – МЕДИЦИНСКИ ЦЕНТЪР ЗА
СПЕЦИАЛИЗИРАНА МЕДИЦИНСКА ПОМОЩ „ОЧНА КЛИНИКА „СВЕТА ПЕТКА“ АД, ЕИК *********,
със седалище и адрес на управление гр. Варна, ул. „Неофит Бозвели“
№13, ет.6, ап.26
срещу НАЦИОНАЛНАТА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА, БУЛСТАТ *********, със седалище
гр. София, район Лозенец, ул. „Кричим“ №1 иск с правно основание чл. 79, ал.1,
пр.1 от ЗЗД, вр. чл.59 от Закона за здравното
осигуряване да бъде осъден ответникът да заплати сумата за разликата 56160.00лв. /петдесет и шест хиляди сто и шестдесет
лева/ до пълния предявен размер от
81360.00лв., представляваща общ сбор на стойност на извършени медицински
дейности по амбулаторна процедура 19 – „оперативно отстраняване на катаракта“
по клинична пътека №131 по договор №031893/26.05.2016г. за извършване на
амбулаторни процедури формирана както следва: сумата от 3240.00лв. по фактура №1135/04.02.2016г. за 9бр.
процедури, сумата от 6120.00лв. по фактура №1138/10.03.2016г. за 17бр. процедури,
сумата от 15840.00лв. по фактура №1140/11.04.2016г. за 44бр. процедури, ведно
със законната лихва върху главницата, считано от датата на депозиране на
исковата молба – 24.01.2019г. до окончателното й изплащане.
ОСЪЖДА НАЦИОНАЛНАТА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА,
БУЛСТАТ *********, със седалище гр. София, район Лозенец, ул. „Кричим“ №1 ДА
ЗАПЛАТИ НА „АМБУЛАТОРИЯ – МЕДИЦИНСКИ ЦЕНТЪР ЗА СПЕЦИАЛИЗИРАНА МЕДИЦИНСКА
ПОМОЩ „ОЧНА КЛИНИКА „СВЕТА ПЕТКА“ АД, ЕИК *********, със седалище и адрес на гр.
Варна, ул. „Неофит Бозвели“ №13, ет.6, ап.26
сумата
от 4406.93лв. /четири хиляди
четиристотин и шест лева и деветдесет и три стотинки/, представляваща сторени
съдебно деловодни разноски и адвокатско възнаграждение на основание чл.78, ал.1
от ГПК.
РЕШЕНИЕТО подлежи на
обжалване пред Варненски апелативен съд в двуседмичен срок от връчването му на
страните.
Решението
да се връчи на страните.
СЪДИЯ
В ОКРЪЖЕН СЪД:
/ДИАНА СТОЯНОВА/