№ 93
гр. Варна, 10.06.2024 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
АПЕЛАТИВЕН СЪД – ВАРНА, I СЪСТАВ, в публично заседание на
двадесет и девети май през две хиляди двадесет и четвърта година в следния
състав:
Председател:Милен П. Славов
Членове:Петя Ив. Петрова
Мария Кр. Маринова
при участието на секретаря Олга Ст. Желязкова
като разгледа докладваното от Петя Ив. Петрова Въззивно гражданско дело
№ 20233000500240 по описа за 2023 година
и за да се произнесе взе предвид следното:
Производството по в.гр.д.240/2023 г. по описа на Варненския апелативен
съд е образувано по две въззивни жалби, от всяка от страните срещу части от
решение №1625 от 14.12.2022 г., постановено по гр.д. № 478/2022 г. по описа
на Варненския окръжен съд, както следва:
По въззивна жалба на МБАЛ „Сърце и мозък“ ЕАД и Д. Г. Х.,
подадена чрез адв. С., против решението на окръжния съд В ЧАСТИТЕ, с
които МБАЛ „Сърце и мозък“ ЕАД и Д. Г. Х. са осъдени: - На основание
чл.45 в вр. чл.49 от ЗЗД да заплатят солидарно на Я. Д. Д.: сумата от 30 000
лв., представляваща обезщетение за причинените й неимуществени вреди,
пряка и непосредствена последица от извършената на 25.08.2021 год.
операция, при която е допусната лекарска грешка /нарушение на правилата на
добрата медицинска практика/, в следствие на която са й причинени болки и
страдания, ведно със законната лихва върху главницата, считано от датата
непозволеното увреждане - 25.08.2021 год. до окончателното й изплащане;
сумата от 2 185 лева, представляваща обезщетение за имуществени вреди,
пряка и непосредствена последица от извършената на 25.08.2021 год.
операция, при която е допусната лекарска грешка /нарушение на правилата на
добрата медицинска практика/, ведно със законната лихва върху главницата,
считано от 05.10.2021 год. до окончателното й изплащане; - сумата от 3 314
лева., представляваща направените разноски, съразмерно с уважените искове;
- да заплатят в полза на Държавата на бюджета на съдебната власт, по сметка
1
на Окръжен съд Варна сумата от 1287,40 лева, дължима държавна такса,
съобразно размера на уважените искове, за които ищцата е освободена от
внасянето им по реда на чл.83 ал.1 т.2 от ГПК;
Въззивниците са настоявали, че решението на окръжния съд в
обжалваната му осъдителна част е неправилно като постановено при
съществени нарушения на съдопроизводствените правила, при нарушение на
материалния закон и е необосновано. Молили са за отмяната му в тази част и
за отхвърляне на исковете. Навели са оплаквания, че съдът подходил
едностранчиво при оценка на доказателствата по делото, като част от
доказателствата изобщо не взел предвид, а други ценил неправилно и основал
решението си единствено на приетото заключение на вещото лице по
съдебномедицинската експертиза. С него вещото лице не отговорило ясно и
пълно на всички поставени му задачи, то почивало на предположения, като
експертът нямал практически опит в областта на неврохирургията и изводите
му били медицински необосновани. Позовано на процесуално нарушение на
окръжния съд – отказът му да допусне изготвяне на „тройна“
съдебномедицинска експертиза при наличие на своевременно оспорване на
заключението в съдебното заседание след изслушването му, са поискали от
настоящата инстанция назначаване на такава експертиза с участието на три
вещи лица неврохирурзи и със задачите по първоначалната експертиза.
Я. Д. Д., чрез адв. Н., е подала писмен отговор на възивната жалба, с
който е оспорила същата и по съображения за неоснователност на
оплакванията и за правилността на решението на окръжния съд в
осъдителната му част, е молила за потвърждаването му в същата. По
съображения за липсата на допуснато от окръжния съд процесуално
нарушение във връзка с назначаване на експертизата, се е противопоставила
на искането за допускане на съдебномедицинска експертиза от три вещи
лица неврохирурзи. Молила е за присъждане на разноските.
По въззивна жалба на Я. Д. Д., подадена чрез адв. Н., против
решението на окръжния съд В ЧАСТТА, с която е отвърлен, предявения от
нея срещу МБАЛ „Сърце и мозък“ ЕАД и Д. Г. Х. иск по чл.45 в вр. чл.49 от
ЗЗД за солидарното им осъждане за заплащане на обезщетение за
причинените й неимуществени вреди, пряка и непосредствена последица от
извършената на 25.08.2021 год. операция, при която е допусната лекарска
грешка /нарушение на правилата на добрата медицинска практика/,
вследствие на която са й причинени болки и страдания, ведно със законната
лихва върху главницата, считано от датата непозволеното увреждане т.е.
25.08.2021 год. до окончателното й изплащане за горницата над 30 000 лева
до претендирания размер от 50 000 лв., както и в частта на осъждането й за
разноските.
Въззивницата е навела оплаквания за неправилност на решението на
окръжния съд в обжалваната му част, поради противоречието му с
материалния закон - чл. 52 от ЗЗД и опреД.е на занижен размер на
обезщетението за неимуществени вреди, неотговарящ на принципа за
2
справедливост и несъобразен със съдебната практика в подобни случаи.
Молила е за отмяна на решението на окръжния съд в посочената
отхвърлителна част и за присъждане на обезщетение за неимуществени вреди
допълнително от 20 000 лв., както и за присъждане на сторените по делото
съдебно-деловодни разноски.
Ответниците МБАЛ „Сърце и мозък“ ЕАД и Д. Г. Х., чрез адв. С., са
подали писмен отговор, с който са оспорили въззивната жалба и по
съображения за неоснователността й и за правилността на обжалваната
отхвърлителна част, са молили за оставяне без уважение на жалбата и за
потвърждаване на решението в посочената част.
С определение № 351/20.06.2023 г., съдът се е произнесъл по
доказателствените искания като е назначил повторна и допълнителна
съдебномедицинска експертиза.
Решението на окръжния съд не е обжалвано в частта, с която е отхвърлен
искът на Я. Д. Д. против МБАЛ „Сърце и мозък“ ЕАД и Д. Г. Х. по чл.45 в вр.
чл.49 от ЗЗД за солидарно заплащане на обезщетение за причинените й
имуществени вреди, пряка и непосредствена последица от извършената на
25.08.2021 год. операция, за горницата над сумата от 2 185,00 лева, до
претендирания размер от 4 388,20 лев., ведно с лихвата от датата
непозволеното увреждане до окончателното й изплащане.
В съдебно заседание, страните чрез своите процесуални представители са
поддържали съответно въззивните си жалби и отговорите и са претендирали
присъждане на разноски.
Варненският апелативен съд, като извърши служебна проверка, намира
обжалваното решение за валидно и допустимо в обжалваната му част, а по
правилността му с оглед събраните по делото доказателства, включително и
тези пред настоящата инстанция, намира за установено от фактическа и
правна страна следното:
Производството пред окръжния съд е било образувано по предявените от
Я. Д. Д. против МБАЛ „Сърце и мозък“ ЕАД и Д. Г. Х. искове по чл. 49 вр. чл.
45 от ЗЗД и чл. 86 ЗЗД за солидарното осъждане на ответниците да заплатят
на ищцата: - сумата от 50 000 лв.- обезщетение за причинените й
неимуществени вреди, изразяващи се в преживените болки и страдания,
вследствие допусната лекарска грешка при извършено оперативно лечение на
25.08.2021 год., ведно със законната лихва върху сумата от 50 000 лева, от
датата непозволеното увреждане т.е. 25.08.2021 год. до окончателното
изплащане на сумата; - сумата от 4388,20 лева, представляваща обезщетение
за имуществени вреди, вследствие допусната лекарска грешка при извършено
оперативно лечение на 25.08.2021 год., изразяващи се в разходи за лечение,
ведно със законната лихва върху сумата от 4 388,20 лева, считано от датата на
извършването на тези разходи от 05.10.2021 год. до окончателното им
изплащане. (Този иск е предмет на въззивното производство само до размер
на 2 185 лева – разходи за лечението при първата операция.)
Ищцата е поддържала, че от 2021 г. започнала да изпитва силни болки и
3
дискомфорт в поясната област, като след консултация и проведено
изследване с ЯМР от 06.04.2021 год., е установена „тежка форма на дискова
херния“. Била прегледана от д-р Д. Х., който я убедил от необходимостта от
операция и се ангажирал да извърши такава в клиника в гр. Пл., където
работи. На 20.08.2021 год. отново й било направено магнитно резонансно
изследване на поясен гръбнак, което потвърдило диагноза за голяма срединна
дискова херния, която стеснява силно гръбначно мозъчния канал в ляво и
достига до средата на Л5 прешлен. На 24.08.2021 год. жената постъпила в
Клиника по неврохирургия към МБАЛ „Сърце и мозък" ЕАД, гр. Пл., където
й била поставена окончателна диагноза – „М51.1 - Увреждане на
междупрешлените дискове в поясния и другите отдели на гръбначния стълб с
радикулопатия“. На 25.08.2021 год., в клиниката в гр.Пл. й била извършена
операция по повод голяма срединна дискова херния от оперативен екип към
болницата - оператор доц. д-р Д. Х., асистент - д-р Ад. А. и анестезиолог - д-р
И. М.. След операцията, ищцата се почувствала много зле - имала главоболие,
замаяност, световъртеж, повръщане, затруднено движение и силни болки в
левия крак, като въпреки операцията продължавала да изпитва много силни
болки, които въпреки обезболяващите не отшумявали. След изписването й
ходила неколкократно на преглед при д-р Х., но единственото обяснение
било, че е нормално след операцията да се чувства така. Ищцата не се
подобрявала и започнали явни признаци на влошаване на общото й
състояние. Не можела да се движи, обслужва и да върши най-елементарни
дейности. От оперативната рана започнало да изтича непрекъснато и в
значително количество жълтеникава течност. Главоболието, замаяността,
световъртежът, повръщането и затрудненото движение не спирали и не
затихвали. Особено се притеснила от силна и „странна“ болка в главата при
изправяне. Лекуващият неврохирург д-р Х. я убеждавал, че всичко е наред,
изтичането на течност от раната й се дължало на изтичане на гел, който той й
поставил по време на операцията и след известно време ще спре. Ищцата се
чувствала притеснена и застрашена, а оплакванията продължавали. Сменяла
превръзката върху оперативната рана, тъй като същата обилно се мокрела. По
собствена инициатива на 28.09.2021 год. жената си направила нов ЯМР и
решила да потърси друго мнение от специалист неврохирург. От разчитането
на изследването станало ясно, че е налице „на ниво L5-S1 медианна към
левостранна парамедианна дискова херния с асцендираща компонента,
компресия върху дуралния сак, рецесуална стеноза вляво с компресия върху
коренчето за долно ниво. В зоната на ламинектомията и прилежащата
паравертебрална мускулатура парамедианно вляво се визуализирала течна
колекция с размери 26/21/27 мм." На 30.09.2021 год. се консултирала с проф.
д-р Я. Е. в Клиника по неврохирургия при УМБАЛ „Св. М.“ – Варна, който
обработил раната от операцията, от която изтичал ликвор и описал това в
издадения от него медицински документ № 1396/30.09.2021 год. Ищцата
разбрала, че животът й е в опасност, поради проблем в областта на
направената операция и изтичането на ликвор, както и за опасност от мозъчна
4
инфекция. Изплашила се, че всеки момент може да настъпи фатално
усложнение и да загуби живота си. Изпитала объркване и недоумение,
„стрес“, намалял апетита й, нарушил се съня й, продължавала да има
физическа болка, гадене и др. Раната от операцията не заздравявала, като от
нея постоянно изтичала жълтеникава течност. На 04.10.2021 год. провела
консултации и преглед с проф. д-р Св. К., който потвърдил диагнозата на
проф. Е. за изтичане на ликвор от оперативната рана и й предложил решение -
оперативно лечение с основни цели - затваряне на дефекта на твърдата
мозъчна обвивка, от която изтича ликворът и отстраняване на дисковата
херния. Била приета по спешност в Клиника по неврохирургия, МБАЛ „Св.
А.“ АД – Варна и оперирана на 05.10.2021 год. При операцията била
отстранена съществуващата дискова херния и затворен дефекта на твърдата
мозъчна обвивка, от който изтичал ликвора. След операцията болката бързо
намаляла и отзвучала, изтичането на ликвор от раната се преустановило, а
другите оплаквания постепенно затихнали. Ищцата е сочила, че вследствие на
първата неуспешна операция е претърпяла силни болки и страдания по
причина, че в резултат на действията на екипа от лекари и неполагането на
необходимите грижи и неизпълнение на първата операция по необходимия
стандарт, са допуснали ищцата да претърпи тези нечовешки непрестанни
болки и страдания дори при покой, да изпита редица неудобства от битово
естество и ограничена подвижност с трудно и продължително
възстановяване. Операциите и постоперативният период били за ищцата
травмиращо преживяване, изпитвала неудобства и дискомфорт, съпроводени
с изключително силна болка, която не отшумявала, дори се засилвала, като се
налагало да приема обезболяващи лекарства дълго време след това. Шокът от
преживяното, силната болка, уплахата и последващият дискомфорт, силният
стрес, както и физическата травма сложили началото у нея на неизживявано
досега безсъние и тревожност за здравословното състояние и
безнадеждност. Консултирала се с психолог, който поставил диагноза
„Посттравматично стресово разстройство, Р43.1“. Настоявала е, че
претърпените неимуществени вреди са пряка и непосредствена последица от
увреждането, вследствие на първата операция, която не била извършена
качествено и според медицинските стандарти, тъй като болките и страданията
са продължили, поради което на 05.10.2021 год. се е наложила втора операция
за отстраняване на дисковата херния и за пластика на дефекта на твърдата
мозъчна обвивка, при която са отстранени допуснатите грешки и пропуски от
първата операция. Ответникът д-р Д. Г. Х., като ръководител на екипа
извършил първата операция, оператор и ръководител на Клиниката по
неврохирургия, е допуснал лекарска грешка /нарушение на правилата на
добрата медицинска практика/ при осъществената на 25.08.2021 г. операция
по повод голяма срединна дискова херния, тъй като същата не е отстранена, а
е предизвикано разкъсване на твърдата мозъчна обвивка с изтичане на
ликворна течност от оперативната рана и е насложена начална инфекция.
Поддържала е също така, че в случая е налице и лошо проследяване на
5
възстановяването й и неполагане на достатъчно грижи, от което е настъпил и
неблагоприятният резултат, тъй като не е констатирано настъпилото
усложнение, въпреки че е ходила на контролни прегледи при д-р Х. и му
обърнала внимание на изтичането на течност от оперативната рана. Всичко
това причинило болки, страдания и посттравматично стресово разстройство
за период значително надвишаващ обичайния възстановителен такъв и
наложило повторна оперативна интервенция. Установено било възлагането на
работата от първия на втория ответник по смисъла на чл.49 от ЗЗД, предвид
факта, че оперативната интервенция била изпълнена от д-р Х. в Клиника по
неврохирургия при МБАЛ „Сърце и мозък“ ЕАД, гр.Пл., като отговорността
на ответниците е солидарна съгл. чл.53 от ЗЗД. За лечението ищцата
направила разходи за лекарства и медицински средства, обезщетение за които
претендира като пряка последица от деликта.
Ответниците МБАЛ „Сърце и мозък“ ЕАД и Д. Г. Х. са подали писмен
отговор на исковата молба, с който са оспорили исковете и са молили за
отхвърлянето им. Оспорили са, че е наличие лекарска грешка при
извършване на операцията, както и липса на лошо проследяване на
възстановяването й и неполагане на достатъчно грижи. Оспорили са
твърденията, че при операцията на ищцата от 25.08.2021 г. е разкъсана
твърдата мозъчна обвивка, че е изтичал ликвор, че хернията не е отстранена и
е насложена инфекция. Оспорили са вината и противоправността на
действията на ответника Д. Х., причинната връзка между тях и настъпилия
резултат, както и вида и характера на твърдените неимуществени вреди
(включително да е развито посттравматично стресово разстройство),
евентуално – претендирания размер на обезщетението. Посочили са, че д-р Х.
е преглеждал жената на 20.08.2021 г., когато предложил операцията, както и
извършил контролни прегледи след операцията, съответно на 03.09, 10.09 и
24.09.2021 год., при които жената нямала посочените оплаквания от
замаяност, главоболие, световъртеж, повръщане и затруднено движение, а
само било констатирано тръпнене в крака, което било нормално. На първите
два контролни прегледа д-р Х. установил изтичане на поставения
антиадхезивен гел от съвсем малък дефект на кожната рана, която била
спокойна. Заради това пациентката била извикана и на втория контролен
преглед на 10.09.2021 г., при който д-р Х. предложил хоспитализация и
евентуална обработка на раната след провеждане на изследвания – МРТ. На
прегледа на 24.09.2021 г. нямало секреция на жълтеникава течност от раната,
още повече на ликворея, което било спешно състояние и предполагало
вземане на мерки, като най-малко обработка на раната. Изложили са, че на
МРТ образите на ликвор и на антиадхезивен агент не се различават, поради
което твърдението за изтичане на ликвор е недоказано. Усложненията при
ищцата след процесната операция се дължат на естествени физиологични
особености, което обстоятелство като медицински риск е в рамките на
разумната предвидимост и не е свързан с пропуски в работата на ответника Д.
Х.. Всички извършени на ищцата интервенции от ответника са анатомично
6
позволени, технически възможни и физиологично допустими, като сами по
себе си те не са били по-опасни от изключително влошеното състояние на
ищцата преди да се подложи на хирургичната интервенция. Настоявали са, че
усложненията не се дължат на лекарски пропуски, а причината за
усложнението след операцията лежи извън овладимите фактори от страна на
лекарския екип. Ответникът Х. спазил всички нормативни изисквания и
правила на медицинската практика в областта на Неврохирургията, като той и
целият лекарски екип са спазили правилата за лечение на пациента, действали
са своевременно и не са нарушили стандартите за работа и добрите
медицински практики. Позовали са се и на факта на подписано от
пациентката информирано съгласие преди операцията и уведомяването и
знанието за рисковете от нея.
От събраните по делото доказателства, (включително и пред настоящата
инстанция повторна и допълнителна съдебно-медицинска експертиза), се
установява следното от фактическа и правна страна:
Поради силни болки в поясната област, на 29.03.2021 год ищцата се
консултирала с невролог, който й поставил диагноза „увреждане на
междупрешленните дискове в поясната област“ и я насочил към изследване с
ядрено - магнитен резонанс. Последното било извършено на 06.04.2021 год. и
след разчитането му й била поставена диагноза „тежка форма на дискова
херния.“ Поради неповлияване от медикаментозната терапия, на 20.08.2021
год. ищцата се консултирала с д-р Д. Х. в гр.Варна, който и след направеното
й на 20.08.2021 год. ново магнитно резонансно изследване потвърдил
диагнозата за голяма срединна дискова херния, (която стеснява силно
гръбначно-мозъчния канал вляво и достига до средата на Л5 прешлен) и
препоръчал операция. На 24.08.2021 год. ищцата постъпила за диагностично
уточняване и лечение в Клиника по неврохирургия към МБАЛ „Сърце и
мозък“ ЕАД, гр. Пл., където д-р Х. работел. След поставяне на окончателна
диагноза – „М51.1 - Увреждане на междупрешленните дискове в поясния и
другите отдели на гръбначния стълб с радикулопатия“, на 25.08.2021 год. била
извършена операция № 932/25.08.2021г. от оперативен екип към болницата -
оператор доц. д-р Д. Х., асистент - д-р Ад. А. и анестезиолог - д-р И. М. по
повод лечение на голяма срединна дискова херния. Операцията е определена
като такава с умерен риск. За възможните медицински рискове от операцията,
пациентката е била информирана преди това и тя е подписала информирано
съгласие за извършването й. Според оперативния протокол и медицинската
документация (история на заболяването в МБАЛ „Сърце и мозък“ ЕАД, ход
на болестта (декурсузи)), операцията на 25.08.2021 г. е протекла нормално; на
сутрешната визитация на 26.08.2021 г. пациентката съобщила за редукция на
болковия синдром; проведена е рехабилитация, а оперативната рана е
обработена и е била спокойна. На 27.08.2021 г. жената е изписана с
подобрение, в стабилизирано общо соматично и неврологично състояние и
спокойна оперативна рана с назначена домашна терапия. На 03.09, 10.09 и
24.09.2021 год., Я. Д. провела контролни прегледи с д-р Х., който при
7
прегледите на 03.09, 10.09.2021 г. установил изтичане на минимално
количество течност от раната и възприел оплакване на ищцата за тръпнене на
крака (така признанието на ответниците в отговора на исковата молба).
Твърдението на ответниците в отговора на исковата молба за предложено на
пациентката изследване и хоспитализация след прегледа на 10.09.2021 г., е
недоказано, като няма никакви данни по делото в тази насока. За контролните
прегледи при д-р Х. не са съставени медицински документи, като за
състоянието на ищцата към този момент, данни са изнесли свидетелите А. Ж.
С. (съпруг на сестрата на ищцата) и свидетелката Сн. П. Г. (позната на
ищцата). Според свидетеля С., след тази операция, Я. Д. не започнала да се
оправя, а точно обратното – имала силни болки, денонощно я боляло при
ставане, имала световъртеж и се притеснявала да не падне, нуждаела се от
помощ за придържане, започнала „да й тече раната.“ Свидетелят сочи, че
придружил жената на единия контролен преглед при д-р Х. в гр.Варна
(кабинетът се намирал в болница в гр.Варна, по пътя за кв. В. вдясно), защото
тя не можела сама да отиде, държал я за ръката и й помагал да слезе от
колата и да се качи в колата, да стане от стола без залитане и присъствал
вътре в кабинета с нея на прегледа. Според свидетеля, марлята на гърба на
ищцата била влажна, а докторът я погледнал и казал, че раната е много добре.
Ищцата се оплаквала от болки и виенето на свят докато не й направили
втората операция. През този период, жената много се притеснявала да не
остане инвалид, затворила се, помръкнала, тревожела се, че няма да може да
се грижи за децата си. След консултацията в Окръжна болница (за второ
мнение след първата операция), Д. била много уплашена, „защото разбрала от
доктора, че й изтича гръбначно-мозъчна течност от раната“. Винаги когато
заговаряли за това, Я. се разплаквала, включително и досега, въпреки
миналото време.
Според свидетелката Сн. П. Г. (позната на ищцата) при посещението й
при ищцата, две седмици след първата операция на дискова херния видяла, че
Я. била много зле, трудноподвижна, постоянно плачела и лежела. Свиделката
й помагала да отиде до тоалетната, защото тя ставала трудно. Стояла много
малко седнала, повече искала да лежи, защото в седнало положение имала
силно главоболие и повръщане. Психически била много разстроена. Не
можела да подготви децата си за училище. Това състояние продължило около
месец, след което Я. решила да потърси второ, трето мнение. След втората
операция имало промяна, защото Я. й споделила, че още на третия ден се
почувствала по-добре.
И двамата свидетели са изнесли данни за факти, които те непосредствено
и лично са възприели, показанията им са последователни и взаимно се
допълват и подкрепят, като изнесеното кореспондира и на установеното от
медицинската документация на Д., поради което съдът ги кредитира.
На 28.09.2021 год. ищцата направила ново изследване с ЯМР и потърсила
и друго мнение от специалист неврохирург. От разчитането на изследването
станало ясно, че е налице „на ниво L5- S1 медианна към левостранна
8
парамедианна дискова херния с асцендираща компонента, компресия върху
дуралния сак, рецесуална стеноза вляво с компресия върху коренчето за
долно ниво; в зоната на ламинектомията и прилежащата паравертебрална
мускулатура парамедианно вляво се визуализирала течна колекция с размери
26/21/27 мм.“ На 30.09.2021 год. жената се консултирала с проф. д-р Я. Е. в
Клиника по неврохирургия при УМБАЛ „Св. М.“ – Варна, който обработил
оперативната рана, изразил мнение за изтичане на ликвора от нея и насочил
жената с направление (№1396/30.09.2021 г.) за изследвания, включително и
биохимични. На 04.10.2021 г., Я. Д. е постъпила в Спешно отделение на
МБАЛ „Св.А.“-Варна, където след консултация с проф.К., е насочена за
хоспитализация по спешност за оперативно лечение с цел затваряне на
дефекта на твърдата мозъчна обвивка (от която изтича ликворът) и
отстраняване на дисковата херния. Приета е по спешност за лечение в
Клиника по неврохирургия, МБАЛ „Св. А.“ АД - Варна и на 05.10.2021 год. е
извършена операция, за която е съставен Оперативен протокол № 298 от
05.10.2021 год., според който при ищцата е отстранена съществуващата
дискова херния и е затворен дефектът на твърдата мозъчна обвивка, от който
е изтичал ликворът. Според направеното микробиологично изследване на
ранев секрет, посявка, микроорганизми не са изолирани.
Според обсъдените по-горе показания на свидетелите Сн. П. Г. и А. Ж.
С., след тази операция, жената се подобрила, болката бързо намаляла и
отзвучала, изтичането на ликвор от раната се преустановило, а другите
оплаквания постепенно затихнали.
През процесния период, по силата на трудово правоотношение Д. Х. е
заемал длъжността „Началник отделение „Неврохирургия“ при МБАЛ
„Сърце и мозък“ ЕАД, като в тази длъжност е включена и дейността по
лечение на пациенти.
От издадената от МБАЛ „Сърце и мозък“ ЕАД фактура №
6304/27.08.2021 год., придружена от касов бон, се установа заплащане от Я.
Д. Д. на сумата от 2185 лева за дурален силант и колан за сакро-ломбална
област.
Изслушаната по делото, съдебнопсихиатрична експертиза на вещото лице
д-р Т. К. А., преживеният стрес и усложненията след първоначалната
оперативна неврохирургична интервенция при ищцата е довел до развитие на
„Разстройство в адаптацията, с тревожно - фобиен-депресивен синдром“ с
елементи на „Посттравматично стресово разстройство.“ Това състояние е вид
дезадаптация и е свързано с внезапно настъпила промяна в ежедневното й
функциониране, персистиращата болка, дискомфорт и страхове за бъдещи
здравословни усложнения. Прекараната операция на 25.08.2021 год. има
характер на психотравма за ищцата, която е развила симптоми на
Разстройство в адаптацията с елементи на посттравматичен стрес. Към
момента остатъчните симптоми при ищцата отговарят на диагнозата
„Смесено тревожно - депресивно разстройство с остатъчни с-ми на ПТСР,
като прогнозата е благоприятна при провеждане на медикаментозно и
9
психотерапевтично лечение. Налице е причинна връзка на уврежданията
(извършената операция от 25.08.2021 г.) с психичното разстройство, което е
отговор на стресогенната ситуация, вид дезадаптация. Нарушената адаптация
при ищцата се изразява в нарушения на семейното, професионално и
социално функциониране, данните са отразени в психиатричната анамнеза.
Водещи в актуалния психичeски статус на ищцата са емоционалната
лабилност до инконтиненция, ситуационно обусловена тревожност към
ситуации свързани с медицински прегледи и лечение, преходни нарушения на
съня с кошмарни съновидения, леки нарушения на активното внимание.
Състоянието отговаря на диагнозата Смесено тревожно - депресивно
разстройство с остатъчни с-ми на ПТСР. В настоящия момент при ищцата
липсва пълно възстановяване в психически аспект.
Пред окръжния съд е била назначена и изслушана съдебномедицинска
експертиза, а пред настоящата инстанция – и повторна и допълнителна такава,
като и двете експертизи са били оспорени от всяка от насрещните страни.
Повторната и допълнителна експертиза е изготвена от вещото лице доц.
д-р Н. В. В., д.м. – специалист неврохирург и Началник отделение Н. при
възрастни към Клиника по Неврохирургия в УМБАЛСМ „Н.И.П.“ АД,
гр.София, т.е. от утвърден, водещ специалист в изследваната област с голям
практически опит, като заключението е пълно, ясно, обосновано,
включително и с разясненията при изслушването му от съда в съдебно
заседание, подкрепено е от събраната медицинска документация по делото и е
обосновано с научни данни и данни от практическия опит на вещото лице, по-
изчерпателно е от първоначалното заключение и разясненията по него са
максимално детайлни, поради което и съдът напълно го кредитира.
Според вещото лице доц. д-р Н. В., преди операцията на 25.08.2021 год.
пациентката е била в добро общо състояние и с изразен болков синдром в
долни крайници. При нея категорично са били налице медицински показания
за провеждане на оперативната интервенция, предвид данните за оплаквания
от болезненост в поясен отдел на гръбначен стълб, с разпространение на
болков синдром към задната повърхност на долните крайници, повече към
десен крак, придружен от епизоди на изтръпване, както и за неповлияване на
болковата симптоматика от домашно-амбулаторно проведено лечение. При
нея не е съществувал друг алтернативен метод за лечение. Според
оперативния протокол и медицинската документация няма данни за
настъпили интраоперативни и постоперативни усложнения от операцията на
ищцата от 25.08.2021 г. Според находката от проведената оперативна
интервенция в КНХ на болница „Св. Анна“ (на 05.10.2021 г.), обаче се
наблюдават следните усложнения „Ликворея от постоперативната рана“ и
„Рецидивна/резидуална дискова херния на ниво Л5-Ес1“, които според
експерта представляват обичайни медицински рискове. Изтичането на
„ликвор“ може да се получи само при нарушаване на целостта на дура матер
(дуротомия). В конкретния случай постоперативно е наблюдавано изтичане от
раната на жълтеникава течност. Вещото лице доц. д-р В. посочва, че проф.Е.
10
по време на консултацията, която провежда на 30.09.2021 год., изказва (само)
съмнение за изтичане на ликвор от оперативната рана. По време на втората
оперативна интервенция се установява (с точност) наличие на дефект на дура
матер (3мм.) с данни за ликворея. Т.е. интраоперативната находка на втората
операция установява наличие на дефект с изтичане на ликвор от оперативната
рана. Според експерта, анализирайки документацията от проведената втора
оперативна интервенция в КНХ на болница „Св.А.“ следва да се приеме, че е
имало дефект на дура матер, който е довел до възникване на постоперативна
ликворея. Според медицинската документация няма данни за разкъсване на
твърдата мозъчна обвивка интраоперативно при първата операция, но същата
може да се разкъса на място, което не е видимо за оператора при запазване на
паяжинообразната мозъчна обвивка. Това би могло да доведе до настъпване
на изтичане на „ликвор“ на по-късен етап при вертикализация на пациента и
повишаване на налягането по гравитационен механизъм. При наличие на
дуротомия (нарушаване на целостта на твърдата мозъчна обвивка) и изтичане
на ГМТ в подкожните тъкани при изправено положение на тялото по
гравитационен механизъм се увеличава налягането в кухината, където се
отделя ГМТ. Това води до изтичане на ГМТ от оперативната рана при някои
пациенти. Възникването на случайно разкъсване на твърдата мозъчна обвивка
по време на оперативната интервенция (инцидентна дуротомия) се случва в
немалък процент пациенти 1-17%. По литературни данни същата не води до
по-лош изход от заболяването. Възникването на това усложнение води често
до удължаване на болничния престой при пациенти и по-късна
вертикализация предвид опасността от ранева ликворея, но като цяло не
променя изхода от заболяването. В съдебно заседание, вещото лице е
пояснило, че случайното разкъсване на твърдата мозъчна обвивка по време на
операция (инцидентна дуротомия) се получава при дисекцията на дисковата
херния от твърдата мозъчна обвивка при навлизане в дълбочина от оператора
при липса на видимост. Това разкъсване не води винаги до натичане на
течност от оперативната рана веднага, тъй като ако не е разкъсана и
паяжинообразната мозъчна обвивка, тя задържа гръбначно-мозъчна течност -
ликвор. Затова не се визуализира натичане на течност в оперативното поле.
При пациентката се е разкъсала твърдата мозъчна обвивка, без да се разкъса
паяжинообразната, след което вследствие повишаване на налягането е
настъпило разкъсването и натичането. Според експерта, много често в
практиката му се случва да разкъсат твърда мозъчна обвивка, но ако
оперативната рана на пациента се затвори, „това не представлява проблем.“ В
повечето случаи, в над 60% - 70% от тях, това нещо се „саморазрешава“ със
зарастване на кожата без да се налага да се прави пластика с операция на
твърдата мозъчна обвивка. По отношение на ликвореята, вещото лице е
посочило, че интерпретацията каква е течността по своята същност е трудна.
С оглед доказване с категоричност дали това е ликвор се правят лабораторни
изследвания, които не са достъпни навсякъде. В случая такива не са
извършвани преди втората оперативна интервенция. По отношение на
11
визуализираната течна колекция 26/21/27мм. от разчитането на проведения
МРТ на 28.09.2021 г., вещото лице е разяснило, че същата би могла да се
идентифицира като ликвор (гръбначно-мозъчна течност(ГМТ)), но анти-
адхезивният гел би изглеждал идентично предвид течната си характеристика,
т.е. на MPT изследване „ликвор“ и „антиадхезивен агент“ се представят като
течноеквивалентна компонента и трудно могат да бъдат различени едно от
друго. При изтичане на по - голямо количество гръбначно-мозъчна течност -
ликвор (ГМТ) от оперативната рана би могло да настъпи т.нар. хипотензивен
синдром, (понижаване на налягането на ГМТ интракраниално). Същият води
до обща отпадналост, световъртеж, дискомфорт при изправено положение на
тялото. Той няма дълготрайни последствия за пациентката при овладяване на
усложнението. За да настъпят описаните оплаквания вероятно количеството
ГМТ, което е изтекло от оперативната рана във времето е много по-голямо от
14 куб.см. „ликвор“ колекция, като количеството на същото е трудно да бъде
оценено предвид дългия период от време. Според вещото лице, основният
значим риск при възникване на ликворея от оперативната рана е риск от
инфекция на ГМТ и впоследствие на централната нервна система и да
възникне менинго-енцефалит (възпаление на мозъчните обвивки и мозъчният
паренхим, което може да бъде животозастрашаващо усложнение). В случая,
според медицинската документация, няма данни за възникване на инфекция,
т.е. няма данни за настъпило усложнение (проведеното микробиологично
изследване на раневи секрет е стерилно, без растеж на микроорганизми, а
кръвните изследвания преди втората оперативна интервенция демонстрират
левкоцити и CRP в норма (възпалителни маркери)). По отношение на
отстранената при втората операция в МБАЛ „Св. А.“ АД – Варна на
05.10.2021 г. дискова херния, вещото лице е отговорило, че според
постоперативен КТ от 26.08.21 на ниво Л5-Ес1 се наблюдава протрузия на
широка основа, но не се описва наличният екстеоризирал фрагмент в ляво
рецесуално описан на МРТ от 20.08.21 г. и следователно същият би трябвало
да е отстранен. На проведена МРТ от 28.09.21 при пациентката се наблюдава
дискова херния с екстеоризирал фрагмент на същото ниво Л5-Ес1 в ляво.
Най-вероятно при първата операция е осъществена частична коренчева
декомпресия и на МРТ от 28.09.21 се наблюдава за рецидивна дискова
херния. Според вещото лице, рецидив при дискови хернии се наблюдава в 3-
8% от пациентите, като същият възниква предвид факта, че при оперативното
премахване на междупрешленният диск същият не може да се отстрани в
100%. В максимален обем би могло да се отстрани 50-60% от
междупрешленния диск. Отстраняване на по-голям процент е технически
невъзможно при използвания микроинвазивен достъп. Това създава условия
за възникване на постоперативен рецидив. Усложненията „Ликворея от
постоперативната рана“ и „Рецидивна/резидуална дискова херния на ниво Л5-
Ес1“ според експерта представляват обичайни медицински рискове. В случая
не може да се говори за причинени увреждания вследствие на оперативната
интервенция от 25.08.2021 г. Възникналите при пациентката интраоперативни
12
и постоперативни усложнения са известни и за съжаление не са редки.
Вещото лице е заключило, че при проведеното на 25.08.2021 г. оперативно
лечение са спазени правилата на добрата медицинска практика. На въпросите
какво е трябвало да се направи от лекарския екип на доц. Х. при операцията
на Я. Д. от 25.08.2021 г. (първата операция), според конкретните правила на
приложимите медицински стандарти за конкретната операция, съответно и
според изискванията за добра медицинска практика и има ли отклонения от
тях при действително извършеното от лекарския екип, както и в какво
конкретно се състои това отклонение, както и има ли то (извършеното в
отклонение) връзка с настъпилите усложнения и с кои конкретно усложнения,
с допълнителното заключение вещото лице е отговорило, че според
медицинската документация няма данни за отклонения при първата
оперативна интервенция. Проведено е оперативно лечение с екстирпация на
дискова херния на ниво Л5- Ес1. Няма данни за настъпили усложнения.
Поставен е антиадхезивен гел, което е препоръчително при този тип
операции. Оперативната рана е зараснала първично без данни за изтичане на
течност по време на болничния престой. Болната е изписана с подобрение.
Възникналите усложнения попадат в категорията „обичаен медицински риск“.
Те не могат да се предотвратят, защото дурата е разкъсана без да знае
хирургът, че такова усложнение възниква по време на самата операция, а дали
ще възникне или няма да възникне рецидив на дискова херния при пациент -
също е неконтролируемо усложнение и то не може да бъде предотвратено с
режим или нещо друго, случва се при определени пациенти и в посочените
проценти. Относно причините за предприетите последващи оперативни
намеси при ищцата и причините за тях, вещото лице е отговорило, че
изтичането на течност от оперативната рана със съмнение за ликвор или
възпалителен ексудат предполага хоспитализация и лечение в условие на
лечебно-постелен режим. При някои пациенти се налага оперативно лечение
и ревизия на оперативната рана. Операцията (втората от 05.10.2021 г.) е била
наложителна предвид наличието на изразен болков коренчев синдром, както и
натичането на неясна течност от оперативната рана. Затова е предприета
оперативна интервенция с цел пластика на дура матер и екстирпация на
наличната дискова херния на ниво Л5-Ес1. В случая при ищцата, с втората
операция е извършена реоперация, установено е мястото на дефекта на дура
матер и е осъществена пластика на дура матер, използвайки дурален силант.
На въпроса, как е следвало да процедира лекарският екип на д-р Х. при
проявилите се усложнения и какво не е било извършено съгласно
приложимите в случая медицински стандарти, съответно и според правилата
за добрата медицинска практика; както и усложненията (и кои от тях) довели
ли са до необходимост от последваща медицинска интервенция, респ. и от
нова операция, каква и с каква спешност, като посочи и медицинските данни
за състоянието на пациентката, които я налагат и евентуалните последици за
нея при неизвършването й, евентуално - при неизвършването й в определен
срок, вещото лице е отговорило следното: При възникване на ликворея от
13
оперативната рана се налага презашиване на меките тъкани с опит за
херметизация. Пациентът се поставя в лечебно постелен режим. С оглед
намаляване на налягането на ГМТ (ликвор), която изтича може да се постави
външен спинален дренаж или да се назначат перорални медикаменти, които
редуцират продукцията на ГМТ. В повечето случаи това е достатъчно за да
зарасне кожният разрез и не е необходима ревизия на оперативната рана в
дълбочина. При невъзможност, (обаче) за овладяване на ликвореята се
предприема оперативна интервенция с цел опит за пластика на дура матер и
затваряне на дефекта. Същата обаче понякога е трудна и дефектът не винаги
може да бъде локализиран, особено ако е разположен в недостъпна за хирурга
зона. При изтичане, което се овладява трудно или невъзможно следва да бъде
извършена ревизия на оперативната рана в кратки срокове, тъй като
основният риск при пациенти с продължителна ликворея е от възникване на
инфекция на ЦНС. При пациентката е настъпило продължително изтичане на
ГМТ, което не се е овладяло с локална обработка на раната и същото в
съчетание на ранен рецидив на дисковата херния е наложило оперативно
лечение по спешност, което е и извършено в Клиника по неврохирургия в
болница „Св.А.“, гр.Варна. При тази „инцидентна дуротомия“ е изтекло
количество ликвор и оплакванията на пацентката за световъртеж,
затруднения при изправяне, неприятни симптоми могат да се свържат с този
„хипотоничен синдром“, като той не е задължително да настъпи при много
голямо количество ликвор. Според обясненията на вещото лице в съдебно
заседание в случай, че пациентката е била на прегледи три пъти в периода
след първата операция, съответно на дати 03.09, 10.09 и 24.09, при
оплакванията й и обективното й състояние на изтичане на течност от раната,
„това нещо лекарят го вижда.“ Тя трябва да е била превързана и в първите
дни на това натичане обикновено тази рана се проследява, т.е операция не е
била необходима в рамките на първите една-две седмици след възникването
на този проблем. При натичане на ликвор от оперативната рана се налага
презашиване на меките тъкани с опит за херметизация; поставяне в лечебно
постелен режим; може да се постави външен спинален дренаж или да се
назначат перорални медикаменти; т.е. вземат се мерки за локално решаване
на проблема, които се предприемат от който и да е лекар, най-често
операторът безспорно. При невъзможност за овладяване на ликвореята се
предприема оперативна интервенция с цел опит за пластика на дура матер и
затваряне на дефекта. Принципно конците на една дискова херния се свалят
на 14- ти ден, т.е след сваляне на конците на дисковата херния много зависи
как е зараснала раната. При напълно зараснала кожа на раната е трудно да
изтече ликвор 30 дни след операцията, но 20 дни след операцията - може, ако
не е зараснала добре раната и ако някъде има участък, който не е добре
зараснал да избие под налягане. Колкото повече време минава, толкова по-
малка е вероятността да изтече течност от раната. Ако приемем, че
пациентката е посещавала лекуващия лекар, за да бъде прегледана
обгрижването й в този следоперативен период и проследяването на лечението
14
от първата операция е следвало да протече с превръзки на раната в рамките на
две седмици с оценка на количеството от натичане на течност. При всички
положения, хирургът, който оперира пациентката, е трябвало да обърне
внимание, ако е имало такъв преглед, дали раната е натичала. Ако е натичала -
е трябвало да бъдат извършвани интензивни превръзки на раната и да се
проверява, ако това натичане продължава. И ако това натичане продължава за
период по-голям от две седмици, обикновено се предприема ревизия на
оперативната рана, т.е оперативно да се установи какъв е проблемът. При
прегледите, хирургът преценява дали проблемът с раната е достатъчно малък,
за да бъде наблюдаван при контролни прегледи, защото ако пациентът е на
крак - може да бъде преглеждан и превързван, идвайки от вкъщи. Ако „не“ -
пациентът се приема в болница. За период от две седмици обикновено би
следвало да се разреши един раневи проблем, тъй като две седмици след
зашиването на раната се свалят всички конци и се вижда натича или не. Ако
по време на този период, в който е обработвана раната, натича голямо
количество течност, е възможно по решение на хирурга да се предприеме
втора операция. В случая, пациентката е имала рецидивна дистрофия, засилен
коренчев синдром, много силни болки, което е индицирало, освен ревизията
на раната - да бъде оперирана. Ако жената изобщо не беше получила лекарска
помощ след операцията и не беше проследено нейното състояние,
състоянието й принципно и хипотетично би могло да бъде
животозастрашаващо от гледна точка на възникване на инфекция на
централната нервна система, но в случая няма данни за инфекция. Според
вещото лице, добрата медицинска практика изисква осъществяване на
контролни прегледи на пациентката след операцията.
Следва да бъде посочено, че по същество отговорите, дадени от вещото
лице д-р М. Ив. К. – специалист неврохирург в първоначалната експертиза се
покриват с тези, дадени от вещото лице по повторната и допълнителна такава,
като: установеното впоследствие (при втората операция на 05.10.2021 г.)
увреждане целостта на твърдата мозъчна обвивка при първата операция на
25.08.2021 г., оформянето на ликворна киста и наличие на ликворея; липсата
на данни за увреждането в медицинската документация при първата
операция; нагнетяване на ликвор, достигане на максимални размери на
еластична поносимост на тъканите и дрениране през естествени отвори,
създадени при операцията или през отвестията на свалените конци;
възможните усложнения - и до менингитно такова; нарушаване активността
на пациента и симптомите; липса на пълно отстраняване на дисковата херния
при първата операция; наличие на медицински показатели за втората
операция; наличие на усложнения след първата операция - дефект на дурата и
ликворея, представляващи риск от операцията; възможност да бъдат
коригирани, както е сторено при втората операция; необходимост и
уместност при най-малко съмнение за ликворея от извършване на изследване
и проследяване на заболяването, предвид подаваната от пациентката
информация, както и неизпълнението на това от лекуващия лекар; наличие на
15
рецидивна херния на оперираното ниво; еднаквото визуализиране на гела и
ликвора при изследване на МРТ; Установено е от това вещо лице при
прегледа, че в момента ищцата е работоспособна, клинично здрава с
остатъчни сетивни нарушения, невлияещи на ежедневието й и домашните
задължения.
Предявените искове срещу ответниците МБАЛ „Сърце и мозък“ ЕАД и
Д. Г. Х. са по чл. 45 от ЗЗД и чл. 49 ЗЗД и с тях се претендира солидарното им
осъждане за заплащане на обезщетения за неимуществени и имуществени
вреди от непозволено увреждане, вследствие на лекарска грешка.
Отговорността при непозволеното увреждане по чл. 45 от ЗЗД се поражда
тогава, когато има увреждане, което е в резултат на виновно и противоправно
действие или бездействие на едно или няколко лица, т.е. при установена
причинна връзка между виновното и противоправно поведение и
увреждането. Вината се предполага до доказване на противното и това
доказване е в тежест на ответника. Ищецът следва да установи наличие на
противоправно действие или бездействие, както и че то е причинило вреда и
да установи причинна връзка между противоправно действие или бездействие
на дееца и вредоносния резултат. Причинната връзка не се предполага, тя
трябва да бъде доказана. Съгласно чл. 49 ЗЗД, този, който е възложил на
друго лице някаква работа, отговаря за вредите, причинени от него при или
по повод изпълнението на тази работа. Отговорността по този текст на закона
е отговорност за вреди, причинени от другиго. Тя е обезпечително –
гаранционна. Фактическият състав, уреден в чл.49 ЗЗД, включва следните
елементи: На първо място е необходимо да има възлагане на работата на
физическо лице. Това лице трябва виновно да е причинило вреди на трето
лице. Увреждащото деяние да е осъществено при или по повод изпълнението
на възложената работа. В случая се претендира и гаранционно-
обезпечителната отговорност на МБАЛ „Сърце и мозък“ ЕАД в качеството му
на болнично заведение, носещо отговорност за вредите от личните виновни
действия и/или бездействия на ответника - лекар, на когото е възложена
работа по оказване на медицинска помощ и други медицински дейности,
предвидени в Закон за здравето.
Съгласно чл.79 от ЗЗ медицинската помощ се осъществява чрез
прилагане на утвърдени от медицинската наука и практика методи и
технологии, а съгласно чл.80 от ЗЗ качеството на медицинската помощ се
основава на медицински стандарти, утвърдени по реда на чл.6, ал.1 от ЗЛЗ и
Правилата за добра медицинска практика, приети и утвърдени по реда на чл.5,
т.4 от ЗСОЛЛДМ. Съгласно чл.6, ал.1 от ЗЛЗ дейността на лечебните
заведения и на медицинските и другите специалисти, които работят в тях, се
осъществява при спазване на медицинските стандарти за качество на
оказаната медицинска помощ и осигуряване защита правата на пациента, а
медицинските стандарти се утвърждават с наредби на министъра на
здравеопазването. Съгласно чл.81, ал.2 от ЗЗ едни от основните принципи на
правото на медицинска помощ са: своевременност, достатъчност и качество
16
на медицинската помощ. Противоправно е всяко поведение на лекар, което се
намира в противоречие с утвърдените от медицинската наука и практика
методи и технологии, с медицинските стандарти, утвърдени по реда на чл.6,
ал.1 от ЗЛЗ, Правилата за добра медицинска практика и с основни принципи
на правото на медицинска помощ, като своевременност, достатъчност и
качество. В съдебната практика се приема - напр. решение №77/30.05.2017г.
по гр.д. №2956/16г., ВКС, IV гр.о., че предвид така цитираната нормативна
разпоредба при произнасяне по въпроса осъществен ли е деликт при
изпълнение на медицинска дейност при опреД.е на поведението като
противоправно е необходимо да се посочи в какво конкретно се изразява
нарушението на утвърдените медицински стандарти и правилата за добра
медицинска практика и съответно, ако такива нарушения не са установени в
производството, то и не би могло да се приема, че е налице подобно
противоправно поведение, което да обуслови носене на деликтна
отговорност.
В настоящия казус, предвид обсъдените по-горе доказателства,
включително от заключенията на вещите лица се налага изводът, че
заболяването на ищцата от дискова херния е правилно диагностицирано и
проведената за лечението му хирургична операция в МБАЛ „Сърце и мозък“
ЕАД на 25.08.2021 г. е била правилно подбрана и извършена от д-р Д. Х. при
спазване на всички изисквания съобразно действащия към този момент
медицински стандарт по „Неврохирургия“, утвърден с Наредба №7/20г. МЗ
(не се установи по делото извършените от неврохирурга и от опериращия
екип действия по време на операцията да са в противоречие с предписанията
на действалия стандарт, включващ изисквания към болничната структура
според нивото й на компетентност (оборудване, лаборатории, операционни и
др.), към съответния специалист относно необходимата му специалност,
клиничен опит и професионална квалификация и операционния екип, както и
принципите при избора на операция (теоретично и практическо владеене на
оперативните техники, както и владеене на диагностични техники,
позволяващи интраоперативно доуточняване на диагнозата за дефинитивно
вземане на решения относно вида и обема на хирургическата намеса; да не се
увреди болният; да се реши болестният проблем; да се отстрани болестта или
да се облекчи състоянието; да има условия за интраоперативно доуточняване
на диагнозата, да съществуват условия за справяне с възможните хирургични
усложнения), и относно необходимостта от писмено декларираното
„информирано съгласие“ в стандартизиран документ, съдържащ посочената в
стандарта информация.
Усложненията „Ликворея от постоперативната рана“ и
„Рецидивна/резидуална дискова херния на ниво Л5-Ес1“, според вещото лице
по СМЕ представляват обичайни медицински рискове. Случайното
нараняване на твърдата мозъчна обвивка по време на операцията от
25.08.2021 г. при положение, че дефектът не е бил видим за оператора (заради
запазена паяжинообразната мозъчна обвивка там и липса натичане на течност
17
в оперативното поле) е често срещано при подобни операции и представлява
обичаен медицински риск. За този дефект не са били налични медицински
индикации нито по време на операцията, нито по време на болничния престой
на ищцата (установено е, че раната е заздравяла първично и била чиста;
обяснен по-горе от вещото лице механизъм на протичането на ликвора на по-
късен етап). По отношение на „Рецидивна/резидуална дискова херния на ниво
Л5-Ес1“, тя също представлява усложнение в рамките на обичайния
медицински риск, предвид че при избрания микроинвазивен достъп е
технически невъзможно да се отстрани на 100%, а максималният обем, който
може да се отстрани, е 50-60% от междупрешленния диск, което създава
условия за възникване на постоперативен рецидив. Настъпването на тези
усложнения не е вследствие неизпълнението на медицинската дейност по
лечението на ищцата от лекаря-ответник и няма нарушения нито на
медицинския стандарт, нито на правилата за добра медицинска практика,
поради което липсва противоправност – т.е. на елемент от фактическия състав
на деликтната отговорност. Обезщетение за вреди от лекарска грешка в
горния смисъл не се дължи.
Противоправност, обаче е налице по отношение на липсата на дължима
от лекуващия лекар грижа за пациентката и липсата на предприето
своевременно лечение при настъпилото усложнение от ликворея, т.е. при
проследяване на лечението след операцията в рамките на установения за това
период. В случая, при проведените три контролни прегледа на ищцата от
лекуващия лекар д-р Х., съответно на 03.09, 10.09. и 24.09.2021 г., при
наличната й симптоматика (със силни болки и световъртеж, съответни на
посочените от експерта такива при изтекло количество гръбначно-мозъчна
течност), при изтичане на течност от раната, констатирано двукратно и от
ответника при прегледа на 03.09. и на 10.09.2021 г. (според признанията в
отговора), наличие на установена мокра превръзка (показанията на свидетеля
С.), данните от изследването с МРТ на 28.09.2021 г. за наличие на течна
колекция 26/21/27мм. само 4 дни след последния контролен преглед на
24.09.2021 г. и заключението на експерта, че изтичане на течност е било
установимо след сваляне на конците след около две седмици след операцията
и при всички случаи преди тридесетия ден след нея, се налага извода, че
лекуващият лекар не е предприел необходимото лечение – изследвания,
превръзки, презашиване, евентуално реоперация (така вещото лице). Това
поведение е в противоречие на принципите за своевременност, достатъчност
и качество на медицинска помощ и противоречи на задължението в
медицинския стандарт по „Неврохирургия“, утвърден с Наредба №7/20г. за
клинично проследяване на пациента в стационара и в амбулаторни условия
(3.3.3.1.1), както и за следоперативен контрол и наблюдение от лекуващия и
дежурния екип на подложени на оперативна намеса пациенти (3.3.3.5.5.1),
както и е в противоречие и на правилата за добра медицинска практика.
Налице е хипотезата на чл. 45 от ЗЗД и чл. 49 от ЗЗД, съответно спрямо
лекуващия лекар – ответник и спрямо лечебното заведение - възложител на
18
работата по лечението.
Предвид изложеното, подлежат на обезщетяване само неимуществените
вреди на ищцата, които са във връзка с това противоправно поведение – т.е.
само болките и страданията й от липсата на съответно и качествено
проследяване на следоперативното й състояние по повод настъпилата
ликворея. Страданията на ищцата, тревогите и притесненията й в тази връзка
са свързани с евентуалната опасност от влошаване на здравето й, от
непредприемането на лечение при положение на продължително изтичане на
течност от раната и от вероятността за развитие на инфекция и на
животозастрашаваща ситуация, като най-интензивни са те след прегледа от
проф. д-р Я. Е. на 30.09.2021 г. до провеждането на втората операция на
05.10.2021 г., когато ищцата е разбрала и вече е знаела за спешността на
състоянието си. Установеното от вещото лице по СПСЕ посттравматично
стресово разстройство у ищцата, с продължаваща симптоматика е следствие
на всички негативни преживявания на ищцата по време на цялостното й
лечение от дискова херния с настъпилите усложнения и последващо лечение,
поради което то следва да бъде отчетено при опреД.е на обезщетението
единствено и само във връзка с настоящия деликт. Така при отчитане на
неголямата продължителност на тези страдания и притеснения, и
съобразявайки, че при ищцата не е имало развитие на мозъчна инфекция, и не
е настъпила животозастрашаваща ситуация, както и че след втората операция
тя е оздравяла, и предвид стандарта на живот, и доходите на населението в
процесния период, и с оглед разпоредбата на чл. 52 от ЗЗД, съдът намира, че
следва да присъди обезщетение от 2000 лв. До този размер исковете по чл. 45
ЗЗД и чл. 49 ЗЗД за солидарно осъждане на ответниците за заплащане на
обезщетение за неимуществени вреди са основателни и следва да бъдат
уважени, ведно с лихвите от 25.08.2021 г. до окончателното изплащане, а за
горницата – отхвърлени.
Платените от ищцата разходи от 2185 лева по приложената фактура
6304/27.08.2021 год. на МБАЛ „СЪРЦЕ И МОЗЪК“ ЕАД са за дурален силант
и колан за сакро-ломбална област, които не стоят във връзка с посоченото
противоправно поведение (липсата на качествено проследяване на
състоянието й след първата операция) и не представляват имуществени вреди
в тази връзка, поради което и не следва да бъдат присъждани. Искът за сумата
от 2180 лева – обезщетение за имуществени вреди е неоснователен и следва
да бъде отхвърлен.
Решението на окръжния съд, като постановяващо отчасти различен
резултат, следва да бъде отменено в частта на осъждането за горницата над
2000 лв. до присъдените 30 000 лв. – обезщетение за неимуществени вреди и
в частта за сумата от 2180 лева – обезщетение за имуществени вреди и вместо
това исковете в тези части – отхвърлени. В частта на осъждането до размер на
сумата от 2000 лв., както и в отхвърлителната част за горницата над 30 000 лв.
до 50 000 лв. – решението на окръжния съд следва да бъде потвърдено.
По отговорността за разноските: С оглед постановения резултат,
19
решението по отговорността за разноските пред първата инстанция следва да
бъде изменено, като ответниците следва да платят държавна такса от 80 лв.,
както и да платят на ищцата сумата от 205,93 лв. за адвокатско
възнаграждение (съразмерна част от разноски от 5 600 лв.), като за горниците
над тези суми решението следва да бъде отменено. Ищцата следва да плати на
ответниците сумата от 1 550,80 лв. – (съразмерна на отхвърлената част, част
от сторените разноски от 1610 лв.), т.е. следва да бъде присъдена
допълнително сумата от 893,80 лв.
За въззивното производство, ищцата – въззивница претендира разноски
за адвокатско възнаграждение от 6 400 лв., договорени и платени по
приложени два договора за правна защита и съдействие. Предвид неголямата
фактическа и правна сложност на делото, цената на исковете, предмет на
въззивното производство и с оглед обема на свършената от адвоката работа
във въззивното производство по изготвяне на въззивна жалба, отговор на
въззивна жалба и представителство в съдебни заседания, само в едно от които
е изслушано заключение на вещо лице (останалите две са отлагани, заради
липса на заключение), съдът намира, че възражението по чл. 78, ал. 5 от ГПК
е основателно - възнаграждението е прекомерно и същото следва да бъде
намалено до размер на сумата от 3000 лв. От тази сума на ищцата се дължат
114 лв. – съразмерно на уважената част от иска й. Я. Д. Д. следва да заплати
на МБАЛ „Сърце и мозък“ ЕАД сумата от 4 091,50 лв., представляваща
съразмерна на отхвърлената част, част от сторените пред настоящата
инстанция разноски (общо 4261,50 лв., включващи: 661,50 – депозит за вещо
лице, 3000 лв. – адвокатско възнаграждение и 600 лв. – държавна такса).
По изложените съображения, Апелативен съд - гр.Варна,
РЕШИ:
ОТМЕНЯ решение №1625 от 14.12.2022 г., постановено по гр.д. №
478/2022 г. по описа на Варненския окръжен съд В ЧАСТИТЕ, с които:
- МБАЛ „Сърце и мозък“ ЕАД и Д. Г. Х. са осъдени на основание чл.45 в
вр. чл.49 от ЗЗД да заплатят солидарно на Я. Д. Д.: - обезщетение за
причинените й неимуществени вреди, пряка и непосредствена последица от
извършената на 25.08.2021 год. операция, при която е допусната лекарска
грешка /нарушение на правилата на добрата медицинска практика/,
вследствие на която са й причинени болки и страдания за горницата над 2 000
лв. до 30 000 лв., ведно със законната лихва върху горницата, считано от
датата на непозволеното увреждане - 25.08.2021 год. до окончателното й
изплащане; - сумата от 2185 лева, представляваща обезщетение за
имуществени вреди, пряка и непосредствена последица от извършената на
25.08.2021 год. операция, при която е допусната лекарска грешка /нарушение
на правилата на добрата медицинска практика/, ведно със законната лихва
върху главницата, считано от 05.10.2021 год. до окончателното й изплащане;
- МБАЛ „Сърце и мозък“ ЕАД и Д. Г. Х. са осъдени да заплатят на Я. Д.
20
Д. направените разноски, съразмерно с уважените искове за горницата над
сумата от 205,93 лв. до 3314 лева;
- МБАЛ „Сърце и мозък“ ЕАД и Д. Г. Х. са осъдени да заплатят в полза
на Държавата, на бюджета на съдебната власт, по сметка на Окръжен съд -
Варна, дължима държавна такса, съобразно размера на уважените искове, за
които ищцата е освободена от внасянето им по реда на чл.83, ал.1, т.2 от ГПК
за горницата над сумата от 80 лв. до 1287,40 лева., като вместо това
ПОСТАНОВИ:
ОТХВЪРЛЯ предявените от Я. Д. Д. срещу МБАЛ „Сърце и мозък“ ЕАД
и Д. Г. Х. искове:
- по чл.45 и чл.49 от ЗЗД за солидарното осъждане на ответниците да
заплатят на Я. Д. Д. обезщетение за причинените й неимуществени вреди,
пряка и непосредствена последица от извършената на 25.08.2021 год.
операция, при която е допусната лекарска грешка /нарушение на правилата на
добрата медицинска практика/, вследствие на която са й причинени болки и
страдания за горницата над 2000 лв. до 30000 лв., ведно със законната лихва
върху горницата, считано от датата на непозволеното увреждане - 25.08.2021
год. до окончателното й изплащане;
- по чл.45 и чл.49 от ЗЗД за солидарното осъждане на ответниците да
заплатят на Я. Д. Д. сумата от 2185 лева, представляваща обезщетение за
имуществени вреди, пряка и непосредствена последица от извършената на
25.08.2021 год. операция, при която е допусната лекарска грешка /нарушение
на правилата на добрата медицинска практика/, ведно със законната лихва
върху главницата, считано от 05.10.2021 год. до окончателното й изплащане;
ПОТВЪРЖДАВА решение №1625 от 14.12.2022 г., постановено по гр.д.
№ 478/2022 г. по описа на Варненския окръжен съд В ЧАСТИТЕ, с които:
- МБАЛ „Сърце и мозък“ ЕАД и Д. Г. Х. са осъдени на основание чл.45 и
чл.49 от ЗЗД да заплатят солидарно на Я. Д. Д. сумата от 2 000 лв.,
представляваща обезщетение за причинените й неимуществени вреди - болки
и страдания (от лошо проследяване на възстановяването й и неполагане на
дължимите медицински грижи при настъпило усложнение (ликворея)) след
извършената от Д. Г. Х. на 25.08.2021 год. по възлагане от МБАЛ „Сърце и
мозък“ ЕАД операция, ведно със законната лихва върху сумата, считано от
датата на непозволеното увреждане - 25.08.2021 год. до окончателното й
изплащане;
- е отхвърлен, предявения от Я. Д. Д. срещу МБАЛ „Сърце и мозък“ ЕАД
и Д. Г. Х. иск по чл.45 и чл.49 от ЗЗД за солидарното им осъждане за
заплащане на обезщетение за причинените й неимуществени вреди, пряка и
непосредствена последица от извършената на 25.08.2021 год. операция, при
която е допусната лекарска грешка /нарушение на правилата на добрата
медицинска практика/, вследствие на която са й причинени болки и
страдания, ведно със законната лихва върху главницата, считано от датата на
непозволеното увреждане, т.е. 25.08.2021 год. до окончателното й изплащане
за горницата над 30 000 лева до претендирания размер от 50 000 лв.
21
- Я. Д. Д. е осъдена да заплати на МБАЛ „Сърце и мозък“ ЕАД и Д. Г. Х.
сумата от 657 лева, съразмерна част от отхвърлените искове.
ОСЪЖДА Я. Д. Д. с ЕГН********** да заплати на МБАЛ „Сърце и
мозък“ ЕАД, гр.София, ЕИК ********* и Д. Г. Х., ЕГН **********
допълнително сумата от 893,80 лв.- разноски за производството пред първата
инстанция.
ОСЪЖДА МБАЛ „Сърце и мозък“ ЕАД, гр.София, ЕИК ********* и Д.
Г. Х., ЕГН ********** да заплатят на Я. Д. Д. сумата от 114 лв. – съразмерна
част от разноски за адвокатско възнаграждение за въззивната инстанция.
ОСЪЖДА Я. Д. Д. с ЕГН ********** да заплати на МБАЛ „Сърце и
мозък“ ЕАД, гр.София, ЕИК203831564 сумата от 4 091,50 лв. – съразмерна
част от сторени разноски за въззивната инстанция.
Решението може да бъде обжалвано пред ВКС на РБ, в едномесечен срок
от връчването му на страните и при условията на чл.280 ГПК.
Председател: _______________________
Членове:
1._______________________
2._______________________
22