Р Е Ш Е Н И Е №
В
името на народа
гр.
Кърджали, 21.12.2022г.
Административен съд - Кърджали, в публично съдебно заседание на пети декември две хиляди двадесет и втора година в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: МАРИЯ БОЖКОВА
При секретаря Павлина Петрова
като разгледа докладваното от съдия Божкова
административно дело № 379/
2022г. и за да
се произнесе, взе предвид следното:
Производството е по реда на чл.145 и сл. от АПК във вр. с чл.76,
ал. 5 от Закона за здравното осигуряване ( ЗЗО).
Образувано е по жалба на Многопрофилна
болница за активно лечение ( МБАЛ) „ Д-р Атанас Дафовски”
АД - ***, подадена чрез изпълнителния
директор на лечебното заведение. Оспорва се Заповед за налагане на санкции, №
РД-21-209/ 18.08.2022 г. на директора на РЗОК – Кърджали, в частта по т.т.1-8 и т.10, с която за девет случая, описани като
нарушения на условията и реда за оказване на медицинска помощ, са наложени санкции
финансова неустойка в размер на 200 лв. за всяко от нарушенията, или в общ
размер на 1 800 лв.
Изложени са съображения за
незаконосъобразност на оспорените части от административния акт, като
постановен при неправилно приложение на материалния закон и допуснати
съществени нарушения на процесуалните правила, без да са посочени конкретни
пороци на административното производство по издаване на заповедта. Твърди се,
че дейностите, описани в т.т.1-8 и т.10 от заповедта,
са действително и реално извършени при спазване изискванията на НРД за
2020-2022г., както и че са спазени критериите за хоспитализация и дехоспитализация на пациентите, заложени в
диагностично-лечебния алгоритъм на съответните клинични пътеки.
Следващо посочено основание за
незаконосъобразност на административния акт са съществени нарушения на
процесуалните правила ( без да са изложени конкретни съображения за това),
извършени от директора на РЗОК – Кърджали при извършената проверка, опорочаващи
цялото административно производство и налагащи отмяна на административния акт без
произнасяне по същество. Иска се да се отмени оспорената заповед за налагане на
санкции и се претендират деловодни разноски. В съдебно заседание, редовно
призован, жалбоподателят, не се представлява. В молба на пълномощник са
посочени съображения за незаконосъобразност на оспорените части от заповедта на
директора на РЗОК – Кърджали, основани на изготвените съдебно-медицински
експертизи. Претендират се деловодни разноски по представен списък по чл.80 от ГПК.
Ответникът – Директор на РЗОК – Кърджали,
чрез процесуален представител по пълномощие, оспорва жалбата. В представена
писмена защита пълномощникът на ответника изразява становище, че заповедта е
законосъобразна, тъй като е издадена от компетентен орган; в предвидената форма
и при съобразяване с посочените в нея разпоредби.
Настоящият състав на АС – Кърджали приема, че
жалбата е допустима като подадена в предвидения 14-дневен срок по чл. 149, ал.1
от АПК, във вр. с чл.76, ал. 3 от ЗЗО и
от лице, за което оспорения акт създава неблагоприятни последици.
При извършена проверка на събраните по делото
доказателства, съдът приема за установена следната фактическа обстановка:
Жалбоподателят МБАЛ „ Д-р Ат. Дафовски” АД - *** е лечебно заведение по смисъла на чл. 9,
ал. 1, т. 1 от Закона за лечебните заведения и в това си качество е сключил
Договор с НЗОК, № ***/ *** г. за оказване на болнична помощ по описани в същия
клинични пътеки.
Със Заповед № РД-20-182/ 11.05.2022 г.
Директорът на РЗОК – Кърджали е наредил да се извърши проверка на лечебното
заведение, определил е задачата и служителите от РЗОК – Кърджали, които да
извършат проверката. Резултатите от проверката са отразени в Протокол, № ПП-248/
30.06.2022 г. на определените със заповедта за извършване на проверка служители
в РЗОК – Кърджали. В Доклад, № ДЗ-507/ 14.07.2022 г. на проверяващия екип са
описани установените нарушения. Отразено е, че изпълнителят на болнична
медицинска помощ е предявил възражение по констатациите в протокола. С Решение,
№ 6/ 27.07.2022 г. на Арбитражна комисия е прието за неоснователно
възражението.
По искане на жалбоподателя са назначена и
приети, без оспорвания от страните, съдебно-медицински експертизи, изготвени от
лекари със специалност „***“ и „***“.
При така установените факти настоящият състав
на съда приема, че жалбата е частично основателна поради следните съображения:
Заповед за налагане на санкции, № РД-21-209/
18.08.2022 г. на директора на РЗОК – Кърджали, е издадена от компетентен орган,
но в частта за установени нарушения, описани в т.т.3-8
и т.10, е постановена в противоречие с материалноправните
норми, поради което същата е незаконосъобразна в тези части.
В т.т.3-8 от
оспорената заповед на директора на РЗОК – Кърджали са описани нарушения на
условията и реда за оказване на медицинска помощ при отчетени случаи по КП
№50.1 „***“ за следните ЗОЛ: А. Х. К. с ЕГН **********,
с ИЗ №***; Д. А. М. с ЕГН ********** с ИЗ №***; Ф. С. Ю. с ЕГН **********
с ИЗ №***; А.
Р. А. с ЕГН ********** с ИЗ №***; М. Т. Д. с ЕГН ********** с ИЗ №***
и Е. Х. Б. с ЕГН ********** с ИЗ №***. За всички тези случаи е прието, че
не са съществували индикации за хоспитализация по КП № 50.1. За всеки от
описаните в т.т.3-8, от оспорената заповед, случаи е
посочено, че от извършените консултативни прегледи в извънболничната
медицинска помощ преди хоспитализацията липсват медицински данни за ***. Извършения
*** също не потвърждава поставената диагноза. Описаните анамнестични
данни и обективно състояние от извършения амбулаторен преглед в извънболнична медицинска помощ не съответстват на описаните
оплаквания и обективно състояние на ЗОЛ в ИЗ при приема в ЛЗБП и не
потвърждават наличие на индикации за осъществената хоспитализация по КП № 50.1
с основна диагноза „***“.
Прието е, че описаното представлява нарушение
на изискванията на чл.292, т.6, б.“а“ и чл.275, ал.1,т.1 от НРД за медицинските
дейности за 2020г.-2022г., чл.13, ал.1, т.1 от Индивидуалния договор, във
връзка с чл.55, ал.2, т.2 и 3 от 330.
От неоспорено от страните заключение на СМЕ,
извършена от лекар-*** се установява, че са съществували индикации за
хоспитализация на ЗОЛ по КП № 50.1 „***” за всяко от шестте
ЗОЛ, описани в т.т.3-8 от обжалвания административен
акт на директора на РЗОК – Кърджали. В заключението са посочени индикациите за
хоспитализация по КП № 50.1 за всяко от ЗОЛ, както следва:
- А. Х. К. с ИЗ № *** ( т.3 от
Заповедта). Постъпва с:
- ***
- ***
- ***
- ***.
- Д. А. М. с ИЗ №*** (т.4 от Заповедта). Постъпва
в незадоволително състояние с:
- ***
- ***
- ***
- ***
- ***.
- Ф. С. Ю. с ИЗ № *** (т.5 от Заповедта).
-
***
-
***
-
***
-
***
-
***.
-
А.
Р. А. с ИЗ № *** (т.6 от Заповедта). Постъпва в незадоволително състояние с:
- ***
-***
- ***
- ***
- М. Т. Д. с ИЗ № *** (т.7 от
Заповедта). Постъпва в незадоволително състояние с:
- ***
- ***
- ***
- ***
-
***.
- Е. Х. Б. с ИЗ №*** (т.8 от
Заповедта). Постъпва в незадоволително състояние с:
-
***
-
***
-
***
-
***
-
***.
В заключението е вписано, че следва да се има
предвид следното: Диагнозата *** е клинична, т.е. поставя се на базата на ***.
Отрицателният *** резултат не изключва диагнозата ***. *** изследването
подпомага диференцирането на *** от *** и др. В самата КП 50.1 е упоменато, че
„***”.
При преценка законосъобразността на
оспорените т.т.3-8 от заповедта АС – Кърджали вземе
предвид и раздел II. Индикации за хоспитализация и лечение на КП № 50.1. В т.1.
са изброени Индикации за хоспитализация:
• ***.
• ***.
Видно е, че в КП № 50.1 не са посочени
конкретни симптоми, които да са индикация за хоспитализация. Същите се извеждат
от Диагностични методи за уточняване на диагнозата, когато пациента е в стационар
и Диагностичният процес в болничното заведение, което съгласно КП № 50.1
включва установяване на:
• ***;
• ***;
• ***;
• ***;
• ***;
• ***.
На следващо място и СТЕПЕНИ НА ТЕЖЕСТ,
посочени в КП № 50.1:
Критерии за ***:
1. Оценка
по ***;
2. Оценка
по ***;
3. Липса
на ***.
Критерии за ***:
1. Оценка
по ***;
2. Оценка
по ***;
3. Наличие
на ***.
Съобразно посочените критерии за
хоспитализация и лечение по КП № 50.1, съдът приема, че правилно в заключението
ВЛ лекар-*** е изброило като индикации за хоспитализация по КП 50.1 „*** ***”: ***
– белези на ***, налагащи спешна диагностика и лечение.
От ИЗ на всяко от ЗОЛ, описани в т.т.3-8 се установява наличието на посочените симптоми, които
са индикация за хоспитализация по КП № 50.1, както е приело и вещото лице. От
изложеното следва, че оспорената заповед в т.т.3-8
следва да се отмени като незаконосъобразна.
АС – Кърджали приема, че заповедта на
директора на РЗОК – Кърджали е незаконосъобразна и в частта по т.10, в която е
приета липса на индикации за хоспитализация по КП № 158 „***" за ЗОЛ Х. Б.
А. с ЕГН ********** и ИЗ ***. Посочено е, че пациентката е хоспитализирана за
първи път на *** г. по КП №78.1 „***“ в *** отделение на МБАЛ “Ат.Дафовски“ АД с пролежани леглодни
от *** г. до *** г. с основна диагноза „***“ с МКБ код ***. Случаят е отчетен от
ЛЗ с ИЗ №*** и заплатен от НЗОК. От анамнезата: „Постъпва за първи път в отделението
с оглед лечение и определяне на по-нататъшно терапевтично поведение. Оплаква се
от ***, ***. ***. ***“. От обективно състояние: ***. При извършената проверка е
констатирано, че пациентката е хоспитализирана повторно на следващия ден след дехоспитализацията, като отново е постъпила за лечение на ***
г. по КП №158 „***“ с основна диагноза „***“ с МКБ код *** и придружаващо
заболяване „***” с МКБ код *** с И3№*** в същото лечебно заведение МБАЛ „Ат. Дафовски“ АД с пролежани легло дни от *** г. до *** г. В анамнезата
снета по данни на болният е описано: ***. ***. В листа от СПО – ***. От общ
статус: ***. В диагностино-лечебния план: ***. В ***
протокол: *** ***.
В обобщение, в т.10 от заповедта, е
прието, че описаните анамнестични данни, обективно
състояние, посоченото в декурзуса в деня на изписване
на 10.07.2021г. и в епикризата при първата
хоспитализация по КП №78.1, не съответстват и противоречат на описаните
оплаквания и обективно състояние на ЗОЛ в ИЗ при приема в ЛЗБП при повторната
хоспитализация, наличие е несъответствие в медицинската документация относно
данните в лист за преглед в СПО, анамнестичните данни,
обективно състояние в ИЗ и диагностично-лечебния план, което не обективизира наличието на *** и съответно не потвърждават
наличие на индикации за осъществената хоспитализация по КП № 158.
Като нарушени са посочени чл.292, т.6,
б. „а“ и чл.275, ал.1,т.1 от НРД за медицинските дейности за 2020г.-2022г., чл.13
,ал.1 ,т.1 от Индивидуалния договор, във връзка с чл.55, ал.2,т.2 и 3 от 330.
От неоспореното от страните заключение
на СМЕ, изготвено от лекар-*** става ясно, че Х. Б. А. е приета на *** г. по
повод ***. Лекувана е с ***. Направена е ***. На 13.07.2021г. е ***. Извършена
е ***. ***. От наличната документация е видно, че са налице индикации за хоспитализация
по КП № 158. В съдебно заседание от 05.12.2022 г. пълномощникът на ответника
поясни, че пациентката е била хоспитализирана по КП № 78.1 – в ***, и на
следващия ден постъпва по КП № 158. В епикризата, при
дехоспитализацията от *** отделение, е записано, че
няма никакви усложнения, а само един ден след това стига до ***, вероятно в резултат
на ***, ***. На въпроса възможно ли е толкова бързо да се развие един такъв
процес ВЛ отговори, че най-вероятно
тя е имала някакви субективни оплаквания. ЗОЛ е с *** и при една *** винаги
може да се появят ***. Според лекаря е имало абсолютни индикации за
хоспитализация. ВЛ обяснява, че дори тази *** да беше открита в отделението по
***, пациентката пак щеше да бъде насочена за същото заболяване, за което е
лекувана по втората КП.
АС – Кърджали намира, че заключението
по тази СМЕ, съпоставено с ИЗ на ЗОЛ Х. Б. А. и индикации за хоспитализация по
КП № 158, следва да се съобрази при преценка законосъобразността на т.10 от
оспорената заповед, тъй като е обективно, компетентно и в съответствие с
наличните доказателства и приложими норми.
В разд.II Индикации
за хоспитализация и лечение на КП № 158 е записано: Дейностите и услугите в
обхвата на клиничната пътека се осъществяват незабавно или се планират за
изпълнение в зависимост от развитието, тежестта и остротата на съответното
заболяване и определения диагностично-лечебен план. В
т.1 – Индикации за хоспитализация от разд. II е посочено: ***
лечение на пациенти с:
- ***;
- ***;
- ***;
- ***;
- ***;
- ***;
- ***.
От ИЗ на ЗОЛ Х. Б. А. (л.180 д.) се
установява, че на *** г. е приета в МБАЛ „Д-р Ат. Дафовски“
АД, *** с предварителна диагноза „***“. Същата диагноза е вписана и в
направление за хоспитализация, като там е отразена приемна диагноза „***“. В ***
протокол с дата 13.07.2021 г. е посочена диагноза „*** ***“. Т.е. от посочените
писмени доказателства е видно, че са били налице индикации за хоспитализация на
ЗОЛ по КП № 158.
Приетото в т.10 от оспорената заповед, че описаните
анамнестични данни, обективно състояние, посоченото в
декурзуса в деня на изписване на 10.07.2021г. и в епикризата при първата хоспитализация по КП №78.1, не
съответстват и противоречат на описаните оплаквания и обективно състояние на
ЗОЛ в ИЗ при приема в ЛЗБП при повторната хоспитализация не може да обоснове
извод за липса на индикации за хоспитализация по КП № 158. Изложеното в т.10 от
заповедта би могло да е основание за налагане на санкция за друго нарушение на
НРДМД, като неизвършване на комплексно лечение на основно и придружаващи
заболявания. Фактическите основания в т.10 от заповедта не представляват мотиви
за твърдяната липса на индикации за хоспитализация по КП № 158, защото
посочените в тази клинична пътека индикации за хоспитализация изобщо не са били
изследвани от административния орган, съответно – от проверяващия екип
служители на РЗОК – Кърджали. Следователно, като незаконосъобразна в частта по
т.10, заповедта на директора на РЗОК – Кърджали подлежи на отмяна.
Жалбата, с която се оспорват т.т.1 и2 от заповедта
за налагане на санкции е неоснователна, като съображенията за този извод са
следните:
С т.т.1 и 2 от
оспорения административен акт е прието, че лечебното заведение е извършило
нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ, защото при
отчетени случаи по КП № 56.1 „***, ***, ***“ за ЗОЛ М. И. К. ЕГН ********** и ИЗ № ***, като и ЗОЛ М. И. П. ЕГН ********** с ИЗ № ***, не са
съществували индикации за хоспитализация по КП № 56.1.
За тези два случая е посочено, че в приложена
медицинска документация към ИЗ на пациента липсват данни за проведено лечение в
амбулаторни условия и неповлияването на *** на ЗОЛ от това лечение. В Епикризата е записано, че са провели амбулаторно лечение
без подобрение, което противоречи на информацията от извършените прегледи в
структурите на доболничната помощ. При извършената проверка проверяващият екип
установил, че няма проведено лечение на пациентите в доболнична помощ.
Констатациите в т.1 и 2 от заповедта се
потвърждават и от заключението на ВЛ – лекар-***. Съгласно това заключение, ЗОЛ
М. И. К. се хоспитализира директно след първичния преглед при амбулаторния
невролог без никакъв опит за амбулаторно лечение. При пациента липсва ***
симптоматика, налагаща спешна хоспитализация.
ЗОЛ М. И. П. се хоспитализира няколко часа
след поява на *** оплаквания без *** симптоматика, налагаща спешна хоспитализация,
както и без какъвто и да е опит за амбулаторно повлияване.
При преценка на законосъобразността на т.т.1 и 2 от заповедта на директора на РЗОК – Кърджали АС –
Кърджали взе предвид и т.1 Индикации за хоспитализация по КП № 56.1, където са
изброени девет болестни състояния, при наличие на които се извършва
хоспитализиране по посочената клинична пътека. Предвид анамнезата на
пациентите, съдържаща се в техните ИЗ, съдът приема, че правилно ВЛ и
проверяващите служители в РЗОК – Кърджали са приели, че приложим е критерият, ***
и с поява на някой от следните симптоми/синдроми: ***.
Съобразно този критерии ЗОЛ е следвало да
бъдат хоспитализирани по КП № 57.1 след неповлияване на оплакванията от
медикаментозно лечение в амбулаторни условия. Тъй като няма доказателства това
лечение да е извършено, оспорената заповед в т.1 и 2, е законосъобразна, а
жалбата е неоснователна и следва да се отхвърли.
При този изход на спора, на жалбоподателя се
дължат деловодни разноски, които са в размер на 1850 лв., представляващи: 50
лв. – внесена ДТ; 800 лв. – депозит за ВЛ д-р К.Т.; 200 лв. – депозит за
изготвяне на СМЕ с ВЛ д-р К.А.; 200 лв. –внесено допълнително възнаграждение за
ВЛ д-р К.А. и 600 лв. с ДДС – адвокатско възнаграждение съгласно ДПЗС № ***/
*** г. Съобразно уважената част на жалбата на МБАЛ „Д-р Ат. Дафовски“
АД, *** следва да се присъдят деловодни разноски в размер на 1439 лв.
Водим от горните мотиви и на основание
чл.172, ал.2, предл.2-ро от АПК, Съдът:
Р Е Ш И:
Отменя Заповед
за налагане на санкции, № РД-21-209/ 18.08.2022 г. на директора на РЗОК –
Кърджали, в частта й по т.т.3,4,5,6,7,8 и 10, с която
на МБАЛ "Д-р Атанас Дафовски" АД, със
седалище и адрес на управление:***, с ЕИК ***, е наложена санкция „ Финансова
неустойка“ в общ размер от 1400.00 лв. ( хиляда и четиристотин лева).
Отхвърля
жалбата на МБАЛ „ Д-р Атанас Дафовски” АД - *** срещу
Заповед за налагане на санкции, № РД-21-209/ 18.08.2022 г. на директора на РЗОК
– Кърджали, в частта й по т.т.1 и 2, с която на
лечебното заведение е наложена санкция „Финансова неустойка“ в общ размер на 400.00
лв. (четиристотин лева).
Осъжда
Районна здравно осигурителна каса – Кърджали да заплати на МБАЛ „ Д-р Атанас Дафовски” АД - *** с ЕИК ***, със седалище и адрес на
управление:*** деловодни разноски в размер на 1439 лв. (хиляда четиристотин и
тридесет и девет лева)
Решението може да се
обжалва с касационна жалба пред Върховния административен съд в 14-дневен срок
от съобщаването му на страните.
Съдия: