РЕШЕНИЕ
№ ……….
Гр. Варна,
………………... 2022 година
В ИМЕТО НА НАРОДА
Административен
съд – Варна, ІІІ състав, в открито съдебно заседание на четиринадесети юни две
хиляди двадесет и втора година, в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: Дарина РАЧЕВА
при секретаря Калинка Ковачева и с участието
на прокурора от ВОП , като разгледа докладваното от
съдията адм. дело № 1763 по описа на Административен съд – Варна за 2021 година,
за да се произнесе взе предвид следното:
Производството е по чл. 145 и следващите от Административнопроцесуалния кодекс, вр. чл. 76, ал. 5 от Закона за здравното осигуряване.
Образувано е по жалба от „Многопрофилна болница за активно лечение Варна“ ЕООД – гр. Варна, ЕИК *********, срещу Заповед № РД-11-322/9/11.06.2021 г. на Директора на Районната здравно-осигурителна каса – Варна, с която за нарушения на НРД на лечебното заведение са наложени 13 санкции на основание чл. 414, ал. 3 и чл. 416, ал. 3 от Националния рамков договор за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2020—2022 г. (наричан по-нататък за краткост „НРД“) в размер на 200 лева всяка, на обща стойност 2600 лева.
В жалбата се твърди, че заповедта е издадена при нарушение на процесуалните норми, че е материално незаконосъобразна и необоснована. По-конкретно жалбоподателят оспорва фактическите констатации за неосигуряване на лекарствени продукти и непровеждане на лекарствена терапия. Счита още, че с по-късното получаване на резултати от хистопатологично изследване не са нарушени условията по клиничната пътека, нито са засегнати правата на пациента. Възразява и срещу констатациите за неспазени индикации за хоспитализация, като твърди, че са спазени изискванията за оказване на медицинска помощ в пълен обем и съобразно правилата на добрата медицинска практика. Във връзка с констатациите за невръчена на пациента епикриза посочва, че не е доказано извършването на нарушение, тъй като липсата на подпис за получена епикриза не е равностойна на невръчване на епикризата. Същото излага и по отношение на липсата на подпис на анестезиолог в листа за предоперативна анестезиологична консултация и преценка. Счита всички описани в заповедта нарушения за недоказани, при условията на евентуалност твърди, че отговарят на критерия за незначителен случай по смисъла на § 1, ал. 3 от Допълнителните разпоредби на НРД. Моли заповедта да бъде отменена и в полза на дружеството да бъдат присъдени направените разноски по делото.
Ответникът в производството, Директорът на Районната здравно-осигурителна каса – Варна изразява становище за неоснователност на жалбата. Твърди, че обжалваната заповед е издадена в съответствие с административно-производствените правила и с материално-правната уредба. Счита нарушенията за безспорно установени от събраните доказателства и моли заповедта да бъде потвърдена и в полза на касата да бъдат присъдени разноски на основание чл. 78, ал. 8 от ГПК.
Съдът, след като се съобрази с изложените в жалбата основания, доводите на страните и събраните доказателства, приема за установено следното:
Жалбата
е подадена в срока по чл. 149, ал. 1 от АПК от лице с правен интерес от
обжалването, поради което се явява допустима. Разгледана по същество жалбата е неоснователна.
Предмет на обжалване е Заповед № РД-11-322/9/11.06.2021 г. на Директора на Районната здравно-осигурителна каса – Варна. Със заповедта на „Многопрофилна болница за активно лечение Варна“ ЕООД – гр. Варна са наложени 13 санкции, както следва:
По т. 1 – финансова неустойка в размер на 200 лева на основание чл. 414, ал. 3 от НРД за нарушение на чл. 27 и чл. 344 от НРД, вр. чл. 30а, ал. 1 и 3, чл. 49, ал. 1 и 2 и чл. 50, ал. 1 от Наредба № 4/04.03.2009 г. за условията и реда за предписване и отпускане на лекарствени продукти и чл. 38—38б от Наредба № 28/09.12.2008 г. за устройството, реда и организацията на работата на аптеките и номенклатурите на лекарствените продукти.
По т. 2 – финансова неустойка в размер на 200 лева на основание чл. 414, ал. 3 от НРД за нарушение на чл. 30, т. 1 от НРД
По т. 3, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11 и 13 – 9 финансови неустойки в размер на 200 лева всяка на основание чл. 414, ал. 3 от НРД за нарушение на чл. 275, ал. 1, т. 1, чл. 292, т. 6, буква а) от НРД
По т. 4 – финансова неустойка в размер на 200 лева на основание чл. 416, ал. 3 от НРД за нарушение на чл. 293, ал. 1, т. 1 от НРД,
По т. 12 – финансова неустойка в размер на 200 лева на основание чл. 416, ал. 3 от НРД за нарушение на чл. 380, чл. 292, т. 10, чл. 385, ал. 1 от НРД.
Обжалваната заповед е издадена в производство за проверка във връзка с контролните функции на НЗОК по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, възложена със Заповед № РД-11-322/25.03.2021 г. на Директора на РЗОК – Варна. В обхвата на проверката е включен контрол на изпълнението на сключения договор на лечебното заведение за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки в съответствие с НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2020—2022 г.
За констатациите от проверката е съставен Протокол № РД-11-322/4/21.05.2021 г.
Съгласно отразеното в протокола, в лечебното заведение са разкрити отделения по вътрешни болести, нервни болести, хирургия, урология, анестезиология и интензивно лечение, физикална и рехабилитационна медицина, клинична лаборатория и образна диагностика, но не и болнична аптека. Представен е договор със СБАЛОЗ „Д-р М.А.М.“ за вътреболнично аптечно обслужване по лекарствени листи. Договорът е бил прекратен от 18.12.2020 г. поради неплащане от страна на „МБАЛ Варна“ ЕООД. Считано от 10.02.2021 г. действа договор с МБАЛ Исперих за срок от една година. Според дадените от МБАЛ Исперих данни, към 19.04.2021 г. няма закупени, заприходени и отпуснати лекарствени продукти, заявени от „МБАЛ Варна“ ЕООД, липсват данни в информационната система на болничната аптека на МБАЛ Исперих за разход на лекарствени продукти за хоспитализирани пациенти на „МБАЛ Варна“ ЕООД по лекарствени листи. От лекарствените листи на „МБАЛ Варна“ ЕООД за 01., 02. и 03.2021 г. за хоспитализираните пациенти се установява, че лекарствените средства не са отпуснати от МБАЛ Исперих, в тях няма име, УИН и подпис на отпусналия лекарствените продукти магистър фармацевт.
В резултат от тези констатации, по т. 1 от обжалваната заповед е прието за извършено нарушение на чл. 27, ал. 1 от НРД изпълнителите да осъществяват дейността си в съответствие с НРД, както и на чл. 344, ал. 1 от НРД, тъй като лечебното заведение не е осигурило снабдяването на лекарствени продукти, а терапията, изписана на лекарствените листи не е проведена, тъй като не е отпусната от болничната аптека. Това е квалифицирано като нарушение на реда за предписване и отпускане на лекарствени продукти по чл. 30а, ал. 1 и 3, чл. 49, ал. 1 и 2 и чл. 50, ал. 1 от Наредба № 4/04.03.2009 г. за условията и реда за предписване и отпускане на лекарствени продукти и чл. 38—38б от Наредба № 28/09.12.2008 г. за устройството, реда и организацията на работата на аптеките и номенклатурите на лекарствените продукти. Според тези разпоредби, предписването на лекарствени продукти в лечебните заведения със стационар за хоспитализирани пациенти се извършва с лекарствен лист в два екземпляра, подписан от лекуващия лекар, началника на отделението и изпълнен в болничната аптека. Ако няма болнична аптека, лечебното заведение може да се снабдява от аптека от друго лечебно заведение, което има разрешение за търговия на дребно с лекарствени продукти. Лекарственият лист се представя за изпълнение в аптеката на лечебното заведение с аптека. Лечебното заведение без собствена аптека може да заявява лекарствени продукти за задоволяване на собствените му нужди за срок не по-голям от 10 дни. В същото време според чл. 344, ал. 1 от НРД в стойността на дейността на изпълнителите на медицинска помощ, която се заплаща от НЗОК, влизат и лекарствените продукти.
Т. 2 от заповедта е обоснована с констатациите от проверката, при които е установено, че пациент с ИЗ № 10/02/2021 г. е лекуван стационарно в периода 08.02.2021 г. – 10.02.2021 г., като взетият материал по време на оперативната процедура не е изпратен за хистологично изследване в МБАЛ „Св. Анна“, с която е сключен договор за лаборатория за клинична патология. Материалът е пратен за изследване на 17.02.2021 г. в друго лечебно заведение, с което „МБАЛ Варна“ няма договор, резултатът е получен на 26.02.2021 г., но е отчетен в електронния отчет на 08.04.2021 г. Дейността на този пациент е отчетена в електронните отчети. Нарушението е квалифицирано по чл. 30, т. 1 от НРД, съгласно който изпълнителите на медицинска помощ се задължават да осигуряват договорената медицинска помощ и да изпълняват правилата за добра медицинска практика по НРД.
По т. 4 от заповедта е прието за извършено нарушение на чл. 293, ал. 1, т. 1 от НРД, тъй като при проверката е установено, че на пациентката с ИЗ № 1/01/2021 г. липсва подпис, удостоверяващ получаването на епикриза.
По т. 3, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11 и 13 от заповедта въз основа на констатации за хоспитализации на лица по клинична пътека № 152 “Ендоскопски процедури при обструкции на долните пикочни пътища“ с ИЗ № 1/01/2021, № 2/01/2021, № 3/01/2021, № 7/02/2021 (№ 18/03/2021), № 12/02/2021, № 13/02/2021, № 15/02/2021, № 16/02/2021, № 17/02/2021, № 20/03/2021, при индикации, които не покриват индикациите за хоспитализация по тази клинична пътека, е направен извод за нарушение на чл. 275, ал. 1, т. 1, чл. 292, т. 6, буква а) от НРД.
По т. 12 от обжалваната заповед са възпроизведени констатациите от проверката за липсващ подпис от анестезиолога, извършил доклад от клиничен преглед и подготовка за анестезия в „Лист за предоперативна анестезиологична консултация и преценка“, както и липсват въведен номер на болничен лист, издаден на пациента и брой дни, за които е издаден при дехоспитализацията, което е квалифицирано като нарушение на чл. 380, чл. 292, т. 10, чл. 385, ал. 1 от НРД.
Обжалваната заповед е връчена на 21.07.2021 г. Жалбата срещу нея е подадена на 04.08.2021 г. чрез административния орган.
В хода на съдебното производство във връзка с твърденията на жалбоподателя в жалбата са представени договор от 02.01.2020 г. между СБАЛОЗ „Д-р М.М. – Варна“ ЕООД и „МБАЛ Варна“ ЕООД за извършване на услуги в патоморфологична лаборатория на СБАЛОЗ с приложен ценоразпис; договор от 02.01.2020 г. между СБАЛОЗ „Д-р М.М. – Варна“ ЕООД и „МБАЛ Варна“ ЕООД за вътреболнично аптечно обслужване по лекарствени листи с цел отпускане на лекарствени продукти и медицински изделия за диагностика и лечение на пациенти на жалбоподателя. Представени са още фактури за лекарства и материали от дати 13.01.2020 г., 22.01.2020 г., 27.01.2020 г. 16.06.2020 г., 17.09.2020 г., за аптечно обслужване по лекарствени листи за м. 12.2019 г., 01.2020 г.
Назначена е съдебно-медицинска експертиза със задачи след запознаване с ИЗ №10/02/2021 г., на пациент, лекуван от 08.02.2021 г. до 10.02.2021 г. по КП 143 „Трансуретрална простатектомия“, включена в Приложение № 17 към НРД, да даде заключение по следните въпроси: 1) Кога е отразен резултатът от хистологичното изследване в медицинската документация и кога е отразен в електронните отчети и кога е следвало да бъде отразен в електроните отчети? Отразяването му по-късно в електронните отчети довело ли е до неоказване на медицинска помощ на пациента в пълен обем? 2) Каква е целта на отразяването на резултата от хистологичното изследване в електронните отчети на ЛЗ и това свързано ли е пряко и непосредствено с оказаната медицинска помощ на пациента? 3) След проверка на медицинската документация в ЛЗ за лечението на всеки от пациентите, с ИЗ, описани по т. 3, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11 и 13 от обжалваната заповед, вещото лице да даде заключение по следните въпроси: Ot резултатите от извършените преди и по време на хоспитализацията на посочените пациенти клинико-лабораторни и образни изследвания и от другите данни за състоянието им, налице ли са данни за спешност на хоспитализацията им при:
- обструкция на долните пикочни пътища с ретенция на урината,
- профузна хематурия, неовладяна по консервативен път;
- изразена вторична анемия,
- хемотампонада на пикочния мехур,
- Остра бъбречна недостатъчност в резултат на обструктивна уростаза или за заболявалия с обструкция на долните пикочни пътища без остри прояви, налагащи ендоскопска оперативна интервенция.
4) След проверка и анализ на рентгеновите снимки и ехографски данни и снимки, намиращи се в ИЗ на пациентите, вещото лице да отговори дали от извършеното образно изследване на пикочо-отделителната система в деня на хоспитализацията се визуализират обструкции? 5) Какви са лекарствените средства, изписани при лечението на всеки един от пациентите; същите били ли са налични в „МБАЛ ВАРНА“ ЕООД към датата на болничния им престой и къде са били съхранявани? Използваните лекарства от аптеката на кое лечебно заведение са били доставени и по силата на кой договор за аптечно обслужване ? 5) На кои дати са доставени лекарствата за спешния шкаф на болницата и същите били ли са в срок на годност към датата на проведеното лечение ?
Съгласно заключението на вещото лице доц. д-р Н.Т.Е., специалист хирург и уролог, прието от съда като обективно и компетентно дадено, по т. 1 от обжалваното решение хистологичното изследване на взет материал за изследване от пациент с ИЗ № 10/02/2021 е с резултат от 17.02.2021 г., но е отразен в епикризата, издадена на 08.02.2021 г. Целта на изследването е да се определи обективно какви са клетките, взети от съответния орган, и е от значение за по-нататъшното поведение на лекаря, за определяне на прогнозата за развитие на заболяването, стадия, определяне на лечебния подход.
Във връзка с констатациите по т. 3, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11 и 13 след преглед на медицинската документация вещото лице посочва, че всички тези пациенти са приети и оперирани по спешност, с една и съща анамнеза. Единствено обективно изследване е наличието на еритроцити в седимента, а критерият, по който са били хоспитализирани по спешност, е само по техни показания, че са имали в определени моменти кръв в урината. Такива оплаквания подлежат на хоспитализация по спешност, ако кървенето е профузно, или планово за уточняване на диагноза и евентуално оперативно лечение. В оперативния протокол на всяко лице е отбелязано, че са имали кървящи съдчета в шийката на пикочния мехур, които са били коагулирани. Ехографските изследвания на всички пациенти не показват обструкции.
Във връзка с аптечното обслужване вещото лице пояснява, че констатациите при проверката не са намерили фактури за закупени и заприходени лекарства и медицински изделия, няма оригинали на лекарствени листи за отпуснати лекарства или други документи, удостоверяващи получаването на лекарства от „МБАЛ Варна“ ЕООД. Според вещото лице описаното в епикризите лечение с лекарствени средства вероятно не е проведено поради липса на необходимите медикаменти.
В с.з. на въпроси на съда и страните вещото лице пояснява, че в урологията има само едно състояние, налагащо спешна хоспитализация, което не се констатира при посочените пациенти. Относно лекарствата в спешния шкаф посочва, че тези медикаменти стоят винаги налични, ако бъдат използвани по спешност, се възстановяват на следващия ден. Лекарствата за планово лечение се изписват за 24 часа, не се допуска доставка на наличности, които да се разходват планово и да се подновяват. Принципно в спешния шкаф може да се съхраняват лекарства като изписаните в ИЗ на пациентите. Антибиотици, препарати за вливане и спазмолитици се изписват на пациентите в стационара според нуждите.
При така установените факти и в рамките на задължителната проверка по чл. 168 от АПК съдът приема следното:
Заповедта е издадена от компетентен орган, на когото с чл. 74, ал. 5 от ЗЗО е възложено налагането на санкции за констатирани в хода на контрол по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО нарушения при изпълнение на договорите с НЗОК. Заповедта е в надлежна писмена форма, със законоустановените реквизити, и съдържа мотиви, които да позволят упражняването на съдебен контрол за законосъобразността й.
Не се твърдят и не се установяват допуснати в производството по издаване на обжалвания акт съществени процесуални нарушения, засягащи правото на защита на лечебното заведение. Констативният протокол е издаден от служители на РЗОК, на които изрично е възложено извършване на проверка, заповедта за възлагане на проверка и констативният протокол са надлежно връчени на представляващ болницата.
По приложението на материалния закон
съдът приема следното.
Твърденията на жалбоподателя по т. 1 от заповедта са, че лекарствата, необходими за провеждането на терапия на хоспитализираните пациенти, са били налични в спешния шкаф или са били закупени по представените в съдебното производство фактури, не опровергават извода за нарушение на НРД. Основно задължение по чл. 27 от НРД е изпълнителите на медицинска помощ да осъществяват дейността си съгласно изискванията на законите, изброени в разпоредбата, и на подзаконовите нормативни актове в областта, сред които са Наредба № 4/04.03.2009 г. за условията и реда за предписване и отпускане на лекарствени продукти и Наредба № 28/09.12.2008 г. за устройството, реда и организацията на работата на аптеките и номенклатурите на лекарствените продукти. Съгласно чл. 344, ал. 1 от НРД, дейностите по клинични пътеки включват в стойността си основните лекарствени продукти. Според чл. 30а от Наредба № 4/04.03.2009 г. предписването на лекарствени продукти в лечебни заведения със стационар за хоспитализирани пациенти се извършва на лекарствен лист, който се попълва в два екземпляра, подписва се от лекуващия лекар и началника на отделението и се предава за изпълнение в болничната аптека. Когато лечебното заведение със стационар няма болнична аптека, се прилагат чл. 38-38б от Наредба № 28/09.12.2008 г., според които тези лечебни заведения могат да се снабдяват от аптека на друго лечебно заведение въз основа на договор. Изписването на лекарствените продукти става също по лекарствен лист, представен за изпълнение в аптеката на лечебното заведение с аптека, а лечебното заведение без собствена аптека може да заявява лекарствени продукти за задоволяване на собствените му нужди за срок не по-голям от 10 дни. В конкретния случай в периода 18.12.2020 – 10.02.2021 г. жалбоподателят не е имал договор за снабдяване с лекарствени средства с лечебно заведение с аптека. След 10.02.2021 г. до края на проверявания период лечебното заведение с аптека, което е сключило договор за снабдяване на жалбоподателя, не е изпълнявало лекарствени листи на жалбоподателя. Представените фактури за покупка на лекарства са от периоди, предхождащи значително проверявания, като дори да се приеме, че през проверявания период лечебното заведение е продължавало да разполага с наличности на лекарства, такъв начин на снабдяване противоречи на цитираните разпоредби от Наредба № 4/04.03.2009 г., респективно, представлява нарушение на чл. 27 от НРД, за което законосъобразно е определена финансова неустойка в минималния по чл. 414, ал. 3 от НРД размер.
По т. 2 от заповедта не са представени доказателства, оборващи констатациите в заповедта, че взетият от пациента с ИЗ № 10/02/2021 материал не е изследван от лабораторията, с която жалбоподателят има сключен договор за хистопатологични изследвания, а в друга лаборатория, за която договор не беше представен. При това положение няма основание изводите на административния орган за нарушение на условията за сключване на договор и за изпълнение на КП № 143, предвидени в самата пътека, т. І.1.5, и по-специално на изискването дейността да бъде осигурена чрез договор с друго лечебно заведение, което отговаря на изискванията за апаратура, оборудване и специалисти, да бъдат приети за незаконосъобразни.
По т. 4 от заповедта твърденията на жалбоподателя, че пациентката е напуснала самоволно лечебното заведение, поради което не е получила епикриза срещу подпис, не са подкрепени с никакви доказателства. Не са представени и доказателства, че епикризата е връчена, но е пропуснато това обстоятелство да се удостовери с подпис на пациента.
По т. 3, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11 и 13 от заповедта събраните в съдебната фаза доказателства, и по-конкретно заключението на вещото лице по приетата съдебно-медицинска експертиза, потвърждава извода на административния орган, че липсват обективни данни в медицинската документация за спешност на състоянието на пациентите, както и че няма индикации по КП № 152. Според чл. 292, т. 6, буква а) от НРД, индикациите за хоспитализация по пътеката задължително включват обективни критерии за заболяването, диагностично доказани и обосноваващи необходимостта от хоспитализация. След като не са били налице индикациите по съответната клинична пътека, пациентите не е следвало да бъдат хоспитализирани по тази клинична пътека, съобразно условията на чл. 275, ал. 1, т. 1 от НРД, поради което изводите за нарушение на тази разпоредба са обосновани и законосъобразни.
По т. 12 от заповедта съдът намира за обосновани и законосъобразни изводите на административния орган за нарушение на чл. 380 от НРД, който задължава изпълнителите на болнична медицинска помощ да водят и съхраняват определени документи, съгласно изисквания и с реквизити, посочени в приложения към НРД. По отношение на пациента с ИЗ № 17/02/2021 е констатирано несъответствие на листа за предоперативна анестезиологична консултация с изискванията за реквизити по КП, както и неотразяване в направлението за хоспитализация при изписване на пациента на издадения болничен лист с номер и брой дни, за който се издава.
Предвид
горепосочените факти, които не бяха опровергани в съдебното производство, съдът
приема, че налагането на финансови неустойки по чл. 414, ал. 3 (за нарушенията
по т. 1, 2, 3, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11 и 13 от заповедта) и по чл. 416, ал. 3 от
НРД (за нарушенията по т. 4 и 12 от заповедта) е извършено при правилно
прилагане на материалния закон. Санкциите са определени в минимума по
съответната разпоредба и няма основание за коригиране на размера им. Доколкото обжалваната заповед не страда от пороците,
посочени в жалбата, и при служебната проверка не бяха установени основания за
отмяната й, жалбата следва да бъде отхвърлена.
При този изход от производството и предвид направеното от
ответника искане за присъждане на юрисконсултско възнаграждение, в полза на
РЗОК – Варна следва да бъде присъдена сума в минималния размер по чл. 24 от
Наредбата за заплащането на правната помощ, вр. чл. 37 от Закона за правната
помощ, вр. чл. 78, ал. 8, изр. второ от ГПК и чл. 144 от АПК, или 100 лева.
Въз основа на гореизложеното и на основание чл. 172 от АПК, съдът
РЕШИ:
ОТХВЪРЛЯ жалбата на „Многопрофилна болница за активно лечение Варна“ ЕООД – гр. Варна, ЕИК *********, срещу Заповед за налагане на санкции № РД-11-322/9/11.06.2021 г., издадена от Директора на Районната здравно-осигурителна каса – Варна.
ОСЪЖДА „Многопрофилна болница за активно лечение Варна“ ЕООД – гр. Варна, ЕИК *********, да заплати на Районната здравноосигурителна каса – гр. Варна сумата 100 (Сто) лева, представляваща юрисконсултско възнаграждение.
Решението подлежи на касационно обжалване пред Върховния административен съд в 14-дневен срок от съобщаването му на страните.
Съдия: