Р Е Ш
Е Н И Е № 60
гр.
Шумен, 28.02.2020
год.
В ИМЕТО НА НАРОДА
Шуменският окръжен съд
в публичното съдебно заседание на тридесети януари през две хиляди и двадесета година в състав:
Председател:М.Маринов
Членове:1.Р.Хаджииванова
2.мл.с.С.Стефанова
при секретаря Ж.Дучева като разгледа докладваното от
съдия Р.Хаджииванова в.гр.дело №473 по
описа за 2019 год., за да се произнесе, взе предвид следното:
Производство по реда на чл.258
и сл. от ГПК.
С решение №204 от 15.10.2019г. по гр.д.№363/2018г. ВПРС е отхвърлил
предявените искове от Национална здравноосигурителна каса гр.С., представлявана
от управителя проф.д-р К.П., с териториално подразделение Районна
здравноосгурителна каса – Д.,
представлявана от д-р Б.А.П. срещу д-р П.В.В., представляващ лечебно
заведение «Индивидуална практика за първична медицинска помощ», съединени в
условията на първоначално обективно кумулативно съединяване на осъдителни
искове с правно основание чл.79 от ЗЗД вр. с чл.59, ал.1 от ЗЗО, за осъждане на
ответника да заплати/възстанови на ищеца, изплатените от последния средства за
специализирани медицински дейности и медико-диагностични дейности, извън
разрешените съгласно чл.38 и сл. от сключения между страните договор
№085138/13.02.2015г. и допълнително споразумение №1/02.04.2015 г. към него, в
размер на 4712.00лв. за четвърто тримесечие на 2015г. и 304.00лв. за първо
тримесечие на 2016 г. на осн.чл.41 от посочения договор, ведно със законната
лихва върху всяка от главниците, считано от
25.04.2018 г. – датата на предявяване на иска до окончателното изплащане
на сумите,като неоснователни.
Решението е обжалвано от ищцовата страна изцяло. Жалбоподателят намира
същото за неправилно, постановено в нарушение на материалния закон и
необосновано. Неправилен се явявал изводът на съда, че ответникът не е обвързан
от определените брой СМД и и стойност за ММД, определени от НЗОК. Такъв се
явявал и извода, че уговорката на чл.37, чл.38 и чл.40 от процесния договор,
определящи месечни стойности , съгласно чл.3 от Правилата по чл.3, ал.2 от
ЗБНЗОК не представлявали основание, на което да бъде отказано плащане на
надлимитно извършените дейности, като същите следвало да бъдат тълкуване във
връзка с останалите клаузи в договора и съответната нормативна уредба, както и
извода, че това били получени суми от лечебното заведение за ПИМП за оказаната
медицинска помощ на ЗОЛ, които суми да водят до неоснователно обогатяване на
едната страна, т.е. от ответника, което било недопустимо. Съдът не бил
коментирал всички събрани и приети по делото доказателства от съществено
значение за правилното разрешаване на спора.Моли, решението да бъде отменено и
вместо него постановено друго такова, с което заявената претенция бъде уважена.
Въззиваемата страна моли решението на ШРС да бъде оставено в сила.
Въззивната жалба е подадена в срока по чл.259 от ГПК, от надлежна страна, поради което се явява процесуално допустима.
Шуменският окръжен съд, след като
обсъди доводите, изложени в жалбата и прецени поотделно и в съвкупност
събраните по делото доказателства, приема за установено следното:
Видно от представения по делото договор №
085138/13.02.2015 г. на основание чл.59, ал.1 от ЗЗО за оказване на първична
извънболнична медицинска помощ и допълнително споразумение № 1/02.04.2015 г.
към договор № 086138/13.02.2015 г. сключен между НЗОК, представлявана по см. на
чл.20, ал.1, т.1 от ЗЗО от директора на РЗОК – Д., в качеството на възложител и
„Индивидуална практика за първична медицинска помощ", представлявано от
д-р П.В.В., в качеството на изпълнител, последният се задължил да оказва първична извънболнична медицинска помощ
на здравноосигурените лица, а възложителят се задължил да заплаща ПИМП съгласно приложение №1А към чл.1 и
приложение №1Б към чл.1 от постановление
№94 от 24.04.2014г. на МС и договор №РД-НС-01-2/29.12.2014г. за приемане на
обеми и цени на медицинската помощ за 2015г., в посочения чл.1 обхват. Съгласно
чл.51 от договора, последният е сключен за срока на действие на НРД за
медицинските дейности за 2015 г. и е в сила до приемането на нов или при
промяна на действащия НРД. НРД за медицинските дейности за 2015 г. продължава
действието си до 31 март 2016 г., съгласно §13 от ПЗР към ЗБНЗОК за 2016 г..
Договорът е прекратен преди изтичане на срока
със заповед № РД-09-167/16.03.2016 г. на директора на РЗОК – Д., считано от
01.03.2016 г., въз основа на искане на изпълнителя-ответник и заповед №
МД-25-13/07.03.2016 г., издадена от директора на РЗИ - Добрич за заличаване на
лечебно заведение „Индивидуална практика за първична медицинска помощ", с
адрес с.Ж., община Т., представлявано от д-р П.В.В..
След прекратяването на договора за ИМП, в
РЗОК – Д. е направен отчет за
изпълнението на назначените, отчетените и заплатени специализирани медицински
дейности /СМД/ и за медико-диагностичните дейности /МДД/ от изпълнители на
първична извънболнична медицинска помощ /ПИМП/ и специализирана извънболнична
медицинска помощ/ СИМП/ за ІV-то тримесечие на 2015 г. и за І-то тримесечие на
2016 г.
След обработка на получената информация в
Интегрираната информационна система на НЗОК /ИИС на НЗОК/, и изготвена от отдел
„АПОД" в РЗОК – Д. справка за превишен брой на назначаваните СМД (бл.
МЗ-НЗОК №3) за ІV-то тримесечие на 2015 г., е установено, че назначаваните от
лечебното заведение, изпълнените и отчетени „Медицинско направление за
консултация или за провеждане на съвместно лечение" (бл. МЗ-НЗОК №3) са
общо - 362 броя, включващи - 350 броя изпълнени и отчетени в РЗОК – Д.. При
изчисляването били взети предвид разпоредбите на чл.39, ал.З и ал.4 от договор
№ 085138/13.02.2015 г., респ. чл.8, ал.З и ал.4 от Правилата по чл.З, ал.2 от
ЗБНЗОК за 2015 г., съответно правото на превишение с до 10 на сто - 12 броя,
както и превишението е 15 % - остатък от предходното ІІІ-то тримесечие за
компенсиране през ІV-то тримесечие на 2015 г. - 19 броя. При определените за
ІV-то тримесечие на 2015 г. - 118.37 броя на назначаваните СМД са били
назначени - 362 броя, т.е превишението било с 248 броя на стойност 4712.00 лв.
(248 бр. х 19.00 лв. = 4712.00 лв.). Съгласно определените цени в чл.2, т.2 от
Договор № РД-НС-01-2/29.12.2014 г. за приемане на обеми и цени на медицинската
помощ за 2015 г. между НЗОК и БЛС (обн., ДВ, бр.5/20.01.2015 г., в сила от
01.01.2015 г.), като прегледите по повод остри заболявания и с хронични,
неподлежащи на диспансерно наблюдение са с цена - 19.00 лв. Установено е и по
безспорен начин, че през І-то тримесечие
на 2016 г. от лечебното заведение, изпълнени и отчетени „Медицинско направление
за консултация или за провеждане на съвместно лечение" (бл. МЗ-НЗОК №3),
които бил общо 172 броя, включващи - 165 броя изпълнени и отчетени в РЗОК – Д.
и 7 броя - изпълнени и отчетени в други РЗОК. При изчисляването били взети
предвид разпоредбите на чл.39, ал.З и ал.4 от договор № 086138/13.02.2015 г„
респ. чл.8, ал.З и ал.4 от Правилата по чл.3, ал.2 от ЗБНЗОК за 2015 г.,
съответно правото на превишение с до 10 на сто, изразяващо се в 12 броя, както
и превишението с 15 % - остатък за компенсиране във II- то тримесечие - 19
броя. При определените за І-то тримесечие на 2016 г. - 122.15 броя на
назначаваните СМД били назначени - 172 броя, т.е превишението е с 16 броя на
стойност 304.00 лв. (16 бр. х 19.00 лв. = 304.00 лв.). Съгласно чл.41, ал.1 от
договор № 086138/13.02.2015 г. изпълнителят по договора е длъжен да възстанови
на възложителя заплатените средства за МДД и СМД, назначени от изпълнителя
извън разрешените надвишения и задължението за компенсиране.
Не се спори между страните, че
претендираните суми - 4712.00 лв. и 304.00 лв. и до момента не били заплатени
от ответника.
Съгласно заключението на
назначената съдебно-счетоводната
експертиза, 362 броя били назначените, изпълнени и отчетени специализирани
медицински дейности/СМД/ в частта „Медицинско направление за консултация или за провеждане на съвместно
лечение“/бл.МЗ-ВЗОС, №3/ за ІV-то тримесечие на 2015г., като стойността им била
в размер на 6878лв./362бр. х19лв./; 172 броя били назначените, изпълнени
и отчетени специализирани медицински дейности/СМД/ в частта „Медицинско
направление за консултация или за
провеждане на съвместно лечение“/бл.МЗ-ВЗОС, №3/ за І-то тримесечие на 2016г.,
като стойността им била в размер на 3268лв./172бр. х19лв./. Вещото лице сочи,
че било налице превишение на назначените, изпълнени и отчетени специализирани медицински дейности/СМД/ в
частта „Медицинско направление за
консултация или за провеждане на съвместно лечение“/бл.МЗ-ВЗОС, №3/ за ІV-то
тримесечие на 2015г. в размер на 248броя на стойност 4712лв. и 16бр. на
стойност 304лв. за І-то тримесечие на 2016г. В РЗОС-Добрич бил наличен регистър
за превишени регулативни параметри, като в регистъра били включени вземанията
на РЗОК-Добрич от ответника за 2015г. и 2016г.. Стойността на превишеният брой
на назначените, изпълнени и отчетени от изпълнителите на специализирана
медицинска помощ специализиране медицински дейности в частта „Медицинско
направление за консултация или за
провеждане на съвместно лечение“/бл.МЗ-ВЗОС, №3/ за ІV-то тримесечие на 2015г.и
за І-то тримесечие на 2016г. била изплатена от РЗОК-Д., като стойността им била
в размер на 6878лв./362бр. х19лв./. .
По делото са представени и правила за
реда за определяне на броя на назначаваните СМД и стойността на назначаваните
МДД към договорите с изпълнители на първична и специализирана медицинска помощ,
приети с Решение № РД-НС-04-8/27.01.2015 г., както и справки - за превишен брой на назначаваните
СМД (бл.МЗ-НЗОК № 3) за ІV-то тримесечие на 2015 г., за издадените през ІV-то тримесечие на 2015
г. от д-р П. В. „Медицинско направление за консултация или провеждане на
съвместно лечение" (бл.МЗ-НЗОК № 3), изпълнени и отчетени от
лекари-специалисти в РЗОК – Д., за
издадените през IV-то тримесечие на 2015 г. от д-р П. В. „Медицинско
направление за консултация или провеждане на съвместно лечение"
(бл.МЗ-НЗОК № 3), изпълнени и отчетени от лекари-специалисти от други РЗОК, справка,
относно сумите за възстановяване от лечебно заведение ИППМП, представлявано от
д-р П. В. за превишени регулативни параметри за СМД (бл.МЗ-НЗОК № 3) за 2015
г., за превишен брой на назначаваните
СМД (бл.МЗ-НЗОК № 3) за І-то тримесечие на 2016 г., за издадените през І-то
тримесечие на 2016 г. от д-р П. В. „Медицинско направление за консултация или
провеждане на съвместно лечение" (бл.МЗ-НЗОК № 3), изпълнени и отчетени от
лекари-специалист в РЗОК – Д., за издадените през І-то тримесечие на 2016 г. от
д-р П. В. „Медицинско направление за консултация или провеждане на съвместно
лечение" (бл.МЗ-НЗОК № 3), изпълнени и отчетени от лекари-специалисти от
други РЗОК, Писмо, вх. № 35-03-22(1)/18.04.2018 г. от РЗОК
– В. с приложена справка за извършени плащания на лечебни заведение за СИМП
от РЗОК – В...
При така установената по-горе
фактическа обстановка съдът достигна до следните изводи:
Ищцовата страна НЗОК претендира д-р П.В.В.,
представител на „Индивидуална практика
за първична медицинска помощ“-с.Ж., да й заплати сумата от 4712лв.,
представляваща стойността на назначените
извън разрешените надвишения и задължението за компенсиране – 248 броя „Медицинско направление за консултация или за
провеждане на съвместно лечение“/бл. МЗ-НЗОК №3/ за ІV-то тримесечие на 2015г. и сумата 304лв., представляваща
стойността на назначените извън
разрешените надвишения и задължението за компенсиране – 16 броя „Медицинско направление за консултация или за
провеждане на съвместно лечение“/бл. МЗ-НЗОК №3/ за І-то тримесечие на 2016г..
Съгласно чл. 76а, ал. 1 ЗЗО в случаите, когато изпълнителят
на медицинска помощ е получил от НЗОК суми без правно основание и това е
установено от контролните органи на РЗОК, изпълнителят е длъжен да възстанови
сумите. В разпоредбата на чл. 76а ЗЗО е посочена процедурата за установяване на
задълженията на изпълнителите на медицинска помощ, както и редът за обжалване
на издаваните в тази връзка актове. Втората алинея на текста предвижда
съставянето на протокол за неоснователно получени суми, като на лицето - обект
на проверката, е дадено право да представи писмено възражение пред директора на
РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. След изтичане на срока за
възражения управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана
за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на
изпълнителя на медицинска помощ - ал. 3. Член 76а, ал. 4 предвижда, че поканата
за възстановяване на сумите подлежи на обжалване по реда на АПК.
В съответствие с тази разпоредба на
закона е и соченото в чл.41 от сключения между страните
договор за оказване на първична извънболнична медицинска помощ, съгласно
която изпълнителят се
задължава да възстанови на възложителя заплатените средства за МДД и СМД, извън
разрешените надвишения и задължението за компенсиране, като контролът по изпълнение на броя на
определените СМД и стойностите на назначаваните ММД се осъществява по реда на
чл.76а и чл.76б от ЗЗО, като за целта се извършва проверка, за резултатите от
която се съставя „Протокол за неоснователно получени суми“ и се издава писмена
покана за възстановяване на суми, получени без правно основание.
Т.е. изисква се спазването на административна процедура по
констатирането и доказването на надвишението. Едва след приключване на тази
процедура и то с влязъл в сила административен акт, какъвто се явява писмената
покана за възстановяване на сумите би могло да се приеме, че е налице изискуемо
вземане в полза на касата в претендираните размери. Разпоредбата на чл. 76а ЗЗО
се намира в глава втора, раздел десети на ЗЗО, озаглавен "Контрол,
експертиза и спорове". Приложението й е израз на решаващите, регулиращи и
санкциониращи функции, които НЗОК и структурните й поделения упражняват при
осъществяване на дейностите във връзка с регулирането на обществените отношения
по задължителното здравно осигуряване на населението и провеждането на
държавната политика в тази област. В изпълнение на тези правомощия НЗОК,
съответно РЗОК, извършват административна дейност, отношенията, в които влизат
с изпълнителите на медицинска помощ, са административни правоотношения, а
издаваните по реда на чл. 76а ЗЗО актове се определят като индивидуални
административни актове.
От събраните по делото доказателства не се установи, че в
конкретния случай тази административна процедура е била спазена, напротив
ищцовата страна признава неизвършването й.
Ето защо, доколкото е налице друг ред за защита на претендираното от ищцовата
страна право, то заявените претенции се явяват недопустими.
Настоящата инстанция не споделя твърденията на жалбоподателя, че не се
следвало установяване на надвишението по сочения административен ред, тъй като
договорът с лицето бил прекратен. В закона липсват ограничения проверката да се
извърши за минал период, а в случая това е период, по време на който договорът
между страните е бил в сила. Разпоредбата на чл.76а от ЗЗО не поставя такова
разграничение. Съгласно чл.72, ал.2 от ЗЗО, непосредственият контрол по
изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска помощ се осъществява
чрез проверки, извършени от длъжностни лица от РЗОК-финансови инспектори,
лекари-контрольори въз основа на заповед на директора на РЗОК. Фактът на прекратяване на регистрацията по
ЗЛЗ и прекратяване на договора не влияе върху правосубектността на лицето-то е
едно и също физическо лице, поради което по отношение на същото няма пречка да
се осъществи изискуемата се процедура, евентуално то би отговаряло за дейността
си като ИППМП. Съгласно удостоверение №689/25.01.2012г., на основание чл.40,
ал.5 от ЗЛЗ“Индивидуална практика за първична медицинска помощ“-с.Ж.,
представлявано от д-р П.В.В. е вписано в регистъра на РЗИ-Добрич, като
процесният договор е сключен от ответника в качеството му на физическо
лице-лекар, осъществяващ дейност като
ИППМП.
Тъй като липсва положителна
процесуална предпоставка от категорията на абсолютните, първоинстанционният съд
не е следвало да разгледа и реши спора по същество, а да прекрати делото.
Предвид изложеното, настоящата
инстанция, предвид правомощията й по чл.269 от ГПК намира, че
първоинстанционното решение се явява недопустимо и следва да бъде обезсилено, а
делото изцяло прекратено.
Водим от горното, съдът
Р Е
Ш И :
ОБЕЗСИЛВА
решение №204 от 15.10.2019г. по гр.д.№363/2018г. на ВПРС.
ПРЕКРАТЯВА производството образувано по заведената от Национална
здравноосигурителна каса гр.С., представлявана от управителя проф.д-р К.П., с
териториално подразделение Районна здравноосгурителна каса – Д., представлявана от д-р Б.А.П. искова молба
рег.№1845/25.04.2018г..
Решението подлежи на обжалване пред ВКС на РБългария в едномесечен срок
от съобщаването му на страните..
ПРЕДСЕДАТЕЛ: ЧЛЕНОВЕ:1.
2.