№ 1599
гр. София, 19.03.2024 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
СОФИЙСКИ ГРАДСКИ СЪД, ВЪЗЗ. II-В СЪСТАВ, в публично
заседание на двадесет и осми февруари през две хиляди двадесет и четвърта
година в следния състав:
Председател:Анелия Маркова
Членове:Пепа Маринова-Тонева
Василена Дранчовска
при участието на секретаря Юлиана Ив. Шулева
като разгледа докладваното от Анелия Маркова Въззивно гражданско дело
№ 20221100510983 по описа за 2022 година
и за да се произнесе взе предвид следното:
Производството е по чл.258 и следв. ГПК.
Образувано е по въззивна жалба от С. Ц. Х., ищец пред СРС, срещу
решение № 6776 от 20.06.2022 г. по гр.д.№ 30812 по описа за 2021 г. на СРС,
154 –ти състав, с което са отхвърлени претенциите й по чл.49 вр. с чл.45, ал.1
ЗЗД за осъждане на МБАЛ „Света София“ ЕООД да й заплати обезщетение за
неимуществени вреди в размер на 10 000 лв. и за имуществени вреди в размер
на 2 250 лв., ведно със законната лихва от 03.06.2020 г. до окончателното
изплащане на сумите, като неоснователни, както и в нейна тежест са
възложени разноските в процеса.
Решението се обжалва изцяло.
Излагат се доводи за неправилност на така постановеното от СРС,
решение. Твърдят се допуснати нарушения на материалния и процесуален
закон. Въззивницата сочи, че СРС се бил съсредоточил единствено върху това
налице ли е причинно-следствена връзка между безспорно установеното
противоправно деяние – поставяне на медицинско изделие с изтекъл срок на
1
годност и последващата операция, поради инфектиране на раната. СРС не бил
обсъдил дали е била налице вътре-болнична инфекция /ВБИ/, която можела
да се предаде не само чрез поставяне на замърсено медицинско изделие или
такова с изтекъл срок на годност, а и чрез използване на нечисти
инструменти, предаване от заразен персонал и контакт с различни замърсени
повърхности. Счита, че СРС съвсем безкритично бил възприел заключението
на комплексната съдебно-медицинска експертиза /КСМЕ/ като приел, че това
изключва заразяване, свързано с медицинско обслужване или поставяне на
медицинско изделие. СРС пропуснал да разгледа въпроса дали внасянето на
инфекцията отвън навътре не представлява заразяване с вътрешно-болнична
инфекция по време, или по време на престоя в болничното заведение чрез
ръце на персонала, замърсени повърхности или инструментариум. СРС не бил
съобразил противоречието между основното заключение и комплексната
СМЕ в частта относно заявеното от вещото лице М.. Действително,
единичната СМЕ, изготвена от вещото лице М. не била приета по делото, но
била депозирана и подписана от вещото лице, както и съдържала неговото
становище. Нито едно от вещите лица не било микробиолог, както било
поискано още в исковата молба. Счита, че недопускането на повторна СМЕ
довело до неизясняване на делото, както и представлявало процесуално
нарушение. Нарушена била и практиката на ЕСПЧ. Не можело да се
кредитират и изготвените в досъдебното производство експертизи, тъй като
отговорите на поставените въпроси били декларативни. СРС не бил взел
предвид, че по делото било установено по безспорен начин, че от раната на
ищцата бил изолиран причинител, какъвто не бил установен в организма й
преди операцията. Пренебрегната била дефиницията за ВБИ, съдържаща се в
нормативните актове и по-конкретно като такива се считали инфекциите,
придобити от пациента във връзка с медицинското обслужване по повод
друго заболяване. Такива инфекции се установявали и след изписването на
пациента. Сочи, че по делото били констатирани постоянни оплаквания от
страна на ищцата след операцията – болков синдром, влошаване на
състоянието, оток, невъзможност за движение, отваряне на оперативната рана
и инфекция. Счита, че съжденията на СРС противоречат на формалната
логика. Сочи, че документите, касаещи профилактиката на ВБИ били
оспорени относно достоверната им дата, което обстоятелство СРС изобщо не
бил коментирал. Освен това дори да имало планове и проекти за контрол на
2
ВБИ това не означавало, че е изключена вероятността такива да са се
случили. СРС безкритично бил пренебрегнал факта, че от лице от персонала
бил изолиран същият причинител, какъвто бил установен у ищцата. СРС се
бил позовал на „оправдан медицински риск“ без да коментира какво означава
„оправдан“ като не се бил съобразил и със съдебната практика на ВКС по този
въпрос. Счита, че ответника не бил доказал, че е въвел и спазил съответните
правила, които да предотвратят възникване на риска, който съпътства
оказването на медицинска помощ. Намира, че било доказано
противоправното деяние, както и наличието на инфекция с установен
причинител, която отговаряла на дефинициите за ВБИ. С оглед на това
необоснован бил извода на СРС за липса на причинно-следствена връзка.
Вещите лица не сочели като причина за втората операция друга причина
освен инфекцията. Действително, диабетът или наднорменото тегло можели
да бъдат обстоятелства, които да затруднят възстановяването, но те сами по
себе си не били източници на инфекция, така било прието и в съдебната
практика на ВКС. В този смисъл неясно защо вещите лица изключвали
наличие на ВБИ. В случая било констатирано наличие на инфектирана
атонична рана, а при микробиологичното изследване била установена candida
spp staphylococcus aureus, които били типични причинители на
вътреболнични инфекции. Вещите лица по КСМЕ били посочили, че причина
за втората оперативна намеса е възпалителния процес настъпил
постоперативно и отварянето на оперативната рана. При това положение един
от възможните изводи бил, че възпалителния процес е причинен от ВБИ.
Според процесуалния представител на ищцата следвал извод, че това е най-
вероятната причина за възпалението. Това означавало и, че е налице
причинно-следствена връзка. Освен това в КСМЕ било посочено, че
наличието на цимент с изтекъл срок на годност създавало условия за
възникване на инфекция. Дори да се приемело, че инфекцията не е
привнесена, то определено влагането на материал с изтекъл срок на годност
се явявал благоприятстващ фактор за развитието на инфекцията. Сочи, че
ответника не бил доказал спазването на правилата за антисептика при ищцата
при смяна на превръзки и провеждане на операцията. В резултат на това
усложнение се наложило ищцата да приема и антибиотици, обезболяващи и
други лекарства, което се отразило неблагоприятно върху общото й
състояние. Ходила с патерици и възстановителния период продължил над 3
3
месеца. Затова намира за доказано търпените болки и страдания; налице били
неимуществени вреди, които били причинени от действия и бездействия на
служители на ответната болница, изразяващи се в предоставяне на
некачествена медицинска помощ в противоречие с чл.81 ал.2, т.1 от ЗЗ. Освен
това предоставената медицинска помощ не съответствала на утвърдените от
науката и практиката методи, каквото било изискването на чл.79 ЗЗ. Налице
било противоречие и на медицинските стандарти и добрата медицинска
практика, арг. от чл.80 ЗЗ.
Иска се от настоящата инстанция да отмени обжалваното решение и
вместо това да бъде постановено друго с което претенцията й по чл.49 вр. с
чл.45, ал.1 ЗЗД да бъдат уважени. Претендират се разноски.
От ответника в производството пред СРС – МБАЛ „Света София“
ЕООД, е постъпил отговор, в който отговор се твърди, че въззивната жалба е
неоснователна, а постановеното решение е правилно и съобразено с
представените по делото доказателства. Сочи, че не били допуснати
твърдените от въззивницата нарушения на материалния и процесуален закон.
Правилно СРС се бил съсредоточил върху изследването на това налице ли е
причинно-следствена връзка, това било съществен елемент от фактическия
състав на деликта и липсата му водело до неосъществен състав на
непозволеното увреждане. Неверен бил довода на въззивницата, че СРС не е
изследвал останалите елементи на фактическия състав на непозволеното
увреждане. Правилно СРС не бил допуснал повторна КСМЕ, тъй като не били
налице предпоставките на чл.201 ГПК. Сочи, че ищцата била преминала през
стандартна процедура при която била извършено тотално колянно
ендопротезиране на лява коленна става. В случая ставало въпрос за 4-та
степен на гонатроза. Налице били множество остеофити, деструкция на
ставните повърхности, нарушения в походката, като прогнозата била бавно,
постепенно и необратимо влошаване в състоянието. Оплакванията на
пациентката датирали от повече от една година, без подобрение.
Единствената възможност за нормализиране функцията на ставата и
овладяване на болката било тотално колянно ендопротезиране, предвид
напредналия процес на гонартроза. Сочи, че пациентката била запозната с
диагнозата и била дала съгласие за извършване на операцията. Лекуващият
лекар й бил разяснил вида на оперативната интервенция и вида на
имплантите, които се използват. Нямало спор, че ищцата е подлежала само и
4
единствено на оперативно ендопротезиране поради същественото износване
на ставния хрущял и невъзможността му за възстановяване по друг начин.
Операцията била извършена успешно и била постигнала изцяло своя резултат.
Счита, че сочените от ищцата противоправни действия на болницата не били
доказани. И двете й твърдения – за поставен цимент с изтекъл срок на годност
и вътреболнична инфекция били оборени от събраните по делото,
доказателства. От приетата по делото СМЕ се установило, че не е налице
лекарска грешка. Ищцата била изписана с подобрение и без наличие на
възпалителен процес след операцията, извършена на 03.06.2020 г. По делото
не се доказало ищцата да е посещавала ответното лечебно заведение след
изписването й за контролни прегледи и извършване на превръзки. От
извършеното лабораторно изследване на 22.06.2020 г. на раневия секрет на
ищцата не била изолирана патогенна флора, което означавало, че не е налице
причинно-следствена връзка между операцията на 03.06.2020 г. и
инфектирането на кожната част на раната. Действително, от раневия секрет на
02.07.2020 г., т.е. един месец след операцията, бил изолиран стафилокок, за
който вещите лица били категорични, че не е от вътреболнична инфекция, а
живее под кожата на човека като нормална флора. Това означавало, че този
стафилокок не е с произход от операцията или след нея по време на
болничния престой до изписването на пациентката. Вещите лица били
категорични, че произхода на инфекцията на раната е от вън на вътре и не е
по причина на самата операция нито на използвания при нея цимент, защото
при последното възпалението щяло да започне от ставната капсула на вън и
ще има съществено различни последици и проявление. Според СМЕ ¼ от
хората имат здраво носителство на този стафилокок. Причината за попадане
на стафилокока в раната било наличието на оперативна рана. Причинената от
този стафилокок инфекция на повърхността на раната било оправдан
хирургичен риск. Сочи, че наднорменото тегло на ищцата /над 100 кг/ и
съпътстващото заболяване диабет предразполагали същата към подобен вид
вторично инфектиране на раната и по-трудното зарастване, т.е. причината не
била поведението на ответника, а била обективна и се кореняла у
анатомичните особености на ищцата. Твърди, че в болницата били изпълнени
всички мероприятия и превенция за предотвратяване на вътреболничните
инфекции. Счита, че срока на годност на използвания цимент не е в причинна
връзка с възпалението; липсвали данни за влошени характеристики на
5
вложения цимент. Дори да се приемело, че цимента е с изтекъл срок на
годност, то той не бил причинил никаква вреда на пациентката. Пълният му
срок на годност бил 3 години след производството на продукта, но
проучванията показвали значителна по-дълга годност и ефективност от
официално посочените, което било потвърдено и от ваксините за Ковид 19,
чийто срок бил увеличен с 50 %, а в случая се касаело до 5-7 %. Очевидно
продукта не бил изгубил свойствата си за просрочения период предвид на
това, че нямало данни за лоша фиксация на компонентите и нямало данни за
инфекция на ендопротезните компоненти вътре в ставата. Налична била само
повърхностна ранева инфекция от микроорганизъм, който бил разпространен
обитател на кожата, лигавиците и околната среда на фона на налични рискови
фактори от страна на пациента – захарен диабет и наднормено тегло. Това
означавало, че цимента не е в причинно-следствена връзка с твърдения от
ищцата резултат по ранева инфекция. Това било така, защото с цимента се
фиксирала протезата за костта и ако цимента е негоден, то ще има проблеми с
фиксацията. Ако се касаело да нестерилност на цимента, то възпалението
щяло да бъде отвътре навън, а не обратното, както било в случая. Освен това
независимо от проведената втора операция, ищцата не била търпяла болки и
страдания за по-дълъг срок от обичайния. Използваните от ищцата помощи
средства при възстановителния процес били заради протезирането, а не
заради втората операция, тъй като последната била с незначителен обем
спрямо първата и касаела само кожа и подкожна тъкан с дебелина няколко
милиметра. Твърди се, че към момента на изписването на ищцата не било
имало инфекция на оперативната рана. Такава не било имало и към 22.06.2020
г., което било видно от изследването, т.е. нямало я сочената във въззивната
жалба причинно-следствена връзка между операцията и последващото
възпаление на раната. Следоперативния период бил гладък и протекъл без
усложнения със спокойно оперативна рана. Лабораторните показатели били
нормални и липсвали данни за инфекция. Рехабилитацията протекла
нормално. Пациентката била изписана с подобрение на 08.06.2020 г. Това
означавало, че няма инфектиране на раната по време и след операцията. В
случая ставало въпрос за повърхностна ранева инфекция на кожата и
подкожните мазнини, без системно затягане на подкожните слоеве и на
ендопротезираната колянна става. Лечението на раневата инфекция било
успешно въпреки наличните рискови фактори от страна на пациента –
6
незадоволително контролиран захарен диабет и наднормено тегло, което я
правело възприемчива към инфекции. От разпитаната на страна на ответника
свидетелка, лекар при ответника, било установено, че лечебното заведение
регулярно следи за стерилността и провежда профилактика и контрол на
ВБИ, съобразно медицинските стандарти. За проведените дейности се водели
журнали. Стриктното извършване на дейностите се следяло от лекар
епидемиолог с 40 годишен стаж, затова наведените във въззивната жалба в
противен смисъл, доводи, били голословни и неоснователни. Налице бил
отличен резултат от ендопротезирането, възстановяване на функцията и
обема на движенията на оперираната коленна става, което изключвало
основание за връщане на заплатената цена на импланта. Намира, че
претенцията на ищцата е недоказано освен по основание, така и по размер,
тъй като не съответствала на търпените от нея болки и страдания; касаело се
до локален възпалителен процес на кожата в рамките на оправдан хирургичен
риск, който бил частичен по отношение на оперативната рана и бил
преодолян чрез резекция на некротизиралите тъкани и затваряне на
ревизираните ръбове. Периодът на овладяване на инфекцията бил кратък. Не
били налице никакви трайни последици за здравето и живота на пациентката.
Претендират се разноски.
Третото лице помагач на страната на ответника – ЗК „Л.И.“ АД излага
становище за неоснователност на въззивната жалба и правилност на така
постановеното решение.
По допустимостта на въззивната жалба:
За обжалваното решение въззивницата е уведомена на 19.07.2022 г.,
въззивната жалба е подадена на 02.08.2022 г., следователно същата е в срока
по чл.259, ал.1 ГПК.
Тъй като с обжалваното решение първата съдебна инстация не е
уважила предявените от въззивницата –ищец в производството пред СРС,
искове с правно основание чл. 49 вр. с чл.45 ЗЗД, то за въззивницата е налице
правен интерес от обжалване.
Следователно въззивната жалба е допустима.
По основателността на въззивната жалба:
Съгласно чл. 269 ГПК въззивната инстанция се произнася служебно по
7
валидността на решението, а по допустимостта – в обжалваната му част.
По останалите въпроси – само доколкото са посочени в жалбата.
След служебно извършена проверка въззивната инстанция приема, че
първоинстанционният съд се е произнесъл във валиден и допустим
процес.
По доводите във въззивната жалба:
За да постанови решение в обжалвания смисъл, първоинстанционният
съд е приел, че по безспорен начин е установено, че на 02.06.2020 г. ищцата
била постъпила за извършване на планова операция в ответната болница. На
същата било поставена диагноза гонартроза при наличие на придружаващи
заболявания и усложнения - неинсулиновозависим захарен диабет с
неврологични усложнения и хипертонично сърце без сърдечна
недостатъчност. Ищцата била дала информирано съгласие за вида,
действието, приложението и страничните ефекти на назначените
медикаменти. Оперативната интервенция „тотална смяна на коляно“ била
извършена на 03.06.2020 г. като в оперативния протокол били описани
извършените по време на операцията дейности, както и вложените
медицински изделия. Пациентката била изписана на 08.06.2020 г. без наличие
на усложнения и с подобрено общо състояние. Това се потвърждавало и от
показанията на свидетеля М., ортопед-травматолог, който бил извършил
операцията на ищцата. При изписването не били забелязани възпаления или
нещо необичайно, както и пациентката нямала оплаквания. Установено било,
че след изписването се били появили усложнения във връзка с оперирания
крак – болките в коляното се засилили, имало признаци на инфекция,
подуване и зачервяване, появили се кожни дефекти и отвори на оперативната
рана. От показанията на свидетеля Х., син на ищцата, се установило, че
въпреки приеманите антибиотици, състоянието на ищцата не се подобрявало.
Тази ситуация се отразила на ищцата негативно във физическо и психическо
състояние. Свидетелят Х. твърдял да е комуникирал с лекаря на ищцата, че е
необходима втора операция, защото раната от първата не може да зарасне.
Установило се от издадения на 29.06.2020 лист за платен преглед, че на
ищцата е поставена диагноза „отваряне на краищата на оперативна рана“ и
кожни дефекти, поради което пациентката била насочена за хоспитализация и
повторно настанена в лечебното заведение. Поради наличие на атонична рана
8
в коленната област се наложило ищцата да бъде оперирана. Видно от
оперативния протокол от 02.07.2020 г. в дълбочина били установени
множество детритни материи и наличие на шевни конци в разпад. Взет бил
материал за микробиологично изследване като съгласно резултатите в
раневия секрет бил открит микроорганизъм staphylococcus aureus. СРС е
приел, че от събраните по делото доказателства не се установили твърдените
от ищцата факти за предоставената й некачествена медицинска помощ,
небрежно отношение и неспазване на изискванията за профилактика и
контрол на вътреболнични инфекции. По делото били налични данни за
регулярен контрол и профилактика от страна на лечебното заведение по
отношение наличието на патогенни микроорганизми. За да достигне до този
извод, СРС се е позовал на показанията на свидетелката А.И., лекар по
контрол на инфекциите в ответната болница. СРС е кредитирал показанията
на свидетелката, тъй като били обективни и подробни, както и се подкрепяли
от представените по делото писмени доказателства. От представеното от ИАЛ
писмо от 04.11.2021 г. се установило, че използваното медицинско изделие-
оперативен цимент е бил с изтекъл срок на годност към 03.2020 г., т.е. три
месеца преди извършването на оперативната интервенция на ищцата. Според
СРС влагането на медицинско изделия с изтекъл срок на годност
представлявало нарушение на правилата за добра медицинска практика.
Според приетото по делото заключение на КСМЕ при поставяне в тялото на
медицинско изделие ортопедичен цимент с изтекъл срок на годност се
увеличавали рисковете от възникване на нежелани реакции или усложнения.
Доколкото в случая се касаело до ортопедичен цимент с фабрично вложен
антибиотик – Гентамицин, налице бил риск от намаляване на
профилактичната антибиотична роля на изделието, съответно и от възникване
на ставна инфекция. Друг риск било компрометирането на протезирането.
При тези си мотиви СРС е достигнал до извода, че чрез влагането на
медицинско изделие с изтекъл срок на годност, служителите на ответното
лечебно заведение били поставили в риск успешното възстановяване на
ищцата от оперативната намеса, респ. били застрашили здравето и телесния
интегритет на пациента, което поведение било противоправно. Независимо от
това, обаче, не била доказана причинно-следствената връзка между
установеното противоправно поведение и претърпените от ищцата
имуществени и неимуществени вреди. За да достигне до този извод, СРС се е
9
позовал на заключението на КСМЕ и заявеното от вещите лица при
изслушването им, че произходът на инфекцията на раната е от вън на вътре и
не е по причина на самата операция, нито на използвания при нея цимент, тъй
като при последното възпалението щяло да бъде от ставната капсула навън
при наличие на съществени различни последици и проявление. Заключението
следвало да се кредитира като мотивирано, обосновано и подробно. Вещите
лица били компетентни, както и били изготвили заключение след проверка на
медицинската документация по делото, както и извършен личен преглед на
ищцата. Противно на соченото от процесуалния представител на ищцата, не
били налице данни за предубеденост на вещите лица. Несъмнено причина за
извършената повторна операция на ищцата било настъпилото постоперативно
възпаление. В публичното съдебно заседание на въпрос на съда вещото лице
д-р Н. бил заявил, че проявилото се инфекциозно усложнение е очакваемо
при наличието на утежняващите фактори, свързани с цялостното
здравословно състояние на ищцата, а именно наличието на диабет,
наднормено тегло, 60-годишна възраст, хипотиреоидизъм, намалена функция
на щитовидната жлеза и др. Според вещото лице такъв вид следоперативно
усложнение било в зоната на оправдания хирургичен риск, предвид
здравословното състояние на пациента и тежестта на операцията. Вещите
лица били обяснили и същността и произхода на изолираните от раната
бактерии- метицилин-чувствителен златист стафилокок. Съгласно
заключението този златист стафилокок се намирал по кожата, особено около
носа и по лигавицата на носните ходове, в устата, гърлото, по гениталиите и
други участъци, като нормален сапрофитен микроорганизъм, който само при
определени анормални условия може да попадне в организма, например при
кожно-лигавични наранявания. В конкретния случай причината за попадането
на изолираният микроорганицъм в раневите секрети било наличието на
оперативна рана, която се явявал като входна врата за инфекцията. Вещите
лица били посочили, че за да се предотврати инфекцията се наложило
изрязване на некротичните материи в дълбочина и почистване на раната, като
същественото в случая било, че установената находка на инфекцията била
локализирана само в рамките на кожната рана като в ставната капсула и
вложената протеза не било налице възпаление, съответно нямало данни за
връзка между използвания цимент и инфекцията на кожната рана.
Последващи манипулации по отношение на ставната капсула не били
10
извършвани и не бил възникнал възпалителен процес на протезираната става.
Вещите лица били категорични, че ако инфекцията е била с произход
използвания цимент, същата щяла да обхване цялата протезирана става, а
такива данни липсвали по делото. В конкретния случай била налице инфекция
на кожата, а не на ставата и нямало как изтеклият срок на годност на
вложения в ставата цимент да има отношение към кожната рана. При така
възприетото от СРС, отговорността на ответника не е била ангажирана поради
липсата на доказана причинно-следствена връзка между установеното
противоправно поведение и влошаването на здравословното състояние на
ищцата поради настъпилата инфекция на оперативната рана. Затова и
претенцията е била отхвърлена.
Софийски градски съд, действащ като въззивна инстанция приема
следното:
Видно от съдържанието на исковата молба ищцата твърди да не е била
информирана за вложените медицински изделия преди извършената й
операция „смяна на коленна става“, състояла се на 03.06.2020 г. , както и не й
била предоставена възможност да избира или да обсъди различните
възможности. Тъй като нямала оплаквания била изписана на 08.06.2020 г. с
подобрение. След изписването й състоянието вместо да се подобри, се било
влошило като се засилили болките в коляното, както и не можела да се движи
нормално. Имало признаци на инфекция като подуване и зачервяване. Появил
се кожен дефект в дисталната част на оперативната рана, който изглеждал
много притеснително- виждал се отвор в оперативната рана, а кракът бил
много подут, чувствала силни болки, а движението било невъзможно. Тъй
като ищцата била лекар, бързо се досетила, че това не е нормално и очаквано
развитие на постоперативния процес поради което посетила лекаря, който я
оперирал. В листа за преглед била посочена диагноза „ отваряне на краищата
на оперативна рана“, както и, че е налице кожен дефект в дисталната част на
раната. Насочена била към хоспитализация. На 02.07.2020 г. ищцата била
приета в ответното лечебно заведение като в обективния статус било описано
„наличие на инфектирана атонична рана в колянната област с размери 5 см“.
Препоръчана била нова оперативна интервенция като още същия ден ищцата
била оперирана. В оперативния протокол било посочено, че в дълбочина са
установени множество детритни материи и наличие на шевни конци в разпад.
Посочено било, че кожният дефект е затворен чрез плъзгане на ламбо, както
11
и, че е взет материал за микробиологично изследване. В резултата от това
изследване било посочено, че е изолирана candida spp и staphylococcus aureus,
които били типични за вътреболнични инфекции. Сочи, че й е оказана
некачествена медицинска помощ поради влагането на медицинско изделия с
изтекъл срок на годност 3 месеца преди извършената й на 03.06.2020 г.
операция „смяна на коленна става“. Освен това се твърди, че лечебното
заведение не било спазило изискванията за профилактика и контрол на
вътреболничите инфекции /ВБИ/, което било станало причина за внасяне на
инфекция при имплантирането на медицинско изделие. Вследствие на това се
наложила повторна операция. Ищцата търпяла имуществени и
неимуществени вреди. Ходила с патерици и възстановителният период
продължил над 3 месеца. Претендира обезщетение за неимуществени вреди в
размер на 10 000 лв., както и имуществени такива, изразяващи се във
възстановяването на сумата в размер на 2 250 лв., платена за влагане на
медицинското изделие.
Видно от отразеното в съдебния протокол, съставен за първото по
делото публично съдебно заседание, състояло се на 16.02.2022 г., л.178 по
делото пред СРС, процесуалният представител на ищцата /въззивник/ е
посочил, че причинно-следствената връзка между действията и бездействия
на ответното дружество и търпените от ищцата болки и страдания, е
поставянето на имплант с изтекъл срок на годност и допуснато инфектиране
на раната с бактерии.
Действително, от писмото от ИАЛ, л.170 по делото пред СРС се
установява, че вложения медицински цимент при операцията на ищцата по
смяната на коленната й става, е бил с изтекъл срок на годност към м.03.2020 г.
Видно от разясненията дадени от вещите лица /депозирали заключение
пред СРС/ при изслушването им, детритните материи представляват остатък
от тъкани след тяхното разрушаване, мъртви тъкани, подложени на
елиминиране от околната здрава тъкан от клетките на възпалението; материи
в резултат на гнилостни процеси които се образуват вътре и е необходимо
задължително да бъдат почистени. Според вещото лице д-р Н. в случая това,
че има детритни материи в дълбочина, означава, че в целия план на раната е
имало некротични материи, които са били изчистени при втората операция.
Последната е обусловена от настъпилия възпалителен процес и отварянето на
12
оперативната рана. „Инфектирана атонична рана“ означава, че краищата на
раната са загубили своята кожна структура, ръбовете са удебелени, с
променен цвят, леко задебелени, виж л.217 по делото пред СРС. Няма данни
за инфекция на ставата. В случая се касае до чиста изолирана кожна
инфекция, която е проникнала отвън навътре. Към момента на изписване на
ищцата не е имало инфекция на оперативната рана. До този извод вещите
лица достигат след проверка на хематологичните резултати на ищцата.
Причината за толкова късно проявилото се инфекциозно усложнение според
д-р Н. е на първо място наличието на диабет, наднорменото тегло и женския
пол, възрастта на пациентката – над 60 г./в случая на 64 г. при първата
интервенция/. Освен това ищцата има хипотиреоидиизъм, намалена функция
на щитовидната жлеза. Инфекцията е проникнала от вън на вътре и няма
никакво отношение към вложения цимент. Ако причината е била
годността на цимента, то инфекцията е щяла да обхване цялата протезирана
става, а такива данни липсват. Самото протезиране няма негативен ефект. По
делото няма данни за възпаление на костите; налице са данни за кожна
инфекция. Последната няма отношение към вложения цимент. Вещите лица
категорично изключват проникване на инфекция отвътре навън. Ищцата е
изписана на 6-тия ден и без инфекция, в добро състояние. Това се установява
от съдържанието на представената по делото /от ищцата/ епикриза, л.62 по
делото пред СРС.
Действително, вещите лица сочат, че влагането на медицинско изделие
с изтекъл срок на годност може да бъде причинител на инфекция, но за
конкретния случай това не е причината, защото инфекцията не е настъпила
отвътре навън, а отвън навътре. Това се потвърждава от двете КСМЕ.
Видно от резултата от микробиологичното изследване, извършено на
22.06.2020 г.: не се изолира патогенна аеробна флора; резултатът за
candida spp е отрицателен. Златист стафилокок е бил изолиран при
извършеното микробиологично изследване на 02.07.2020 г., т.е. близо един
месец след извършената смяна на коленната става, виж л.79 по делото пред
СРС.
Видно от представените от пълномощника на ответника с молбата му от
12.04.2022 г., л.185 и следв., доказателства, в ответното лечебно заведение е
приета програма за превенция и контрол на ВБИ и ОЗБ при извънредни
13
епидемични ситуации 2020 г., както и правилник за профилактика и контрол
на ВБИ и ограничаване разпространението на антимикробната резистентност.
Представена е лабораторната книга, започната на 07.05.2020 г. и на 09.06.2020
г. за извършени изследвания на персонала, както и заповед № 65/15.06.2020 г.
и докладна от д-р А.А. от 16.05.2020 г.
Настоящата инстанция не споделя довода на въззивницата, че горните
документи са антидатирани, тъй като събитията се развиват през 2020 г., т.е.
годината свързана с пандемията от Ковид 19. Именно във връзка с последната
са предприети извънредните мерки визирани в горните документи като
изразът „Ковид 19“ се повтаря многократно в документите, виж л.196-192 от
делото пред СРС.
Видно от докладната записка от 16.05.2020 г. към този момент не са
констатирани положителни проби на персонала във връзка с извършения
микробиологичен контрол за качеството на дезинфекция и стерилизация,
л.200 от делото пред СРС, като резултатите са отразени в лабораторната
книга, която също е представена.
Вещите лица, изготвили КСМЕ /пред СРС/ са констатирали от
представените по делото /пред СРС/ медицински документи, че на ищцата са
извършени три изследвания за микроорганизми, съответно на 19.05.2020 г., на
22.06.2020 г. и на 02.07.2020 г. като първите две са отрицателни за наличие на
патогенна флора и гъбични микроорганизми, а в третата е установен т.нар.
златист стафилокок, но не е установено наличие на гъбични микроорганизми.
Вещите лица разясняват, че този стафилокок се намира по кожата на човека,
особено около носа и по лигавицата на носните ходове, устата, в гърлото, по
гениталиите и около ануса като нормален сапрофитен микроорганизъм.
Според научните проучвания около ¼ от напълно здрави хора имат т.нар.
„здраво носителство“ на тези стафилококи и само при определени анормални
условия могат да попаднат в организма, напр. при кожно-лигавични
наранявания- кожни болести, рани /травматични или оперативни/, изгаряния,
измръзвания, татуиране, пиърсинг и др. В случая причина за попадане на
стафилокока в раневия секрет е наличието на оперативна рана, която се явява
входна врата за инфекцията. Микроорганизмът може да попадне в раната,
както по съседство, от самата кожа, така и при манипулиране с превръзките
при неспазване на правилата за антисептика и асептика.
14
Видно от заявеното от вещите лица, л.230 по делото пред СРС, същите
потвърждават, че за периода на първата операция е налице изследване на
медицинския персонал за златист стафилокок и липсва персонал, който е
носител. За първи път наличие на такъв стафилокок е установен на 18.06.2020
г. , виж л.196 по делото пред СРС, при положение, че ищцата е изписана 10-
дни по-рано. Според вещите лица това е доста дълъг период. Обикновено
възпалението причинено от ВБИ възниква не повече от 1 ден от заразяването.
Наред с това д-р А.А. е разпитана по делото /пред СРС/ като свидетел и
видно от отразеното в съдебния протокол на л.227, е потвърдила, че самата тя
е изготвила горните документи.
Видно от заключението на КСМЕ, допуснато, изслушана и прието пред
настоящата инстанция, в ответното лечебно заведение е бил извършен
необходимия микробиологичен контрол за качеството на дезинфекция и
стерилизация по отделения, вкл. и ортопедия и травматология.
Видно от отразеното в епикризата при изписването на ищцата на
08.06.2020 г., л.62 от делото пред СРС, преписана е антитромботична
профилактика до 30-я ден. Превръзка след 3 дни и сваляне на оперативните
конци на 14 ден. Последваща рехабилитация и физиотерапия. Лицето се
нуждае от помощни средства. Посочено е необходимост от контролни
прегледи в болницата след изписването.
Разпитаният /пред СРС/ на страната на ищцата свидетел – А. Х., нейн
син, твърди майка му да е ходила на прегледи и превръзки, както и да пие
много антибиотици. Данни ищцата да е ходила на прегледи и на превръзки
липсват. Това е заявено и от вещите лица пред СРС, а именно: че няма данни
ищцата да е посещавала ответното лечебно заведение за извършване на
превръзки.
Видно от заявеното при изслушването им от вещите лица по допусната,
изслушана и приета пред настоящата инстанция, КСМЕ, лекарите винаги
съветват пациентите да не сменят сами превръзките, защото не могат да
съблюдават стерилност и е опасно внасяне на инфекции отвън от всякакъв
вид.
Приемането на антибиотици е задължително, заедно с
болкоуспокояващи, пробиотици, което се установява от епикризата и от
заключението на КСМЕ пред СРС. Липсват данни по делото ищцата да е
15
приемала антибиотици различни от тези, които са й били предписани след
първата операция, преди извършването на втората операция.
Що се касае до използването на патерици, то това е обусловено от
протезирането, а не от настъпилата инфекция, пак там.
В случая лечението на раневата инфекция е успешна, това се
потвърждава и от двете комплексни СМЕ.
Белегът зависи от самия организъм, но винаги го има, виж
заключението на КСМЕ пред СРС и заявеното при изслушването на вещите
лица.
Видно от заключението на КСМЕ, допуснато, изслушано и прието пред
настоящата инстанция, въз основа на отрицателния резултат на изследването
от 22.06.2020 г., вещите лица достигат до извода, че впоследствие проявилото
се инфектиране на кожната част на раната не е в следствие на операцията от
03.06.2020 г. или свързана с ВБИ в ответната болница. Вещите лица
потвърждават тезата на тези, изготвили заключение пред СРС, че
стафилококите са обитател на човешкия организъм и са част от микрофлората
на самия човек и на обкръжаващите го предмети в ежедневието, виж л.74 от
настоящето дело. Вещите лица са посочили, че при стафилококовите
инфекции вътреставните промени се развиват в рамките на няколко часа.
Вещите лица констатират, че в случая медицинските стандарти на клинична
пътека 218 са спазени. В предоперативния период всички изследвания и
консултативни прегледи на ищцата са извършени. След операцията е бил
изписан антибиотик, което в медицинската практика се прави
профилактично, дори да не са налице данни за инфекция. Наличието на
затлъстяване и на диабет, особено на недобре контролиран диабет е добър
терен, както за възникването, така и за поддържането на всяка инфекция
въпреки лечението. Наличието на диабет е категоричен фактор, който не само
подпомага началото и развитието на бактериални инфекции, а и спомага
оздравяването да е доста по-бавно и дори понякога невъзможно. Освен това
незначително разчесване, неглежирано сменяне на превръзките също
благоприятства да възникване на инфекция.
Теорията може да дава определение какво е ВБИ, но в случая
съществено за изхода на спора е дали е имало такава при ответника в периода
от 02.06.2020 г.- 08.06.2020 г. като съдът приема, че отговора в случая е
16
отрицателен. Направеният от адв.Ш. извод в обратен смисъл, не съответства
на събраните по делото писмени доказателства, както и на заключенията на
двете комплексни експертизи.
Настоящата инстанция кредитира заключенията като обективни и
съответстващи на събраните по делото /пред СРС/ писмени доказателства.
Досежно компетентността на вещото лице Р., включена от настоящата
инстанция в състава на КСМЕ, съдът се е произнесъл с нарочно определение,
четено в закрито съдебно заседание, състояло се на 11.07.2023 г., виж л.86-87
по въззивното дело.
Въззивната инстанция не констатира депозирани, респ. приети от съда
/пред СРС/ експертизи на които се позовава процесуалния представител на
въззивницата- нито има единична експертиза, нито експертизи, депозирани в
досъдебното производство. Съдът не може да обсъжда доказателства, които
не са представени, респ. не са приети по делото.
Въззивната инстанция не обсъжда и довода направен от адв.Ш. в хода
по същество в о.сз. на 28.02.2024 г. , че от ответното лечебно заведение не
били взети съответните допълнителни мерки за превенцията на инфекцията с
оглед наличието на придружаващи заболявания от които страда ищцата. Този
довод е направен несвоевременно и не следва да бъда обсъждан. Следва да
добави, че от данните по делото /и пред СРС/ е видно, че това е модел на
процесуално поведение – добавяне на нови доводи за допуснати нарушения
от страна на ответното лечебно заведение, различни от заявените с исковата
молба, вкл. и за наличието на загрозяващ белег.
При положение, че не се доказа изпълнение на кумулативно дадените
предпоставки на чл.49 вр. с чл.45 ЗЗД първоинстанционното решение се
явява правилно.
По отношение на претендираните имуществени вреди следва да
отбележим, че при положение, че не се доказа увреждане на ставата, респ.
неуспешно поставяне на импланта, заменящ коленната става, то само на това
основание, искът за връщане на сумата в размер на 2250 лв., платена за
медицинското изделие, се явява неоснователен.
Налага се извод, че обжалавното решение следва да се потвърди.
По разноските:
17
Пред първата съдебна инстанция:
При този изход на спора решението е правилно и н частта за разноските.
Пред въззивната инстанция:
На въззивницата разноски не се следват.
Въззиваемият не е правил разноски и такива не му се присъждат.
Водим от горното, Софийският градски съд
РЕШИ:
ПОТВЪРЖДАВА срещу решение № 6776 от 20.06.2022 г. по гр.д.№
30812 по описа за 2021 г. на СРС, 154 –ти състав, изцяло.
Решението е постановено при участието на трето лице помагач на
страната на ответника – ЗК „Л.И.“ АД.
Решението може да се обжалва пред ВКС на РБ в 1-месечен срок от
връчването му на страните, при условията на чл.280, ал.1 и ал.2 ГПК.
Председател: _______________________
Членове:
1._______________________
2._______________________
18