Решение по дело №113/2018 на Апелативен съд - Варна

Номер на акта: 108
Дата: 17 май 2018 г. (в сила от 11 юни 2019 г.)
Съдия: Дарина Стоянова Маркова Василева
Дело: 20183001000113
Тип на делото: Въззивно търговско дело
Дата на образуване: 28 февруари 2018 г.

Съдържание на акта Свали акта

Р  Е  Ш  Е  Н  И  Е  № 108

 

Гр.Варна, 17.05.2018г.

 

В    И М Е Т О    Н А    Н А Р О Д А

 

Варненският апелативен съд, търговско отделение, трети състав, в публичното съдебно заседание на седемнадесети април през две хиляди и седемнадесета година в състав:

 

                                                           ПРЕДСЕДАТЕЛ: РАДОСЛАВ СЛАВОВ

                                                                      ЧЛЕНОВЕ: ДАРИНА МАРКОВА

ЖЕНЯ ДИМИТРОВА

         

При участието на секретаря Десислава Чипева

Като разгледа докладваното от съдията Дарина Маркова в.търг.дело № 113 по описа за 2017 година и за да се произнесе, взе предвид следното:

 

Производството е въззивно, образувано по жалба на Национална здравноосигурителна каса срещу решение № 916 от 28.12.2017г. по търг.дело № 28/17г. по описа на Окръжен съд – Варна, с което е осъдена да заплати на „МБАЛ Света Марина“ ЕАД със седалище гр.Варна сумата 448 390лв., представляваща неизплатена главница за осъществени дейности през м.юни 2016г. по договори № 030811 от 25.02.2015г., № 031895 от 27.05.2016г. и № 032104 от 27.05.2016г., ведно със законната лихва върху главницата, считано от 13.01.2017г. до окончателното и изплащане и сумата 20 717.11лв., представляваща обезщетение за забава за периода от 01.08.2016г. до 13.01.2017г. на основание чл.79 от ЗЗД във връзка с чл.59 от ЗЗО и чл.86 от ЗЗД, както и е осъдена да заплати направените по делото разноски в размер на 20 084.27лв.

В жалбата се твърди че обжалваното решение е неправилно, тъй като е постановено в нарушение на материалния закон и е необосновано.

Твърди че сключването на договор за оказване на медицинска помощ е предвидено в закона като възможност за лечебните заведения, но не и като тяхно задължение. Условията, при които той се сключва са лимитирани от разпоредбите на НРД, подписан от НЗОК и Българския лекарски съюз, респективно Българския зъболекарски съюз. Излага че няма спор между страните, че дейността е извършена от лечебното заведение без нарушения по медицинската част, а спорът между страните се заключава в приложимостта на ограничения при заплащането на извършената от изпълнителя дейност над определените стойности, посочени в приложение № 2 към договора. Сочи че такива ограничения в процесните договори /чл.20 т.6, чл.40 ал.2 и чл.42 ал.1/ са законосъобразни и не са нищожни, какъвто е изводът на окръжния съд. Излага, че съдът е допуснал грешка при тълкуването на нормативната уредба и на процесните договори. Твърди че още в чл.1 ал.2 от договорите е посочено, че с подписания договор възложителят се задължава да заплаща дейностите по ал.1 съгласно НРД, където отново са поставени ограничения при заплащането на медицинската помощ, а в ал.3 на същия член е посочено че изпълнителят осъществява дейността си в рамките на бюджета на НЗОК.

Твърди че с приемането на становището че нормите в договорите, с които се определят бюджетите на лечебните заведения и задължението да ги спазват, са незаконосъобразни, ВОС е пренебрегнал разпоредбите на Конституцията, ЗЗО, Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ и Закона за бюджета на НЗОК за 2016г. Твърди че това е дейност, която е нормативно определена и регулирана.

Твърди че противно на приетото от съда, правото на пациентите за медицинска помощ е гарантирано и осигурено, като НЗОК заплаща за тяхното лечение по реда определен в нормативната уредба и подписаните договори с лечебните заведения. Оспорва приетото от съда, че липсва равнопоставеност и че не е гарантирано правото на достъп до медицинска помощ при достигане на определените в приложение № 2 месечни стойности. Твърди че съгласно разпоредбата на чл.35 ал.1 т.1 от ЗЗО задължително осигурените имат право да получават медицинска помощ в обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, т.е. имат право, но в рамките гарантирани от бюджета на НЗОК. Излага, че въпрос на управленско решение е как ще се разходват възложените от НЗОК средства. Сочи че в закона е предвидена възможност за създаване на листа на чакащите по отношение на оказване на помощта, заплащана от НЗОК и лечебното заведение има пълната възможност така да организира приемите на пациенти, че да се вмести в определените му месечни стойности на договора. Сочи че не всички приеми са спешни, една част са планови и същите могат да бъдат планирани във времето, съобразно наличния бюджет. Сочи че приходите от НЗОК не са единствените приходи на лечебното заведение, от които да зависи организацията на дейността му. Поради което и не е необходимо да се отказва на пациента оказване на медицинска помощ, при условие, че лечебното заведение разполага и с други средства и механизми за контролиране на разходите си.

Твърди че обхватът и обемът на гарантираните на осигурените лица здравни дейности не е неограничен, а определени по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, така както изрично е посочено в чл.4 ал.1 от ЗЗО. Сочи че в чл.52 ал.1 от КРБ е регламентирано че медицинската помощ се осъществява по ред определен със закон, какъвто е ЗЗО. Твърди че чл.29 от ЗЗО предвижда ежегодно приемане на бюджет на НЗОК, с който се определят задължителните здравноосигурителни вноски, приходите и разходите по бюджетната класификация. Твърди че на основание чл.29 от ЗЗО бюджетът на касата е елемент от системата на здравното осигуряване и оказването на здравната помощ. Твърди че последиците от превишаване на определените стойности на разходи са уредени в сключените между НЗОК и изпълнителите на медицинска помощ индивидуални договори. Твърди че НЗОК е орган на бюджетна издръжка и като такъв му се отпускат финансови средства от републиканския бюджет и има финансова рамка, определена от ЗБНЗОК. НЗОК гарантира на задължително осигурените лица чрез изпълнителите на медицинска помощ определени по вид и количество, заплащани от НЗОК дейности, но в рамките на бюджета на НЗОК. В този смисъл твърди че РЗОК дължи плащане само на договорените стойности и обеми дейности. Излага, че в чл.33 и следващите от договорите са установени правила и рамки, в които НЗОК може да закупува от изпълнителя дейности по оказване на болнична помощ от сметка на бюджета на НЗОК. Излизането извън тези рамки трябва да бъде за сметка на лечебното заведение, защото надвишава обема на медицинските дейности, предмет на договора, които НЗОК като страна по договора не е приела да финансира.

На следващо място твърди, че съдът не е обсъдил значението на типовите договори, както и че в тях се обективират постигнатите с НРД договорености между НЗОК и БЛС, като същевременно те се утвърждават от управителя на НЗОК едва след съгласуването им с председателя на УС на БЛС, с което е постигната двустепенна обезпеченост на участието и охраната на интересите на лечебните заведения чрез БЛС като тяхна съсловна организация. Сочи че значението на типовите договори е чрез тях да се постигне и гарантира прилагането на заложените законови медицински и финансови изисквания на НРД, ЗЗО и ЗБНЗОК. Сочи че не съществува нормативна възможност отделното лечебно заведение да договаря самостоятелно и индивидуално определени условия единствено и само за себе си за закупуване на медицинска помощ от НЗОК, при условие, че нормативната уредба предвижда подписваните с лечебното заведение договори да са типови, като идеята е всички лечебни заведения да са поставени пред равни условия при закупуване на болнична медицинска помощ, да е съблюдаван принципа на равнопоставеност в чл.5 т.6 от ЗЗО.

Твърди че съгласно чл.3 т.2 от сключените договори възложителят има задължението да заплаща определените с решението обеми и цени на извършената и отчетена болнична помощ. Твърди че в приложение № 2 към договорите са уговорени са определени месечните стойности за дейностите, които НЗОК ще закупи, подписано от представляващия лечебното заведение и задължително за него. Твърди че исканото заплащане на суми над определените в приложение № 2 на анекса и договора не кореспондира с договорените условия и законовите изисквания. Твърди че фактурираните суми за осъществената болнична помощ на пациенти над стойностите, договорени в приложение № 2 към договора не са дължими на годно правно основание.

Моли съда  да отмени обжалваното решение и да постанови друго, с което предявения срещу касата иск да бъде отхвърлен изцяло. Претендира направените по делото разноски и юрисконсултско възнаграждение. В съдебно заседание, чрез процесуалния си представител, поддържа жалбата и моли съда да я уважи.

Насрещната страна по жалбата „Многопрофилна болница за активно лечение Света Марина“ ЕАД, в срока по чл.263 ал.1 от ГПК е депозирала писмен отговор на подадената от НЗОК въззивна жалба, в която изразява становище за нейната неоснователност и моли съда да потвърди решението на първоинстанционния съд. Претендира направените по делото разноски. В съдебно заседание, чрез процесуалните си представители, моли съда да потвърди обжалваното решение.

Въззивният съд, след съвкупна преценка на събраните по делото доказателства, заедно и поотделно, и съобразно предметните предели на въззивното производство, приема за установено следното:

Предявен е осъдителен иск с правно основание чл.79 от ЗЗД от „Многопрофилна болница за активно лечение – Света Марина“ ЕАД срещу НЗОК за сумата общо 448 390лв., претендирана като стойността на извършено, но незаплатено лечение на здравноосигурени пациенти по клинични пътеки за м.юни 2016г. по договори както следва: № 030811 от 25.02.2015г.; № 031895 от 27.05.2016г. и № 032104 от 27.05.2016г. и за сумата 20 717.11лв., претендирана като обезщетение за вреди от забава в плащането за периода от 01.08.2016 до 13.01.2017г.

Не е спорна между страните пред въззивната инстанция фактическата обстановка по делото, а именно:

Между НЗОК и „МБАЛ – Св.Марина“ ЕАД са сключени: договор № 030811 от 25.02.2015г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, изменен с допълнително споразумение от 27.05.2016г. и анекс от 22.06.2016г., договор № 031895 от 27.05.2016г. за извършаване на амбулаторни процедури и договор № 032104 от 27.05.2016г. за извършване на клинични процедури.

Не е спорно че през м.юни 2016г. от страна на „МБАЛ – Св.Марина“ ЕАД е налице надвишаване на месечните стойности по клинични пътеки, включително за вложени медицински изделия и извършени амбулаторни и клинични процедури по посочените три договора. От приетото като доказателство по делото заключение на комлексната съдебно-счетоводна и медицинска експертиза, въззивният съд приема за установено, че към 31.12.2016г. в счетоводството на въззиваемото дружество са налице вземания от РЗОК Варна в общ размер на сумата 448 852лв., формирана от вземания по посочени от експертите фактури по трите договора, като е установено, че във всички фактури са включени дейности: клинични пътеки, медицински изделия, амбулаторни процедури, клинични процедури, извършени през м.юни 2016г. Не е спорно между страните, че от страна на РЗОК Варна не са констатирани нарушения на ЗЗО, НРД за медицински дейности за 2015г. и Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016г. за извършената и отчетената от болницата дейност за м.юни 2016г., както и че извършената и отчетената през м.юни 2016г. дейност е проверена и потвърдена от НЗОК /РЗОК – Варна.

Не е спорно че исковата сума за главницата е формирана от надвишаване на месечните стойности по клинични пътеки, амбулаторни процедури и клинични процедури по посочените три договора за м.юни 2016г.

Приложимите нормативни актове са: ЗБЗОК за 2016г. /отм./, решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016г. на НС на НЗОК и Правила за условията и реда за прилагане на чл.4 ал.1 и ал.2 от ЗБНЗОК за 2016г.

В действащите от 01.04.2016г. решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016г. на НС на НЗОК и Правила за условията и реда за прилагане на чл.4 ал.1 и ал.2 от ЗБНЗОК за 2016г. са предвидени възможности за увеличаване на месечната стойност, като в този случай следва да се направи писмено заявление до директора на РЗОК в сроковете за отчитане за това /чл.221 ал.8 от решението, чл.16 ал.2 от правилата/.  В този случай, Надзорния съвет на касата  може да реши да изплати извършените над определените месечни стойности дейности и да ги покрие от резерва.

С оглед на така изложеното въззивният съд намира, че претенцията  на ищеца, представляващи стойността на извършени от болницата разходи за лечение на здравноосигурени пациенти по клинични пътеки, амбулаторни и клинични процедури за м.юни 2016г. над стойността на договорените в приложение № 2 към договора стойности за месеца са основателни. Съдът е сезиран с иск за реално изпълнение на задължение на НЗОК по договор оказване на болнична помощ по клинични пътеки. Действително, задължение на НЗОК е да заплаща извършването на определените с договора дейности, отчетена по съответния ред, но в рамките на предварително определените стойности по реда на чл.4 от ЗБНЗОК за 2016г. На основание чл.32 ал.13 т.6 от сключения между страните договор основание за отхвърляне на заплащането е дейност, надвишаваща стойността на чл.42 от договор.

Съдът с оглед правомощията си, визирани в т.1 на ТР N/2013 г. на ОСГТК на ВКС, по приложението на императивни правни норми намира, че тези разпоредби на договорите са нищожни като противоречащи на чл.35 от ЗЗО, на основание чл.26 ал.1 пр.1 от ЗЗД и като такива не произвеждат действие. Осъществената болнична помощ, следва да бъде заплатена в изпълнения обем, тъй като за оказването на болнична помощ по клинични пътеки няма уговорени лимити. След като е сключен договор между болница и здравната каса, то последната дължи заплащане на всички дейности по уговорените клинични пътеки и дейности, в рамките на лимитите за тях. Тези разпоредби са в противоречие с духа и целта на ЗЗО, респективно с основните разпоредби на сключения между страните договор.

Съдът намира, че следва да се извърши плащане и над лимитните дейности, тъй като в договорите не е предвидена възможност, след изчерпване на предварително определените стойности, лечебното заведение да прекрати извършването на определените по договора дейности. Напротив, в договора е изрично въведено е изискване ищецът в качеството му на изпълнител постоянно да осигурява договорената БМП на ЗОЛ - чл.5 от договора. – т.т. 1,2, изрично в т.8 - до разполага по всяко време на изпълнение на договора с медицински специалисти, в т.9 - да осигурява непрекъснато 24 - часово изпълнение на лечебната дейност. Следователно, от посочените основни задължения на ищеца се установява, че НЗОК му е възложила изпълнението на дейностите, предмет на договора, като не е поставено ограничение на приема на ЗОЛ съобразно лимита на договорените средства. Напротив, в чл.5 т.10 изрично е посочено, че не следва да  изисква заплащане или доплащане от ЗОЛ за дейност, предмет на настоящия договор, от което следва извода, че всяка извършена дейност от приложение 2 на договора следва да бъде заплатена от възложителя.

Следва да се изложи, че опазването на здравето на гражданите като състояние на пълно физическо, психическо и социално благополучие е национален приоритет, което се  гарантира от държавата чрез прилагане редица принципи между които и осигуряване на  качествена здравна помощ, като в процесния случай, въззиваемото дружество при провеждане на леченията в разглежданите случаи е изхождало именно от този принцип в съответствие с критериите за добра клинична практика.

Предвид изложеното съдържание на сключения договор, следва да се направи извод, че извършените над определения лимит дейности са извършени от лечебното заведение по повод на изпълнение на неговите задължения по договора. За това лечебното заведение се явява изправна страна по същия и следва да бъде възмездено за извършената престация - предмет на исковата претенция.  В допълнение на изложеното по-горе, следва да се посочи, че единственото направено възражение за неоснователност на претенцията - надвишаването на лимита с извършените дейности, е в ярко противоречие с целите, респективно, с предмета на сключения между страните договор.

Освен това, определянето на лимита от страна на възложителя би следвало да се извърши преди началото на периода - т.е. преди извършването на дейностите и за това винаги има прогнозен характер. За това и не би следвало изпълнителят да бъде санкциониран, поради отклонение от така направената от възложителя прогноза /при признати от последния извършени дейности по клинични пътеки/. Но за процесния период фактически дори и не се установява отклонение от лимитираната стойност на дейностите. Това е така, понеже анексите към договорите, с които се определя лимитът за м.юни 2016г. са сключени на 22.06.2016г. – почти в края на месеца, или в края на периода. Следователно, до посочената дата същият е бил без определен лимит на дейностите, поради което е бил и в невъзможност да планира извършването на неспешните медицински дейности, например в последващ отчетен период.

С оглед на изложеното, въззивният съд намира, че са налице предпоставките и основанията за корекция на утвърдения за лечебното заведение бюджет за м.юни 2016., предявеният осъдителен иск е основателен и следва да бъде уважен, а обжалваното решение потвърдено.

На основание чл.78 ал.8 от ГПК и направеното искане и съобразно изхода на спора в полза на въззиваемата страна следва да бъдат присъдено юрисконсултско възнаграждение в размер на сумата 300лв., определено от съда съобразно чл.25 ал.2 от НЗПП.

Водим от горното, съдът

 

Р    Е    Ш    И :

 

ПОТВЪРЖДАВА решение № 916 от 28.12.2017г. по търг.дело № 28/17г. по описа на Окръжен съд – Варна.

ОСЪЖДА Национална Здравноосигурителна каса със седалище гр.София, адрес на управление гр.София, ул.“Кричим“ № 1, да заплати на „Многопрофилна болница за активно лечение Света Марина“ ЕАД със седалище гр.Варна, ЕИК *********, сумата 300лв. /триста лева/, представляваща юрисконсултско възнаграждение за въззивна инстанция на основание чл.78 ал.8 от ГПК.

Решението подлежи на касационно обжалване пред ВКС на РБ при условията на чл.280 ал.1 и ал.2 от ГПК в едномесечен срок от връчването му на страните.

 

ПРЕДСЕДАТЕЛ:                                         ЧЛЕНОВЕ:

ОСОБЕНО МНЕНИЕ

На докладчика по делото съдия Дарина Маркова

Не съм съгласна с извода на мнозинството от състава на съда, за основателност на иска срещу НЗОК за исковите суми, представляващи стойности на извършена дейност над договорените между страните стойности по следните съображения:

Съдът е сезиран с иск за реално изпълнение на задължение на НЗОК по договори за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и договори за извършване на амбулаторни и клинични процедури. Задължение на НЗОК е да заплаща извършването на определените с договора дейности, отчетена по съответния ред, но в рамките на предварително определените стойности по реда на чл.4 от ЗБНЗОК за 2016г. На основание чл.37 ал.1 от сключения между страните договор, /със съдържание съобразно допълнителното споразумение от 27.05.2016г./, изпълнителят не може да отчита с финансово отчетни документи дейности на стойност, надвишаваща стойностите по чл.36 ал.2, идентични са разпоредбите на чл.41 ал.1 и чл.28 ал.1 от другите два договора.

С приемането на ЗБНЗОК за съответната година се приема бюджета на касата по приходи и трансфери, по разходи и трансфери, с балансирано бюджетно салдо. Сред правомощията на НЗОК съгласно чл.4 ал.1 от ЗБНЗОК за 2016г. е в рамките на приетите в закона стойности да определя за всяка РЗОК годишна обща стойност на разходите, разпределена по месеци, съответно на РЗОК е да определя стойностите за дейностите по договорите с изпълнителите на болнична медицинска помощ, разпределени по месеци. Предвидено е също така изпълнението на дейностите да се контролира по месеци и да се коригира на тримесечие в рамките на утвърдените разходи по бюджета на НЗОК. Изпълнението на финансовата рамка, очертана от РЗОК, става задължително за самия изпълнител на болнична помощ след индивидуално договаряне и сключване на договор, в който тази финансова рамка, става част от договорните клаузи на сключения договор, имащи характер на административен договор.

На основание чл.199 от Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016г. на НС на НЗОК, НЗОК закупува медицинска помощ по чл.55 ал.2 т.2 от ЗЗО в рамките на предварително определените в решението обеми и в съответствие с бюджета на НЗОК. Доколкото се касае за плащания на разходи в рамките на предварително определен по месеци, и за годината бюджет, коригиране на месечните стойности е възможно само в рамките на предварително определения бюджет. Заплащането на всички извършени дейности от изпълнителите на болнична помощ от страна на касата би довело до превишаване на разходната част на приетия бюджет. Чл.221 от решението изрично разписва реда, по който следва да се извършват корекции на предварително определените по месеци стойности, като основната предпоставка за увеличение на стойностите е съществуването на средства за закупуване на допълнителни дейности, а корекциите следва да бъдат утвърдени от Надзорния съвет на НЗОК. Съдът не може по иска за реално изпълнение за първи път да прецени наличие на предпоставки за плащане на суми, тъй като се касае за действия по администриране на бюджет, представляваща дейност по целесъобразност, осъществявана от органите на НЗОК и РЗОК в рамките на  техните правомощия и при условията на оперативна самостоятелност.

АПЕЛАТИВЕН СЪДИЯ: