Р Е
Ш Е Н
И Е №78
гр.Враца,
02.07.2020г.
В
ИМЕТО НА НАРОДА
ВРАЧАНСКИЯТ ОКРЪЖЕН СЪД, ТЪРГОВСКО ОТДЕЛЕНИЕ, в
публично заседание на 19.06.2020г., в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ:
РОСИЦА ИВАНОВА
при
участието на секретаря ХРИСТИНА ЦЕКОВА разгледа докладваното от съдия ИВАНОВА
т.д.№109 по описа за 2019г. и за да се произнесе, взе предвид следното:
Предявен
е осъдителен иск от МБАЛ"Вива Медика"ООД, ЕИК *********, със седалище
и адрес на управление гр.Враца, бул."Демокрация"№17, представлявано
по пълномощие от адвокати М.М. и Г.В., срещу Национална здравноосигурителна
каса, БУЛСТАТ *********, със седалище гр.София, ул."Кричим"№1. В
исковата молба се твърди следното:
На
основание чл.59, ал.1 от ЗЗО и в съответствие с националния рамков договор за
медицински дейности за 2015г. на 19.02.2015г. между страните е сключен
индивидуален договор №060522/19.02.2015г. с предмет оказване на болнична помощ
по клинични пътеки със срок на действие - този на Националния рамков договор за
2015г.
След
сключването на индивидуалния договор за 2015г. са сключени още 11 допълнителни
споразумения в изпълнение на решения на надзорния съвет на НЗОК с предмет
корекции на стойността на дейностите в БМП и медицинските изделия, касаещи
календарната 2015г., съгласно допълнителни споразумения.
Допълнително
споразумение №3/06.04.2015г., в сила от 20.03.2015г. е подписано с оглед
настъпила нормативна промяна - ПМС №57/16.03.201г. за приемане на методика за
остойностяване и заплащане на медицинската помощ. Като сочи предвиденото в
постановлението, ищецът твърди, че м.март 2015г. е първият месец, в който не се
заплаща извършената дейност над утвърдените стойности на лечебните заведения за
болнична медицинска помощ, и в който месец надзорният съвет на НЗОК не
разрешавал заплащане на "надлимитни" суми. При действието на
предходното ПМС №94/24.04.2014г. тази "надлимитна" дейност е
заплащана след извършване на проверка на лечебните заведения и одобряване на
допълнителните средства от надзорния съвет на НЗОК. Описан е реда за отчитане и
заплащане на тази дейност.
По
силата на индивидуалния договор от 19.02.2015г. лечебното заведение се е
задължило да оказва болнична помощ за здравноосигурени лица, на здравно
неосигурени лица по пар.2, ал.1 от ЗБНЗОК за 2015г. и на лицата по пар.7, ал.1
от ЗБНЗОК за 2015г., болнична медицинска по КП от Приложение №5 към член
единствен на Наредба №40/24.11.2004г. за определяне на основния пакет от
здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК.
По
силата на сключения индивидуален договор от 19.02.2015 г. ответникът в
качеството на възложител се е задължил да заплаща обемите на извършена и
отчетена болнична помощ в съответствие с договорените цени съгласно чл. 3, ал.
1, т. 3 от индивидуалния договор. Договореният срок за плащане съгласно чл. 35
от индивидуалния договор е до 30-то число на месеца, следващ отчетния. До
настоящия момент НЗОК не е изпълнила задълженията си да заплати извършената и
отчетената медицинска помощ, обозначена като “надлимитна”.
През
2015 г. ищецът е оказвал болнична помощ на пациенти по КП в координация с други
лечебни заведения за болнична и извънболнична помощ, осигурил е 24-часово
непрекъснато изпълнение на медицинската помощ при спешни състояния чрез своя
медицински персонал и е осигурил всички условия за спазване правата на
пациентите и правата на ЗОЛ, регламентирани в индивидуалния договор, по който е
изпълнител. В изпълнение на посочения договор и в указания от него срок са
издадени съответните първични медицински и финансови отчетни документи, които
са връчени на НЗОК чрез директора на РЗОК-Враца. До датата на предявяване на
исковата молба НЗОК в качеството си на възложител не е изпълнила изцяло
задължението си да заплати за извършената и отчетена болнична медицинска помощ,
обозначена като „надлимитна” на обща стойност
26 100лв., която сума е разпределена както следва: за м.март 2015г. в размер на
6 120лв. за КП, за м.октомври 2015г. в размер на 1 686лв. за КП, за м. ноември 2015 г. в размер на 17 214,00 лева за
КП и 1080,00 лева за м. март 2015 г. за медицински изделия. За дължимостта на
сумите ответникът е уведомен с писма изх. № 34/09.04.2015 г., изх. №
83/12.11.2015 г. и изх. № 88/03.12.2015 г.
Ищцовото
лечебно заведение е добросъвестно и е изпълнило всички свои задължения като
изпълнител на медицинска помощ, дължащ лечение на здравносигурени лица в пълен
обем, качествено и своевременно, с което се обосновава правния интерес от
завеждането на иска. Ответникът НЗОК е неизправна страна. Ищецът ежемесечно е
представял пред НЗОК справки за извършената „надлимитна дейност” през месеците
март, октомври и ноември 2015 г., а РЗОК Враца без правни мотиви е отказала да
заплати оказаната медицинска помощ. С тези си действия РЗОК нарушава правата на
здравноосигурените лица.
С
Решение № 5750 от 29.08.2016 г. на Административен съд София град по адм.д. №
7527/2015 г. е прогласено за нищожно решение № РД-НС-04-9 от 27.01.2015 г. на
НС на НЗОК в частта, в която е прието да се разпределят до 95% от средствата,
получени през 2014г. на изпълнителите на болнична медицинска помощ, при които
има спешна диагностика и лечение, и 90% от средствата, получени през 2014г. на
изпълнителите на медицинска помощ, при които няма спешна медицинска помощ. ВАС
със свое решение № 493 от 12.01.2018 г. е потвърдил отмяната на Решение №
РД-НС- 04-9 от 27.01.2015 г. на НС на НЗОК по т. 2 и 3 от него, с които са
определени лимитите на болниците. В съответствие с така цитираното решение на
ВАС следва да се приеме, че решение № РД-НС-04-9 от 27.01.2015 г. на НС на НЗОК
не е произвело действие по т. 2 и 3 от него и не е налице основание за
определяне на лимит на дейностите, извършени правомерно от изпълнителите на БМП
и в частност „Вива Медика” ООД. При това положение незаплащането от ответника
на извършените дейности по КП не е нормативно оправдано. Действително,
съобразно разпоредбата на чл. 4, ал. 4 от Закона за бюджета на касата за 2015
г. НС на НЗОК разполага с правомощие да приеме правила за условията и реда за определяне
и изменение на годишните общи стойности на разходите за всяка РЗОК и на
разходите на изпълнителите на БМП, но това разпределение следва да се извърши в
рамките на приетите със закона стойности по определени правила. Нито в Закона
за здравното осигуряване, нито в Закона за бюджета на НЗОК е предвидена
възможност НС на касата да определя обема на финансови средства за заплащане на
дейностите за болничната медицинска помощ, залагайки процентен механизъм спрямо
средствата, получени през 2014 г. Единственото възложено му правомощие съгласно
текстове от ЗБНЗОК за 2015 г. е да определи реда, по който вече утвърдените със
закона средства да бъдат разпределени между отделните РЗОК и лечебните
заведения.
В
конкретния случай в чл. 40 от процесния индивидуален договор за болнична
медицинска помощ по клинични пътеки и приетите и изменяни Приложения № 2 към
допълнителните споразумения към него са въведени стойности на медицинската
помощ на здравноосигурени лица. Тези клаузи са нищожни, поради противоречие с
правото на здравноосигурените лица да получат медицинска помощ, прогласено в
чл. 35, ал. 1, т. 1 330. Тези клаузи са в противоречие и с чл. 45 и чл. 47 от 330,
които предвиждат задължение на НЗОК да заплати оказването на медицинска помощ
на здравноосигурените лица и съответно правото на лечебните заведения да
получат заплащане. Обемът на предоставената медицинска помощ не може да бъде
ограничаван нито от подзаконови нормативни актове, нито от индивидуалния
договор. Още повече самият закон - чл. 58-62 от 330 очертава предметните рамки
на договора между НЗОК, представлявана от РЗОК и съответния изпълнител на
медицинска помощ.
Ищецът
счита, че липсва основание НЗОК да налага лимити при заплащането на извършената
от изпълнителя дейност и така да определя подлежи ли на заплащане дейността,
определена като “надлимитна”. В сключения индивидуален договор са въведени
ограничения с клаузите на чл. 20, т.6, чл. 40, ал. 2 и ал. 3, и чл. 42, ал. 1,
предвиждащи, че възложителят заплаща на изпълнителя извършена и отчетена
дейност в рамките на стойностите, посочени в Приложение № 2 към договора, и че
изпълнителят не може да отчита дейности на стойност, надвишаваща утвърдения
месечен лимит.
Ищецът
поддържа, че тези клаузи за нищожни поради противоречието им с правото на
здравноосигурените лица да получат медицинска помощ, прогласено в чл. 35, ал.
1, т. 1 от З30. Въведените с разпоредбите на чл. 20, т. 6, чл. 40, ал. 2 и ал.
3, и чл. 42, ал. 1 от процесния индивидуален договор ограничения при отчитането
и заплащането на извършеното от изпълнителя по договора противоречат на законовите
разпоредби, регламентиращи болничната медицинска помощ, въз основа на които е
сключен този договор, а именно чл. 52 от Конституцията на РБ, чл. 5 и чл. 35
330. Разпоредбата на чл. 5 от 330 урежда основните принципи на задължителното
здравно осигуряване, между които: отговорност на осигурените за собственото им
здраве; равнопоставеност на осигурените при ползването на медицинска помощ и
свободен избор от осигурените изпълнители на медицинска помощ. При възникнала
необходимост всяко задължително здравноосигурено лице е в правото си да се
ползва от определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности. Ето защо
правилото “първият по време е по-силен по право” в контекста на задължителното
здравно осигуряване е неприложимо. Право на избор на пациента е в коя болница
да се лекува и задължение на лечебното заведение е да го приеме. Чл. 35 от 330
регламентира правото на задължително осигурените да получават медицинска помощ
в обхвата на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК,
и да избират лекар от лечебно заведение за първична медицинска помощ, сключило
договор с РЗОК, т.е. законът дава право на здравноосигурените лица срещу
задължителното им участие при набиране на здравните вноски да получат
медицинска помощ, като изберат болничното заведение и лекуващия лекар. В случая
разпоредбите на чл. 20, т. 6, чл. 40, ал. 2 и ал. 3, и чл. 42, ал. 1 от
процесния индивидуален договор поставят оказването на медицинска помощ на
здравноосигурените лица в зависимост от обстоятелството дали необходимостта от
лечение е възникнала в рамките на определените от здравната каса стойностни
лимити. Това от своя страна води до неравнопоставеност при третирането на лица,
потърсили медицинска помощ преди или след изчерпване на тези лимитни стойности.
Доколкото тези клаузи от индивидуалния договор противоречат на цитираните
по-горе императивни законови норми, те се явяват нищожни в хипотезата на чл.
26, ал. 1, пр. 1 ЗЗД и като такива не произвеждат действие.
Нито 330, нито ЗБНЗОК през 2015 г. възлагат в тежест на изпълнителя на
медицинска помощ да обезпечи финансово гарантирания от НЗОК пакет от здравни
дейности. Предвиденият ред за регламентиране финансирането на конституционно
прокламираното социално право на достъпно здравеопазване изключва договорната свобода.
Ето защо сключеният между страните процесен индивидуален договор следва да се
тълкува в контекста на нормативно утвърдените финансови отношения между НЗОК и
изпълнителя на медицинска помощ. По силата на чл. 45 от 330 НЗОК дължи да
закупи в цялост договорената и оказаната медицинска помощ на осигурени лица.
Както
на законово равнище, така и с процесния индивидуален договор е въведено
изискване ищецът в качеството му на изпълнител да осигурява договорената БМП на
ЗОЛ, да разполага по всяко време на изпълнение на договора с медицински
специалисти, да поддържа функционираща и изправна медицинска апаратура и оборудване,
да не изисква заплащане или доплащане от ЗОЛ за дейност, предмет на договорите,
освен в изрично предвидени случаи и др. Следователно от посочените основни
задължения на ищеца се установява, че НЗОК му е възложила изпълнението на
дейностите, предмет на процесния индивидуален договор, като не е поставено
ограничение на приема на ЗОЛ съобразно лимита на договорените средства, поради
което задължение на НЗОК е да заплати стойността на тези лечения по силата на
здравното осигуряване. Недопустимо и в противоречие на основни облигационно-
правни принципи като този за равнопоставеността на страните е заплащането да се
определя с граници, а за оказването на болнична помощ по клинични пътеки да
няма уговорени лимити.
Ищецът
подчертава, че опазването на здравето на гражданите като състояние на пълно
физическо, психическо и социално благополучие е национален приоритет, който се
гарантира от държавата чрез прилагане редица принципи, между които и
осигуряване на качествена здравна помощ, като в процесния случай ищцовото
дружество при провеждане на леченията е изхождало именно от този принцип,
постигайки целените резултати, доколкото това е възможно, с оглед спецификите
на част от заболяванията, но винаги в съответствие с критериите за добра
клинична практика.
С
превишението на незаконосъобразно определените от НЗОК лимити ищцовата
болницата не е надхвърлила обема на възложената й работа, доколкото не касата,
а здравноосигуреното лице с безусловно признатото му от закона право на
свободен избор на изпълнител е действителният възложител. Следователно
превишените стойности на надлежно оказаната от изпълнителя болнична медицинска
помощ не може да остане неразплатена. Напротив - изрично е предвидено
заплащането й със средства от резерва на бюджета на НЗОК.
Ищецът
поддържа, че следва да се извърши плащане на извършените надлимитни дейности,
тъй като в процесния индивидуален договор не е предвидена възможност след
изчерпване на предварително определените стойности лечебното заведение да
прекрати извършването на възложените му дейности или извършените дейности,
надвишаващи поставените лимити, да остават за сметка на лечебното заведение.
Ищецът като изпълнител на медицинска помощ оказва такава на здравноосигурените
лица своевременно и съобразно техните нужди, а не когато има достатъчен бюджет
за изпълнение на задълженията си. Лишаването на лечебното заведение от
възможността да оказва своевременна медицинска помощ на тези лица (какъвто би
бил резултатът от незаплатената т. нар. “надлимитна” медицинска помощ) влиза в
противоречие с правото на живот на пациента, прогласено в чл. 28 от Конституцията.
Заявен
е петитум ответникът да бъде осъден да заплати на ищеца сумата 26 100,00лв.,
включваща стойността на извършена медицинска дейност по клинични пътеки,
разпределени както следва - за м. март 2015 г. в размер на 6 120,00 лева за КП,
за м. октомври 2015 г. в размер на 1686,00 лева за КП, за м. ноември 2015 г. в
размер на 17 214 ,00 лева за КП и 1080,00 лева за м. март 2015 г. за медицински
изделия, ведно със законната лихва, считано от 04.07.2019 г./ датата на
предявяване на иска/ до изплащането й, както и направените по делото съдебно -
деловодни разноски.
Предявеният
иск е с правно основание чл.79, ал.1 от ЗЗД, вр. чл.59, ал.1 от ЗЗО.
Чрез
пълномощника си юрисконсулт Елза Русинова ответникът е подал отговор на
исковата молба, в който оспорва предявения иск, като излага следните възражения
и съображения:
Между
НЗОК и ищеца "МБАЛ - ВИВА МЕДИКА"ООД е сключен индивидуален договор
(ИД) №060522/2015г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки на
основание чл.59, ал.1 от Закона за здравното осигуряване (330) и в съответствие
с Националния рамков договор за медицински дейности за 2015г. (НРД за МД за
2015г.). Неразделна част от договора е Приложение №2. Стойности на дейностите,
медицинските изделия и лекарствени продукти за злокачествени заболявания в условията
на БМП.
Оспорването
от страна на ответника се аргументира по следния начин:
Съгласно
разпределението на правата и задълженията по договора лечебното заведение
осъществява болнична помощ по КП в съответствие със 330, Закона за бюджета на
Националната здравноосигурителна каса за 2015 г. /ЗБНЗОК за 2015 г./, НРД за МД
за 2015 г. и подзаконовите актове, уреждащи прилагането им, а НЗОК заплаща в
съответствие с нормативната уредба извършената от ищеца дейност.
Претендираните
от ищеца суми за извършена дейност по КП в исковия период са извън стойността
за съответния месец, договорена с подписаните между страните допълнителни
споразумения към индивидуален договор (ИД) №060522/2015г., сключен с лечебното
заведение и заложени в Приложение № 2.
Съгласно
нормативната уредба, действаща по време на процесния период, липсва правно
основание за заплащане от страна на НЗОК на недоговорени в приложение № 2 към
договора стойности.
Съгласно
чл.11 от НРД за медицинските дейности 2015 г. финансовата рамка на НРД
съответства на годишните разходи за здравноосигурителни плащания съгласно чл.
1, ал.2 от ЗБНЗОК за 2015 г. и е на обща стойност 2 695 080 хил. лв.
Годишната
обща стойност на разходите за болнична медицинска помощ за 2015г. се определя
по правила, регламентирани в чл.4 от ЗБНЗОК за 2015 г./ Решение № 2/22.02.2007
г. на Конституционния съд по к.д. №12 от 2006 г./. Според чл.4, ал.1 от ЗБНЗОК
2015 г. в рамките на стойностите по чл.1, ал.2 /разходи и трансфери - общо/,
ред 1.1.3.6 /здравноосигурителни плащания за лекарствени продукти за лечение на
злокачествени заболявания в условията на болничната медицинска помощ/, ред
1.1.3.7 /здравноосигурителни плащания за медицински изделия, прилагани в
болничната медицинска помощ/ и ред 1.1.3.8 /здравноосигурителни плащания за
болнична медицинска помощ/ НЗОК определя за всяка районна здравноосигурителна
каса /РЗОК/ годишна обща стойност на разходите, разпределена по месеци, а
районните здравноосигурителни каси определят стойността за дейностите по тази
алинея към договорите с изпълнителите на болнична медицинска помощ,
разпределени по месеци. Тези стойности се утвърждават от Надзорния съвет на
НЗОК /НС на НЗОК/ - чл.4, ал.2 ЗБНЗОК 2015 г. Всяка РЗОК определя стойността за
дейностите за болнична медицинска помощ към договорите с изпълнителите на
болнична медицинска помощ, разпределени по месеци, в рамките на утвърдената за
нея от НС на НЗОК годишна обща стойност на разходите за болнична медицинска
помощ, също разпределена по месеци - чл.4, ал.5 и чл.5, ал.1 от Правилата за
условията и реда за определяне и изменение на стойностите по чл.4, ал.1, т.1 и
т.2 и за използване на средства от резерва по чл.1, ал.2, ред 1.4. от ЗБНЗОК за
2015 г. /Правилата/, приети с Решение № РД-НС- 04-9/27.01.2015 г. Утвърдените
от НС на НЗОК стойности за изпълнителите на болнична медицинска помощ по
видове, по месеци и по тримесечия са задължителни за тези изпълнители и са
неразделна част от индивидуалните им договори с НЗОК - чл.7, ал.2 от посочените
по-горе правила.
Според
ответника е неоснователно твърдението в исковата молба, че НЗОК е неизправна
страна по сключения договор.
В
приложение №2 към договор № 060522/19.02.2015 г. са определени годишната и
месечните стойности за 2015 г., в рамките на които лечебното заведение може да
оказва БМП по КП, която НЗОК е приела да финансира.
На
основание чл.40, и чл.41 от ИД с допълнителни споразумения, подписани от
страните по договора през 2015г. е изменяно Приложение № 2 към договора. С подписването
на всяко допълнително споразумение страните са се съгласили със съдържанието
му. В допълнителните споразумения словесно и цифрово, в текстова форма и в
табличен вид - ясно и категорично са формирани също толкова на брой Приложение
№ 2.
Неоснователно
и необосновано е според отнетника твърдението, че са налице всички предпоставки
за заплащане на процесната медицинска помощ. Така, както са формулирани,
исканията не кореспондират с отговорността на НЗОК по договора, която като не
заплаща суми над установената в него стойност, по същество съблюдава надлежно
изискуемото според ЗБНЗОК и клаузите на правоотношението поведение. За да бъде
заплатена дейността за процесиите месеци м. 03, м.10, м.11.2015г., същата
следва освен да е извършена, но и да е договорена, както и да отговаря на
определените в Приложение № 2 стойности. В подкрепа на горното се явява и
разпоредбата на чл.20, т.6 от индивидуалния договор, сключен между НЗОК и
ищеца, където императивно е заложено условието, че възложителят заплаща на
изпълнителя за всеки отделен случай по КП при условие, че извършената и
отчетена дейност по КП е в рамките на стойностите, посочени в приложение № 2 „
Стойности на дейностите в БМП, медицинските изделия в БМП и лекарствени
продукти за лечение на злокачествени заболявалия в условията на
БМП"."
В
случая за месеци м. 03, м.10, м.11.2015г. лечебното заведение е надвишило
определените му /договорени/ стойности в Приложение № 2, неразделна част от
индивидуалния договор.
Постановление
№ 57 от 16.03.2015 г. на Министерския съвет за приемане на методики за
остойностяване и заплащане на медицинска помощ по чл.55, ал.2, т.2 от 330
/обн., ДВ, бр. 21 от 2015 г., в сила от 20.03.2015 г., попр. бр. 25 от
3.04.2015 г./ /ПМС 57/2015 г./ не регламентира възможност за заплащане на
дейност, която е извън договорената в индивидуалния договор и допълнителните
споразумения към него. В чл. 21, ал. 7 от цитираната методика е заложено
стойностите по финансовоотчетните документи да не надвишават размера на
определените стойности на изпълнителя на болнична помощ, определени в
приложение № 2 към индивидуалните договори, и не е предвидена хипотеза за
заплащане на дейност, надвишаваща стойността, определена в индивидуалния
договор.
Съгласно
чл.23, ал.2, т.1 от Приложение № 2Б към чл.2 от ПМС 57/2015 г.
финансово-отчетните документи на лечебното заведение по ал.1 на същия член не
се приемат, когато сумите по фактурите и спецификациите не отговарят на
изискванията по чл.21 /надвишават размера на определените стойности на
изпълнителя на БМП, определени в приложение № 2 към индивидуалния договор/.
Аналогична е и разпоредбата на чл.30, ал.2, т.1 от договора, в която изрично е посочено,
че отчетните документи по ал.1 на изпълнителя не се приемат, когато сумите по
фактурите и спецификациите не отговарят на изискванията на чл.40 от договора, а
именно изпълнителят не може да отчита с финансово-отчетни документи
дейности/лекарствени продукти/медицински изделия на стойност, надвишаваща
стойностите за съответния месец в приложения № 2 към сключения от него договор.
Според
чл.17, ал.10 от Методиката за заплащане на дейностите в болничната медицинска
помощ, представляваща Приложение № 2Б към чл.2 от ПМС 57/2015 г. /Методиката/
отчетената в ежедневно подаваните електронни отчети дейност се обработва в
информационната система на НЗОК. След окончателната обработка на календарния
месец в срок до 17.00 часа на седмия работен ден, следващ отчетния месец, РЗОК
изпраща по електронен път на изпълнителя на БМП месечно известие, съдържащо
отхвърлената от заплащане дейност, лекарствени продукти и/или медицински
изделия, заплащани от НЗОК извън стойността на КП/КПр/АПр и съответните
основания за отхвърляне. В чл.17, ал.11 от Методиката изрично е посочено, че
месечното известие по ал.10 се подписва от директора на РЗОК или от
упълномощено от него длъжностно лице с усъвършенстван електронен подпис,
съгласно чл.13, ал.2 от Закона за електронния документ и електронния подпис.
МБАЛ"ВИВА
МЕДИКА"ООД е получавало месечно известие по смисъла на чл. 32, ал. 11 от
ИД и чл. 17, ал. 11 от методиката. Това се потвърждава и от факта, че самото
лечебно заведение своевременно в предвидените срокове е представило фактури за
съответните месеци със стойности в рамките на определените им стойности.
Освен
това в съответствие с чл.40, ал.7 от ИД и Приложение № 2Б към чл. 2 на ПМС №
57/2015 г., чрез Персонализираната информационна система /ПИС/ на НЗОК
ежеседмично ЛЗ е информирано за достигнатото изпълнение на съответните месечни
стойности. За ищеца това е следвало да бъде сигнал, че при запазване темпа на
прием преди края на месеца ще надхвърли 100%.
За
претендираните с искова молба суми, които надвишават месечните стойности, в
РЗОК не са представяни фактури и съответно не са приемани такива от РЗОК-
Враца.
Предвид
изложеното и съгласно нормативната уредба, действаща през процесиите месеци на
2015г, липсва правно основание за заплащане от страна на НЗОК на недоговорени в
приложение №2 към ИД годишни, респективно - месечни стойности.
В
сключения индивидуален договор е изрично договорено, че възложителят определя
стойности за дейностите за БМП съобразно Правилата, приети на основание чл.4,
ал.4 от ЗБНЗОК за 2015 г. от НС на НЗОК, и че заплащането на извършена и
отчетена дейност е в рамките на стойностите, определени по реда на Правилата и
посочени в Приложение № 2 „Стойност на дейностите в БМП, медицинските изделия в
БМП и лекарствени продукти за лечение на злокачествени заболявания в условията
на БМП", които съгласно чл.24, ал.4, т.2 от НРД за МД за 2015 г. са
неразделна част от договора.
Съгласно
чл.40, ал.6 от ИД, изменен с допълнително споразумение №3/06.04.2015г.,
сключено на основание чл. 59, ал. 3, изречение второ от Закона за здравното
осигуряване (330) във връзка с Постановление № 57 от 16.03.2015 г. на
Министерския съвет за приемане на методики за остойностяване и за заплащане на
медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от 330 (обн. ДВ, бр. 21 от 2015 г.) и
§8 от ИД, изпълнителят не може да отчита с финансово-отчетни документи
дейности/лекарствени продукти/медицински изделия на стойност, надвишаваща
стойностите за съответния месец в приложения № 2 към сключените от него
договори.
Наведените
от ищеца доводи относно задължението на болницата да оказва болнична помощ на
всички нуждаещи се здравноосигурени лица, независимо от определените по договор
с НЗОК стойности, са неоснователни.
Всеки
изпълнител на медицинска помощ е длъжен да се съобразява със съдържанието на
своя договор с НЗОК и да съблюдава отчетената от него дейност с определените му
в приложения № 2 стойности. Ако определена медицинска дейност е извършена от
изпълнителя, но не отговаря на определената стойност в Приложение № 2, плащане
от страна на НЗОК не се дължи.
Възложител,
видно от договора, а това следва и от действащото законодателство на Република
България, е НЗОК. НЗОК е орган на бюджетна издръжка. Като такъв има финансова
рамка, определена със ЗБНЗОК за 2015 г., с която следва да се съобразява и да
спазва финансовата дисциплина. НЗОК гарантира на задължително
здравноосигурените лица чрез изпълнителите на медицинска помощ определени по
вид и количество, заплащани от НЗОК дейности, но в рамките на бюджета на НЗОК.
В този смисъл НЗОК, респективно РЗОК дължи плащане само на договорените
стойности на дейности. Освен това в индивидуалния договор между ищеца и НЗОК са
установени правила и рамки, в които НЗОК може да заплаща на изпълнителя
дейности по оказване на болнична помощ за сметка на бюджета на НЗОК. Това означава,
че излизането извън тези рамки надвишава обема на медицинските дейности,
предмет на договора, които другата страна по договора - НЗОК не е приела да
финансира.
НЗОК
е длъжна да следва бюджетната дисциплина, заложена и гарантирана от Закона за
бюджета на НЗОК. Именно спазването на това задължение обвързва НЗОК да заплаща
само отчетената по договорите дейност до стойностите, определени в приложение №
2 към сключените индивидуални договори - задължение, което НЗОК безспорно е
изпълнила в случая.
В отговора се твърди, че НЗОК, съответно РЗОК-
Враца няма неизплатени задължения към ищеца за процесиите периоди.
С
приемането на ЗБНЗОК за съответната година се приема бюджета на касата по
приходи и трансфери, по разходи и трансфери с балансирано бюджетно салдо. Сред
правомощията на НЗОК съгласно чл.4, ал.1 от ЗБНЗОК за 2015 г. е в рамките на
приетите в закона стойности да определя за всяка РЗОК годишна обща стойност на
разходите, разпределена по месеци, съответно на РЗОК е да определя стойностите
за дейностите по договорите с изпълнителите на болнична медицинска помощ,
разпределени по месеци. Предвидено е също така изпълнението на дейностите да се
контролира по месеци и да се коригира на тримесечие в рамките на утвърдените
разходи по бюджета на НЗОК. Изпълнението на финансовата рамка, очертана от
РЗОК, става задължителна за самия изпълнител на болнична помощ след
индивидуално договаряне и сключване на договор, в който тази финансова рамка
става част от договорните клаузи на сключения договор. Т.е. единствено
меродавен и правно значим в договорните отношения между НЗОК и конкретния
изпълнител на болнична помощ е бюджетът на лечебното заведение, така, както е
определен и утвърден по реда на ЗБНЗОК за 2015 г.
Доколкото
се касае за плащания на разходи в рамките на предварително определен по месеци,
тримесечия и за годината бюджет, коригиране на месечните стойности е възможно
само в рамките на предварително заложените проценти и в посочените срокове - по
тримесечия. Заплащането на всички извършени дейности от изпълнителите на
болнична помощ от страна на касата би довело до превишаване на разходната част
на приетия бюджет. Коригиране на стойностите може да се осъществи само при
писмено искане в регламентирания срок /за представяне на отчетите за заплащане
на дейността за съответния месец - чл.8 ат. 2 от Правилата на 2015г./. В случая
се касае за действия по администриране на бюджет, представляващи дейност по
целесъобразност, осъществявана от органите на НЗОК и РЗОК в рамките на техните
правомощия и при условията на оперативна самостоятелност.
С
подписването на процесния договор НЗОК не е поела задължението да заплаща
неограничено и безотговорно болнична медицинска помощ. НЗОК е поела
задължението да заплати отчетените дейности, но под договореното условие, че
тези дейности са до размера на посочените /договорени/ в приложение № 2 -
чл.20, т.6 и чл.40, ал.6 от договора.
НЗОК
е заплатила на ищеца отчетените при условията и по реда на ИД и потвърдени за
плащане дейности, извършени през процесните месеци на 2015г.
Ответникът
не оспорва правото на пациентите на болнична медицинска помощ, но счита, че когато
тя следва да бъде заплащана от бюджета на НЗОК, е необходимо да се съобразяват
сключените с нея договори. /Решение № 2 от 22.02.2007 г. по конст. дело № 12 от
2006 г. на Конституционния съд на Република България/.
Разпоредбата
на чл.35, ал.1, т.1 от 330 предвижда, че задължително осигурените лица имат
право да получават медицинска помощ в обхвата на пакета от здравни дейности,
гарантиран от бюджета на НЗОК, т.е. не неограничено, а обвързано с бюджетните
финансови възможности на касата. Това от своя страна не ограничава правото на
избор на пациента на лечебно заведение. Пациентът е свободен да избере лечебно
заведение, в което да получи медицински дейности в обхвата на основния пакет от
здравни дейности, за които НЗОК заплаща.
Въпрос
на финансова дисциплина и на правилно планиране на дейността на лечебното
заведение е рационалното разпределяне на полагащите му се бюджетни средства.
Чл.22 и следващите от Наредба за осъществяване правото на достъп до медицинска
помощ уреждат нормативната възможност за поддържане листа за планов прием на
пациентите от лечебните заведения, сключили договор с НЗОК за оказване на
болнична помощ. Предвид обстоятелството, че законът предвижда възможност за
създаване листа на чакащите по отношение на оказване на помощта, заплащана от
НЗОК, лечебното заведение има пълната възможност така да организира приемите на
пациентите, че да се вмести в определените му месечни стойности по договора. За
заплащане на спешния прием има специални условия и ред, разписани в договорите
и Правилата. В потвърждение на горното е редът и изключенията по чл.8 от
Правилата, каквато хипотеза в конкретния случай не е налице.
Съгласно
чл.29, ал.1 от НРД за медицинските дейности за 2015 г. изпълнителите на
медицинска помощ имат право да получат в срок и в пълен размер заплащане за
извършените дейности, при условията и по реда на сключения между страните
договор. Едно от условията по сключения договор е да не се превишават стойностите
по приложение № 2 към него. Всъщност „в пълен обем” по чл.1 от индивидуалния
договор е договореният обем, а не пълен обем въобще. С подписване на
допълнителните споразумения лечебното заведение се е съгласило да изпълни през
процесните месеци от 2015 г. медицинска помощ в размера на определената в
приложение № 2 стойност.
В
конкретния случай ищецът с подписване на договор № 060522/19.02.2015 г. за
оказване на болнична медицинска помощ по определени КП и Приложение № 2 към
него се е съгласил да спазва определените стойности на дейностите в болничната
медицинска помощ. Договорът е съвпадение по съдържание на две насрещни
волеизявления, насочени към постигане на определен правен резултат. С
подписване на договора и допълнителнителните споразумения към него страните са
се съгласили, че ще имат поведение една спрямо друга, съответстващо на тяхната
правнорелевантна воля, обективирана в съдържанието и формата на съглашението.
Съгласно чл. 20а от Закона за задълженията и договорите ЗЗД) договорите имат сила
на закон за тези, които са ги сключили.
В
сключения между НЗОК и ищеца договор се съдържат клаузи, че изпълнителят не
може да отчита с финансовоотчетни документи дейности на стойност, надвишаваща
тази за съответния месец, утвърдена в Приложение № 2, както и че стойността по
финансовоотчетните документи не следва да надвишава размера на определените
стойности. Следователно, за да бъде заплатена дейността за 2015г., същата освен
да е извършена, трябва и да е договорена, т.е. да отговаря на определените в
Приложение № 2 стойности.
Всеки
изпълнител на медицинска помощ е длъжен да се съобразява със съдържанието на
своя договор с НЗОК и да съблюдава отчетената от него дейност с определените му
в приложение № 2 стойности. Ако определена медицинска дейност е извършена от
изпълнителя на медицинска помощ, но не отговаря на определената стойност в
Приложение № 2, плащане от страна на НЗОК/РЗОК не се дължи.
Сключеният
между страните договор е изцяло съобразен с действащата нормативна уредба и е
неоснователно твърдението на ищеца, че чл. 20, т.6, чл.40, ал.2 и ал.З, и
чл.42, ал.1 от ИД са нищожни, тъй като противоречат на правото на
здравноосигурените лица да получат медицинска помощ, прогласено в чл.35, ал.1,
т.1 от 330.
Разпоредбата
на чл.35, ал.1, т.1 от 330 предвижда, че задължително осигурените лица имат
право да получават медицинска помощ в обхвата на пакета от здравни дейности,
гарантиран от бюджета на НЗОК, т.е. не неограничено, а обвързано с бюджетните
финансови възможности на касата. Това от своя страна не ограничава правото на
избор на пациента на лечебно заведение. Пациентът е свободен да избере лечебно
заведение, в което да получи медицински дейности в обхвата на основния пакет от
здравни дейности, за които НЗОК заплаща.
Съгласно
чл.4, ал.1 от 330 задължителното здравно осигуряване гарантира свободен достъп
на осигурените лица до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем
пакет от здравни дейности, както и избор на изпълнител, договорил се е касата.
Граматическото тълкуване на текста води до извода, че обхватът и обемът трябва
да бъдат определени, т.е. не са неограничени. Ако целта на закона е достъпът да
бъде неограничен, то подчиненото изречение "чрез определен по вид, обхват
и обем пакет от здравни дейности" би било излишно. В този смисъл е и
Решение № 2 от 22.02.2007 г. по конст. дело № 12 от 2006 г. на Конституционния
съд на Република България.
Чл.52,
ал.1 от КРБ предвижда, че гражданите имат право на здравно осигуряване,
гарантиращо им достъпна медицинска помощ, и на безплатно ползване на медицинско
обслужване при условия и по ред, определени със закон. Самата Конституция
посочва, че медицинската помощ се осъществява по ред, определен със закон, а
именно този закон е 330.
В
този смисъл и относимо към казуса чл.29 от 330 предвижда ежегодно приемане на
Закон за бюджета на НЗОК, с който се определят задължителните
здравноосигурителни вноски, приходите и разходите по бюджетна класификация,
както и диференцираните разходи по здравноосигурителните плащания. На основание
чл.29 от 330 бюджетът на касата е елемент от системата на осигуряването и
оказването на здравната помощ. ЗБНЗОК определя касата като орган, който
администрира бюджета, а не както орган, който администрира медицинската помощ.
Текстовете от договора, уреждащи заплащането на предоставената в изпълнението
му медицинска помощ, кореспондират и с материалноправните норми, от което
следва обоснования извод за законосъобразност на заплащането до размера на
договорените в Приложение № 2 стойности.
Въпрос
на финансова дисциплина и на правилно планиране на дейността на лечебното
заведение е рационалното разпределяне на полагащите му се бюджетни средства.
В
чл. 21, ал. 4 от Методиката за плащане, приета с ПМС 57/2015г., е предвидено,
че за случаите на спешна диагностика и лечение изпълнителят може да подаде в
РЗОК писмено заявление за увеличение на размера на месечната стойност, което е
за сметка на стойностите в приложение №2 от индивидуалния договор за следващите
месеци на тримесечието, в размер до 5 на сто от стойността на съответното тримесечие,
или до 5 на сто от утвърдените съгласно правилата по чл.4, ал.4 от ЗБНЗОК за
2015г. стойности за следващото тримесечие, но не и за четвъртото тримесечие.
Договарянето на увеличението се извършва между изпълнителя и директора на РЗОК.
Такава е уредбата и в чл. 8 от Правилата за условията и реда за определяне и
изменение на стойностите по чл. 4, ал. 1, т. 1 и т. 2 и за използване на
средства от резерва по чл. 1, ал. 2, ред 1. 4 от ЗБНЗОК за 2015 г. В същия
смисъл е и чл.40, ал.8 от индивидуалния договор, сключен с ищеца.
Заявление
по смисъла на чл.40, ал.8, т.1 от индивидуалния договор е подадено от ищеца с вх.№29-02-669/05.11.2015г.
за дейност м. октомври 2015г. за увеличение на размера на месечната стойност на
разходите за дейностите в БМП в приложение №2, което да е за сметка на
стойностите в приложение №2 от индивидуалния договор за следващия месец на
тримесечието/м. декември 2015г./, и е сключено между страните ДС №11/2015г. към
договора. Ищецът е представил Дебитно известие № ********** от 05.11.2015г. за
14 335.00лв. за Клинични пътеки дейност м. 10.2015г., платено от НЗОК/РЗОК на
24.11.2015г.
В
приложение № 2 към договор № 060522/19.02.2015г. са определени годишната и
месечните стойности за 2015 г., в рамките на които лечебното заведение може да
оказва БМП по КП, която НЗОК е приела да финансира. Претендираните от ищеца
суми надвишават стойностите, договорени в приложение №2 от ИД. Не попадат в
предпоставките за увеличение, уредени в чл.21 от Методиката за плащане, приета
с ПМС 57/2015г., в чл.8 от Правилата по чл.4, ал.4 от ЗБНЗОК за 2015г. и чл.40,
ал.8 от индивидуалния договор. Същите са извън възможностите за прилагане на
чл.40, ал.8 от индивидуалния договор.
НЗОК
е изпълнила всички свои задължения по сключения договор в срок и няма задължения
към ЛЗ за плащане на претендираните с исковата молба суми, съответно не се
дължат и претендираните лихви.
НЗОК
е действала в изпълнение на ЗБНЗОК за 2015 г., стриктно е следвала правилата и
договора между страните и не дължи суми за дейност над определената месечна
стойност, в т.ч. и претендираната от ищеца сума.
Ответникът
прави и възражение за погасяване на правото на иск поради изтекла давност и в
тази връзка сочи следното:
Съгласно
чл.25 от ПМС 57/2015г. и чл. 35 от ИД плащанията на изпълнителите на БМП се
извършват чрез РЗОК до 30-то число на месеца, следващ отчетния. Плащанията към
лечебните заведения са периодични по смисъла на ЗЗД, поради което и на
основание чл. 111,6. "в" ЗЗД се погасяват с кратката тригодишна
давност.
След
като анализира и прецени събраните по делото доказателства поотделно и в
тяхната логическа и правна връзка съдът приема за установено следното:
С
исковата молба е представен Договор №060522/19.02.2015г., с който ищецът в
качеството на изпълнител се е задължил да оказва на здравноосигурени лица
/ЗОЛ/, на здравноосигурени лица по §2, ал.1 от Закона за бюджета на НЗОК за
2015г. и на лицата по §7, ал.1 от ЗБНЗОК за 2015г. болнична медицинска помощ
/БМП/ но клинични пътеки /КП/ от приложение №5 към член единствен на Наредба
№40 от 24.11.2004г. за определяне на основния пакет от здравни дейности,
гарантиран от бюджета на НЗОК /Наредба №40 от 2004г./, със съдържание, посочено
съответно в приложение №16 /приложение №2 от НРД за МД за 2015г., както следва:
1.по приложение №16 "Клинични пътеки", които са подробно изброени.
Ответникът в качеството на възложител се е задължил да заплаща посочените в
договора дейности съгласно Постановление №94 от 24.04.2014г. на МС за приемане на методика за остойностяване и
заплащане на медицинската помощ по чл.55, ал.2, т.2 от ЗЗО по: Методика за
остойностяване на дейностите в болничната помощ по приложение №2А към чл.2;
Методика за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ по приложение
№2Б към чл.2; Договор №РД-НС-01-2 от 29.12.2014г. за приемане на обемите и
цените на медицинската помощ за 2015г. между НЗОК и БЛС.
Съгласно
договореното в чл.4.1. изпълнителят има право да получава договореното
заплащане на извършената, отчетена и потвърдена от възложителя дейност при
условията, в сроковете и по реда, определени в Методика за заплащане и настоящия
договор, а съгласно чл.3.3. възложителят е длъжен да заплаща определените с
Договор №РД-НС-01-2 от 29.12.2014г. между НЗОК и БЛС обеми и цени на
извършената и отчетена болнична помощ.
В
чл.5 от договора е предвидено, че изпълнителят, респ. лекарят, работещ в
лечебното заведение в изпълнение на договора, се задължава да осигурява
договорената МБП за ЗОЛ съгласно посочените условия на НРД за МД за 2015г.,
както и утвърдените медицински стандарти по чл.6, ал.1 от ЗЛЗ, а при липса на
стандарти за съответните специалности - в подписаните и приети от научните
дружества за тях консенсусни протоколи за лечение, да оказва БМП по вид, обем и
сложност, съответстващи на договорените, като спазва установените в приложение
№16 /приложение №2 към НРД за МД за 2015г. изисквания и правила за провеждане
на диагностика и клинично лечение за заболяванията, както и регистриране на
извършените дейности, включени в КП, да разполага по всяко време с медицински
специалисти със съответната квалификация, необходима за изпълнението на
договора и посочена в приложение №16/приложение №2 към НРД за 2015г., да
осигурява непрекъснато 24-часово изпълнение на лечебната дейност по медицински
специалности, да спазва правата на ЗОЛ и на пациента, регламентирани в ЗЗО и
ЗЗ, да осигурява условия, които гарантират правата на ЗОЛ и др.
В
Раздел V от договора за уговорени цените, условията и сроковете за отчитане и
заплащане на договорената, извършена и отчетена от изпълнителя БМП по КП. Съгласно
предвиденото в чл.20 възложителят заплаща на изпълнителя за всеки отделен
случай по КП при наличие на изброени в текста условия, сред които: отчетената/отчетените
КП да е включена в предмета на договора и да е извършена от посочените в него
специалисти, включени в приложение №1, извършената дейност по КП е отчетена при
условията и по реда на Методика за заплащане по договора, извършената и
отчетена дейност по КП е в рамките на стойностите, посочени в приложение №2
"Стойност на дейностите, медицинските изделия и лекарствени продукти за
лечение на злокачествени заболявания в условията на болнична медицинска помощ"
и пр.
Съгласно
чл.28 възложителят заплаща на изпълнителя договорената и извършена дейност по
КП след представяне на следните първични медицински и финансовоотчетни
документи: първия екземпляр от "Направление за хоспитализация" с
отразена основна диагноза и извършени основни диагностични /терапевтични/
оперативни процедури, включени в критериите за завършена КП; за дейността по
КП: фактура или електронна фактура, спецификация за извършена дейност по КП; за
медицинските изделия: фактура или електронна фактура, спецификация за вложени
медицински изделия по КП, екземпляр на "Формуляр за вложени медицински
изделия, стойността на които се заплаща от НЗОК извън цената на КП", с
който се отчитат медицинските изделия, вложени при лечението по определени КП и
заплащани извън цената на същите. В чл.29 е предвидено изпълнителят да
предоставя отчетните документи
ежемесечно по утвърден график до осмия работен ден на месеца, следващ месеца на
дейността, а в чл.30 е постигнато съгласие възложителят да заплаща ежемесечно договорената,
извършена и отчетена дейност след проверка на документите, като в ал.2 са
посочените случаите, в които отчетните документи не се приемат /когато сумите
по фактурите и спецификациите не отговарят на изискванията; когато отчитането е
извън регламентирания в чл.29, ал.1 срок; при липса на някой от задължителните
отчетни документи; когато отчетните документи не са изготвени съгласно изискванията
и реквизитите, посочени в тях/. Съгласно чл.31, ал.1 изпълнителят заплаща по
реда, определен в Методика за заплащане
по договора за извършена дейност в случаите, в които тя е отчетена в
рамките на съответния отчетен период след завършването й, а по силата на ал.4
плащането се извършва в срок до 10 работни дни след получаване на трансферните
средства от МЗ.
По
делото са представени допълнителните споразумения по сключения между страните
договор.
Представено
е писмо изх.№88/03.12.2015г., с което ищецът е уведомил ответника, че за
м.ноември 2015г. има извършени и незаплатени дейности на стойност 17 214лв. за
КП, като всички случаи са приети по спешност, за което е представена
спецификация. С писмо от 12.11.2015г. ответникът е уведомен за извършени
дейности по КП за приети по спешност случаи за м.октомври на стойност 1 686лв.,
с което е представена спецификация. На 09.04.2015г. е изпратено писмо и
спецификация за такива дейности на стойност 6 120лв.
С
отговора на исковата молба ответникът е представил Правила за условията и реда
за определяне и изменение на стойностите по чл.4, ал.1, т.1 и 2 и за използване
на средства от резерва по чл.1, ал.2, ред 14 от ЗБНЗОК за 2015г. и формата на
Приложение №2 "Стойност на дейностите, медицинските изделия и лекарствени
продукти за лечение на злокачествени
заболявания, в условията на БМП" към индивидуалните договори с изпълнителите
за извършване на БМП, както и Правила за изменение и допълнение на първите.
С
отговора е представена справка за изплатени на ищеца суми по фактури през
м.март, октомври и ноември 2015г., както и представените от ищеца фактури и
спецификации.
Представено
е писмо на ищеца, входирано при ответника на 05.11.2015г., с което РЗОК е
информирана, че през м.октомври 2015г. болничното заведение е извършило дейност
на стойност 197 546лв. по КП, която е с 16 021лв. повече от договорената
съгласно Приложение №2, поради което е поискано увеличение на размера на
стойността на разходите за БП по КП с 14 335лв., като е приложено становище за
причините, довели до увеличаване на стойността на разходите.
По
делото е разпитана като свидетел С.С., бивш управител медицински дейности в
ищцовото дружество, в чиито задължения е влизала отчетността пред НЗОК. Същата
обяснява процедурата, по която ежедневно се отчитат данните за приети и
изписани пациенти по електронен път на страницата на лечебното заведение в
системата на НЗОК. Обяснява също, че лимитите се изготвят от РЗОК месец за
месец и болничното заведение е информирано кога достига своя лимит, при което
се получава разлика от един-двама пациенти, но в същото време болницата не може
да откаже да приеме спешен пациент. В края на месеца в системата се получава
съобщение за това кои дейности са надлимитни и тези дейности не подлежат на
фактуриране, поради което ищецът ежемесечно е изготвял писмо, придружено със
спецификация, в което са отразявани всички надлимитни дейности. С. пояснява, че
надвишаването на лимитите не идва от т.нар. планови пациенти, а от спешните
такива, които не могат да бъдат отложени и които законът задължава болницата да
лекува, независимо от това има или няма клинична пътека.
По
искане на ищеца по делото е допусната и изслушана специализирана
съдебно-техническа експертиза, чието заключение не се оспорва от страните и се възприема
от съда. При извършената проверка експертизата е установила, че дейностите, за
които ищецът претендира плащане, са включени от него в ежедневните отчети към
НЗОК и от страна на НЗОК същите са приети без грешки, видно от генерираните
чрез системата отговори на касата. На базата на подадените ежедневни отчети
софтуерната система на НЗОК е генерирала насрещни ежеседмични и ежемесечни
справки, в които са включени всички отчетени от ищеца дейности, които са
предмет на иска, т.е. надлимитната дейност, чието заплащане се претендира от
ищеца.
Допусната
е и е изслушана специализирана съдебно-счетоводна експертиза. След изследване
на сключения между страните договор и допълнителните споразумения към него и
проверка при страните вещото лице е изготвило заключение за документална
обоснованост на претендираните за заплащане надлимитни дейности. Експерзитата
се произнася, че през 2015г. ищецът е оказвал болнична помощ на пациенти по КП
в координация с други лечебни заведения за болнична и извънболнична помощ. В изпълнение
на договора с ответника и в указания от него срок са издадени съответните
медицински и финансови отчетни документи, които са връчени на НЗОК чрез
директора на РЗОК-Враца. До датата на исковата молба НЗОК не е изпълнила
задължението си да заплати на ищеца извършената и отчетена болнична медицинска
помощ, обозначена като надлимитна, на обща стойност 26 100лв., разпределена по
месеци така, както е показано в таблици №17, 18 и 19. В счетоводството на ищеца
тези вземания ся заведени задбалансово по Дт с/ка 934 "Вземания от клиенти
под условие" и Кт с/ка 999 "Други сметки за условни пасиви". В
обясненията си съдебно заседание вещото лице сочи, че всички надлимитни
дейности са редовно осчетоводени при ищеца и в НЗОК в електронен вариант под
формата на месечни справки, озаглавени "надмесечни стойности по клинични
пътеки. Тъй като за тези дейности при ищеца не са издавани фактури, същите са
заведени задбалансово.
По
искане на ищеца и допусната и изслушана специализирана съдебно-медицинска
експертиза, чието заключение страните не оспорват. Вещото лице се произнася, че
дейностите, чето заплащане се претендира, са извършени в съответствие с критериите за
достъпност и качество на медицинската помощ, в т.ч. на правилата за добра
медицинска практика и са надлежно документирани от лечебното заведение.
Експертизата приема, че проведените от ищеца лечения и изследвания са
съобразени с критериите за лечебния алгоритъм на клиничните пътеки.
Заключението на вещото лице е, че проведените лечения са еднотипни и касаят пациенти
с различни заболявания, в различен стадий на заболяването, историята на
заболяването е документирана, както и приемите на пациенти и диспансерните
прегледи. Според вещото лице от изследваните документи може да се направи извод
за действително изпълнена дейност в съответствие с утвърдените за нея
стандарти. Вещото лице заявява, че при извършената проверка на история на
заболяването по клиничните пътеки, за които се претендира плащане, не са
констатирани грешки и нарушения. От страна на ищеца са спазени всички критерии
като показания за хоспитализация и дехоспитализация, правила за водене на
документация, минимален престой на болния в лечебното заведение, минимума
параклинични и инструментални изследвания и минимум видове лекарствени средства.
При
така изяснената фактическа обстановка за разрешаването на повдигнатия спор
съдът взе предвид следното от правна страна:
По
делото е безспорно установено, че ищцовото болнично заведение е извършило
реално и е отчело пред ответника медицинските дейности, чието заплащане се
претендира и което е отказано с мотив, че дейностите са надлимитни.
Съдът
споделя доводите на ответника за това, че годишната обща стойност на разходите
за болнична медицинска помощ за 2015г. се определя от правилата на чл.4 от
ЗБНЗОК за 2015г. и че всяка година съответната РЗОК определя стойността за
дейностите за болнична медицинска помощ към договорите с изпълнителите на
такава, разпределени по месеци в рамките на утвърдената от НС на НЗОК обща
годишна стойност на разходите за болнична медицинска помощ. Вярно е, че в
приложение №2 към сключения между страните договор са определени годишните и
месечните стойности за 2015г., в рамките на които лечебното заведение може да
оказва БМП по клинични пътеки, които здравната каса е приела да финансира.
Вярно е също, че Постановление на МС №57/16.03.215г. за приемане на методики за
остойностяване и заплащане на медицинската помощ по чл.55, ал.2, т.2 от ЗЗО не
предвижда възможност за заплащане на дейности, които са извън договорените в
индивидуалния договор и допълнителните споразумения към него. По делото е
установено, че ищецът е информиран за достигнатото изпълнение на месечните
стойности.
Решаващите
изводи на съда за произнасянето по повдигнатия спор се основават на следното:
Между
страните е сключен договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки,
към който са подписани няколко допълнителни споразумения.
По
делото е безспорно установено, че ищецът е извършил и надлежно отчел пред
ответника болнична медицинска дейност за предоставена болнична помощ по
клинични пътеки на здравноосигурени лица на стойност 26 100лв., която не е
заплатена от НЗОК, тъй като е над договорените стойности за исковия период.
Между
страните няма спор по фактите и спорът е изцяло правен.
Съгласно
чл.29, ал.1 от НРД изпълнителите на медицинска помощ имат право да получат в
срок и в пълен размер заплащане на извършените дейности при условията и по реда
на сключения индивидуален договор. Ищецът е лечебно заведение за болнична помощ,
което е в договорни отношения с НЗОК, възникнали от сключения между страните
договор и допълнителни споразумения. Процесният договор е регламентиран в
раздел VІІІ от ЗЗО и от НРД за медицинските дейности, сключен между НЗОК и БЛС
за 2015г. Следва да се подчертае, че договорите, които НЗОК сключва с
изпълнителите на медицинска помощ на основание чл.59 от ЗЗО, са съглашения
между равнопоставени субекти, насочени към постигане на правен резултат, желан
и от двете страни. В конкретния договор за оказване на болнична помощ по
клинични пътеки е предвидено, че ищецът е длъжен да осигурява болнична
медицинска помощ на здравноосигурени лица, да спазва техните права и на
пациентите, уредени в ЗЗО и ЗЗ, и да осигурява условия, които гарантират
спазването на тези права.
В
чл.5 от ЗЗО са посочени основните принципи на задължителното здравно
осигуряване, сред които: отговорност на осигурените за собственото им здраве,
равнопоставеност на осигурените при ползване на медицинска помощ и свободен
избор на осигурените на изпълнителя на медицинска помощ. В чл.35 от ЗЗО е
предвидено, че задължително здравноосигурените лица имат право да получават
медицинска помощ в обхвата на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от
бюджета на НЗОК, и да избират лекар от лечебното заведение за първична
медицинска помощ, сключило договор с РЗОК. Законът дава право на
здравноосигурените лица срещу задължителното им участие при набирането на
здравните вноски да получават медицинска
помощ, като изберат болничното заведение и лекуващия лекар. За да гарантира
това право на здравноосигурените лица НЗОК е длъжна да осигури бюджет и да
заплати разходите за лечението на лицето в болницата, в която то е избрало да
се лекува. Това дава основание на съда да приеме, че разпоредбите на процесния
договор, съгласно които НЗОК заплаща само фактури, чиято месечна стойност не
надвишава утвърдения болничен бюджет, противоречат на ЗЗО и прокламираните в
него права на здравноосигурените лица. Отделно от това в НРД за 2015г. не са предвидени
ограничения/лимити/ в стойностите на предоставяните от изпълнителите на
медицинска помощ здравни услуги и извод за недължимост на плащане на извършени
дейности след достигане на определен лимит не може да бъде обоснован.
Следва
да се отбележи, че чл.46 от ЗЗО предвижда, че редът за предоставяне и
изискванията към изпълнителите на медицинска помощ по чл.45 от същия закон се
определят от НРД и договорите между РЗОК и изпълнителите. Съгласно чл.4а от ЗЗО
Националният рамков договор е нормативен административен акт, имащ действие на
територията на цялата страна за определен срок, и е задължителен за НЗОК, РЗОК
и изпълнителите на медицинска помощ, осигурените лица и осигурителите, но в
никоя от клаузите на НРД /ДВ бл.6 от 23.01.2015г., в сила от 01.01.2015г./ не е
предвидено ограничение за размера на задължението на възложителя да заплати
цена на извършена медицинска дейност само до определена стойност.
Следва
да се подчертае и това, че съгласно чл.4, ал.1 от ЗЗО задължителното здравно
осигуряване гарантира свободен достъп на осигурените лица до медицинска помощ
чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, както и
свободен избор на изпълнител, сключил договор с РЗОК, а съгласно ал.2 правото
на избор е валидно за цялата територия на страната и не може да бъде
ограничавано по географски и/или административни основания.
Отделно
от изложеното дотук чл.52, ал.1 от Конституцията на РБ прокламира, че
гражданите имат право на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна
медицинска помощ, и на безплатно ползване на медицинско обслужване при
условията и по ред, определени със закон, а съгласно ал.2 здравеопазването на
гражданите се финансира от държавния бюджет, от работодателите, от лични и
колективни осигурителни вноски и други източници при условия и ред, определени
със закон.
На
основата на изложеното съдът не може да приеме, че на ищеца не се дължи
заплащане на медицински дейности, извършени над уговорения лимит, тъй като това
би означавало на същия да бъде признато правото да откаже оказването на
медицинска помощ и лечение на здравноосигурени лица, каквато престация, макар и
в полза на трети за договорните отношения лица, дължи по договора безусловно.
Съгласно чл.26, ал.2 от ЗЗО със средства от резерва на НЗОК се плащат разходи в
случай на значителни отклонения от равномерното разходване на средствата за здравноосигурителни
плащания. Смисълът на тази разпоредба е изпълнителят да получи заплащане за
всички оказани от него здрави услуги и в случаите, в които е налице отклонение
от заложените в договора стойности и тези на реално извършените медицински
дейности. Аргумент за същия извод се черпи и от разпоредбата на чл.4, ал.4, т.2
от ЗБНЗОК за 2015г., която предвижда, че НС на НЗОК приема правила за
използване на средства от резерва по чл.1, ал.2, ред 1.4 за плащане на разходи
в случай на значителни отклонения от равномерното разходване на
утвърдените/коригирани средства по договорите с изпълнителите на болнична
медицинска помощ.
В
допълнение следва да се отбележи, че в одобрената с ПМС №57/16.03.2015г.
Методика за остойностяване и заплащане на медицинска помощ по чл.55, ал.2, т.2
от ЗЗО е предвидено задължение за плащане на дейност, която надвишава
стойността, определена в Приложение №2 - чл.21, ал.4 от Приложение 2Б.
Изложеното
дава основание на съда да приеме, че предявеният иск е основателен и доказан и
следва да бъде уважен в пълен размер.
Неоснователно
е възражението на ответника за погасяване на правата на ищеца поради изтекла
тригодишна погасителна давност по чл.111, б."в" от ЗЗД, тъй като
плащанията по процесния договор нямат характера на периодични платежи.
При
този изход на делото в полза на ищеца следва да бъдат присъдени всички
направени по делото разноски в размер на 4 764лв.
Така
мотивиран, Врачанският окръжен съд
Р Е
Ш И :
ОСЪЖДА
Национална здравноосигурителна каса, БУЛСТАТ *********, със седалище гр.София,
ул."Кричим"№1 да заплати на МБАЛ "ВИВА МЕДИКА"ООД, ЕИК
*********, със седалище и адрес на управление гр.Враца,
бул."Демокрация"№17 сумата 26 100лв., включваща стойността на
извършена медицинска дейност по клинични пътеки както следва: за м.март 2015г.
- 6 120лв. за КП, за м.октомври 2015г. - 1 686лв. за КП, за м.ноември 2015г. -
17 214лв. за КП и за м.март 2015г. - 1 080лв. за медицински изделия, ведно със
законната лихва, считано от 05.07.2019г. до окончателното изплащане на сумата,
както и направените по делото разноски в размер на 4 764лв.
Решението
подлежи на въззивно обжалване пред Софийски апелативен съд в двуседмичен срок
от връчването му на страните.
ОКРЪЖЕН
СЪДИЯ: