Р Е Ш Е
Н И Е
№ 122
В ИМЕТО НА НАРОДА
гр. Пловдив, 06.03.2019 година
ОКРЪЖЕН СЪД -
ПЛОВДИВ, ТЪРГОВСКО ОТДЕЛЕНИЕ, ХI състав, в открито
съдебно заседание на седми февруари през две хиляди и деветнадесета
година, в състав:
ОКРЪЖЕН СЪДИЯ:
МИГЛЕНА ПЛОЩАКОВА
при секретаря Боряна Костанева,
като разгледа докладваното от съдията т. д. №
6 6 8 по описа за 2 0 1 8 г., намери за установено
следното:
Производството
по делото е образувано по искова молба, подадена на 31.08.2018 год. от „Многопрофилна болница за активно
лечение – Медицински комплекс Свети Иван Рилски“ ЕООД против Националната
здравноосигурителна каса, с която са предявени осъдителни искове за присъждане
на парични суми на договорно основание.
Исковата
молба се основавана следните фактически обстоятелства:
Ищецът „Многопрофилна болница за
активно лечение – Медицински комплекс Свети Иван Рилски“ ЕООД твърди, че на
19.02.2015 г. между него и Национална здравноосигурителна каса е сключен
договор № 162313 за оказване на болнична помощ по клинични пътеки със срок на
действие на НРД за МД за 2015 г., по който възложителят ответник е поел
задължението да заплаща извършената и отчетена болнична медицинска помощ в срок
до 30-то число на месеца, следващ отчетния. Ищецът сочи, че ответникът не е изпълнил
изцяло задължението си да заплати извършената и отчетена медицинска помощ,
оказана през месеците юли, август и октомври 2015 г.
Незаплатена останали следните суми:
- сумата 21 992 лв. за м. юли
2015 год., представляваща част от дължимата по дебитно известие №
1706/20.08.2015 год. към фактура № 1702/11.08.2015 год. за извършена болнична
помощ по клинични пътеки по процесния договор и спецификация към нея;
- сумата 12 898 лв. за м. август 2015
год., представляваща част от дължимата по дебитно известие № 1712/17.09.2015
год. към фактура № 1707/09.09.2015 год. за извършена болнична помощ по клинични
пътеки по процесния договор и спецификация към нея;
- сумата 37 629 лв. за м. октомври
2015 год., представляваща част от дължимата по дебитно известие № 1724/17.11.2015
год. към фактура № 1719/10.11.2015 год. за извършена болнична помощ по клинични
пътеки по процесния договор и спецификация към нея.
Общодължимата сума за извършената
дейност по клинични пътеки за месеците юли, август и октомври 2015 год. била в
размер на 72 519 лв.
Ищецът твърди, че въз основа на
посочените заповеди на * на РЗОК - Пловдив в периода от 14.07.2015 год. до
29.10.2015 год. са му извършвани финансови проверки от *на РЗОК, както и
медицинска планова такава, констатациите по които са за липса на нарушения и
изрядна медицинска документация.
След приключването на проверките
ищецът издал описаните дебитни известия, отразяващи общата стойност на
оказаната от ищеца болнична помощ по клинични пътеки през съответния период на
2015 год., но сумите по тях не били изплатени. Твърди, че не му е изпратено
месечно известие, подписано с усъвършенстван електронен подпис от *на РЗОК или
от упълномощено от него лице до края на седмия работен ден, следващ отчетния
месец, в което да се съдържа и отхвърлената за заплащане дейност и основанията
за това, както изрично изисквала Методиката, а е станало и част от сключения
между страните договор. Счита отказът на РЗОК да приеме процесните дебитни
известия и спецификациите към тях не отговаря на нормативно установените
основания за неприемане на финансовоотчетни документи на лечебното заведение в
чл. 23, ал. 2 от Методиката за заплащане на дейностите в болничната медицинска
помощ по Приложение № 2 Б от ПМС № 57/2015 г. В случай, че отказът се основавал
на т. 3 и т. 13 на § 2 и на т.2 от § 3 от ДС № 3 от 06.04.2015 г., то заявява,
че счита същите за нищожни като противоречащи на закона - чл. 55, ал. 3, т. 5 и
т. 6 от ЗЗО. Последно посочената разпоредба забранявала националните рамкови
договори за установяват изисквания за максимален брой извършвани дейности и за
ограничение в обема на извършваните дейности от лечебните заведения, която
разпоредба трябва да се приложи предвид колизията й с по – нисък по степен акт
ДС № 3 от 06.04.2015 г. и чл. 23, ал. 2, т. 1 от Методиката по приложение 2Б
към ПМС № 57 от 16.03.2015 г. Клаузите, въвеждащи лимит за заплащане на
медицинската помощ счита за нищожни и поради противоречие с добрите нрави –
лечебното заведение оказвало здравна помощ на осигурени лица, при които
своевременното диагностициране и лечение е от значение за запазването и
удължаването на здравето на пациентите; лишаването на лечебното заведение от
възможността да оказва своевременна медицинска помощ, какъвто би бил резултатът
от незаплащането на „надлимитната“ помощ влизало в противоречие с правото на
живот на пациента, прогласено в чл. 28 от Конституцията.
Въз основа на изложеното ищецът,
настоява съдът да постанови решение, с което да осъди ответника да му заплати
следните суми:
-
сумата
21 992 лв. за м. юли 2015 год., неизплатена част от сумата, дължима по
дебитно известие № 1706/20.08.2015 год. към фактура № 1702/11.08.2015 год. за
извършена болнична помощ по клинични пътеки по процесния договор и спецификация
към нея, ведно с мораторна лихва върху главницата за периода от 01.09.2015 год.
до 31.08.2018 год. в размер на 6 697 лв.,
както и ведно със законната лихва върху главницата, начиная 01.09.2018 год. до
окончателното плащане;
-
сумата 12 898 лв. за м. август 2015 год., дължима по
дебитно известие № 1712/17.09.2015 год. към фактура № 1707/09.09.2015 год. за
извършена болнична помощ по клинични пътеки по процесния договор и спецификация
към нея ведно с мораторна лихва върху главницата за периода от 01.10.2015 год.
до 31.08.2018 год. в размер на 3 820 лв.,
както и ведно със законната лихва върху главницата, начиная 01.09.2018 год. до
окончателното плащане;
-
сумата 37 629 лв. за м. октомври 2015 год., дължима
по дебитно известие № 1724/17.11.2015 год. към фактура № 1719/10.11.2015 год.
за извършена болнична помощ по клинични пътеки по процесния договор и
спецификация към нея, ведно с мораторна лихва върху главницата за периода от
01.12.2015 год. до 31.08.2018 год. в размер на 10 507 лв., както и ведно със законната лихва върху главницата,
начиная 01.09.2018 год. до окончателното плащане.
Ангажирани са доказателства.
Претендират се сторените по делото разноски.
В срока по чл. 367 от ГПК е постъпил
отговор от ответника. Със същия е
направено направено възражение за неподведомственост на спора пред гражданския
съд и искане за изпращането му за разрешаване на съответния административен
съд. По това възражение съдът вече се е произнесъл с определение №
2011/09.11.2018 год., като е оставил същото без уважение. Определението на съда
не е обжалвано и е влязло в законна сила.
Навежда и възражение, че настоящия
спор не е търговски, а граждански и подлежи на разглеждане по общия ред. Прави
възражение за изтекла погасителна давност по чл. 111, б. в, пр. последно ЗЗД.
Навежда възражение за недопустимост на предявения иск, което свързва с това, че
възложителят по сключения договор действа като административен орган, а не като
гражданско правен субект, както и че е обвързан от рамките на лимитите,
определени по договора и допълнителните споразумения.
Оспорва исковете, като счита, че
ищецът няма право да иска заплащане на реализирана от него дейност, извън
уговорено в договора.
Оспорват се доводите, че
индивидуалният договор е в противоречие със ЗЗО и предвидените в него права на
здравноосигурените лица. Със сключването на договора ищецът се е съгласил с
определените лимити за заплащане на извършената от него медицинска дейност
Преценката за увеличаване на лимитите е на НЗОК, а отказът подлежи на съдебен
контрол от съответния Административен съд. Ищецът сам признавал, че претендира
за заплащане сума, която надвишава утвърдената стойност на разходите за тези
месеци по приложение № 2. Счита, че ищецът неправилно тълкува липсата на
констатирани нарушения при извършените проверки като „карт бланш“ да претендира
неполагащите му се плащания за надлимитни дейности.
Твърди, че ежемесечно е изпращано
месечно известие, подписано с усъвършенстван електронен подпис от *на РЗОК или
упълномощено лице, съгласно чл. 17, ал. 11 от Методиката за заплащане
дейностите по БМП по приложение 2 Б от ПМС № 57/2015г., с които лечебното
заведение е уведомявано за неговата надлимитна дейност.
Оспорва твърдението на ищеца, че са
налице основанията на чл. 20 от индивидуалния договор между ищеца и НЗОК за
заплащане на извършената и отчетена дейност, като твърди, че задължението му се
изчерпва със заплащане на отчетената дейност в рамките на установените лимити.
Настоява иска да бъде отхвърлен, а на ответника да се присъдят направените по
делото разноски, вкл. и за юрисконсултско възнаграждение.
В срока по чл. 372 ГПК е постъпила допълнителна исковата молба. Счита за
неоснователно възражението, че настоящият спор подлежи на разглеждане по общия
гражданско-правен ред, а не по този, приложим за търговски спорове, тъй като
спорът е по търговска сделка, доколкото една от страните по нея е търговец.
Оспорва възражението за погасителна давност, счита същото за неоснователно.
Счита исковете допустими и основателни, като сочи, че извършваната лечебна
дейност от съответното лечебно заведение не е ограничена нито от закона, нито
от договора, поради което и задължение на НЗОК е да заплати стойността на тези
лечения по силата на здравното осигуряване. Заявява, че отчетената медицинска
помощ над планираните разходи предполага решение на Надзорния съвет на НЗОК за
заплащане. Оспорва твърдението на ответника, че ищецът не е направил мотивирано
искане за увеличаване на месечните стойности. Твърди, че в договора не е
предвидено задължение за лечебното заведение като изпълнител на болнична
медицинска помощ след изчерпване на лимита да поеме направените разходи за
лечение на здравноосигурени лица. Оспорва твърдението на ответника, че
Приложение № 2 определя границата на отговорност по НЗОК и сочи, че същото
противоречи на договора. Оспорва твърдението на ищеца, че отказът за заплати
претендираните от ищеца суми е наложен от ограничения финансов ресурс, с който
НЗОК разполага, съобразно ЗБНЗОК за 2015 г.
В срока по чл. 373 ГПК е постъпил допълнителен отговор на исковата молба,
с който ответникът е заявил, че подържа своите възражения. Признава, че
лечебното заведение е депозирало искания за увеличаване на месечните стойности,
но ответникът е приел, че основанията, посочени в тях, не са достатъчни да
обосноват исканото. Твърди, че отказът на НЗОК за увеличаване на месечните
лимити подлежи на съдебен контрол, а такъв не е проведен от ищеца, поради което
и предвид факта, че срокът на действие на договора е изтекъл, счита иска за
неоснователен. Твърди, че е изправна страна по сключения договор, както и че е
заплатил уговореното, което е още едно основание за отхвърляне на иска.
Въз основа на
изложените в исковата молба факти и обстоятелства съдът намира, че е сезиран с обективно съединени искове с правна
квалификация чл.
79, ал. 1, пр. 1 от ЗЗД, във вр. чл. 59, ал.1 ЗЗО, чл. 219, ал. 1 от Националния
рамков договор за медицинските дейности за 2015 год. и чл. 86 ЗЗД.
Окръжен съд - Пловдив, след преценка
на събраните по делото доказателства – поотделно и в тяхната съвкупност, намери
за установено следното:
Липсва спор досежно обстоятелството,
че ищецът е лечебно заведение, което притежава разрешение за осъществяване на
лечебна дейност.
Няма спор, а това се установява и от
приложения договор № 162313 от 19.02.2015 г., че „МБАЛ - МК Св. Иван Рилски“
ЕООД, в качеството му на изпълнител, се е задължил да оказва на
здравноосигурени лица, на здравнонеосигурени лица по § 2, ал.1 от ЗБ на НЗОК за
2015 г. за акушерска помощ по чл. 82, ал.1, т.2 ЗЗ и на лицата по § 7, ал.1 от
ЗБНЗОК за 2015 г. болнична медицинска помощ по клинични пътеки от приложение №
5 член единствен на Наредба № 40 от 24.11.2004 г. за определяне на основния
пакет от здравни дейности, гарантира от бюджета на НЗОК със съдържание,
посочено съответно в приложение № 16 /приложение № 2 от НРД за МД за 2015 г.
срещу насрещното задължение на възложителя „Националната здравноосигурителна
каса“ да заплаща извършените дейности, съгласно уговореното в чл. 1, ал. 2 от
договора.
С допълнително споразумение № 3 от
06.04.2015 г. страните са се съгласили, че възложителят ще заплаща дейностите
при съобразяване Постановление № 57 от 16.03.2015 г. на МС за приемане на
методика за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2,
т. 2 ЗЗО и ще уведомява изпълнителя ежеседмично за
достигнато изпълнение на съответните месечни стойности. Съгласно новата
редакция на чл. 40, ал. 8 и сл. от Договора, при достигане на съответните
месечни стойности, водещи до липса на капацитет на възложителя за
хоспитализации, с изключение на случаите на спешна диагностика и лечение,
изпълнителят формира листа на чакащите съгласно чл. 22 от Наредбата за
осъществяване на правото на достъп до медицинска помощ. За случаите на спешна
диагностика и лечение изпълнителят може да подаде към възложителя писмено
заявление за увеличение на размера на месечната стойност на разходите за
дейностите в БМП в приложения № 2 към договорите на изпълнителя за сметка на
стойностите за следващите месеци в размер до 5% за съответното тримесечие или
до 5% от стойностите за следващото тримесечие, което не се допуска през
четвъртото тримесечие. Съгласно споразумението по ал. 9, при увеличение размера
на стойността на разходите за дейностите в БМП, промените в приложения № 2 по
ал. 8 се договарят между изпълнителя и възложителя в срока за представяне на
отчетите за заплащане на дейността за съответния месец. Изпълнителят е поел
задължение да спазва този ред като по изключение, при особено тежки или сложни
случаи по медицински показатели, както и случаи, свързани с форсмажорни
обстоятелства, изпълнителят писмено и незабавно информира възложителя като
мотивира очакваното заплащане. Случаите се внасят чрез *на НЗОК за разглеждане
от Надзорния съвет на НЗОК и от *ния съвет на БЛС, а решение за заплащането им
се взема при наличие на бюджетни средства.
От представеното
приложение № 2 към договора се установяват определените стойности на дейности и
услуги, съгласно Правилата по реда на чл. 4, ал. 4 от Закона за бюджета на НЗОК
за 2015 г. за календарната 2015 г. Тези стойности са коригирани с допълнително
споразумение № 12 от 18.08.2015 г. за м. юли 2015 г. за сметка на стойностите
от следващите месеци; с допълнително споразумение № 14 / 16.09.2015 год. за м.
08.2015 год. и с допълнително споразумение № 20 / 16.11.2015 год. за м. 10.2015
год. С тези споразумения са приети актуализирани Приложение № 2, като
неразделна част от договора, с което е коригиран размерът на стойностите за съответните
месеци за сметка на следващите.
На 11.08.2015 год.
ищецът е издал фактура № 1702 за извършена болнична помощ по клинични пътеки по
сключения между страните договор и спецификация за м. 07.2015 г. на стойност
337 621 лв. Не се спори, че пълният размер по тази фактура е заплатен от
ответника. На 20.08.2015 г. към фактурата е издадено дебитно известие № 1706 за
извършена болнична помощ по клинични пътеки по сключения между страните договор
и спецификация за м. 07.2015 г. на стойност 23 892 лв. /стойността, която
надвишава утвърдената стойност на разходите за м. 07.2015 год. по приложение №
2 към допълнително споразумение № 12/. А на следващата година – на 08.07.2016
год. е издадено дебитно известие № 1764 / 2016 год. за корекция към фактура №
1702/2015 год. на стойност 1 900 лв., сумата по която се признава от ищеца, че
е платена, като по този начин неплатеният остатък от дебитното известие е в
размер на исковата сума от 21 992 лв.
На 09.09.2015 год.
ищецът е издал фактура № 1707 за извършена болнична помощ по клинични пътеки по
сключения между страните договор и спецификация за м. 08.2015 г. на стойност
344 187 лв. На 17.09.2015 год. към фактурата е издадено от „МБАЛ - МК Св. Иван
Рилски“ ЕООД дебитно известие № 1712 за извършена болнична помощ по клинични
пътеки по сключения между страните договор и спецификация за м. 08.2015 г. на
стойност 12 898 лв.
На 10.11.2015 год.
ищецът е издал фактура № 1719 за извършена болнична помощ по клинични пътеки по
сключения между страните договор и спецификация за м. 10.2015 г. на стойност
522 982 лв. На 17.11.2015 год. е издадено дебитно известие № 1724 към фактурата
за извършена болнична помощ по клинични пътеки по сключения между страните
договор и спецификация за м. 10.2015 г. на стойност 42 529 лв. През следващата
година – на 08.07.2016 год. е издадено дебитно известие № 1765 / 2016 год. за
корекция към фактура № 1719/2015 год. на стойност 4 900 лв., която сума се
признава от ищеца, че е платена, като предмет на исковата претенция е част от
сумата по дебитното известие в размер на 37 629 лв. /42 529 - 4 900/.
Издадените дебитни
известия към фактурите с № 1706/20.08.2016 год.; № 1707/09.09.2015 год. и №
1719/10.11.2015 год., ведно с отчетните документи /спецификации/ са изпращани от
ищеца до *на РЗОК - Пловдив с писма и
получени от адресата с вх. номера от 21.08.2015 год., 17.09.2015 год. и 17.11.2015 год. С изпращането им е поискано
съдействие за заплащане на извършената дейност по клинични пътеки за месеците
07,08 и 10.2015 год. в посочените размери.
Въз основа на
представените по делото заповеди на *на РЗОК – Пловдив от м. 07, 09. И 10.2015 год. са извършени планови
тематични проверки със задача - контрол по изпълнението на договорения пакет
болнична помощ в ищцовата болница по изпълнението на процесния индивидуален
договор от 19.02.2015 год., както и контрол на документацията на пациентите по
време на хоспитализацията. За резултатите от извършените през периода от м. 07.
до м. 10.2015 год. четири проверки са съставени констативни протоколи, в които
не са констатирани каквито и да е нарушения по
договора.
С доклада по делото за безспорно
между страните е прието, че ищецът е изпълнил дейностите, така както са заявени
пред РЗОК от болничното заведение по спецификации за болнична медицинска помощ
по сключения договор от 2015 год. за м. юли, август и октомври 2015 г.,
стойността на извършените дейности е тази, посочена в исковата молба, а
ответникът не е извършил плащане на същите, което пасивно поведение е
обосновано с доводи за недължимост, поради това, че дейностите са извършени
извън нормативно и договорно определените месечни лимити.
Поради това спорът по делото не е
фактически, а изцяло правен. Той е съсредоточен около проблема каква сума във
връзка с предоставената медицинска помощ по клинични пътеки подлежи на
заплащане от НЗОК ако общата месечна стойност на тези пътеки превишава
стойността, определена в приложение № 2 към индивидуалния договор.
За отговор на
повдигнатия спор и конкретно основателно ли е възражението на ответника и
освобождава ли го от отговорност за изпълнение, следва да се посочи, че
съгласно чл. 52 от Конституцията на Република България, гражданите имат право на
здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ, както и на безплатно ползване на медицинско обслужване при
условия и по ред, определени със закон. В ал. 2 на същата разпоредба е
предвидено, че здравеопазването на гражданите се финансира от държавния бюджет,
от работодателите, от лични и колективни осигурителни вноски и от други
източници при условия и по ред, определени със закон. Законът, който урежда
отношенията във връзка със здравното осигуряване в държавата, е Законът за
здравното осигуряване при отчитане правилата, на който закон следва да се
уреждат и отношенията межда страните по настоящия спор.
Съгласно чл. 1, ал. 2 от ЗЗО здравното осигуряване е дейност по набирането на здравноосигурителни вноски
и премии, управлението на набраните средства и тяхното разходване за заплащане
на здравни дейности, услуги и стоки, предвидени в този закон, в националните
рамкови договори (НРД) и в застрахователните договори.
Съгласно
чл. 2 от ЗЗО, задължителното здравно
осигуряване е дейност по управление и разходване на средствата от задължителни
здравноосигурителни вноски за заплащане на здравни дейности, което се
осъществява от Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) и от нейните
териториални поделения - районни здравноосигурителни каси
(РЗОК). Това осигуряване предоставя основен пакет от здравни
дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК.
Бюджетът на НЗОК е
основен финансов план за набиране и разходване на паричните средства на
задължителното здравно осигуряване и е отделен от държавния бюджет. Неразделна
част от същия е годишната стойност на разходите за видовете медицинска помощ,
изплащана от НЗОК.
В чл. 24 от ЗЗО е
предвидено за какво следва да се разходват средствата от бюджета на НЗОК, а в
чл. 25 изрично е предвидено, че в същият задължително се предвижда резерв,
включително и за непредвидени и неотложни разходи. Съгласно чл. 26, ал. 2 от ЗЗО със средствата от резерва се плащат
разходи в случай на значителни отклонения от равномерното разходване на
средствата за здравноосигурителни плащания.
Разпоредбата на чл. 4,
ал. 1 от ЗЗО сочи, че задължителното здравно осигуряване гарантира свободен достъп на осигурените лица до
медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни
дейности, както и свободен избор на
изпълнител, сключил договор с районна здравноосигурителна каса, а ал. 2 на
същата разпоредба определя правото на избор като валидно за цялата територия на
страната и забранява ограничаването му по географски или други административни
основания.
В чл. 35 от ЗЗО са
определени правата на задължително осигурените лица, а пакетът от здравни
дейности, гарантиран от задължителното здравно осигуряване е посочен в чл. 45
от ЗЗО.
В чл. 46 от ЗЗО е предвидено, че редът за предоставяне и изискванията към изпълнителите
на отделните видове медицинска помощ по чл.
45 се определят в Националния рамков договор (НРД) и в договорите между
РЗОК и изпълнителите.
Според чл.
4а ЗЗО Националният рамков договор е нормативен административен акт, който
има действие на територията на цялата страна за определен срок и е задължителен
за НЗОК, РЗОК, изпълнителите на медицинска помощ, осигурените лица и
осигурителите. Той, видно от чл. 53 от ЗЗО, се приема за срок от една година за осъществяване на дейностите,
предвидени в този закон, като относно медицинските такива приемането става
между НЗОК и Б.Л.Съюз. Приемането от своя страна следва да стане не по-рано от
обнародването на бюджета на НЗОК за следващата година и не по-късно от
последния работен ден на текущата година/чл. 54 ЗЗО/. Самият договор с оглед
чл. 55, ал. 2 от ЗЗО определя: 1. условията, на които трябва да отговарят
изпълнителите на медицинска помощ, както и реда за сключване на договори с тях;
2. отделните видове медицинска помощ по чл. 45; 3. условията и реда за оказване
на помощта по т. 2; 4. критерии за качество и достъпност на помощта по т. 2; 5.
документацията и документооборота; 6. задълженията на страните по
информационното осигуряване и обмена на информация; 7. други въпроси от
значение за здравното осигуряване.
Съгласно разпоредбата на
чл. 55д от ЗЗО обемите и цените на медицинската помощ, предвидена в НРД не са
част от същия, а са предмет на самостоятелно ежегодно договаряне, като се
определят в съответствие с бюджета на НЗОК за съответната година и следва да
бъдат приети в срок до 14 дни от обнародването на закона за бюджета на НЗОК за
следващата календарна година, които съгласно чл. 55д, ал. 8 от ЗЗО се
обнародват в ДВ и са задължителни за НЗОК, РЗОК и за изпълнителите на
медицинска помощ. Нормата на чл. 55д ЗОО е отменена с ДВ бр. 48/ 27.06.2015
год., но според пар. 44 от ЗИД на ЗОО националните
рамкови договори, обемите и цените на медицинските и на денталните дейности,
методиките за остойностяване и заплащане на медицинската помощ и решенията по чл.
54, ал. 8 и/или 9, които действат към момента на влизането в сила на този
закон, се прилагат до приемането на нови национални рамкови договори.
Изложеното до тук налага извод за
това, че претендираните от ищеца субективни права като част от възникналото
между страните правоотношение на основание на чл. 59 и сл. от ЗЗО, което пряко
обслужва интересите на трети лица, ползващи се от здравни услуги, са обусловени
от предвиденото в чл. 52 от Конституцията на РБ право на гражданите на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска
помощ, осъществяване на която гаранция е разписано и в Закона за здравното
осигуряване - чл. 2, чл. 4 и чл. 35 от ЗЗО.
Именно с цел
осигуряването на този достъп, а и за гарантиране спазването на правата на здравноосигурените лица е предвидена разпоредбата на чл. 45 от ЗЗО, съгласно която НЗОК е задължена да заплаща определени видове
медицинска помощ. Коментираната разпоредба има императивен характер, който се
потвърждава и от следваща разпоредбата на чл. 46 от ЗЗО, която сочи, че с Националният
рамков договор и индивидуалните договори не може да се игнорира задължението за
плащане, а единствено на определяне подлежи реда за нейното предоставяне и
момента, в който това следва да стане.
Видно от изложеното, предоставянето
на гарантирания пакет здравни дейности
на лицата, осигуряващи се задължително, е обусловено от сключването на национален
рамков договор за съответната година и от договорите, сключени между НЗОК и
изпълнителите на медицинска помощ по чл. 59 от ЗЗО. Част от индивидуалните
договори, съгласно чл. 24 от НРД са цените на
медицинските дейности, установени по реда на чл. 55д ЗЗО, както и приложения за стойност на
медицинските дейности за болнична медицинска помощ, за медицински
изделия, прилагани в болничната медицинска помощ, и/или за лекарствена терапия
при злокачествени заболявания.
Тези две изисквания според съда са
продиктувани от съдържанието на чл. 4 от ЗБНЗОК за 2015 г., изискващо НЗОК да определя за всяка районна здравноосигурителна каса
годишна обща стойност на разходите, разпределена по месеци, а самите РЗОК да
определят стойността за дейностите към договорите с изпълнителите на болнична
медицинска помощ, разпределени по месеци. Следва да се има предвид, че ЗБНЗОК
за 2015 г. изрично овластява Надзорния съвет на НЗОК да използва
преизпълнението в приходната част на бюджета от здравноосигурителни вноски и
неданъчни приходи за допълнителни здравноосигурителни плащания над утвърдените
разходи – вж. § 1 от ПЗР на ЗБНЗОК. Казаното означава, че нито финансовият
план, нито ЗЗО предписват бюджетна рамка като предел на отговорността на
държавата при обезпечаване на покрития от НЗОК пакет от услуги.
Изложеното до тук, съобразено със съдържанието на цитираните по- горе разпоредби на ЗЗО, налага извод, че предвиденото в чл. 52 от КРБ право може да бъде упражнено в рамките на бюджетът на НЗОК за съответната година при условие, че с предвидените разходи за медицинска помощ в този бюджет следва да са съобразени НРД за годината, договорът определящ обемите и цените на медицинската помощ, а и самите индивидуални договори с изпълнителите на такава. Именно за да се създадат условия за спазване на съответната бюджетна рамка е предвидено и споменатото по - горе изискване на чл. 4 от ЗБНЗОК. Това обаче не означава, че разходването на бюджета за годината в един по-ранен период лишава гражданите да се възползват от правата си по чл. 52 от КРБ, нито освобождава държавата от отговорност спрямо изпълнителя, осъществил обещаната от нея и финансово обезпечена чрез бюджета на НЗОК медицинска помощ. Бюджетът очертава обещаните средства, без обаче да лимитира отговорността на НЗОК, в който смисъл и следва да се коментира правилото на чл. 4, ал. 3 от ЗБНЗОК за 2015 г., което ангажира органите на управление на НЗОК периодично да анализират и при необходимост да коригират разпределените суми в рамките на предвидените с бюджета средства за НЗОК при предварително утвърдени правила – чл. 4, ал. 4 ЗБНЗОК, вкл. и с използване на бюджетния резерв. В подкрепа на изложеното е и разпоредбата на чл. 26, ал. 2 от ЗЗО, съгласно която
със средствата от резерва се плащат
разходи в случай на значителни отклонения от равномерното разходване на средствата
за здравноосигурителни плащания, т.е. водещото е осигуряване на предвиденото в
Конституцията право на гражданите по чл. 52, а не съблюдаване на фискалната
дисциплина.
Предвид
изложеното по-горе, съдът приема за основателни възраженията на ищеца за това,
че разпоредбата на чл. 20, ал. 1, т. 6 от договора, допълнена с ДС № 3 от
06.04.2015 г., № 12 / 18.08.2015 год. и № 14 / 16.09.2015 год., която задължава
възложителя да заплаща само извършената и отчетена от изпълнителя дейност, в
рамките на стойностите, посочени в приложение № 2 и тази на чл. 40, ал. 6,
създадена и допълнена с допълнително споразумание, която не дава право на
изпълнителя да се отчита за дейности на стойност, надвишаваща стойността за
съответния месец в Приложение № 2 към договора, а също и новосъздадената т. 3
на чл. 53, са нищожни като противоречащи на чл. 35 от ЗЗО, чл. 55, ал. 3, т. 2 и т. 5 и т. 6 ЗЗО, на основание чл.
26, ал. 1 пр. 1 от ЗЗД и като такива не произвеждат действие. Осъществената
болнична помощ, следва да бъде заплатена в изпълнения обем, тъй като за
оказването на болнична помощ по клинични пътеки няма уговорени лимити. Противното
би означавало възлагане на финансова тежест за предвиден в закона пакет от
медицинска помощ върху частноправен субект – лечебното заведение, което е в
пряко противоречие с гарантираната цел на ЗЗО, както и с основните разпоредби
на сключения между страните договор.
Следва
да се има предвид и факта, че в договора не е предвидена възможност, след
изчерпване на предварително определените стойности, лечебното заведение да
прекрати извършването на определените по договора дейности. Напротив, в същия
изрично е въведено изискване, ищецът, в качеството му на изпълнител, постоянно
да осигурява договорената болнична медицинска помощ на здравно осигурени лица –
вж. чл. 5 от договора – т. 1 и т. 2. Изрично в чл. 5, т. 8 е предвидено
задължение за изпълнителя да разполага по всяко време с медицински специалисти,
в т. 9 - да осигурява непрекъснато 24 - часово изпълнение на лечебната дейност.
С посочените норми са уговорени основни задължения на ищеца по договора от
19.02.2015 г., НЗОК му е възложила изпълнението на дейностите, предмет на
договора, без да е поставено условие за изпълнението им - ограничение на приема
на здравно осигурени лица, съобразно лимита на договорените средства. Дори
напротив, в чл. 5, т. 10 изрично е посочено, че изпълнителят не следва да
изисква заплащане или доплащане от здравно осигурени лица за дейност, предмет
на настоящия договор, от което следва извода, че всяка извършена дейност от
приложение 2 на договора следва да бъде заплатена от възложителя.
Коментираното
до тук е изцяло съобразено с конституционно гарантираните права на здравно
осигуряване, достъпна медицинска помощ и безплатно
ползване на медицинско обслужване при свободен избор, осигуряващи опазването на
здравето на гражданите като състояние на пълно физическо, психическо и социално
благополучие, като в конкретния случай, дружеството ищец при провеждане на
леченията е изхождало именно от този принцип в съответствие с критериите за
добра медицинска практика – чл. 46, ал. 3 ЗЗО, действаща към процесния период.
Изложеното
налага да се приеме, че извършените над определения лимит дейности са по повод
на изпълнение задълженията на изпълнителя по договора, за които същият следва
да бъде възмезден, а наведеното възражение от ответника за това, че не дължи
плащане, тъй като извършеното е над установения лимит, е в категорично
противоречие с целите и предмета на сключения между страните договор.
След като се установи
съществуване на вземането по предявените искове следва да се разгледа
възражението на ответника за изтекла погасителна
давност.
Съдът приема, че за вземанията на ищеца, приложение намира кратката тригодишна давност по чл. 111, б. В ЗЗД. Вземанията, произтичащи от договора, са платими ежемесечно. Същите имат периодичен характер. Според Тълкувателно решение № № 3 / 18.05.2012 год. на ОСГК на ВКС понятието "периодични плащания" по смисъла на чл. 111, б. "в" от Закона за задълженията и договорите се характеризира с изпълнение на повтарящи се задължения за предаване на пари или други заместими вещи, имащи единен правопораждащ факт, чиито падеж настъпва през предварително определени интервали от време, а размерите на плащанията са изначално определени или определяеми без да е необходимо периодите да са равни и плащанията да са еднакви. В случая вземанията на ищеца, респ. задълженията на ответника произтичат от един и същи факт – сключения договор от 19.02.2015 год. и отговарят на изяснените в тълкувателното решение критерии.
Заплащане
на изпълненото е дължимо при условията на чл. 35 от договора – до 30-то число
на месеца, следващ отчетния. Предвидено е изключение, досежно плащанията,за
които е предвиден друг срок в чл. 31, ал. 3 и ал. 4 от договора, каквито са
дейностите в полза на неосигурени лица и медицинската помощ на лицата по пар.
7, ал. 1 от ЗБНЗОК за 2015 год. В случая обаче ищецът не твърди по повод
възражението за давност, а и не доказа процесните вземания да са за подобен вид
дейности, за които е предвиден друг срок за плащане. Напротив, в писмената защита
на ищеца, стр. втора, изрично се подчертава, че процесната болнична помощ е
извършена на здравно осигурени лица. Поради това, за стойността ѝ е
приложимо общото правило, че е платима до 30-то число на следващия месец.
За
болничната помощ, извършена през най-ранния от процесните три месеца - месец
07.2015 год., плащането е дължимо до 30-то число на следващия календарен месец –
до 30.08.2015 г. Погасителната давност изтича три години след този момент, а
именно на 30.08.2018 год., в съответствие с правилото на 72, ал. 1 ЗЗД – на
съответното число и месец на последната година от срока.
Искът
обаче е предявен на 31.08.2018 г. Исковата молба не е изпращана по пощата в
по-ранен момент, а е директно подадена в регистратурата на съда. Датата
30.08.2018 год., като последен момент от давностния срок, е четвъртък, работен
ден. Следователно, исковата молба, депозирана на 31.08.2018 год., е подадена
един ден след срока по чл. 111 ЗЗД, което означава, че възражението за давност
досежно вземането за м. 07.2015 год. се явява основателно.
Поради
изложеното искът за главница в размер на 21 992 лв. е неоснователен. Според чл. 119 ЗЗД с погасяването на главното
вземане се погасяват и произтичащите от него допълнителни вземания, макар
давността за тях да не е изтекла. Поради това като погасен по давност следва да
се отхвърли и акцесорния иск за обезщетение за забавеното плащане на
главницата за м. 07.2015 год. в размер на 6 697 лв.
По
отношение на останалите две главници за болничната помощ, предоставена през м.
08. и м. 10.2015 год. възражението за давност е неоснователно. Към момента на
сезирането на съда на 31.08.2018 год. не са изтекли повече от три години,
считано от дължимостта на плащането - съответно 30.09.2015 год. и 30.11.2015
год.
Основателни
са и акцесорните претенции за заплащане на обезщетение за забава върху главниците
за месеците август и септември. Съгласно чл. 35 от договора плащанията се
извършват до 30-то число на месеца, следващ отчетния.
Основателна
се явява и претенцията за обезщетение за забава върху главницата за м. 08.2015
год. с начален момент 01.10.2015 г., т.е. от деня, следващ падежа на
задължението до датата на депозиране на исковата молба – 31.08.2018 год. Размерът на дължимото
обезщетение за забава върху главницата от 12 989 лв. по дебитното известие №
1712/17.09.2015 год. съдът определи при условията на чл. 162 ГПК и с помощта на
електронното приложение на balans.bg и
констатира, че същото за периода от 01.10.2015 г. до 31.08.2018 г.
е в размер на сумата от 3 820,55 лв., като съобразно диспозитивното начало в
гражданския процес ще присъди претендираната сума в размер на 3 820 лв.
Основателна
се явява и претенцията за обезщетение за забава върху главницата за м. 10.2015
год. с начален момент 01.12.2015 г., т.е. от деня, следващ падежа на задължението
до датата на депозиране на исковата молба – 31.08.2018 год. Размерът на дължимото
обезщетение за забава върху главницата от 37 629 лв. по дебитното известие №
1724/17.11.2015 год. съдът определи при условията на чл. 162 ГПК и с помощта на
електронното приложение на balans.bg и
констатира, че същото за периода от 01.10.2015 г. до 31.08.2018 г.
е в размер на сумата от 10 507,32 лв., като съобразно диспозитивното начало в гражданския процес
ще присъди претендираната сума в размер на 10 507 лв.
По въпроса за разноските
При
този изход на спора и на основание чл. 78, ал. 1 ГПК на ищеца се дължат
разноски, пропорционално на уважената част от исковете. От ответника е заявено
възражение за прекомерност на заплатеното от ищеца адвокатско възнаграждение,
което съдът намери за неоснователно, тъй като уговореното и платено
възнаграждение от 3 300 лв. е в размера под минимума, установен с чл. 7, ал. 2,
т. 5 от Наредба № 1 от 09.07.2004 г. за минималните адвокатски възнаграждения. Разноските
на ищеца за държавна такса и адвокатско възнаграждение са в общ размер на 7 041 лв. От тях в тежест на ответника ще се
възложи за плащане сумата 4 881,57 лева, пропорционално на уважената част от
исковете.
В
полза на ответника на основание чл. 78, ал. 3 ГПК също следва да се присъдят
разноски. Претендираните разноски са 300 лв. юрисконсултско възнаграждение. От
тях в полза на ответника ще се присъдят 92 лв. пропорционално на отхвърлената
част от исковете.
Мотивиран от изложеното,
съдът
Р Е Ш И :
О С Ъ Ж Д А НАЦИОНАЛНА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА /НЗОК/, със
седалище и адрес на управление гр. София, ул. „Кричим“ № 1, Булстат 121 858 220,
да заплати на „МНОГОПРОФИЛНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ – МЕДИЦИНСКИ КОМПЛЕКС СВЕТИ
ИВАН РИЛСКИ“ ЕООД, ЕИК 115 785
419 със седалище и адрес на управление гр. Пловдив, бул. „Васил Левски“ № 144
А-А, представлявано от *Н.Н.С., следните суми:
-
сумата 12 898 лева за м. август 2015 год., дължима по дебитно известие № 1712/17.09.2015
год. към фактура № 1707/09.09.2015 год. за извършена болнична помощ по клинични
пътеки по процесния договор и спецификация към нея, ведно с мораторна лихва
върху главницата за периода от 01.10.2015 год. до 31.08.2018 год. в размер на 3 820 лева, както и ведно със законната
лихва върху главницата, начиная 01.09.2018 год. до окончателното плащане;
-
сумата 37 629 лева за м. октомври 2015 год., дължима по дебитно известие № 1724/17.11.2015
год. към фактура № 1719/10.11.2015 год. за извършена болнична помощ по клинични
пътеки по процесния договор и спецификация към нея, ведно с мораторна лихва
върху главницата за периода от 01.12.2015 год. до 31.08.2018 год. в размер на 10 507 лева, както и ведно със
законната лихва върху главницата, начиная 01.09.2018 год. до окончателното
плащане,
като О Т Х В Ъ Р Л Я исковете за присъждане
на сумата 21 992 лева за м. юли 2015 год., неизплатена част от
сумата, дължима по дебитно известие № 1706/20.08.2015 год. към фактура №
1702/11.08.2015 год. за извършена болнична помощ по клинични пътеки по
процесния договор и спецификация към нея, ведно с мораторна лихва върху
главницата за периода от 01.09.2015 год. до 31.08.2018 год. в размер на 6 697 лева, както и ведно със законната
лихва върху главницата, начиная 01.09.2018 год. до окончателното плащане, КАТО
ПОГАСЕНИ ПО ДАВНОСТ.
О С Ъ Ж Д А на основание чл. 78,
ал. 1 ГПК НАЦИОНАЛНА
ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА /НЗОК/, със седалище и адрес на управление гр. София,
ул. „Кричим“ № 1, Булстат 121 858 220, да заплати на „МНОГОПРОФИЛНА
БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ – МЕДИЦИНСКИ КОМПЛЕКС СВЕТИ ИВАН РИЛСКИ“ ЕООД, ЕИК 115 785 419 със седалище и
адрес на управление гр. Пловдив, бул. „Васил Левски“ № 144 А-А, представлявано
от *Н.Н.С. сумата 4 881,57 лева разноски
по делото, пропорционално на уважената част от исковете.
О С Ъ Ж Д А на основание чл. 78,
ал. 8 ГПК „МНОГОПРОФИЛНА
БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ – МЕДИЦИНСКИ КОМПЛЕКС СВЕТИ ИВАН РИЛСКИ“ ЕООД, ЕИК 115 785 419 със седалище и
адрес на управление гр. Пловдив, бул. „Васил Левски“ № 144 А-А, представлявано
от *Н.Н.С. да заплати на НАЦИОНАЛНА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА /НЗОК/, със
седалище и адрес на управление гр. София, ул. „Кричим“ № 1, Булстат 121 858 220,
сумата 92 лева разноски по делото за
юрисконсултско възнаграждение, пропорционално на уважената част от исковете.
Решението подлежи на
обжалване с въззивна жалба пред Апелативен съд Пловдив в двуседмичен срок от
връчването му на страните.
ОКРЪЖЕН СЪДИЯ: