Р Е Ш Е Н И Е
гр.
София, 10.12.2018 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
СОФИЙСКИЯТ ГРАДСКИ СЪД, VI ТО, 5
състав, в публичното съдебно заседание на двадесет и девети ноември две хиляди и осемнадесета
година, в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: МАРИЯ РАЙКИНСКА
при участието на секретаря Антоанета Стефанова, като
разгледа докладваното от съдията гр. д.
№ 397 по описа за 2018 г., за да се произнесе, взе предвид следното:
Предявени
са обективно съединени искове по чл. 79, ал. 1 ЗЗД и чл. 86, ал. 1 ЗЗД.
Ищецът
„С.а.б.з.а.л. „Е.“ ЕООД (САГБАЛ или болницата) твърди в исковата си молба и
уточнителна молба от 04.04.2018 г., че има сключен договор за оказване на
болнична помощ с ответника Н.З.К.(НЗОК) под № 20345/19.02.2015 г. (договора),
допълнително споразумение № 22/27.05.2016 г. за оказване на болнична помощ по
КП и договор № 200345/18.05.2017 г. За периода 01.03.2015 г. – 30.11.2015 г.
били извършени и отчетени медицински дейности над утвърдените месечни стойности
на обща стойност 138 246 лева по КП №№ 142.1, 143, 144, 149 и 151
(уточнено с молба от 04.04.2018 г.) Тази дейност била извършена на пациенти с
редовни здравноосигурителни права, потърсили спешна медицинска помощ в
лечебното заведение и такава те са получили, без да им бъде отказвана или да
бъдат пренасочвани някъде. В представени помесечни справки за извършената
дейност са посочени конкретни пациенти, конкретни клинични пътеки и време на
предоставяне на помощта, З.която се претендира плащане.
Ищецът
твърди, че в договора с ответника било уговорено, че ищецът е длъжен да
осигурява договорената болнична медицинска помощ на здравно осигурените лица –
чл. 1, и чл. 5, т. 1. Освен това, законът давал право на здравноосигурените
лица срещу задължителното им участие при
набиране на здравни вноски да получат медицинска помощ като изберат болнично
заведение и лекуващ лека З.да осигури това право на здравноосигурените лица
НЗОК била длъжна да осигури бюджет, като заплати разходите З.Л.на това лице, в
която Б.то е избрало да се лекува. Поддържа, че клаузите на чл. 20, т. 6 и чл.
40, ал. 2 и чл. 41 от договора между страните противоречи на ЗЗО и предвидените
от него права на здравноосигурените лица. Освен това, в случая била оказана
спешна медицинска помощ и евентуалното пренасочване на пациентите би застрашило
тяхното здравословно състояние.
Предвид
изложеното моли да бъде осъдена НЗОК да заплати на ищеца сумата 138 246 лЕ.
по отчетена медицинска дейност над утвърдените месечни стойности за периода от
01.03.2015 г. до 30.11.2015 г., ведно със законната лихва от датата на подаване
на исковата молба до окончателното изплащане на задължението.
Ответникът
НЗОК, действащ чрез РЗОК – Сливен, е депозирал отговор на исковата молба, в
който излага доводи за неоснователност на иска. Признава, че между него и ищеца
са сключени посочените в исковата молба договор и допълнителни споразумения.
Сочи, че съгласно методиките за закупуване на видовете медицинска помощ, съгласно
ЗЗО, приети с Постановление № 57/16.03.2018 г. на МС се прилага условието
стойностите на финансово отчетните документи, представяни от изпълнителите на
болнична медицинска помощ по договор с НЗОК не следва да надвишават размера на
стойностите, определени в приложение 2 към индивидуалния договор на
изпълнителя. Това условие било залегнало и в договорите за 2015, г., 2016 г. и
2017 г., които управителя на САГБАЛ е подписал. Определянето и коригирането на
стойностите по Приложение 2 към индивидуалния договор на лечебното заведение се
регламентирало в чл. 4 от ЗБНЗОК за съответната година и било обвързано с
бюджетните средства на НЗОК. Ако определената медицинска дейност била извършена
от изпълнителя на медицинска помощ, но не отговаряла на определената в
Приожение 2 стойност, НЗОК не дължала плащане.
Ищецът
е депозирал допълнителна искова молба, с която поддържа подадената искова
молба.
Ответникът
е депозирал допълнителен отговор на исковата молба, в който поддържа
твърдението си, че ищецът едностранно е изменил индивидуалния си договор с
НЗОК, като е извършвал медицинска дейност над определената му.
Съдът, след като прецени събраните
по делото и относими доказателства и обсъди доводите на страните, приема за
установено следното от фактическа страна:
По
делото е представен Договор № 200345/19.02.2015 г. за оказване на болнична
помощ по клинични пътеки, подписан на 19.02.2015 г. между Н.З.К. и
„Специализирана А.Б.за активна Л.Е.“ ЕООД, гр. Сливен, на основание чл. 59 от Закона
за здравното осигуряване (ЗЗО). В чл. 1 болницата се е задължила да оказва на
здравноосигурените лица акушерска помощ по чл. 82, ал. 1, т. 2 от Закона за
здравето, болнична медицинска помощ по клинични пътеки, посочени в Приложение
№ 5 към Наредба № 40/24.11.2004 г. за определяне основния пакет от здравни
дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК по посочени 14 броя клинични пътеки
(141, 142.1, 143, 1441 145, 147, 148, 149, 150, 151, 269, 271 и 279). НЗОК
се е задължила да заплаща дейностите по чл. 1 съгласно Постановление №
94/24.04.2014 г. на МС за приемане на методики за остойностяване и за заплащане
на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2 ЗЗО (заменено с ПМС № 57/16.03.2015 г. за приемане на методики за остойностяване и заплащане
на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 ЗЗО, бел. моя) и Договор №
РД-НС-01-2/29.12.2014 г. за приемане на обемите и цените на медицинската помощ
за 2015 г. между НЗОК и БЛС. В Чл. 1, ал. 3 от договора е посочено, че
болницата осъществява дейността по ал. 1 съгласно изискванията на ЗЛЗ, ЗЗ, ЗЗО,
ЗБНЗОК за 2015 г., подзаконовите нормативни актове по прилагането им,
кодекса за професионална етика и НРД за 2015 г. В Раздел 5 „Цени, условия и
срокове за отчитане и плащане“ са уредени правилата за отчитане на извършената
медицинска дейност и нейното заплащане. В чл. 32, ал. 13 от договора са
посочени случаите, които са основание за отхвърляне на исканото заплащане, като
такова основание е и отчитане на дейност, надвишаваща стойността по чл. 42
от договора. Според чл. 42 от договора стойността по финансовоотчетните
документи не следва да надвишава размера на определените стойности на болницата
по реда на чл. 4 ЗБНЗОК за 2015 г., посочени в приложение № 2. Съгласно чл.
42, ал. 4 от договора отхвърлената медицинска дейност на осн. чл. 33, ал. 13,
т. 6, посочена в месечното известие по чл. 33, ал. 11, т. 2 се заплаща от
възложителя с решение на Надзорния съвет, като това решение се взема в
съответствие с разпоредбите и в рамките на параметрите на ЗБНЗОК за 2015 г. В
чл. 41 от договора е предвидена възможност корекции на стойностите да се
извършват на тримесечие, за което страните подписват допълнителни споразумения
към договора. Според чл. 57 от договора, същият се сключва и има действие за
срока на действие на НРД за 2015 г.
По
делото са представени Правила за условията и реда за определяне и изменение на
стойностите по чл. 4, ал. 1, т. 1 и т. 2 и за използване на средства от резерва
по чл. 1, ал. 2, ред 1.4 от Закона за бюджета на НЗОК за 2015 г., приети на заседание
на Надзорния съвет на НЗОК от 27.01.2015 г. Според тези Правила, НЗОК, чрез
централното си управление, определя стойности по видове дейности в БМП,
съгласно ЗБНЗОК за 2015 г., които се заплащат от средствата по отделните
бюджетни подпараграфи. НЗОК определя и за всяка РЗОК годишна обща стойност на
разходите, разпределена по месеци. Всяка РЗОК определя стойността за дейностите
за болнична медицинска помощ към договорите с изпълнителите на болнична медицинска
помощ, разпределени по месеци, в рамките на утвърдените от НС на НЗОК за
съответната РЗОК стойности (чл. 5). Тези стойности се разпределят по месеци и
по тримесечия (чл. 6). РЗОК изпращат в ЦУ на НЗОК информация за определените
стойности за утвърждаване от НС на НЗОК. Утвърдените стойности са задължителни
от ИБМП и са неразделна част от сключените от тях договори – приложение № 2. В
чл.8 е уредена възможност за изпълнител, който за определен месец е отчел
дейност за случаи на спешна диагностика и лечение, над предварително
договорената в приложение № 2 към индивидуалните договори, да подаде в РЗОК
писмено заявление за увеличение размера на стойността на разходите за
дейностите в БМП в приложение № 2 от индивидуалния договор за сметка на
стойностите по приложение 2 да следващите месеци от тримесечието, в размер до
5% от стойностите за тримесечието или до 5% от стойностите за следващото
тримесечие. Тези промени се договорят между изпълнителя и директора на РЗОК в
срока за предоставяне в РЗОК на отчетите за плащане на дейността за съответния
месец. Изключения от този ред не се допускат, а при обективни обстоятелства
изпълнителят информира незабавно съответната РЗОК, като случаят се отнася за
разглеждане от Надзорния съвет на НЗОК и УС на БЛС, а решение за заплащането им
се взема при наличие на бюджетни средства.
Представени
са от ответника и справки по месеци след прилагане на чл. 8 от Правилата
относно заявените стойности над месечния лимит, като според тях за м. март над
лимит са 4 366 лЕ., за м. април – 25 620 лева, за м. май – 5 576
лева, за м. юни – 23 886 лева, за м. юли – 19 724 лева, за м. август
– 9 152 лева, за м. септември – 11 877 лева, за м. октомври –
26 242 лева и за м. ноември – 11 803 лева.
Ответникът
е представил още неоспорени от ищеца допълнителни споразумения към договор №
200345/2015 г., с които са актуализирани месечните и тримесечните стойности,
определени в приложение № 2 към договора, като последното липсва по делото.
Видно от последното допълнително споразумение, подписано на 03.12.2015 г., лимитите
по приложение № 2 са били актуализирани през годината както следва: за м.
януари – 128 028; за м. февруари - 128 029; за м. март –
206 342 лева или за първо тримесечие – 462 399 лева; за м. април –
192 524 лева; за м. май – 120 301 лева; за м. юни – 173 171 лева
или за второ тримесечие – 485 996 лева; за м. юли – 175 773 лева; за
м. август – 157 879 лева; за м. септември -166 871 лева или за трето
тримесечие – 500 523 лева; за м. октомври – 156 312 лева; за м.
ноември – 143 139 лева и за м. декември – 158 420 лева или за
четвърто тримесечие – 457 871 лева. Видно е при сравнение между отделните
допълнителни споразумения, че първоначално предвижданите стойности по месеци и
тримесечия са увеличавани с последващо подписаните допълнителни споразумения.
По
делото е изслушано заключение на съдебно-счетоводна експертиза, изготвено от
вещото лице В.П., неоспорено от страните. Тя е установила, че:
-
при лимит за м. март 2015 г. 206 342 лева болницата е заявила сума за
извършена медицинска услуга в размер на 168 969 лева, отхвърлени са 666 лева,
платени са 137 181 лева по
фактура, както и по две дебитни известия са платени 21 850 лева и 4 906
лева, като неизплатена претендирана сума е останала 4 366 лева и е по КП
143, 144 и 151.
-
при лимит за м. април 192 524 лева са заявени 159 185 лева, отхвърлени
са 408 лева, платени са по фактура 98 420 лева, както и платени са по две
дебитни известия 23 071 лева и 11 666 лева, а неизплатени са
25 620 лева по КП 143, 1441 149, 150 и 151.
-
при лимит за м. май от 121 491 лева са заявени 162 755 лева, отхвърлени
са 580 лева, платени са по фактура 159 599 лева, като незаплатени са
останали 5 576 лева по КП 143, 144 и 151.
-
при лимит за м. юни 173 171 лева са заявени 201 039 лева,отхвърлени
са 1 380 лева, платени са 160 730 лева по фактура както и 15 043
лева по дебитно известие, а неплатени са останали 23 886 лева по КП 143,
144 и 151.
-
при лимит за м. юли 175 773 лева заявени са 177 993 лева, изплатени
са 157 979 лева по фактура, както и 390 лева по дебитно известие, а
неплатени са 19 724 лева по КП 142.1, 143, 144 и 151;
-
при лимит а м. август 157 879 лева заявени са 176 023 лева, платени
са 166 205 лева по фактура, както и 666 лева по дебитно известие, а неплатени са останали 9 152 лева по КП
143, 144, 150 и 151;
-
при лимит за м. септември 166 871 са заявени 169 177 лева, отхвърлени са
988 лева, заплатени са 156 312 лева, като са останали неплатени
11 877 лева;
-
при лимит за м. октомври 156 312 лева са заявени 169 381, платени са по
фактура 143 139 лева, а неплатени са останали 26 242 лева по КП
142.1, 143, 144, 145, 149 и 151;
-
при лимит за м. ноември от 143 139 лева заявени са 171 023 лева,
платени са 158 404 лева, както и 816 лева по дебитно известие, като
неплатени са останали 11 803 лева по КП 143, 144, 149 и 151.
По
делото е изслушано заключение на Съдебно-медицинска експертиза, изготвено от
д-р С.М., неоспорено от страните. Вещото лице е дал заключение, че медицинската
дейност на лицата, общо 227 на брой, посочени в справките, представени с
допълнителна молба от ищеца в уточнение на исковата му претенция за периода
01.03.2015 г. до 30.11.2015 г., е извършена по всички 240 процесни
хоспитализации съобразно алгоритъма и изискванията на валидните към момента
клинични пътеки. Отказът от лекуване на лицата в ищцовото лечебно заведение би
влошило здравето им, тъй като по същество за всеки процесен случай е било
налично спешно състояние с нужда от хоспитализация и извършване на оперативна
интервенция, А.манипулация или консервативно Л.в спешен порядък в болнични условия.
При така установената фактическа
обстановка съдът приема от правна страна следното:
Договорът,
въз основа на който ищецът претендира вземания, е административен договор по
смисъла на сега действащото законодателство, въведен с разпоредбите на чл.
19а-19ж АПК, обн. ДВ бр. 74 от 20.06.2016 г. Съгласно чл. 19а, ал. 2 АПК
административният договор е писмено съглашение между административен орган и
граждани и организации, като според чл. 19а, ал. 1 АПК такъв се сключва по въпроси
от значим обществен интерес. Нормата на чл. 19а АПК обаче е материалноправна и
има действие занапред, доколкото законодателят не й е придал обратно действие.
Ето защо тя е приложима само към договори по въпроси от значим обществен
интерес, които са сключени при нейното действие. Процесният договор е сключен през
2015 г. преди изменението на АПК ДВ бр. 74 от 20.06.2016 г., поради което за
породените от него отношения се прилагат правилата на договорното право, съотв.
– споровете във връзка с този договор следва да се разглеждат от общите
граждански съдилища. Ето защо и при прилагане правилата на родовата подсъдност
спорът е подсъден на СГС.
По
иск за изпълнение на договор между две равнопоставени страни ищецът дължи да
докаже, че е налице сключен валиден договор, че той е изпълнил или е готов да
изпълни, че са налице условията, при които може да търси изпълнение от
ответната страна, както и размера на претенцията си. Ответникът дължи да
докаже, че е изпълнил, или ако отказва да изпълни – че са налице
правопогасяващи, правоизключващи или правоотлагащи обстоятелства.
В
настоящото производство между страните не е спорно, а и се установява от
представените писмени доказателства, че между тях е сключен Договор №
200345/19.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки при условията
на чл. 59, ал. 1 ЗЗО, като ищецът е изпълнител по него, а ответникът –
възложител. Не се спори между страните още, че при действието на този договор
и съгласно неговите условия ищецът е
извършил и заявил в периода март 2015 г.
- ноември 2015 г. болнични медицински дейности на стойност исковата претенция, които
не са платени от ответника, нито е спорно, че същите са включени в предмета на
договора и са изпълнени съобразно изискванията, а и изпълнението се установи
чрез изслушаната СМЕ. Както ищецът, така и ответникът поддържат, че
претендираните с исковата молба суми са за уговорената в договора болнична
медицинска дейност, но на стойност над месечния лимит, определен в Приложение №
2 към договора за заплащане от НЗОК за периода март – ноември 2015 г., но предвид
това обстоятелство спорят дали тези суми са дължими.
Съгласно
чл. 18 от процесния договор НЗОК дължи да заплати на болницата договорената,
извършена и отчетена дейност по клинични пътеки. Както бе посочено, страните не
спорят, че дейността, предмет на иска, е от вида на договорената и е извършена в
процесния период и съответно отчетена. Съгласно чл. 40, ал. 2 от договора НЗОК
заплаща на болницата за извършената и отчетена дейност в рамките на
стойностите, определени по реда на Правилата и посочени в приложение № 2
„Стойност на дейностите, медицинските изделия и лекарствени продукти за лечение
на злокачествени заболявания, в условията на болнична медицинска дейност“,
съгласно чл. 24, ал. 4, т. 2 от НРД за МД 2015 г., неразделна част от договора.
Никоя от страните не е представила посоченото Приложение № 2 към договора, но
са представени допълнителни споразумения, с които същото е изменяно, като от
последното Допълнително споразумение, подписано за 2015 г. – това от 03.12.2015
г., се установяват лимитите за всеки месец от 2015 г., както и тези за
тримесечие.
От
изслушаната ССЕ, която не е оспорена от никоя страна се установи, че не цялата
претендирана сума надвишава лимитите, съответно, при липса на други възражение
относно дължимостта й, като извършена в рамките на договорената дейност и
договорената стойност тя се дължи. Това е така предвид следното: част от
незаплатените заявени стойности на болнична медицинска дейност за исковия
период не са над посочения лимит по месеци (м. март, април, юли, септември, октомври и
ноември). През някои от месеците пък, (май, юни и август) НЗОК е платила
по-големи суми от месечните лимити. Доколкото обаче е прието лимитите да се
коригират на тримесечие, а и видно от чл. 8 от представените от ответника
Правила за условията и реда за определяне и изменение на стойностите по чл. 4,
ал. 1, т. 1 и т. 2 и за използване на средства от резерва по чл. 1, ал. 2, ред
1.4 от Закона за бюджета на НЗОК за 2015 г., може да се заявява увеличение на
месечната стойност за сметка на следващи месеци от тримесечието, следва да се
приеме, че е достатъчно общо платените в съответното тримесечие суми да не
надвишават тримесечния лимит. Самият ответник сочи в представената от него
справка за стойности над лимит, че са приложени правилата на чл. 8 от Правилата,
което обяснява и защо през някои месеци е платено под лимит, а през някои – над
лимит. За общия размер на платените суми за първо тримесечие по делото няма
данни, но доколкото никоя от страните не твърди за януари и февруари 2015 г. да
има неплатени суми над лимита, следва да се приеме, че суми над лимита за тези
месеци няма. Доколкото за м. март се установи, че при лимит 206 342 лева
са заплатени 163 037 лева, а незаплатени от заявените са 4 366 лева,
то не може да се приеме, че тази сума надвишава нито лимита за м. март, нито
тримесечния лимит за първо тримесечие при съобразяване приетото относно първите
два месеца. За второ тримесечие лимита, видно от допълнително споразумение от
03.12.2015 г. е 485 996 лева, а платени общо от НЗОК за това тримесечие са
465 529 лева. За трето тримесечие лимитът е 500 523 лева, а платени в
това тримесечие са 480 786 лева; за четвърто тримесечие лимитът е
457 871 лева, а през октомври и ноември са платени 301 359 лева, като
за декември лимитът е 158 420 лева и
няма данни същият да не е достигнат, поради което следва да се приеме, че той е достигнат, следователно за четвърто
тримесечие няма свободен лимит. Или, предвид наличие на свободен лимит за част
от периода и при липса на други направени възражения НЗОК дължи по силата на
договора с ищеца да му заплати заявени и незаплатени суми в рамките на
тримесечните лимити както следва: за първо тримесечие още 4 366 лева,
отчетени за м. март 2015 г.; за второ тримесечие още 20 467 лева (разлика
между лимита от 485 996 лева и общо платените за тримесечието 465 529
лева); за трето тримесечие 19 737 лева (разликата между лимита от
500 529 лева и общо платените за тримесечието 480 786 лева; за
четвърто тримесечие не се дължи нищо поради достигнат тримесечен лимит. Или
дължими и незаплатени в рамките на лимита през процесния период са общо
44 570 лева, които ответникът дължи да заплати. Несъмнено към датата на
исковата молба са изтекли всички срокове за плащането им, доколкото няма спор,
че същите са своевременно заявени още през 2015 г. Сумата се дължи със
законната лихва от датата на исковата молба до окончателното изплащане на
сумата.
Останалите
заявени и неплатени суми до общия им размер, установен от ССЕ - 138 246
лева, попадат извън уговорения лимит по Приложение № 2 към договора. По въпроса
дали въпреки това тази сума е дължима от ответника и относно твърдението на
ищеца, че чл. 20, т. 6 и чл. 40, ал. 2
и чл. 41, които забраняват плащане над установения лимит, противоречат
на ЗЗО, настоящият състав намира следното:
Съгласно
чл. 52, ал. 1 от Конституцията на Република България гражданите имат право на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна
медицинска помощ и на безплатно ползване на медицинско обслужване при условия и
по ред, определени със закон. Този закон е Законът за здравното осигуряване
(ЗЗО). Съгласно чл. 4 ЗЗО задължителното здравно осигуряване гарантира свободен
достъп на осигурените лица до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват
и обем пакет от здравни дейности, както и свободен избор на изпълнител,
сключил договор с районна здравноосигурителна каса. Това законово правило обаче
не означава, че здравноосигурените лица могат да получат неограничена по обем и
стойност медицинска помощ само въз основа на здравните си осигуровки. Ако целта на закона бе достъпът до
здравните нужди да бъде неограничен, подчиненото изречение "чрез
определени по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности" би било
излишно. (Така
решение № 2 от 22.02.2007 г. на Конституционния съд по к. д. №
12/2006 г., с което в посочения смисъл се тълкува Конституцията и в частност чл. 52, ал. 1
и е направен извод, че не противоречат на основния ни закон нормите на чл. 4 и 5 от
Закона за бюджета на НЗОК за 2007 г. (които са с идентично
съдържание с текста на чл. 4 от ЗБНЗОК за 2015 г.) и които предвиждат
разпределение на бюджета по месеци и на тримесечия за всеки изпълнител на
медицинска дейност.
Съгласно
чл. 55а ЗЗО Н.З.К. планира, договаря и закупува
за здравноосигурените лица медицинска помощ по чл. 55, ал.
2, т. 2 ЗЗО (описаните в чл. 45
от ЗЗО видове медицинска помощ, които според алинея 2 се определят като пакет,
гарантиран от бюджета на НЗОК) в рамките на обемите, договорени в
националните рамкови договори и в съответствие с бюджета на НЗОК за съответната
година.
НЗОК
е създадена като специализиран орган, за което разполага със самостоятелен
бюджет, който се формира и изразходва по точно определен начин (чл. 6, чл. 22 -
32 от ЗЗО). Тя се състои от централно управление и районни здравноосигурителни
каси. Бюджетът на НЗОК е основен финансов план за набиране и разходване на
паричните средства на задължителното здравно осигуряване и е отделен от
държавния бюджет. Годишната стойност на разходите за видовете медицинска помощ,
изплащана от НЗОК, са неразделна част от бюджета на НЗОК за съответната година
– чл. 22 ЗЗО.
Съгласно чл. 4, ал. 1 от Закона за
бюджета на НЗОК 2015 г. в рамките на стойностите по чл. 1, ал. 2,
ред 1.1.3.6, 1.1.3.7 и 1.1.3.8 (здравноосигурителни
плащания за лекарствени продукти, медицински изделия в болнична медицинска
помощ и за самата болнична медицинска дейност):
1.
НЗОК определя за всяка РЗОК годишна обща стойност на разходите, разпределена по
месеци;
2.
РЗОК определят стойността за дейностите към договорите с изпълнителите на
болнична медицинска помощ разпределени по месеци
Алинея
втора на същата норма определя, че стойностите, определени от РЗОК и тяхното
изменение се утвърждават от Надзорния съвет на НЗОК, а според ал. 3
изпълнението на дейностите по ал. 1 се контролира
по месеци и се коригира на тримесечие в рамките на утвърдените разходи по
бюджета на НЗОК.
Надзорният
съвет на НЗОК приема правила за условията и реда за определяне и изменение на
стойностите на дейностите и за техния контрол и корекции, както и за използване
на средства от резерва за плащане на разходи в случай на значителни отклонения
от равномерното разходване на утвърдените/коригираните средства по договорите с
изпълнителите на болнична медицинска помощ.
Видно от посочената разпоредба,
законодателят е установил задължителни стойности за дейностите за болнична
медицинска помощ за всеки изпълнител на болнична помощ (т. е., за всяко лечебно
заведение, сключило договор с НЗОК за оказване на болнична медицинска помощ).
Законът за бюджета на НЗОК е финансов
план за разходване на средства от задължителни здравноосигурителни вноски.
Отпусканите стойности за болнична помощ по същество представляват един от
финансовите механизми, установени в закона, чрез които се цели да се постигне
баланс между приходната и разходната част и да се избегне дефицит в бюджета на
НЗОК. На практика ЗЗО очертава пакета от здравни дейности, до който
задължително здравноосигурените лица имат достъп, а ежегодният бюджет на НЗОК
определя финансовата рамка, в която се осигуряват здравните дейности. Именно за
постигане на баланса и спазване на финансовата рамка законът
е придал задължителен характер на бюджета на изпълнителя на медицинска дейност,
сключил договор с НЗОК. Единствената възможност за коригирането й е на
тримесечие, след корекции, извършени но начина, описан по-горе. Заплащането на
дейности на стойност по-висока от определената стойност би било неправомерно, а
за случаи на погрешно (неоснователно) плащане законът е предвидил
административната процедура за коригирането му по чл. 76а ЗЗО.
На
следващо място, съгласно чл. 4, ал. 3 ЗЗО условията
и редът за упражняване правото на достъп и свободен избор на осигурените лица
до медицинска помощ се уреждат в наредбата по чл. 81, ал. 3 от Закона за здравето и в националните рамкови договори. Това е Наредба за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ, в сила от
02.06.2006 г., приета с ПМС № 119 от 22.05.2006 г.
за осъществяване на задължителното здравно осигуряване. Съгласно чл. 2 от
Наредбата здравноосигурените лица в Република България имат право да получават
медицинска помощ в обхвата на основния пакет от здравни дейности, гарантиран
от бюджета на Н.З.К., които им гарантират достъпно лечение в
съответствие със стадия, развитието, тежестта и остротата на съответното
заболяване. Съгласно чл. 20 от Наредбата лекарите
и лекарите по дентална медицина от лечебните заведения за извънболнична помощ
са длъжни да предприемат мерки за насочване на здравноосигуреното лице за диагностика
и лечение в болнични условия, когато лечебната цел не може да се постигне в
условията на извънболничната помощ. В случая на оказване на болнична помощ
изборът на лекар и лекарски екип е платена услуга.
Съгласно чл. 22 от Наредбата за
организиране на плановия прием в лечебните заведения, сключили договор с НЗОК
за оказване на болнична помощ, се поддържа листа за планов прием за всяка
клиника и/или отделение. В листата по ал. 1 се включват всички подлежащи на
хоспитализация лица с изключение на тези, които се нуждаят от незабавен прием в
лечебното заведение. Вписването на пациента в листата за планов прием се
извършва при негово писмено съгласие за това, изразено, след като му бъде
предоставена информация за възможните обичайни рискове от необходимите
диагностични и лечебни дейности и алтернативи, за срока, в който ще бъде
осъществена хоспитализацията, както и за възможността да се обърне за прием към
друго лечебно заведение.
Към процесния договор са приложими и правилата на ПМС №
57/16.03.2015 г. за приемане на методики за остойностяване и заплащане на
медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 ЗЗО (отделните видове медицинска помощ
по чл. 45 ЗЗО). Съгласно чл. 21 от ПМС № 57, стойностите на дейностите в
болничната медицинска дейност по договорите на изпълнителите на БМП се
определят съгласно чл. 4 ЗБНЗОК за 2015 г. и приетите правила от НС на НЗОК и
са неразделна част от индивидуалните им договори (приложение № 2 към
индивидуалните договори). Съгласно чл. 21, ал. 4 при достигане на съответните
месечни стойности, водещи до липса на капацитет на изпълнителя на БМП за
хоспитализация, с изключение на случаите на спешна диагностика и лечение,
същият формира листа на чакащите съгласно чл. 22 от Наредбата за осъществяване
на правото на достъп до медицинска помощ. За случаите за спешна диагностика и
лечение изпълнителят на БМП може да подаде в РЗОК писмено заявление за
увеличение на размера на месечната стойност на разходите в БМП в приложение № 2
от индивидуалния договор за сметка на стойностите за следващите месеци от
тримесечието в размер на 5 на сто от стойността за съответното тримесечие или
до 5 на сто от утвърдените съгласно правилата по чл. 4, ал. 4 от ЗБНЗОК за 2015
г. стойности за следващото тримесечие. При увеличение размера на стойностите по
горния ред промените се прилагат чрез договаряне между и БМП и директора на
РЗОК. По изключение, при особено тежки случаи по медицински показатели, както и
случаи, свързани с форсмажорни обстоятелства, изпълнителят на БМП информира
директора на съответната РЗОК и случаят се внася за разглеждане в НС на НЗОК и
УС на БЛС, като решение за заплащането им се взема при наличие на бюджетни
средства.
Видно от цитираната по-горе нормативна уредба
законът от една страна осигурява предвиденото в Конституцията право на
здравноосигурените лица да получават достъп до безплатна медицинска помощ, но
от друга страна създава правила относно осигуряването на такъв достъп в съответствие със стадия, развитието, тежестта и остротата на
съответното заболяване, според които
се извършва планова хоспитализация, така че да бъде възможно финансовото й осигуряване.
Именно с цел предвидимост и преценка на възможността за финансово осигуряване
дейността на НЗОК, свързана с достъпа до безплатна медицинска помощ е
предвидено това да става в рамките на определен бюджет, приеман със съответния
Закон за бюджета на НЗОК. В същото време са предвидени и съответни механизми за
коригиране на този бюджет съобразно нуждите на изпълнителите на медицинска
дейност при необходимост от спешна хоспитализация от една страна и финансовите
възможности от друга страна. В чл. 40, ал. 1 от договора е предвидено, че се
прилагат и Правилата, приемани от НС на НЗОК за условията и
реда за определяне и изменение на стойностите по чл. 4, ал. 1, т. 1 и т. 2 и за
използване на средства от резерва по чл. 1, ал. 2, ред 1.4 от Закона за бюджета
на НЗОК за 2015 г., а съгласно чл. 8 от тези правила е уредена възможност за
изпълнител, който за определен месец е отчел дейност за случаи на спешна
диагностика и лечение, над предварително договорената в приложение № 2 към
индивидуалните договори, да подаде в РЗОК писмено заявление за увеличение
размера на стойността на разходите за дейностите в БМП в приложение № 2 от
индивидуалния договор за сметка на стойностите по приложение 2 да следващите месеци
от тримесечието, в размер до 5% от стойностите за тримесечието или до 5% от
стойностите за следващото тримесечие. Тази възможност за коригиране на
месечния бюджет е именно гаранция за незабавно осигуряване достъпа до
медицинска помощ при избор на лечебно заведение на здравноосигурени лица, чието
състояние изисква спешна медицинска намеса.
Съдът намира за неоснователно твърдението на ищеца,
че клаузите на чл. 20, т. 6 и чл. 40, ал. 2 и чл. 41 от договора между него и
НЗОК, които предвиждат, че НЗОК заплаща само фактури, чиято месечна стойност
надвишава утвърдения болничен бюджет, противоречат на ЗЗО. Тези разпоредби
напълно съответстват на чл. 55а ЗЗО, изискващ закупуване на медицинска дейност
от НЗОК в рамките на нейния бюджет. Нормите на чл. 35 ЗЗО, която установява право на достъп на
здравноосигурените лица до медицинска помощ, финансирана от НЗОК и чл. 55а ЗЗО,
който предвижда, че НЗОК закупува пакети здравна помощ само в рамките на своя
бюджет следва да се прилагат съвместно и с оглед целта на закона – да осигури
достъп на здравноосигурените лица до безплатна медицинска помощ, но по такъв
начин, че да може да бъде осигурявано и финансирането на тази медицинска
дейност от НЗОК, чийто бюджет се формира до голяма степен от
здравноосигуритените вноски.
Освен
това, клаузата, че НЗОК изплаща само медицински дейности, които са на стойност
до месечния лимит не означава, че изпълнителят на медицинска дейност следва да
отказва такава на здравноосигурени лица при достигане на месечния лимит. Това
означава само, че при достигане на месечния лимит съответното здравноосигурено
лице, което не се нуждае от спешна медицинска помощ, ще бъде включено в плана
(листата на чакащите) за лечение за следващия месец. Както вече бе посочено, законът
предвижда достъп на всички здравноосигурени лица до гарантирания от НЗОК пакет
от медицински дейности, но предвижда още и редица правила и условия за този
достъп според неговата спешност, целящ да даде възможност за неговата финансова
обезпеченост. Защото е ясно, че медицинска помощ на всички здравноосигурени
лица в един и същи момент не може да бъде осигурена. Достатъчно е тя да бъде
осигурена в подходящ срок, според състоянието на конкретното лице и в съответствие със стадия, развитието, тежестта и
остротата на съответното заболяване.
Изпълнителите
на медицинска дейност също са адресати на правилата за изпълнение и финансиране
на медицинската дейност, свързана с осигурявания от НЗОК пакет от медицинска
помощ, включително с определението им бюджети и следва да ги спазват, за което
те са поели и задължение със сключените от тях договори. Те следва да
организират плановия прием на пациенти така, че да остава бюджет и за оказване
на спешна медицинска помощ, а ако все пак го надхвърлят – да се възползват от
процедурата по чл. 8 от Правилата, идентична с процедурата, предвидена в ПМС №
57/16.03.2015 г. или от процедурата по изменение на лимитите с решение на НС на
НЗОК. Въпрос на добро управление е изпълнението на бюджета и ако съответният
изпълнител не успее да се вмести в него, включително след използване на всички
законоустановени възможности за неговото изменение, то направените разходи за
медицинска дейност извън бюджета следва
да остане за негова сметка, освен ако по решение на НС на НЗОК и според
бюджетните възможности тези разходи не бъдат изплатени, каквато възможност е
предвидена и в чл. 42, ал. 4 от процесния договор. В конкретния случай няма
данни НС на НЗОК да е взел подобно решение.
Предвид
изложеното съдът намира, че на ищеца не се дължи заплащане от НЗОК на сумите за
медицински дейности извън установените тримесечни лимити, поради което искът в
частта му над 44 570 лева, (която сума е в рамките на тримесечните лимити),
до общо претендираните 138 246 лева, (която разлика е извън рамките на
тримесечните лимити), е неоснователен и
следва да бъде отхвърлен.
По отношение на разноските: При
този изход от спора, всяка страна има право на разноски съобразно уважената,
съотв. – отхвърлената част от иска. Ищецът е направил разноски за държавна
такса в размер на 5 519.84 лева, за адвокатско възнаграждение в размер на
8 400 лева и за вещи лица в размер на 700 лева. От тях, на основание чл.
78, ал. 1 ГПК ответникът дължи да му заплати 4 713.44 лева.
Ответникът
е бил защитаван от юрисконсулт и на основание чл. 78, ал. 3 и ал. 8 ГПК има право
на юрисконсултско възнаграждение, което съдът определя при условията на чл. 78,
ал. 8 ГПК на 200 лева. От тях съобразно отхвърлената част от иска ищецът дължи
да му заплати 135.52 лева.
Воден
от горното съдът
Р Е Ш И:
ОСЪЖДА Н.З.К.,
гр. София, ул. „*******, да заплати на „С.А.Б.ЗА
А.Л.. Е.“ ЕООД, ЕИК *******, със седалище и адрес на управление ***, сумата 44 570 лева (четиридесет и четири
хиляди петстотин и седемдесет лева) – част от отчетена, но незаплатена болнична
медицинска помощ по Договор № 200345/19.02.2015 г. за оказване на болнична
помощ по клинични пътеки, за периода март – ноември 2015 г., на основание чл.
79, ал. 1 ЗЗД във вр. чл. 59, ал. 1 ЗЗО, ведно със законната лихва върху сумата
от 28.02.2018 г. до окончателното изплащане на задължението, като ОТХВЪРЛЯ претенцията за разликата
до пълния й размер от 138 246 лева, като неоснователна.
ОСЪЖДА Н.З.К.,
гр. София, ул. „******* да заплати на „С.А.-Г.
Б. ЗА А.Л. Е.“ ЕООД, ЕИК *******, със седалище и адрес на управление *** сумата 4 713.44 лева (четири хиляди
седемстотин и тринадесет лева и четиридесет и четири стотинки) – разноски по
делото, на основание чл. 78, ал. 1 ГПК.
ОСЪЖДА
„С.А.-Г. Б. ЗА А.Л. Е.“ ЕООД, ЕИК *******, със седалище и адрес на
управление *** да заплати на Н.З.К.,
гр. София, ул. „******* сумата 135.52
лева (сто тридесет и пет лева и петдесет и две стотинки) – юрисконсултско
възнаграждение, на основание чл. 78, ал. 3 и ал. 8 ГПК.
Решението
подлежи на обжалване в двуседмичен срок от връчването му на страните, пред САС.
СЪДИЯ: