№ 65
гр. Варна , 17.05.2021 г.
АПЕЛАТИВЕН СЪД – ВАРНА, II СЪСТАВ в закрито заседание на
четиринадесети май, през две хиляди двадесет и първа година в следния
състав:
Председател:Диана В. Джамбазова
Членове:Румяна Панталеева
Росица А. Тончева
като разгледа докладваното от Росица А. Тончева Въззивно частно
наказателно дело № 20213000600131 по описа за 2021 година
намери за установено следното:
Производството е по реда на чл. 243, ал.8 НПК, образувано по частен протест на
прокурор от Окръжна прокуратура - Варна срещу определение №115/22.03.2021 година по
ЧНД № 186/2021 г. на Окръжен съд - Варна, с което е отменено постановление на
посочената прокуратура от 01.02.2021 година за прекратяване на наказателното
производство по ДП №48/2019 година по описа на ОСлО при ОП-Варна и делото върнато в
досъдебната фаза за продължаване на разследването.
Частният протест аргументира необоснованост и незаконосъобразност на атакувания
съдебен акт, твърдейки че обективната истина по случая е установена, а тя от своя страна не
сочи при диагностиката и лечението на починалия М. М. да е допусната грешка или да е
нарушен медицински стандарт. Според прокурора, указаните от първоинстанционния съд
допълнителни следствени действия са процесуално безпредметни, т.к. подлежащите на
доказване обстоятелства по чл.102 от НПК са изчерпени и експертно изяснени, а
обобщената им преценка сочи на липса на престъпление.
След като се запозна с направените оплаквания в постъпилия частен протест и
доказателствата по делото, настоящият състав намери следното:
Предметният казус касае причината за смъртта на М. М., починал в болнични условия
на 12.07.2014 година от мозъчен кръвоизлив. С доказателствения ресурс на НПК и в
условията на ДП, водено за престъпление по чл.123, ал.1 от НК, доказателствената
съвкупност по делото е попълнена с гласни и писмени доказателства, и с повторна тройна
СМЕ-за. Същественият спор е дали тази доказателствена маса разкрива еднозначно
обективната истина, така че въз основа на устойчиви фактически обстоятелства да могат да
се правят изводи по съставомерността на деянието и авторството. Преди да развие
съображенията си по проблематиката, въззивният състав припомня, че за да се ангажира
отговорността на деец по чл.123 от НК, първо по несъмнен начин следва да се установи
какъв е обемът на дължимите медицински действия, за да не се стигне до тежката
съставомерна последица. След това на изясняване подлежи какво от дължимото е
изпълнено, извършено ли е правилно и в съответствие с добрата медицинска практика, т.е.
при изясняване на всички диагнози, като първо се отхвърлят тези, които биха поставили в
риск живота на пациента. При яснота по тези обстоятелства е възможен извод дали
причините за леталитета се състоят в незнание или немарливо изпълнение на дейност,
1
представляващи източник на повишена опасност, което да е в каузална връзка с настъпилата
смърт[1].
По този предмет органите на досъдебното производство са задължени да изследват
всеобхватно всички възможни доказателства, стига те да са относими и от значение за
разкриване на обективната истина. В конкретния казус, разбирането на
първоинстанционната прокуратура и пострадалите докъде следва да се разпростре
доказателствената инициатива е различно, като именно на него се дължи конкуренцията в
процесуалните позиции. Главна причина за споровете по фактите е липсата на аутопсия на
починалия пациент, която еднозначно би изяснила генезата на смъртта и би улеснила
преценката на диагностично-лечебния процес в светлината на относимия медицински
стандарта. За тази преценка към настоящия момент, въззивният съд разполага с писмени
доказателства в ИЗ №25295/7156 на Клиника по хематология в МБАЛ „Св.Марина“,
показанията на св.св.М., С. Р., П., Д. и М. (бивша Ш.) и повторна тройна СМЕ.
Първоинстанционният съд се е въздържал от обсъждане на очертаната
доказателствена съвкупност, което налага при служебната проверка въззивната инстанция да
проведе свой подробен доказателствен анализ, чрез който да очертае релевантните
фактически предели. За изчерпателност, както на анализа, така и на преценката на всички
оспорващи съображения, настоящият състав избира синхронния подход, т.е. паралелно
обсъждане на доказателствата, източниците им, относимата част на повторната СМЕ-за,
съответстващата част на проверяваното определение, доводите на прокуратурата и
пострадалите. Този състав ще дистанцира анализа си от заключението на първоначалната
СМЕ-за, доколкото са налице констатации за нейната необоснованост (т.1А, л.8-л.13).
На 29.10.2014 година ОП-Варна била сигнализирана от Т.М. за смъртта на М. М.
(съпруг), починал на 12.07.2014 година в МБАЛ „Св.Марина“-Варна. Прочитът на сигнала
сочи, че причината за отнасянето на случая до прокуратурата е съдържанието на акта за
смърт и на епикризата, в които не са вписани нито диагнозата марсилска треска, нито
медикаменти за нейното лечение, изразено е и съмнение дали приложеният антибиотик
медаксон има ефект върху въпросното инфекциозно заболяване.
По случая е реализирана проверка и едва на 18.03.2019 година е образувано
досъдебно производство срещу виновното лице с оглед наличие на данни за престъпление
по чл.123, ал.1 от НК (т.1, л.3). За загуба на процесуално време не може да се говори, защото
доказването в предметния казус се основава предимно на писмени доказателства, които след
започване на наказателното производство са надлежно събрани и приобщени към
доказателствената съвкупност. Становището на въззивния съд след преценката на съдебни
актове (т.1А, л.18-л.13), писмо на водещия разследването (т.1А, л.17) и писмо на
изпълнителния директор на МБАЛ „Св.Марина“ (т.1а, л.19) е, че не може да има съмнение в
изчерпателността на приложената по делото медицинска документация. Чрез нея, а и
посредством показанията на разпитаните свидетели, отделните етапи в болестния процес,
диагностиката и лечението на М. М. са напълно проследими.
Приблизително седмица преди края на месец юни 2014 година М. М. бил сред
природата заедно със семейството си. На 30.06.2014 година той проявил болестни симптоми
- температура, болки в костите, отпадналост, имал обриви по ръцете, гърдите и гърбът -
червени петна със ситни пъпчици (т.1, л.48), вечерта приел медикамента „Ф.. Съобразно
показанията на св.М. (цитирани), на 01.07.2014 година д-р А.Н. (заместваща личния лекар)
дала предписание за противоалергични и имуностимулиращи препарати. На 02.07.2014
година настъпило затруднение в дишането на болния, при преглед се диагностицирала
двустранна пневмония. В условията на спешност, пациентът бил насочен за болничен прием
в МБАЛ „Св.Марина“. Вечерта на 02.07.201 година на М. били направени кръвни
изследвания (т.1А, л.67), сочещи на поднормени неутроцити, хемоглобин и тромбоцити. Пак
съобразно показанията на св.М., още тогава дежурният лекар д-р Д. изказал съмнения за по-
сериозна диагноза, подчертавайки резултатите за ниския хемоглобин и тромбоцити. Още, от
гласния доказателствен източник се извлича, че М. имал малки ситни кръвоизливчета от
коленете надолу.
2
Доказателствената съвкупност не поражда съмнение по горното обективно
състояние, като в тази насока са вече споменатите показания на св.М., рентгеновото
изследване от МБАЛ „Св.Анна“, преценено от специалист в МБАЛ „Св.Марина“ (т.1А,
л.65), лабораторните резултати (цитирани), анамнеза (т.1А, л.105-л.106). Установената
симптомна картина –със съмнения за заболяване на кръвта, насочила пациента към
клиниката по хематология в МБАЛ „Св.Марина“. След приема била направена
антибиограма, започнало лечение с вливания, перфалган, медаксон (т.1А, л.93).
Изготвената по делото СМЕ репликира фактическите положения въз основа на
подробен научен анализ, като отговорите на въпроси №№1, 2 и 3 обосновават правилно
насочване на болния към хематологичното отделение предвид резултатите от кръвните
изследвания и наличието на хеморагичен обрив.
В жалбата до първата инстанция, пострадалата М. оспорва този подход, позовавайки
се на резултата от кръвно-газовия анализ от 02.07.2014 година и търси отговор дали
състоянието на съпруга не е изисквало лечение в отделение по белодробни болести.
Проверяваната инстанция не е взела отношение по този въпрос, а и по редица други, поради
което въззивният състав е призван за пръв път със съдебния си акт да изчерпи
проблематиката. За да изгради становището си по поставения от пострадалата проблем, този
състав обсъди внимателно отбелязванията в ИЗ за дата 2.07.2014 година, според които
веднага след приема на М. М. са били назначени антибиотик и кортикостероиди във връзка с
белодробната находка. От СМЕ-за се извлича всеобхватност на лечението (т.1А, л.178), като
косвено доводът се потвърждава от проведен консулт с пулмолог в 01.20 часа на 04.07.2014
година, който единствено разширил антибиотичната терапия, но без препоръка за
преместване на пациента в отделение по белодробни болести.
Св.С.- лекар в отделението по хематология, прегледал М. М. сутринта на 03.07.2014
година, установявайки състояние на отпадналост, температура, трудно дишане. Още тогава
антибиотичната терапия се допълнила, били назначени и извършени следните диагностични
изследвания:
-флоуцитометрия (т.3, л.266), чиито резултати сочат на патологично по-ниска
миелобластна популация;
-ехоскопия на коремни органи (т.1А, л.49-л.50), установила хемангиоми на черния
дроб, спленомегалия.
На 04.07.2014 година е проведена лицева рентгенография на гръдна клетка (т.1А,
л.47), били назначени и други изследвания, в 11.00ч пациентът бил приет в КАИЛ от д-р Ш.
(сега М.), в тежко общо състояние. Показанията на св.св.М. (т.1А, л.19), П. (т.1, л.51) и М.
(т.1, л.48) установяват, че при привеждането на М. в КАИЛ възникнало съмнение за
ухапване от кърлеж. Това обосновало консулт с инфекциониста д-р Д., която отразила в ИЗ
уплътнена папула на скротума, липса на обрив и кръвоизливи. Диагнозата марсилска треска
била отхвърлена, като за потвърждение на извода с искане за микробиологично изследване
№3379 (т.1А, л.59) били изпратени проби за А.Р.К., чиито по-късни резултати били
едновременно положителни за IgM и IgG.
В показанията си св.Д. (т.1, л.57) сочи, че венозното лечение на М. с антибиотик
Левокса, покривало всички инфекции.
Отношение към диагностично-лечебните действия от тази дата имат показанията на
хематолога св.Р. (т.1, л.53), който твърди че в резултат на морфологични и фенотипни
изследвания на венозна кръв и костен мозък, установили ОМЛ, което наложило започването
на химиотерапия. Релевантност към въпроса дали е изследван костен мозък, съответно
придобитите резултати, имат също писменото отбелязване в ИЗ (т.1А, л.л.107, 108, 119),
решение №240/2014г. (т.1А, л.64) и епикриза (т.1А, л.26). Анализът на тази доказателствена
съвкупност е съществен, т.к. въпросът дали има миелограма е от базово значение за
диагностичния процес на ОМЛ и предприетата химиотерапия! Пред скоба, констатацията на
въззивния състав е, че постановлението за прекратяване на наказателното производство,
3
както и проверяваното определение, съдържат абсолютна празнота по проблематиката.
Преценката на писмените и гласните доказателства сочи следното:
В материалите по делото липсва писмен документ за миелограма. По експертен път
не е изяснен видът на изследването (експертизата не е имала такава задача), но на базата на
общи знания, същото представлява вземане на кръв от костен мозък, каквато процедура не е
удостоверена. Св.Р. твърди, че изследването на костен мозък е проведено към 04.07.2014
година, но показанията му в тази част се опровергават от извършеното вписване от доц.Г. в
ИЗ на 05.07.2014 година в 19.10 часа, в насока че и към тази дата за пациента била
извършена само фенотипизацията на венозна кръв. Съмнения в достоверността на
показанията на св.Р. относно датата на изследването се пораждат и от по-късното
отбелязване в ИЗ на 07.07.2014 година от св.С. за проведена миелограма, но без да са
отразени нейни резултати. Тогава, при липса на документ за самата манипулация и при
непосочен резултат в ИЗ, остава напълно неизяснено как в епикризата се появява резултат за
наличие на 60% бласти при болния. Въз основа на тези констатации, следва много
внимателно да се обмисли достоверността на епикризата относно извършването на
миелограма, нейния резултат, критично да се съпоставят показанията на св.Р. с останалите
относими доказателства. Едно от тях е решение №240 (т.1А, л.64), чиято информативна част
е изготвена от д-р С.. От решението става ясно, че биопсия не е проведена. Веднага
въззивният състав се обръща към определение №450 (т.1А, л.8), от чиято аналитична част се
извеждат данни, че някой от пострадалите знае за извършени стенална пункция и
трепанобиопсия, също за наличие на молекулярно-генетичен материал от М. М..
Разследване по този факт няма, но ако той се окаже верен, то тогава под съмнение се
подлага достоверността на решение №240 в неговата фактико-информативна част.
Въззивният състав разсъждава под условие, защото въпросното писмено доказателство
(решението за химиотерапия) не може да бъде проверено в момента с ресурса на съвкупния
анализ с други доказателства и техни източници, поради констатираната празнота. Пак в
обсъжданото решение е вписано, че е проведено костно-мозъчно изследване, като не е
уточнена нито дата, нито е направена индивидуализация на документа, нито на резултата.
Съставът желае да подчертае, че към настоящия момент подобна информация не се извлича
надеждно нито от писмените, нито от гласните доказателства по делото.
Констатираната празнота и то по съществено обстоятелство е преодолима чрез
проучване на жалбите по ЧНД №467/20 година, за да се установи кой от жалбоподателите
писмено твърди за проведена трепанобиопсия и вземане на молекулярно-генетичен
материал, като се проведе разпит в тази насока. Необходими също са разпити на:
- доц.д-р Г., която следва да обясни дали личното вписване в ИЗ на 05.07.2014
година в 19.10ч, означава, че към този момент е била извършена единствено фенотипизация.
Въззивният състав ще изпревари фактическата последователност на анализа си, но този
лекар следва да даде повече сведения за предписания цитозар на същата дата и дали това е
първият момент, от който пациентът е приел този медикамент;
-св.Р., който би следвало да изясни на какво почиват твърденията му за изследване на
костен мозък на пациента, за начало на химиотерапията на 04.07.2014 година, както и на
какъв документ основава резултата за 60% бласти при М.;
-св.С. – да даде разяснения за вписването на 07.07.2014 година в ИЗ за миелограма,
кой е провел изследването и защо не са отразени резултатите му. На същия да се предяви
решение №240, като подробно бъде разпитан по съдържанието на документа – какво
означават бележките му срещу категорията „костно-мозъчно изследване“, защо не е посочил
дата и номер на документа, доказващи провеждането на подобно медицинско действие,
както и резултатите от него. Да се предяви също цялата ИЗ и епикриза, като свидетелят
обясни резултата от миелограмата в епикризата и от къде се извлича същия.
Друг сериозно спорен фактически въпрос по делото е дали по отношение на М. М. е
била приложена химиотерапия, в какъв обем и кога е започнала. Сведения по
проблематиката се черпят от показанията на св.Р., от изготвената от него епикриза, от ИЗ и
решение №240. Косвено отношение имат показанията на св.П. и на св.М..
4
Съобразно показанията на св.Р. и епикризата, на 04.07.2014 година по отношение на
М. започнала химиотерапия, провеждана в КАИЛ и състояща се в прием на цитозар 3гр и
заведос 75гр. Фактите за началото и съдържанието на конкретното лечение будят съмнение
с оглед вписванията в ИЗ за прилаганите медикаменти на пациента на 04.07 и 05.07 до 19.10
часа, когато доц.Г. за пръв път включила в лечението цитозар на база на резултата от
фенотипизацията. По-нататък, ИЗ не съдържа записване за медикамента заведос до
07.07.2014 година, когато д-р С. споменава за пръв път химиотерапевтичната схема, така
както е посочена в решение №240. Нито св.П., нито св.М. имат спомен за прилагане на
химиотерапия в КАИЛ, което в обобщение прави крайно разнопосочна доказателствената
съвкупност по обстоятелството, без на същата да е проведена внимателна оценка от
прокуратурата с цел обоснован отговор на въпроса провеждана ли е химиотерапия на М. М.,
от кога, съответства ли медикаментозно същата на решение №240. Идва ред да се каже, че
това решение не е подписано от всички членове на комисията - факт, който открива важни и
неразрешени понастоящем въпроси, например дали цялата комисия е участвала в
заседанието, липсата на подписи на част от лекарите възможно ли е да означава, че не са
били съгласни с решението за провеждане на химиотерапия? Светлина по този въпрос може
да даде доц.Г., която е председател на комисията. Едва след изясняване на причината за
текущия вид на решението, може да се мисли за документален пропуск (ИА „Медицински
одит“ ще е компетентна) или за нарушение в стандарта за лечение. Не по този начин следва
да се подходи към липсата на реквизити в микробиологично изследване №3379, което
съдържа важни резултати за диагностико-лечебния процес. Документът подлежи на
съвместно обсъждане с показанията на св.св.Д., П., М., М. за съмнение за кърлежова
експозиция и се явява обективно доказано продължение на диагностичния процес от
04.07.2014 година.
При горната позиция, въззивният състав счита, че вещите лица са били изправени
пред непълноценен предмет на експертизата, защото самите органи на разследването при
сериозен доказателствен дефицит са прибързали с назначаването . Несъстоятелни биха
били всякакви упреци от страна на обвинението, че са изпълнили изчерпателно
инстанционни указания (т.1А, л.8-л.13), т.к. за органите на досъдебното производство в
пълна степен важат общите принципи по чл.13, чл.14 и чл.107, ал.5 от НПК, които в случая
са нарушени.
Заключението на експертизата в т.т.3, 5 и 7 е непълно, т.к. към настоящия момент по
делото не са доказани наличието на миелограма и нейните резултати, провеждането на
химиотерапия, началото и медикаментозното съдържание. Към този момент вещите лица
са дали отговор, като са взели предвид и данните в епикризата, които са съмнителни с оглед
заявените по-горе съображения, а това от своя страна отваря перспектива, след изчерпване
на следствените действия да се поставят допълнителни въпроси, както по диагностичния,
така и по лечебния процес на заболяването ОМЛ.
По-нататък, на 07.07.2014 година при М. по клиничен път се доказал положителен
резултат за Анти рикетсия конори IgM (т.1А, л.56), което наложило повторен консулт с
инфекционист (т.1А, л.117 гръб). При прегледа болния е отбелязано наличие на
дребномакуларен обрив с ликвиден оттенък по подбедриците, еритемни петна в областта на
скротума с разязвен център, с мнение за продължаване на антибиотика Левокса и включване
на Доксициклин 2х100мг.
Въззивният състав много внимателно съпостави вписванията в ИЗ от 04.07.2014
година и 07.07.2014 година, показанията на св.св.Д., П., М. и М., както и взетите проби за
серологично изследване, като при анализа на доказателствата и източниците бяха открити
следните съществени противоречия:
На 04.07.2014 година в КАИЛ е констатирано наличие на таш-ноар (индикация за
кърлежова експозиция), преценено от инфекциониста д-р Д. като уплътнена папула на
скротума. В ИЗ е отбелязана липса на обрив и кръвоизливи. Този отрицателен факт не е
съпоставен с показанията на св.М., че съпругът постъпва в болницата на 02.07.2014 година
със ситни кръвоизливчета по подбедриците, потвърден от СМЕ като хеморагичен
5
петехиален обрив. При това положение остава неизяснен въпросът може ли въпросният
хеморагичен обрив така да се повлияе от лечението на 03 и 04.07.2014 година, че при
прегледа от инфекционист кожата на пациента да бъде чиста, а три дни по-късно, при по-
широко антибиотично лечение и вливания на кръв, тялото на пациента да е в
дребномакуларен обрив, с еритемни петна в областта на скротума с разязвен център и да е
налице положителна серология за марсилска треска. Към вещите лица не е задаван въпрос
как при разширено антибиотично лечение в сравнение с прилаганото такова до прегледа на
д-р Д., може да се обяснят находките от 07.07.2014 година, отразени от д-р Тодорова в ИЗ.
Ако трябва да премине в обобщение, въззивният състав споделя извода на
проверявания съд, че прекратяването на наказателното производство по случая на М. М. е
преждевременно, т.к. не е установена обективната истина. Съществуват съмнения в
диагнозата ОМЛ, в провеждането и обема на химиотерапията, в навременността на
диагностицирането и лечението на инфекциозното заболяване. След провеждане на
необходимите следствени действия с цел стабилизиране на доказателствената основа, към
вещите лица по тройната СМЕ следва да се поставят допълнителни въпроси във вече
обсъдената насока, така че категорично да стане ясно правилен ли е диагностичният процес,
ако са налице повече от една диагнози коя е водещата, какво е дължимото лечение за нея,
какво от това лечение е изпълнено, налице ли е неправилно и/или закъсняло
действие/бездействие, което да е в причинна връзка с настъпилата на 12.07.2014 година
смърт на М. М..
На този етап и при горния доказателствен анализ, въззивният състав не счита, че
дадените указания от проверяваната инстанция за попълване на делото с гласни
доказателства чрез разпит на лекари, имали отношение към лечението на М. (с изключение
на доц.д-р Г.) са основателни. Налице са достатъчно доказателства за отделните етапи на
лечението (не по отношение на миелограмата, химиотерапията и диагностиката на
инфекциозното заболяване), но разбира се прокуратурата в хода на допълнителното
разследване сама ще прецени дали не възниква необходимост от изслушването на някое от
тези лица. Извън горните съображения, въззивният състав не споделя и доводите в жалбите
на пострадалите, които по-скоро изместват ракурса на наказателното производство към
нарушения на административни процедури, категорично ирелевантни и затова без
необходимост от доказателствено обследване.
При всички изложени съображения и на основание чл. 243, ал. 8 НПК, Варненсият
апелативен съд
[1] Р202-2018-1н.о., Р263-2019-3н.о.
ОПРЕДЕЛИ:
ПОТВЪРЖДАВА определение №115/22.03.2021 година по ЧНД № 186/2021 г. на
Окръжен съд – Варна.
Определението е окончателно.
Председател: _______________________
Членове:
1._______________________
2._______________________
6
7