Решение по дело №853/2022 на Административен съд - Пазарджик

Номер на акта: 151
Дата: 21 март 2023 г.
Съдия: Мария Иванова Колева
Дело: 20227150700853
Тип на делото: Административно дело
Дата на образуване: 7 септември 2022 г.

Съдържание на акта

Р Е Ш Е Н И Е

 

№ 151 / 21.3.2023г.

 

 

В   ИМЕТО   НА   НАРОДА

 

АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД-ПАЗАРДЖИК, -ти състав, в открито заседание на седми март две хиляди двадесет и трета година в състав:

 

СЪДИЯ: М. КОЛЕВА

 

при участието на секретаря Янка Вукева, като разгледа докладваното от съдията адм. дело № 853 по описа за 2022 г., за да се произнесе взе предвид следното:

 

Производството е по реда на чл. 145 от Административнопроцесуалния кодекс (АПК) във вр. чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).

Образувано е по жалба на МБАЛ „Уни Хоспитал“ ООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление: гр. Панагюрище, ул. „Георги Бенковски“ № 100, представлявано от управителя Я.Н.Д., подадена чрез процесуален представител адвокат М.Ш., срещу Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № 13/РД-25ПП-56/16.08.2022 г. на директора на РЗОК-Пазарджик, с която се изисква от лечебното заведение да възстанови неоснователно получени суми в общ размер на 118 649,10 лв. Релевирани са доводи за допуснати съществени нарушения на административнопроизводствени правила и противоречие с материалноправни разпоредби – основания по чл. 146, т. 3 и т. 4 АПК, по които се претендира отмяната на акта, ведно с присъждане на разноски по приложен списък.

В проведено съдебно заседание на 25.10.2022 г. директорът на РЗОК-Пазарджик е депозирал заявление за частично оттегляне на писмената покана по отношение на клинична пътека (КП) № 218 „Оперативни процедури с алопластика на тазобедрената и колянна става“ и КП № 222 „Средни оперативни процедури в областта на раменния пояс и горния крайник“. С протоколно определение от 07.03.2023 г. съдът е оставил без разглеждане жалбата и е прекратил производството в тази му част, като предмет на обжалване е писмената покана в частта й относно КП № 217.1, КП № 217.2, КП № 220.1 и КП № 220.2 с обща сума за възстановяване от 102 580 лв.

Ответникът – директорът на РЗОК-Пазарджик, в съдебно заседание и представени писмени бележки чрез процесуален представител юрисконсулт Л.Д.-Г., излага становище за неоснователност на жалбата и претендира присъждане на юрисконсултско възнаграждение по представен списък.

Административен съд-Пазарджик, IХ-ти състав, като обсъди събраните по делото доказателства, поотделно и в тяхната съвкупност, съобрази доводите на страните и извърши цялостна проверка на акта във връзка с правомощията си по чл. 168 АПК, приема за установено следното:

Съгласно Разрешение за лечебна дейност № МБ-82/19.04.2017 г. отделението по „Ортопедия и травматология“ при МБАЛ „Уни Хоспитал“ ООД е с III-то ниво на компетентност.

Между Националната здравноосигурителна каса и МБАЛ Уни Хоспитал е сключен договор № 13/РД-29-411/05.03.2020 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури и извършване на клинични процедури с НЗОК.

Във връзка с уведомително писмо и представено Споразумение № 69/11.06.2021 г. е сключен Анекс № 108/29.07.2021 г. между НЗОК и МБАЛ „Уни Хоспитал“ ООД, с който страните са се споразумели, че в Приложение № 1 „Списък на специалистите, работещи по КП, АПр и КПр през 2020-2022 г.“ към НРД, считано от 15.06.2021 г. се отписва д-р В.А.Ж., лекар с придобита специалност „Ортопедия и травматология“. Със Заповед № РД-456/09.09.2021 г., на основание чл. 344, ал. 2 КТ прокуристът на МБАЛ „Уни Хоспитал“ ООД е отменил извършеното със Споразумение № 69/11.06.2021 г. прекратяване на трудовото правоотношение с д-р В.Ж.. Посочено е, че на основание чл. 354, ал. 1, т. 1 КТ периодът от 15.06.2021 г. до 08.09.2021 г. следва да се зачете като трудов стаж. С Анекс № 146/23.11.2021 г. в Приложение № 1 към НРД е вписан д-р В.Ж., считано от 09.09.2021 г. Във връзка с направено запитване в РЗОК-Пазарджик е получена информация от ТД на НАП-Пловдив, според която в „Регистър на осигурителите за регистрирани трудови договори“ за ЗЛ В.Ж. има подадено уведомление по чл. 62, ал. 5 КТ за прекратяване на трудов договор от 21.06.2021 г., а с уведомление от 09.09.2021 г. това обстоятелство е заличено.

С Анекс № 117/01.09.2021 г. в Приложение № 1 към НРД и считано от 06.08.2021 г. е вписан д-р В.Г.С., със специалност „Ортопедия и травматология“.

С Анекс № 122/10.09.2021 г. в Приложение № 1 към НРД и считано от 20.07.2021 г. е вписан д-р Н.П.Г., със специалност „Ортопедия и травматология“, специалност „Хирургия на ръка“.

С Анекс № 127/30.09.2021 г. в Приложение № 1 към НРД и считано от 13.09.2021 г. са вписани д-р И.В.Ж.със специалност „Ортопедия и травматология“ и д-р Д. Т. Б., лекар без придобита специалност, назначен в отделение по „Пластично-възстановителна и естетична хирургия“.

Със заповед № 13/РД-24-4/13.01.2022 г., директорът на РЗОК-Пазарджик на посочено основание чл. 20, ал. 1, т. 2 и чл. 72, ал. 2 ЗЗО, и 391 и чл. 393 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г., е разпоредил извършване на проверка на МБАЛ „Уни Хоспитал“ ООД, с период на проверката 13-17.01.2022 г., вид и обхват на проверката - тематична, с подробно изброени задачи и е определил екипа от контрольори.

Констатирано е, че след отписването на д-р В.Ж. в отделението по „Ортопедия и травматология“ остават да работят на основен трудов договор следните специалисти: 1) д-р М.Т., притежаващ свидетелства за професионална квалификация по „Ендопротезиране на стави“ и „Артроскопия“; 2) д-р С.Д.– „Ендопротезиране на големи стави, артроскопия“; 3) д-р С.Г.– „Ендопротезиране на стави“, „Артроскопия“ и „Ехографска диагностика на тазобедрена става по Граф“ и 4) д-р В.Б.– „Диагностична артроскопия на колянна става“, „Артроскопска синовектомия“, „артроскопска менисцектомия“, „Артроскопска синовектомия“, „Артроскопска остеосинеза на остеохондрални фрактури и остеонекрози“, „Асистирана артроскопска пластика на предна кръстосана връзка“ и „Ендопротезиране на големи стави“. От представените отработени графици е установено, че за периода 15.06-09.09.2021 г. д-р В.Ж. реално не е бил на работа, поради което лечебното заведение не е отговаряло на общите и специални условия за изпълнение на клинични пътеки по отношение на изискуемите квалификации. Съставен е протокол за неоснователно получени суми № РД-24-4-2/17.03.2022 г. от извършената проверка, въз основа на който след обсъждане на възраженията на лечебното заведение е издадена обжалваната писмена покана за установени следните несъответствия:

1. Отчетени случаи по клинична пътека № 217.1 „Оперативни процедури с голям обем и сложност на таза и долния крайник“ и по КП № 217.2 „Оперативни процедури с много голя обем и сложност на таза, тазобедрената и колянната става“. При проверката, контрольорите са приели, че болницата не е удостоверила, че от работещите на основен трудов договор лекари със специалност „Ортопедия и травматология“, които осъществяват специализирани ортопедично-травматологични дейности: кръвна репозиция и вътрешна фиксация при фрактури на таз и ацетабулум и микрохирургия, притежават съответния за конкретно заявената за изпълнение високоспециализирана дейност по тези КП документ за придобита допълнителна квалификация. Установено е, че за периода 15.06.-08.09.2021 г. лечебното заведение е отчело 22 броя хоспитализации по КП № 217.1 и 2 броя по КП № 217.2.

2. Клинична пътека № 220.1 „Оперативни процедури в областта на раменния пояс и горния крайник с голям обем и сложност“. Прието е, че лечебното заведение не е удостоверило, че от работещите на основен трудов договор лекари със специалност „Ортопедия и травматология“, които осъществяват специализирани ортопедично-травматологични дейности: кръвна репозиция и вътрешна фиксация, и микрохирургия притежават съответния за конкретно заявената за изпълнение високоспециализирана дейност по тази КП документ за придобита допълнителна квалификация – поне един от лекарите да притежава квалификация за микрохирургия. Установено е, че за периода 15.06.-08.09.2021 г. лечебното заведение е отчело 30 броя хоспитализации по тази КП.

3. При извършената проверка на съответствието с изискванията за изпълнение по КП № 220.2 „Оперативни процедури в областта на раменния пояс и горния крайник с голям обем и сложност при повече от един пръст (лъч)“ е констатирано, че липсва лекар, който да притежава сертификат за ВСД хирургия на ръката, както и документ за придобита допълнителна квалификация за кръвна репозиция и вътрешна фиксация, и микрохирургия. За периода 15.06.-08.09.2021 г. лечебното заведение е отчело един брой хоспитализация по КП № 220.2.

От установеното при проверката е прието, че не са спазени изискванията на чл. 262, ал. 1, т. 10 във вр. чл. 20, ал. 2 от НРД, поради което на основание чл. 76а, ал. 1 ЗЗО, МБАЛ „Уни Хоспитал“ ООД следва да възстанови неоснователно получените суми в общ размер на 102 580 лв. по различните КП, както следва: по КП № 217.1 - 53 724 лв.; по КП № 217.2. - 12 215 лв.; по КП № 220.1 – 35 244 лв. и по КП № 220.2 – 1 397 лв.

За изясняване на релевантните за делото обстоятелства е изслушана и приета съдебно-медицинска експертиза (СМЕ), неоспорена от страните, която съдът кредитира изцяло. Според заключението на вещото лице диагностично-лечебният алгоритъм е изпълнен по всеки един от случаите, посочени в писмената покана и изискванията за завършена клинична пътека са спазени. Посочва, че само в КП № 217.1 и КП № 217.2 има включени високоспециализирани ортопедично-травматологични дейности за изпълнението, на които се изисква документ за придобита допълнителна квалификация от лекарите. По отношение на КП № 217.1 заключава, че в нито един от случаите отчетената основна оперативна процедура не представлява високоспециализирана дейност за изпълнението, на които се изисква документ за придобита допълнителна квалификация за хирургия на ръка (микрохирургия) и кръвна репозиция и вътрешна фиксация при фрактура на таз и ацетабулум. За установените два случая по КП № 217.2 вещото лице е посочило, че основната оперативна процедура представлява високоспециализирана дейност, за която е необходима допълнителна квалификация, но не и документ за квалификация за хирургия на ръка (микрохирургия) и кръвна репозиция и вътрешна фиксация при фрактура на таз и ацетабулум.

При така установеното от фактическа страна, Административен съд-Пазарджик обуславя следните правни изводи:

Жалбата срещу писмената покана е подадена в законоустановения срок, от активно легитимирано лице и при наличие на правен интерес от търсената защита, поради което е допустима, а разгледана по същество –основателна, по следните съображения:

Писмената покана е издадена от компетентен орган – директорът на РЗОК-Пазарджик, в кръга на неговите правомощия съгласно чл. 76а, ал. 3 ЗЗО, в предвидената от закона форма. Актът съдържа изискуемите реквизити по чл. 59, ал. 2 АПК. В производството по издаването му не са допуснати съществени процесуални нарушения, водещи до отмяната му само на това основание. Проверката е възложена на основание чл. 20, ал. 1, т. 2 и чл. 72, ал. 2 ЗЗО, чл. 391 и чл. 393 НРД за медицински дейности 2020-2022 г. Съгласно чл. 72, ал. 3 ЗЗО, служителите на НЗОК по ал. 2 могат да извършват проверки на територията на цялата страна по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. Служителите на РЗОК – контрольори, могат да извършват проверки на територията на съответната РЗОК по заповед на нейния директор или на територията на друга РЗОК по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. В конкретния случай, според издадената заповед, проверката е инициирана от директора на РЗОК, като определените от него служители са контрольори в РЗОК-Пазарджик и проверката е извършена на територията на регионалната каса, т. е. възложена е в съответствие с приложимите процесуални правила. За резултатите от проверката е изготвен протокол в съответствие с разпоредбата на чл. 76а, ал. 2 ЗЗО, който е връчен на управителя на лечебното заведение. В указания срок дружеството се е възползвало от правото си и е подало възражение срещу установеното в протокола, като след обсъждането му е издадена обжалваната писмена покана.

Съгласно чл. 76а, ал. 1 ЗЗО, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2 ЗЗО е длъжен да възстанови сумите. В случая се касае за суми, които според органа са получени без правно основание, а не за извършени нарушения по изпълнение на договора, за които се налагат санкции. Съгласно чл. 412, ал. 1 от НРД санкциите са: финансова неустойка и прекратяване на договор. Нарушенията, за които се налага санкция „финансова неустойка“ са изброени в раздел II „Санкции при констатирани нарушения“ на Глава двадесет и първа от Националния рамков договор, като в чл. 409 от същия са посочени редът и условията за издаване на писмена покана, а именно при получени суми без правно основание от изпълнителя на медицинска помощ. Противно на твърдението в жалбата органът е приел, че сумите се дължат, тъй като не са спазени диагностично-лечебните алгоритми по цитираните в акта клинични пътеки, като е приел, че лечебното заведение не е спазило изискванията на чл. 262, ал. 1, т. 10 във вр. чл. 20, ал. 2 от НРД.

Съгласно § 1 от ДР на Наредба № 9/10.12.2019 г. за определяне на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на Националната здравноосигурителна каса – „клинична пътека“ е система от определени с националния рамков договор за медицинските дейности изисквания и указания за поведение на различни видове медицински специалисти при изпълнението на определени по вид и обхват дейности по отношение на пациенти със заболявания, изискващи хоспитализация и непрекъснат болничен престой не по-кратък от 48 часа.

Посоченият в акта чл. 262, ал. 1, т. 10 гласи, че страна по договор с НЗОК за оказване на БМП по КП, АПр и КПр може да бъде лечебно заведение по чл. 15, което отговаря на общите условия по чл. 20, ал. 1, т. 1, букви „а“, „б“ и „в“, както и на специалното условие за наличие на свидетелство за професионална квалификация на специалиста, издадено и подписано от ректора на висше медицинско училище или началника на Военномедицинска академия, или документ/и, удостоверяващ/и не по-малко от определен брой извършени процедури от специалиста, съгласно изискванията на съответните КП, АПр и КПр, като общите и специалните условия следва да са налице през цялото време на действие на вече сключения договор (чл. 20, ал. 2 от НРД).

Според разпоредбата на чл. 292 от НРД клиничните пътеки се състоят от основни компоненти, които са задължителни за изпълнение от лечебните заведения, а в т. 5 е посочено, че съдържат и условия за сключване на договор и изпълнение на КП, включващи: а) задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване, необходими за изпълнение на алгоритъма на КП и б) необходими специалисти за изпълнение на КП.

В раздел I „Условия за сключване на договор и за изпълнение на клиничната пътека“ и по-конкретно в т. 3 „Необходими специалисти за изпълнение на КП“ за КП № 217.1, КП № 217.2 и КП № 220.1 е посочено, че за лечение на пациенти на възраст над и под 18 години са необходими трима лекари със специалност по ортопедия и травматология. Основното изискване за сключване на договор по КП № 220.2 е да има поне трима лекари със специалност по ортопедия и травматология, като поне един от тях да е със сертификат за ВСД хирургия на ръката. В писмената покана е посочено, че считано от 15.06.2021 г., с отписването на д-р В.Ж., който притежава свидетелства за професионална квалификация и за хирургия на ръка; микрохирургия и кръвна репозиция и вътрешна фиксация при фрактури на таз и ацетабулум, лечебното заведение е спряло да отговаря на общите и специални условия за изпълнение на визираните в акта клинични пътеки. Изрично е посочено, а и от доказателствата по делото се потвърждава, че след освобождаването на д-р Ж. в отделението по „Ортопедия и травматология“ са работили четирима специалисти в тази област за целия процесен период, като считано от 20.07.2021 г. в списъка е вписан и д-р Н.Г., който притежава допълнителна квалификация „Хирургия на ръка“. При така установеното следва да се направи извод, че лечебното заведение е отговаряло на основните изисквания за необходими специалисти за изпълнение на клиничната пътека.

Органът е приел, че сумите по КП са получени без правно основание и е изискал тяхното възстановяване от МБАЛ „Уни хоспитал“, като се е позовал на допълнителните изисквания за изпълнение на алгоритъма на КП. За КП № 217.1 и КП № 217.2 е посочил, че болницата не е удостоверила, че от работещите на основан трудов договор лекари, които осъществяват специализирани ортопедично-травматологични дейности: кръвна репозиция и вътрешна фиксация при фрактури на таз и ацетабулум и микрохирургия, притежават съответния за конкретно заявената за изпълнение високоспециализирана дейност (ВСД) по тази КП документ за придобита допълнителна квалификация. Органът не е отчел обаче, че допълнителните изисквания се прилагат, когато се извършва съответната ВСД, поради което в КП са изброени какви квалификации трябва да притежават лекарите, но само при тяхното „извършване“. В КП № 217.1 и КП № 217.2 като допълнителни изисквания за изпълнение на алгоритъма е посочено:

1. Лекарите в структури от III ниво на компетентност, които осъществяват специализирани ортопедично-травматологични дейности: ехографско изследване на стави при деца и възрастни, артроскопия на стави, ендопротезиране на стави, кръвна репозиция и вътрешна фиксация при фрактури на таз и ацетабулум и микрохирургия, трябва да притежават съответния за конкретно заявената за изпълнение високоспециализирана дейност по тази КП документ за придобита допълнителна квалификация.

2. При извършване на оперативни процедури с алопластика на тазобедрената и колянната става, се изискват двама специалисти по ортопедия и травматология, които притежават документ за придобита квалификация по ендопротезиране и са имплантирали минимум по 20 протези в предходната година.

3. При извършване на кръвна репозиция и вътрешна фиксация при фрактури на таз и ацетабулум се изисква поне един специалист по ортопедия и травматология, който притежава документ за придобита квалификация за тазова и ацетабуларна хирургия.

4. При извършване на микрохирургична интервенция се изисква поне един специалист по ортопедия и травматология, който притежава документ за придобита квалификация за микрохирургия.

Видно от така заложените изисквания съдът приема, че същите се отнасят единствено и само, когато се извършва някоя от изброените ВСД и доколкото съгласно заключението по СМЕ в процесния период за тези КП не са извършвани такива дейности (ВСД), то не може да се приеме, че лечебното заведение не е отговаряло на изискванията за изпълнение на алгоритъма. Както бе посочено, МБАЛ „Уни Хоспитал“ е разполагала с минимум четирима лекари със специалност по „Ортопедия и травматология“ и е отговаряла на основните изисквания, като не са извършвани ВСД, за които се изисква допълнителна квалификация.

Изложеното е относимо и за останалите две КП. За КП № 220.1 и КП № 220.2 са поставени следните допълнителни изисквания: 1. Лекарите в структури от III ниво на компетентност, които осъществяват специализирани ортопедично-травматологични дейности: ехографско изследване на стави при деца и възрастни, артроскопия на стави, ендопротезиране на стави, кръвна репозиция и вътрешна фиксация, и микрохирургия, трябва да притежават съответния за конкретно заявената за изпълнение високоспециализирана дейност по тази КП документ за придобита допълнителна квалификация и 2. При извършване на микрохирургична интервенция се изисква поне един специалист по ортопедия и травматология, който притежава документ за придобита квалификация за микрохирургия. Тук отново изискванията са поставени при условие, че по КП е извършена някоя от ВСД, каквито данни съгласно представените ИЗ и заключението на вещото лице, липсват.

В КП № 220.2 е заложено като основно изискване да има трима лекари със специалност по „Ортопедия и травматология“, като поне един от тях е със сертификат за ВСД хирургия на ръката. Видно от представените към преписката документи лечебното заведение е отчело хоспитализация по тази КП на 27.08.2021 г. и дехоспитализация на 31.08.2021 г. Както бе посочено по-горе обаче, с Анекс № 122/10.09.2021 г. между НЗОК и МБАЛ „Уни Хоспитал“ ООД, в Приложение № 1 „Списък на специалистите, работещи по КП, АПр и КПр през 2020-2022 г.“ е вписан д-р Н.Г. считано от 20.07.2021 г. Същият притежава придобита професионална квалификация „Хирургия на ръката“, от което следва, че лечебното заведение към момента на хоспитализацията на пациента е отговаряло на основните и допълнителни изисквания за изпълнение на алгоритъма на КП.

В случая и въз основа на приобщените по делото писмени доказателства и заключението на вещото лице, съдът намира, че изискванията съгласно ЗЗО и утвърдения Медицински стандарт „Ортопедия и травматология“ по отношение на основните и допълнителни изисквания за специалисти за изпълнение на КП са изпълнени и не са налице основания за възстановяване на сумите. Тези изводи се потвърждават и от медицинската документация към всяка една ИЗ, от която е видно, че не са извършвани ВСД, за които се изисква документ за придобита допълнителна квалификация за кръвна репозиция и вътрешна фиксация и микрохирургия. По тази причина фактическите установявания на контролните органи са опровергани от заключението на съдебно-медицинската експертиза, което съдът кредитира и ценено в съвкупност с останалите по делото относими доказателства за клинични пътеки №№ 217.1; 217.2; 220.1 и 220.2 счита, че не е налице посоченото от органа неизпълнение на изискванията на чл. 262, ал. 1, т. 10 във вр. чл. 20, ал. 2 от НРД за медицински дейности за 2020-2022 г.

Предвид изложеното, съдът намира, че административният акт е издаден от компетентен орган, в предвидената от закона форма, при липсата на съществени нарушения на административнопроизводствените правила, но в противоречие с материалния закон, поради което следва да бъде отменен като незаконосъобразен.

С оглед изхода на делото и предявеното от жалбоподателя искане за присъждане на разноски РЗОК-Пазарджик да бъде осъдена да заплати на МБАЛ „Уни Хоспитал“ ООД сумата от общо 5 150 лв., представляваща 50 лв. държавна такса, 1 500 лв. депозит за вещо лице и 3 600 лв. разноски за адвокатско възнаграждение в намален от съда размер, с оглед своевременно предявеното от ответника възражение за прекомерността им и фактическата и правна сложност на спора, както и съобразени с Наредба № 1/09.07.2004 г. за минималните размери на адвокатските възнаграждения, приложима в редакцията си към датата на сключване на договора за процесуално представителство.

Водим от гореизложеното и на основание чл. 172, ал. 2 АПК, Административен съд-Пазарджик, IХ-ти състав

 

 

Р Е Ш И:

 

ОТМЕНЯ по жалбата на МБАЛ „Уни Хоспитал“ ООД Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № 13/РД-25ПП-56/16.08.2022 г. на директора на РЗОК-Пазарджик.

ОСЪЖДА Районна здравноосигурителна каса-Пазарджик да заплати на МБАЛ „Уни Хоспитал“ ООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление: гр. Панагюрище, ул. „Георги Бенковски“ № 100, сумата от 5 150 (пет хиляди сто и петдесет) лева, представляваща разноски по делото.

Решението подлежи на обжалване с касационна жалба пред Върховния административен съд в 14-дневен срок от съобщаването му.

На основание чл. 138, ал. 3 АПК препис от решението да се изпрати на страните по реда на чл. 137 АПК.

 

 

                                                        СЪДИЯ: /П/