Р
Е Ш Е Н И Е
№ 188
гр. Кюстендил, 30.11.2022 г.
В
ИМЕТО НА НАРОДА
АДМИНИСТРАТИВЕН
СЪД - КЮСТЕНДИЛ, в открито съдебно заседание на трети ноември две хиляди
двадесет и втора година, в следния състав:
СЪДИЯ: ДЕСИСЛАВА ТАБАКОВА
с участието на секретар: Ирена Симеонова, като разгледа докладваното от
съдията адм. дело № 235/2022 г. по описа на съда, за да се произнесе взе
предвид:
Производството е по реда на чл. 145 и сл. от Административнопроцесуалния
кодекс (АПК).
Образувано е по жалба на П.М.И. ***, срещу решение № РД-Е126-96/20.05.2022
г., издадено от управителя на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК), с което му е отказано възстановяване на разходи от бюджета на НЗОК за
получена и заплатена необходима медицинска помощ, по време на престой на
територията на Република Испания.
В жалбата се излагат доводи за незаконосъобразност на оспореното решение,
като постановено в противоречие с материалноправни разпоредби и допуснати
съществени нарушения на административнопроизводствените правила. Иска се
отмяната му.
Ответната страна – управителят на НЗОК, чрез процесуалния си представител, в
съдебно заседание и писмена защита оспорва жалбата.
Административен съд – Кюстендил, след като съобрази събраните по делото
доказателства, становищата и доводите на страните, намира за установено следното
от фактическа страна:
Производството
по издаването на оспорения акт е започнало по заявление с вх. № Е126-01-146/13.12.2021 г., подадено от П.И. до управителя на НЗОК за възстановяване на извършени разходи по
реда на чл. 25, буква Б, § 5-9, чл. 26, буква Б, § 6 и 7 от Регламент
/ЕО/ № 987/2009 или действащи двустранни спогодби/договори за
социално осигуряване или Споразумение за оттегляне на Обединеното кралство и
Северна Ирландия от ЕС, или Споразумение за търговия и сътрудничество между Европейския
съюз и Европейската общност за атомна енергия и Обединеното кралство
Великобритания и Северна Ирландия. Приложени са документите по чл. 9, ал. 7
от Вътрешни правила за реда, начина и критериите относно възстановяване на
извършени разходи по реда на чл. 25, буква Б, § 5-9, чл. 26, буква Б,
§ 6 и 7 от Регламент /ЕО/ № 987/2009, Директива 2011/24/ЕС на
Европейския парламент и на Съвета за упражняване на правата на пациентите при
трансгранично здравно обслужване, и по двустранни спогодби/договори за социално
осигуряване, включващи в обхвата си здравно осигуряване (Правилата), от които
се установява, че на жалбоподателя е оказана медицинска помощ – болничен прием
с период на престой: 25.10.2021 г. – 03.11.2021 г., диагноза: двустранна ковид пневмония,
хипоксемия. Претендира се възстановяване на сумата от 7 833.68 евро, за
която са представени съответните платежни квитанции.
Извършена
е проверка по подадените документи от ВРОЗ, като е изпратено запитване чрез S_BUC_06 със структуриран електронен документ
(СЕД) S067, чрез
системата за електронния обмен на социалноосигурителна информация към органа за
връзка в Република Испания за ставки на институцията по място на оказване на
помощта. Постъпил е отговор със СЕД S068 от S_BUC_06 с локален номер по случая R 307351/10.05.2022
г. от институцията по място на окозване на помощта, според който не се възстановява
сума и е посочен текст "частен център без държавна субсидия".
При тези
обстоятелства, управителят на НЗОК е издал оспореното решение № РД-Е126-96/20.05.2022 г., с което е
отказано възстановяването на разходи от бюджета на НЗОК за получена и заплатена
необходима медицинска помощ по време на престой на П.И. на територията на
Република Испания. Отказът е мотивиран от правна страна с нормата на чл. 19,
ал. 1, т. 2 във връзка с чл. 12, ал. 2, т. 3 от Правилата, а от фактическа - че
за оказаната медицинска помощ не се предвижда възстановяване на платените
разходи в държавата, в която е предоставена. Посочено е, че съгласно отговора
на чуждата институция по запитване за ставка за възстановяване, разходите за проведеното
лечение в Испания не подлежат на възстановяване, тъй като съответното лечебно
заведение е „частен център без държавна субсидия“.
При така установената фактическа обстановка, след като извърши служебна
проверка за законосъобразност на оспорения административен акт на основание чл.
168, ал. 1 от АПК във връзка с чл. 146 от АПК, Административен съд – Кюстендил,
прави следните правни изводи:
Жалбата е процесуално допустима, като подадена в законоустановения срок и
от надлежно легитимирано лице. Разгледана по същество, жалбата е неоснователна.
Оспореното
решение е издадено от компетентен орган, съгласно чл. 19, ал. 7 от ЗЗО, в
предписаната писмена форма и представлява мотивиран административен акт,
съдържащ изложение на фактически обстоятелства, които правилно са отнесени към
хипотезата на чл. 19, ал. 1, т. 2 във връзка с чл. 12, ал. 2, т. 3 от
Правилата и чл. 25, буква Б, § 5-9, чл. 26, буква Б, § 6-7
от Регламент /ЕО/ № 987/2009. В хода на административното производство е
спазен редът по чл. 25, буква Б, параграфи 5-9 от Регламент /ЕО/ №
987/2009 г., както и утвърдените от управителя на НЗОК Вътрешни правила.
Ползването
на социалните и здравните права, придобити на територията на една държава член
на ЕС, при престой или пребиваване на територията на друга държава член се
извършва в съответствие с принципите, гарантиращи социалната защита на
гражданите при тяхното свободно движение в рамките на ЕС. Тези въпроси са
уредени с общоприложими в целия ЕС правни актове - регламенти за координация на
системите за социална сигурност на държавите членки. НЗОК е публична
институция, която по закон осъществява задължителното здравно осигуряване в Република
България, т.е. осъществява дейността по разходване на средствата за
задължителни здравноосигурителни вноски за заплащане на здравни дейности.
Същата възстановява на правоимащите лица разходите, извършени за спешна и
неотложна медицинска помощ, извършени в друга държава - членка по реда
на чл. 25, буква Б, параграфи 4-10 от Регламент /ЕО/ № 987/2009, съответно
на утвърдените, със заповед от управителя на НЗОК Вътрешни правила за реда,
начина и критериите относно възстановяване на извършени разходи по реда
на чл. 25, буква Б, параграфи 5-9, чл. 26, буква Б, § 6-7
от Регламент /ЕО/ № 987/2009, Директива 2011/24/ЕС на Европейския
парламент и на Съвета за упражняване на правата на пациентите при трансгранично
здравно обслужване, и по двустранни спогодби/договори за социално осигуряване,
включващи в обхвата си здравно осигуряване.
Разпоредбата
на чл. 25, буква Б, § 4 от Регламент /ЕО/ № 987/2009 предвижда, че ако
осигуреното лице в действителност е изплатило разходите за пълния или частичен
размер на обезщетенията в натура по чл. 19 от основния регламент, и ако
прилаганото законодателство от институцията по мястото на престой позволява
възстановяване на тези разходи на осигуреното лице, то може да изпрати искане
за възстановяване до институцията по мястото на престой. В такъв случай, тази
институция възстановява пряко на това лице сумата на разходите за тези
обезщетения при ограниченията и условията на предвидените в законодателството
ставки за възстановяване на разходи. А съгласно § 5 от същата норма, в случай
че възстановяването на такива разходи не е поискано пряко от институцията по
мястото на престой, извършените разходи се възстановяват на съответното лице от
страна на компетентната институция, съгласно ставките за възстановяване,
регулирани от институцията по мястото на престой или съгласно сумите, които
биха подлежали на възстановяване на институцията по мястото на престой, ако в
съответния случай е бил приложен чл. 62 от регламента по прилагане. Отделно,
в чл. 12, ал. 2 от Правилата са посочени предпоставките за основателност
на по отношение на постъпилите в НЗОК заявления за възстановяване на разходите за
получена и заплатена необходима медицинска помощ за спешно и неотложно лечение.
От събраните
по делото писмените доказателства се установява, че оспорващият е лице с
непрекъснати здравноосигурителни права по време на получаване на медицинската
помощ в Република Испания за периода 25.10.2021 г. - 03.11.2021 г., както и че
такава е оказана – болничен прием и лечение. Следователно на лицето е оказана
необходима медицинска помощ при временния му престой в друга държава - членка
на ЕС. Същевременно обаче, от получения отговор на изпратеното запитване към
органа за връзка в Република Испания за ставки на институцията по място на
оказване на помощта се установява, че разходите за проведеното лечение в
Испания не подлежат на възстановяване, като е налице отбелязване „частен център
без държавна субсидия“. В този смисъл, съдът намира за правилен извода на административния
орган за постановения отказ за възстановяване на претендираните от
жалбоподателя разходи, тъй като не е осъществена втората изискуема предпоставка
- законодателството на институцията по мястото на престой не позволява
възстановяване на тези разходи на осигуреното лице.
С оглед
изложеното, оспореното решение № РД-Е126-96/20.05.2022
г. на управителя на НЗОК се явява правилно и законосъобразно, издадено
при отсъствие на отменителните основания по чл. 146 от АПК, поради което подадената
жалба следва да бъде отхвърлена като неоснователна.
Воден от
горното и на основание чл. 172, ал. 2 от АПК, Административен съд -
Кюстендил
Р Е Ш И:
ОТХВЪРЛЯ
жалбата на П.М.И. ***, срещу решение №
РД-Е126-96/20.05.2022 г., издадено от управителя на Националната
здравноосигурителна каса.
Решението подлежи на обжалване с касационна жалба пред Върховен
административен съд в 14-дневен срок от съобщението до страните.
СЪДИЯ: