Р Е
Ш Е Н
И Е
№.............
град Шумен 22.07.2022г.
В ИМЕТО НА
НАРОДА
Административен съд- Шумен, в
публичното заседание на четиринадесети юли през две хиляди двадесет и втора
година в състав:
Съдия:
Бистра Бойн
при участието на секретаря Р.Хаджидимитрова, като
разгледа докладваното от съдията АД № 189
по описа за 2022 година на Административен съд- Шумен, за да се произнесе, взе
предвид следното:
Производство по чл.76 ал.5 от Закона за здравното осигуряване/ЗЗ0/ и чл.145 и сл. от Административно-процесуалния кодекс/АПК/.
Административното дело е образувано по жалба на ЕТ„Амбулатория за
специализирана медицинска помощ- индивидуална практика д-р Т.Т.УРОМЕД“ с ЕИК: *******,
със седалище и адрес на управление:***, пл.Възраждане №1, ет.2, кабинет 16, със
законен представител д-р Т.Ж.Т.против Заповед за налагане на санкции №
РД-09-156/13.06.2022г. на Директор на Районна здравноосигурителна каса/РЗОК/- гр.Шумен,
с която е прекратен индивидуалния договор между лечебното заведение и НЗОК
частично по отношение на д-р Т. поради установено нарушение във връзка с
неправилно отчитане на дейност по чл.206 ал.1, ал.2 и ал.3, във връзка с чл.223
от НРД 2020-2022 за медицинските дейности.
В жалбата се твърди, че обжалваният административен акт е издаден в
нарушение на чл.59 ал.2 т.4 от АПК- при липса на посочени правни и фактически
основания и в нарушение на административно-производствените правила, като
наказващият орган не е събрал доказателства дали е бил извършен консултативен
преглед на пациента и не е проверил направените възражения в тази насока. Излагат
се аргументи, че били изпълнени законовите предпоставки при подаване на
електронен отчет за месец март 2022г. и в него липсват неверни данни по
отношение на лечението на посочения в заповедта пациент, поради което актът е
издаден в нарушение на материалния закон. Амбулаторният лист/АЛ/ бил отчетен
по-късно, понеже д-р Т. извършвал дейност по основен трудов договор в „КОЦ-
Шумен“, за което се прилага писмено доказателства- график на дежурствата. Освен
това, бил нарушен законът при определяне на санкцията, като били изложени
мотиви за различни нарушения и е наложена най-тежката такава- „прекратяване на
договор“, вместо „финансова санкция“ по чл.59 ал.11 т.1 от ЗЗО. С оглед на
посоченото и с допълнителни твърдения за маловажност, се иска Заповедта да бъде
отменена и на оспорващия да се присъдят направените от него деловодни разноски.
В съдебно заседание процесуалният представител на изпълнителя на специализирана
извънболнична медицинска помощ/СИМП/- адв.П.П. от АК-гр.Шумен, поддържа жалбата
и изложените в нея твърдения за незаконосъобразност на оспорената Заповед и за
прилагане на хипотезата за маловажен случай по смисъла на §1 т.4 от НРД, както
и поради причината, че в град Шумен работят само трима уролози и прекратяване
на договора с един от тях, ще доведе по негативни последици за пациентите. Моли
актът да бъде отменен.
Ответната страна РЗОК-
гр.Шумен, чрез процесуалните си представители юрисконсулт А. и адвокат С. С. от
АК-Шумен, в съдебно заседание оспорват жалбата и считат същата за неоснователна,
а административния акт за правилен, мотивиран и законосъобразен. Твърди се, че е доказано, че при отчета на
дейността на индивидуалната практика на 04.04.2022г. е отчетена дейност по
отношение на пациент, който е починал на 22.03.2022г. Представеният АЛ е с дата
23.03.2022г. и съдържа подпис на пациента. В НРД са предвидени лимитирани
хипотези на маловажен случай на нарушение и настоящият не попада сред тях. Поради
това, се иска съда да постанови решение, с което да отхвърли жалбата като
неоснователна и да присъди на ответника направените по делото разноски.
Шуменският
административен съд, като прецени поотделно и в тяхната съвкупност събраните по
делото доказателства, проверявайки законосъобразността на административния акт
на всички основания по чл.146 от АПК, намира за установено от фактическа страна
следното:
ЕТ„Амбулатория за
специализирана медицинска помощ- индивидуална практика д-р Т.Т.УРОМЕД“ е
изпълнител по договор № 270205/13.02.2020г. за оказване на специализирана извънболнична
медицинска помощ, сключен с НЗОК- гр.София, на осн.чл.59 ал.1 от ЗЗО и Национален
Рамков Договор за медицинските дейности за 2020-2022г., приложен на стр.58 и
сл. от делото. Видно от чл.2 от договора, изпълнителят извършва пакет здравни
дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, както следва: 1. здравно-информационни
дейности, промоция на здравето, профилактика на заболяванията и др. от основния
пакет СИМП; 2. специализирани
медицински дейности по пакет Урология по специалност "Урология„ /в която
част е прекратен с процесната Заповед/. Дейностите по т.3 от договора-
високоспециализирани медицински дейности от пакет Урология по специалност
"Урология„ не са били договорени.
Съгласно чл.11
ал.1 от Закон за лечебните заведения, амбулаторията за специализирана
извънболнична помощ е лечебно заведение, в което лекар извършва дейностите,
посочени в т.1- т.8 от разпоредбата. Видно от Удостоверение №
*********/21.06.2022г., д-р Т. Т., законен представител на оспорващото
лице, е вписан в регистъра на РК на БЛС
Шумен и е регистриран в Национален регистър на БЛС с УИН: ********** от
01.01.2003г. да упражнява професията си. Лекарят притежава диплома за завършено
висше образование със степен магистър и специалност „Урология“. Съгласно списък
към Индивидуалния договор, приложен на стр.77 от делото, д-р Т. е единственият
лекар- специалист, осъществяващ специализирана медицинска дейност от пакет
„Урология“ в амбулаторията.
Със Заповед №
РД-18-175 от 18.05.2022г., Директорът на РЗОК- гр. Шумен наредил да бъде
извършена планова и тематична проверка на лечебното заведение от определен
екип- длъжностни лица на РЗОК- Шумен със задача контрол върху изпълнение на
сключения договор. Проверката приключила със съставянето на Протокол за констатации
№ II-191-175/30.05.2022г., връчен на д-р Т.Т.на 30.05.2022г. Протоколът установил
липса на нарушения при водене и съхраняване на първична медицинска документация,
спазване на работния график и др., като релевантна за настоящото дело е т.5. В
същата било констатирано, че на 04.04.2022г., в качеството си на лекар-
специалист, изпълнител на СИМП, д-р Т. е отчел по електронен път в утвърден от
НЗОК формат през интернет портала на НЗОК и с квалифициран електронен подпис, оказаната
през месец март 2022г. медицинска дейност, включваща и първичен консултативен
преглед с АЛ №129 от 23.03.2022г. на името на Д.Д.П.. На 04. 04.2022г. бил
отчетен и първичен медицински документ: Медицинско направление за консултация
или провеждане на съвместно лечение за пациента. При обработката на електронния
отчет за м.03.2022г. в информационната система на НЗОК и от представен в
заверено копие от Община Върбица, обл.Шумен Акт за смърт №21 от 23.03.2022г.,
било установено, че пациентът е починал на 22.03.2022г. в 23,30ч. Видно от
съхранявания в амбулаторията на лечебното заведение АЛ на лицето Д.П., същият е
подписан от д-р Т. и от пациента относно информираност на лицето за извършените
дейности.
В хода на
проверката било представено Обяснение от д-р Т., в което се посочвало, че на
пациента е извършен преглед в извън работно време, като по спешност му е бил
сменен катетър и без информация за състоянието му, на следващия ден, лекарят е
регистрирал направлението. Видно от текста на Обяснение от „АСМП ИП д-р Т.Т.Уромед“
с вх.№ 29-07-1481/20.05.2022г., приложено на стр.43 по делото, лекарят твърди,
че е спазил всички правила на медицинската етика и морал и е налице
несъвършенство на програмата за отчет на дейността Хипократ.
С оглед на
установеното от проверяващите, в Протокола било прието, че описаното в т.5
представлява нарушение на чл.206 ал.1, ал.2 и ал.3, във връзка с чл.223 от НРД
2020-2022 МД, понеже изпълнителят на СИМП е включил неверни данни в месечния
електронен отчет за месец март 2022г. и представил за заплащане в РЗОК- Шумен
дейност, която не е извършена.
С вх.№ РД-18-175-3
от 07.06.2022г. до Директор на РЗОК- Шумен бил депозиран Доклад от екипа
проверяващи, в който се предлага да бъдат наложени санкции в зависимост от
констатираното нарушение, съгласно чл.421 ал.1 от НРД 2020-2022 МД-
„прекратяване на договора“. Посочено е, че до момента няма постъпило възражение
от проверяваното лице. Видно от приобщените доказателства, в 7-дневен срок от
връчването на протокола, не е депозирано писмено становище по реда на чл.74
ал.4 от ЗЗО.
Въз основа на част
от констатациите, обхващащи горепосочената т.5 от Протокола, Директорът на
РЗОК-гр.Шумен, издал процесната Заповед за налагане на санкции № РД-09-156/13.06.2022г.,
с която на осн. чл.59 ал.11 т.1 предл.
първо б.“а“ от ЗЗО, във връзка с 421 ал.1 предл. първо б.“а“, във връзка с
чл.412 ал.1 т.2 и ал.2 е прекратен индивидуалния договор между ЕТ„Амбулатория за специализирана
медицинска помощ- индивидуална практика д-р Т.Т.УРОМЕД“ и НЗОК за
специализирани медицински дейности по пакет Урология по специалност
"Урология„ частично по отношение на д-р Т. Т., поради установено нарушение
във връзка с неправилно отчитане на дейност по чл.206 ал.1, ал.2 и ал.3, във
връзка с чл.223 от НРД 2020-2022 за медицинските дейности, в резултат на което
били включени неверни данни в месечния електронен отчет за месец март 2022г. и
представена за заплащане в РЗОК- Шумен дейност, която не е извършена.
Депозираните
обяснения са частично цитирани, но не са обсъдени и липсват изложени мотиви
защо се приемат за неоснователни. Посочено е още, че случаят не попада в
хипотезите на чл.206 ал.9 и чл.408 ал.4, във връзка с §1 т.4 от ДР на НРД 2020-
2022 МД, понеже не представлява „фактическа грешка“ и „маловажен случай“. Поканата
била връчена срещу подпис на законния представител на изпълнителя на СИМП на 16.06.2022г.,
а на 27.06.2022г., била депозирана чрез РЗОК-Шумен настоящата жалба до
Административен съд- гр.Шумен.
При така установената
фактическа обстановка, съдът прави следните правни изводи:
Предмет на
оспорване е Заповед за налагане на санкции № РД-09-156/13.06.2022г. на Директор
на Районна здравноосигурителна каса/РЗОК/-гр.Шумен, която е индивидуален
административен акт, подлежащ на съдебен контрол, съобразно изричната
разпоредба на чл.76 ал.5 от ЗЗО и чл.421
ал.3 от НРД. Жалбата е подадена от адресата, който е надлежна страна, имаща
правото и интереса от оспорване, в преклузивния 14-дневен срок по чл.149 ал.1
от АПК, поради което жалбата е процесуално допустима.
Разгледана по
същество и при преценка на фактическите обстоятелства, релевантни за правния
спор, административният съд приема жалбата против писмената покана за основателна, по следните съображения:
Оспорената заповед
е издадена при условията и по реда на чл.72- чл.74 от ЗЗО, регламентиращ
случаите, когато при проверка от контролните органи на отчетните документи на
изпълнителите на медицинска помощ, съгласно НРД, се констатира нарушение. От
събраните по делото доказателства се установява, че обжалваната покана е
издадена от компетентен по степен, материя и място орган- Директор на
РЗОК-Шумен, чиито правомощия са разписани в чл.74 ал.5 от ЗЗО. Заповедта е в
писмена форма и съдържа изискуемите реквизити. В административния акт са
посочени фактическите основания- извършена проверка, при която са констатирани
нарушения на отчитането на дейност, отразени в съставен за това Протокол за
констатации № II-191-175/30.05.2022г., съдържащ посочване на фактите,
квалифицирани като нарушение на чл.206 ал.1, ал.2 и ал.3, във връзка с чл.223
от НРД 2020-2022 МД. Протоколът изпълнява функциите на мотиви за издаването на оспорената Заповед. С оглед на
това, съдът намира, че административният акт е формално мотивиран.
Проверката е
възложена и извършена в съответствие с процедурните правила и при липса на
съществени процесуални нарушения. Издадена е нарочна заповед на директора на
РЗОК на основание чл.20 ал.1 т.2, във вр. с чл.72 ал.2 от ЗЗО да бъде извършена
планова, тематична, самостоятелна проверка на ИСМП. Длъжността на членовете на проверяващия
екип- "контрольор" в РЗОК-гр.Шумен отговаря на законовото изискване
по чл.72 ал.2 от ЗЗО, поради което съдът приема, че проверката е извършена от
компетентни лица.
Съставен е Протокол
за констатации, който е връчен на лечебното заведение, след което е изчакан седемдневният
срок за депозиране на възражение против констатациите на длъжностните лица, съответно
при липса на такова не е проведена процедура пред арбитражна комисия преди Директорът
на РЗОК да издаде Заповедта за налагане на санкции. С оглед на гореизложеното,
съдът приема, че обжалваната Заповед е валиден акт, издаден в надлежна форма.
Но същата е издадена при наличието на съществени нарушения на
административно-производствените правила, довели и до материална
незаконосъобразност на заповедта, поради следните съображения:
Съгласно чл.35 от АПК, индивидуалният
административен акт се издава, след като се изяснят фактите и обстоятелствата
от значение за случая и се обсъдят обясненията и възраженията на
заинтересованите граждани и организации, ако такива са дадени, съответно
направени. Съдът намира, че Директорът на РЗОК- Шумен,
съгласно чл.36 ал.1 от АПК е бил длъжен да събере всички относими към
фактическата обстановка доказателства, което не е било сторено. Липсват дадени
обяснения от близки на пациента относно обстоятелствата на лечението му- кога,
къде и от кого е било проведено, как и кога е било документирано, както и други
относими доказателства. В резултат на което, фактическата обстановка е напълно
недоказана чрез събраните по преписката документи, като в съдебна фаза не се
иска събиране на други доказателства. В Заповедта липсват изложени мотиви
относно констатираното нарушение- отчитане на медицинска дейност, която не е
била извършена от лекар, който е документирал извършен амбулаторен преглед на
посоченото ЗОЛ и не са обсъдени направените възражения на лечебното заведение
във връзка с факта, че на пациента е извършен преглед извън работно време по
спешност в деня преди регистриране на АЛ.
Амбулаторният лист
представлява първичен медицински документ, съгласно чл.218 ал.1 и чл.147 ал.3
от действащия НРД и се съставя при преглед на пациент от специалист от
извънболничната помощ. По своята правна същност Амбулаторният лист е официален
удостоверителен документ и се ползва с материална доказателствена сила по
отношение на отразените в него факти и същите се считат за установени от съда
до доказване на противното. Процесният АЛ не е оспорен по реда на чл.193 ал.1 от ГПК от ответната страна, като твърдения за неговата неистинност се правят едва
в писмена защита по делото.
Съгласно чл.147 ал.1
от действащия НРД, специализирана извънболнична медицинска помощ се оказва на
ЗОЛ, на които е издадено „Медицинско направление за консултация или провеждане
на съвместно лечение“, в настощия казус Направление №481/08.03.2022г. на д-р Я.С./АЛ
на стр.28/ от лекар, работещ в лечебно заведение за извънболнична медицинска
помощ, сключил договор с НЗОК, като специалистът отразява оказаната медицинска
помощ в „Амбулаторен лист“ по образец МЗ-НЗОК № 1. АЛ № 129 е издаден от д-р. Т.
на 23.03.2022г. в 07.24ч. или в деня след смъртта на пациента, като в него е
отразено, че прегледът е бил амбулаторен на пациент с основна диагноза-
„хиперплазия на простата“ и е извършена терапия изразяваща се в смяна на
поставен поради ретенция катетър Монурал 1х1. Видно от приложения АЛ,
документът е компютърно генериран. Съгласно чл.220 ал.1 от НРД, изпълнителите
на извънболнична медицинска помощ могат да използват разпечатани образци на
документи, сред които и образец на АЛ, което не е било приложено в случая. Видно
от график на дежурствата, на процесния ден, когато се твърди, че е
осъществена медицинската дейност,
лекарят е полагал труд по основно трудово правоотношение с „КОЦ- Шумен“ЕООД в
часовете от 08ч.-13ч. и 14ч.-20ч., което в обясненията си той сочи като причина
прегледът да бъде регистриран на следващия ден. Предвид безспорно установения
факт по делото, че пациентът е починал на 22.03.2022г. в 23,30ч., видно от Акт
за смърт №21/23.03.2022г., съдът приема, че АЛ не съдържа вярно отразена дата
на преглед и терапия, а посочената такава е датата на съставянето му по
електронен път. По отношение на невярно отразена оказана медицинска помощ в АЛ и
автентичността на изявлението за информираност за необходимите медицински
дейности на пациента не са събрани категорични доказателства. Поради което, съдът
намира, че не е безспорно установено осъществяването на фактическия състав на
санкционната разпоредба на чл.59 ал.11 ал.1 б“а“ от ЗЗО, във връзка с чл.421
ал.1 предл. първо б.“а“ НРД 2020-2022 МД въз основа на която е наложена процесната санкция.
Съгласно чл.206
ал.1- ал.3, лекарите, работещи в лечебни заведения– изпълнители на
извънболнична медицинска помощ, сключили договор с НЗОК, отчитат месечно по
електронен път в утвърдени от НЗОК формати оказаната през месеца извънболнична
медицинска дейност, включена в предмета на договора, през интернет портала на
НЗОК или чрез WEB услуга. Електронният отчет по ал.1 съдържа информацията за
извършената медицинска дейност по чл.179 или чл.190, отразена в АЛ в определен
от НЗОК формат. Електронните отчети се подписват от лекарите, извършили
дейността с УЕП по смисъла на ЗЕДЕУУ. Съгласно чл.223 от НРД 2020 -2022 за МД,
за представени неверни данни в отчетите по договора се прилагат разпоредбите на
глава ХХ и ХХI от НРД. Съгласно чл.59 ал.11 т.1
б."б", пр.1 от ЗЗО при отчитане на дейност, която не е извършена от
изпълнител на болнична медицинска помощ, договорът се прекратява частично, за
съответната медицинска дейност от пакета, по която е отчетена неизвършената
дейност. Същата хипотеза е предвидена и в чл.421 ал.1 б."б" от НРД
2020 -2022 за МД и чл.59 ал.2 т.1 от индивидуалния договор между страните, като
е предвидено, че при повторно нарушение, договорът се прекратява изцяло.
Съдът констатира,
че с процесната заповед се постига резултат, при който договорът на лечебното
заведение с НЗОК се прекратява изцяло, при което правните последици на
обжалвания акт са в нарушение на принципа за съразмерност по чл.6 от АПК.
Постановената санкция по своята същност не представлява частично прекратяване
на договора, както е посочено в правните основания за издаването ѝ. Това
е така, защото в лечебното заведение единственият лекар е д-р Т. и макар
наложената санкция да предвижда частично прекратяване на договора, само по
отношение на този лекар, се постига друг правен резултат, а именно прекратяване
на договора с лечебното заведение. Такава санкция е уредена в друга правна
норма, а именно чл.59 ал.11 т.2 от ЗЗО– прекратяване на договора изцяло при
повторно извършване на нарушението по т.1. Липсата на повторност на нарушението
е пречка прекратяването на договора да се извърши по чл.59 ал.11 т. 1, буква
"а" от ЗЗО. Съгласно § 1 т.3 от НРД 2020- 2022 МД "повторно
нарушение" е второ и следващо нарушение, извършено от лекар от лечебно
заведение– ИМП, за което на нарушителя е била наложена и влязла в сила санкция
за същия вид нарушение в рамките на календарната година. В случая, данни за
предходни нарушения от същия изпълнител на извънболнична медицинска помощ не са
установени, нарушението е първо, следователно наложеното наказание е
постановено в противоречие с материалноправните разпоредби. Настоящият състав
споделя съдебната практика на ВАС по аналогични казуси, постановена в Решение №
4899 от 20.05.2022г. на ВАС по адм.д. № 1492/2022г., VIо., Решение № 411 от
19.01.2022г. на ВАС по адм. д. № 8192/2021г., VIо., Решение № 3689 от
10.03.2020 г. на ВАС по адм.д. № 13492/2019г., VIо. и множество други, като
съобрази, че има практика и в обратния смисъл.
За пълнота съдът
намира, че не следва да се коментират направените твърдения за приложимост на
разпоредбите на НРД касателно маловажен случай на нарушение по смисъла на
чл.408 ал.4 от НРД, доколкото нарушението в настоящия случай не е безспорно
установено.
Въз основа на изложените съображения и с оглед
разпоредбата на чл.168 и чл.146 от АПК съдът приема, че оспорваната заповед е
издадена от компетентен по степен и материя орган- Директор на РЗОК Шумен, в
писмена форма и съдържа фактически и правни основания, но е издадена в
противоречие с процесуалните и материалноправните разпоредби и не съответства
на целта на закона, поради което същата е незаконосъобразна и като такава
следва да бъде отменена.
Предвид изхода от
спора, на основание чл.143 ал.1 от АПК ответната страна следва да заплати на жалбоподателя
направените разноски по делото в размер на 550.00лв., от които 50.00лв.
държавна такса, 500.00лв. възнаграждение на адвокат.
Водим от горното,
съдът
Р Е Ш И :
ОТМЕНЯ по
жалба на ЕТ„Амбулатория за
специализирана медицинска помощ- индивидуална практика д-р Т.Т.УРОМЕД“ с ЕИК: *******,
със седалище и адрес на управление:***, пл.Възраждане №1, ет.2, кабинет 16, със
законен представител д-р Т.Ж.Т.Заповед за налагане на санкции №
РД-09-156/13.06.2022г. на Директор на Районна здравноосигурителна
каса/РЗОК/-гр.Шумен.
ОСЪЖДА Районна здравноосигурителна каса- гр.Шумен да заплати
на ЕТ„Амбулатория за специализирана
медицинска помощ- индивидуална практика д-р Т.Т.УРОМЕД“ с ЕИК: *******, със
седалище и адрес на управление:***, пл.Възраждане №1, ет.2, кабинет 16, със
законен представител д-р Т.Ж.Т.сумата 550.00лв./петстотин
и петдесет лева/, представляваща разноски по делото.
Решението подлежи
на касационно обжалване пред Върховния административен съд на Република
България гр. София в 14- дневен срок от съобщаването му на страните чрез
изпращане на препис по реда на чл.137, във вр. с чл.138 ал.1 от АПК.
Съдия: