Р Е Ш Е Н И Е
№ 1086/10.10.2022 година, град
Бургас
В И М Е Т О
Н А Н А Р О Д А
Административен съд – Бургас,
II-ри състав, в открито съдебно заседание на двадесет и първи септември, през
две хиляди двадесет и втора година, в състав
съдия: Константин Григоров
секретар: Димитрина Димитрова
като разгледа докладваното от съдия Григоров
административно дело № 639 по описа на съда за 2022 г. и за да се
произнесе взе предвид следното:
Производството е по реда на чл.145-178 от
Административнопроцесуалния кодекс (АПК), във връзка с на чл.76а, ал.4 от
Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).
Жалбоподателят МБАЛ „Д-р Маджуров“ ООД, ЕИК *********,
гр. Бургас, к-с Зорница (в района на ОДЗ-2), срещу бл.15, представляван от д-р А.М.е оспорил Писмена
покана с изх.№ 29-02-496/04.04.2022 г. / № РД-25-755 от 04.04.2022
г., издадена от директора на РЗОК – Бургас.
В жалбата се излагат възражения, според които със
заповед № РД-25-75/14.01.2022 г. на директора на РЗОК – Бургас било наредено
извършване на проверка по изпълнение на ИД 021158/20.02.2020 г. за оказване на
БП по КП и Апр.. На 22.02.2022 г. на жалбоподателя бил връчен протокол за
поправка на очевидна фактическа грешка в протокол № 31-1/21.02.2022 г. за
извършената проверка. Въз основа на същия по т.1.1 до т.1.6 и по т.1.8. бил съставен
и протокол за поправка на очевидна фактическа грешка в протокол за
неоснователно получени суми № 32-1/21.02.2022 г., като констатациите в тях не
можело да бъдат основание за неплащане на извършена дейност и извършено лечение
на пациенти. Сочи се, че с писмено становище и писмено възражение констатациите
били оспорени, тъй като протоколите, на които е допусната поправка на очевидна
грешка не били връчени на дружеството. Още повече в Протокола за поправка на
очевидна фактическа грешка в протокол за неоснователно получени суми №
32-1/21.02.2022 год. не фигурира т.1.9. Дружеството жалбоподател имало сключен
договор за провеждане на лечение по КПр № 3 за реанимационни мероприятия,
съответно всички суми по КП № 104 били основателно заплатени и не е следвало да
бъде съставян протокол за неоснователно получени суми, тъй като не е нарушен
чл.355 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г.
Иска се оспорената покана да бъде отменена.
Претендират се разноски.
В съдебно
заседание жалбоподателят, редовно призован, не изпраща представител. В писмена
молба изразява становище по спора и представя писмени доказателства. Изтъква,
че оспорената покана е издадена при неправилно приложение на чл.355 от НРД №
РД- НС-01-4 от 23.12.2019 г. за медицинските дейности между НЗОК и Българския
лекарски съюз за 2020- 2022 г., обн. ДВ, бр.7 от 24.01.2020 г., тъй като хоспитализациите
на пациентите диагностицирани с COVID-19, не попадат в хипотезата на тази
норма. Лечението по клиничната пътека било завършено и бил спазен
диагностично-лечебният алгоритъм. Възразява, че дружеството-жалбоподател не би могло
да знае дали последващото лечение на посочените в поканата пациенти, проведено
в УМБАЛ „Бургас“ АД е било по същата КП № 104, по клинична процедура (КПр) или
по амбулаторна процедура (АПр). Уточнява, че със заповед на директора на РЗИ Бургас
МБАЛ „Д-р Маджуров“ ООД била определена да провежда лечение на пациенти с
COVID-19 в неусложнено състояние, а за пациенти нуждаещи се от интензивно
лечение е била определена УМБАЛ „Бургас“ АД и други. Въз основа на тази
заповед, правилно пациентите били приведени за продължаване на лечението в
другото медицинско заведение.
Сочи
нарушение на процесуални правила при издаването на поканата.
Според
жалбоподателя не е спорно извършването на деветте хоспитализации по КП № 104 на
посочените пациенти с доказан COVID-19 в МБАЛ „Д-р Маджуров“ ООД. Последвалото
влошаване на състоянието им и необходимостта от интензивно лечение довело до нуждата
от привеждане на пациентите в УМБАЛ „Бургас“ АД. Това било извършено в
изпълнение на заповед РД-01-195/01.11.2021 г. на директора на РЗИ Бургас, с
която, в хипотезата на обявена в страната епидемична обстановка, лимитативно били
определени кои лечебни заведения в областта, какъв тип лечение на пациенти с
доказан COVID-19 ще извършват. Според административния орган обаче, това било
наложено заради необходимостта от лечение по друга КП и КПр, за които МБАЛ „Д-р
Маджуров“ ООД не е имала сключен договор. Контролните органи не извършили проверка
в другото лечебно заведение, по коя клинична пътека били лекувани деветимата
пациенти. Сочи още, че според приложимото право, за да бъде отказано плащане на
първото лечебно заведение и заплатено само на второто, което е завършило
лечението, било необходимо да бъде извършена проверка и на двете заведения. Това
се налагало с оглед установяване дали действително са налице две хоспитализации
на едно лице и дали второто лечение е било проведено поради необходимост от
друга КП, АПр и КПр, за която първото лечебно заведение нямало сключен договор.
Излага аргументи в подкрепа на твърденията. Изтъква, че съответните действия
били предприети в изпълнение на заповед № РД-01-195/01.11.2021 г. на директора
на РЗИ Бургас.
Ответникът,
чрез представител по пълномощие – юрисконсулт Й., оспорва жалбата. Представя
административната преписка и иска жалбата да бъде отхвърлена като неоснователна.
Претендира юрисконсултско възнаграждение.
Представя
писмени бележки, в които поддържа оспорването и излага аргументи относно
законосъобразността на писмената покана. Сочи, че клиничната пътека не е била
завършена от МБАЛ „Д-р Маджуров“ – пациентите не били изписани с подобрение, а
напротив с усложнение. Намира, че спорът е относно правото и се отнася до
условията, при които се заплащат дейностите, регламентирани в чл.355, ал.2 от
НРД за МД за 2020 – 2022 г.
Факти:
Между НЗОК,
чрез директора на РЗОК Бургас и МБАЛ „Д-р Маджуров“ ООД бил сключен договор №
021158/20.02.2020 г. за оказване на болнична медицинска помощ по клинични
пътеки и извършване на амбулаторни процедури.
Със заповед №
РД-25-75/14.01.2022 г. на директора на РЗОК – Бургас, на основание чл.20, ал.1,
т.2 и чл.72, ал.2 от ЗЗО и глава 20 и 21 от НРД между НЗОК и БЛС за 2020-2022
г., е разпоредено извършване на проверка на МБАЛ „Д-р Маджуров“ ООД, със срок
на проверката до 10.02.2022 г., вид и обхват на проверката – тематична, със
задача:
1. Контрол
относно спазване на изискванията на НРД за медицински дейности за 2020-2022 г.
и ЗЗО по отношение на дейности м. ноември и м. декември 2021 г. по КП № 104.
В изпълнение
на заповедта, контрольори от отдел ДКИОД в РЗОК – Бургас извършили проверката,
резултатите от която описали в нарочен протокол № 31/21.01.2022 г., който бил
връчен на управителя (срещу подпис) на същата дата.
В т.1 от протокола проверяващите описали,
че в РЗОК били проверени копия на страници от медицинска документация на
пациенти, хоспитализирани по КП 104 в лечебното заведение. При всички пациенти
били налични копия на следните документи:
-
направление за хоспитализация;
- резултат
от PCR тест на
пациента при постъпването;
- епикриза
Съгласно
изготвени справки, в лечебното заведение били хоспитализирани 30 пациенти за м.
ноември и 25 за м. декември с основна диагноза: COVID – идентифициран вирус. Установените
случаи са обобщени в таблична форма. В протокола е описано, че при проверката
на документацията се установило, че били спазени индикациите за хоспитализация,
критериите за извършена клинична пътека и медицинските критерии за
дехоспитализация. Извършените диагностични изследвания и терапевтични процедури
били описани и отразени в болничната документация, с изключение на следните
пациенти:
1. ЗОЛ – З.Я.Б.,
хоспитализирана от 15.11.2021 г. до 18.11.2021 г. с ИЗ № 2524 по КП 104.
Проведен е COVID-19 PSR тест, който бил с положителен резултат от 12.11.2021 г.
за COVID-19 (SARS-CoV-2 RNA). Поради влошаване на състоянието и необходимостта
от интензивно лечение, пациентът бил приведен в УМБАЛ „Бургас“ АД.
В протокола е
отразено, че съгласно чл.355, ал.2 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022
г. неоснователно е получена сума за ИЗ № 2524, която следва да бъде
възстановена в размер на 1 200 лв. На основание чл.76а, ал.2 от ЗЗО бил съставен
ПНПС № 21/21.01.2022 г. за ИЗ № 2524/2021 по КП № 104, като неоснователно получената
сума 1 200 лв. следва да бъде възстановена.
2. ЗОЛ – М.Д.С.,
хоспитализирана от 18.11.2021 г. до 21.11.2021 г. с ИЗ № 2556 по КП 104.
Проведен е COVID-19 PSR тест, който бил с положителен резултат от 17.11.2021 г.
за COVID-19 (SARS-CoV-2 RNA). Поради влошаване на състоянието и необходимостта
от интензивно лечение, пациентът бил приведен в УМБАЛ „Бургас“ АД.
В протокола е
отразено, че съгласно чл.355, ал.2 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022
г. неоснователно е получена сума за ИЗ № 2556, която следва да бъде
възстановена в размер на 1 200 лв. На основание чл.76а, ал.2 от ЗЗО бил
съставен ПНПС № 32/21.01.2022 г. за ИЗ № 2556/2021 по КП № 104, като
неоснователно получената сума 1 200 лв. следва да бъде възстановена.
3. ЗОЛ – Р.Д.Т.,
хоспитализиран от 05.11.2021 г. до 15.11.2021 г. с ИЗ № 2447 по КП 104.
Проведен е COVID-19 PSR тест, който бил с положителен резултат от 15.11.2021 г.
за COVID-19 (SARS-CoV-2 RNA). Поради влошаване на състоянието и необходимостта
от интензивно лечение, пациентът бил приведен в УМБАЛ „Бургас“ АД.
В протокола
е отразено, че съгласно чл.355, ал.2 от НРД за медицинските дейности за
2020-2022 г. неоснователно е получена сума за ИЗ № 2447, която следва да бъде
възстановена в размер на 1 200 лв. На основание чл.76а, ал.2 от ЗЗО бил
съставен ПНПС № 32/21.01.2022 г. за ИЗ № 2447/2021 по КП № 104, като
неоснователно получената сума 1 200 лв. следва да бъде възстановена.
4. ЗОЛ – С.Т.С.,
хоспитализирана от 24.11.2021 г. до 29.11.2021 г. с ИЗ № 2597 по КП 104.
Проведен е COVID-19 PSR тест, който бил с положителен резултат от 22.11.2021 г.
за COVID-19 (SARS-CoV-2 RNA). Поради влошаване на състоянието и необходимостта
от интензивно лечение, пациентът бил приведен в МБАЛ „Бургас Бургасмед“ ЕООД.
В протокола
е отразено, че съгласно чл.355, ал.2 от НРД за медицинските дейности за
2020-2022 г. неоснователно е получена сума за ИЗ № 2556, която следва да бъде
възстановена в размер на 1 200 лв. На основание чл.76а, ал.2 от ЗЗО бил съставен
ПНПС № 32/21.01.2022 г. за ИЗ № 2556/2021 по КП № 104, като неоснователно
получената сума 1 200 лв. следва да бъде възстановена.
5. ЗОЛ – А.Г.С.,
хоспитализирана от 24.11.2021 г. до 06.12.2021 г. с ИЗ № 2596 по КП 104.
Проведен е COVID-19 PSR тест, който бил с положителен резултат от 24.11.2021 г.
за COVID-19 (SARS-CoV-2 RNA). Поради влошаване на състоянието и необходимостта
от интензивно лечение, пациентът бил приведен в УМБАЛ „Бургас“ АД.
В протокола
е отразено, че съгласно чл.355, ал.2 от НРД за медицинските дейности за
2020-2022 г. неоснователно е получена сума за ИЗ № 2596, която следва да бъде
възстановена в размер на 1 200 лв. На основание чл.76а, ал.2 от ЗЗО бил
съставен ПНПС № 32/21.01.2022 г. за ИЗ № 2596/2021 по КП № 104, като
неоснователно получената сума 1 200 лв. следва да бъде възстановена.
6. ЗОЛ – Д.Б.Б.,
хоспитализиран от 12.12.2021 г. до 26.12.2021 г. с ИЗ № 2735 по КП 104.
Проведен е COVID-19 PSR тест, който бил с положителен резултат от 09.12.2021 г.
за COVID-19 (SARS-CoV-2 RNA). Поради влошаване на състоянието и необходимостта
от интензивно лечение, пациентът бил приведен в УМБАЛ „Бургас“ АД.
В протокола е
отразено, че съгласно чл.355, ал.2 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022
г. неоснователно е получена сума за ИЗ № 2735, която следва да бъде
възстановена в размер на 1 200 лв. На основание чл.76а, ал.2 от ЗЗО бил
съставен ПНПС № 32/01.10.2021 г. за ИЗ № 12735/2021 по КП № 104, като
неоснователно получената сума 1 200 лв. следва да бъде възстановена.
7. ЗОЛ – З.А.А.,
хоспитализирана от 25.12.2021 г. до 27.12.2021 г. с ИЗ № 2846 по КП 104.
Проведен е COVID-19 антигенен тест, който бил с положителен резултат от 25.12.2021
г. за COVID-19 (SARS-CoV-2). Поради влошаване на състоянието и необходимостта
от интензивно лечение, пациентът бил приведен в УМБАЛ „Бургас“ АД.
В протокола е
отразено, че съгласно чл.355, ал.2 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022
г. неоснователно е получена сума за ИЗ № 2846, която следва да бъде
възстановена в размер на 1 200 лв. На основание чл.76а, ал.2 от ЗЗО бил
съставен ПНПС № 32/21.02.2022 г. за ИЗ № 2846/2021 по КП № 104, като
неоснователно получената сума 1 200 лв. следва да бъде възстановена.
8. ЗОЛ – К.А.К.,
хоспитализирана от 01.12.2021 г. до 06.12.2021 г. с ИЗ № 2646 по КП 104.
Проведен е COVID-PSR тест, който бил с положителен резултат от 01.12.2021 г. за COVID-19
(SARS-CoV-2 RNA). Поради
влошаване на състоянието и необходимостта от интензивно лечение, пациентът бил
приведен в УМБАЛ „Бургас“ АД.
В протокола
е отразено, че съгласно чл.355, ал.2 от НРД за медицинските дейности за
2020-2022 г. неоснователно е получена сума за ИЗ № 2646, която
следва да бъде възстановена в размер на 1 200 лв.
9. ЗОЛ – С.Г.К.,
хоспитализирана от 21.12.2021 г. до 26.12.2021 г. с ИЗ № 2828 по КП 104.
Проведен е COVID-PSR тест, който
бил с положителен резултат от 17.12.2021 г. за COVID-19 (SARS-CoV-2 RNA). Поради
влошаване на състоянието и необходимостта от интензивно лечение, пациентът бил
приведен в УМБАЛ „Бургас“ АД.
В протокола
е отразено, че съгласно чл.355, ал.2 от НРД за медицинските дейности за
2020-2022 г. неоснователно е получена сума за ИЗ № 2828, която следва да бъде
възстановена в размер на 1 200 лв. На основание чл.76а, ал.2 от ЗЗО бил
съставен ПНПС № 31/21.01.2022 г. за ИЗ № 2828/2021 по КП № 104, като
неоснователно получената сума 1 200 лв. следва да бъде възстановена.
Констатирани
били още нарушения при работа с медицинска документация, надлежно описани в т.2
и т.3 от протокола. Описани са приложения, които са неразделна част от
протокола. Същият бил връчен лично на управителя на лечебното заведение на
25.01.2022 г.
Бил съставен
протокол № 32/21.01.2022 г. с вх.№ РД-25-752/21.01.2022 г. за
неоснователно получени суми. В този протокол били установени неоснователно
платените суми в размер на 1 200 лв. за всяка от посочените 9 ИЗ.
Впоследствие
с вх.№ РД-25-751/21.02.2022 г. бил
съставен протокол за поправка на очевидна фактическа грешка в протокол №
31-1/21.02.2022 г. и с вх.№ РД-25-752/21.02.2022 г. – протокол за
поправка на очевидна фактическа грешка в ПНПС с № 32-1/21.02.2022 г. Поправен е
размерът на установените неоснователно получени суми, като вместо 1 200
лв., е указано да се чете като 1 400 лв. Едновременно с това е вписано, че
констатацията по т.1.7 от протокол № 31/21.01.2022 г. отпада.
С тези
протоколи бил запознат лично управителят на проверяваното лечебно заведение.
Със
становище № 02/29-02-311 от 25.02.2022 г. проверяваното лечебно заведение
оспорило протокол за поправка на ОФГ № 31-1/21.02.2022 г. Изразено е несъгласие
с констатациите, като е посочено, че тъй като същият не бил връчен било
невъзможно да се изрази подробно становище.
С възражение
№ 02/29-02-312 от 25.02.2022 г. проверяваното лечебно заведение оспорило
протокол за поправка на ОФГ в ПНПС № 32-1/21.02.2022 г. Изразено е несъгласие с
констатациите, като е посочено, че тъй като същият не бил връчен било
невъзможно да се изрази подробно становище. Иска се писмена покана да не бъде
издавана.
По повод
възраженията с писмо изх.№ 29-02-311/314/28.02.2022 г. директорът на РЗОК
Бургас уведомил управителя на МБАЛ „Д-р МАджуров“ ООД, че:
- Протокол №
31/21.01.2022 г. бил връчен на 25.01.2022 г.;
- С протокол
№ 31-1/21.02.2022 г. се извършва корекция на Протокол №
31/21.01.2022 г.
- ПНСП №
32/21.01.2022 г. бил връчен на 25.01.2022 г.;
- С протокол
№ 32-1/21.02.2022 г. се извършва корекция на ПНСП № 32/21.01.2022 г.
По повод
постъпилите възражения, с писмо изх.№ 62-01-13/28.02.2022 г., директорът на
РЗОК Бургас сезирал председателя на БЛС Бургас с искане за определяне на
представители от квотата на РК на БЛС Бургас, които да участват в арбитражна
комисия.
С вх.№ 02/РД-25-753/04.03.2022 г. бил изготвен
доклад до директора на РЗОК Бургас, в който били отразени първоначалните
констатации с размер на неоснователно получените суми – 1 200 лв. за всяка
ИЗ. С вх.№ 02/РД-25-754/24.03.2022 г. бил изготвен нов доклад до
директора на РЗОК Бургас, в който, с оглед изготвените протоколи за поправка на
ОФГ, били отразени коригираните суми за неоснователно получените суми – 1 400
лв. за всяка ИЗ. Като било посочено, че констатацията по т.1.7 отпада.
В
доклада е описано още, че било констатирано нарушение при работата с първичен
медицински документ „Направление за хоспитализация“ към ИЗ № 2549 на ЗОЛ К.С.Д.,
хоспитализиран от 18.11.2021 г. до 25.11.2021 г. по КП № 104 „Диагностика и
лечение на контагиозни вирусни и бактериални заболявания – остро протичащи, с
усложнения в лечебното заведение. Задължителните реквизити: „издаден болничен
лист“ и „брой дни“, за които е издаден, не са вписани в част IV „Данни,
попълвани при изписване на преминал през стационара пациент“, блок „Преминал
през лечебното заведение пациент“ на „Медицинско направление за хоспитализация“
съгласно изискванията на „Указания за попълване на направление-за
хоспитализация“ - Приложение № 2 към НРД за медицинските дейности за 2020 –
2022 г. В епикризата към ИЗ е отразено, че на пациента е издаден болничен лист
№ Е20211379241 за 8 дни. Посочено е, че е нарушен чл.55, ал.2, т.5 от ЗЗО,
чл.380, чл.385, ал.1, ал.4, т.2 от НРД за медицинските дейности 2020-22 г. Нарушението
е извършено за първи път и изпълнителят подлежи на финансова неустойка по
чл.416, ал. 3 от НРД за МД 2020- 2022 в размер от 200-500 лв. Определена е
санкция в размер на 200 лв.
Констатирано
е още нарушение при работа с болнична медицинска документация – епикриза към ИЗ
№ 2698 на ЗОЛ Д.М.Д., хоспитализиран от 07.12.2021 г. до 15.12.2021 г. по КП №
104 „Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и бактериални заболявания –
остро протичащи с усложнения“. В издадената, от лечебното заведение, епикриза
липсват отразени задължителните реквизити: наименование на клиничната пътека,
по която пациента е хоспитализиран; код по МКБ 10 на окончателната диагноза;
наименование на придружаващото заболяване. Посочено е, че е нарушен чл.55,
ал.2, т.3 от ЗЗО и чл.293, ал.3, т.2 и 3 от НРД за медицинските дейности
2020-22 г. Изпълнителят подлежи на финансова неустойка по чл.414, ал.3 от НРД
за МД 2020- 2022 в размер от 200-500 лв. Определена е санкция в размер на 200
лв.
Сумата
подлежаща на възстановяване, съгласно ПНПС № 32-1/21.02.2022 г. е определена в
размер на 11 200 лв.
Въз основа
на описаните констатации била издадена процесната писмена покана, с която е
определен общ размер на сума за възстановяване – 11 200 лв. (по 1 400
лв. за осем ИЗ, изрично описани в поканата).
Правни
изводи:
Жалбата е
подадена срещу писмена покана, за която е предвидена възможност за съдебен
контрол – чл.76а, ал.4 от ЗЗО и от лице, чиито права и законни интереси са
засегнати от издаването й. По делото липсват доказателства, но и между страните
не се спори относно датата на връчване на акта. От друга страна доколкото
писмената покана е издадена на 04.04.2022 г., а жалбата депозирана чрез
административния орган на 13.04.2022 г., съдът приема, че жалбата е подадена в
законоустановения срок. По тези съображения жалбата е допустима за разглеждане.
Оспорената писмена покана е издадена от компетентен
административен орган.
Съгласно
чл.72, ал.2 от ЗЗО контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на
медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от
длъжностни лица – служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на
НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК
– контрольори.
В конкретния
случай, между МБАЛ „Д-р Маджуров“ ООД и НЗОК, чрез директора на РЗОК Бургас бил
сключен договор № 021158/20.02.2020 г. за оказване на болнична помощ по
клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури. Проверката е разпоредена
със заповед на директора на РЗОК Бургас и извършена от компетентни длъжностни
лица – контрольори в РЗОК Бургас.
На
основание чл.76а, ал.2 от ЗЗО е съставен ПНПС, поправен с протокол за поправка
на ОФГ, срещу който жалбоподателят подал общо възражение.
Съгласно
чл.76а, ал.3 от ЗЗО, след изтичане на срока за възражение по ал.2, управителят
на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване
на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на
медицинска и/или дентална помощ.
С оглед
доказателствата по делото, съдът намира, че при издаването на писмената покана,
не са установени всички релевантни факти. Така административният орган допуснал
съществено процесуално нарушение, което довело до неправилно приложение на
материалния закон.
Страните
не спорят относно извършените хоспитализации на осем пациенти по КП № 104 в
МБАЛ „Д-р Маджуров“. Изяснено е, че поради влошаване на състоянието им се
наложило интензивно лечение, поради което 7 пациенти били приведени в УМБАЛ „Бургас“
АД, а един в МБАЛ „Бургасмед“ ЕООД. Жалбоподателят сочи, че привеждането на
пациентите в другото лечебно заведение било извършено в изпълнение на заповед №
РД-01-195/01.11.2021 г. на директора на РЗИ Бургас. С т.2 от тази заповед, за
срока на извънредната епидемична обстановка, са определени лечебни заведения за
лечение и наблюдение на пациенти с COVID – 19 в
състояние, нуждаещо се от интензивно лечение. От своя страна административният
орган приел и вписал в заповедта, че привеждането в другото лечебно заведение
било извършено поради възникнала необходимост за лечение по друга КПр, за която
МБАЛ „Д-р Маджуров“ ООД няма сключен договор, а останалите двама били приведени
по същата клинична пътека № 104.
Съгласно
чл.355 от НРД за медицински дейности за 2020-2022 г., в случаите, в които при
лечение на пациент по определена КП, АПр и КПр, която не е завършена, настъпят
индикации за необходимост от лечение по друга КП, АПр и КПр, за която лечебното
заведение няма сключен договор, лечебното заведение е длъжно да преведе
пациента в друго лечебно заведение, сключило договор за съответната КП, АПр и
КПр. Процесът по превеждането включва изписването на пациента от лечебното
заведение за болнична помощ, транспортирането и хоспитализацията му в друго
лечебно заведение за болнична помощ, сключило договор за съответната КП, АПр и
КПр. В този случай дейността се заплаща на лечебното заведение, завършило
лечението.
По
делото няма никакви данни въз основа на които да се приеме, че контролните
органи са извършвали проверка във второто лечебно заведение, където са били
настанявани пациентите, по коя клинична пътека са били лекувани. Представени са
единствено направленията за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури,
резултати от лабораторни изследвания и епикризи, всички изходящи от МБАЛ „Д-р
Маджуров“ ООД и съответните лаборатории. От тези медицински документи обаче, не
може да се установи дали в другото лечебно заведение е било провеждано
съответно лечение и по коя КП конкретно.
Анализът
на цитираната правна норма сочи, че единствено чрез проверка на двете лечебни
заведения – изпращащото и приемащото, и то за конкретните пациенти, може да
бъде направен извод дали са изпълнени предпоставките за плащане само на второто
лечебно заведение. В хода на тези проверки следва да се установи за конкретния
случай и по категоричен начин, че при лечение на пациентите по КП 104 в МБАЛ
„Д-р Маджуров“ са настъпили индикации за лечение по друга КП, АПр или КПр, но
същото не е имало сключен договор, като пациентите са били преведени в
приемащото лечебно заведение, което е имало договор за необходимата КП, АПр или
КПр, че същите са били транспортирани, хоспитализирани и лечението е било
завършено. В случая данни за такива проверки няма, като единствено се
установява, че пациентите са били хоспитализирани и лекувани от жалбоподателя
по КП 104, а след влошаване на състоянието, в изпълнение на нарочната заповед
на директора на РЗИ Бургас, са били преведени в съответно лечебно заведение. Не
е установено нищо по отношение на второто лечебно заведение във връзка с
приемането, евентуална хоспитализация, ход и завършване на лечението. По този
начин административният орган е допуснал нарушение на чл.35 от АПК, тъй като не
е изяснил фактите и обстоятелствата от значение за случая. Това процесуално
нарушение е съществено, тъй като ако бяха изяснени всички относими за случая
факти и обстоятелства, административният орган би могъл да не издаде процесния
административен акт. До този извод би се достигнало ако се установи, че
лечението във второто заведение е било проведено поради изпълнението на заповед
№ РД-01-195/01.11.2021 г. на директора на РЗИ-Бургас, а не заради наличието на
условията на чл.355 от НРД.
Изложеното
мотивира съда да приеме, че обжалваната писмена покана е незаконосъобразна,
като издадена при съществени нарушения на административнопроизводствените
правила и следва да бъде отменена.
При този
изход на делото и на основание чл.143, ал.1 от АПК, в полза на жалбоподателя
следва да бъдат присъдени направените и своевременно претендирани по делото
разноски в размер на 50 лв. за платената държавна такса.
Предвид
горното и на основание чл.172, ал.2 от АПК, Административен съд – Бургас, втори
състав
Р Е Ш И
:
ОТМЕНЯ Писмена
покана с изх.№ 29-02-496/04.04.2022 г. / № РД-25-75 от 04.04.2022 г., издадена
от директора на РЗОК – Бургас.
ОСЪЖДА НЗОК да
заплати на МБАЛ „Д-р Маджуров“ ООД, ЕИК *********, гр. Бургас, к-с Зорница (в
района на ОДЗ-2), срещу бл.15, представляван от д-р А.М. сумата от 50 лв.,
представляваща разноски по делото.
Решението
може да бъде обжалвано с касационна жалба пред ВАС в 14 - дневен срок от
съобщаването му.
Съдия: