Р Е
Ш Е Н
И Е
№………………….. …………..
2019 година,
гр.ВАРНА
В И
М Е Т
О Н А
Н А Р О
Д А
АДМИНИСТРАТИВЕН
СЪД гр.Варна, второ отделение, ХХХІІ-ри състав :
ПРЕДСЕДАТЕЛ:
ГЕРГАНА СТОЯНОВА
В съдебно заседание, проведено на 11.12.2019 г.при секретар М. Вълева изслуша
докладваното от председателя
административно дело № 159/2017
г. и за да се произнесе взе предвид
следното:
Производството е по реда на чл.
145 и следващи от АПК във връзка с приложението на чл.
55, ал.2, точки 2 от ЗЗО.
Инициирано е по жалба на Специализирана болница за активно лечение на онкологични заболявания
д-р М.А.М.» ЕООД, гр.Варна, представлявано от проф.д-р. Г. К., против Заповед за налагане на санкции № РД-09-1876/23.12.2016 г.,
издадена от Директор на Районна
здравноосигурителна каса-Варна, с която на лечебното заведение са наложени
санкции «финансова неустойка» в размер от по 200 лв. за всяка една от изброените в нея 15
позиции на основание чл.263, ал.3
и чл. 265, ал.3 от Решение №РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. на НС на НЗОК. Санкциите са наложени за
неспазване условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл.55, ал.2,
т.2 и т.3 от ЗЗО.
В жалбата са релевирани доводи за
незаконосъобразност на наложените санкции, като основно се изтъкват такива от процесуален характер, твърди се, че АО е действал извън очертаната му с чл. 55 ал.2 от ЗЗО компетентност предвид общата разпоредба на чл. 15 от
същия закон и обстоятелството, че цитираното решение на НЗОК не съдържа ред за санкциониране на нарушения
при водене на медицинската документация. Твърди се противоречие на Решение №РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г.
на НС на НЗОК с разпоредбата на чл. 54, ал.9
от ЗЗО, както и на §45 отПЗР на ЗИДЗЗО, като се изтъква, че е недопустимо със
същото да се въвеждат нови видове санкции и да се определя редът на
административно производство по налагането им. При наличието на регламентация
въведена със ЗЗО - нормативен акт от
по-висока степен, то приложените разпоредби на цитираното решение не следва да
им противоречат.
Изложени са конкретни възражения и срещу констатациите по всяка една от констатациите по всички 15
позиции в заповедта, по които са наложени финансовите санкции.
В заключение се изтъква, че не е
налице нарушение при работа с медицинската документация, изпълнени са всички критерии за
хоспитализация и дехоспитализация на
пациентите по конкретните клинични
пътеки.
Въз основа на изложеното е
формиран петитум с искане за отмяна на оспорената заповед. Претендират се за
присъждане сторените в съдебното производство разноски.
Ответникът чрез процесуалния си
представител оспорва жалбата, счита я за неоснователна и моли за отхвърлянето
и. Претендира присъждане на разноски за юрисконсултско възнаграждение.
Въз основа на така развитата теза пледира за отхвърляне на жалбата и
потвърждаване на писмената покана.
Претендира и присъждане на разноски.
Настоящият съдебен състав,
като анализира доказателствата и съобрази доводите на страните, приема следното:
Жалбата е депозирана от надлежна страна в
рамките на законоустановения срок, с оглед на което е допустима за разглеждане.
Разгледана
по същество е и ОСНОВАТЕЛНА.
По фактите:
По силата на
договор № 030797/26.02.2015 г. и
договор № 031903/26.05.2016 г. СБАЛОЗ „Д-р М.А.М.“ ЕООД, представлявано от управителя – проф. д-р Г. К.,
е
задължена да извършва здравни дейности,
гарантирани от бюджета на НЗОК по клинични пътеки, подробно разписани в
съответните договорни клаузи.
Със заповед № РД-09-906/18.07.2016
г. директорът на РЗОК-гр. Варна на основание на
основание чл. 72, ал.3 от ЗЗО разпоредил
извършването на проверка на СБАЛОЗ „Д-р М.А.М.“ ЕООД, със задача: контрол на сключения договор с
ЛЗБП и
изпълнението на договорения
пакет болнична помощ в съответствие собщите и специалните
условия на НРД за медицинските дейности
между НЗОК и БЛС за 2015 г.и
приложение № 11 и №
12 към Решение № РД-НС-04-24-01/29.03.2016 г. на НС на НЗОК.
Констатациите от проверката са обективирани в Протокол
№ РД-13-420/12.09.2016 г., като са
установени две групи нарушения:
1.Нарушения на
условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл. 55, ал.2, точки
2 и 3 от ЗЗО, определени в НРД/
Решение № РД-НС-04-24-01/29.03.2016 г. на НС на НЗОК.-неизпълнение на критериите за хоспитализация
и дехоспитализация
2. Нарушения на установените изисквания за работа
с медицинска документация по чл. 55, ал.2, т.5 от ЗЗО.
В заповедта-предмет на съдебен контрол са
възпроизведени изцяло.
Така по КП
№ 69 – високоспециализирани интервенционални процедура при заболяване на
гастроинтестиналния тракт е установено:
По т.1
от заповедта -Пациент с ИЗ № 4011/2016 г. - Пациентката е
дехоспитализирана на 09.05.2016г. без обективен клиничен статус и медицинско
заключение за липса на медицински риск от приключване на болничното лечение въз
основа на обективни данни за стабилизиране на състоянието
(клинични/параклинични).
Дехоспитализацията е извършена без
обективен клиничен статус и медицинско заключение за липса на медицински риск
от приключване на болничното лечение въз основа на обективни данни за
стабилизиране на състоянието (клинични/параклинични). За ИЗ № 4011/2016 не са
изпълнени критериите за дехоспитализация по КП № 69, което е нарушение на са
условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3
от 330, определени в НРД/Решение № РД- НС-04-24-1/29.03.2016 г. на НС на НЗОК.
По т.2 от заповедта -
Пациент с ИЗ № 4802/2016 - дехоспитализацията е извършена при липса на
заключение за медицински риск от приключване на болничното лечение въз основа
на обвктикни данни за стабилизиране на състоянието (клинични/параклинични). За
ИЗ № 4802/2016 не са изпълнени критериите за дехоспитализация по КП № 69, което
е нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл.55, ал.
2, т. 2 и т. 3 от 330, определени в НРД/Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г,
на НС на НЗОК.
Нарушени
са условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 и т.
3 от 330, определени в НРД/Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г. на НС на НЗОК
във връзка с чл. 154 от Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016г. на НС на НЗОК и
чл. 189, т. 8 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2015г.
По т.4 от заповедта -
Пациент с ИЗ № 4485/2016 - при извършване на ЕКГ изследване,
електрокардиограмата не съдържа собственоръчно положено име и подпис от
осъществилия изследването, което е нарушение на установените изисквания за
работа с медицинска документация по чл. 55, ал. 2, т. 5 от 330, определени в
НРД/ Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016г. на НС на НЗОК.
Нарушени са установените изисквания за
работа с медицинска документация по чл. 55, ал. 2, т. 5 от 330, определени в
НРД/Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016г. на НС на НЗОК във връзка с чл. 158, т.
9 от Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016г. на НС на НЗОК;
По КП № 73 –
Високоспециализирани интервенционални процедури
при заболявания на хепатобилиарната система /ХБС/, панкреаса и перитонеума:
По т.7
от заповедта – Пациент с ИЗ №
4331/2016 г. – пациентът е с вторично злокачествено новообразувание на черен
дроб. Екстрахепатална холестаза. Карциноматоза на перитонеума. Асцит. Плеврален
излив вдясно. С-е след тотална гастректомия по повод дифузана полипоза на
стомаха. Постъпва с оплаквания от отпадналост, лесна уморяемост, отслабнал с 35
кг. за 1 година, тежест и дискомфорт в дясно подребрие.
При проведените образни изследвания по
време на болничния престой /УЗД и КТ/ се установяват: десностранен плеврален
излив, солидна Ту маса в горния полюс на ляв бъбрек. От лабораторните
изследвания са регистрирани понижени стойности на хемоглобина -95 и
еритроцитите - 2.58, повишени стойности на СУЕ 40. Не е проведено лечение на
анемичния синдром. Дадена е препоръка за извършване на ИХХ изследване с оглед
диагностично уточняване. Пациентът
е дехоспитализиран на 18.05.2016г. без стабилизиране и корекция на отклоненията
в стойностите на хемоглобина, с плеврален излив, без данни за медицинско
заключение за липса на медицински риск от приключване на болничното лечение въз
основа на обективни данни за стабилизиране на състоянието (клинични/параклинични).
Съгласно т. II, т. 4 ’’Дехоспитализация и
определяне на следболничен режим” на КП N° 73
„Високоспециализирани интервенционални процедури при заболявалия на
хепатобилиарната система (ХБС), панкреаса и перитонеума“ от приложение № 11 към
Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016г. на НС на НЗОК към медицинските критерии за
дехоспитализация се отнася: лечение на усложненията и отклоненията на
жизненоважни функции; стабилизиране и корекция на отклоненията на жизнени
параметри спрямо стойностите при хоспитализацията.
Нарушени са условията и реда-за оказване
на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО, определени в
НРД/Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г. на НС на НЗОК във връзка с чл. 154 от
Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016г. на НС на НЗОК и чл. 189, т. 8 от НРД 2015
г.
По КП № 74
–Диагностика и лечение на заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума.
По т.8 от заповедта –пациент
с ИЗ № 3422/2016 - в направление за хоспитализация не са вписани придружаващите
заболявания- Злокачествено новообразувание на
ректосигмоидалната област и ХБ II ст, отразени в ИЗ, Експертно решение Ns 2231 и епикризи от
предходни пролежавания в ЛЗ, което е нарушение на установените изисквания за
работа с медицинска документация по чл. 55, ал. 2, т. 5 от 330, определени в
НРД/Решение Ns РД-НС-04-24-1/29.03.2016г.
на НС на НЗОК.
Нарушени са условията и реда-за оказване
на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО, определени в
НРД/Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г. на НС на НЗОК във връзка с чл. 154 от
Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016г. на НС на НЗОК и чл. 189, т. 8 от НРД 2015
г.
По КП № 163 –
Оперативни интервенции чрез долен достъп
за отстраняване на болестни изменения
или инвазивно изследване на женските
полови органи.
По т.9 от заповедта –
пациент с ИЗ № 4788/2016 г. - в направление за хоспитализация не са вписани
придружаващите заболявания -
Злокачествено новообразувание на млечна жлеза, ХБ и гонаратроза, отразени в ИЗ
и епикриза, което е нарушение на установените изисквания за работа с медицинска
документация по чл. 55, ал. 2, т. 5 от 330, определени в НРД/Решение №
РД-НС-04-24-1/29.03.2016г. на НС на НЗОК.
Съгласно Указания за попълване на
Направление за хоспитализация от Приложение № 1 към Решение № РД-НС-04-24-1
/29.03.2016г. на НС на НЗОК, Част IV. „Данни, попълвани при изписване на
преминал през стационара / ЛЗ за извънболнична помощ с легла пациент” в Блок
"Преминал през лечебното заведение пациент” се вписват придружаващи
заболявалия и усложнения - на трите реда се вписват съответните състояния
съобразно правилата за кодиране, като се поставя и допълнителен код, когато се
изисква съобразно правилата за кодиране, обозначен с * в МКБ 10.
По т.11 от заповедта – пациент с ИЗ № 5054/2016 - в направление за хоспитализация не е
вписано придружаващото заболяване Злокачествено новообразувание на шийката на
матката, отразено в ИЗ и епикриза, което е нарушение на установените изисквания
за работа с медицинска документация по чл. 55, ал. 2, т. 5 от 330, определени в
НРД/Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016г. на НС на НЗОК.
Нарушени
са установените изисквания за работа с медицинска документация по чл. 55, ал.
2, т. 5 от 330, определени в НРД/Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016г. на НС на
НЗОК във връзка с чл. 222, ал. 2 и чл. 238 от Решение № РД-НС-04-24- 1
/29.03.2016г. на НС на НЗОК.
По КП № 175 –
Оперативни процедури на тънки и дебели
черва, вкл. при заболявания на мезентериума и
ретроперитонеума с голям и много голям обем
и сложност, при лица над 18
години.
По т.13 от заповедта
–пациент с ИЗ №4382/2016 г. – На 17.05.2016г. е извършена оперативна
интервенция: резекцио сигме. Нефректомия синистра. Аднексектомия синистра. В
декурзусите в следоперативния период липсва описание на оперативната рана, не е
отразено отстраняването на поставените по време на операцията коремни дренове,
липсва проследяване на чревна перисталтика и дефекация. В ранния следоперативен
период е установена левкоцитоза - 13,3, не е проведено контролно изследване. В
температурен лист не са проследени основни жизнени показатели - АН, СЧ,
диуреза, дефекация.
Пациентката е дехоспитализирана на
18.05.2016 г. с окончателна Дг. Са сигме T3N2MxG2. Са ренис T1aNxMxG1
без данни за възстановяване
на пасажа, без пнроследяване на левкоцитозата., което е нарушение на условията и
реда за оказване на медицинска помощ по чл.55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от 330,
определени в НРД/Решение № РД- НС-04-24-1/29.03.2016 г. на НС на НЗОК.
Нарушени са
условията и реда за оказвана на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3
от 330, определени в НРД/Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г. на НС на НЗОК
във връзка с чл. 154 от Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016г. на НС на НЗОК и
чл. 189, т. 8 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2015г.
По КП № 199 –
Лечение на тумори на кожа и лигавици-злокачествени и доброкачествени
новообразувания.
По т. 15 от заповедта –
пациент с ИЗ № 4416/2016 - в направление
за хоспитализация и епикриза не са вписани придружаващите заболявания ХБ и ИБС,
отразени в ИЗ и амбулаторен лист № 1503/05.05.2016г. издаден от д-р Иванка
Вичева, което е нарушение на установените изисквания за работа с медицинска
документация по чл. 55, ал. 2, т. 5 от 330, определени в НРД/Решение №
РД-НС-04-24-1/29.03.2016г. на НС на НЗОК .
По т.16 от заповедта
- пациент с ИЗ №5021/2016 - в
направление за хоспитализация и епикриза не са вписани придружаващите
заболявания ХБ и ЗД с неврологични усложнения, отразени в ИЗ и амбулаторен лист
№ 2882/31.05.2016г. издаден от д-р А.Ц., което е нарушение на установените
изисквания за работа с медицинска документация по чл. 55, ал. 2, т. 5 от 330,
определени в НРД/Решение № РД-НС-04-24- 1/29.03.2016г. на НС на НЗОК.
Нарушени
са установените изисквания за работа с медицинска документация по чл. 55, ал.
2, т. 5 от 330, определени в НРД/Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016г. на НС на
НЗОК във връзка с чл. 222, ал. 2, чл. 238 от Решение № РД-НС-04-24- 1
/29.03.2016г. на НС на НЗОК и чл. 185, ал. 3, т. 3 от НРД за медицинските
дейности между НЗОК и БЛС за 2015г.
По т.17 от заповедта –
Пациент с ИЗ №4891/2016 г. – пациентът е хоспитализиран за планово оперативно
лечение по повод твърдо образувание на шията с давност няколко години, което
започнало да секретира от две седмици.
На 02.06.2016г. под местна анестезия е
извършена оперативна интервенция ексцизия на тумор на шията с големина на орех
на 1см от югуларната ямка.
Хистопатологичен резултат №
5653-54/13.06.2016г. с макроскопско описание жълто белезникав плътен материал
2/2см. Хистологична диагноза: Атерома с възпалителен процес и фистулизация.
Съгласно т. II, т. 1 "Индикации за
хоспитализация”, т. 3 на КП № 199 от приложение № 11 към Решение №
РД-НС-04-24-1/29.03.2016г. на НС на НЗОК по клиничната пътека се хоспитализират
пациенти с доброкачествени новообразувания - хемангиом, лимфангиом, атером,
фибром, липом, хигром с размер на новообразуванието не по-малък от 4 см.
Нарушени са
условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3
от 330, определени в НРД/Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г. на НС на НЗОК
във връзка с чл. 154, чл. 156, ал. 1, чл. 151, ал. 1, т. 1 от Решение №
РД-НС-04-24- 1/29.03.2016Г. на НС на НЗОК.
По т.18 от заповедта –
пациент с ИЗ № 4837/2016 г. –
пациентката е хоспитализирана за оперативно лечение по повод установена
формация на гърба с давност от години. Извършена е оперативна интервенция -
елипсовиден разрез по кожата под атерома с ексцизия на атерома: Хистопатологичен
резултат № 5599-54/08:06.2016г. е с макроскопско описание кожа с подкожна
формация 1.5см. Хистологична диагноза Епидермална киста///Атером/.
Липсват данни за размера на
новообразуванието. Описаният в медицинската документация атером е с размери по-
малък от 4 см /1.5см./. За ИЗ № 4837/2016 не са спазени индикациите за
хоспитализация по КП № 199, което е нарушение на условията и реда за оказване
на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от 330, определени в
НРД/Решение № РД-НС-04-24- 1/29.03.2016 г. на НС на НЗОК.
Нарушени
са условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 и т.
3 от 330, определени в НРД/Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г. на НС на НЗОК
във връзка с чл. 154, чл. 156, ал. 1, чл. 151, ал. 1, т. 1 от Решение №
РД-НС-04-24- 1/29.03.2016г. на НС на НЗОК.
По КП № 240 – Продължително системно парентерално
лекарствено лечение на злокачествени солидни тумори и свързаните с него
усложнения.
По т. 19 от заповедта –
пациент с ИЗ № 3174/2016 - пациентка с
диагноза Карцином на яйчника, оперирана м. октомври 2015г. в МБАЛ Тутракан.
Постъпва на 06.04.2016г. за провеждане на 8-ми курс лечение с Авастин.
Насочена с протокол №547/02.11.2015г. на
Онкологична комисия за лечение на онкогинекологични заболявания за провеждане
на XT.
В състава на комисията липсват
задължителни специалисти, посочени в МС Медицинска онкология - Раздел VI, т.
3.1 - специалист клинична патология, специалист по лъчелечение и специалист по
образна диагностика.
Решението за лечение с химиотерапия е
взето от двама лекари със специалност гинекология и един със специалност
онкология и вътрешни болести. На основание на това решение на Онкологична
комисия за лечение на онкогинекологични заболявания, с Решение - протокол №
1843/10.11.2015г. КОКХ е назначила лечение с медикаментите Авастин, Паклитаксел
и Карбоплатина.
Съгласно чл. 187,
ал. 2 от Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016г. на НС на НЗОК всички лечебни
заведения, които изпълняват по договор с НЗОК дейности, включващи диагностика и
лечение на онкологични заболявания, провеждат лечение на болни с установени
онкологични заболявания само след заключение от клинична онкологична комисия по
АПр № 5, с изключение на случаите, когато лечението се провежда в условията на
спешност.
Съгласно раздел VI, т. 3, т. 3.1 от
Наредба № 30/15.07.2010 г. за утвъждаване на МС „Медицинска онкология” общата
клинична онкологична комисия се състои от специалисти по: медицинска онкология,
обща и клинична патология, образна диагностика,, лъчелечение и. хирургия. При
необходимост към състава на общата клинична онкологична комисия може да се
включат допълнително специалисти в зависимост от конкретната проблематика.
Съгласно раздел VI, т. 3, т. 3.12 от
Наредба № 30/15.07.2010 г. за утвъждаване на МС „Медицинска онкология"
специфичното лечение на пациент със злокачествени солидни тумори не започва,
ако той не е обсъден на обща клинична онкологична комисия (общоболничен
онкологичен комитет) и не е определена цялостната комплексна лечебна тактика.
Съгласно чл. 190 от Решение №
РД-НС-04-24-1/29.03.2016г. на НС на НЗОК лекарствените продукти по чл. 188 се
предписват от комисиите съгласно медицински стандарт "Медицинска
онкология", раздел VI, т. 4, и "Клинична хематология", раздел
IV, т. 2, съответно "Клинична онкологична комисия по химиотерапия и
Клинична комисия по хематология".
Именно цитираните норми са посочени като
нарушени.
По т. 21 от
заповедта по Амбулаторна процедура № 06
„Системно лекарствено лечение при злокачествени солидни тумори и хематологични
заболявания“ -
пациент с ИЗ № 4722/2016 г. – пациентката е оперирана през 2014г. в ХО на МБАЛ „Света
Анна-Варна” АД по повод карцином на дясната млечна жлеза, извършена е
ексцизионна биопсия на лезията на ДМЖ с последваща аблация на гърдата и пълна
лимфна дисекция.
Провела 8 курса ХТ/4 курса ЕС и 4 курса
монотерапия с Палитаксел. Постъпва в ЛЗ на 27.05.2016г. за пореден път на
лечение в отделението.
Лечебното
заведение не е документирало в ИЗ ръста и теглото на пациента с оглед
изчисляване на необходимите дози цитостатици или биологични продукти, което е
нарушение на установените изисквания за работа с медицинска документация по чл.
55, ал. 2, т. 5 от 330, определени в НРД/Решение № РД-НС-04-24- 1/29.03.2016 г.
на НС на НЗОК.
Съгласно т. П, т. 2 ’’Алгоритъм на
поведение” на Апр № 6 медицинските дейности по провеждане на процедурата
включват: оценка на параклиничните показатели и образните изследвания;
изчисляване на необходимите дози цитостатици или биологични продукти съобразно
ръста и теглото на пациента, параклинични показатели, нежелани реакции,
придружаващи заболявания /като ръстът и теглото се отбелязват в медицинската
документация на пациента/.
Нарушени са изискванията за работа с
медицинска документация по чл. 55, ал.2 т.5 от ЗЗО.
Директорът на РЗОК Варна формално е
разгледал депозираното пред него възражение от лечебното заведение, но по
същество е възпроизвел приетите от
лицата по чл. 72, ал2 от ЗЗО констатации – фактически и правни,
обективирани в КП и издал процесната заповед, като наложил санкция в размер от 200 лв. за всяко едно нарушение.
По
делото бяха проведени три СМЕ по които работиха лекари -
специалисти в различни области на
медицината -медицински онколог, коремен
хирург и дерматолог, и тримата с изключителна професионална компетентност и
опит.
От
заключенията на вещите лица по
конкретните ИЗ се прие следното:
Според
заключението на д-р М.С. – специалист
дерматолог:
По КП № 199 :
По ИЗ № 4837 от 2016 г.
Атеромът
/епидермална киста/ представнлява кистозен възловиден тумор с размери вариращи
от 0,5 см до няколко сантиметра, най-често локализиран по лице, врат, торс. Той
се образува чрез пролиферация на кератинизиращи епидермални клетки в дълбока
дерма, ограничени от защитна капсула.
Натрупването
на силно изразена подкожна мастна тъкан и плътни гънки загубила еластичност
кожа в някои локализации затрудняват палпаторната оценка на размера на формацията.
Хистологичният
резултат на пациентката показва белези за дегенеративно вкалцяване в атерома.
Калциеви отлагания в дермата често показват склонност към разязвяване и
провокират възпалителен процес в съседство на основната формация.
Повтарящи
се травми или хронично дразнене върху клетките на АТ при продължително
съществуване може на предизвика макар и рядко малигнена трансформация. В
литературата има изнесени клинични случаи за развитие на базоцелуларен
карцином, спиноцелуларен карцином, морбус Бауен и меланома ин сито в атером.
Дългогодишно
персистиране на АТ упражнява хронично дразнене върху кожните нерви и
невроорганоиди. Като екстерорецептор кожата е изключиелно богата на
цереброспинални еферентни нерви, симпатикови нервни влакна и множество
органоиди, осъществяващи активни сетивни функции. Хронично дразнене провокирано
от туморна формация може да доведе до хиперпатично растройство на сетивността в
съответният дерматом, поради увреждане на повърхностни сетивни кожни клончета
на регионарните нерви. Те се проявяват с възбудно сетивни смущения - изтръпване,
болки, хиперпатична промяна на усещанията, които нарушават ежедневните дейности
и съня на пациента и налагат търсене на хирургическо отстраняване на
формацията. Лекарският екип на СБАЛОЗ „Д-р Марко Марков“ е подходил абсолютно
професионално при цялостна преценка на състоянието, хода и прогнозата на
заболяването на пациентката.
ИЗ
№ 4891 от 2016 г.
Касае
се за мъж на 50 г., хоспитализиран за планово-оперативно лечение по повод
твърдо образувание на шията с давност няколко години, което от две седмици
започнало да секретира. В хистологичния протокол на пациента е отбелязан тумор
с размер на орех. В ежедневната амбулаторна практика се е наложило прилагане на
подобни аналогии - размер на лещено зърно, монета, орех, длан за по- образна
характеристика на външните белези на патологичната формация, без използване на
измервателни прибори. Описаният размер на орех не противоречи на изискваниаята
на КП, без изрично да е упоменат 4 см.
Хистологичният
резултат показва грануломи тип „чуждо тяло“ около стар хирургичен конец, стаза
и дифузен възпалителен инфилтрат в околните тъкани. Атеромът често се възпалява
с развитие на пурулентен процес и абсцедиране с отделяне на гнойно съдържимо,
което е установено в този случай.
Туморната
формация при .пациента е локализирана на шията, близо до важен мозъчен съд -
югуларна вена и мозъчни структури - изходящи гръбначно-мозъчни нерви. Руптурата
и разрушаването на защитната капсула на кистата предизвиква стаза и дифузна
възпалителна инфекция в съседство. Персистирането на такъв хроничен, повтарящ
се възпалителен процес крие опасност от допълнително разпространение на
възпалителния инфилтрат и патологично ангажиране на области на главата и
мозъка. Тези аргументи, обосновават адекватния терапевтичен ■ подход на
лекуващият екип. Терапевтичното им поведение се определя от цялостна преценка
на субективните оплаквания и обективната находка при пациента. Предвид
описаните доводи — адекватен размер на тумора и белези за персистиращо хронично
възпаление с опасност от разпространение в основни съседни структури са налице
достатъчно индикации за хоспитализация на пациента по КП 199. В подобни случаи оперативната интервенция е
задължителна и се налага радикална ексцизия на атерома.
Съдът
се доверява изцяло на заключението, същото не е оспорено от страните, като дължи
да отбележи следното : В чл. 52, ал.3 от Конституцията на Република България изрично е записано „ Държавата закриля
здравето на гражданите..“
Нормативната
уредба в сферата на здравеопазването има за цел
именно тази закрила, като
осигурява и гарантира получаването на адекватна,
навременна, качествена и достъпна грижа за съхраняване и възстановяване здравето на гражданите на Република България
– висша ценност и според Конституцията на Р България. Това следва да се
осъществява при съблюдаване на разпоредените в специалните норми правила, ред и условия, но с основен
приоритет - интересът на нуждаещия се от
медицинска грижа човек. Точно той е във фокуса на цялата здравна стратегия, във
философията на медицинската професия и в центъра на понятието лекар и лекарска
помощ. Медицинската помощ през този фокус означава на първо място да е
навременна. Формалистичният подход на здравната администрация в случаи като разгледаните два не е в полза
на пациента – нелогично, неправилно, в
ущърб на дадената с Конституцията гаранция за закрила на здравето на
гражданите. Дори и само теоретично да се развие логиката на РЗОК, в двата
случая това би означавало отказване на хоспитализация на двамата пациенти –здравноосигурени
лица, докато туморните им формации достигнат прицелния размер от 4 см. Това означава
отказ на достъп до болнична помощ – докато туморът порасне. Освен че противоречи
на основни човешки права, такъв
подход не е в полза на болния човек,
нуждаещ се от своевременно лечение, не е в полза на обществото и на бюджета. Рисковете, които крие такъв
подход са на първо място пак за пациента – всяко несвоевременно проведено хирургично лечение в
случаи като конкретните два, ясно от коментара на вещото лице, предвид
реалната опасност от сериозни усложнения като резултат би довело до
настъпване на по-трайно увреждане на здравето. Разходите и времето за възстановяването
му в този случай ще са значително повече.
Според
заключението на доц. д-р Б.К. – коремен хирург:
По КП 69 :
ИЗ №4011 от 2016 год. - След анализ данните от проведените клинични и
параклинични изследвания относно
състоянието на пациентката експертът дава заключение за липса на
усложнения след проведената и щипкова
биопсия и термична полипектомия. Относно
отклоненията в част от кръвните изследвания
- ХБ 119г/л; СУЕ 45мл. кръвна урея – 11.9, креатинин – 109, ГГТП 63 и Алкална фосфатаза – 198, посочва, че те за близки до референтните
стойности, а заболяванията на пациентката псоарезитичен полиартрит и бъбречна
поликистоза- могат да доведат до посочените лабораторни стойности. При тези
стойности пациентката е в добро общо
състояние, същите не биха се
променили в рамките на 3 дни, повторното
им изследване би показало същия резултат. Заключението е, че при
дехоспитализацията за болната не съществува никакъв медицински
риск.
ИЗ №4802 от 2016
год.
Пациентът е постъпил в отделението по
гастроенетерология в средно увредено състояние и клинични данни за неоплазма
(тумор) на дебелото черво. Извършените лабораторни изследвания не показват
отклонение от нормите.
След проведените изследвания по алгоритъма
на КП № 69 се установява карцином на сляпото черво и възходящия колон с
последваща хистолигична верификация. В отделението са извършени венозни
вливания и назначени спазмолитици облекчаващи болката. Последва консултативен
преглед от хирург и болният се насочва за оперативно лечение в хирургическото
отделение на СБААЛОЗ „Марко Марков“. В оригиналната ИЗ на болния има пакет от параклинични изследвания с дата
03.05.2016 год. Тези изследвания са със стойност, идентична на изследванията от
31.05.2016 год. След подставената му диагноза
болният се насочва към Онкологичната комисия на лечебното заведение.
В този случай, възприемайки изцяло становището на вещото лице, съдът намира, че
в случая не може да се говори за липса на преценка за медицински риск – болният
е насочен за преценка от органа по към специализирано онкологично лечение към лечебното заведение, което показва реално
отговорното медицинско решение. След като е насочен именно към Комисията , медицинският риск е оценен реално и именно
тази преценка формира това решение.
По КП № 73
ИЗ № 4331 – относно този
пациент вещото лице преценява че след, предвид установеното метастезиране в черния дроб,
перитониум и плевра с излив в съотвните кухини и започнато лечение с Иматибин,
което е преустановено през следващия месец поради появи на жълтеница, състоянието му се влошава. Пациентът се
насочва към отделението по гастроенетрология за преценка на състоянието му и
определяне на поведение. Болният, не е хоспитализиран за лечение. С извършените
изследвания клинични и лабораторни, отразени в ИЗ се установява рязко влошаване
на състоянието му, причинено от метастази в черен дроб, бъбреци, плевра и.
перитониум. с масивни изливи. Това състояние отвежда болния в последен стадий
от развитието на карцинома. В тази стадий, е протовопоказано корекцията на ХБ с
кръвопреливане. Болният е подходящ само за палиативни грижи.
Стойностите на ХБ от 95г/л не са индикация
за кръвопреливане , а по- скоро краъвпреливането е контраиндицирано, защото
прелятата кръв е най- големият имунодепресант, което ще ускори развитието на
метастазите. Обратното твърдение според доц. К. е медицински некомпетентно. В
този случай заключението е за липса на нарушение на КП 73.
По КП №175
ИЗ 4382 - Касае се за болна, оперирана за карцином на
дебело черво. Анализът на следоперативния период на болната от хирургическия
екип въз основа на данните от ИЗ № 4382 показва следното: Следоперативният
период протича под антибиотична защита. През целия период на проследяване болната
е афебрилна и въпреки показаната умерена леекоцитоза (13.3) възпалителни
промени не са установени. Това дава основание леекоцитоза да се свърже с
опреративната травма. Двукратно е проследена бъбречната функция, при което
кръвната урея и креатинина с нормални стойности. Коремът, който е обект на
оперативната интервенция, не показва за признаци перитонеалната реакция, което
би било признак на усложнение, особено когато се извършва чревна анастомоза. В
случая такава констатация няма. Перисталтиката е проследена още на 2-ри
следоперативен ден и определена, като начеваща. Болната е захранена, което никога
не се прави ако перисталтиката не е възстановена. При невъзстановена
перисталтика захранването става през венозен път. Изписана в добро общо състояние, афебрилна със
заздравяла оперативна рана. Заключение –
изпълнени са изискванията на на КП 175 – т.4 „дехоспитализация“.
По
заключението на д-р д-р Мишена М.П., специалист по вътрешни болести и по
онкология,
КП № 240 –
ИЗ № 3147/2016. - На 2.11.2015 година пациентката се явява на
онкологична комисия за лечение на онкогинекологични заболявания. Комисията се
произнася с решение №547 и определя, необходимостта за провеждане САМО на
химитерапия. Комисията формално е в непълен състав, но е в достагьчен състав за
да взема компетентни решения. Присъстват необходимите компетентни специалисти за
коккректното заболяване и лечение - двама гинеколози, един химиотерапевт и един
лъчетерапевт. Неточно е отразена липсата на лъчетерапевт - д-р Бойчевска, член
на Комисията е отразила участието си с подпис. Патоанатомичният резултат
(хистология) и заключението по образна диагностика СА С ДАТИ ПРЕДИ ЗАСЕДАНИЕТО
НА КОМИСИЯТА и са достатъчно точно отразени в Епикриза на СБАЛОЗ като
предхоспитализационна дейност. Практически присъствие на специалисти патоанатом
и специалист по образна диагностика на заседание на комисията не е необходимо.
Съдът възприема изцяло даденото
заключение, още повече, че Комисията е колективно действащ орган и
липсата на един от членовете и не променя извода за валидно и правилно взето решение. От друга страна в относимата нормативна
уредба общо е посочен примерният състав от
медицински специалисти с различна професионална специализация.
Отсъствието на патоанатом в случая не прави конкретното решение невалидно – то
е взето изцяло в интерес на пациента. И
в този случай в пълна степен важи
казаното по-горе относно главната цел на общественото
здравеопазване - да осигурява и
гарантира получаването на адекватна,
навременна, качествена и достъпна грижа за съхраняване и
възстановяване здравето на гражданите на
Република България.
По правото:
Съгласно §45 на ЗИД на ЗЗО, до приемане на нови национални рамкови договори по чл. 53, ал.1 от ЗЗО проверките, налагането на санкциите и тяхното обжалване се извършват
по досегашният ред. През 2016 г. нов НРД не е приет, поради което с оглед
разпоредбата на чл. 54, ал.8 от ЗЗО, когато НРД не бъдат приети при условията и в сроковете, определени от
този закон,
се прилагат действащите до момента НРД. В ал.9 на същия текст се предвижда, че
в случаите на ал.8, когато промени в действащото законодателство налагат
изменение или допълнение на съдържащите се в НРД изисквания по чл. 55, ал.2, те
се определят с решение на Надзорния съвет на НЗОК по предложение на управителя
на НЗОК. Освен това чл. 55, ал.2 от ЗЗО определя съдържанието на НРД, като част от него са и условията и редът
за контрол по изпълнението на индивидуалните договори, като в правомощието на
Надзорния съвет на НЗОК е да определи със свое решение изискваният за
осъществяване на контрол. Настъпилите промени в законодателството със ЗИД на
ЗЗО са наложили изменение и на съдържащите се изисквания за условията и реда за
контрол по изпълнение на договорите, което е наложило приемането на Решение №
РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г. на НС на НЗОК. С приетото Решение е уредена нова
процедура по осъществяване на контрол по изпълнение на договорите с НЗОК в
глава ХІV "Условия и ред за контрол по изпълнение на договорите за
оказване на медицинска помощ". Съгласно § 2, ал.2 от Решението, НРД 2015 за медицинските
дейности се прилага само доколкото не е изменен с настоящото решение. В
настоящия случай обаче следва да се отбележи, че по отношение осъществявания
контрол по изпълнение на сключения индивидуален договор с НЗОК, НРД 2015 за медицинските
дейности е изменен с Решението. Поради това и с оглед датата на влизане в сила
на Решението 1.04.2016 г., приложение намират приетите с Решението правила за
контрол. /в тази насока решение на ВАС по адм.д. № 4993/2016 г./
Съгласно Чл. 75. (Изм. и доп. – ДВ, бр. 98 от
2015 г., в сила от 1.01.2016 г.) В случаите, когато лицето оспори констатациите
на съответното длъжностно лице по чл. 72, ал. 2,
управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК в 7-дневен срок от получаване
на писменото становище по чл. 74, ал. 4
изпраща спора за решаване от арбитражна комисия. Когато констатациите са
оспорени пред управителя на НЗОК, спорът се решава от арбитражната комисия на
тази РЗОК, с чийто директор изпълнителят на медицинска или дентална помощ –
обект на проверката, е сключил договор.
Видно от протокол № 7/25.10.2016 г. на
арбитражната комисия, след разглеждане на изпратеното и възражение, от
изброени в заповедта общо 15 нарушения, описани подробно с конкретните истории на
заболявания по съответните КП,
Комисията е взела решение за потвърждаване на констатациите само за пет
от тях, за останалите 10 не е стигнала до решение поради равен брой
противоположни гласове.
Според изричната разпоредба на чл. 76. (Изм. - ДВ, бр. 30 от 2006 г., в сила от 12.07.2006 г., отм., бр. 101
от 2009 г., в сила от 1.01.2010 г., нов, бр. 48 от 2015 г.)
(1)
(Изм. – ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 1.01.2016 г.) В случай че арбитражната
комисия потвърди констатациите на длъжностното лице по чл. 72, ал. 2, се
прилагат санкциите, предвидени в договора между РЗОК и изпълнителя на
медицинска или на дентална помощ. Нормата е императивна и съдържа положителна
процесуална предпоставка- потвърждаване от Арбитражната комисия на
констатациите на длъжностното лице по чл. 72, ал.2 от същия закон.
Тълкуването на разпоредбата налага извода, че в този
случай санкциониращият орган действа винаги в условията на обвързана от решението на арбитражната комисия компетентност. Логически и правно обвързана с нея е алинея втора на чл.
76, според която санкциите се
налагат със заповед на управителя на НЗОК, съответно на директора на РЗОК,
която се издава в срок до един месец от уведомяването от страна на арбитражната
комисия на управителя на НЗОК, съответно на директора на РЗОК, че са потвърдени констатациите на
длъжностното лице по чл. 72, ал. 2, и се съобщава на лицето – обект на проверката
В
разглеждания случай Арбитражната
комисия не е взела еднозначно решение по отношение на 10 от констатациите на длъжностните
лица по чл. 72,ал.2 от ЗЗО. Наличието на такава отрицателна процесуална предпоставка съставлява пречка за приемане на решение за налагане
на санкция.
Съгласно разпоредбата на чл. 280, ал.1
от Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г. на НС на НЗОК в случай че арбитражната
комисия потвърди констатациите на
длъжностното лице по чл. 72, ал.2 от ЗЗО изцяло или частично, управителят на НЗОК, съответно
директорът на РЗОК, издава заповед за налагане на предвидените в Решението
санкции.
При тази
хипотеза органът действа при условията
на обвързана компетентност и само може да вземе решение без да преценява
възраженията на дружеството, каквито правомощия има при равен брой гласове.
След запознаване с този протокол управителят на НЗОК съответно директорът на РЗОК може даналожи предвидените санкции, съгласно чл.
280, ал.4 от Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г. на НС на НЗОК (отм.).
Хипотезата на чл.
280, ал.4 обаче се различава съществено
от предвиденото за случаите, когато изобщо не е изразено становище по
констатациите от проверката или то не съдържа възражения или пък когато
констатациите са потвърдени от арбитражната комисия. В последните случаи, както
бе споменато и по-горе органът действа в условията на обвързана компетентност и
законът предвижда за него задължение да приложи предвидените санкции – чл. 74, ал.5
и чл. 76, ал.1 ЗЗО.
В настоящия случай
лечебното заведение е упражнило правото си да възрази срещу констатациите в
протокола от извършената проверка, като именно това е наложило и разглеждането
на случая от Арбитражна комисия. И след като последната не е стигнала до
решение, директорът на РЗОК , действайки в условията на оперативна
самостоятелност има право да наложи санкция, но следва да самостоятелно да
мотивира акта си, като обсъди направените в хода на административното
производство възражения.
Основателно е оплакването на жалбоподателя,
че в случая тези възражения не са били обсъдени по същество самостоятелно и не
са били взети предвид при издаването на обжалваната в настоящето производство
заповед. Нещо повече – не са
съобразени данните, налични в
медицинската документация и неотчетени от
лицата по чл. 72,ал.2 от ЗЗО
като: наличието на подпис на ЕКГ по ИЗ № 4485/2016 ; обективната
медицинска преценка на лекуващите
екипи за
актуалния здравен статус на
пациентите, относно „медицински риск“ ; липса на диференциация между
минали заболявания и и „придружаващи“ такива при преценката за нарушение при
работа с медицински документи; игнориране на
преценката на онколозите при продължително провежданата химиотерапия
относно вида и дозите на медикамента при пациентка по ИЗ № 4722/2016 г.
По
тези конкретни въпроси Административният орган е бил длъжен да изложи самостоятелни собствени мотиви в заповедта, предвид факта, че Арбитражната
комисия не е стигнала до решение, като конкретно по всяка една позиция посочи защо
счита, че изпълнителят на медицинска помощ е допуснал нарушения на задълженията
си; да обсъди и съответно обори възраженията му по
констатациите на медицинския протокол, след което да обоснове приложените
санкции съобразно материалноправните норми. Това негово задължение е закрепено
нормативно в чл. 34, ал.3
и чл. 35 от АПК, но не е изпълнено.
Вместо
да се съобрази с тези си задължения, административният орган се е
задоволил да възпроизведе констатациите от КП и да цитира посочените там
разпоредби от нормативната уредба , без да изложи конкретни съображения.
Предвид изложеното съдът намира, че в нарушение на чл. 59, ал.2, т.4 от АПК административният орган не е извършил собствена
преценка, съответно не е изложил мотиви за издаване на заповедта, а се е
задоволил единствено с преписване на констатациите от протокола за извършената
проверка, които обаче са били оспорени от страна на лечебното заведение и не са
били потвърдени от Арбитражната комисия. Формално изложените такива не обхващат всички
15 детайлно изброени констатации –нарушения.
Допуснатото нарушение е съществено и e
самостоятелно основание за отмяна на издадения акт в тази му част, като в този
смисъл е и константната съдебна практика по
действалите по-рано аналогични
текстове от ЗЗО.
Предвид приетия по спора краен правен
резултат и своевременно направеното от процесуалния представител на оспорващото
лечебно заведение искане за присъждане на разноски, съдът намира същото за
основателно и следва да се уважи.
Предвид горното и на основание чл. 172, ал.2,
предложение второ от АПК съдът
Р Е Ш И:
ОТМЕНЯ Заповед за налагане на санкции № РД-09-1876/23.12.2016 г.,
издадена от Директор на Районна
здравноосигурителна каса-Варна, с която на СБАЛОЗ
“Д-р М.А.М.“
ЕООД-Варна са наложени санкции
«финансова неустойка» в размер от по 200 лв. за всяка една от изброените в нея 15 позиции на основание чл.263, ал.3 и чл. 265, ал.3
от Решение №РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. на
НС на НЗОК.
Решението подлежи на обжалване с
касационна жалба пред ВАС в 14 дневен срок от съобщаването му на страните.
ПРЕДСЕДАТЕЛ:
Г.Стоянова