Решение по дело №869/2024 на Административен съд - Варна

Производството е по реда на чл. 128 ал. 1 т. 3 от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/.

Образувано е по искова молба на „БИСК 2012“ ЕООД, ЕИК *****, със седалище и адрес на управление гр. Варна, [улица], представлявано от управителя Б. И. С.-К., чрез адв. С. И. от *****, срещу Национална здравноосигурителна каса, ЕИК ********, с адрес гр. София, [улица], представлявана от управителя С. М., с искане същата за бъде осъдена да заплати сумата от 18 176.74 лв., представляваща стойността на отпуснат в полза на Я. А. Я., но незаплатен от ответника лекарствен продукт: JF 575 „**“ 400 мг, по силата на сключен на ищеца с ответника договор № 031949, включително обезщетение за забава в размер на 271.53 лв. от 15.03.2024 г. до 22.04.2024 г. – датата на завеждане на иска, ведно със законната лихва върху претендираната сума, считано от подаване на исковата молба – 22.04.2024 г. до окончателното изплащане на сумата.

Ищецът твърди, че по силата на договор № 031949/18.01.2024г. ответникът му възложил да отпуска лекарствени продукти /ЛП/, медицински изделия /МИ/ и диетични храни за специални медицински цели /ДХСМЦ/, за домашно лечение, заплащани напълно или частично от НЗОК/РЗОК.

В изпълнение на сключения договор, на 16.02.2024г., ищецът подал по електронен път чрез Персонализираната информационна система /ПИС/, в утвърдения от НЗОК формат, отчет с вх. № ********** за периода 01.02.2024г. – 15.02.2024г. На 23.02.2024г. е бил уведомен от ответника, че ЛП с код по НЗОК JF 575, отпуснат по електронна рецепта, изпълнена под № 24032А048272 на 01.02.2024г. не подлежи на заплащане, с причина – „пациентът е с прекъснати здравноосигурителни права към датата на изпълнение на електронното предписание“. Срещу писмото е било подадено възражение вх. № 29-03-773/07.03.2024г., което не е уважено, тъй като след извършена справка за здравноосигурителния статус на Я. Я. в ТД на НАП Варна, лицето е с прекъснати здравноосигурителни права към 01.02.2024г. Твърди, че към посочената дата – 01.02.2024г. Я. е с непрекъснати здравноосигурителни права, тъй като в осигурителната му сметка има средства, които са надвнесени, но не са разнесени правилно, в резултат на което от ТД на НАП е подадена информацията, че лицето е с прекъснати здравноосигурителни права към 01.02.2024г. Иска ответникът да бъде осъден да заплати сумата в размер на 18 176.74 лв., включително обезщетение за забава в размер на 271.53 лв. от 15.03.2024 г. до 22.04.2024 г. – датата на завеждане на иска, ведно със законната лихва върху претендираната сума, считано от подаване на исковата молба – 22.04.2024 г. до окончателното изплащане на сумата.

В съдебно заседание ищецът се представлява от адв. С. И. от ****, която поддържа исковата молба и моли да бъде уважена. Претендира присъждане на разноски.

Ответната страна - НЗОК, оспорва исковата молба по подробни съображения, изложени в писмен отговор вх. № 7396/23.05.2024 г. Конкретно сочи, че за изясняване здравния статус на лицето Я. Я. е изискана информация от директора на ТД на НАП Варна, като с писмо № 9674#3/01.03.2024г. изрично е посочено, че Я. е с прекъснати здравноосигурителни права. Предвид този факт, електронното предписание е неправилно изпълнено, тъй като съгл. чл. 7 ал. 1 т. 1 от договора, електронното предписание може да се изпълни след представяне на удостоверение/справка за заплатени здравноосигурителни вноски, издадено от НАП. Посочва се, че представеното към исковата молба удостоверение от НАП, същото удостоверява здравния статус на лицето към 20.02.2024г., а не към 01.02.2024г. прави искане за отхвърляне на иска като неоснователен.

В съдебно заседание ответникът се представлява от гл. юрк. П. С., която оспорва иска по съображенията, изложени в писмения отговор. В пледоария по същество навежда идентични доводи за неговата неоснователност. Моли претенциите да се отхвърлят като неоснователни и претендира присъждане на разноски на основание чл. 78 ал. 8 ГПК. Прави възражение за прекомерност на претендираното от ищеца адвокатско възнаграждение.

След преценка на събраните по делото доказателства, съдът приема за установено от фактическа страна, следното:

На 18.01.2024г. между ищеца „БИСК 2012“ ЕООД /изпълнител/ и Националната здравноосигурителна каса /възложител/, е сключен договор № 031949 за отпускане на лекарствени продукти, медицински изделия и диетични храни за специални медицински цели за домашно лечение, заплащани напълно или частично от НЗОК/РЗОК. По силата на чл. 1 и чл. 2 ал. 1 от договора, чрез Аптека „НОВА-БЛЯН“ /гр. Варна, [улица], партер/, изпълнителят се задължава да отпуска на здравноосигурените лица: лекарствени продукти по чл. 262 ал. 6 т. 1 от ЗЛПХМ, включени в Приложение 1 на Позитивния лекарствен списък, за домашно лечение на територията на страната, заплащани напълно или частично от НЗОК по реда на Наредба № 10; медицински изделия и диетични храни за специални медицински цели, заплащани в условията на извънболничната медицинска помощ, напълно или частично от НЗОК, включени в съответните утвърдени списъци.

Съгласно чл. 22 ал. 1 от договора, отпуснатите ЛП, МИ и ДХСМЦ следва да се отчитат от изпълнителя два пъти месечно – за периода от 1-во до 15-то число и от 16-то до последно число на месеца – по електронен път в утвърден от НЗОК формат през интернет портала на НЗОК или чрез уеб услуга. Съгласно чл. 22 ал. 2 от договора, електронният отчет по ал. 1 следва да се представи най-късно до третия работен ден вкл., следващ периода.

На 16.02.2024г. по електронен път е подаден отчет за изпълнените електронни предписания. На 22.02.2024г. от страна на ищеца до Директора на РЗОК Варна е подадено уведомително писмо, към което е приложено писмо от НАП изх. № 9674-1/21.02.2024г., в което е посочено, че след подадена на 20.02.2024г. Декларация обр. 7 от Я. Я., внесените от него суми на 23.11.2023г. са разпределени и здравноосигурителните права на лицето са възстановени на същата дата. На 23.02.2024г. ищецът е уведомен, че след проверка на отчетните документи по чл. 22 ал. 2 и 3 от договора ЛП JF 575, отпуснат по електронна рецепта, изпълнена под № 24032А048272 не подлежи на заплащане /л. 32 от делото/. По делото е прието като доказателство и удостоверение изх. № 030232400875095/20.02.2024г. от НАП, че лицето Я. Я. е с непрекъснати здравноосигурителните права /л. 38 от делото/. На това основание е подадено и възражение вх. № 29-03-773/07.03.2024г., което не е уважено, тъй като след извършена справка за здравноосигурителния статус на Я. Я. в ТД на НАП Варна, лицето е с прекъснати здравноосигурителни права към 01.02.2024г., съгласно писмо изх. № 9674/3/01.03.2024г. от ТД на НАП Варна, в което се посочва, че към 01.02.2024г. Я. Я. е с прекъснати здравноосигурителните права, които са възстановени на 20.02.2024г. За отказа ищецът е уведомен с писмо № 29-03-773/1/22.03.2024г.

По делото като безспорни факти между страните е прието, че изпълнителят е изпълнил задължението си да представи полумесечния отчет, за процесния период, в срока по договора, като административният орган е отказал заплащането само на лекарството, стойността на която е предмет на иска.

 

При така установеното от фактическа страна, съдът прави следните правни изводи:

Съгласно на чл. 45а ал. 4 изр. първо от Закона за здравното осигуряване, договорите, сключени между НЗОК, съответно РЗОК по чл. 45 с физически или юридически лица, са административни договори. На основание ал. 1 от същата разпоредба, административният договор с физически или юридически лица по чл. 45 се сключва, изменя и прекратява съгласно закона, националните рамкови договори и анексите към тях, приети по реда на ЗЗО, а за договорите за лекарствените продукти по чл. 262 ал. 6 т. 1 от Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина, за медицински изделия и за диетични храни за специални медицински цели за домашно лечение на територията на страната - с притежателите на разрешения за търговия на дребно с лекарствени продукти в аптека, в съответствие с условията и реда по чл. 45 ал. 17.

Съгласно чл. 19ж ал. 1 от АПК, споровете относно действителност, изпълнение, изменение или прекратяване на административните договори се решават от компетентния административен съд.

В настоящия случай е предявен иск за изпълнение на парично задължение по сключен административен договор между ищеца и НЗОК. Съгласно разпоредбите на чл. 128 ал. 1 т. 3 от АПК, искът е подсъден на Административен съд - Варна, подлежи на разглеждане по реда на чл. 19ж ал. 2 от АПК и е допустим.

По същество искът е основателен.

Фактическите твърдения, въз основа на които ищецът извежда претендираното накърнено материално право, се основават на неизпълнение от страна на НЗОК на сключен административен договор № 031949/18.01.2024г., изразяващо се в отказ да бъдат заплатени изцяло дължимите суми за отпускане на лекарствени продукти, медицински изделия и диетични храни за специални медицински цели за домашно лечение, заплащани напълно или частично от НЗОК/РЗОК за отчетен период 01.02.-15.02.2024г.

Конкретно ищецът претендира реално изпълнение на договора от страна на НЗОК, като му бъде заплатена сумата от 18 176.74 лв., която - както сочат събраните по делото доказателства, представлява стойността на ЛП с код по НЗОК JF 575„[Наименование]“ 400 мг, отпуснат по електронна рецепта, изпълнена под № 24032А048272 на 01.02.2024г. на лицето Я. А. Я..

Съгласно чл. 31 ал. 1 от договора, условие за плащане на изпълнителя е точното и правилното попълване на документите съгласно договора и изпълнение на задълженията по договора. Според ал. 2, плащането се извършва по банков път в 30-дневен срок от изтичане на срока за отчитане на съответния отчетен период в РЗОК. В случай че възложителят не заплати дължимите суми в срок, той дължи на изпълнителя законната лихва за просрочено време.

Съгласно чл. 34 т. 5 от договора, възложителят не заплаща на изпълнителя, в случай че ЛП, МИ и ДХ са отпуснати на лице, което е с прекъснати здравноосигурителни права към момента на отпускането. Спорният по делото въпрос е дали към 01.02.2024г. Я. Я., на когото е изпълнено ЕП № 24032А048272, е с непрекъснати или прекъснати здравноосигурителни права.

От приетото по делото заключение на вещото лице и неговите пояснения в с.з. на 18.12.2024г., се установява, че на 29.08.2023 г. Я. Я. е подал Декларация обр. 7, с която е декларирал задължение за осигуряване по чл. 40 ал. 5 от ЗЗО – като безработно лице, считано от 01.02.2023 г. От справката за извършени плащания, преведени по сметки на НАП и погасени задължения с тях за Я. Я. през периода 01.01.2023г. – 31.12.2023 г., се установява, че на 29.08.2023г. са внесени 385.75 лв. и на 15.11.2023 г. са внесени 156.82 лв. С посочените суми са погасени задълженията за здравно осигуряване за месеците от февруари до ноември включително 2023г. От общо внесената на 29.08. и на 15.11.2023 г. сума, след погасяване на задълженията до м. ноември, остават надвнесени 31.20 лв.

Съгласно т. 3.2. от заключението на вещото лице се установява, че от НОИ са подавани Декларации обр. 1 за Я. Я., подробно описани в таблицата на стр. 4, на основания посочени Разпореждания за прекратяване и възстановяване на отпуснато парично обезщетение. В приложеното към заключението писмо от зам. Директор Дирекция „Обслужване“ в ТД на НАП Варна /издадено по повод съдебно удостоверение № 3322/14.10.2024г./ е описано, че по подадената от Я. Д. обр. 7 от 29.08.2023г. с внесените от него на 15.11.2023г. суми са погасени задълженията му за периода 01.08 – 30.11.2023г. Действието на подадената от него Декларация обр. 7 обаче е прекратено с подадената от НОИ Декларация обр. 1 на 19.01.2024г. за периодите 16.04 – 17.06.2023г. и 16.11 – 07.01.2024г. Поради това, към 20.01.2024г., за периода 18.06. – 15.11.2023г., както и времето след 08.01.2024г. се оказват без данни обективиращи наличие или липса на основание за осигуряване на лицето по ЗЗО, за внесените от Я. суми по неговата данъчна осигурителна сметка е останал необвързан остатък. Поради това прекъсване действието на подадената от него декларация и липса на такава, покриваща периодите между декларациите на НОИ, при направената справка в НАП Варна данните са за месеци без здравно осигуряване както следва – м. 7, 8, 9, 10.2023г.

С подадената на 20.02.2024г. от Я. Я. Д. обр. 7 вх. № 034812400874692, с която е обективирано задължение за самоосигуряване за периода 18.06 – 15.11.2023г., наличните по сметката му суми са разпределени за погасяване на задълженията му за този период.

С друга Декларация обр. 7 вх. № 034812401042417 е обявено задължение за самоосигуряване, считано от 08.01.2024г., като въз основа на нея са погасени задълженията му, като вноските за м. февруари 2024г. са прихванати с АПВ ПО-03000324021181-004-001/11.03.2024г.

Съдът намира, че противно на възражението на ответната страна, незаплащането на пълната стойност на изпълнените предписания и в частност спорното, не се дължи на пропуск или виновно поведение на ищеца, а на ненавременното и точно отразяване на внесените по ДОС на лицето Я. Я. суми за здравно осигуряване.

Както бе посочено, задължението за заплащане на вноските за здравно осигуряване на Я. е изпълнено, като фактът на прекратяване на подадената от него декларация, след подаване на такава от НОИ на 19.01.2024г., в резултат на което, внесените от него за погасяване на задълженията му суми включващи всички месеци от февруари до ноември 2023г. вкл., е прекратено, не може да доведе до липса на здравно осигуряване, тъй като по сметката на лицето са налични суми за погасяване на неговите задължения, включително и към 01.02.2024г., когато е изпълнено неплатеното ЕП.

За да е налице хипотезата на чл. чл. 34 т. 5 от договора, следва да е налице прекъсване на осигурителните права по смисъла на чл. 109 ал. 1 от ЗЗО – „лицата, които са длъжни да внасят осигурителни вноски за своя сметка, се прекъсват, в случай че лицата не са внесли повече от три дължими месечни осигурителни вноски за период от 36 месеца до началото на месеца, предхождащ месеца на оказаната медицинска помощ“. По делото се установи, че Я. е внесъл дължимите за здравно осигуряване суми и няма месеци без платено здравно осигуряване, като различните основания за дължимостта им /чл. 40 ал. 5 или чл. 39 ал. 1 вр. с чл. 40 ал. 1 т. 8 от ЗЗО/, не променя този факт.

По изложените съображения исковата претенция за 18 176.74 лв., като основателна и доказана, следва да бъде уважена в пълен размер. С оглед основателността на иска, основателна е и акцесорната претенция за присъждане на законната лихва върху главницата, но считано от 20.03.2024 г. – датата на възникване на задължението за плащане /30 дни от изтичане на срока за отчитане на съответния отчетен период – чл. 31 ал. 2 от договора, вр. с чл. 22 ал. 1 и 2 от същия/, до завеждане на иска в размер на 236.73 лв., а не както е претенцията на ищеца – от 15.03.2024г. до завеждане на иска - 271.53 лв., както и законната лихва върху главницата до окончателното изплащане на сумата.

При този изход на спора, на основание чл. 143 ал. 1 от АПК, в полза на ищеца следва да се присъдят сторените в производството разноски, общо в размер на 2 534.00 лева, от които: 50.00 лв. държавна такса, 448.00 лв. депозит за вещо лице и 2036. 00 лв. адвокатско възнаграждение, което видно от представения договор за правна помощ и съдействие от 18.04.2024 г., е изплатено изцяло в брой към датата на сключване на договора.

Възражението на ответната страна за прекомерност на адвокатското възнаграждение се преценява от настоящия състав като неоснователно. При материален интерес, определен от стойността на иска – 18 176.74 лв., минималното възнаграждение, определено по реда на чл. 7 ал. 2 т. 2, вр. чл. 8 ал. 1 от Наредба № 1 от 09.07.2004 г. за минималните размери на адвокатските възнаграждения, е в размер на 2036 лв. Предвид фактическата сложност на делото и като съобрази, че възражението на ответника е възнаграждението да е в предвиденият по Наредбата минимален размер, който е платеният и претендираният такъв, съдът намира, че договореното и изплатено адвокатско възнаграждение не е прекомерно по смисъла на чл. 78 ал. 5 ГПК и е съответно на фактическата и правна сложност на спора, както и на извършените процесуални действия.

 

Водим от горното и на основание чл.172 ал.2 АПК, съдът

 

Р Е Ш И:

 

ОСЪЖДА Национална здравноосигурителна каса, гр. София, БУЛСТАТ ****, да заплати на „БИСК 2012“ ЕООД, ЕИК ******, със седалище и адрес на управление гр. Варна, [улица], представлявано от управителя Б. И. С.-К. сумата в размер на 18 176.74 лв. (осемнадесет хиляди сто седемдесет и шест лева и седемдесет и четири стотинки), представляваща представляваща стойността на отпуснат в полза на Я. А. Я., но незаплатен от ответника лекарствен продукт: JF 575 „[Наименование]“ 400 мг договор № 031949/18.01.2024г., ведно с обезщетение в размер на 236.73 лв., представляващо законната лихва върху главницата, считано от 20.03.2024 г. – датата на възникване на задължението за плащане до завеждане на иска, както и законната лихва върху главницата до окончателното изплащане на сумата.

 

ОТХВЪРЛЯ иска на „БИСК 2012“ ЕООД, ЕИК ******, със седалище и адрес на управление гр. Варна, [улица], представлявано от управителя Б. И. С.-К. срещу Национална здравноосигурителна каса, гр. София, БУЛСТАТ **********за сумата от 34.80 лв., представляваща разлика между претендирания и присъдения размер на законната лихва до завеждане на иска.

 

ОСЪЖДА Национална здравноосигурителна каса, гр. София, БУЛСТАТ ****, да заплати на „БИСК 2012“ ЕООД, ЕИК *******, със седалище и адрес на управление гр. Варна, [улица], представлявано от управителя Б. И. С.-К., разноски за производството в размер на 2 534.00 лева /две хиляди петстотин тридесет и четири лева/.

 

Решението може да се обжалва с касационна жалба пред Върховния административен съд на Република България в 14-дневен срок от съобщаването му на страните.