Р Е Ш Е Н И Е №
гр. София, 31.07.2018 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
СОФИЙСКИЯТ ГРАДСКИ СЪД, ТЪРГОВСКО ОТДЕЛЕНИЕ, VІ-16
състав, в публично съдебно заседание на трети юли две хиляди и осемнадесета
година, в състав:
СЪДИЯ:
ВАЛЕРИЯ БРАТОЕВА
при участието на секретар Т. Стоянова разгледа
докладваното от съдията търговско дело № 450 по описа за 2018 г. и за да се
произнесе, взе предвид следното:
Производството е по реда на чл. 365 и
сл. от Гражданския процесуален кодекс.
Образувано е по искова молба на „М.Б.З.А.Л. „С.А.“ С.“
АД, ЕИК ********, предявена срещу Н.З.К.(НЗОК), ЕИК ********, за заплащане на
сумата 30000 лева – частично от вземане в общ размер 911925 лева – стойност на
извършени медицински услуги и болнична помощ по клинични пътеки за периода м.
януари, м. март, м. юни, м. октомври - м. декември 2016 г., дължима по
сключения между страните договор № 22-2515/26.02.2015 г., евентуално съединен с
иск за заплащане на сумата за изравняване на неоснователно обогатяване,
резултат на осъщественото от ответника спестяване на разходи за лечение на
здравноосигурени лица, извършено от ищеца и за негова сметка.
В исковата молба се твърди, че „М.Б.З.А.Л. „С.А.“ С.“ АД, в качеството
на лечебно заведение, регистрирано съобразно ЗЛЗ и ТЗ, на основание чл. 59, ал.
1 ЗЗО сключило договор № 22-2515/26.02.2015 г. с НЗОК, изменен с допълнително
споразумение № 30/25.05.2016 г., по силата на който се задължило да оказва болнична
медицинска помощ по клинични пътеки на здравноосигурени лица срещу поето от
ответника задължение за заплащането й, съгласно чл. 1, ал. 2 и чл. 3 от
договора.
Съгласно чл. 32 от договора ищецът отчитал ежедневно извършената
медицинска дейност и вложените медицински изделия, които се заплащали от
бюджета на НЗОК и били включени в обема на договора, като издавал съответни фактури
за тези суми. За периода м. януари - м. декември 2016 г. била извършена и
отчетена медицинска дейност, която се явявала „надлимитна“ и за стойността на
която ищецът издал шест спецификации, както следва: от 29.02.2016 г. за сумата
103943 лева, от 18.04.2016 г. за сумата 173658 лева, от 12.08.2016 г. за сумата
57759 лева, от 09.12.2016 г. за сумата 321920 лева, от 13.12.2016 г. за сумата
201332 лева и от 13.01.2017 г. за сумата 53313 лева или за процесния период
(2016 г.) били издадени спецификации на обща стойност 911925 лева, като
основната част от извършената и незаплатена медицинска дейност се явявала
спешна медицинска помощ, на която чл. 100, ал. 2 ЗЗ придавал приоритет.
Спецификациите били изпратени на 06.02.2017 г. до НЗОК чрез писмо за
потвърждаване на удостоверените в тях вземания, но касата потвърдила
задължението си само по отношение на издадените фактури, като задълженията по
издадените спецификации не били потвърдени и не били изплатени, включително
след отправената от ищеца до ответника на 19.04.2017 г. нотариална покана.
Счита, че НЗОК извършвала посредническа дейност между пациента, нуждаещ
се от здравна услуга и изпълнителя - лечебно заведение по аргумент от чл. 1,
ал. 2 ЗЗО. Лечебното заведение било длъжно да окаже болнична помощ, когато
здравноосигурено лице потърси такава и когато са налице съответните индикации
за хоспитализация, чиято стойност впоследствие, обаче, се оказвало, че не
попада в рамките на предварително определените за покриване от НЗОК на
болничното заведение суми за медицински услуги. Извършената медицинска дейност
за 2016 г. по шест издадени дебитни известия, съответстващи на шестте
спецификации, се явявала действително извършена, но се третирала от касата като
„надлимитна“, поради което не била одобрена за плащане. Болничното заведение по
закон нямало възможност да откаже оказването на медицинска помощ на лица, за
които са налице определените законови изисквания, като нито пациентът, нито
НЗОК заплащали лечението, което резултирало в това, че ищецът намалявал
имуществото си със сумата на направените разходи за дължима медицинска дейност.
Освен това излага,
че Наредба № 2 от 25 март 2016 г. за определяне на основния пакет от здравни
дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК (ДВ, бр. 24 от 29.03.2016 г.), издадена
на основание чл. 45, ал. 2 ЗЗО, била приета и обнародвана на 29.03.2016 г., няколко
дни след като разпоредбата на чл. 45, ал. 2 ЗЗО била обявена за
противоконституционна с Решение № 3 от 8 март 2016 г., по к. д. № 6/2015 г. на
Конституционния съд. Според ищеца, приетият при начална липса на правно
основание и на материална компетентност на издателя подзаконов нормативен акт бил
нищожен, поради което не следвало да се прилага като регулатор на
правоотношението между страните.
С оглед гореизложеното, ищецът претендира НЗОК да му заплати сума в
размер на 30000 лева - частично от общата стойност - 911925 лева, на извършената
болнична помощ по клинични пътеки в рамките на сключения между страните договор
№ 22-2515/26.02.2015 г. за периода 01.01.2016 г. - 31.12.2016 г., ведно със
законната лихва върху сумата, считано от предявяването на исковата молба до
окончателното ѝ изплащане, както и направените по делото разноски. При
условията на евентуалност поддържа иск с правна квалификация чл. 59, ал. 1 ЗЗД,
като твърди ответникът да се е обогатил без основание за сметка на лечебното
заведение.
В законоустановения 2-седмичен срок, ответникът НЗОК депозира отговор,
с който оспорва предявените искове като неоснователни. Оспорва допустимостта на
иска по чл. 59, ал. 1 ЗЗД с твърдения, че намира приложение само когато няма
друга възможност за правна защита при допуснато разместване на имуществени
ценности без основание - обогатяване на ответника за сметка обедняването на
ищеца, а съществуващото между страните договорно правоотношение изключвало
приложението му като субсидиарен иск. При условията на евентуалност го счита за
неоснователен, тъй като за да е налице обогатяване по смисъла на чл. 59 ЗЗД за
НЗОК трябвало да съществува задължение за покриване на сумите, извън тези,
предвидени в договора. За касата, съобразно нормативната уредба такова
задължение не било възникнало, тъй като заплащането на разходите за медицинска
дейност ставало чрез средствата, отпускани на лечебните заведения в рамките на
предварително разпределените им бюджети.
Главният иск също бил неоснователен, въпреки признанието, че между
страните е налице сключен в съответствие с изискванията на закона договор №
22-2515/26.02.2015 г. за оказване на болнична медицинска помощ по клинични
пътеки (КП), който бил допълнен от допълнително споразумение от 25.05.2016 г.,
в съответствие с Решение № РД - НС-04-24-1 от 29 март 2016 г. по чл. 54, ал. 9
и чл. 59а, ал. 6 ЗЗО на НС на НЗОК (обн. ДВ, бр. 25 от 31 март 2016 г., в сила
от 01.04.2016 г.) и Закона за бюджета на НЗОК за 2016 г.. Излага, че за
исковите месеци били в сила Правила за условията и реда за прилагане на чл. 4,
ал.1 и ал. 2 от ЗБНЗОК за 2016 г., приети с Решение на НС на НЗОК №
НС-04-34/27.04.2016 г., в сила от 01.04.2016 г.. Определените стойности за
изпълнителите на болнична медицинска помощ по видове, по месеци и по тримесечия
били задължителни и съставлявали неразделна част от индивидуалните им договори
с НЗОК, уговорени в приложение № 2. Годишната стойност на разходите за видовете
медицинска помощ, изплащани от НЗОК, съставлявала неразделна част от бюджета на НЗОК за
съответната година съгласно чл. 22, ал. 1 и ал. 2 ЗБНЗОК. Задължително
осигурените имали право да получават медицинска
помощ в обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, като стойностите на разходите за видовете медицинска
дейност, които били включени в разходната част на бюджета на НЗОК, гарантирали
заплащането на медицинската помощ, която се реализирала именно чрез механизма
на договаряне, предвиден в НРД и Решение № НС-04-34/27.04.2016 г. и включен в
договорите с изпълнителите. В чл. 210, ал. 1 от Решението („Методика за
закупуване на дейностите в болничната медицинска помощ” раздел VIII от глава
тринадесета) били разписани всички общи условия, при спазването на които НЗОК
заплащала на изпълнител на болнична медицинска помощ за всеки отделен случай по
клинична пътека. В чл. 221, ал. 11 изрично било записано, че стойностите по
финансовоотчетните документи по чл. 218, чл. 219 и чл. 220 не следвало да
надвишават размера на определените месечни стойности по приложение № 2 на
индивидуалните договори, поради което на ищеца основателно не били приети за
плащане претендираните от него суми, съставляващи стойността на т. нар.
„надлимитна дейност“. В месечните известия, които се изпращали по електронен
път до изпълнителите, точно се посочвали дейностите, потвърдени за заплащане и
тези, плащането за които било отхвърлено – чиято стойност надвишавала размера
на определените месечни стойности за лечебното заведение. Освен това,
ответникът подписал всяко от допълнителните споразумения, уреждащи различни
месечни стойности на медицинската дейност, извършвана от него. С подписването
им лечебното заведение се съгласявало да изпълни през 2016 г. медицинска помощ
в размера на определените в съответното приложение № 2 стойности, поради което
нямало основание да претендира плащане на суми, надхвърлящи нормативно
определените и договорно установените в приложение № 2 към договора.
Счита, че НЗОК не е неизправна страна, с аргумент, че в отношенията с
ищеца бил налице двустранно подписан договор, изменен с допълнителни
споразумения, съдържащ приложение № 2, определящо стойността и обема на
дейностите, които касата покрива, като за НЗОК не произтичало задължение да
извършва плащане извън договорените стойности. Освен това, при издаването на
претендираните от ищеца за изплащане спецификации за т. нар. „надлимитна
дейност“ не само не бил спазен реда за
отчитане на дейността - ежедневно и до осмия работен ден на месеца, следващ
месеца, през който е извършена дейността, но и за самата дейност като
надхвърляща размера на определените стойности по приложение № 2 от договора за
съответния месец, в чл. 40, ал. 6 от договора имало забрана да бъде отчитана с
финасово-отчетни домументи. С оглед тези съображения, искът по чл. 79, ал. 1 ЗЗД за реално изпълнение бил неоснователен.
Твърдението на ищеца за нищожност на Наредба № 2 от 25 март 2016 г. за определяне
на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, като
постановена на основание отменена като противоконституционна разпоредба, било
неотносимо за спора, тъй като Наредбата касаела изчислението на стойностите по приложение
№ 2, а ищецът изобщо не оспорвал това изчисление. В Решение № 2 от 22.02.2007
г. по конст. дело № 12 от 2006 г. на Конституционния съд на Република България,
което било задължително за всички държавни органи, юридически лица и граждани
на основание чл. 14, ал. 6 от Закона за Конституционния съд, било прието, че
правата по чл. 4, чл. 5, т. 5 и чл. 55, ал. 7 от Закона за здравното
осигуряване са от категорията универсални социални права, но по необходимост изисквало
държавна намеса, без да се нарушават принципите по чл. 4, чл. 5, т. 5 и чл. 55,
ал. 7, т. 2, 5, 6 и 7 ЗЗО за свободен достъп на задължително здравноосигурените
лица до медицинска помощ по определен вид, обхват и обем. Медицинската помощ,
до която осигурените лица имат право на свободен достъп при условията на
равнопоставеност, не била неограничена и се определяла от държавата по вид,
обхват и обем. Според въпросното решение граматическото тълкуване на чл. 4 ЗЗО
водело до извод, че обхватът и обемът на медицинската помощ трябвало да бъдат
определени (със закон), т. е. не били неограничени. Именно този законово
определен размер намирал израз в стойностите по приложение 2 към договора,
което било в съгласие с цялата относима нормативна уредба.
С оглед изложените твърдения, ответникът счита, че нито въз основа на
законовата и подзаконовата нормативна уредба, нито от разпоредбите на договора
за ищеца възниквало правото да получи плащане за извършената дейност, над
предварително определената в приложение № 2 към договора.
Ищецът, „М.Б.З.А.Л. „С.А.“ С.“ АД, не е депозирал допълнителна искова
молба.
С определение от 03.07.2018 г., влязло в сила на 11.07.2018 г.,
производството по отношение на предявения при условията на евентуалност иск за
изравняване на неоснователно обогатяване, е прекратено поради оттеглянето му от
ищеца.
Съдът, като прецени
събраните по делото доказателства по свое убеждение, намира от фактическа и
правна страна следното:
Страните не спорят и с определение от 12.06.2018 г. за безспорни
и поради това ненуждаещи се от доказване в отношенията им, са отделени фактите, че помежду им на основание чл.
59, ал. 1 ЗЗО е сключен индивидуален договор за оказване на болнична помощ по
клинични пътеки № 22-2515/26.02.2015 г., изменен с допълнителни споразумения,
включително № 30/25.05.2016 г., част от който договор съставлява приложение № 2
„Стойности на дейностите, медицинските изделия и лекарствени продукти за
злокачествени заболявания в условията на БМП“, както и че за процесния период
ищецът извършил надлимитни дейности на обща стойност 911925 лева, за които
издал 6 спецификации, които ответникът не заплатил.
С определение, постановено в проведеното съдебно заседание на
03.07.2018 г. за безспорен е отделен и фактът, че ищецът действително е
извършил медицинската дейност, чието заплащане претендира и я е отчитал,
съобразно изискванията на Националния рамков договор.
Видно от сдържанието на договор за оказване на болнична помощ по
клинични пътеки № 22-2515/26.02.2015 г., ответникът НЗОК възложил на ищеца, а
той се задължил да оказва на здравноосигурни лица, включително такива по §2,
ал. 1 ЗБНЗОК за 2015 г. и на лицата по §7, ал. 1 с. з. болнична медицинска
помощ по клинични пътеки от приложение № 5 към чл. единствен на Наредба № 40 от
24.11.2004 г., посочени в 203 позиции, която възложителят се задължил да
заплаща съгласно Постановление № 94/24.04.2014 г. на МС за приемане на методики
за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ и по-специално по
методиката за остойностяване, съставляваща приложение № 2А към чл. 2 и
методиката за заплащане по приложение № 2Б към чл. 2, както и съгласно договор
№ РД-НС-01-2 от 29.12.2014 г. за приемане на обемите и цените на медицинската
помощ за 2015 г., сключен между НЗОК и БЛС.
В чл. 40, ал. 2 от договора
страните се съгласили, че НЗОК заплаща на „М.Б.З.А.Л. „С.А.“ С.“ АД извършената
и отчетена дейност в рамките на стойностите, определени по реда на приети от
надзорния съвет на НЗОК Правила за условията и реда за определяне и изменение
на стойностите по чл. 4, ал. 1, т.1 и т. 2 и за използване на средствата от
резерва по чл. 1, ал. 2, ред 1.4 ЗБНЗОК за 2015 г. и посочени в приложение № 2
към договора. В ал. 3 на клаузата е постигнато съгласие изпълнителят да не може
да отчита с финансово-отчетни документи
дейности, лекарствени продукти и медицински изделия на стойност
надвишаваща утвърдената в приложение № 2 за съответния месец. С аналогично
съдържание е и текстът на чл. 42, ал. 1 от договора, който предписва, че
стойността по фнансово-отчетните документи не може да надвишава размера на
определените стойности на изпълнтеля, посочени в приложение № 2.
Не е спорно, че сключеният договор е изменен с допълнително
споразумение № 30/25.05.2016 г. на основание ЗБНЗОК за 2016 г., като е приет
нов чл. 33 от договора, който предвижда право на възложителя НЗОК да определя
стойности на дейностите за болнична медицинска помощ, съобразно „Правила за
условията и реда за прилагане на чл. 4, ал. 1 и ал. 2 ЗБНЗОК 2016 г., приети от
надзорния съвет на НЗОК“, като стойностите и обемите следвало да се определят по
различен ред за всяка от видовете дейности, определени в приложение № 1,
приложение № 2 и приложение № 3 към Правилата, утвърдени от НС на НЗОК (чл. 33,
ал. 3 от договора, след изменението му). В чл. 34 от договора страните постигнали
съгласие възложителят да закупува от изпълнителя дейности в рамките на
стойностите и обемите, определени по чл. 33 от договора, които са установени в
част Б на приложение № 2, което определяло месечните стойности за периода м.
април – м. ноември 2016 г., заплащани в периода м. май – м. декември 2016 г.,
като чл. 36 страните предвидили диференциран режим на определяне на тези
стойности, в зависимост от съответните клинични пътеки. За изпълнителя страните
отново въвели забрана да отчита с финансово-отчетни документи дейности на
стойност, надвишаваща определените месечни стойности по чл. 36, ал. 2 от
договора.
Договорът, включително след неговите изменения обвързвал страните за
срока на действие на НРД за 2015 г.. В приложение № 2 за периода м. май 2016 г.
– м. август 2016 г. са определени съответни стойности на дейностите по
приложения за съответните клинични
пътеки, като за периода м. септември -
м. декември 2016 г. първоначално тези стойности са нулеви, но с последващи
изменения на договора приложение № 2 е актуализирано в посока значително увеличаване
на стойностите, които достигат до общо 21441368 лева.
Не е спорно, че въз основа на договора „М.Б.З.А.Л. „С.А.“ С.“ АД издало
шест спецификации, за извършена болнична помощ, както следва: за периода
01.01.2016 г. – 31.01.2016 г. на стойност 103943 лева, за периода 01.03.2016 г.
– 31.03.2016 г. на стойност 173658 лева, за периода 01.06.2016 г. – 30.06.2016
г. на стойност 57759 лева, от 09.12.2016 г. за сумата 321920 лева, за периода
01.10.2016 г. – 31.10.2016 г. на стойност 321920 лева, за периода 01.11.2016 г.
– 30.11.2016 г. на стойност 201332 лева и за периода 01.12.2016 г. – 31.12.2016
г. на стойност 53313 лева.
Представени са приети с решение на надзорния съвет на НЗОК Правила за
условията и реда за прилагане на чл. 4, ал. 1 и ал. 2 ЗБНЗОК 2016 г.. Съгласно
чл. 11, ал. 2 от същите директорът на РЗОК закупува от изпълнителите на
болнична медицинска помощ дейности, съгласно сключените с тях индивидуални
договори за изпълнение, в рамките на стойностите и обемите, определени за
съответната РЗОК по реда на глава ІІ от Правилата, като при отчетена дейност
над определената стойност е разписана нарочна процедура за изменение на
уговорените обеми.
Други доказателства от значение
за спора не са ангажирани.
Относно осъдителния иск
с правна квалификация чл. 79, ал. 1 ЗЗД вр. договор за оказване на болнична
помощ по клинични пътеки № 22-2515/26.02.2015 г..
Основателността
на предявения иск за заплащане на сумата 30000 лева – частично от вземане в общ
размер 911925 лева – стойност на извършени медицински услуги и болнична помощ
по клинични пътеки за периода м. януари, м. март, м. юни, м. октомври - м.
декември 2016 г., се обуславя от кумулативното наличие на предпоставките:
валидно възникнало между страните договорно правоотношение, елемент от
съдържанието, на което да е задължението на ответника да заплати стойността на
реално извършена и отчетена болнична медицинска помощ в претендирания размер,
настъпила изискуемост на задължението и релевирано неизпълнение от страна на
задълженото лице. Липсата на една от предпоставките води до неоснователност на
претенцията за реално изпълнение, предвидена в чл. 79, ал. 1 ЗЗД.
С
оглед разпоредбата на чл. 154, ал. 1 ГПК доказателствената тежест за
установяване на фактите, съставляващи основание на иска и имащи характер на
положителни такива, се носи от ищеца, който трябва да проведе пълно и главно
доказване. По отношение на неизпълнението, което като отрицателен факт от
действителността – а именно неосъществяване на дължимо поведение за престиране
на съответната парична сума (плащане на дейности, извършени след изчерпване на
установените лимити), е достатъчно твърдението на ищеца, като ответната страна НЗОК
носи доказателствената тежест да установи положителния факт, който го изключва
– точно изпълнение, каквото обаче ответникът не твърди, тъй като оспорва
правната му сфера да е обременена от задължение да заплаща „надлимитни“
медицински дейности.
Така,
с оглед обстоятелството, че осъществените в правната действителност факти са
безспорни между страните - съществуването на правоотношение, възникнало от
договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 22-2515/26.02.2015
г., извършена и отчетена от ищеца медицинска дейност, която надхвърля
стойностите, дефинирани в договора, същността на правния спор се свежда до
отговор на въпроса действителни ли са уговорките в сключения договор, с които задължението
на НЗОК да заплаща осъществената от лечебното заведение медицинска помощ е
ограничено до уговорения в приложение № 2 към договора обем.
Наистина, по обща воля
на страните, обективирана в процесния договор задължението на НЗОК да заплаща
осъществената от „М.Б.З.А.Л. „С.А.“ С.“ АД медицинска дейност е ограничено по
обем, определен на месечна база, конкретизирана по клинични пътеки в приложение
№ 2 към договора, което означава, че при действителност на тези клаузи
(съответствие с императивни правни норми, включително от конституционен
порядък) извършването на медицинска болнична помощ от лечебното заведение,
която надхвърля уговорените стойности, не поражда договорно задължение за НЗОК за заплащането й -релевираната
претенция е такава за реално изпълнение на задължение с източник сключения
между страните договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки №
22-2515/26.02.2015 г.. Предвид клаузите на този договор, които изрично
ограничават плащанията до предвидените в приложение № 2 обеми, които за
процесните месеци няма спор, че са надвишени от лечебното заведение, искът би
бил неоснователен, освен при недействителност на лимитиращите плащанията
клаузи, за която в хипотезата на нищожност поради противоречие с императивна
правна норма съдът служебно следи. Клаузите на договора обаче не са нищожни.
В чл. 52, ал. 1 от Конституцията на Република България са прокламирани като основни права
на гражданите правото на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна
медицинска помощ, и правото на гражданите на безплатно ползване на медицинско
обслужване. Тази конституционна разпоредба не е пряко приложима – приложението й
предполага приемането на законов нормативен акт, който да определя условията и
реда за упражняване на тези основни права, като съгласно ал. 2 здравеопазването
се финансира при условия и по ред, определени със закон. Обществените
отношения, свързани със здравното осигуряване и ползването на медицинска помощ
са предмет на регулиране от ЗЗО, разпоредбата на чл. 2 от който дефинира задължителното
здравно осигуряване като дейност по управление и разходване на средствата от
задължителни здравноосигурителни вноски за закупуване на здравни дейности,
което се осъществява от НЗОК. Задължителното здравно осигуряване предоставя
пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, което означава, че на
този държавен орган е възложено да закупува от изпълнителите на медицинска
помощ пакет здравни дейности, определени по вид, обем, цена и съответстващи на
критерии за качество и достъпност, в съответствие с разпоредбите на закона.
Нормата
на чл. 4, ал. 1 от Закона за бюджета на Националната З.К. за 2016 г. (отм., но
приложим за спорното правоотношение) предвижда в рамките на предвидените със
закона стойности НЗОК да определи за всяка районна З.К. годишна обща стойност
на разходите, разпределени по месеци, на която основа районните
здравноосигурителни каси да определят стойността на дейностите по договорите с
отделните изпълнители на медицинска помощ. Изпълнението на дейностите се
контролира помесечно и се коригира на тримесечие в рамките на утвърдените
разходи по бюджета на НЗОК. Изпълнението на закона е възложено на органите на
управление на НЗОК, а на надзорния съвет е предоставена компетентност да приема
съответните правила за прилагане на ЗБНЗОК за 2016 г.. Изрично в чл. 4, ал. 1,
т. 2, б. „б“ ЗБНЗОК за 2016 г. е предвидено директорите на РЗОК да закупуват от
изпълнителите на болнична медицинска помощ здравни дейности от пакета по чл. 2,
ал. 1 ЗЗО в рамките на обемите и стойностите на разпределените им годишни бюджети.
Следователно в нормативен акт с ранг на закон е предвидено закупуването на
здравни дейности да се осъществява в рамките на разпределените на РЗОК за
съответния период разходи, т. е. заплащането на стойността на извършена медицинска
дейност не е неограничено, а нарочно регулирано – в рамките на административно
разпределени обеми. Това лимитиране не нарушава правото на здравноосигурените
лица на достъп до медицински услуги, а тъкмо обратното - осигурява и обезпечава
това право, като регулира законово държавното финансиране на здравеопазването
по начин, че заплащането му да се осъществява регулярно в рамките на бюджетната
година. Това е така, защото като всяка бюджетно обезпечена функция и
закупуването на здравни дейности по смисъла на ЗЗО налага необходимост от
планиране и контрол за ефикасно и ефективно използване на средствата, които не
са неограничени. От тази гледна точка финансовият план (бюджет) и предписаните
от закона правила за изпълнението му са предпоставка за регулярното извършване
на финансови плащания срещу предоставените на здравноосигурени лица медицински
услуги. Закупуването на неограничени по обем здравни услуги (надлимитни такива)
с ограничени и предварително рамкирани (бюджетни) средства е икономически
неосъществимо и затова нормативната уредба предвижда правила за изпълнение
разходната част на бюджета на НЗОК, които няма основание да се считат за стоящи
в противоречие с конституционните разпоредби.
В
този смисъл установените правила в сключения между страните договор за
заплащане на извършената болнична помощ в рамките на суми, за които
изпълнителят-ищец е дал изричното си съгласие да бъдат в определените в
приложение №2 обеми, не са нищожни, тъй като не противоречат на повелителни
правни норми, а са израз на съобразяването на страните с такива именно норми. Самият
ЗЗО в чл. 58 – чл. 62 очертава предметните рамки на индивидуалния договор,
сключван между НЗОК, представлявана от РЗОК и съответния изпълнител на
медицинска помощ, който при всички положения следва да е в съответствие
с НРД, с решението по чл. 54, ал. 9 ЗЗО и със самия ЗЗО (чл. 59, ал. 1 ЗЗО).
Предвиденият ред за регламентиране финансирането на конституционното
прогламираното социално право на достъпно здравеопазване изключва пълната свободата
на договаряне, като сключеният между страните договор за оказване на болнична
помощ по клинични пътеки № 22-2515/26.02.2015 г. следва да се тълкува в
контекста на нормативно утвърдените финансови отношения между НЗОК и изпълнителите
на медицинска помощ.
По силата на чл. 45 ЗЗО
НЗОК дължи да закупи договорената и оказаната медицинска помощ на осигурени
лица, но разпоредбата на чл. 51 ЗЗО уточнява, че медицинската помощ извън
обхвата на чл. 45 и договореното в НРД, не се закупува от НЗОК, което
още веднъж установява принципа на допустими ограничения при закупуването на медицинската
помощ и изключва разбирането (поддържано от ищеца), че НЗОК дължи безусловното
й заплащане. Затова разпоредбата на чл. 11 НРМ за 2015 г. предвижда финансовата рамка на НРД да съответства на годишните разходи за здравноосигурителни плащания
съгласно чл. 1, ал. 2 ЗБНЗОК за 2015 г. (с оглед приемането на НРД през 2015 г.).
В тази светлина следва да се тълкуват
и ограничаващите обема на задължението на НЗОК разпоредби в индивидуалния
договор, които не са нищожни и не водят до ограничаване правата на
здравноосигурените лица, нито пък предполагат дефинитивно извършването на
надлимитната дейност да остава за сметка на лечебните заведения. Съгласно договора
възможността за заплащане на отчетената медицинска
помощ над планираните разходи не е изключена. Напротив - изрично е предвиден
ред и условия за заплащането й (чл. 39 и чл. 40 от договора), които изискват подадено
заявление до възложителя по договора за увеличаване на месечната стойност и издаването
на индивидуален административен акт - решение на надзорния съвет на НЗОК, което
би съставлявало изменение на договора по отношение на установените лимити,
което в рамките на договорното правоотношение неведнъж е осъществявано. В
случая ищецът не твърди да е спазена посочената в договора процедура по
отношение на дейностите, за които са издадени процесните спецификации и не се
позовава на факта да е налице решение на НС на НЗОК, съответно обемът допустими
по приложение № 2 средства не се установява да е бил увеличен така, че да
обхваща тези, предмет на предявения иск. Затова претенцията за заплащане
стойността на тази надлимитната медицинска дейност, основана на сключения
договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 22-2515/26.02.2015
г., е неоснователна и следва да бъде отхвърлена.
При
този изход на спора, право на присъждане на разноските за производството се
поражда за ответника НЗОК, който в производството е представляван от
юрисконсулт, съответно има право на юрисконсултско възнаграждение, в приложение
на чл. 78, ал. 3 вр. ал. 8 ГПК. Разпоредбата на чл. 78, ал. 8 ГПК, действаща
към приключване на устните състезания редакция, предвижда в полза на юридически
лица или еднолични търговци да се присъжда и възнаграждение в размер, определен
от съда, ако те са били защитавани от юрисконсулт. Размерът на присъденото
възнаграждение не може да надхвърля максималния размер за съответния вид дело,
определен по реда на чл.
37 от Закона за правната помощ. Посочената разпоредба предвижда, че заплащането
на правната помощ е съобразно вида и количеството на извършената дейност и се
определя в наредба на Министерския съвет по предложение на НБПП. Приложимият
чл. 25 от Наредбата за заплащането на правната помощ определя, че за защита по дела с определен
материален интерес възнаграждението е от 100 до 300 лева, като за защита по дела с материален интерес,
продължила повече от три съдебни заседания, или когато материалният интерес е
над 10000 лева, както в случая, възнаграждението може да бъде увеличено с до 50
на сто от максимално предвидения размер. Затова при така действащата нормативна
уредба ответникът има право на юрисконсултско възнаграждение в максималния
размер от 450 лева, което следва да се възложи в тежест на ищеца
„М.Б.З.А.Л. „С.А.“ С.“ АД.
Така мотивиран, съдът
Р Е Ш И:
ОТХВЪРЛЯ
предявения от „М.Б.З.А.Л. „С.А.“ С.“ АД,
ЕИК ********, със седалище *** и адрес на управление:***, срещу Н.З.О.К., ЕИК ********, със
седалище *** и адрес: гр. София, ул. “*******, иск с правна квалификация чл.
79, ал. 1 ЗЗД, за заплащане на сумата 30000 лева – частично от вземане в общ
размер 911925 лева – стойност на извършени медицински услуги и болнична помощ
по клинични пътеки за периода м. януари, м. март, м. юни, м. октомври, м.
ноември и м. декември 2016 г., дължима на основание договор №
22-2515/26.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки.
ОСЪЖДА
„М.Б.З.А.Л. „С.А.“ С.“ АД, ЕИК ********, със седалище *** и адрес на управление:***, да заплати наН.З.О.К., ЕИК ********,
със седалище *** и адрес: гр. София, ул. “*******, на основание чл. 78, ал. 3
вр. ал. 8 ГПК, сумата 450 (четиристотин и петдесет) лева – разноски за
производството.
РЕШЕНИЕТО
подлежи на обжалване пред СОФИЙСКИЯ АПЕЛАТИВЕН СЪД в двуседмичен срок от
връчването му на страните.
СЪДИЯ: