Определение по дело №578/2019 на Апелативен съд - Варна

О П Р Е Д Е Л Е Н И Е

№__651__

гр. Варна, 18.09.2019г.

 

ВАРНЕНСКИ АПЕЛАТИВЕН СЪД, ТЪРГОВСКО ОТДЕЛЕНИЕ в закрито заседание, в състав:

ПРЕДСЕДАТЕЛ:РАДОСЛАВ СЛАВОВ

ЧЛЕНОВЕ: ДАРИНА МАРКОВА

МАРИЯ ХРИСТОВА

като разгледа докладваното от съдията М.Христова в.т.д.№578 по описа за 2019г. на ВнАС, за да се произнесе взе предвид следното:

Производството е по реда на чл.267 и сл. от ГПК.

Образувано е по въззивни жалби, както следва: 1/ от „АМЦСМП СВЕТА ПЕТКА“ ООД, гр.Варна чрез адв.Е., срещу постановеното решение №555/19.06.2019г. по т.д.№93/2019г. на ВОС в частта, с която е отхвърлен предявения от въззивника срещу НЗОК иск с правно основание чл. 79, ал.1, пр.1 от ЗЗД, вр. чл.59 от Закона за здравното осигуряване за заплащане на разликата над 50400.00лв. до пълния предявен размер от 72360.00лв., представляваща общ сбор на стойност на извършени медицински дейности по амбулаторна процедура 19 – „оперативно отстраняване на катаракта“ по клинична пътека №131 по договор №031890/26.05.2016г. за извършване на амбулаторни процедури формирана както следва: сумата от 1800.00лв. по фактура №798/04.02.2016г. за 5бр. процедури; сумата от 9000.00лв. по фактура №800/10.03.2016г. за 25бр. процедури; сумата от 11160.00лв. по фактура №801/11.04.2016г. за 31бр. процедури, ведно със законната лихва върху главницата, считано от датата на депозиране на исковата молба – 24.01.2019г. до окончателното й изплащане.

В жалбата се твърди, че решението в оспорената му част е неправилно. От приложения по делото договор е видно, че същият влиза в сила от 01.04.2016г., но изрично е отбелязано, че става въпрос за лечебните заведения, които изпълнителят – здравното заведение е работил до 31.03.2016г. по договор с НЗОК за оказване на медицинска помощ. В противен случай, ако такъв договор липсва, договорът на основание т.1 на пар.2 ще влезе в сила от датата на подписването му. Самото оформяне на този параграф показва, че въззивникът е работил със здравната каса през периода от 01.01.-31.03.2016г., поради което всички направени анализи за периода след 01.04.2016г. важат и за предходния такъв.

Посоченото обстоятелство се установява и от представената по делото справка за отчетени, платени и неплатени дейности по амбулаторна процедура 19 на Света Петка ООД по месеци.

По същество се претендира отмяна на решението в оспорената му част и постановяване на друго, с което предявените искове да бъдат уважени в пълен размер. Претендира се и присъждане на направените по делото разноски.

Въззиваемата страна НЗОК с писмен отговор, чрез ю.к.П.С., оспорва жалбата като неоснователна. Излага, че решението в оспорената му част е правилно, законосъобразно и постановено въз основа на събраните по делото доказателства. Видно от исковата и уточняващите молби претенцията на ищеца почива на сключения договор №031890/26.05.2016г. за извършване на амбулаторни процедури. Съгласно пар.2 от него същият влиза в сила от 01.04.2016г., поради което извършените процедури за периода м.януари до м.март 2016г. остават извън приложното му поле. Анализът на текста от договора направен във въззивната жалба не променя правния извод, до който е достигнал съда. Наличието на договор с НЗОК за предходен период за оказване на медицинска помощ не променя основанието, на което се претендира заплащане на процесните суми, представляващи стойността на извършените медицински дейности за периода 01.01.-31.03.2016г.Не е спорно, че до 01.04.2016г. между страните е имало договор, но той е различен от процесния. Претендираните суми не са дължими на посоченото в исковата молба основание, поради което предявените искове са неоснователни.

По същество моли жалбата да бъде оставена без уважение, а решението на ВОС в оспорената му част потвърдено. Претендира и присъждане на направените по делото разноски.

2/ въззивна жалба от НЗОК, чрез ю.к.П.С., срещу постановеното решение №555/19.06.2019г. по т.д.№93/2019г. на ВОС в частта, с която въззивникът е осъден да заплати на „АМЦСМП СВЕТА ПЕТКА“ ООД, сумата от 50400.00лв., представляваща общ сбор на стойност на извършени медицински дейности по амбулаторна процедура 19 – „оперативно отстраняване на катаракта“ по клинична пътека №131 по договор №031890/26.05.2016г. за извършване на амбулаторни процедури формирана както следва: сумата от 720.00лв. по фактура №802/26.05.2016г. за 2бр. процедури; сумата от 23040.00лв. по фактура №810/07.07.2016г. за 64бр. процедури; сумата от 1080.00лв. по фактура №811/04.08.2016г. за 3бр. процедури; сумата от 9360.00лв. по фактура №816/04.11.2016г. за 26бр. процедури; сумата от 16200.00лв. по фактура №817/05.12.2016г. за 45бр. процедури, ведно със законната лихва върху главницата, считано от датата на депозиране на исковата молба – 24.01.2019г. до окончателното й изплащане на основание чл. 79, ал.1, пр.1 от ЗЗД, вр. чл.59 от Закона за здравното осигуряване.

В жалбата се твърди, че решението в оспорената му част е неправилно. Съгласно чл.35 от ЗЗО задължително осигурените лица имат право да получават медицинска помощ в рамките на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОС, т.е. не неограничено, а обвързано с бюджетните и финансови възможности на касата. В този смисъл чл.29 от ЗЗЖО предвижда ежегодно приемане на Закон за бюджета на НЗОК, с който се определят задължителните здравноосигурителни вноски, приходите и разходите по бюджетна класификация. Изпълнението на дейностите се контролира помесечно и се коригира на тримесечие в рамките на утвърдените разходи по бюджета на НЗОК. В този смисъл е и сключеният между страните договор, който в приложение №2 определя обемите на заплащане на извършената болнична помощ.

Разпоредбата на чл.51 от ЗЗО изрично посочва, е медицинската помощ извън обхвата на чл.45 и договореното в НРД, не се закупува от НЗОК, което още веднъж установява принципа на допустими ограничения при закупуването на медицинска помощ и изключва разбирането, че НЗОК дължи безусловното й заплащане.

Изрично е предвиден ред, по който болничното заведение може да подаде в РЗОК писмено заявление за увеличаване стойността на разходите за дейности в БМП за сметка на стойностите за следващите месеци от тримесечието или от следващото тримесечие. Промени към индивидуалния договор се договарят между болничното заведение и директора на РЗОК в срока за заплащане дейността за съответния месец. Ищецът не твърди да е спазена предвидената процедура по отношение на дейностите, за които иска заплащане, респ. не се установява обемът допустими по приложение №2 средства да е бил увеличен, така че да обхваща и процесните суми, поради което предявените искове са неоснователни. Още повече, че не всички приеми са спешни, повечето са планови и могат да бъдат планирани във времето, съобразно наличния бюджет.

Излага се още, че не са налице основания за заплащане на процесните суми и поради факта, че същите не са фактурирани. Формално болницата не е съставила първичен счетоводен документ, както и спецификация и дейностите не са отчетени в РЗОК, поради което не са спазени изискванията на чл.36, ал.1 от договора и чл.218, ал.1 от Решението, свързани със заплащане на изпълнителите на болнична помощ, а именно извършената дейност по клинични пътеки да е отчетена при съответните условия  и ред. Ищецът е отчел надлимитната си дейност само по електронен път, съобразно чл.35, ал.1 от договора. 

Съобразно уговореното касата следва да заплати надлимитните дейности само, ако са отчетени по съответния ред и срок с финансовоотчетни документи /чл.36 и чл.44 от договора/.

По същество моли решението на съда в оспорената му част да бъде отменено и вместо него постановено друго, с което предявените искове да бъдат отхвърлени като неоснователни. Претендира и присъждане на направените по делото разноски.

            Въззиваемата страна „АМЦСМП СВЕТА ПЕТКА“ ООД с писмен отговор, чрез адв.Е., оспорва жалбата като неоснователна.

Излага, че решението в оспорената му част е правилно, законосъобразно и постановено въз основа на събраните по делото доказателства. В същото е констатирано извършването на нарушения от страна на РЗОК както на конституцията на РБългария, така и на основни закони, касаещи отношенията между страните. Всички изложени в жалбата аргументи обосноваващи неоснователността на предявените искове не могат да отменят факта, че е налице един гласуван в противоречие със закона от ръководството на НЗЖК ЛИМИТ за броя на прегледи, които да бъдат изплащани от касата и забрана да се изплащат всички надлимитни дейности. При приемане на отчитане РЗОК първо преглежда всички осъществени прегледи за съответния отчетен период и след това определя кои  от тях да бъдат включени в месечната фактура по изплащане. Липсата на част от извършените прегледи във фактурите за съответните периоди е резултат от разпореждането на РЗОК, а не поради недобросъвестност на изпълнителя.

По същество моли съда да отхвърли жалбата, потвърди решението в оспорената му част и му присъди направените по делото разноски.

Настоящият състав на съда намира, че жалбата, въз основа на която е образувано настоящото производство отговаря на изискванията на чл.260 от ГПК, поради което производството следва да бъде насрочено за разглеждане в открито съдебно заседание.

С оглед на горното, съдът

О П Р Е Д Е Л И:

НАСРОЧВА производството по делото за разглеждане в открито съдебно заседание на _________.2019г. от _______часа, за която дата и час да се призоват страните.

На страните да се връчи препис от настоящото определение.

ПРЕДСЕДАТЕЛ:                            ЧЛЕНОВЕ: