Р Е Ш Е Н И Е
№ / 2020
г. гр. Варна
В ИМЕТО
НА НАРОДА
ВАРНЕНСКИЯТ
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД,
ХVІ – ти състав,
в публично заседание на 23.06.2020 г., в състав:
Административен съдия : К. Кипров
при секретаря Камелия Александрова,
като разгледа докладваното от съдия Кипров
адм.дело
№ 3203 по описа на съда за 2019
г.,
за да се произнесе взе предвид следното:
Производството е по реда на чл.226
във вр. с чл. 203 и следващите от Административнопроцесуалния кодекс (АПК), във
вр. с чл. 1, ал. 1 от Закона за отговорността на държавата и общините за вреди
(ЗОДОВ).
Образувано е след отмяна на
Решение № 2299/26.11.2018 г. по адм. дело № 1310/2018 г. на Административен
съд-Варна, с Решение № 15465/14.11.2019
г. по адм. дело № 1167/2019 г. на ВАС, ІІІ отд. и връщане на делото за ново
разглеждане от друг състав на първоинстанционния съд.
Подадена е искова молба от Многопрофилна болница за активно
лечение (МБАЛ) „С.А. - В.“ АД, ЕИК ***, гр.***, представлявана от изпълнителния
директор К. П.П., срещу Национална здравноосигурителна каса (НЗОК) за заплащане на обезщетение за претърпени
имуществени вреди от Решение № РД-НС-04-9/27.01.2015 г. на Надзорния съвет (НС)
на НЗОК, което в частта му по т.2 и т.3 е обявено за нищожно с решение №
5750/29.08.2016 г. по адм.дело № 7527/2015 г. по описа на Административен съд
София-град,оставено в сила с решение № 493/12.01.2018 г. постановено по адм. дело № 11702/2016 г. по описа
на Върховния административен съд (ВАС) на Република България, с цена на иска
464 109 лв. (главница) и лихва за забава върху главницата в размер на 119 248,52
лв. за периода от датата на възникване на вземането до датата на депозиране на
исковата молба, ведно със законната лихва от датата на депозиране на исковата
молба до окончателното изплащане на сумата. В исковата молба се сочи, че
жалбоподателят има сключени с НЗОК договори за оказване на болнична помощ и за
извършване на процедури, както и допълнителни споразумения за корекция на
стойността на дейностите в болничната медицинска помощ (БМП), посочени в
табличен вид в Приложение № 2 „Стойности на дейностите в БМП, медицинските
изделия и лекарствени продукти за лечение на злокачествени заболявания, в
условията на БМП“. Претендира се заплащане на лечебната дейност извършена и отчетена от МБАЛ „С.А. - В.“ АД,
но незаплатена и обозначена като „надлимитна“, подробно описана
по периоди и договори. Излагат се обстойни аргументи за това, че НЗОК няма
право да определя лимити за заплащане на извършената от лечебното заведение
медицинска помощ за определен отчетен период. В съдебно заседание и по
съществото на спора, ищецът чрез пълномощника си адв.Т.-К. поддържа иска и моли
съда да го уважи. Претендира присъждане на разноски по делото, съобразно представения
списък по чл.80 от ГПК.
Ответната страна – Национална
здравноосигурителна каса, чрез процесуалния си представител Й.Й.–началник на
отдел „Правно и административно обслужване” в РЗОК-Варна,оспорва иска като
неоснователен излагайки подробни съображения
в депозираното от него писмено
становище. Претендира присъждане на разноски юрисконсултско възнаграждение.
Прави възражение за прекомерност на претендираното от противната страна адвокатско
възнаграждение.
Представителят на Окръжна
прокуратура – Варна дава заключение за неоснователност на предявения иск.
След преценка на събраните по
делото доказателства, съдът намира за установено от фактическа страна следното:
Между НЗОК (в качеството на
възложител) и МБАЛ „С.А. - В.“ АД (в качеството на изпълнител), са сключени
Договор № 030816/25.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки
и Договор № 031595/25.02.2015 г. за извършване на процедури, според които изпълнителят
се задължава да оказва болнична медицинска помощ по изрично посочени клинични
пътеки и процедури, а възложителят се задължава да заплаща посочените дейности.
В договорите са посочени правата и задълженията на страните и подробно са
разписани условията и редът за оказване на болнична помощ и на дейности по
процедури, както и цените, условията и сроковете за отчитане и заплащане. Между
страните по договорите са сключени анекси, с които на основание чл.40 ал.1 от
Договор № 030816/25.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по клинични
пътеки, респ. чл.38 ал.1 от Договор № 031595/25.02.2015 г. за извършване на
процедури, чл.2, чл.10 ал. 3 от „Правила за условията и реда за определяне и
изменение на стойностите по чл.4 ал.1 т.1 и т.2 и за използване на средства от резерва по чл.1,
ал.2, ред 1.4 от Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса
(ЗБНЗОК) за 2015 г. , приети с Решение на Надзорния съвет №
РД-НС-04-9/27.01.2015 г., във връзка с чл.4 от ЗБНЗОК за 2015г. и Решение на НС на НЗОК № РД-
НС-04-16/27.02.2015 г., се коригират стойностите на дейностите за болнична
медицинска помощ, посочени в Приложение № 2 към индивидуалните договори.
При първото разглеждане на делото
са представени месечни справки на месечни стойности по КП за МБАЛ „С.А. - В.“
АД за периодите, за които се претендира настъпването на имуществените вреди,
както и Правила за условията и реда за определяне и изменение на стойностите по
чл.4 ал.1 т.1 и т.2 и за
използване на средства от резерва по чл.1 ал.2 ред 1.4. от ЗБНЗОК за 2015 г.,
ведно с приложенията към тях, както и правила за изменение и допълнение на
същите, в които са регламентирани условията и редът за определяне на годишни
общи стойности на разходите на РЗОК за болнична медицинска помощ и разпределението
им по месеци.
Видно от представените от
пълномощника на ищеца заявления за прехвърляне на суми и писма от МБАЛ „С.А. -
В.“ АД до НЗОК и РЗОК – Варна, лечебното заведение е заявило увеличение на
размера на стойността на разходите по чл.3 ал.1 т.1 от Правилата в размер до 5
% от утвърдените стойности за съответното тримесечие.
В т. 2 и т.3 от Решение №
РД-НС-04-9/27.01.2015 г., НС на НЗОК приема съответно: да се разпределят до 95
% от средствата получени през 2014 г. на
изпълнителите на болнична медицинска помощ, при които има спешна диагностика и
лечение; както и да се разпределят до 90 % от средствата, получени през 2014 г.
на изпълнителите на болнична медицинска помощ, при които няма спешна
диагностика и лечение. Горепосоченото решение на НЗ на НЗОК е обявено за
нищожно в частта му по т.2 и т.3 с Решение № 5750/29.06.08.2016 г. по адм. дело
№ 7527/2015 г. по описа на Административен съд – София-град, оставено в сила с Решение № 493/12.01.2018 г., постановено по
адм. дело № 11702/2016г. по описа на ВАС-София.
В молба изх. №
11-00-70/1/29.06.2018 г., директорът на РЗОК – Варна е посочил, че за дейността за м.05.2015 г., м.08.2015 г.,
м.11.2015 г., м.02.2016 г. и м.03.2016 г.
са постъпвали по електронен път данни в системата на НЗОК съобразно съответните
законови изисквания, като същите са
подавани ежедневно под формата на електронни отчети и са приети със статус
„успешно обработени“ в електронната система на НЗОК. Отбелязано е, че
дейностите, посочени в месечните справки по делото за процесните месеци, са
отразени от лечебното заведение в ежедневните си електронни отчети към НЗОК
като спешни, както и че в електронната система на НЗОК е изпратено месечното
известие до лечебното заведение, което съдържа представените по делото месечни
справки за месеците май 2015 г., август 2015 г., ноември 2015 г., февруари 2016
г. и март 2016 г. и като основание за
отхвърляне е посочено, че същите надхвърлят месечните стойности определени в Приложение № 2 към договора, т.е.
над определените стойности заплащани от
НЗОК по КП/КПр/Пр. В системата с месечното известие освен справките за
отхвърлените дейности над месечните лимити са изпратени и справки за одобрената за
заплащане дейност, която е до определените месечни стойности. Посочено е, че в
РЗОК – Варна не са постъпвали и не са заявявани за заплащане процесните суми с
финансовоотчетни документи, фактура спецификации или други, както и че
финансовият отчет за 2015 г. на НЗОК е публикуван на сайта на НЗОК, като е
приложен електронен (DVD диск), съдържащ обяснителна записка на годишния
финансов отчет за 2015 г. и одитно становище на Сметната палата.
По искане на ищеца при първото
разглеждане на делото е допусната съдебно-счетоводна експертиза. Съгласно
заключението, вещото лице М.М.е обобщила
данните за стойността на незаплатените дейности за всеки от процесните периоди
по клинични пътеки, процедури и медицински изделия, както и дължимите лихви за
забава, които са описани подробно в табличен вид в констативната част на
заключението, като видно от изготвените рекапитулации общият размер на
незаплатените суми за месеците май 2015 г., август 2015 г., ноември 2015 г.,
февруари 2016 г. и март 2016 г. е в размер на 464 109 лв., а общият размер
на лихвите върху незаплатените суми е в размер на 117 700,21 лв. Експертът е констатирал, че за 2015 г. е
налице преизпълнение на НЗОК на приходите от здравноосигурителни вноски, като в
обяснителната записка към ГФО на НЗОК за 2015 г. изрично е посочено, че към
31.12.2015 г. процентът на събираемост на здравноосигурителните вноски спрямо
планираните е 100,93 %.
С Решение № 2299/26.11.2018 г. по
адм. дело № 1310/2018 г. на Административен съд-Варна, ХХVІІІ състав е уважен предявеният иск за сумата от 464 10
лв. (главница) и 117 700,21 лв. (лихва). След отмяна на това съдебно решение с Решение № 15465/14.11.2019 г. по
адм. дело № 1167/2019 г. на ВАС, ІІІ отд., са дадени от настоящия съдебен състав указания на ищеца в
следния смисъл : да
установи налице ли е и съответно в какво се състои причинната връзка между
обявения за нищожен адм. акт и твърдените вреди.
Съдът е указал на ищеца, че негова
е доказателствената тежест за установяване на фактите относно основанието и
размера на предявения от него иск, в който смисъл същият не сочи доказателства
за наличието на причинно-следствена връзка между обявения за нищожен
административен акт и твърдените имуществени вреди.
В тази връзка и по искане на ищеца,
по настоящото дело е назначена и извършена ССчЕ,служебно допълнена от съда. В заключението на вещото лице Д.П., неоспорено
от страните и прието от съда като обективно и компетентно дадено, е посочено,
че МБАЛ „С.А.-В. “ АД се е възползвала от възможността с писмено заявление да
поиска на основание чл.8, ал.1 от Правилата за условията и реда за прилагане на
ЗБНЗОК за 2015 г. (Правилата) увеличаване до 5 % на стойността на съответното
или следващото тримесечие, като подадените в периода 18.05.2015 г. - 5.01.2016 г. искания са уважени в пълен размер . Експертът
е анализирал общата стойност на началния бюджет на МБАЛ „С.А.-В. “ АД определен от НЗОК за 2015 година и е установил, че същият е в размер на 94,43 %
от стойността на изплатените средства на
лечебното заведение от НЗОК за 2014 година. Вещото лице е посочило , че описаните
в исковата молба незаплатени медицински дейности не попадат в претендираното от ищеца по реда на чл.8, ал.1 от
горепосочените Правила 5% увеличение на
стойностите на даден месец за сметка на останалите месеци на съответното
тримесечие или за сметка на следващо тримесечие. Установено е от първата експертиза,че изплатените
за 2015 година средства от НЗОК на ищеца са в размер на 100,56 % спрямо
изплатените средства за 2014 година и в размер на 106,50 % спрямо първоначално
определения бюджет за 2015 год., а за периода 01.01.-30.04.2016 г. изплатените
средства са в размер на 114,44 % спрямо
първоначално определения бюджет за същия период.
По делото е назначена и
допълнителна ССчЕ, изготвена от вещото лице П.. В него същата е посочила, че
през м.03.2015 г. има платени надлимитни средства за м.12.2014 г. в размер на 486 505,00,
а през м.06.2015 г. – в размер на 579,00 лева. Посочила е също, че изработената през м.12.2014 г.
надлимитна дейност от МБАЛ „С.А.-В. “ АД е на стойност 494 708 лева, като на лечебното
заведение са заплатени общо 487 084 лева през м.03.2015 г. и м.06.2015 г., а надлимитна
дейност на стойност 7 624,00 лв. не е заплатена.
В съдебно заседание вещото лице
поддържа заключението си, като в допълнение заявява, че дейностите на лечебното заведение, които са
платени със закъснение през м.03.2015 г.,дори да бяха платени през м.01.2015 г., доколкото плащанията се отнасят за дейност извършена през м.12.2014 г., то не биха се
променили общите суми на заплатените дейности през годината.
Въз основа на така установените
факти, съдът направи следните правни изводи:
Исковата молба е допустима за
разглеждане като подадена преди изтичането на давностния срок, срещу надлежен ответник и след обявяването по съдебен ред нищожността на административен акт, от който
се претендира настъпването на сочените вреди – т.2 и т.3 от Решение №
РД-НС-04-9/27.01.2015 г. НС на НЗОК.
Разгледана по същество, съдът
намира исковата молба за неоснователна.
Съгласно разпоредбата на чл.203 от АПК, гражданите и юридическите лица могат да предявят искове за обезщетение за
вреди, причинени от незаконосъобразни актове, действия или бездействия на
административни органи и длъжностни лица. Исковата защита е възможна при
условията на чл.1 от ЗОДОВ. Във фактическия състав на отговорността на
държавата за дейността на администрацията, визирана в чл.1 ал.1 от ЗОДОВ, се
включват следните елементи: 1.) незаконосъобразен акт, действие или бездействие
на орган или длъжностно лице на държавата при или по повод изпълнение на
административна дейност, отменени по съответния ред; 2.) вреда от такъв
административен акт и 3.) причинна връзка между постановения незаконосъобразен
акт, действие или бездействия и настъпилия вредоносен резултат. При липсата на
който и да било от елементите на посочения фактически състав не може да се
реализира отговорността на държавата и общините по реда на чл.1 ал.1 от ЗОДОВ.
Съобразно разпоредбата на чл.226
ал.1 от АПК, настоящото производството следва да започне от първото
незаконосъобразно процесуално действие, послужило като основание за връщане на
делото. В случая това се явяват вторият и третият елемент от фактическия състав
на чл.1,ал.1 от ЗОДОВ, а именно – наличието вреда и на причинно-следствена
връзка между постановения нищожен адм.акт.
и настъпилия вредоносен резултат.
От установената по делото
фактическа обстановка се констатира, че МБАЛ „Св. С.А.-В. “ АД е изпълнител по
договор № 030816/25.02.2015 г. с НЗОК за оказване на болнична помощ по клинични
пътеки и договор № 031595/25.02.2015 г. за извършване на процедури. Във връзка
с изложеното и наведените в исковата молба твърдения, че някои клаузи от договор
№ 030816 са нищожни, следва да бъде посочено, че в сферата на изпълнението на
договора, който в случая е административен такъв, ако някоя клаузите му е нищожна, то тя би следвало да се замести с
приложимите в закона разпоредби, но казусът не касае иск за изпълнение на
адм.договор,поради което така наведените в исковата молба доводи са изцяло
ирелевантни.
Сключеният между страните по
делото договор е регламентиран от разпоредбите на чл.59, ал.1 от ЗЗО вр. с чл.29,
ал.1 от Национален рамков договор за медицинските дейности между НЗОК и
Българския лекарски съюз за 2015 г. Съгласно чл.29, ал.1 от НРД за 2015 г.,
изпълнителите на медицинска помощ имат право да получат в срок и в пълен размер
заплащане за извършените дейности при условията и по реда на сключения между
страните договор. В чл.5 от ЗЗО са уредени основните принципи на задължителното
здравно осигуряване, между които: отговорност на осигурените за собственото им
здраве; равнопоставеност на осигурените при ползването на медицинска помощ и
свободен избор от осигурените на изпълнители на медицинска помощ. В чл.35 от ЗЗО е регламентирано, че задължително осигурените имат право да получават
медицинска помощ в обхвата на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от
бюджета на НЗОК и да избират лекар от лечебно заведение за първична медицинска
помощ, сключило договор с РЗОК. Спорът в случая е затова, дали с незаплащането
от ответника на медицинска дейност,за
която по делото няма спор,че е надлимитна,е причинена вреда на ищеца,за която
последният има право на обезщетение. В тази връзка ,от страна на ищеца се
претендира,че за него са настъпили вреди,които са резултат от обявен за нищожен адм.акт,а именно т.2 и т.3 от
Решение № РД-НС-04-9 от 27.01.2015 г. на Надзорния съвет на Националната
здравноосигурителна каса – именно този е предметът на спора по настоящото дело.
В т.2 от Решението е прието да се
разпределят до 95 % от средствата, получени през 2014 г. на изпълнителите на
болнична медицинска помощ, при които има спешна диагностика и лечение; а по т.
3 - да се разпределят до 90 % от средствата, получени през 2014 г. на
изпълнителите на болнична медицинска помощ, при които няма спешна диагностика и
лечение. Видно от материалите по делото, МБАЛ „Св. Анна – Варна“ АД попада в категорията
по т.2, т.е. за нея е важало посоченото намаление от 5 % . Действително в съответствие с т.2 от
решението,бюджетът на ищеца за 2015 г. е бил определен в размер на 94,43 % от
стойността на изплатените от НЗОК средства за 2014 г. Същевременно,установява
се от първото заключение на проведената
в настоящото производство ССчЕ /табл.1/ , че МБАЛ „С.А.-В. “ АД се е
възползвала от възможността с писмено заявление да поиска на основание чл.8
ал.1 от Правилата за условията и реда за прилагане на ЗБНЗОК за 2015 г.
увеличаване до 5% на стойността на съответното или следващото тримесечие, като всички
подадени в периода 18.05.2015 г. - 5.01.2016
г. искания са уважени в пълен размер. В
заключението е установено също, че претендираните с исковата молба суми за незаплатени
медицински дейности не попадат в уваженото по реда на чл.8 ал.1 от
горепосочените Правила 5% увеличение на стойностите на даден месец за сметка на
останалите месеци на съответното тримесечие или за сметка на следващо
тримесечие. Претендираните от ищеца суми не са заплатени като надлимитни,т.е. те са на стойност над 100%
от попадащите в процесния период месечни стойности, определени в
Приложение № 2 към договора и анексите към него, сключени между МБАЛ „С.А.-В. “
и НЗОК ) - установява се от експертизата, че изплатените през 2015 г. от НЗОК на МБАЛ „С.А.-В. “ АД средства са в размер на 100,56 % спрямо изплатените
през 2014 г. средства и в размер на 106,50 % спрямо първоначално определения
бюджет на лечебното заведение за 2015 г. ,а
за периода 1.01.-30.04.2016 г.
изплатените средства са в размер на 114,44 % спрямо първоначално определеният за
същия период бюджет. Дадено е от вещото
лице заключение,че дори дейностите на
лечебното заведение, които са платени със закъснение през м.03.2015 г., да бяха
платени през м.01.2015 г., доколкото плащанията се отнасят за дейност извършена през м.12.2014 г., то не биха се
променили общите суми на заплатените дейности през годината.
С оглед последното,налага се обоснования
извод, че постановеното с нищожната т.2
от Решение № РД-НС-04-9/27.01.2015 г. на НС на НЗОК 5 % намаление на бюджета , не е произвело
действие спрямо ищеца в изложеният от него в исковата му молба смисъл , след
като установените по делото плащания за процесния период са в размери
надхвърлящи 100 % от договореното - макар
и началният бюджет за 2015 г. да е бил определен в размер на 94,43 % от
стойността на изплатените през 2014 г. средства ,то неплатените медицински
дейности,за които се претендира обезщетение, представляват стойност надхвърляща стойността
на извършените през 2015 г. плащания в
размер на 106,50 % спрямо първоначално
определеният за същата година бюджет, а за периода 1.01.-30.04.2016 г. те
представляват стойност надхвърляща стойността на извършените през този период
плащания в размер на 114,44 % спрямо първоначално определения за същия период
бюджет.
Съобразно тези обстоятелства,установява
се не само,че не е налице релевантната за отговорността по чл.1 от ЗОДОВ
причинна връзка с нищожният адм.акт,а че изобщо липсва настъпила за ищеца
имуществена вреда - с реално извършеното
5% увеличение на стойностите на даден месец за сметка на останалите месеци на
съответното тримесечие или за сметка на следващо тримесечие, постановеното с
нищожния адм.акт 5 % намаление на бюджета е било преодоляно,съответно след като
извършените през процесния период
плащания съответстват в 100 и повече проценти на предвиденият бюджет,то неплатената стойност на реално
извършените от ищеца разходи не представлява вреда,защото тя надхвърля определените на законодателно ниво по реда на
чл.29,ал.3 от ЗЗО диференцирани разходи по здравноосигурителните плащания.
Липсата на настъпила за ищеца вреда и липсата на причинна връзка на
незаплатената медицинска дейност с нищожната т.2 от решение №
РД-НС-04-9/27.01.2015 г. на НС на НЗОК ,сочат на отсъствието на необходимите за
отговорността по чл.1,ал.1 от ЗОДОВ
материално- правни предпоставки. Така изложеното
сочи на неоснователност на главният иск за заплащане на обезщетение за
причинени имуществени вреди в размер на 464 109 лв., както и на акцесорния
такъв за заплащане на мораторна лихва в
размер на 119 248,52 лв. и на законна
лихва върху главницата за периода от
датата на подаване на исковата молба до окончателното й изплащане,поради което
същите подлежат на отхвърляне като такива.
При този изход от
делото,основателна се явява претенцията на ответника за присъждане на разноски
за юрисконсултско възнаграждение - на основание чл.10, ал.2 от ЗОДОВ във вр. с чл.143,ал.4 от АПК, ищецът дължи на ответника разноски за всяка една инстанция в минималния размер по
чл.24 от Наредбата за заплащане на правната помощ,т.е. в общ размер на 200 лв. - 100 лв. по адм. дело № 1167/2019 г. на ВАС
/чл.226,ал.3 от АПК/ и 100 лв. за
настоящото производство.
Водим от горното, съдът
Р Е Ш И :
ОТХВЪРЛЯ като неоснователен предявеният на основание
чл.1,ал.1 от ЗОДОВ иск
на Многопрофилна болница за активно лечение „С.А.
- В.“ АД, срещу Национална здравноосигурителна каса за заплащане на обезщетение
за имуществени вреди в размер на
главницата от 464 109 лв., ведно с
лихва от датата на възникване на
вземането до датата на депозиране на исковата молба в размер на 119 248,52
лв. и законна лихва върху главницата от датата на депозиране на исковата молба до
окончателното изплащане на сумата.
ОСЪЖДА Многопрофилна болница за активно лечение „С.А.
- В.“ АД, ЕИК ***, гр. ***, да
заплати на Националната
здравноосигурителна каса за разноски по делото сумата от 200.00 (двеста) лв.
Решението подлежи на
обжалване пред Върховния административен съд на Република България в 14-дневен
срок от съобщаването му на страните по делото.
АДМИНИСТРАТИВЕН
СЪДИЯ :