Р Е Ш Е Н И Е
№ ………………../10.02.2023г.,
гр.София
В ИМЕТО НА НАРОДА
СОФИЙСКИ ГРАДСКИ СЪД, ГО – въззивни състави, ІV-Е състав, в публично съдебно заседание
на двадесет и първи октомври през две хиляди двадесет и първа година, в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: РЕНИ
КОДЖАБАШЕВА
ЧЛЕНОВЕ : ЙОАНА ГЕНЖОВА
мл.съдия АНТОАНЕТА ИВЧЕВА
при участието на секретаря Капка Лозева, като разгледа докладваното от съдия Генжова
в.гр.дело №4790 по описа за 2021 година, и за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството е по реда на чл.
258 и сл. от ГПК.
С решение №20003396/06.01.2021г.,
постановено по гр.д. №43490/2018г. по описа на СРС, 57 състав, е осъдена
Национална здравноосигурителна каса да заплати на „СХБАЛ С.” ООД, както следва:
на основание чл.79 от ЗЗД във вр. с чл.59, ал.1 от ЗЗО сумата от 14203 лева, представляваща неизплатена главница по договор
№250189/24.02.2015г. за извършена болнична медицинска помощ на здравно
осигурени лица в периода от 01.05.2015г. до 30.05.2015г. по клинични пътеки,
ведно със законната лихва върху главницата, считано от 29.06.2018г. до
окончателното изплащане на сумата; на основание чл.86, ал.1 от ЗЗД сумата от
4322,51 лева, представляваща обезщетение за забавено изпълнение на главницата
от 14203 за периода от 30.06.2015г. до 29.06.2018г.; на основание чл.78, ал.1
от ГПК разноските по делото в размер на 1341,02 лева.
Постъпила е въззивна жалба срещу решението от ответника Национална
здравноосигурителна каса, чрез пълномощника юрисконсулт Ц.Й.. Излагат се
оплаквания, че решението е недопустимо, тъй като исковата молба била подадена
от нелегитимирана страна, която нямала право на иск, поради обстоятелството, че
със заповед №РД-10-14/05.08.2015г. на Министъра на здравеопазването било отнето
разрешението за осъществяване на лечебна дейност на „СХБАЛ П.” ООД, поради
което същата загубила статута си на лечебно заведение за болнична помощ, като
със заповед №РД-09-428/11.08.2015г. на Директора на РЗОК – Търговище бил
прекратен сключеният договор за оказване на болнична медицинска помощ по
клинични пътеки по Приложение №16 на НРД за медицинските дейности за 2015г.,
считано от 06.08.2015г. В Регистъра на лечебните заведения за болнична помощ,
центровете за психично здраве, центровете за кожно-венерически заболявания,
комплексните онкологични центрове, домовете за медико-социални грижи и диализните центрове, воден от Министерство на
здравеопазването, липсвало регистрирано лечебно заведение за болнична помощ
„СХБАЛ – С.” ООД, посочено като ищец. Поради това счита, че ищецът не е
надлежна страна и за него не съществува право на иск, както и не било налице правоприемство със „СХБАЛ П.” ООД. При условията на
евентуалност се излагат оплаквания за неправилност на решението поради
нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените
правила и необоснованост. Оспорва ищецът да е страна по процесния
договор №250180/24.02.2015г. Поддържа, че съобразно приложимата нормативна
уредба липсва правно основание за заплащане на недоговорени в приложение №2 към
договора годишни стойности. Ищецът не ангажирал доказателства дейността да е
извършена. Лечебното заведение надвишило определените му (договорени) стойности
в приложение №2, неразделна част от договора. Не била регламентирана възможност
в приложимата нормативна уредба за заплащане на дейности, която е извън
договорената в договора и допълнителните споразумения към него. Навеждат се
доводи, че определянето на финансови рамки (лимити) за дължимото по договора
плащане не противоречи на императивни законови норми. Това не нарушавало
правото на здравноосигурените лица на достъп до медицински услуги, а
обезпечавало това право, като регулирало заплащането му да се осъществява
регулярно в рамките на бюджетната година. Бил предвиден ред и условия за
заплащане на отчетената медицинска помощ над планираните разходи, като ищецът
не твърдял да е спазена посочената в договора процедура. Уговорената месечна
стойност за извършени дейности през м. май 2015г. била заплатена на ищеца от
НЗОК, а надлимитната дейност била извън предмета на
договора, поради което за ищеца не се е породило договорно вземане за нейната
цена. Не били въведени срокове за заплащане на надлимитната
дейност, поради което не се дължало обезщетение за забава. С оглед изложеното
моли обжалваното решение да бъде отменено изцяло и да бъде постановено друго, с
което предявените искове да бъдат отхвърлени изцяло.
В срока по
чл.263, ал.1 от ГПК е постъпил писмен отговор на жалбата от насрещната страна „С.и
х.б.з.а.л.С.” ООД, чрез адв. М.В.. Излагат се доводи,
че до 05.08.2015г. ищецът е извършвал дейност като лечебно заведение за оказване
на болнична медицинска помощ по смисъла на чл.9 от Закона за лечебните
заведения въз основа на разрешение, издадено от министъра на здравеопазването,
като въз основа на сключения договор с НЗОК е извършвал медицински дейности до
05.08.2015г. Установено било по делото, че претендираните
за заплащане медицински дейности са извършени
от изпълнителя, съобразно предвиденото в договора и нормативните
изисквания. Същите били част от основния пакет здравни дейности, гарантирани от
бюджета на НЗОК. Навеждат се доводи, че съобразно практиката на ВКС надлимитната дейност подлежи на заплащане, ведно с
обезщетение за забава. Навеждат се доводи за нищожност на клаузите от договора,
които определят лимит за заплащане на извършената медицинска дейност на
основание чл.26 от ЗЗД поради противоречие с добрите нрави. При възникнала
необходимост всяко здравноосигурено лице имало право да се възползва от
определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, а ищецът като
изпълнител на медицинска помощ, нямал право да откаже предоставянето на
медицинска услуга с основание надвишаване на стойностите, предвидени в
приложение №2 към договора. Нямало клауза в договора, която да задължава
изпълнителя на болничната помощ сам да заплаща оказаната медицинска помощ след
изчерпване на лимита, нито уговорка, която да ограничава действието на договора
до достигане на лимита. Липсата на достатъчно средства не можела да доведе до
отпадане на отговорността на НЗОК за гарантирания от нейния бюджет пакет
здравни дейности, като дефинираният лимит на пакета държал сметка за броя на
потърсилите медицинска помощ, а за дефинираните по вид, обхват и обем дейности,
финансирането на които се осигурява от държавата. В този смисъл била и
съдебната практика. Поради изложеното моли решението да бъде потвърдено.
Софийски градски
съд, като обсъди събраните по делото доказателства и становищата на страните,
съгласно разпоредбата на чл.
235, ал. 2 ГПК, намира следното от фактическа и правна страна:
Въззивната жалба е подадена в срок, от легитимирана страна,
срещу подлежащ на обжалване съдебен акт, и е процесуално допустима, а разгледана
по същество е неоснователна.
Съгласно
разпоредбата на чл.
269 ГПК въззивният съд се произнася служебно по
валидността на решението, а по допустимостта – в обжалваната му част, като по
останалите въпроси е ограничен от посоченото в жалбата с изключение на
случаите, когато следва да приложи императивна материалноправна
норма, както и когато следи служебно за интереса на някоя от страните – т. 1 от
ТР № 1/09.12.2013 г. по тълк. д. № 1/2013 г. на ОСГТК
на ВКС.
Постановеното
решение е валидно и допустимо. Същото е и правилно, като въззивният
състав споделя мотивите му, поради което и на основание чл. 272 ГПК препраща към мотивите на СРС.
Фактическите и правни констатации на настоящия съд съвпадат с направените от
районния съд в атакувания съдебен акт констатации (чл. 272 ГПК). Във връзка доводите в жалбата
за неправилност на решението, следва да се добави и следното:
Неоснователни са
поддържаните от ответника възражения във връзка с процесуалната легитимация на
ищеца, тъй като при извършена служебна справка в ТРРЮЛНЦ се установява вписана
на 20.10.2015г. промяна в наименованието на дружеството от „Специализирана
хирургична болница за лечение – П.“ на „Специализирана хирургична болница за
активно лечение С.“, а 15.02.2017г. е вписана нова промяна в наименованието на
дружеството, а именно „С.и х.б.з.а.л.С.“. Неоснователни са и възраженията във
връзка с отнемане на разрешението на ищеца за осъществяване на лечебна дейност,
тъй като съобразно твърденията на ответника и събраните по делото доказателства
това е станало със заповед №РД-10-14/05.08.2015г. на министъра на
здравеопазването, т.е. след процесния период
01-31.05.2015г., за който се претендира заплащане на оказаната болнична
медицинска помощ по договора.
Неоснователно е и
възражението на ответника, че не е доказано извършването на дейностите, чието
заплащане се претендира, тъй като от кредитираното заключение на комплексната
съдебно-счетоводна и съдебно-медицинска експертиза се установява, че всички
медицински дейности, предмет на спора, са извършени съобразно изискванията на
валидните към този момент клинични пътеки и са били част от предмета на
действащия към процесния период договор, като при
съобразяване на договорените единични цени стойността на извършените медицински
дейности е в размер на 14203 лева.
Основното поддържано от
ответника в хода на процеса възражение е, че извършените дейности са над
уговорените в сключения между страните договор месечни лимити, поради което
счита, че не дължи заплащането им.
Съгласно чл.52 от Конституцията на Република България, гражданите имат право на здравно осигуряване,
гарантиращо им достъпна медицинска помощ, както и на безплатно ползване на
медицинско обслужване при условия и по ред, определени със закон. В ал. 2 на
същата разпоредба е предвидено, че здравеопазването на гражданите се финансира
от държавния бюджет, от работодателите, от лични и колективни осигурителни вноски
и от други източници при условия и по ред, определени със закон.
Съгласно чл.1, ал.2 от ЗЗО здравното осигуряване е дейност по набирането на здравноосигурителни
вноски и премии, управлението на набраните средства и тяхното разходване за
заплащане на здравни дейности, услуги и стоки, предвидени в този закон, в
националните рамкови договори (НРД) и в застрахователните договори. Според
разпоредбата на чл.2, ал.1 от ЗЗО задължителното здравно осигуряване предоставя
пакет от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК.
Разпоредбата на чл.46
от ЗЗО предвижда, че редът за предоставяне и изискванията към
изпълнителите на отделните видове медицинска помощ по чл. 45 се определят в НРД
и в договорите между РЗОК и изпълнителите.Разпоредбата на чл.4, ал.1 от ЗЗО сочи,
че задължителното здравно осигуряване гарантира свободен достъп на
осигурените лица до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет
от здравни дейности, както и свободен
избор на изпълнител, сключил договор с районна здравноосигурителна каса,
а ал.2 на същата разпоредба определя правото на избор като валидно за цялата
територия на страната и забранява
ограничаването му по географски или други
административни основания. В чл.35 от ЗЗО са определени правата на задължително
осигурените лица, а
пакетът от здравни дейности, гарантиран от
задължителното здравно
осигуряване е посочен в чл.45 от ЗЗО. В
чл.46 от ЗЗО е предвидено, че редът за предоставяне и изискванията към
изпълнителите на отделните видове медицинска помощ по чл. 45 се определят в
Националния рамков договор (НРД) и в договорите между РЗОК и изпълнителите.
Съгласно разпоредбата
на чл.55д от ЗЗО обемите и цените на
медицинската помощ, предвидена в НРД не са част
от същия, а са предмет на самостоятелно ежегодно договаряне, като се определят
в съответствие с
бюджета на НЗОК за съответната година и следва
да бъдат приети в срок до
14 дни от обнародването на закона за бюджета на
НЗОК за следващата
календарна година, които съгласно чл.55д, ал.8
от ЗЗО се обнародват в ДВ и
са задължителни за НЗОК, РЗОК и за изпълнителите
на медицинска помощ.
За обезпечаване на предвиденото в чл.52 от КРБ
право на гражданите на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска
помощ, осъществяване на която гаранция е разписано и в Закона за здравното
осигуряване - чл. 2, чл. 4 и чл.35 от ЗЗО, е предвидена разпоредбата на чл.45
от ЗЗО, съгласно която НЗОК е задължена да заплаща определени видове медицинска
помощ.
Приложимата нормативна
уредба не предписва бюджетна рамка като предел на отговорността на държавата при
обезпечаване на покрития от НЗОК пакет от услуги. В този смисъл е и правилото
на чл.4, ал.3 от ЗБНЗОК за 2018г., което ангажира органите на управление на
НЗОК периодично да анализират и при необходимост да коригират разпределените
суми в рамките на предвидените с бюджета средства за НЗОК при предварително
утвърдени правила – чл.4, ал.4 ЗБНЗОК, вкл. и с използване на бюджетния резерв.
В подкрепа на изложеното е и разпоредбата на чл.26, ал.2 от ЗЗО, съгласно която
със средствата от резерва се плащат разходи в случай на значителни отклонения от
равномерното разходване на средствата за здравноосигурителни плащания, т.е. водещ
принцип е осигуряване на предвиденото в Конституцията право на гражданите по
чл. 52.
Осъществената болнична
помощ, следва да бъде заплатена в изпълнения обем, тъй като за оказването на болнична
помощ по клинични пътеки няма уговорени лимити. Противното би означавало
възлагане на финансова тежест за предвиден в закона пакет от медицинска помощ
върху частно правен субект – лечебното заведение, което е в пряко противоречие с
гарантираната цел на ЗЗО, както и с основните разпоредби на сключения между
страните договор. Следва да се има предвид и факта, че в договора не е предвидена
възможност, след изчерпване на предварително определените стойности, лечебното
заведение да прекрати извършването на определените по договора дейности.
Напротив, в същия изрично е въведено изискване, ищецът в качеството му на
изпълнител, постоянно да осигурява договорената болнична медицинска помощ на
здравно осигурени лица – чл. 5 от договора – т.т. 1 и 2. Изрично в чл.5, т.8 е
предвидено задължение за изпълнителя да разполага по всяко време с медицински
специалисти, в т.9 - да осигурява непрекъснато 24 - часово изпълнение на
лечебната дейност. С посочените уговорени основни задължения на ищеца по
договорите НЗОК му е възложила изпълнението на дейностите, предмет на договора
без да е поставено условие за изпълнението им – ограничение на приема на здравно
осигурени лица съобразно лимита на договорените средства. Дори напротив, в чл.
5, т.10 изрично е посочено, че изпълнителя не следва да изисква заплащане или доплащане
от здравно осигурени лица за дейност, предмет на настоящия договор, от което
следва извода, че всяка извършена дейност, описана в договора, следва да бъде
заплатена от възложителя. Изложеното налага да се приеме, че извършените над
определения лимит дейности са по повод на изпълнение задълженията на
изпълнителя по договора, за които същия следва да бъде възмезден, а наведеното
възражение от ответника за това, че не дължи плащане, тъй като извършеното е
над установения лимит, е в противоречие с целите и предмета на сключения между
страните договор, както и с конституционно
гарантираните права на гражданите на здравно
осигуряване, достъпна медицинска помощ и безплатно ползване на медицинско
обслужване при свободен избор.
Поради изложеното
предявеният иск се явява основателен и доказан и правилно е бил уважен от първоинстанционния съд.
Неоснователни са изложените от въззивника
оплаквания във връзка с присъдената мораторна лихва,
като с оглед установената дължимост на главното
вземане и забавата в плащането му след отправената от страна на ищеца покана,
правилно е определено обезщетението за забава в размер на законната лихва върху
главницата по размер и период от първоинстанционния
съд.
Поради изложеното и предвид съвпадане на изводите на двете съдебни
инстанции, първоинстанционното решение следва да бъде
потвърдено.
При този изход на спора разноски се дължат на въззиваемата
страна, но предвид липсата на доказателства по делото за направени разноски за въззивното производство, такива не следва да бъдат
присъждани.
По изложените
мотиви, Софийски градски съд, ГО – въззивни състави, ІV-Е
състав
Р Е Ш И
:
ПОТВЪРЖДАВА
решение №20003396/06.01.2021г., постановено по гр.д. №43490/2018г. по описа на
СРС, 57 състав.
Решението не подлежи
на касационно обжалване.
ПРЕДСЕДАТЕЛ :
ЧЛЕНОВЕ : 1.
2.