Р Е Ш Е Н И Е
№ 1880
гр. Пловдив, 26.10.2022
година
В ИМЕТО НА НАРОДА
ПЛОВДИВСКИЯТ
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД, II отделение, Х
състав, в публично съдебно заседание
на пети октомври през две хиляди двадесет и втора година в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: Я. АНГЕЛОВ
при
секретаря ПОЛИНА ЦВЕТКОВА, като
разгледа докладваното от съдията Я. Ангелов административно дело № 1204 по описа за 2021 година на Пловдивския административен съд, за да се произнесе
взе предвид следното:
Постъпила е жалба от МБАЛ“Свети Мина” ЕООД, с ЕИК *********,
срещу Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание №
РД-25-35 от 30.03.2021 година, издадена от Директор РЗОК – Пловдив.
Излагат се съображения за нарушения при приложението
на закона, иска се отмяна на писмената покана.
В съдебно заседание адв.Я. – пълномощник на МБАЛ“Свети Мина” ЕООД поддържа оспорването, представят се писмени
бележки, претендират се разноски.
Ответникът – Директор на РЗОК Пловдив, чрез юрк. Л. оспорва жалбата и изразява становище в
подкрепа на обжалвания акт. Претендира присъждане на юрисконсултско
възнаграждение, представя писмени бележки.
След като се
запозна със становищата на страните и с приетите по делото доказателства, съдът
намира от фактическа и правна страна следното: Жалбата е подадена от
надлежна страна в законоустановения срок и е допустима, а разгледана по
същество е частично основателна.
Проверката
на МБАЛ“Свети Мина” ЕООД е възложена по
силата на Заповед № РД-25-38 от 04.02.2021 г. на Управителя на НЗОК /л.47/,
като констатациите са надлежно документирани в Протокол № РД-25-38-2 от
18.02.2021 г. за неоснователно получени суми /л.53/. Срещу този протокол е депозирано Възражение с вх.№29-08-11/05.03.2021
г., което по същество е прието за неоснователно, след което Управителят на НЗОК
е издал процесната покана. Съгласно чл.76а, ал.3 от ЗЗО, след изтичане срока за
възражения по ал.2, Управителят на НЗОК издава писмена покана за възстановяване
на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на
медицинска и/или дентална помощ.
За
изясняване на делото от фактическа страна е допусната и изслушана съдебно-медицинска експертиза /СМЕ/,
изготвена от трима лекари с различна специалност, с оглед спецификата на
процесните ИЗ. Заключенията на тези СМЕ кореспондират с останалите
доказателства по делото, изготвени са компетентно, безпристрастно и се кредитират от съда.
1.По отношение нарушенията свързани с
лечението по КП № 33 „Диагностика и лечение на ритъмни и проводни
нарушения", проверяващите са разгледали случаите по История на
заболяването /ИЗ/ № 5460, № 5306, № 5305, № 5295, № 5428, № 5529 и № 5507. /л.100
и сл./
В Протокола № РД-25-38-2 от 18.02.2021 г.
за неоснователно получени суми и в Писмената покана е прието, че при
осъществяване на дължимото лечение на пациенти не са спазени изискванията на
чл.30, т.2, чл.275, ал.1, т.1 и чл.292, т.6, б.“а“ от НРД за МД 2020 – 2022 г. Към
нормативно посоченото проверяващите са изложили фактическото: Като единствен
повод за хоспитализация е прието наличието на колапс /синкоп/. Не е посочено
кога е загубата на съзнание, липсва медицинска документация и данни от
придружител. Не е отбелязана загуба на зрение. От обективния статус, данните от
ЕКГ и от ЕхоКГ не се доказвало наличие на нито една от посочените в алгоритъма
на КП № 33, индикации за хоспитализация.
Във връзка със събраните доказателства по
делото възраженията на лечебното заведение -
жалбоподател отправени и в административното производство, относно лечението по КП № 33, са основателни. Алгоритъма на клинична пътека
№ 33 не съдържа в себе си изрично нормативно изискване в момента на
хоспитализация, да бъдат взети допълнителни сегменти от случилото се преди
това. По отношение на осъществените изследвания, със заключението на СМЕ в тази
част се установява, че ритъмно-проводните нарушения имат преходност към момента
на тяхното настъпване, като е възможно болният да постъпи в състояние на
нормален ритъм, поради което бива хоспитализиран именно поради ритъмно и
проводна симптоматика и нейното уточняване. Вещото лице проф. д-р И. уточнява,
че дори записите на изследванията на пациентите да не показват нарушена
сърдечна дейност, това не означава, че
тя не е съществувала, защото именно спецификата на тези промени налагат
задължително пациентите да бъдат хоспитализирани с оглед уточнения по
здравословното им състояние. Вещото лице е категорично, че няма как настъпило
ритъмно нарушение извън рамките на лечебното заведение да бъде обективирано в
медицинска документация от изследване. В тези случаи индикациите за
хоспитализация се преценят от снетата анамнеза по данни на пациента. Именно
поради своето внезапно настъпване и внезапно отшумяване, пациентите търсят
медицинска помощ в лечебни заведения за болнична помощ. Само болничната среда
би могла да установи, чрез изследвания и продължително проследяване на лицето,
произхода на тези ритъмни нарушения, среда която не може да бъде осигурена в
рамките на доболничната медицинска помощ.
В тази насока оспорването е основателно и
писмената покана относно нарушенията свързани с лечението по КП № 33
„Диагностика и лечение на ритъмни и проводни нарушения" следва да се
отмени.
2.По отношение нарушенията свързани с
лечението по КП № 29 "Диагностика и лечение на остра и изострена хронична
сърдечна недостатъчност без механична вентилация", проверяващите са разгледали случаите по
История на заболяването /ИЗ/ № 5475, № 5458 и № 5110.
В
Протокола № РД-25-38-2 от 18.02.2021 г. за неоснователно получени суми и в
Писмената покана досежно тази КП е прието, че при осъществяване на дължимото
лечение на пациенти не са спазени изискванията на чл.30, т.2, чл.288, ал.1 и
ал.2 и чл.292, т.8 от НРД за МД 2020 – 2022 г.
За установените нарушения е посочено, че
не са спазени критериите за дехоспитализация, като в деня на изписване липсват
обективни данни за общото състояние на пациента, липсва кардиологичен статус
съответстващ на този при постъпването, с който да се обективизира овладяване на
симптоматиката, не е определяно с какъв функционален клас /ФК/ се изписва
болния и дали е постигнато подобрение на ФК. Не е налице заключение за липса на
медицински риск от приключване на болничното лечение. Липсва оценка на медицинския риск, основана на
обективни данни, обективният кардиологичен статус не кореспондира със статуса
при приемане, както е императивното изискване на чл.298, т.8 от НРД за МД
2020-2022 г.
В приложената медицинска документация към
ИЗ № 5475, № 5458 и № 5110 са приложени епикризите на съответните пациенти, от
които е видно, че в тяхната завършителна част, е обсъдена липсата на медицински
риск от преустановяване пролежаването им в стационарен режим. Същото обсъждане
се съдържа и в декурзусите на всяко едно ИЗ. Вещото лице проф. д-р Я.И. по
назначената СМЕ /л.548/ посочва, че „критериите за дехоспитализация са спазени
от медицинска позиция ".
В тази част оспорването е основателно и
писмената покана по отношение нарушенията
свързани с лечението по КП № 29 "Диагностика и лечение на остра и
изострена хронична сърдечна недостатъчност без механична вентилация", следва да се отмени.
3. По отношение нарушенията свързани с
лечението по КП № 48 „Диагностика и лечение на бронхопневмония в детска
възраст", проверяващите са
разгледали случаите по История на заболяването ИЗ № 4549, 4755, 4924. /л.346 и
сл./
В Протокола № РД-25-38-2 от 18.02.2021 г.
за неоснователно получени суми и в Писмената покана досежно тази КП е прието,
че при осъществяване на дължимото лечение на пациенти не са спазени
изискванията на чл.30, т.2, чл.288, ал.1 и ал.2 и чл.292, т.8 от НРД за МД 2020
– 2022 г. Посочено е, че не са спазени всички медицински критерии за
дехоспитализация.
Вещото лице д-р М.П. в своето заключение
/л.341 и сл./ по делото, по категоричен начин уточнява, че алгоритъма на клинична
пътека КП № 48 „Диагностика и лечение на бронхопневмония в детска възраст"
е спазен както в неговите индикации за хоспитализация, така и в критериите за
дехоспитализация. Като поддържа заключението си в съдебното заседание вещото
лице, с оглед своя клиничен опит отрича необходимостта от рентгенография на
малките пациенти. Направеният от експерта анализ на медицинската документация
сочи, че голяма част от документацията липсва и е представена само тази част,
въз основа на която проверяващите лица са взели своето становище. Твърди, че в
наличната по делото медицинска документация открива разлика между преценката на
проверяващите лица и отразеното в декурзусите на ИЗ-то от лекуващите лекари,
като твърди, че проверяващите не са взели предвид голяма част от осъществената
преценка на лекуващите лекари, в хода на пролежаването на пациентите.
По отношение КП № 48 „Диагностика и
лечение на бронхопневмония в детска възраст", в частност ИЗ № 4924, вещото
лице категорично заявява, че облъчването на дете на възраст от 5 години, в
рамките на два дни е не само медицински необосновано, но медицински
противопоказно и опасно. Освен рентгенографията лекуващият лекар взема предвид
и другите налични индикации за хоспитализация, както и установеното като
находки от клиничния преглед в лечебното заведение. Ведно с експертното
заключение следва да се съобрази и алгоритъма на КП 48 „Диагностика и лечение
на бронхопневмония в детска възраст", при прегледа на който не се уточнява
къде да бъде посочен като текст липсата на медицински риск. По отношение на разгледаните ИЗ-та, лечебното
заведение-жалбоподател е сторило това в продължението на ИЗ, както и в продължението
на всяка една от епикризите.
Именно от продължението на епикризите в
техните втори части е посочено, че децата се изписват без медицински риск за
това. КП и нейният алгоритъм са спазени при осъщественото лечение, липсата от
медицински риск е посочена в епикризата, издадена при изписването на децата.
От
заключението на вещото лице, разгледано в отношение към приложимата норамативна
уредба, се обоснова извод, че посоченото в „Медицински критерии за
дехоспитализация" от алгоритъма на КП №48 изискване „Контролната
рентгенография на гръден кош по преценка" не създава нормативно задължение
за лекаря да обоснове с медицински мотиви неизвършването на контролна
рентгенография. Алгоритъмът дава възможност на лекаря-специалист да прецени
нейната необходимост, защото липсата на необходимост от контролна
рентгенография се потвърждава и от общото състояние на детето и от аускултаторната
находка при посъпването и дехоспитализацията по ИЗ №4549. Както по ИЗ №4549,
така и по И3 4755 лекуващият лекар изрично е отразил „изписва
се без мед. риск". След преценка на всички данни и предвид отзвучаване на
клиничните симптоми, лекуващите са преценили, че няма медицински риск за
продължаване лечението на децата в амбулаторни условия, с конкретно изписани
медикаменти. В епикризата са отразени контролните прегледи, на които лекарят щe
проследи довършването на лечебния процес.
В тази част
оспорването е основателно и писмената покана по отношение на нарушенията свързани с лечението по КП № 48
„Диагностика и лечение на бронхопневмония в детска възраст", следва да се отмени.
4. По
отношение на КП № 104 "Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и бактериални
заболявания-остро протичащи, с усложнения", проверяващите са констатирали
нарушения по ИЗ № 5297, 5356, 5378. В Протокола № РД-25-38-2 от
18.02.2021 г. за неоснователно получени суми и в Писмената покана досежно тази
КП е прието, че при осъществяване на дължимото лечение на пациенти не са
спазени изискванията на чл.281, ал.1, т.1 от НРД за МД 2020 – 2022 г. във
връзка с пар.11, т.3.3.2.2 от Договор № РД-НС-01-4-3 от 28 април 2020 г. за
изменение и допълнение към НРД за МД за 2020 – 2022 г. Лекуващите лекари в
лечебното заведение - жалбоподател, по разгледаните ИЗ-та, са приели, че по
обективни данни и снет статус по данни на лицата, към момента на хоспитализация пациентите е
следвало да бъдат хоспитализирани по КП № 104. В своето заключение от дата
17.05.2022г. /л.548 и сл./, прието в съдебно заседание на 03.06.2022г. вещото
лице проф. И., потвърди, че са спазени индикациите на клиничната пътека, а
ведно с това изрично заяви, че е абсолютно неприемливо същите тези пациенти да
бъдат лекувани при условията на КП № 39, каквито са изискванията на
проверяващите лица на НЗОК, поради което и лечебното заведение е санкционирано.
Относно лечението по КП №104 „Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и
бактериални заболявания-остро протичащи, с усложнения" се оспорват
констатациите от три ИЗ, а именно: По ИЗ № 5297 на ЗОЛ, хоспитализирана по
спешност на 13.11.2020 г. и дехоспитализирана на 17.11.2020 г. с основна диагноза
„Ковид-19, неидентифициран вирус" - МКБ 10 U 07.2. По ИЗ
№5356 на ЗОЛ, хоспитализирана по спешност на 16.11.2020 г. и дехоспитализирана
на 23.11.2020 г. с основна диагноза „Ковид-19, неидентифициран вирус"-МКБ
10 U 07.1. По ИЗ №5378 на ЗОЛ, хоспитализирана по спешност
на 17.11.2020 г. и дехоспитализирана на 22.11.2020 г. с основна диагноза „Ковид-19,
неидентифициран вирус"- МКБ 10 U 07.1.
В трите случая констатацията на проверяващият екип е следната: Видно от
констелацията на анамнеза, клиничен статус и данните от извършените лабораторни
и образни изследвания, се касае за пневмония, причинена от SARS-СоV-2 по клинични
данни. Съгласно §11, т.3.3.2.2 от
Договор №РД-НС-01-4-3 от 28 април 2020 г. за изменение и допълнение към НРД за
медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2020-2022 г., пациентите с
бронхопневмония или бронхиолит, предизвикана от „Ковид – 19“, се хоспитализират
по клинична пътека №39 или №48. В
случаите се касае за ЗОЛ над 18 години, по отношение на които административния
орган приема, че хоспитализацията им следва да е по КП №39. След като МБАЛ
„Св.Мина" ЕООД, към момента на проведеното лечение, няма сключен с
РЗОК-Пловдив за изпълнение на КП№39 през 2020 г. и съгласно чл.281, ал.1, т.1
от НРД за МД за 2020-2022 г. е била длъжна да преведе пациента в лечебно
заведение за болнична помощ, което изпълнява КП №39. Според §11, т.3.3.2.2 от Договор №РД-НС-01-4-3 от 28
април 2020 г. за изменение и допълнение към НРД за медицинските дейности между
НЗОК и БЛС за 2020-2022 г., „Изисквания при обявена епидемична обстановка със
заповед на министъра на здравеопазването по повод на инфекция с COVID-19: 1.
пациенти с инфекция с COVID-19 се хоспитализират по една от следните клинични пътеки
с № 39 или № 48 или № 104; 2. пациенти с бронхопневмония или бронхолит,
предизвикана от COVID-19, се хоспитализират по клинична пътека № 39 или № 48; 3.
пациенти без бронхопневмония или бронхолит, но с инфекция от COVID-19 се хоспитализират
по клинична пътека № 104. В тази част на СМЕ, вещото лице проф.д-р И., дава заключение,
че в процесните случаи са били спазени индикациите за хоспитализация и критериите
за дехоспитализация. Добрата медицинска
практика изисква всеки един пациент да получи адекватно на състоянието му
лечение, по време на което да бъдат съблюдавани и съобразени всички гарантирани
му права, т.нар. „принцип на адекватните очаквания“. По посочени ИЗ са лекувани
пациенти с усложнена клинична картина, но с доказана инфекция от COVID-19.
Същите са избрали лечение в МБАЛ „Св.Мина" ЕООД, което е успешно проведено
по КП №104 „Диагностика и лечение на контагиозни
вирусни и бактериални заболявания-остро протичащи.
В тази част оспорването е основателно и писмената
покана относно нарушенията на КП № 104 "Диагностика и лечение на
контагиозни вирусни и бактериални заболявания-остро протичащи, с
усложнения", следва да се отмени.
5. По
отношение на КП № 90.1 „Диагностика и
лечение на възпалителни ставни заболявания при лица над 18 години“, са
констатирани нарушения по 5 броя История на заболяването. В Протокола № РД-25-38-2 от 18.02.2021 г. за
неоснователно получени суми и в Писмената покана е прието, че при осъществяване
на дължимото лечение на пациенти не са спазени изискванията на чл.30, т.2,
чл.275, ал.1, т.1 и чл.292, т.6, б.“а“ от НРД за МД 2020 – 2022 г. В алгоритъма
на КП № 90.1 са разписани следните критерии за дехоспитализация: ДЕХОСПИТАЛИЗАЦИЯ
И ОПРЕДЕЛЯНЕ НА СЛЕДБОЛНИЧЕН РЕЖИМ: Медицинско заключение за липса на
медицински риск от приключване на болничното лечение въз основа на обективни
данни за стабилизиране на състоянието (клинични/параклинични) и 1.поставена
окончателна диагноза; 2.овладяване на фебрилитета; 3.подобрение в общото
състояние и подобрение на функционалния капацитет на засегнатите стави; 4.подобрение
на показателите на за биологичната активност на заболяването; 5.корекция на
отклоненията в клинико-лабораторните показатели; 6.приключване на пулсетерапия
и корекция на отклоненията в клинико - лабораторните
показатели."
В Заключението
по СМЕ изготвено от д-р И.С., със специалност „Ревматология“ /л.419 и сл./ и по
Допълнителното заключение /л.575 и сл./ за разгледаните случаи е посочено, че
липсва статус на опорно-двигателния апарат /ОДА/, отговарящ на този при
приемане, който да доказва подобрение на функцията на засегнатите стави, редукция
на болката, сковаността. Не е направена оценка за липса на медицински риск при
изписване от страна на ОДА. Не са извършени образни изследвания /ИЗ 4919/2020/,
които да са в подкрепа на диагнозата по която е приета пациентката, съгласно
лечебно-диагностичния алгоритъм по КП 90.1. Не са спазени /ИЗ 4602/2020/
индикации за хоспитализация от страна на анамнеза и физикална находка по КП
90.1, които да отговарят на приемната диагноза „Синдром на Райтер-Лерой“. В
останалите случи, с оглед посоченият задължителен алгоритъм на КП №90.1 относно
ИЗ № № 2424, 2914 и 4607, проверяващите са приели за неосъществени контролни
изследвания на патологични променените показатели при тримата ЗОЛ. Тези
констатации се потвърждават и от заключението на експертизата, която е обследвала
приложената медицинска документация /л.447 и сл./. Анализа на релевантната
медицинска документация, направен от вещото лице д-р И.С. и с допълнителното
заключение, е потвърдил изведените експертни заключения, които обосновават
извод за правилност на писмената покана в тази нейна част.
Относно
нарушенията на КП № 90.1 „Диагностика и
лечение на възпалителни ставни заболявания при лица над 18 години“, оспорването
е неоснователно и жалбата следва да се отхвърли.
Доколкото
основните изложени с писмената покана съображения касаят дехоспитализацията,
следва да се съобрази и разпоредбата на чл. 357, ал. 1 от НРД за МД за
2020-2022г. която предвижда, че когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията
на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго
лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на
проверка, освен ако в КП е предвидено друго. Така цитирана уредбата налага
извода, че не се заплаща лечение, което е извършено в нарушение на правилата на
медицинското обслужване съгласно НРД, индивидуалния договор и Закона, което
нарушение се предполага в наложилия се кратък срок на повторна хоспитализация
по същата КП. За целта следва да се извърши и проверка на двете хоспитализации,
за да се установи къде е извършено нарушението. Ако не се установи нарушение и
при двете хоспитализации, то се налага извода, че е имало нужда от двете
хоспитализации като адекватно медицинско обслужване на здравно осигурено лице,
за което се дължи заплащане от НЗОК за извършеното лечение. Резултатите от тази
проверка на административния орган следва да определят кое лечебно заведение ще
възстанови сумите за лечението, което в случая не е сторено. В настоящия случай
от административният орган не са ангажирани доказателства относно неспазването
на лечебния алгоритъм на клиничните пътеки в процесните случаи /извън КП 90.1/,
съобразно чл. 357, ал. 1 НРД за МД за 2020-2022 г., което обоснова извод за лечение проведено
съобразно изискванията на добрата медицинска практика.
От събраните
по делото доказателства се установява по несъмнен начин, че лечебното заведение
е дължало достъпност на пациентите при спазване на принципите своевременност,
достатъчност и качество на медицинската помощ. Точно обратното е възприел административният
орган, което съдът не споделя, тъй като изхожда само от формална страна и е
несъответен на целта на закона, което пък е основание за отмяна съгласно чл. 146, т. 5
от АПК. Административният акт е незаконосъобразен с оглед така
изложените мотиви, поради което атакуваната писмената покана ще следва частично
да се отмени.
С оглед изхода на спора,
жалбоподателят и ответника по жалбата следва да понесат разноските по делото,
съразмерно на уважената, респ.отхвърлена част.
От страна на МБАЛ"Свети
Мина" ЕООД е представен списък с разноски за 2650 лв. адвокатско
възнаграждение, държавна такса и възнаграждение за вещи лица, за
административния орган се определя юрисконсултско възнаграждение в размер на
240 лв. по чл. 24 от Наредбата за заплащането на правната помощ. Жалбоподателят
има право на разноски в размер на 2087 лв., ответната страна - на 51 лв.,
следователно по съразмерност и компенсация на жалбоподателя следва да
се присъдят разноски по делото в размер на 2036 лв.
По изложените съображения, съдът
Р Е Ш И :
ОТМЕНЯ Писмена покана за възстановяване на суми,
получени без правно основание № РД-25-35 от 30.03.2021 година, издадена от
Директор РЗОК Пловдив, в частта, с която се иска възстановяване на суми в
размер на 14605,40лв./четиринадесет хиляди шестстотин и пет лева и четиридесет
ст./ получени без правно основание, за лечение на пациенти по КП № 33
„Диагностика и лечение на ритъмни и проводни нарушения"; по КП № 29
"Диагностика и лечение на остра и изострена хронична сърдечна
недостатъчност без механична вентилация"; по КП № 48 „Диагностика и
лечение на бронхопневмония в детска възраст" и по КП № 104
"Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и бактериални заболявания-остро
протичащи, с усложнения".
ОТХВЪРЛЯ
жалбата в останалата част относно възстановяване на суми в размер на 3944лв./три хиляди деветстотин
четиридесет и четири лева/ получени без правно основание, по КП №90.1
„Диагностика и лечение на възпалителни ставни заболявания при лица над 18
години“, по 5 броя История на заболяване /№ 4919, №2602, №2424, №2914, №4607/ като
неоснователна.
ОСЪЖДА РЗОК Пловдив да заплати на МБАЛ“Свети Мина” ЕООД, с
ЕИК *********, сумата от 2036 лв. (две хиляди тридесет и шест ) лева разноски
по делото, по съразмерност и компенсация..
РЕШЕНИЕТО може да бъде обжалвано с касационна жалба, пред Върховния административен съд на Република България, в 14-дневен срок от получаването на съобщение за неговото изготвяне с препис за страните.
ПРЕДСЕДАТЕЛ: