Р Е Ш Е Н И Е
гр. Ловеч, 06.07.2020 год.
В
ИМЕТО НА НАРОДА
ЛОВЕШКИЯТ
РАЙОНЕН СЪД, девети състав, в публичното заседание на осми юни две хиляди и двадесета
година, в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: ЦВЕТОМИРА ВЕЛЧЕВА
при секретаря АНЕЛИЯ МАРИНОВА, като разгледа докладваното
от съдията гр. дело № 1927/2018 год. и на основание данните по делото и закона,
за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството по делото е
образувано по повод постъпила искова молба от С.И.И. против „ЖИВОТОЗАСТРАХОВАТЕЛЕН ИНСИТУТ” АД за заплащане на
обезщетение по договор за групова застраховка „Защита на семейството” –
„Застраховка ЖИВОТ” и „Застраховка независимост” и обезщетение за забава.
Ищецът твърди, че в рамките на срока на действие на
застрахователната полица, е диагностициран със заболяване – Злокачествено
образувание – карцином на ларигса, като в тази връзка ответникът му е заплатил
сумата от 1 000,00 лв. – обезщетение. След проведена му оперативна
интервенция и последващо лечение /химиотерапия и лъчетерапия/ ищецът твърди, че
е освидетелстван, а с решение на ТЕЛК от 23.03.2017 г. са му определени 95 %
ТНР с диагноза – Злокачествено новообразувание на ларингса за срок от една
година. Препис от решението представил на ответника, който отказал да му
заплати обезщетение за настъпилата трайна неработоспособност в рамките на срока
на договора с аргумент, че обезщетение, според уговорките с ищеца, му дължи при
настъпила трайна неработоспособност над 70 % за срок не по-малък от две години,
както и че плащане по договора се дължи еднократно през срока на договора, с
което отговорността на ответника по всички рискове, свързани със заболяването,
се прекратява. Ищецът твърди, че в рамките на срока на договора е настъпил
риска, покрит от сключения с ответникът договор, предложил е нужните документи
в тази връзка, поради което му се дължи плащане в рамките на 7 000,00 лв.,
ведно с обезщетение за забава в размер на 1 083,27 лв. за периода
19.03.2017 г. /датата на уведомяване на ответника за настъпилото застрахователно
събитие/ до датата на подаване на исковата молба /25.09.2018 г./.
Отправя се искане до съда да постанови решение, с което
да осъди ответника да му заплати сумата от 7 000,00 лв. – обезщетение по
договор за застрахова и обезщетение за забава в размер на 1 083,27 лв. за
периода 19.03.2017 г. до датата на подаване на исковата молба /25.09.2018 г./
В депозиран по делото отговор
ответникът не оспорва, че между него и ищеца е постигнато съгласие за сключване
на договор по групова застраховка „Защита на семейството” за срок от три
години, с начало на застрахователното покритие 00,00 ч. на 20.01.2015 г. до
24,00 часа на 19.01.2018 г. Твърди, че при сключването на договора чрез
застрахователен посредник на ищеца са предоставени общите и специални условия
по договора, с което той се е запознал и е приел без възражения. Ответникът не
оспорва, че в рамките на срока на действие на договора ищецът е диагностициран
със злокачествено заболяване – новообразувание на ларингса, а с ЕР от
23.03.2017 г. са му определени 95 % ТНР за срок от една година. Не оспорва, че
за настъпилото застрахователно събитие е уведомен от ищеца, като частично е
удовлетворил претенциите му, заплащайки му сумата от 1 000,00 лв. за
диагностицирането на тежко заболяване. Ответникът оспорва да дължи на ищеца обезщетения
във връзка с настъпилата трайна неработоспособност от заболяването, той като
такова, съгласно договора, дължи при установена 70 % ТНР за срок от две години.
Ответникът твърди, че след
изтичане срока на договора /на 19.03.2018 г./ ищецът му е представил ново ЕР на
ТЕЛК от 26.02.2018 г., с което са му определени 95 % ТНР за срок от две години.
Във връзка с ангажираното ново експертно решение, ответникът твърди, че не
дължи изпълнение по договора, тъй като съгласно уговорките в него не дължи
такова при ТНР в резултата на преосвидетелстване, освен ако през срока на
действие на договора са увредени органи и системи, които преди началото на
застраховката са били функционално негодни, като това е обявено в здравна
декларация и застрахователя е приел за застраховане увреденото лице, като се
определя съответния редуциран процент трайна загуба на работоспособността; тъй
като то е издадено извън срок на действие на договора; изпълнение се дължи само
по първото експертно решение при наличие на кумулативните представки – 70 % ТНР
за срок не по-малко от две години.
В хода на делото ищецът не участва чрез свой представител и не изразява
становище по същество.
Ответникът не участват лично или чрез представител в хода на делото, а
становище за неоснователност на иска излага в становище от 05.06.2020 г. /л.
164-165 от делото/.
След
преценка - поотделно и в съвкупност на събрания доказателствен материал,
доводите и становищата на страните, съдът намира за установено следното от
фактическа страна:
Не е спорно между страните, че
са постигнали съгласие за сключване на договор по групова застраховка „Защита
на семейството” за срок от три години, с начало на застрахователното покритие
00,00 ч. на 20.01.2015 г. до 24,00 часа на 19.01.2018 г. Това се установява и от
ангажираната по делото застрахователна поцица. Видно от нея застраховано лице е
ищецът, а ползващи се по нея лица са - Цветомира Стоянова и Петко И.. В
полицата застрахованият е удостоверели, че е получил, запознат е и приема
Общите и специалните условия по застраховката и му е предоставена
преддоговорната информация, съгласно чл. 185 КЗ. В приложение към полицата са
посочени покритите от нея рискове и лимитите на отговорността по основна,
разширена и пълна защита.
В общите условия за
застраховка „Заболяване” е договорено, че рискът трайно намалена или загубена
работоспособност в следствие на заболяване може да се включва заедно с основния
риск смърт в следствие на заболяване само в групови договори или при специално
договаряне. Не се покрива трайно намалена или загубена работоспособност в
следствие на заболяване при определен процент трайно намалена или загубена
работоспособност в резултата на преосвидетелстване; когато резултата от
заболяването е регистриран за първи път преди началото на срока на договора; когато
датата на ЕР на ТЕЛК/НЕЛК при заболяване е извън срока на застрахователния
договор. По смисъла на общите условия злокачественото новообразувание /рак/
като покрит риск „диагностициране на обособено тежко заболяване”, представлява
злокачествено новообразувание, чиито растеж не подлежи на медицинско лечение,
като то включва малигнените тумори; левкемия, болест
на Ходжикин и злокачествени меланоми. По този риск застрахователя извършва
плащане само веднъж през срока на договора, като отговорността му по него се
прекратява.
Съгласно специалните условия
по застраховка „Защита на семейството” те се прилагат единствено и сама с
общите условия по застраховка „Злополука”, „Заболяване” като част от валидна
застрахователна полица. Покритите рискове са смърт от злополука и заболяване, трайна
и временна неработоспособност от злополука и заболяване; оперативно лечение от
злополука и заболяване; разходи във връзка с медицински преглед и медикаменти в
следствие на злополука и диагностицирането на особено тежки заболявания -
сърдечен удар/инфаркт; мозъчен удар/инсулт; злокачествени новообразувания;
бъбречна недостатъчност. При трайна неработоспособност от заболяване на
застрахованото лице според специалните условия се заплаща процент от
застрахователната сума, според предпочетения вариант, равен на процента
намалена работоспособност, определен от съответния държавен орган. На това
основание плащания се извършват при определена от компетентните органи трайна
неработоспособност над 70 % за срок от две години, като от дължимото
обезщетение се приспадат всички изплатени суми във връзка със същото събитие.
При диагностицирано в рамките на срока на застрахователното покритие на едно от
включените в покритието особено тежко заболяване плащане се извършва само
веднъж през срока на застраховката, като отговорността на застрахователя се
прекратява по всички рискове, свързани със заболяването.
Страните не спорят, че в
рамките на срока на действие на договора ищецът е диагностициран със
злокачествено заболяване – новообразувание на ларингса. Това се установява от
ангажирана по делото епикриза, издадена от МБАЛ „Света Марина” ЕАД Варна. В
рамките на периода 25.11.2016 г. до 29.11.2016 г. И. е хоспитализиран в
болничното заведение, като му е поставена диагноза: Вторично новообразувание на
лимфните възли. На 04.01.2017 г. ищецът е подложен на оперативно лечение в
УМБАЛ „Царица Йоана – ИСУЛ” ЕАД София, като е извършена пълна ларигектомия,
което се установява от ангажираната по делото епикриза. След проведената
оперативна интервенция е подложен на радиотерапия /епикриза от УМБАЛ „Царица
Йоана – ИСУЛ” ЕАД София от 20.03.2017 г. л. 51 от делото/.
Не е спорно също между
страните, че за настъпилото застрахователно събитие ответникът е уведомен от
ищеца. В тази връзка по делото е ангажирано и уведомление – претенция от ищеца,
в което той посочва, че като застраховано лице по застрахователна полица от
19.01.2015 г. заболял, като му е установено злокачествено новообразувание на
ларингса и определени 95 % ТНР /л. 46 от делото/. Към уведомлението е
ангажирана декларация за настъпило застрахователно събитие. Във връзка с
уведомлението е заведена щета, а в доклад от 16.05.2017 г. е определено на
ищеца да се заплати обезщетение в размер на 1 000,00 лв. за диагностицирането
на особено тежко заболяване. В доклада към щетата са посочени съображения,
поради които на ищеца не може да се определи обезщетение във връзка определения
му процент ТНР – тъй като с извършеното плащане по риск диагностицирането на
особено тежко заболяване се прекратява отговорността му по всички рискове,
свързани с това заболяване, и с оглед на това, че срокът на определената ТНР е
една година, а в договора е уговорен срок не по-малко от две години. Във връзка
с доклада ищецът е уведомен за взетото решение от застрахователя с писмо,
адресирано до него /л. 63 от делото/.
Не се спори, че във връзка с
констатираното тежко заболяване на ищеца ответникът му е заплатил по
договорната връзка сумата от 1 000,00 лв., което се установява и от
ангажираното по делото преводно нареждане /л. 85 от делото/.
Не е спорно между страните, че
с ЕР на ТЕЛК към МБАЛ Ловеч от 23.03.2017 г. ищецът е освидетелстван, като са
му определени 95 % ТНР без чужда помощ за срок от една година. Това се
установява и от ангажирания препис от решението по делото, в което като водеща
диагноза е вписана: Злокачествено новообразувание на ларигса и общо заболяване:
Карцином на ларигса. Състояние след ларигектомия, резекция на трахеята,
селективна дикекция в ляво
През 2018 г. /на 19.03.2018 г./
ищецът отново е уведомил ответника за това, че като застрахован е му е
определен процент ТНР от заболяване, като е ангажирал ЕР на ТЕЛК /л. 9 от
делото/. В ЕР, издадено от ТЕЛК при МБАЛ Ловеч на 26.02.2018 г., на И. са
определени 95 % ТНР за срок от две години /до 01.02.2020 г./. По искането за
изплащането на обезщетение е заведена щета, а в доклад е дадено становище да не
се заплаща обезщетение. Съображенията за това са, че по договорната връзка вече
е изплатено обезщетение по риск „диагностицирано обособено тежко заболяване” за
същото заболяване, с което отговорността на застрахователя във връзка с него по
други рискове е погасена; тъй като обезщетение не се заплащат във връзка с
преосвидетелстване и датата на ЕР на ТЕЛК е извън срока на действие на
договора. За взетото решение от застрахователя да не се изплаща обезщетение е
изготвено писмо до ищеца /л. 73-74 от делото/.
С оглед на така очертаната фактическа
обстановка съдът прави следните правни изводи:
Съдът е сезиран с искове за
заплащане на застрахователна сума по договора за групова застраховка злополука
с правна квалификация, чл. 79, ал. 1 ЗЗД, вр. чл. 231, вр. чл. 238, ал. 1 КЗ
/отм./ - нормата, уреждаща отношенията между страните към дата на възникване на
договорната връзка, и за заплащане на обезщетение за забава с правна
квалификация чл. 86 ЗЗД.
Между страните е сключен застрахователен договор. По
силата на договора ответникът се е задължил да застрахова ищеца срещу за
посочени в него застрахователни рискове срещу заплащане на уговорена застрахователна
сума. Покритите рискове в рамките на срока на действие на договора /00,00 ч. на
20.01.2015 г. до 24,00 часа на 19.01.2018 г./ са смърт от злополука и
заболяване, трайна и временна неработоспособност от злополука и заболяване;
оперативно лечение от злополука и заболяване; разходи във връзка с медицински
преглед и медикаменти в следствие на злополука и диагностицирането на особено
тежки заболявания - сърдечен удар/инфаркт; мозъчен удар/инсулт; злокачествени
новообразувания; бъбречна недостатъчност.
В рамките на срока на действие на договорната връзка
ищецът е диагностициран с обособено тежко заболяване - злокачествено
новообразувание, което е породило основание за заплащане в негова полза за
заплащане на обезщетение в договорения размер – 1 000,00 лв. За
настъпването на риска ищецът е уведомил ответника, като той му е заплатил
обезщетение в договорения размер. С извършеното и прието плащане отговорността
на ответникът във връзка с това заболяване е погасена, като по силата на
специалните условия към договора, които са приети от ищеца, тя е прекратена по
всички рискове, свързани с това заболяване. В рамките на срока на действие на
застрахователното покритие във връзка с това заболяване ищецът няма основания
да претендира заплащането на обезщетения на друго основание, дори при наличието
на формалните предпоставки за това. Ищецът не би имал право на обезщетение във
връзка с определения му процент трайно намалена работоспособност, дори срокът
на същата да бе определен от съответните държавни органи за период от поне две
години, тъй като след извършеното плащане за установеното му заболяване,
ответникът не носи отговорност за други рискове, настъпили във връзка с него.
Той би могъл да получи обезщетение при настъпване уведа на здравето му от друго
заболяване или злополука, но не и от същото.
Без правно значение е обстоятелството, че при
преосвидетелстване на ищеца му е определен процент трайно намалена
работоспособност за срок от две години. Това е сторено след като вече му е
заплатено обезщетение за диагностицирането на особено тежко заболяване, за
което му е платено обезщетение и отговорността на застрахователя е погасена във
връзка с него. Наред с това, страните са договори, че при преосвидетелстване и
освидетелстване, извън срока на договора, обезщетение не се дължи.
По изложените съображения претенцията на ищеца за
присъждане на вземане за заплащане на обезщетение по договора за застраховка
злополука следва да се отхвърли.
С оглед извода на съда за неоснователност на
претенцията за заплащане на обезщетение неоснователно се явява и искане за
присъждане на обезщетение за забавеното му заплащане.
Ищецът не е заявил искане за разноски.
Ответникът е заявил искане за разноски. По делото той
е представляван от юрисконсулт, на които на основание чл. 78, ал. 8 ГПК съдът
определя възнаграждение в размер на 100,00 лв. Доказателства за други сторени
разноски по делото не са ангажирани. Сторените разноски, при изхода на спора,
следва да се възложат в тежест на ищеца.
Водим
от горното, съдът
Р Е Ш И:
ОТХВЪРЛЯ
предявената от С. Иванова И., с ЕГН **********, с адрес: гр. София, ж. к.
„Сердика“, ул. „Рила“ № 10, ет. 7 против „ЗАСТРАХОВАТЕЛЕН ИНСТИТУТ“ АД, с ЕИК
*********, със седалище и адрес на управление: гр. София, бул. „черни връх“ №
51 Д претенция с правна квалификация чл. 79, ал. 1 ЗЗД, вр. чл. 231, вр. чл. 238, ал. 1 КЗ
/отм./за заплащане на обезщетение по групова застраховка „Защита на
семейството” за установена трайно
намалена работоспособност в размер на 7 000,00 лв. /седем хиляди лева/.
ОТХВЪРЛЯ
предявената от С. Иванова И., с ЕГН **********, с адрес: гр. София, ж. к.
„Сердика“, ул. „Рила“ № 10, ет. 7 против „ЗАСТРАХОВАТЕЛЕН ИНСТИТУТ“ АД, с ЕИК
*********, със седалище и адрес на управление: гр. София, бул. „черни връх“ №
51 Д претенция с
правна квалификация чл. 86 ЗЗД за
заплащане на обезщетение за забавено изпълнение в размер на 1 083,27 лв. /хиляда
осемдесет и три лева двадесет и седем стотинки/ за периода 19.03.2017 г. до
датата на подаване на исковата молба /25.09.2018 г./.
ОСЪЖДА на основание чл. 78, ал. 3 ГПК С. Иванова И., с ЕГН **********, с адрес: гр. София,
ж. к. „Сердика“, ул. „Рила“ № 10, ет. 7 да заплати на „ЗАСТРАХОВАТЕЛЕН
ИНСТИТУТ“ АД, с ЕИК *********, със седалище и адрес на управление: гр. София,
бул. „черни връх“ № 51 Д сумата от 100,00 лв. /сто лева/ - сторени разноски в
производството.
Решението
може да се обжалва от страните в 2-седмичен срок от връчването му пред Окръжен
съд Ловеч.
Препис
от решението до ищеца да се изпрати на посочения в молбата съдебен адреса***,
Бизнес център „Бъкстон“, ет. 2, офис 2 – адв. Й.Д..
ПРЕДСЕДАТЕЛ: