№ 465
гр. София, 27.01.2023 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
СОФИЙСКИ ГРАДСКИ СЪД, ГО I-17 СЪСТАВ, в публично заседание
на двадесет и осми октомври през две хиляди двадесет и втора година в
следния състав:
Председател:СтилиЯ. Григорова
при участието на секретаря Мария Т. Методиева
като разгледа докладваното от СтилиЯ. Григорова Гражданско дело №
20211100111297 по описа за 2021 година
Делото е образувано по подадена от З. Д. А. искова молба, с която моли
ЗАД „А. Б.Ж.“ да бъде осъден да й заплати сумата от 20 000 евро, частичен
иск от 200 000 евро, ведно със законната лихва от 12.07.2021 г. до
окончателното изплащане.
Ищцата твърди, че е застраховано лице по договор за застраховка „А.
здравни грижи в чужбина“ със срок на действие от 17.05.2021 г. до 16.05.2022
г. Застрахователят се задължил да предоставя обезщетение на застрахованите
лица за лекарства и/или хоспитализация във връзка с определи заболявания и
медицински процедури. В тридневен срок от представяне на епикриза или
други документи по покрит риск по полицата застрахователят предоставял
предложение за лечение в лечебно заведение с най-добрите специалисти в
Европа и/или второ мнение от специалисти.
През юни 2021 г. се установило, че ищцата страда от злокачествено
онкологично заболяване на гърдите, поради което незабавно се свързала с
посочените в застрахователната полица лица за контакт.
В продължение на повече от месец от ищцата се изисквали подробности
за физическото й състояние, както и информация за здравния й статус от 2004
г. до 2014 г., 10 години преди първата застраховка. Това предизвикало
продължителни и тежки негативни емоционални преживявания. Паралелно с
напрежението, срама и отчаянието, които изпитвала, А. била принудена да
води кореспонденция със застрахователя в продължение на два месеца, както
и да си осигури адекватно и алтернативно лечение и животоспасяваща
интервенция.
1
В периода от юни до септември 2021 г. застрахователят не само не
реагирал своевременно и адекватно, но и изложил на риск здравето на
ищцата, забавяйки лечението, което е разчитала да й бъде осигурено.
Представители на самия застраховател я посъветвали междувременно
да се лекува в България, предвид очаквано забавяне в разглеждане на
претенцията й.
В края на август от страна на застрахователя и на неговия посредник по
полицата FURTHER Underwriting International S. L. U. било манифестирано
одобрение на претенцията и предложени варианти за диагностика в чужбина.
Не й предложили второ мнение от специалист в чужбина, въпреки
покритието на такъв разход от полицата. Установило се, че има разминавания
в предложените лекуващи специалисти, а по предложените варианти се
предвиждали неприемливи такива като продължителност и условия.
Предложен й бил преглед при лекар, който не работел в Мюнхенската
болница.
В началото на септември застрахователят предложил прием в
чуждестранна болница, без данни за план за лечение, а единствено
диагностика, и то в неприемливи за интензитета на заболяването срокове.
Междувременно ищцата се подложила на няколко много важни
операции, за да се пресече развитието на заболяването в ранната му фаза.
На 12.07.2021 г. З. А. уведомила застрахователя за претенцията си и
поискала спешна помощ и съдействие по полицата. На 10.08.2021 г. получила
потвърждение, че претенцията й е приета. Забавянето, искането на
допълнителни документи и необходимостта от незабавни медицински мерки
причинили на А. негативни емоции, срам, унижение и болки. Неизпълнението
на задължението на застрахователя да реагира своевременно представлявало
нарушение на условията по договора, в резултат на което ищцата претърпяла
неимуществени вреди, изразяващи се в негативни емоции и притеснения.
Вредите оценява на сумата от 200 000 евро. Предявява частичен иск за сумата
от 20 000 евро.
В срока по чл. 131 от ГПК ответникът ЗАД „А. Б.Ж.“ е подал отговор, в
който оспорва предявения от З. А. иск. Твърди нередовност на исковата
молба, поради непосочване на нарушените разпореди от КЗ. По същество
счита, че сроковете по чл. 106 от КЗ и чл. 108, ал. 2 от КЗ са спазени.
Признава, че е налице валидно застрахователно правоотношение със З.
Д. А. по застрахователна полица № ********** с период на действие от
17.05.2021 г. до 16.05.2022 г. за застраховка „А. здравни грижи в чужбина“.
Оспорва твърденията в исковата молба за бездействие и забавяне.
Услугите се предоставяли от посредника, с когото застрахователят имал
сключен договор. На 14.07.2021 г. посредникът уведомил застрахователя, че
имало само подозрение, но не и потвърдена диагноза за наличието на
злокачествено заболяване.
2
Твърди, че за първи път З. А. отправила претенцията си на 28.07.2021 г.,
след което й отговорили, че всички медицински документи следва да бъдат
насочени към асистънс компания К.. На 30.07.2021 г. от Further се получил
отговор, че се очаква хистологично потвърждаване на диагнозата.
Резултатите от биопсията били получени на 27.07.2021 г.
В отговор на запитване от 04.08.2021 г. от страна на А. застрахователят
я уведомил, че новопостъпилите документи са изпратени за разглеждане от
медицинска комисия. На 10.08.2021 г. ищцата била уведомена, че
претенцията й е одобрена, а от асистънс компанията К. ще се свържат с нея за
уточняване на по-нататъшните действия.
При така изложените пояснения ответникът счита, че не е налице
небрежност или друго основание за ангажиране на отговорността му.
Липсвало неизпълнение на задължението на застрахователя по договора или
друго нарушение на императивна правна норма.
Оспорва и размера на претенцията като завишен.
Съдът, след като обсъди доводите на страните и прецени събраните
по делото доказателства, прие за установено следното от фактическа и
правна страна:
Предявен е иск с правно основание чл. 79, ал. 1 от ЗЗД вр. чл. 427, ал. 1
от КЗ.
Не се спори между страните и с определение от 12.04.2022 г. е отделено
като безспорно в производството обстоятелството, че З. Д. А. е застраховано
лице за застраховка „А. здравни грижи в чужбина“ със срок на действие от
17.05.2022 г. до 16.05.2022 г., за което е издадена застрахователна полица №
**********.
Ищцата основава съдебно предявената претенция на неизпълнение от
страна на ответника на негови задължения по договора, в причинна връзка с
което са претърпени от А. неимуществени вреди.
Със сключването на договора за застраховка, ЗАД „А. Б.Ж.“ е приел да
покрие посочените в полицата рискове – заболявания и медицински
процедури, сред които лечение на злокачествено новообразувание.
Застрахователят се е задължил да поеме разходите, посочени в т. 5.3 от
общите условия на застраховка „А. Здравна грижа в чужбина“, до лимитите
на застраховката.
В полицата фигурира и отбелязване, че Further трябва да бъде
уведомена възможно най-бързо на посочения телефонен номер за всяка
3
потенциална претенция и че спазването на процедурата по уреждане на
претенции е необходимо условие за получаването на лечение, услуга, стока
или медицинско предписание във връзка с покрито по медицинската
застраховка заболяване или здравословно състояние.
Процедурата по уреждане на претенции е предмет на глава Х от общите
условия, които застраховащият А.П.А. е подписал при сключването на
договора.
Началото на процедурата по уреждане на претенции се поставя с
диагностициране на покрито по полицата за застраховка заболяване. В тази
връзка по делото се установява, че на 14.07.2021 г. в 12.27 часа във Further е
получено обаждане във връзка със злокачествено образувание на гърдата (л.
35 от делото). Направена е биопсия, резултат от която се очаквал в петък.
Пациентът е посочил, че очаква лечение в чужбина.
В списъка с необходими документи е отбелязано, че на 24.06.2021 г. е
направен ултразвук. От 25.06.2021 г. е първото отчитане на доброкачествено
новообразувание на млечна жлеза. Тази насочваща диагноза е вписана и в
етапна епикриза от 14.07.2021 г.
Според епикриза от 16.07.2021 г., на 12.07.2021 г. З. А. е постъпила в
Първа АГБАЛ „Света София“ ЕАД във връзка със злокачествено
новообразувание на млечната жлеза. Хоспитализирането е с цел планово
оперативно лечение и хистологична верификация. На 13.07.2021 г. е била
проведена оперативна интервенция, при която е ексцизиран материал за
изследване на карцином формация.
В доклад на Further от 04.02.2022 г. се съдържа признание за
полученото на 14.07.2021 г. от З. А. обаждане, след което застрахователната
компания е потърсена за потвърждаване на полицата. На 16.07.2021 г. са
получени наличните до момента медицински документи, описани в списъка
на лист 46 от делото: епикриза от 16.07.2021 г. с план за лечение и
лабораторни изследвания, хистология 7871 от 16.07.2021 г. и ултразвук от
24.06.2021 г. В хистологията е отбелязано, че в тъкан от лява млечна жлеза е
открит инвазивен лобуларен карцином тумор 1,3 см, в първи стадии. Ин ситу
лобуларен карцином е открит по горната и долна резекционни линии и в
препекторалната тъкан.
Пациентката е била насочена за оперативно лечение и на 21.07.2021 г. е
4
приета в Първа АГБАЛ „Света София“ ЕАД, а на 22.07.2021 г. е извършена
резекция на квадрант на лява млечна жлеза, с аксиларна лимфна дисекция.
Изпратен е материал за имунохистологично изследване.
На 28.07.2021 г., по заведена щета **********, в електронно писмо до
ответника ищцата е помолила за съдействие за по-бързо и адекватно решение
за лечението й, като твърди да е завела претенция в К. на 12.07.2021 г. под №
95117. Приложени са към писмото епикризи и изследвания до тази дата.
На същия ден представител на ответника е изпратил електронно писмо
до ищцата, в което я е насочил да изпраща медицинските документи, касаещи
заболяването, към К..
Към исковата молба ищцата е приложила информационен документ,
попълнен от неин законен представител – съпруга й А.П.А. на 30.07.2021 г. В
приложения списък са отбелязани медицинските документи, предоставени до
момента, включително резултатът от имунохистологичното изследване от
29.07.2021 г.
В електронно писмо от 29.07.2021 г. до К. З. А. е помолила за второ
мнение.
При преценка добросъвестно изпълнение на задълженията на
застрахователя по договора за застраховка от значение са приложимите
разпоредби на глава Х от общите условия и приложение А – оперативно
ръководство. В т. 10.3.2. от общите условия изрично е посочено, че при
поискана услуга Второ медицинско мнение, услугата се предоставя преди
потвърждаване на покритието във връзка с претенцията. Тази разпоредба
защитава правата на застрахованото лице, доколкото Второто медицинско
мнение е от значение за наличието на покрит риск по смисъла на раздел III от
застрахователната полица, и в частност т. 1 – някоя от хипотезите на лечение
на злокачествен тумор или прекарцерозна промЯ. на клетките,
класифицирана като високостепенна или тежка дисплазия. При тълкуване на
разпоредбите на т. 10.3 от общите условия се налага изводът, че при
първоначално уведомяване на Further от застрахования претенцията е
„потенциална“ – до момента, в който тя бъде оценена относно нейната
валидност, след проведена по т. 10.4 оценка. Последната е предпоставена от
представяне на всички медицински документи, с които застрахованият или
ангажираните с лечението лекари и здравни заведения разполагат до датата на
5
предявяване на потенциална претенция. Тази уредба, отнесена към
конкретния случай и в съответствие с данните по делото, сочи на началния
момент, в който за застрахователя се е породило задължението да оценка на
претенцията – 30.07.2021 г. Дори и да се приеме, че преди тази дата
застрахователят, К. или Further са уведомени за покрит по договора риск, тази
претенция е „потенциална“ по смисъла на т. 10.3.1, като за оценката на
валидността й е необходимо да се представят релевантните медицински
документи. След като това е изпълнено от застрахования на 30.07.2021 г., от
тази дата тече срок от 3 работни дни, в който следва да се изготви медицинско
резюме, 15 работни дни за преглед от международен експерт и 2 работни дни
за препоръка за покритие, съгласно раздел 4 – споразумение за ниво на
обслужване по оперативното ръководство, или общо 20 работни дни.
Тук следва да се отбележи, че при първоначално заявяване на
претенцията (със статус „потенциална“) на 14.07.2021 г. застрахованият е
посочил, че очаква лечение в чужбина. Посоченото в електронно писмо от
28.07.2021 г. искане за Второ медицинско мнение не е индивидуализирано,
доколкото не става ясно дали това мнение се отнася до продължаващо
лечение или друго, предвид осъществената на 22.07.2021 г. резекция на
квадрант на лява млечна жлеза, с аксиларна лимфна дисекция. Желанието за
лечение в чужбина е прието от застрахователя по първоначална заявка на
застрахования на 14.07.2021 г. (по-ранна дата на уведомяване не се
установява по делото) и в тази насока са следващите действия по осигуряване
на медицински консиерж. Горепосоченият срок от 20 работни дни е започнал
да тече от 02.08.2021 г. и изтича на 27.08.2021 г.
От електронната кореспонденция, и в частност от електронно писмо от
11.08.2021 г. се установява, че застрахованата З. А. е уведомена за одобряване
на претенцията й и е изпратен списък с препоръчани клиники. В отговора от
същата дата (л. 96) З. А. е изпратила попълнените документи и лични карти на
застрахования и на придружителя.
Следователно, в срокове, далеч под предвидените в операционното
ръководство, застрахователят е предложил списък на болниците, в които да се
проведе лечението. Още на 12.08.2021 г. К. са изискали от ищцата и други,
междувременно изготвени документи след последната операция, като в
отговор от същата дата е изпратено решение на онкокомисията. От К.
6
допълнително са попитали за медицински изображения – ЯМР, компютърна
томография, 5D скенер и др., като в отговора е посочено, че такива към
12.08.2021 г. не са налични.
Изпращането на документите към избраната от А. болница в Мюнхен се
потвърждава и от електронно писмо от 13.08.2021 г. на К. по повод на молба
от болницата за уточнение относно броя на операциите и техния вид и датите
на извършването им. Съобразно съдържанието на отговора, съдът приема, че
очакваното от А. лечение се изразява в извършване на трета операция по
отстраняване и на двете гърди.
На 17.08.2021 г. ищцата е уведомена, че всички документи са изпратени
в болницата и искането ще бъде разгледано до 10 работни дни. Предвид
нетърпението на застрахования, К. са предложили да отправят искане до
някоя от другите болници в списъка.
На 18.08.2021 г. А. е заявила, че очаква ден за прием и лечение в
болницата в Мюнхен.
На 20.08.2021 г. от К. са предложили на А. среща за 08.09.2021 г. в 12.00
часа при д-р В.. На същата дата предложението е прието и срещата за
08.09.2021 г. е потвърдена от З. А..
На 23.08.2021 г. ищцата е поискала потвърждение дали на 08.09.2021 г.
ще се извърши консултация или започва лечение, както и информация за
специалността на д-л В..
От болницата са отговорили, че амбулаторното лечение ще отнеме
няколко дни и ще се проведе от д-р П.Г., а в електронно писмо от 24.08.2021
г. – че препоръчителният период на диагностиката е около 3-4 седмици и тъй
като това е дълго време за поетапно посещение, са предложили болница MD
Anderson в Мадрид, които своевременно осигуряват дата за преглед и по-
кратък престой за първо посещение.
На 27.08.2021 г. К. са потърсили от А. за решение относно болницата. В
електронно писмо от 30.08.2021 г. А. е отказал предложените възможности и
е заявил, че за 08.09.2021 г. е записан час за 5D скенер и операция за
отстраняване на гърдата и поставяне на имплант на 15.09.2021 г. в България.
Тази информация е отразена и в приетия по делото доклад за разследване на
инцидент, представен от ответника и неоспорен от ищцовата страна. От него
7
се установява, че на 30.08.2021 г. на застрахования е предложена болница
„Хелиос“ в Крефелд. След като на 03.09.2021 г. отново е предложено
записване на час в болницата в Мадрид, на 07.09.2021 г. съпругът на З. А. – А.
А. окончателно е отказал лечение в Мюнхен при д-р Г., както и в болница MD
Anderson в Мадрид, след което случаят е поставен в процес на задържане до
30.09.2021 г., когато е приключен.
При проследяване хронологията на действията по предявяване на
претенцията, нейното одобряване и произтичащите от това задължения на
ответника, съдът намира за недоказани изложените от ищцата твърдения за
пълно неизпълнение на договора за застраховка „А. Здравна грижа в
чужбина“ от ЗАД „А. Б.Ж.“.
На първо място, съдът не споделя оплакването на ищцата, че
застрахователят неоснователно е изисквал от нея подробности относно
физическото й състояние и информация за здравния й статус от 2004 г. до
2014 г. Информационният документ е съществена част от процедурата по
изясняване появата, развитието и стадия на заболяването, не само за целите
на преценката наличието на покрит риск, но и с оглед изготвяне на прецизно
медицинско резюме, което се предоставя на международен експерт. Противно
на всякаква логика, информацията не може да бъде служебно попълнена, а се
дължи съдействие от застрахования, ведно с необходимите медицински
документи, съгласно приложения списък. С други думи, общият прием е
придружен от данни за медицинското състояние за целите на последващата
процедура по глава Х от общите условия.
На следващо място, естествени са притесненията на З. А. за
здравословното й състояние, предвид диагностицирането на злокачественото
новообразувание. Следва да се отбележи обаче, че предявяването на
потенциалната претенция на 14.07.2021 г. е преди да се потвърди наличието
на покрит риск по раздел III.1 от застрахователната полица. До този момент,
видно и от етапната епикриза от 14.07.2021 г., образуванието е
доброкачествено.
Що се отнася до разпространеността на болестта, тя се дефинира по
ТNM класификацията на злокачествените тумори В епикриза от 16.07.2021 г.
тази класификация има вида T1NхMх, което показва малък и локализиран
тумор, без засягане на лимфните възли, без метастази. С други думи,
8
карциномът е в ранен стадий. От отговор на въпрос № 4 от заключението на
приетата по делото съдебно-медицинска експертиза се установява, че едва
след получаване на резултатите от биопсията се преценява необходимостта от
оперативна интервенция и извършване на аксиларна лимфна дисекция. Видно
от решения на обща клинична онкологична комисия от 03.08.2021 г. и от
05.10.2021 г., диагнозата лобуларен карцином е поставена на 28.07.2021 г.
Следователно, стадирането в слечая на З. А. не е налагало незабавна резекция.
Решението на А. да се подложи на тази оперативна интервенция на 22.07.2021
г. не може да бъде вменено във вина на ответника, доколкото не е могло да се
очаква, без резултат от имунохистологично изследване, медицинско резюме и
становище на медицински експерт, че лечението в чужбина се изразява
именно в резекция с лимфна дисекция.
Друг е въпросът, че застраховката покрива медицински и немедицински
лечение във връзка с лечение в чужбина, а преди него – услуга по глава V.5.2
от общите условия – Второ медицинско мнение, чието значение е
потвърждаване на диагнозата за покрито заболяване или на покрита
медицинска процедура и за преценка относно оптималния план за лечение. В
конкретния случай се установи, че първоначалното искане на А. при
първоначалната регистрация на случая на 14.07.2021 г. е било за лечение в
чужбина, а впоследствие – на 29.07.2021 г. – за Второ медицинско мнение.
Това второ искане е останало неконкретизирано: дали се касае за
потвърждаване на злокачественото образувание или за предлагане на
оптимален план за лечение.
На 11.08.2021 г., ден след като претенцията е одобрена, на А. е изпратен
списък с болници и тя се е спряла на тази в Мюнхен. Това потвърждава
волята на ищцата да получи лечение в чужбина.
Всеки лекуващ специалист, натоварен с грижата за здравето на пациент,
се нуждае от предварително запознаване с историята на заболяването, с
извършените до момента медицински процедури и с издадените документи. В
случая съдействието на застрахованото лице за избор на конкретно лечебно
заведение е било решаващо, за да се изпратят своевременно медицинските
документи, ведно с медицинското резюме, и да се прецени дали и какъв точно
преглед е необходим, а също и дали са нужни допълнителни изследвания, за
да се предложи адекватен план за лечение. Времевите срокове, в които е
9
осигурен преглед на 08.09.2021 г. не могат да се квалифицират като
„забавяне“, каквото ищцата твърди, че е налице от страна на ответника и на
лицата, ангажирани с обработване на претенцията. Сроковете са в рамките на
разумното и спазването им е съобразено с необходимостта от прецизиране на
следващо лечение.
Решението на А. за извършване на операция по отстраняване на двете
гърди е преждевременно и не се доказа да е извършено по лекарско
предписание, нито да представлява „спешен случай“. Заболяването е било в I
стадий, а в решенията на онкокомитета не е отбелязана прогностична група.
Паралелно с предявяване на претенцията, тя е организирала незабавно
резекция на 22.07.2021 г. и отстраняване на млечните жлези двустранно на
16.09.2021 г. в България. Същевременно застрахователят и неговите
представители не са бездействали, противно на твърденията на ищцата, а са
търсили своевременно и адекватно разрешение на случая. Именно проявеното
от А. нетърпение да бъде незабавно прегледана от болница в чужбина, преди
записания на 08.09.2021 г. час, е мотивирало ответника, чрез Асистънс
компанията К., да предложи още на 24.08.2021 г. други болници, предлагащи
по-кратки срокове на етапно посещение.
В настоящото производство не се доказа твърдяното в исковата молба
неизпълнение на задълженията на ответника по договора за застраховка „А.
Здравни грижи в чужбина“, нито причинна връзка на подобно поведение с
описаните в исковата молба неимуществени вреди. Поради това и
предявеният от З. А. срещу ЗАД „А. Б.Ж.“ АД иск подлежи на отхвърляне.
С оглед изхода на спора, право на разноски има ответникът. По
представения списък по чл. 80 от ГПК, те възлизат на сумата от 850 лева.
Така мотивиран, съдът
РЕШИ:
ОТХВЪРЛЯ предявения от З. Д. А., ЕГН ********** срещу ЗАД „А.
Б.Ж.“ АД, ЕИК ******* иск с правно основание чл. 79, ал. 1 от ЗЗД вр. чл.
427, ал. 1 от КЗ за заплащане на сумата от 20 000 евро, частичен иск от
200 000 евро, представляваща обезщетение за претърпени неимуществени
вреди от неизпълнение на задължението на ответника да осигури на ищцата
10
лечение на злокачествено образувание, представляващо покрит риск по
застраховка „А. Здравни грижи в чужбина“, за което е издадена
застрахователна полица **********/13.
ОСЪЖДА, на основание чл. 78, ал. 3 от ГПК, З. Д. А., ЕГН **********,
с адрес гр. София, ул. „******* да заплати на ЗАД „А. Б.Ж.“ АД, ЕИК
*******, със седалище и адрес на управление гр. София, ул. ******* сумата
от 850 лева разноски за производството.
Решението може да се обжалва пред САС в двуседмичен срок от
връчването му на страните.
Съдия при Софийски градски съд: _______________________
11