Р Е Ш Е Н И Е
Номер 42/14.04. Година
2019 Град Варна
Варненският апелативен съд Наказателно отделение
На шестнадесети януари Година две хиляди и двадесета
В публично заседание в следния състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: Румяна
Панталеева
ЧЛЕНОВЕ: Даниела
Костова
Десислава Сапунджиева
съдебен секретар С.Д.
прокурор Станислав А.
като разгледа докладваното от съдия Панталеева
ВНОХД № 190 по описа на съда за 2019
г.,
за да се произнесе взе предвид:
Предмет на въззивното производство е присъда № 2/16.01.2018 г.
по НОХД № 856/17 г. на Окръжен съд Варна, с която подсъдимият П.М.А. е бил
признат за виновен и осъден за две престъпления по чл.123, ал.1 и по чл.134,
ал.1, т.2 от НК съответно на три години и на една година лишаване от свобода, като
след групиране по реда на чл.23, ал.1 от НК е определено за изтърпяване общо
наказание в размер на три години при общ режим. За първото престъпление му е
било наложено, съответно присъединено към общото наказание, и лишаване от право
да упражнява професията лекар със специалност акушерство и гинекология за срок
от три години.
За да вземе това решение, първоинстанционният съд е приел за
доказани обвиненията, че:
- на 26.02.2015 г. в гр. Варна, като лекар със специалност
акушерство и гинекология, поради нарушения по Закона за здравето и Наредба
19/2014 г. на Министъра на здравеопазването за утвърждаване на медицински
стандарт „Акушерство и гинекология“ /отм./, представляващи немарливо изпълнение
на правно регламентирана дейност, източник на повишена опасност, подсъдимият е
причинил по непредпазливост смъртта на плода на К.Х. Т. и
- по същото време и място, в същото качество и поради същите нарушения
без т.1.7 от Наредбата, представляващи немарливо изпълнение на правно
регламентирана дейност, източник на повишена опасност, ѝ причинил по
непредпазливост средна телесна повреда.
Въззивното производство се инициира с жалби от защитниците на
подсъдимия. Адвокат К.Ц., процесуалан представител в първата инстанция, навежда
доводи за несправедливост на наложеното наказание за деянието по чл.123, ал.1
от НК и моли за изменение на присъдата с преквалификация по чл.123, ал.4 от НК,
приложение на чл.66, ал.1 от НК и отмяна на кумулативното наказание по чл.37, т.7
от НК. Адвокат М.Р., упълномощен във въззивното производство, с
подробно допълнение твърди наличието на допуснати съществени процесуални
нарушения, необоснованост, незаконосъобразност и несправедливост, респ.
отправя искания за прекратяване на наказателното производство на основание
чл.24, ал.1, т.6 от НПК, за нова оправдателна присъдата, за връщане и ново
разглеждане на делото от първоинстанционния съд или на прокурора, за намаляване
на общото наказание и отлагане на изтърпяването му.
По доказателствените искания на защитата е допуснат нов свидетел
във въззивното производство за допълване характеристичните данни на подсъдимия
и са приобщени приложените към допълнението на въззивната жалба писмени доказателства, а искането за назначаване на
повторна СМЕ е оставено без уважението с определение по реда на чл.327,
ал.1 НПК от 27.05.2019 г.
В съдебно заседание защитата се придържа частично към направените
писмено оплаквания с основаващите се на тях искания, при уточнението, че с
оглед указанията на касационната инстанция в отменителното решение не се
поддържат исканията за връщане на делото в първата инстанция или на прокурора.
В последната си дума подсъдимият моли да му се запазят правата, а становищата
на представителя на въззивната прокуратура, частния обвинител и поверениците му
са за неоснователност на жалбата.
Чрез събраните и проверени в окръжния съд доказателства, от
фактическа страна накратко се установява следното:
Подсъдимият П.А., с медицинско образование и специалност АГ,
след пенсионирането си и към 2014-2015 г. работел по граждански договор с
„Амбулатория-медицински център за доболнична помощ" ЕООД Варна, чийто
пациенти, нуждаещи се от медицински услуги в областта на акушерството и
гинекологията, съгласно друг договор между двете юридически лица, били
насочвани към СБАГАЛ „Проф. Димитър Стаматов" Варна, при което специалист
от АМЦДП имал право да участва в диагностично-лечебния процес в болницата.
Пострадалата К.П. през 2006 г. родила дете с цезарово сечение, а операцията била извършена от
подсъдимия. Последвалата през 2014 г. втора бременност била наблюдавана също от
него в АМЦДП и протичала без усложнения. Терминът бил в началото на месец март
2015 г. Желанието на бременната било да роди по естествен път. След преглед на
25.02.2015 г. било уточнено на следващия ден да се предизвика раждане, като ако
настъпят усложнения да се пристъпи към секцио. Подсъдимият обяснил, че
контракциите, респ. раждането, ще се индуцират медикаментозно, и ѝ дал
една таблетка от лекарствения препарат Цитотек с указание да я раздели на четири,
да изпие три от четвъртинките по схема, а последната да носи сутринта със себе
си, за да ѝ я постави вагинално в болницата. Пострадалата изпълнила
указанията и след приема на третата четвъртинка вече имала контракции.
На 26.02.2015 г. сутринта, съобразно договорните отношения, приемът
на пациентката П. по документи бил оформен от свидетеля д-р Д.Н., началник на
родилното отделение в СБАГАЛ. Той бил известен от подсъдимия за извършеното
преди години секцио и сегашното желание за естествено раждане, но не и за вече
използвания с цел индукция на раждането Цитотек. При началния преглед към 09:20
часа ехографски бил установен жив плод, а констатацията била за ранна родова
дейност. Вписани били „контракции на 10 минути“, но за тях не бил направен
запис, а само на детските сърдечни тонове, които били в норма. В назначенията
било отбелязано „наблюдение и мониториране при очаквателно поведение“. Пациентката
била настанена в предродилна зала и оствена на грижите на подсъдимия д-р П.А. и
свидетелката В. К. - акушер.
Към 10:15 часа подсъдимият отворил инструментално околоплодния
мехур и изтекли бистри околоплодни води, а към 12:00 часа главата вече била на
входа на таза, но контракциите – все още слаби и разкритието не напредвало,
поради което той поставил влагалищно последната четвъртинка цитотек и същевременно
назначил система с окситоцин – лекарствен препарат, стимулатор на контракции. В
14:30 часа към терапията били добавени лидол и атропин, а в 15:00 часа но-шпа. След
този час разкритието вече било почти пълно и под напътствията на подсъдимия
свидетелката Т. започнала родилни напъни, в хода на които ДСТ паднали, след
вливане на коктейл „Николаев" и подаване на кислород се нормализирали, а
тя била преместена в родилна зала при пълно разкритие и глава в разширението на
таза.
В родилна зала напъните отново спрели, ДСТ паднали, и
подсъдимият приложил силов натиск с ръка в горната част на корема на родилката,
известен като метода Кристелер и целящ слизането на плода. Пострадалата
изпитала силна болка и казала, че нещо не е наред, че нещо става с бебето й. Сърдечните
тонове на плода били 80-90 удара в минута и продължили да падат до 60. Към
16:15 часа подсъдимият направил епизиотомия и
вакуумекстракция. На етажа вече били извикани неонатолог - свидетелката д-р
В.Д., и анестезиолог – свидетелят д-р Д.К.. Последният поставил лека анестезия
на пострадалата, за да се наложи вакуум-екстрактора, като преди това чул
оплакването й, че няма контракции. Свидетелката Д. отбелязала, че не се следят
детските сърдечни тонове, на което й било отговорено, че има запис. След две
неуспешни тракции подсъдимият взел решение за довършване на раждането чрез
спешно секцио, което започнало в 16:25 часа.
Операцията била водена от подсъдимия, а дежурният лекар -
свидетелят Д.Ч., асистирал. При отворяне на коремната кухина било установено,
че матката е руптурирала, а плодът се намира в коремната кухина в безжизнено
състояние. Реанимационните мероприятия веднага след изваждането му не дали
резултат. При аутопсията било установено, че плодът е с тегло 3750 г, ръст 52
см, в 40 гестационна седмица, без малоформации, а като причина за смъртта - респираторен
дистрес синдром, проявен с аспирация на околоплодно съдържимо и последвало
усложнение - вътреутробна асфиксия.
Въз основа на тези факти окръжният съд приел от правна страна,
относимо към състава по чл.123, ал.1 от НК, предмет на първото обвинение, че
бланкетната му форма се запълва с нарушение на правило, визирано в т.1.7. и т.1.9,
глава ХIХ от Наредба 19/14 г. за утвърждаване на медицински стандарт
„АГ“, предполагащо пристъпване към спешно цезарово сечение в определени случаи
на акушерска спешност, и правило, съдържимо в чл.81, ал.2, т.1 от Закона за
здравето във връзка с качеството на дължимата на всеки пациент медицинска
помощ. По отношение на състава по чл.134, ал.1, т.2 от НК били възприети същите
специални разпоредби без т.1.7.
Искането за отмяна на присъдата и
прекратяване на наказателното производство на основание чл.24, ал.1, т.6 от НПК, вр.чл.4, § 1 от Протокол № 7 към ЕКПЧ, вр. ТД № 3/15 г. на ВКС, ОСНК, е
неоснователно.
Безспорно подсъдимият А. е бил санкциониран по административен
ред с НП № 27-89-2-3/16.12.2015 г. с глоба от 600 лева за нарушение по чл.81,
ал.2, т.1 от Закона за здравето, за това, че в качеството си на
лекар-специалист акушер-гинеколог, е участвал в лечебно–диагностичния процес на
пациентката К. Т. /предходна фамилия на пострадалата/, и не е предпирел
своевременно и достатъчно по обем действия за абдоминално родоразрешение чрез цезарово
сечение, с което нарушил принципа за своевременност и достатъчност при
осъществяване правото на достъпна медицинска помощ.
След първоначалното внасяне на обвинителен акт срещу подсъдимия А.
състав на първоинстанционния съд е приложил чл.250, ал.1 от НПК и е прекратил
производството именно на горното основание, но това решение е било отменено по
реда на въззивната проверка с окончателен съдебен акт. Становището на настоящия
въззивен състав е идентично с изложеното по повод на тази отмяна – налице е
тъждественост на фактите, предмет на паралелните производства, но не и
дублиране на наказателни процедури в нарушение на принципа „поп bis in idem”.
Конкретното производство, приключило за д-р П.А. с
административна санкция, няма характер на наказателно. В него е била ангажирана
отговорността му единствено за упражняване на лекарската професия в нарушение
на определени принципи, прокламирани със Закона за здравето, съответно
съдържащи се в норми, принадлежащи към административната сфера на правна
регулация, докато в настоящото наказателно производство се инкриминира
престъпление по Наказателния кодекс срещу личността – причиняване на смърт при
проявена професионална непредпазливост. Адресат на престъпния състав по чл.123
от НК може да бъде всяко наказателно отговорно лице, а предмет на
административната проверка са били конкретни задължения на тясно очертан кръг
субекти, които при изпълнение на дейността си осигуряват спазването на
нормативно уредени принципи на здравеопазването, защото адресати на чл. 81, ал.
2, т. 1 от Закона за здравето могат да бъдат само лица, които осъществяват
определени функции, свързани с оказването на медицински услуги. Административно-наказателните
норми, предпоставящи правните основания на реализираната отговорност по
преписката, са гаранция за спазване на конкретни професионални правила и имат
предимно дисциплиниращ характер, но не и наказателен, с присъщите му възпираща
и наказваща функции. Наложената санкция от 600 лева също няма наказателен
характер. Макар и явяваща се максимално предвидената /безалтернативна в
съответната норма/, тя няма сериозни имуществени измерения, доколкото към
датата на деянието е в размер по-малък от две минимални работни заплати, не е възможна
замяната й с лишаване от свобода и не предпоставя други ограничения в личната
сфера на субекта, не се отразява по никакъв начин в бюлетин за съдимост,
кадрово досие или другаде, където да предизвика някакви неблагоприятни
последици, а с изтичането на кратък срок от заплащането й се заличава.
Въззивната проверка не констатира
наличие на неотстраними съществени процесуални нарушения, представляващи
основание за отмяна на постановената присъда и връщане на делото на прокурора
или първоинстанционния съд. Направените в този
смисъл оплаквания не се поддържат в настоящото производство, но отговорът е
дължим предвид цялостния предмет на въззивната проверка и факта, че независимо
от стадия, на който съставът на ВКС е върнал делото, в решението му не е изложено
изрично становище по тези спорни въпроси.
Обвинителният акт отговаря на изискванията в чл.246, ал.2 от НПК. Не съществува законово задължение в посочените като нарушени законови и
подзаконови нормативни актове детайлно да се конкретизират действията на
подсъдимия, намиращи се в пряка причинно-следствена връзка с вредоносните
последици. Подсъдимият разбира в какво е обвинен, респ. организира защитата си,
въз основа на обвинителните факти, така, както те са изложени в
обстоятелствената част на обвинителния акт. Във внесения такъв срещу подсъдимия
А. последователно, недвусмислено, достатъчно ясно и конкретно е посочено въз
основа на какви негови действия се инкриминира поведението му на лекар
специалист акушер гинеколог при водене на родоразрешението при пациентката К.П..
Съдържанието на този обвинителен акт, преценено и в светлината на указанията на
ТР 2/2002 г. ВКС, ОСНК, дава процесуално изискуемата възможност на подсъдимия А.
да разбере рамките на обвинението, очертаващи твърдяното от прокуратурата
негово престъпно поведение, вкл. конкретните обстоятелства на престъплението,
начинът на неговото извършване и всички значими факти, обосноваващи
съставомерността на предметните две деяния. Това, че подсъдимият А. е разбирал в
какво е обвинен, е очевидно и от личното му положително изявление по този
конкретен въпрос в две от проведените съдебни заседания пред окръжния съд.
Делото не е решено от пристрастен и предубеден съдебен състав.
Процесуалните правила задължават съда да вземе своето решение като се съобрази
с всички събрани и проверени от него дказателства. В качеството им на писмени
доказателства, част от доказателствената съвкупност са били и материалите от
извършените проверки на ИА „Медицински одит“ – писма, доклади, констативни
протоколи, актове за установяване на административни нарушения, наказателни
постановления и др., приложени на досъдебното производство и приобщени по реда
на чл.283 от НПК. Съдът не е признал подсъдимия за виновен единствено на база
констатации за допуснато от него неизпълнение на служебни задължения,
обективирани в материалите от административни проверки, а се е позовал на широк
кръг изрично посочени от него други доказателства в тяхната съвкупност, които
визираните тук подкрепят, поради което и взетите решения по чл.301 НПК не се
основават на констатации на други административни органи, а са плод на
вътрешното съдийско убеждение. При това начинът на структуриране на мотивите,
вида и естеството на използваните изразни средства, както характеризирането и
оценката на действията на подсъдимия, изобщо формата на обективиране на волята
на съда е въпрос на индивидуален стил и преценка, стига да са спазени
процесуалните изисквания към съдържанието на съдебния акт и да не са нарушени
правно етични норми, каквито нарушения в случая не се констатират.
С отказа на първата инстанция да уважи направени пред нея доказателствени
искания от процесуален представител на подсъдимия не е ограничено правото му на
защита, респ. не се е препятствало изясняването на делото от фактическа и
правна страна. Такива искания са били направени двукратно. В съдебното
заседание за предварително изслушване защитата е поискала да бъдат допуснати
трима нови свидетели, всичките лекари специалисти по акушерство и гинекология.
Тъй като същите не са имали нито пряко, нито косвено отношение по медицинския
случай на пострадалата К.П., а в искането е било уточнено, че с разпита им ще
се установява правилността на действията на подсъдимия, съдът правилно и с
аргументирано определение е констатирал процесуалната недопустимост на подобен
подход, респ. не е уважил искането. Второ доказателствено искане е било
направено в следващото съдебно заседание, след събиране на гласните
доказателства, когато е поискана нова медицинска експертиза за установяване
актуалния гинекологичен статус на пострадалата. Съдът, отново правилно, с
мотивирано определение го е отхвърлил на две основания – че все още не е
проведен разпита на вещите лица, изготвили наличната по досъдебното
производство СМЕ, както и че конкретно визираните от защитата въпроси са
неотносими с оглед предмета на делото и липсата на предявен иск за
неимуществени вреди. За съда по същество не съществува императивно задължение
да уважи поисканите от страните доказателства, а единствено да прецени дали те
са относими, допустими и необходими за правилното изясняване на делото.
Не е налице претендираната
промяна в позицията на вещите лица по изслушаната съдебно медицинска
експертиза, поради което не се е налагало дадените заключения да бъдат допълнително
проверявани – такова искане не е и било направено след разпита им, а
поставеният за първи път въпрос на тази основа с въззивната жалба е получил
отговор с определението за насрочване на делото от 27.05.2019 г. В тази връзка неоснователно
се претендира и неизпълнение на задължението за обективно, всестранно и пълно
изясняване на обстоятелствата по делото, тъй като доказателствената съвкупност
е в обем, позволяващ извличането на ясни и безспорни фактически и правни
изводи.
Постановената присъда не е лишена от мотивировка, а в изложените
мотиви не се откриват съществени противоречия, съставляващи пречка да се
установи действителната воля на съда. Съобразно чл.301 от НПК
са изложени - възприетата фактическа обстановка, доказателствената основа,
послужила за извеждането й, съображенията на първоинстанционния съдебен състав
за съставомерността на деянията, както и взетото предвид при индивидуализация
на наказанията. Не липсва обективиране на извършения доказателствен анализ,
защото са налични както оценка на събраните по делото доказателства, така и
съображения за тяхното кредитиране, а фактите, значими за съставомерността на
деянията, са очертани след преценка на взаимната кореспонденция между
свидетелски показания, писмени доказателства и експертни заключения, поради
което не е налице съществено отклонение от изискванията в чл.305, ал.3
от НПК, а доколкото въззивният съд от своя страна също дължи отговор
на възраженията по защитната теза, с решението първоинстанционните мотиви могат
да бъдат допълвани.
Присъдата е обоснована.
За
да достигне до фактологията по делото, първоинстанционният съд е взел предвид
всички събрани доказателства, като в мотивите поименно е посочил източниците на
гласни такива, писмените също изрично и подробно е изброил. Към тях във
въззивното производство се добавят събраните нови касателно личността на
подсъдимия.
Гласните
и писмени доказателства са били еднопосочни и без съществени противоречия по обстоятелствата
на обвинението. Съставомерните факти са извлечени от обясненията на
подсъдимия, показанията на пострадалата П.
и съпругът й – свидетелят П., показанията на акушерката, присъствала по време
на цялото раждане – В. К., на лекарите свидетели Н., К., Ч.и Д., възприели в
различно време състоянието на пострадалата и плода. Подсъдимият не е уведомил
никое от медицинските лица за медикаментозното индуциране на раждането.
Вливането на окситоцин е било назначено от подсъдимия и изпълнено от
акушерката. Прилагането на метода Кристелер е възприето от пострадалата и
свидетелката К., а последната, заедно с анестезиолога д-р К. и неонатолога д-р Д.
са възприели двата опита за изваждане на плода с вакуум екстракция, като преди
това свидетелят К. е приложил необходимия в такива случаи седатив. До
привеждането на пострадалата в операционна зала, съпругът й свидетелят П. е
имал преки и непосредствени възприятия от случващото се и в частност от
поведението на подсъдимия А..
Показанията
на пострадалата и нейния съпруг, дори и като се вземе предвид нейното качество
на частен обвинител, както и преживяванията и отражението на станалото у всеки
от тях, са правдиви поради своята последователност, логичност и кореспонденция
с останалите доказателствени източници. Липсват основания да се изключат
показанията на свидетелката П. досежно субективните й усещания по време на
родовия процес, защото през цялото време до пристъпване към вакуум екстракцията
тя е била в съзнание, усещала е и е давала адекватни сведения за състоянието
си, вкл. за наличието на контракции и движение на плода, възприемала е, и се е
стараела да изпълнавя стриктно и точно всички указания и наставления на
подсъдимия и акушерката, до този момент активно е участвала в родовия процес,
като с напредването му единствено са й били дадени еднократно обезболяващи, но
не и упойващи средства.
Затова
и информацията, получена чрез показанията й кога е изпитала силна болка в
корема и едновременно с това е спряла да усеща контракции и движение на плода в
утробата си, следва да се приеме за достоверна. Като такава тази информация
очевидно е била възприета и от подсъдимия, който в този момент е предприел,
макар и неефективната смяна на акушерската тактика чрез прибягване до способа
на вакуумекстракцията, чиято цел, видно от отговорите на вещото лице д-р П., е именно
бързото завършване на раждането с оглед тежкото състояние на плода, и за да се
избегнат трайните му увреждания.
Показанията
на пострадалата в тази част са от важно значение за изясняване на момента, в
който е руптурирала матката, и достоверността им се установява при съпоставка с
казаното от свидетелите К. и К., както и от даденото експертно становище по
този въпрос. Анализът на тази група доказателства сочи, че след използвания от подсъдимия А.
метод Кристелер матката е руптурирала, а от там и в последствие част от плода е
навлязла в коремната кухина.
Опасността
да последва руптура на матката е възникнала много преди превеждането на
пострадалата в родилна зала - още с индуцирането на раждане с простагландинов
препарат при наличие на старо секцио, с изчакването то да се осъществи по
естествените родови пътища, с наслагването на действието на препарата Окситоцин
с цел стимулация на раждането поради ненапредващо разкритие. Симптомите, сочещи
на необходимост от преоценка са били налични още с констатирания първоначален
спад в ДСТ на фона на недостатъчност на маточните контракции и напъни. Но
единствената реакция на подсъдимия в този момент е била да назначи подаване на
кислород и вливане на подхранващи медикаменти /Молотов/, с което, очаквано, ДСТ
временно влизат в норма /макар че липса подкрепящ тези твърдения запис/.
Под
комбинираното въздействие на приложените препарати, към 16:00 часа е достигнато
очакваното и целяно от подсъдимия пълно разкритие, но същевременно, макар и без
наличие на запис, видно от гласните доказателства и отразяванията в ИБР,
контракциите са незадоволителни, а ДСТ падат. Предвид липсата на постоянно
проследяване на силата на детските сърдечни тонове и маточните контракции,
съобразно акушерската анамнеза и предприетото до сега, независимо от
първоначалното решение, видно и от експертното мнение, това е бил моментът
констатираните обективни прояви в състоянието на пострадалата и плода да
формират у подсъдимия по категоричен начин решение за пристъпване към незабавно
секцио. Вместо това, подсъдимият разпорежда пострадалата да премине в родилна
зала, а на искането й да се продължи със секцио отговаря, че вече е късно за
такова. В родилна зала П. е приведена при наличие на пълно разкритие и глава на
плода в разширението на таза, но контракциите спират, и въпреки наличния, макар
и краткотраен запис от 16:02 часа, отразяващ сърдечна дейност на плод в
асфиксия, той решава да използва метода Кристелер, след който пострадалата
съобщава за коментираните по-горе усещания, и по-точно за липсата на такива.
Гласните
и писмени доказателства са били подкрепени по експертен път с изводите, че:
-
първоначалното решение раждането да стане по естествен път не е било
неправилно, но възприетото изчаквателно поведение е криело висок риск и
задължение на водещия раждането лекар е било да прецени дали и кога трябва да промени подхода и да преустанови
неефективните опити,
- възприето правило в акушерската практика е, че
след цезарово сечение не се прилага индукция на раждането, още повече с
простагландини,
- едновременната употреба на простагландини и
„Окситоцин“ не се препоръчва, тъй като е установено, че простагландините
потенцират ефекта на окситоцина, а ако са приложени последователно маточната
активност трябва да се проследява с повишено внимание,
-
протрахирането на раждането в периода на изгонване на плода е било сигнал за
преоценка на поведението, а наличието
на децелерации на детските сърдечни тонове е вече симптом, при който раждащата
е трябвало до бъде преведена в операционна зала,
- процедурите по прилагане на метода „Кристелер“ и
налагането на вакуум ненужно са забавили времето за оперативно родоразрешение
- раждането не е водено по оптимален начин
както за майката, така и за плода - липсвало е динамично прогнозиране,
своевременно възприемане и прилагане и смяна на акушерска тактика, оценка на
рисковете за майката и плода, назначаване и разчитане на кардиотокографски
запис, приложени са били медикаменти и методи, които са спорни по начало и са
създали повишен риск, а направената преоценка на поведението за родоразрешение
е забавена,
-
смъртта на плода е в резултат на аспирация на околоплодни води и асфиксия,
настъпила в процеса на раждането и в резултат на руптурата на матката, а
причината за този резултат е в забавената преоценка на поведението за
родоразрешение, както и неефективното и неправилно прилагане в конкретната
обстановка на помощни методи за изгонване на плода и
-
руптурата на матката е довела да реална опасност за живота на пострадалата,
която е щяла да се реализира неминуемо, ако не е оказана спешна и
специализирана помощ.
Пред състава на окръжния съд вещите лица са защитили
заключението си и пространно са отговорили на всички поставени въпроси, като не
е налице промяна в крайните им изводи.
Защитата неправилно противопоставя липсата на изрична забрана за
използване на цитотек за индукция на раждането, респ. забрана за прилагане на метода
„Кристелер“, на изводите за неправилност в преценката и действията на
подсъдимия при водене на раждането на пострадалата. Експертизата е изяснила, че:
„Цитотек“ се прилага при аборт или прекъсване на по-напреднала бременност по
медицински показания, че приложението му за индукция на раждането е спорно и не
е метод на избор в световната практика след прекарано секцио, а с приложението
му рискът от руптура на матката се увеличава над 20 пъти; че методът „Кристелер“
се ползва в много редки случаи, като може да предизвика руптура на матката.
Случаят на пациентката П. е стоял извън горните хипотези, а тя е искала да роди
по естествен път след старо секцио, при което е очевидно, че тяхното използване
не само не е било правилният избор, но и дори теоретично е застрашавало
здравето и живота й.
Твърдението на защитата, че за прилагането на Кристелер и вакуум
екстракция не е имало медицински противопоказания, е опровергано по експертен
път в първата си част, а втората манипулация е била окачествена като
неефективна и неоправдано забавила родоразрешението. Така изводите не се
променят нито предвид принципната им допустимост в практиката, нито с оглед
оценката, че първоначално взетото решение за естествено раждане само по себе си
не е било неправилно. За това и не се споделя разбирането, че изборът на
стратегия за водене на раждането чрез предприемането на един или повече
позволени методи и приоми не може да съставлява противоправно поведение, защото
от значение е не позволеността на метода, а ефективността му при определен
медицински казус, респ. усложненията, до които би могъл да доведе.
Неправилно се твърди, че фактическата обстановка е неясна,
защото не е посочено кога е станала руптурата и какво я е причинило, както и какво
е трябвало да покаже на подсъдимия, че матката е руптурирала, което той не е
отчел. С позоваване на съответните доказателствени източници
първоинстанционният съд е ограничил хронологично настъпването на руптура на
матката между използването на двата дискутабилни метода в хода на
родоразрешението – Кристелер и вакуум екстракцията. Посочването на абсолютно
точен час не е възможно, защото подсъдимият не е назначил дължимото
непрекъснато следене и запис на маточните контракции, от който съвсем лесно би се
извела такава информация, и който без никакво съмнение би му показал, че
воденото от него родоразрешение е погрешно и се налага незабавна преоценка. При
липсата на такъв запис, от съществено значение са били съобщението на самата
родилка за усещането й, че нещо става с бебето, и че няма контракции, както и
данните за детските сърдечни тонове /които също не са били следени, респ.
записвани непрекъснато, но се твърди, че от време на време са наблюдавани на
монитор/. При наличната обременена акушерска анамнеза и възприетото поведение
матката е можела във всеки един момент да руптурира, и това е било изначално
ясно за съответния специалист, запознат с всички факти, като на последното
условие е отговарял именно подсъдимия, при което той не само непрофесионално е
поел един осъзнат медицински риск за пациентката си, а и сам многократно е
увеличил шансовете за настъпване на фаталното усложнение чрез избора на
приложените препарати и методи.
Оплакването, че мотивите на първоинстанционната присъда са
противоречиви и взаимноизключващи се, с обосновката, направена във въззивната
жалба – във връзка с причинно следствения процес, е неправилно. При обследване
на тази връзка първоинстанционният съд не е изложил твърдения по начина, който
се заявява от жалбоподателя. В мотивите е отбелязано общо, че въпросът за
наличие на причинно следствена връзка между действията на подсъдимия А. в
качеството му на акушер гинеколог, водещ раждането на пострадалата, и
причинената руптура на матката, респ. настъпилата смърт на плода, намира своя
положителен отговор в съдебно медицинската експертиза, без изрично позоваване
на назначените лекарствени препарати и използваните приоми, несъобразени с
добрата лекарска практика, или на забавената преоценка на начина на провеждане
на раждането.
Относно използването на метода Кристелер следва да се отбележи,
че действително не е трябвало да бъде прилаган, не защото е неправилен като медицинска
манипулация изобщо, а защото в конкретния случай, при именно тази пациентка, с
именно тази акушерска анамнеза, се явява противопоказен доколкото може да предизвика
руптура на матката.
Не е следвало да се пристъпва и към вакуумекстракция, със
съпътстващите я /предхождащи/ епизиотомия и седиране на пациентката – всичко в
съвкупност предпоставящо изгубване на ценно време при наличие на данни за
страдание на плода, защото вече са били налице достатъчно признаци за
оперативно завършване на раждането – родилката се оплаква от силна болка високо
в корема, съобщава, че няма контракции и че усеща, че с бебето нещо не е наред,
на фона на продължаващия драстичен спад в детските сърдечни тонове.
Независимо от безспорния факт на несвоевременното изпълнение на
професионалните задължение, налагащи незабавно пристъпване към цезарово
сечение, доколкото прочитът на отменителното касационно решение, обусловило
настоящото производство, според този състав налага оценката на инкриминираното
поведение на подсъдимия А. да остане единствено в стеснените рамки на единия от
принципите при осъществяване на правото на достъпна медицинска помощ -
качеството, следва фактическите изводи, въз основа на които да се изведе
съставомерното поведение, да се ограничат в обхвата на обвинението за
некачествена преоценка, каквато безспорно е била налице предвид неправилния
избор на продължаване на родоразрешението с привеждането на пострадалата в
родилна зала.
Твърдението, че експертизата не констатира неправилност при прилагането
на медикамента Цитотек и метода Кристелер, е невярно. Неизависимо, че
хиперстимулация в резултат на използвания цитотек не е последвала, както и че сам
по себе си и то в такива малки дози препаратът не може да предизвика руптура, и
в писменото заключение, и при разпита на вещите лица пред съда, е установено, както
че прилагането му за индукция на родова дейност след прекарано цезарово сечение
е недопустимо, така и че с него рискът от руптура на матката се увеличава над
20 пъти, а целта на правилно воденото родоразрешение е именно да се избегнат всякакви
предвидими усложнения. Относно метода Кристелер вещите лица са заявили както,
че с него пряко може да се предизвика руптура, така и че неправилността на
неговото прилагане се обуславя от факта на наличие на децелерации в детските
сърдечни тонове, което вече е било симптом, при който раждащата е трябвало да
бъде преведена в операционна зала, вместо да се прилага този метод.
Извод, че прилагането на метода Кристелер е довел до руптура на
матката, изрично не е бил отбелязван от окръжния съд. От експертното заключение
и отговорите на вещите лица е видно, че прилагането на Цитотек, Окситоцин и
Кристелер в съвкупност водят в една посока – създаване на реална опасност или
увеличаване на риска от дехисценция на цикатрикса от прекараното Цезарово
сечение, каквото се е получило в действителност, както и че щом след прилагане
на този метод пациентката е получила болки и е спряло чувството й за напън,
най-вероятно тогава матката е руптурирала. Не се споделя разбирането на
защитата, че субективното възприятие на пострадалата не дава основание за такъв
извод, защото е безспорно, че при нарушаване целостта на матката контракциите
спират. Към този момент П. все още не е била седирана, и това се установява от
показанията на анестезиолога д-р К.. Позоваването на декурзуса от 16:15 часа
/отбелязването направено от подсъдимия/ не подкрепя убедително защитната
позиция, тъй като не може да бъде разграничено дали това е часът на визирания
напън, на направената епизиотомия, на прилагането на анестезия, на първото, или
на второ налагане на вакуумекстрактора, а същевременно отразената честота на
ДСТ 70-90/мин. ясно сочи на страдание на плода. В обясненията на подсъдимия не
се открива твърдение, че и след вакуумекстракцията са регистрирани ДСТ. Свидетелката
К. действително първоначално се е изразила така, но после е уточнила, че
тоновете са се загубили когато родилката е съобщила, че няма чувство за напън.
А този момент безспорно е бил преди въпросната манипулация, в хода на която и
след това П. е била през цялото време под въздействието на опиати. За първи път
на пострадалата е поставена анестезия непосредствено преди вакуумекстракцията,
преди която най-малко на два пъти е констатирано падане на ДСТ и самата родилка
лично е съобщила, че бебето е спряло да мърда.
Няма спор относно правилността и добрата организация на
извършените действия след вземането на решение за пристъпване към
цезарово сечение в спешен порядък, за това и те са останали извън предмета на
обвинението, за което е от значение не
времето на превеждане в операционна зала, а предхождащите го неправилни
лекарски решения, взети в условията на протрахиране на раждането, при наличие
на неколкократно констатирани децелерации на детските сърдечни тонове и
съответни оплаквания от страна на
родилката.
Според жалбата, за защитата е останало неясно защо д-р А. е
могъл и е бил длъжен да знае, че матката на родилката е руптурирала, при
положение, че не е имало възможност този факт да бъде установен по обективни
медицински данни. Съобщението на родилката, че няма контракции и чувство за
напън, е можело лесно да бъде проверено чрез включване на апаратно наблюдение
на маточните контракции, каквото подсъдимият А. е трябвало да назначи
постоянно, предвид данните за пациентката, наличните децелерации също са
представлявали обективни данни, като въз основа на единствения, макар и краткотраен
запис в 16:02 часа вещите лица са посочили, че той отразява сърдечна дейност на
плод в асфиксия. Фактът, че плодът е имал сърдечна дейност и към 16:15 часа /за
след това не става ясно от къде се черпят основания за подобно твърдение/, ако
се приеме за точно и вярно това отразяване, означава само едно – че вместо към
епизиотомия, седиране и две тракции с вакуумекстрактора, при налични, макар и
спадащи ДСТ, подсъдимият е следвало да вземе правилното решение да оперира
незабавно, за да избегне по-нататъшното увреждане. Разсъжданията за минималното
технологично време да се пристъпи към операция, респ. времевите възможности на
плода да оцелее без кислород при проявена преждевременна дихателна активност,
са само предположения, които не почиват на точно установени факти, а по
значимите от тях не могат и да бъдат установени - като началният моментът на
аспириране на околоплодно съдържимо, моментът на окончателно настъпване на
асфиксията, и резултататите, до които биха довели едни започнати в по-ранен момент
реанимационни мероприятия.
Не отговаря на действително установеното твърдението на
защитата, че до 16:15 часа състоянието на плода и майката не са сочили на
такава спешност, която да обуслови предприемането на незабавно цезарово
сечение. Според експертизата само по себе си протрахирането на раждането в
периода на изгонване на плода – още сутринта П. е приета с начална родова
дейност, според отбелязванията в 12:00 часа главата на плода е била на входа на
таза, но разкритието е малко, а контракциите слаби, въз основа на което
подсъдимият предприема стимулацията, е било сигнал за преоценка на поведението,
включително и поради наличните данни за общото състояние на родилката и плода.
А наличието на децелерации на детските сърдечни тонове – първите такива са
отчетени още преди превеждане в родилна зала и записът от 16:02 часа без
съмнение сочи на страдание на плода, е било симптом, при който пострадалата е
трябвало да бъде приведена не там, а в залата за операции.
От обясненията на подсъдимия пред съда също е видно, че той е
възприел, но не и правилно разчел, симптомите на акушерската спешност. Той е
признал констатирания спад на ДСТ още в предродилна зала, който е приел като
обичайното в някои случаи при смъкване на главата във входа на таза, потвърдил
е оплакването на П. при преминаване в родилна зала, че контракциите й са
спрели, което е отдал на стрес, признал е и че при тези симптоми е приложил
Кристелер, а след като този метод не е подействал, макар напъните да са спрели,
а ДСТ да са паднали до около 70 за минута, е решил да продължи чрез прилагане
на вакуум екстрактор. Вещото лице д-р П. също е потвърдил, че понякога при
навлизане на главата в таза може да спаднат детските сърдечни тонове, но е
уточнил, че това е краткотрайно и те се възстановяват. Същевременно е заявил,
че точно това е ролята на водещия раждането – в момента, когато главата започне
да навлиза и последват децелерации, да направи преоценка и да реши налага ли се
промяна на поведението в хода на раждането. Всъщност подсъдимият е направил
преоценка, но взетото решение е било погрешно – да продължи с Кристелер, а
когато не постига желания с него ефект – да приложи вакуумекстракция. Докато
правилното решение според заключението на експертите е, че е следвало да се
пристъпи към операция, от което следва, че вече е била налице акушерска
спешност.
На основа съвкупния доказателствен анализ правилно хронологично изведените
действия на подсъдимия А. в качеството му на акушер-гинеколог, наблюдавал
бременността и водил раждането на пациентката К.П., са отнесени към посочените
с обвинителния акт правни норми на специалното законодателство - чл.81, ал.2,
т.1 от Закона за здравето и т.1.7., т.1.9., Глава XIX от Наредба № 19/14 г. на
Министъра на здравеопазването за утвърждаване на медицински стандарт
„Акушерство и гинекология“ /отм./, като е прието, че поради немарливо изпълнение
на лекарската професия, представляваща източник на повишена опасност, по
непредпазливост той е причинил смъртта на плода й, а на нея – средна телесна
повреда.
Няма спор, че извършваната от подсъдимия А. дейност на лекар със
специалност „Акушерство и гинекология“ е както правно регламентирана, след като
за упражняването й се изискват специални познания, завършено съответно
образование, придобита специалност, и е налице относима нормативна база, така и
че тя съставлява източник на повишена опасност, тъй като от резултатите и
зависят човешкото здраве и живот.
С решението на касационния съд е дадено указание да се отговори
на възражението на защитата, че инкриминираната разпоредба от Закона за
здравето не диктува конкретно задължение за подсъдимия П.А., в контекста на
задължителните указания по т.6 от Постановление № 2/79 г. на Пленума на
Върховния съд. Прочитът в тази част на Постановлението сочи на изискване към
съдилищата да запълват бланкетните норми в Наказателния кодекс, в т.ч. чл.123,
със задължителните във всеки конкретен случай правила и норми от съответен
нормативен или поднормативен акт, които конкретизират дължимото поведение на
виновния и съдържанието на признаците на престъпния състав, без което няма да е
налице престъпление - ако не се установи по всяко конкретно дело, че е нарушено
определено правило или норма от съответен нормативен акт, и че това нарушение е
в причинна връзка с настъпилия противоправен резултат. В същата точка, като
отклонение от указаното задължение, са посочени случаите, в които отговорността
на дееца за проявена професионална непредпазливост е била ангажирана въз основа
на обичайни или житейски правила, т.е такива, които не са имали нормативен
характер.
Разгледана спрямо критериите от т.6 на Постановлението, жалбата
не твърди липса на позоваване на нормативен/поднормативен акт, а липса на
конкретно правило в норма от закон. При справка с практиката на ВКС не се
открива решение, в което да е изразено изричното становище, че разпоредбата на
чл.81, ал.2, т.1 от Закона за здравето не съдържа правило за поведение, както и
че с нея, предвид съдържанието й, не
могат да бъдат запълвани различните бланкетни разпоредби по чл.123 от НК. В Р
226/18, ВКС, III н.о. е казано, че на посоченото в чл.81, ал.1 право на
нуждаещите се от медицинска помощ, което се реализира според принципите в ал.2,
съответства насрещно задължение за предоставянето й, което възниква единствено
за лица, упражняващи медицинска професия, чиято служебна дейност или функция е
свързана с предоставяне на медицинско обслужване, т. е. с профилактика,
диагностика и лечение на различни заболявания. Публикувани са и две други
решения – Р 218/13 г., ВКС, I н.о. и Р 23/17 г.,
ВКС, I н.о., в които отново са разглеждани случаи на осъждане за
нарушения по чл.81, ал.2 от Закона за здравето, и това не е било считано за
незаконосъобразно.
Разгледана единствено на плоскостта на правната техника, чл.81,
ал.2, т.1 има белезите на разпоредба - част от декларативна правна норма, която
провъзгласява част от принципите при регулиране на обществените отношения,
свързани с осъществяването на правото на достъпна медицинска помощ –
своевременност, достатъчност и качество. Основен способ за реализиране на това
право са диагностично-лечебните дейности, извършвани от конкретни медицински
лица. Същевременно вида на разпоредбата в чл.81, ал.1 от ЗЗ съответства на
нормите, създаващи права и задължения, при което безспорно на правото на
българските граждани да получат своевременна, достатъчна и качествена
медицинска помощ, съответства задължението на медицинските лица да им я
предоставят именно в този обем и при тези критерии. При това е правно
неоправдано и съответно не е възприето от законодателя да въздигне това
задължение чрез някаква конкретна правна норма в същия нормативен акт, извън
регулацията по чл.79, ал.1 от Закона:
„Медицинската помощ в Република България се осъществява чрез прилагане на
утвърдени от медицинската наука и практика методи и технологии“, съответно чл.190,
ал.1: „Лицата, упражняващи медицинска професия, имат право на свобода на
действия и решения съобразно своята професионална квалификация, медицинските
стандарти и медицинската етика“, защото то следва и се извлича от същността на
професията лекар и съдържанието на Хипократовата клетва. Наличието на такова
съответствие между правата на пациентите и задълженията на медицинските лица
съгласно чл.81, ал.1, т.2 от ЗЗ е констатирано и от състава на ВКС в
отменителното решение по това дело /л.6, абз. последен от решението/, както и в
цитираното по-горе Р 226/18 г., ВКС, III н.о.
Отсъствието
на нарушение на конкретно правило в обвинението, респ. при осъждането на даден
подсъдим по чл.123 от НК, е неприемливо не абстрактно, а защото му пречи да
разбере в какво е обвинен, респ. затруднява правото му на защита. В настоящия
случай и с обвинителния акт, и с мотивите към присъдата, изрично е било
пояснено чрез кои конкретни действия на подсъдимия се е изразило противоправното
му поведение и в какво се изразява немарливостта на извършваната от него
правно-регламентирана дейност, при което, с позоваването на нарушение по чл.81,
ал.1, т.2 от Закона за здравето не са му създадени затруднения и пречки да
упражни правото си на защита в пълен обем, тъй като е било ясно без никакво
съмнение, че му се вменява нарушение на едно правило – макар и представено в
закона общо, като принцип – правилото за дължима на пациента качествена
медицинска услуга, като при това не само в подробно изложените обвинителни
факти, а дори в диспозитива на обвинителния акт, съответно и в присъдата, в
обобщен вид, а в последствие доразвито с мотивите, е било посочено в какви
извършени действия, респ. въздържане от такива, се е проявила некачествената
лекарска грижа.
Въпреки убедеността си, че самостоятелното позоваване на чл.81,
ал.2, т.1 от Закона за здравето не представлява отклонение от стандартите в ПП
2/79 г. ВС на РБ, за да се отстрани всяко съмнение за евентуално ограничаване
правото на защита, настоящият състав на въззивния съд намира за уместно
отговорността на подсъдимия да се ангжира при обвързаност на нормата от Закона
за здравето със съответните разпоредби на медицинския стандарт, при това без да
се достига до обединяване на два от принципите в смисъла, изложен от състава на
ВКС с отменителното решение, а разглеждайки инкриминираното поведение
единствено в съответствие с обвинението и осъждането за некачествена медицинска
помощ, некачествена и защото не съответства на медицинския стандарт.
С оглед другото изискване на касационната инстанция - да се разсъждава
дали правната норма в т.1 от гл. XIX на Приложение към чл.1, ал.1 от Наредба №
19/2014 г. предписва дължимо поведение на лекаря при настъпване на
животозастрашаващо състояние или става дума за норма с правнотехнически функции
- дефинитивна правна норма, чрез която се представят в обобщен вид признаците
на акушерска спешност, настоящият въззивен състав счита, че следва да се изходи
от същностната характеристика на различните медицински стандарти изобщо, в т.ч.
стандартът по акушерство и гинекология, които представляват обобщени изисквания
към структурата, процесите и разултатите на медицинските дейности, наличието
или постигането на които осигурява приемливо качество, т.е. достатъчна
"полезност" на медицинската помощ. Какво определя стандартът по
отношение на медицинската помощ, оказвана в специалността „Акушерство и гинекология“,
е казано в ал.2 на чл.1 от Наредбата, и в една от изброените там точки са
именно изискванията към медицинските дейности в специалността АГ с оглед
качество на медицинската помощ, защита интересите и правата на пациента, а в
ал.3 изрично е отбелязано, че дейностите по акушерство и гинекология се
осъществяват от лечебните заведения при спазване на този стандарт. Изводът, по
мнението на настоящия състав е, че независимо от използваната правна техника
при изработването на стандартите, като тя е приложена при регулацията на всяка
медицинска специалност, за която е утвърден акт от този вид, те предписват
осъществяването на конкретната медицинска помощ, т.е. дължимото поведение от
упражняващия я лекар, при съблюдаване на определени критерии, покриващи
изискванията за качество, доста подробно и детайлно изброени в редица точки и
подточки, очевидно с цел да се обхванат максимален брой групи медицински
казуси. Дължимото поведение от подсъдимия А. в случая е било във връзка с
осъществяваната от него диагностично-лечебна дейност - родоразрешението при
пациентката К.П., също дифинитивно посочена в Наредбата, § 1, т.6 -
"водене на раждането" е лекарска дейност, която има за цел оптимален
както за майката, така и за потомството резултат от раждането посредством
непрекъснато и комплексно диагностично обхващане, динамично прогнозиране и
своевременно възприемане и прилагане на адекватна акушерска тактика. Т.е. запълването
на бланкетния състав по чл.123 от НК с посочените текстове от Наредбата не е
чрез правна норма с единствено дифинитивен характер, тъй като случаите на
акушерска спешност, каквато безспорно е възникнала още с първият знак за
снижаване на детските сърдечни тонове на фона на протрахираното раждане и
предвид обременената акушерска анамнеза, безусловно обуславят вземането на
адекватно лекарско решение – в случая за пристъпване към спешно секцио, тъй
като са били налице условията за него, посочени в т.28, б“б“ на §1 от Наредбата.
С оглед начина, по който прокуратурата е конструирала обвиненията
на подсъдимия А., инкриминираното поведение, изведено от обобщенията в
диспозитива, се свежда до прилагане на неправилни и неефективни при конкретната
анамнеза помощни методи за изгонване на плода – използване на цитотек за индукция
на раждането при предходно цезарово сечение, и некачествена преоценка на
поведението за родоразрешение с прилагане на метода „Кристелер“ и двукратна
вакуум екстракция, вместо, при наличие на акушерска спешност по конкретни
показатели да пристъпи своевременно към спешно цезарово сечение. Така
обобщените обвинителни факти са били отнесени по отделно към нарушенията по
Закона и Наредбата, но както поради единството на процеса по водене на
раждането, така и предвид характера на конкретно посочените правни норми,
мнението на настоящия въззивен състав както вече бе посочено е, че последните
следва да бъдат разглеждани в тяхната взаимовръзка, респ. че подсъдимят следва
да отговаря за едно нарушение по чл.81, ал.2, т.1 от Закона за здравето, вр.
т.1.7. и т. 1.9., Глава XIX от Наредба № 19/2014 г. /отм./ за утвърждаване на
медицински стандарт „Акушерство и гинекология“. Прецизността на обвинението,
респ. при приложението на материалния закон от съда, предполага общото
задължение на всеки лекар, в т.ч. и подсъдимия, за оказване на качествена
медицинска помощ, изводимо от чл.81, ал.2, т.1 на Закона за здравето, да бъде
обвързано с конкретния стандарт за качественост по предметната специалност –
акушерство и гинекология, и задължението дейността да се упражнява при съблюдаване
на този стандарт – в случая, при наличие на акушерска спешност да се реагира
адекватно и се пристъпи към незабавно цезарово сечение.
По делото е установено безспорно, че смъртта на плода е
настъпила в резултат на аспирация на околоплодни води и асфиксия в процеса на
раждането поради руптурата на матката в областта на стария оперативен цикатрикс,
и че този резултат е последица от забавената преоценка на поведението за
родоразрешение и неефективното и неправилно прилагане в конкретната обстановка
на помощни методи за изгонване на плода. Несъответствието със стандарта за
качество на медицинската грижа по отношение на К.П. се е изразило в това, че
при налични данни за необходимост от спешно цезарово сечение подсъдимият не е разпознал
признаците на акушерската спешност и не е пристъпил към такова, а е взел
погрешното решение за прилагане на други методи за изгонване на плода, и в този
смисъл изпълнителното деяние е за бездействие, а с оглед изискванията в
отменителното решение на ВКС – подсъдимият не е пристъпил към дължимата
оперативна интервенция, която той се е въздържал да извърши навреме.
Подсъдимият не е пристъпил към спешно секцио в нужния момент, защото е преценил
лошо /некачествено/ наличната симптоматика у родилката, а от там и е продължил
неправилно /некачествено/ воденето на родоразрешението.
От експертизата е изводима причинно-следствена връзка както с извършените
действия - като такива в обобщението от експертите са посочени – прилагането на
Цитотек, Окситоцин и на Кристелер, защото те създават реална опасност, респ.
увеличават риска от дехисценция /отваряне/ на цикатрикса, каквото се е получило
в действителност, така и със забавената преоценка на поведението за
родоразрешение, защото още със записа в 16:02 часа най-късно е следвало да се
вземе решение за спешна операция. Тези две причини не влизат в стълкновение с
обвинението, нито препятстват по някакъв начин защитата на подсъдимия, защото
са обхванати както с обвинителните факти, така и с посочените материално правни
норми на плоскостта на принципа за дължимата качествена медицинска услуга в
условията на акушерска спешност, за това е неправилно да се твърди, че
бездействието, за което А. е осъден от първоинстанционния съд, е неясно,
имагинерно, плод на субективно виждане на прокурор, вещи лица, лекари или съд,
и няма нормативна основа. Безспорно е установено, че въпреки наличините
индикации за акушерска спешност, подсъдимият не е разпознал спешния случай и не
е предприел адекватните медицински мерки по него, макар с оглед задълбоченото
познаване на случая на пациентката К.П., както и предписаната и приложена от
самия него терапия, да е имал обективно обоснована възможност да предвиди
процесите, протекли в организма й и довели до загиването на плода, и това
поведение съотстветства на нарушение на задължението му да окаже качествена
медицинска помощ съобразно критериите по медицинския стандарт.
Още със започването си раждането е било водено неправилно, не
защото е било взето решение то да протече по естествен път, а защото въпреки
старото секцио е предприета индукция с простагландинов препарат, наред с която,
поради незадоволителния резултат във времето – малко разкритие, слаби и редки
контракции, респ. протрахиране, е насложена стимулация с окситоцин. Подобен
подход е бил неправилен, защото с такава терапия в конкретния случай се е
повишавал риска за здравето и живота на раждащата и плода, с кулминация –
прилагането на метода Кристелер. Именно избраната неправилна стратегия е обусловила
възникването на състоянието на акушерска спешност, което не е било разпознато и
правилно оценено, а погрешната оценка е причина за въздържането от адекватното
медицинско поведение – родоразрешението да продължи оперативно най-късно с
втория установен момент на спадане на детските сърдечни тонове.
Подсъдимият е разполагал с достатъчно данни, изводими от
състоянието на родилката и плода, които да позволяват вземането на правилно
решение, но въпреки това той не е реагирал според критериите на медицинския
стандарт – състоянието на асфиксията на плода според записа от 16:02 часа и
застрашаващата руптура на матката с оглед съществуващия предварително повишен
риск за такава ведно със съответстващите му оплаквания на родилката, са
задължавали водещия раждането да промени подхода чрез преустановяване на неефективните
опити и пристъпване към спешна операция, с което той не се е съобразил, и с
което на практика се обективира неговото бездействие. В експертизата изрично е
изведено, че протрахирането на раждането в периода на изгонване на плода е
сигнал за преоценка на поведението, вкл. и поради наличните данни за общото
състояние на родилката и плода, а децелерациите на детските сърдечни тонове са
вече симптом, при който раждащата е трябвало до бъде преведена в операционна
зала, а не в родилната, за да се прилага методът на „Кристелер“ и налагането на
вакуум.
Нито с жалбата,
вкл. пространното й допълнение, нито със защитната реч в настоящото
производство, е отправяно твърдение за липса на годен обект на посегателство по
чл.123 от НК, но доколкото в обхвата на цялостната въззивна проверка се включва
и обективната страна на престъплението, както и предвид изричното застъпване на
този въпрос с решението на касационната инстанция, съставът на въззивния съд излага
становище, че деянието е съставомерно от обективна страна, и че този извод не е
в противоречие с фактически установеното, че смъртта на плода (foetus) е
настъпила още в утробата (in utero) на родилката - след руптуриране на матката
и навлизане в коремната кухина, където се е развила вътреутробната асфиксия,
явяваща се пряка причина за леталния изход. Това, че в хода на операцията е
изваден мъртъв плод, според отменителното решение поставя въпроса дали
престъплението по чл.123, ал.1 НК, с което се причинява смърт ,другиму”, се
разпростира и върху нероденото дете, и налага прецизно да се изясни
съдържанието на посочения признак в тази норма и внимателно да се съпостави
както с посочените в квалифициращите състави по чл.123, ал.3 и ал.4 НК, така и
с признаците на престъплението по чл.126 НК.
Цитираното решение
на ЕСПЧ /по делото „Во срещу Франция”/ се основава на казус за нежелано
прекъсване на бременност между 20 и 21 гестационна седмица поради грешка, и в
този смисъл са налице същностни различия по фактите, а в обобщение на цитираните
практики в отделни държави /все във връзка със закони за аборта/, респ. по
въпроса дали нероденото дете се обхваща от понятието "всеки" по чл.2
от Конвенцията, прогласяващ правото на живот, Съдът е приел, че не е нито
желателно, нито възможно да бъде даден общовалиден отговор, и че разрешението
му по всеки конкретен казус трябва да се търси в правните системи на национално
ниво, което връща разсъжданията обратно към текстовете на Наказателния кодекс и
приложимата Наредба 19/14 г. /отм./
Систематичното
място на чл.123 от НК е в главата „престъпления срещу личността“ и теорията извежда
като обект на неговата защита обществените отношения, които осигуряват
неприкосновеността на човешкия живот, а като предмет на престъпно посегателство
– живият човешки организъм. Въпросите за
"началото" на "правото на живот на всеки" и дали нероденото
дете има такова право, нямат нормативно разписани изрично отговори, но в
разпоредбата на § 1, т.17 ДР на Наредбата е дефинирана способността на плода да
води извънутробен живот след отделянето му от тялото на майката, наречена "потенциална
жизнеспособност", като плодът се определя за потенциално жизнеспособен,
ако отговаря на две групи алтернативни критерии, първата от които се
удовлетворява от фактите по делото - а) телесна маса при раждането 800 и повече
грама и/или гестационна възраст 26 и повече г.с. – независимо дали плодът е
роден жив, или мъртъв /б) – с текст, неотносим по делото/. Същевременно
съгласно т.8 от същия параграф, плодът, който проявява признаци на кръвна
циркулация, е "жив плод". Не съществува изрично правило,
опровергаващо тъждествеността на живия плод с живия човешки организъм. Съгласно
всички медицински данни от наблюдението на бременоста на К.П., тя е носела жив
плод, като наличието на кръвна циркулация е била очевидна чрез регистрираните
детски сърдечни тонове от приемането й в 09:20 часа на инкриминираната дата до
последния запис в 16:02 часа, при който, макар и с информацията за налично страдание
на плода, той все още е бил жив. Проявената от подсъдимия А. професионална
непредпазливост е не просто по отношение на плод в утробата на майката при
наблюдение на бременността, а по отношение на плод с очакван термин около шест
дена след инкриминираната дата, плод, чието раждане вече е било индуцирано и то
по предписана от него терапия, с наличие на родова дейност още сутринта при
приема, плод, за който в следобедните часове лично той е заявил, че се вижда
главичката му, плод, с високи и ясни детски сърдечни тонове почти през цялото
време на протрахираното раждане.
Съпоставката на
отделните разпоредби в чл.123 от НК, както и с тези по чл.126 от НК не води до
извод за несъставомерност на конкретното деяние поради негоден предмет. За
разлика от професионалната непредпазливост, престъплението по чл.126 от НК,
наречено още криминален аборт, е умишлено, и в теорията е изведен един
изключително стеснен и специфичен кръг за неговия обект, а именно обществените
отношения, които осигуряват едновременно неприкосновеността на живия човешки
плод, неприкосновеността на живота и здравето на бременната и реда за
изкуствено преждевременно прекъсване на бременността, установен в действащите
нормативни актове, в тяхната взаимовръзка /проф. Ал.С., Наказателно право/. При
тези критерии от една страна текстът е изцяло неприложим към инкриминираното
поведение, а от друга не дава основание за извод, че непредпазливото
умъртвяване на живият плод под формата на професионална небрежност следва да
бъде изведено от обхвата на престъпните състави по чл.123 от НК. Такъв извод не
се налага и при прочита на квалифицирания състав по чл.123, ал.3 от НК,
предвиждащ утежнена отговорност при причиняване на смърт на повече от едно лица
/дори и при съпоставката му с чл.126, ал.6 от НК – по изложените вече
съображения във връзка с неговия обект/, нито на привилегирования състав по
чл.123, ал.4 от НК, облекчаващ отговорността при оказана помощ на пострадалия
след деянието.
За достигане на
законосъобразно решение по въпроса е от съществено значение съпоставката и с други
текстове от Наказателния кодекс, а именно чл.121
- "убийство на току що родена рожба", чл. 120 - "убийство
извършено от майка върху рожба във време на раждане или веднага след него“,
както и чл.125 –„причиняване на смърт по непредпазливост от майка на своята
недородена или току що родена рожба“, и при тази съпоставка се налага извод, че
причиняване на смърт при професионална непредпазливост по смисъла на чл.123, ал.1
от НК също ще е възможно по отношение на "недородена или
току-що родена рожба", тоест за да е налице годен предмет е необходимо и
достатъчно да е започнало раждането на жив плод, както е в настоящия случай.
В подкрепа на
изложеното виждане е Р 124/17 г., ВКС, III н.о., с което е утвърдено решаването
на въпроса за годния предмет на посегателство на базата на критериите за
"потенциалната жизнеспособност" - теоретичната способност на плода да
води извън утробен живот, съгласно § 1 от
допълнителните разпоредби от действалата предишна Наредба № 32/2008 г.
с аналогичен предмет на регулация.
Престъплението по
чл.134 от НК също е в главата престъпления срещу личността, а негов обект са
обществените отношения, които осигуряват неприкосновеността на човешкото здраве
и физическата цялост на личността. Признаците и на този престъпен състав се
извеждат безпротиворечиво от изложената фактология, а относно приложимия закон
в частта на специалните правила е относимо вече изложеното, т.е. и тук ще
следва ангажирането на отговорността на подсъдимия за едно нарушение по чл.81,
ал.2, т.1 от Закона за здравето, вр.т.1.9 от Наредба 19/2014 г. /отм./
В тази част на
жалбата отново е посочено, че окръжният съд е приел, че ползването на метода
Кристелер е довело до руптура на матката и причинило средна телесна повреда на Т.,
което отново налага да се отбележи, че това не е вярно, и при оценката на
доказателствата следва да бъде споделено даденото експертно заключение, че
прилагането на Цитотек, Окситоцин и Кристелер в съвкупност водят в една посока
– създаване на реална опасност или увеличаване на риска от дехисценция на
цикатрикса от прекараното Цезарово сечение, каквото се е получило в действителност,
както и че щом след прилагане на този метод пациентката е получила болки и е
спряло чувството й за напън, най-вероятно тогава матката е руптурирала.
В отговор на
повторените възражения отново следва да бъде отбелязано и, че от значение за
отговрността на подсъдимия е не отсъствието на изрична забрана за прилагане на
приома на Кристелер, а наличието на обосновани противопоказания той да бъде
приложен в случая на пациентката К.П., а по отношение на вакуум екстракцията –
че тя е била неправилен избор с оглед проявените вече симптоми. И извършените
манипулации, и приложените медикаменти, предмет на обвинението, са били в
нарушение на изискванията за качество на дължимата медицинска грижа и в
частност – за родоразрешение чрез секцио с отложена спешност, като моментът на
възникването й е регламентиран в посочените разпоредби.
Несъстоятелно е възражението, че след като предприемането на
цезарово сечение също е свързано с нарушаване целостта на матката и
необходимостта от хирургичното й възстановяване, изводът на окръжния съд за
причинена по непредпазливост средна телесна повреда на пострадалата П. е
незаконосъобразен. Подобно тълкуване би поставило почти цялостната хирургична
медицинска дейност в сферата на престъпното поведение, което е в противоречие
със същността й на обществено полезна за съхраняване здравето и живота на
хората. Станалата руптура на матката в случая е била констатирана при самата
хирургична интервенция. До настъпването й е довела цялостната погрешно избрана
стратегия за раждането от страна на подсъдимия А., който с приложените
препарати за неговата индукция и стимулация, както и прилагането на Кристелер,
в пъти е увиличил риска от руптура, предвид старото секцио, и такава в
действителност е последвала.
Основателно е оплакването за известна неяснота в мотивите на
първоинстанционния съд относно субективната страна на деянията на подсъдимия. Безспорно
и двете престъпления са извършени по непредпазливост, но както в обвинителния
акт, така и от състава на окръжния съд липсва изрично уточнение с оглед
разбирането на законодателя, доразвито в теорията, че от субективна страна
професионалната непредпазливост бива -
несъобразяване със специалните правила, установени за упражняването на
дейността, поради незнание – небрежност, или поради немарливо изпълнение -
престъпна самонадеяност. С оглед застъпваното разбиране, че при небрежността
причината, поради която медицинският специалист не е предвидил настъпването на
смъртта, е незнанието на определени специални медицински правила, които той е
бил длъжен и е могъл да научи при получаване на необходимата за
правоспособността му квалификация, докато при престъпната самонадеяност той
познава специалните медицински правила, но извършва деянието въпреки техните
предписания, то няма съмнение, че е налице втората хипотеза. В този смисъл
обаче не е правилен укорът към окръжния съд, че е използвал израза „престъпна
самонадеяност“, защото именно такава е формата на неговата вина. Действията на
подсъдимия А. при водене на раждането на К.П., който предвид съответстващото си
образование, придобита специалност и многогодишен опит в родилната помощ няма
как да не е запознат с нейния регламент, се отличават с немарливост, прояви на невнимание,
незадълбоченост, недооценяване на състоянието и симптомите на родилката и
поради това вземането на погрешни решения при воденето на нейното
родоразрешение. Безспорно той е съзнавал повишения риск от настъпване на
руптура на матката, фатално застрашаваща живота на бременната и плода, а от там
и възможните общественоопасни последици – умъртвяването на плода, но е подценил
тази опасност, като е счел, че физическото състояние на пациентката,
конкретната обстановка, използваното оборудване и методите на родоразрешение,
до който той е прибегнал, ще възпрепятстват настъпването на неблагоприятния
резултат.
Жалбоподателят неправилно твърди, че поведението и действията на
подсъдимия А. категорично са били насочени към запазване живота на плода и
здравето на майката, както и че са налице еднопосочни и категорични
доказателствата, че той е оказал квалифицирана медицинска помощ и поведението
му, при извод за неговата вина, е давало основание да бъде преквалифицирано по
привилегировните състави на чл.123, ал.4 и чл.134, ал.4 НК съгласно принципните
постановки на ППВС 1/1983 г. Преди всичко следва да се уточни, че
престъплението причиняване на телесна повреда поради професионална
непредпазливост няма привилегирован състав, тъй като посочената разпоредба –
чл.134, ал.4 от НК, не предвижда намалена отговорност, а указва, че при наличие
на данни за оказана помощ на пострадалия след деянието те се вземат предвид
като смекчаващо обстоятелство при определяне на наказанието. Според посочената
и от защитата относима и императивно обвързваща съдебна практика, част от предпоставките
за приложение на института на намалената отговорност са оказаната помощ да е
била необходима и своевременна, както и обективно насочена към спасяването на
пострадалия, като тези характеристики в случая се извеждат след отговор на
въпросите дали и в кой момент е имало действия от страна на подсъдимия, които
по естеството си да са били насочени към спасяване на плода. Преценката за това
„в кой момент“ е от значение както с оглед изискването да се изхожда от
поведението на дееца след извършване на деянието, така и от необходимостта
помощта да се оказва по отношение на жив човек, или в случая жив организъм. Въз
основа на еспертното становище по делото /отговор на въпрос № 6/ се налага
извод, че оказана помощ по смисъла на чл.123, ал.4 от НК щеше да е налице само ако
незабавно след констатиране на спада в детските сърдечни тонове раждащата е
била приведена в операционна зала, и въпреки това подсъдимият беше извадил от
нея мъртъв плод, защото само тогава помощта би била навременна. В случая обаче
не това е било предприетото поведение, а обратно – осъществени са действия,
представляващи не само неефективни процедури, ненужно забавящи времето за
оперативно родоразрешение, но и сами по себе си криещи риск за допълнително
увреждане на плода – такива са и методът Кристелер, и вакуум екстракцията. Извършването
на последната манипулация в хода на общата хронология на събитията е от особено
значение при отговора на въпроса била ли е помощта /направеното по-късно
секцио/ необходима, защото времето за нейното извършване – подготовка
/епизиотомия, седиране/ и две последователни тракции, е надхвърляло прогнозното
време, посочено от експертите за оцеляване на плод при асфиксия от аспирация на
околоплодно съдържимо. След като приложимостта на привилегирования състав се
преценява винаги с оглед последващото поведение на дееца, т.е. след извършване
на деянието, като възможност оказаната помощ да даде резултат трябва да е
реална, при установените факти по делото се налага извод, че предприетото
секцио е било дотолкова закъсняло във времето, че неговата обективна насоченост
е била единствено за спасяване живота на родилката, защото плодът вече е бил
мъртъв, и дори проведените 30-40 минути реанимационни мероприятия от
неонатолога не са дали резултат. Този извод обуславя неприложимост на
облекчената отговорност по чл.123, ал.4 от НК, но същевременно индивидуализация
на наказанието по чл.134, ал.1 от НК според указанията в ал.4 на същия
текст.
По справедливостта на наказанията.
Наложените от първоинстанционния съд
отделни наказания лишаване от свобода на подсъдимия А. - в размер три години по
чл.123, ал.1 от НК и на една година по чл.134, ал.1 от НК, са към средния
размер на предвидените санкции от този вид. Това решение е било мотивирано с
отчитане на смекчаващите отговорността обстоятелства – чисто съдебно минало и
изразено съжаление за станалото, на които са противопоставени отегчаващите –
даване на забранени в България препарати, неуведомяване за това на приемащия
лекар, прилагане на непозволени и престъпни методи на израждане, проявена
упоритост и престъпна самонадеяност, неглижиране на чувствата на пострадалите,
липса на чувство за вина. Счетено е, че и деянията, в частност извършеното по
чл.123, ал.1 от НК, и личността на извършителя, са с висока степен на обществена
опасност, както и че социалният отзвук и превенция налагат извод за
необходимост подсъдимият да бъде поставен в изолация от обществото, съответно
на което определеното общо наказание от три години лишаване от свобода следва
да се изтърпи ефективно.
Ако всичко изложено от окръжния съд по
повод извършената индивидуализация се приеме безкритично, ще е очевиден
значителен превес на отегчаващите отговорността обстоятелства – и като брой, и
по своята тежест, при което, съобразно изискването в чл.54, ал.2 от НК би
следвало наказанията да бъдат не в определените с присъдата размери, тъй като
те се явяват към средните, а значително над тях. Но с жалбата правилно е констатирано, че процесът на
индивидуализация страда от някои недостатъци.
Изключени са били редица обстоятелства в полза на подсъдимия –
възрастта и влошеното му здравословно състояние, което и към настоящия момент
търпи неблагоприятно развитие, необходимостта от грижите по отглеждане и
издръжка на малолетното му внуче, които лично полага поради невъзможност
майката да го отглежда, добрите характеристични данни, вкл. такива за
професионалните му качества в хода на дългия трудов път. Не е отчетено
наличието на предпоставките по чл.134, ал.4 от НК, предвид извършената от подсъдимия
операция за цезарово сечение – закъсняла по отношение възможностите да се спаси
плода, но преодоляла възникналата реална опасност за живота на К.П., с което оказаната
й помощ е била необходима и своевременна. В този смисъл изводът, че личността
на подсъдимия е с висока степен на обществена опасност, се явява неправилен, но
изложеното не обосновава приложение на разпоредбите на чл.55 от НК при
определяне на наказанията и за двете деяния, тъй като смекчаващите
отговорността обстоятелства, макар и не малко на брой, не са достатъчни да
обусловят извод, че дори и най-лекото предвидено в закона наказание би се
оказало несъразмерно тежко и несъответно на извършеното.
Не може да бъде споделено разбирането на жалбоподателя, че по
делото не е налице нито едно отегчаващо отговорността обстоятелство. Действително,
от изброените в мотивите на окръжния съд такива, следва да бъде изключено като
невярно твърдението, че подсъдимият е приложил непозволени и престъпни методи
на израждане, тъй като те са били само неправилни, и като такива, в своята
конкретика се явяват елемент от съставите на престъпленията, твърдението за неглижиране чувствата на пострадалите е
останало необосновано, а отсъствието на декларирано чувство за вина не
може да има придадената му стойност, тъй като е в съответствие с възприетата
защитна теза, респ. с гарантираните от закона права. Същевременно, макар да
имат значението на такива, не са били взети предвид като утежняващи фактите, че
подсъдимият не е уведомил приемащия лекар д-р Николов за предприетата индукция
на раждането с простагландиновия препарат цитотек, както и че е неглижирал
изрично вписаното от последния назначение за очаквателно поведение, като е
добавил стимулация с окситоцин. Но останалите отегчаващи отговорността
обстоятелства са правилно отчетени и съпоставката на всички тях с посочените
смекчаващи такива сочи на баланс, съответстващ точно на размерите, определени в
първоинстанционния съд, с което се явяват правилни без необходимост да се
коригират в насока на намаляването им.
Противно на посоченото в жалбата, начинът и спецификите на
осъществяване на деянието по чл.123, ал.1 от НК действително сочат на завишена
степен на обществена опасност, в сравнение с останалите престъпления от същия
вид, тъй като един медицински специалист с призвание да дава човешки живот,
макар и неумишлено е отнел такъв, поради поредица от грешки, недопустими с
оглед професионалния му стаж и опит, в резултат на упорито прилагане и
наслагване на противопоказани при конкретния пациент методи, сам завишавайки
значително риска за настъпване на общоопасния резултат, а като страничен ефект
и снижавайки в много сериозна степен възможността за последваща бременност.
Неправилно е и разбирането на жалбоподателя относно конкретната
форма на вина. По изложените по горе съображения във връзка със субективната
страна, в рамките на непредпазливостта, от възможните две такива, подсъдимият е
осъществил деянието при престъпна самонадеяност, която е по-укорима от
небрежността и този факт неминуемо се отразява на степента на отговорността в негативен
аспект.
В обобщение, взетото решение за вида и размера на наложените
наказания лишаване от свобода се определя като правилно, но не по мотивите към
присъдата, а поради изложеното в настоящия акт на въззивната инстанция. Изложеното
е изцяло относимо и досежно кумулативно предвиденото наказание по чл.37, т.7 от НК в размер на три години, наложено съгласно чл.160, ал.1 от НК за престъплението
по чл.123, ал.1 от НК, а в последствие присъединено по реда на чл.23, ал.2 от НК към определеното общо наказание. Съгласно задължителната съдебна практика
намаляването му в случая би било незаконосъобразно, а пълната му отмяна –
неоправдана спрямо степента на обществена опасност на конкретно извършеното и
проявената престъпна самонадеяност.
Наличието на предходно решение по делото във въззивния съд, с
което присъдата в наказателната част е била изменена с прилагане на чл.66, ал.1
от НК по отношение на общо наказание, което не е било отменено в касационния
съд по съответен протест, обуславя императивна необходимост изтърпяването да
бъде отложено и от настоящия въззивен състав без излагане на нарочни мотиви.
Изминиалият значителен период от време след извършване на деянието, за който не
са представени данни подсъдимият да е проявил противоправно поведение, ведно с констатираната
ниска степен на обществена опасност на неговата личност, обуславят извод, че и
най-краткият по размер изпитателен срок, допустим от закона, ще е достатъчен да
окаже нужното поправително въздействие, без да е в противоречие с изискванията
и на генералната превенция.
Съобразно всичко изложено, присъдата следва да бъде изменена с
прилагане на закон за същото наказуемо пресътпление, с отмяна на ефективното
изтърпяване на наказанието и определяне на минималния по закон изпитателен
срок, поради което и на основание чл.337, ал.1, т.т.2 и 3 и чл.338 от НПК настоящият
състав на Апелативен съд Варна
Р Е Ш И:
ИЗМЕНЯ
присъда № 2/16.01.2018 г. по НОХД № 856/17 г. на Окръжен съд Варна,
като приема, че престъплението по чл.123, ал.1 от НК е извършено от подсъдимия П.А.
поради нарушения по чл.81, ал.2, т.1 от Закона за здравето, вр.т.1.7. и т.1.9.
от Глава ХIХ
на Наредба № 19/2014 г. за утвърждаване на медицински стандарт „Акушерство и
гинекология“, а престъплението по чл.134, ал.1, т.2 от НК – поради нарушения по
чл.81, ал.2, т.1 от ЗЗ, вр.т.1.9. от Наредбата, а на основание чл.66, ал.1 от НК ОТЛАГА изтърпяването на
определеното му по реда на чл.23 от НК общо наказание три години лишаване от
свобода с ИЗПИТАТЕЛЕН СРОК ТРИ ГОДИНИ.
ПОТВЪРЖДАВА присъдата в останалата част.
Решението може да бъде обжалвано по касационен ред пред
Върховния касационен съд на Република България в петнадесетдневен срок от
съобщението до страните за изготвянето му.
ПРЕДСЕДАТЕЛ: ЧЛЕНОВЕ: