Решение по дело №57/2025 на Административен съд - Велико Търново

Производство по чл. 76, ал. 5 от Закон за здравното осигуряване (ЗЗО) във връзка с чл. 145 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).

 

Образувано е по жалба Групова практика за първична медицинска помощ „Сирона“ ООД (ГППМП „Сирона“ ООД ), със седалище и адрес на управление в гр. Павликени, пл. „Стефан Караджа“ № 11, вх. „Б“, представлявано от управителя д – р В. П. Ц., чрез адв. Ж. Д., против Заповед за налагане на санкция № РД-09-2188/23.12.2024г. на директора на Районна здравно осигурителна каса - Велико Търново, с която за две отделни нарушения – едното по чл. 55, ал.2, т.2 и т.3 от Закон за здравното осигуряване (ЗЗО) вр. с чл. 33, т.1 и т.2 от НРД 2023-2025 за медицинските дейности и Приложение № 12 към него(т.1 от същата), и второто – по чл. 55, ал.2, т.5 от Закон за здравното осигуряване (ЗЗО), във вр. с чл. 243 и чл. 244, ал.1, т.1 и ал.2, I А от НРД 2023-2025 за медицинските дейности и Приложение № 2 неразделна част от него(т.2 от същата), като съответно на основание чл. 455, ал.1 и чл. 457, ал.1 от НРД 2023-2025 за медицинските дейности са наложени две отделни санкции - „финансова неустойка“, всяка в размер на по 100,00 лева, или общо 200,00 лева.

В жалбата се релевират оплаквания за незаконосъобразност на оспорената заповед поради допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила и противоречие с материалния закон. Претендира, че нарушението е извършено за първи път, като липсват данни да са произтекли вреди, както за пациентите, така и за НЗОК. Нарушенията са такива на формално извършване, поради което възникването на вреда не е елемент от състава на нарушението.Предвид така изложените съображения, моли обжалваната заповед за налагане на санкция да бъде отменена като незаконосъобразна.

В съдебно заседание, жалбоподателят, чрез процесуалния си представител адв. Д., поддържа жалбата по изложените в нея съображения. Намира, че от събраните доказателства не се установява по безспорен начин извършено нарушение, тъй като към датата на прегледа ЗОЛ В. И. не се е водила на диспансерен отчет и не е следвало да се впише като придружаващо заболяване есенциална хипертония. Претендира присъждане на направените по делото разноски, за които представя списък по чл. 80 от ГПК вр. чл.144 от АПК.

Ответникът по жалбата - директорът на Районна здравноосигурителна каса - Велико Търново, в представеното по делото становище изх. №130056/08.05.2025г. и в съдебно заседание чрез процесуалния си представител старши юрисконсулт А., оспорва жалбата като неоснователна. Намира същата за законосъобразна като излага съображения за доказаност на всяко от констатирани нарушения, за които са наложени съответните санкции. Представя писмени бележки. Претендира разноски, за което представя списък. Прави възражение за прекомерност на претендираните от жалбоподателя разноски за адвокатско възнаграждение.

 

Съдът, като взе предвид становищата на страните и доказателствата по делото, включително тези в административната преписка, обсъдени поотделно и в тяхната съвкупност намира за установено от фактическа страна следното:

М. Н. здравноосигурителна каса (НЗОК), представлявана от директора на РЗОК – гр. Велико Търново, и изпълнителят на първична извънболнична медицинска помощ е сключен Договор № 040585/04.10.2023 г. за оказване на първична извънболнична медицинска помощ в полза на здравноосигурени лица съгласно Приложение № 1 към чл. 1 на Наредба № 9 от 2019 г. за определяне на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК /Наредба № 9 от 2019г./, като в чл. 1 от договора, възложителят - НЗОК се е задължил да заплаща първична извънболнична медицинска помощ /ПИМП/, съгласно НРД за медицинските дейности за 2023-2025 г. в следния обхват – дейностите от пакета ПИМП по Наредба № 9 от 2019 г. и Приложение № 9 към НРД за медицинските дейности за 2023-2025 г.; дейностите по програма „Майчино здравеопазване“, съгласно Наредба № 8 от 2016 г. за профилактичните прегледи и диспансеризация; дейностите по програма „Детско здравеопазване“, съгласно Наредба № 8 от 2016 г. и Приложение № 12 към НРД за медицинските дейности за 2023-2025 г.; диспансерни прегледи на ЗОЛ съгласно Наредба № 8 от 2016 г. и Наредба № 9 от 2019 г., подлежащи на диспансеризация от ОПЛ; профилактични прегледи на ЗОЛ над 18 годишна възраст съгласно Наредба № 8 от 2019 г. и приложение № 12 към НРД за медицинските дейности за 2023-2025 г.; задължителни имунизации и реимунизации съгласно наредба № 15 от 2005 г. – ЗОЛ над 18 години; имунизации и реимунизации за профилактика на рак на маточната шийка, контрол и лечение на ротавирусните гастроентерити, както и за подобряване на ваксинорофилактиката на сезонния грип, по национални програми по чл. 82, ал.2, т.3 от ЗЗ.

Със заповед № РД 09-1801/12.11.2024 г. на директора на РЗОК – Велико Търново, на основание чл. 72, ал. 2 от ЗЗО е разпоредено извършването на проверка на лечебно заведение за оказване на първична извънболнична медицинска помощ „ГППМП Сирона“, гр. Павликени, представлявано от д–р В. П. Ц., със срок на проверката от 12.11.2024 г. до 29.11.2024 г., като са определени видът и обхватът на проверката и конкретно са посочени задачи. В заповедта е посочено, че проверката следва да се извърши от д-р Ю. Д. Н. - контрольор, С. П. Б. – контрольор и И. Р. Р. – контрольор. Същата в връчена на лечебното заведение на 12.11.2024 г., видно от отбелязването върху нея.

Във връзка с възложената проверка на „ГППМП Сирона“ ООД, проверяващите са изискали от д-р В. Ц. с опис копия на издадената първична медицинска документация за периода на действие на НРД за медицинските дейности за 2023-2025 г. в срок до 29.11.2024 г. /датата на приключване на проверката/ на 60 броя ЗОЛ, включващи здравни досиета на ЗОЛ с хронични заболявания, диспансеризирани от д-р Ц.; на ЗОЛ на възраст над 18г. относно извършени профилактични прегледи и на ЗОЛ относно профилактични прегледи по програма „Детско здравеопазване“, подробно изброени с имена и ЕГН в табличен вид. Поради невъзможност за представяне на изисканата медицинска документация на адреса на лечебното заведение в гр. Бяла Черква в деня на проверката – 12.11.2024г., от общопрактикуващия лекар чрез ССЕВ с писмо изх. №29-05-788/32 от 26.11.2024г. са предоставени копия на издадени 47 броя амбулаторни листи на различни ЗОЛ.

Резултатите от проверката са обективирани в Протокол № ПМ 279/29.11.2024 г., като са констатирани две отделни нарушения, изразяващи се в следното:

1. На 11.09.2023 г. изпълнителят на първична извънболнична медицинскапомощ „Групова практика за първична медицинска помощ Сирона“ е извършил профилактичен преглед по програма „Детско здравеопазване“ на ЗОЛ В. Г., отчетен с амбулаторен лист № 23254D04D21D от д-р В. Ц. с основна диагноза „Изследване за оценка на състоянието на развитието на юноша“ с код по МКБ Z00.3. В амбулаторния лист е описано обективното състоянието след проведен профилактичен преглед на пикочо-полова система – б.о., щитовидна жлеза – не се палпира, отразени са стойности за тегло, ръст, об. гърди, об. глава, пулс, опорно-двигателен апарат – обезитас, без деформитети, индекс телесна маса, състояние на вътрешни органи и психично развитие – в норма за възрастта, слух – двустранно запазен, зрение – миопия, астегматизъм, собствена корекция – за нова, физическо развитие - обезитас. Констатирано е, че в амбулаторния лист няма отразено изследване за цветоусещане. Според проверяващите органи, съгласно Приложение № 12 към НРД 2023-2025 за медицинските дейности „Дейности на ОПЛ по имунопрофилактика, програма „Детско здравеопазване“ при профилактични прегледи на ЗОЛ от 7 до 18 годишна възраст „Изследване за оценка на състоянието на развитието на юношата“ се снема анамнеза и подробен статус – измерване на ръст, тегло, гръдна обиколка, артериално налягане, оценка на физическото развитие, изследване на зрителната острота и цветоусещане, отклонения в развитието на опорно-двигателната система, изследване на урина за протеин (с тест-лента). В резултат на тези констатации е преценено, че са нарушени реда и изискванията за оказване на медицинска помощ, предвидени в чл. 142, ал.1, т.1 от НРД 2023-2025 за медицинските дейности във връзка с чл. 33, т.1 и т.2 от НРД 023-2025 за медицинските дейности и Приложение № 12 към него, във вр. с чл. 55, ал.2, т.2 и т.3 от ЗЗО (нарушението е описано под т.3 от протокола).
2. На 05.09.2024 г. изпълнителят на първична извънболнична медицинска помощ „Групова практика за първична медицинска помощ Сирона“ при извършване на профилактичен преглед на ЗОЛ В. И. с основна диагноза „Общ медицински преглед“ с код по МКБ Z00.0. не е вписано придружаващо заболяване „Есенциална /първична/ хипертония“ с код по МКБ 110. Отбелязано е, че профилактичният преглед е извършен от д-р В. Ц. и отчетен с амбулаторен лист № 24249208687Е. Установено е, че пациентката е била диспансеризирана от д-р Ц. за заболяване „Есенциална /първична/ хипертония“ с код по МКБ 110 на 20.09.2021 г. Според проверяващите органи са нарушени изискванията за работа с медицинска документация, предвидени в чл. 243 и чл. 244, ал.1, т.1 и ал.2, I А, т.1 от НРД 2023-2025 за медицинските дейности и Приложение № 2, неразделна част от него, съгласно които общопрактикуващият лекар трябва да издава амбулаторен лист за извършен на ЗОЛ преглед, съгласно изискванията, посочени в Приложение № 2, в това число и в частта „Медицинска информация“ (нарушението е описано под т.4 от протокола).

Протоколът с горните констатации е връчен на представляващия „Групова практика за първична медицинска помощ Сирона“ ООД - д-р В. Ц., на 03.12.2024 г., който не е депозирал възражение против тях.

Във връзка с този протокол е издаден и Протокол за неоснователно получени суми (ПНПС) № ПМ 280/29.11.2024 г. от посочените финансови инспектори, при което позовавайки се на по-горе описания протокол, са приели, че изпълнителят на извънболнична медицинска помощ следва да възстанови сума по т.1 Амбулаторен лист 23254D04D21D от 11.09.2023 г. в размер на 25,00 лева. Този протокол е връчен на жалбоподателя.

Въз основа на Протокол № ПM 279/29.11.2024 г. и Протокол за неоснователно получени суми № ПM 280/29.11.2024 г., възприемайки изцяло констатациите за извършени нарушения, директорът на РЗОК – Велико Търново е издал оспорената в настоящото производство Заповед № РД 09-2188/23.12.2024 г., с която на „Групова практика за първична медицинска помощ Сирона“, представлявано от д-р В. Ц., на основание чл. 455, ал.1 от НРД 2023-2025 за медицинските дейности и във вр. с чл. 132, ал.1, т.1 от НРД 2023-2025 за медицинските дейности във вр. с чл. 33, т.1 и т.2 от НРД 2023-2025 за медицинските дейности и Приложение № 12 към него, във вр. с чл. 55, ал.2, т.2 и т.3 от Закон за здравното осигуряване (ЗЗО) е наложена санкция „финансова неустойка“ в размер на 100,00 лева (т.1 от заповедта), и на основание чл. 457, ал.1 от НРД 2023-2025 за медицинските дейности във вр. с чл. 55, ал.2, т.5 от Закон за здравното осигуряване (ЗЗО), във вр. с чл. 243 и чл. 244, ал.1, т.1 и ал.2, I А от НРД 2023-2025 за медицинските дейности и Приложение № 2, неразделна част от него, е наложена санкция „финансова корекция“ в размер на 100,00 лева (т.2 от заповедта), или общо 200 лева за двете констатирани нарушения.

Заповедта е връчена на дружеството чрез писмо с обратна разписка на 03.01.2025 година. Жалбата срещу тази заповед е подадена, чрез ответника на 17.01.2025 г. и въз основа на нея е образувано настоящото съдебно производство.

Като писмени доказателства по делото са приети материалите, съдържащи се в административната преписка, изпратена с писмо изх. № 11-00-3/1/21.01.2025 г. на Районна здравноосигурителна каса - Велико Търново, включително както е докомплектувана с представените от ответника 76 броя амбулаторни листи; приложените от жалбоподателя към жалбата документи по опис, както и представените от него амбулаторни листи на В. М. И. от 20.09.2021 г., 05.01.2022 г. и 27.09.2024 г., медицинското досие на В. М. Г. за 2023 г., справка за извършените диспансерни прегледи за периода от 20.09.2021 г. до 24.02.2025 г. на В. М. И., постъпила с писмо вх. № 2235/21.05.2025г. справка за извършена диспансерна дейност за 2024 г. на В. М. И. от д-р Ц., представената от ответника разпечатка от системата SIVECO, справка за извършена диспансерна дейност за 2024г. на В. М. И. от д-р Ц.. Допълнително от ответника са представени и приети като доказателства три броя Активни регистрации в регистър Диспансерно наблюдение, съответно към 30.04.2023г., 31.05.2023г. и 30.09.2024г., и лична здравно-профилактична карта от 08.09.2023г. на В. М. Г..

Във връзка с направено от процесуалния представител на жалбоподателя оспорване на съдържанието на представените от ответната страна активни регистрации, в частта относно диспансеризацията на В. М. И. към съответните дати - 30.04.2023г., 31.05.2023г. и 30.09.2024г., е открито производство по реда на чл. 193 от ГПК във вр. с §2 от ДР на ДОПК. С Определение от о.с.з на 25.06.2025г. съдът е разпределил доказателствената тежест между страните, като е указал на жалбоподателя, че ако счита за релевантен по делото въпроса за снемането от диспансерен отчет на пациентката В. И., следва да ангажира съответния първичен медицински документ.

За доказване на факта на снемането от диспансерен отчет на пациентката В. И. от жалбоподателя са представени медицинското й досие, справки, удостоверяващи датата на регистрирането и снемането от отчет на ЗОЛ В. И., както и извършена диспансерна дейност по отношение на В. И. за 2023г. и 2024г.

По искане на жалбоподателя в качеството на свидетел беше разпитана С. Б. - служител на РЗОК – Велико Търново, участвала в проверката на ГППМП „Сирона“ ООД.

В своите показания св. Б. посочва, че проверката на изпълнителя на извънболнична медицинска помощ е извършена през месец ноември 2024г. въз основа на заповедта за проверка, на адреса на практиката на лекаря в гр. Бяла Черква. Настоящата проверка била продължение на предходна проверка, станала причина за образуване на административно дело № 118/2025г. по описа на Административен съд – Велико Търново. Заявява, че при тази проверка не са гледали досиета на място, а по молба на д-р Ц., който бил към края на графика си за деня, му предоставили описа на лицата, за които изисквали медицинските досиета, които да изпрати по ССЕВ, тъй като бил възпрепятстван технически, с което проверяващите се съгласили. Поради това проверката била извършена изцяло документално в службата. Сочи, че при проверка на документацията проверяващите констатирали нередовност при проведен профилактичен преглед на дете от 7 до 18 годишна възраст, тъй като не било отразено в обективното състояние изследване за цветоусещане. Другото нарушение било на жена, която имала профилактичен преглед и не било отразено придружаващото заболяване. Отбелязва, че в хода на проверката били изискани амбулаторни листи от м.09.2023 г. до датата на проверката, както и такива за всички пациенти по списък за период около една година. Свидетелката потвърждава, че била направена справка за диспансеризация на В. М. И. в системата Siveko, като проверяващите са се ръководили от отразените в нея данни и според които пациентката не била свалена от диспансерен отчет. Изразява лично мнение, че ако състоянието на лицето е временно, снемането от отчет се извършвало отново с амбулаторен лист, какъвто в случая не бил открит в системата. Тъй като се касаело за бременна жена с усложнения по време на бременността било възможно поради нехроничния характер на състоянието да е свалена от диспансерен отчет, но за това следвало да бъде съставен някакъв документ, но не знае какъв точно. Пояснява, че диспансеризацията е до живот, като лицето се диспансеризира при новия лекар, но за състоянията, които не са хронични е възможно снемането от отчет с някакъв документ. Според св. Б. с неизвършване на преглед, лицето не отпада от диспансеризацията, но и зависело как е подаден - като диспансерен или не. Заявява, че лекарите, като част от електронния отчет, който подават ежемесечно към касата, посочват и регистър на диспансерните лица, които се водят при тях. В тази връзка, ако в електронния отчет за м. 04, 05.2023 г. В. И. не фигурирала, свалянето й от диспансерен отчет трябвало да е отразено в системата, но дали това е така, свидетелката не може да кажа. Уточнява, че при проверката системата показвала В. И. като диспансеризирана. Мисли, че може да бъде извадена информация от подадените електронни отчети от д-р Ц., дали за периода от м.04.2023г. до м. 05.2003г. и за м. 09.2024 г. В. М. И. фигурира в регистъра на диспансеризираните лица, но по-сигурна информация според нея можело да даде специалистът на отдела.

Приетите по делото доказателства ще бъдат обсъдени по съществото на разглеждания спор.

 

При така установената фактическа обстановка, съдът намира жалбата за допустима, като подадена в законоустановения срок, от адресата на акта, до компетентния съд.

Разгледана по същество жалбата е частично основателна по следните мотиви:

Жалбата е подадена от лице с надлежна процесуална легитимация, чийто интерес е засегнат от оспорения индивидуален административен акт. Оспорването е извършено в установения от чл. 149, ал. 1 от АПК преклузивен срок. От външна страна жалбата отговаря на изискванията на чл. 150 и чл. 151 от АПК, приложими по силата на чл. 76, ал. 5 от ЗЗО, което обуславя нейната процесуална допустимост.

При преценката на законосъобразността на обжалвания административен акт, на основание чл. 168 във вр. чл. 146 от АПК, съдът е длъжен да осъществи пълна служебна проверка за валидността и законосъобразността му.

Оспорената в настоящото производство заповед за налагане на санкция е издадена от компетентен орган по смисъла на чл. 74, ал. 5 от ЗЗО – директорът на Регионална здравноосигурителна каса – Велико Търново, в рамките на материалната му компетентност, определена в чл. 76, ал. 2 от ЗЗО. Формално актът съдържа реквизитите по чл. 59, ал. 2 от АПК, в това число фактически и правни основания за издаването му, разпоредителна част и мотиви. В оспорената заповед за налагане на санкции са изложени както фактическите, така и правните основания, като поотделно за всяка една санкция е посочена конкретната разпоредба, която е счетена за нарушена, както и констатираните факти. Вписаните фактически и правни обстоятелства обективират ясно волята на административния орган, позволяват да бъде упражнено правото на защита на жалбоподателя, както и да бъде осъществен съдебен контрол за законосъобразност на административния акт.

В хода на административното производство и при издаването на заповедта са спазени нормативно установените за тази процедура изисквания. Разпоредбата на чл. 72, ал. 2 от ЗЗО определя, че контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица – служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК – контрольори. Управителят на НЗОК или оправомощено от него длъжностно лице може със заповед да разпореди извършване на проверка от контрольори от РЗОК с участието на служители на НЗОК. Съгласно чл. 72, ал. 3 от ЗЗО, служителите на РЗОК – контрольори, могат да извършват проверки на територията на съответната РЗОК по заповед на нейния директор или на оправомощено от него длъжностно лице, както и по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. Разпоредбата на чл. 74, ал. 3 от ЗЗО регламентира, че при установяване на нарушение по чл. 73, ал. 1 от ЗЗО съответното длъжностно лице съставя и подписва протокол, в който описва установените факти. Екземпляр от протокола се предоставя на лицето – обект на проверката, срещу подпис, а копия от него се изпращат на управителя на НЗОК, съответно на директора на РЗОК и на съответната районна колегия на съсловната организация на лекарите или на лекарите по дентална медицина. Съответно чл. 74, ал. 4 и 5 разписват правото на подаване на писмено становище на проверяваното лечебно заведение и последиците от неупражняването на това право. Подробните процедурни правила, доразвиващи разпоредбите на чл. 72, ал. 2 – 8 от ЗЗО са разписани в чл. 9 – чл. 24 от Инструкция № РД-16-43/ 09.06.2020 г., утвърдена от управителя на НЗОК, за условията и реда за осъществяване на контрол по чл. 72, ал. 2, 3, 4, 5, 6, 7 и 8 от Закона за здравното осигуряване.

Съобразно изнесените по-горе в решението факти съдът намира, че в разглеждания случай са спазени относимите изисквания на цитираната нормативна уредба. Производството е инициирано въз основа на заповед на директора на РЗОК – В. Търново за извършване на тематична самостоятелна проверка за изпълнение на индивидуалния договор на „ГППМП Сирона“ ООД. Направената проверка е в съответствие с изискванията на чл. 74, ал. 2 и ал. 3 от ЗЗО, като извършените действия са в правомощие на осъществилите я длъжностни лица. За резултатите от проверката е издаден Протокол № ПM 279/29.11.2024 г., който отговаря на изискванията на чл. 74, ал. 3 от ЗЗО и с който като доказателства към преписката са приобщени относими документи – амбулаторните листове, издадени от д-р Ц.. Екземпляр от протокола е връчен на проверяваното дружество чрез управителя му, с надлежно отбелязване на предвидената в чл. 74, ал. 4 от ЗЗО възможност за представяне на становище по направените констатации и на срока за това, от което проверяваното лице не се е възползвало. Производството е приключило с издадената на основание чл. 76, ал. 2 от ЗЗО Заповед за налагане на санкция № РД 09-2188/23.12.2024 г. от директора на РЗОК – Велико Търново.

Оспореният административен акт е постановен след като са изяснени, разгледани, обсъдени и преценени всички релевантни за случая факти и обстоятелства и са спазени изискванията на чл. 35 и чл. 36 от АПК.

 

По отношение на материалната законосъобразност на обжалваната заповед, съдът намира следното:

С оспорената в настоящото производство заповед на Директора на РЗОК – Велико Търново е ангажирана отговорността на изпълнителя на първична извънболнична медицинска помощ „ГППМП Сирона“ ООД за нарушение на изискванията на условията и реда за оказване на медицинска помощ, съгласно чл. 142, ал. 1, т. 1 от НРД за МД 2023-2025 във връзка с чл. 33, т. 1 и т. 2 от НРД за медицинските дейности 2023-2025г. и Приложение № 12 към него, във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от Закона за здравното осигуряване на основание чл. 455, ал. 1 от НРД за МД за 2023-2025г. е наложена санкция „финансова неустойка“ в размер на 100,00 лева (т.1 от заповедта), и за нарушение на изискванията за работа с медицинска документация, предвидени в чл.243 и чл. 244, ал. 1. т. 1 и ал. 2. IА от НРД за МД 2023-2025г. за медицинските дейности и Приложение № 2, неразделна част от него, на основание чл. 457, ал. 1 от НРД 2023-2025 за медицинските дейности е наложена санкция „финансова неустойка“ в размер на 100,00 лева, или общо 200,00 лева за двете нарушения (т.2 от заповедта).

В случая от доказателствата по делото се установява, че „ГППМП Сирона“ ООД е изпълнител на първична извънболнична медицинска помощ, като по силата на сключен договор с НЗОК, представлявана от директора на РЗОК – Велико Търново, се е задължил да оказва такава помощ по отношение ЗОЛ в обхвата по чл.1, т.1-т.8 от същия договор (аналогичен на чл.187, ал.1 от действащия НРД за МД за 2023-2025г.), в т.ч. и диспансерни прегледи на ЗОЛ, съгласно Наредба №8 от 2016г. и Наредба №9 от 2019г., издадени от министъра на здравеопазването,за подлежащи на диспансеризация от ОПЛ, за които НЗОК заплаща, съгласно Приложение № 8 към НРД 2023-2025г., както и за профилактични прегледи за ЗОЛ над 18г., съгласно Наредба №8 от 2016г. и Приложение № 12 към НРД за МД 2023-2025г. Именно в изпълнение на чл. 30, ал. 3 от Закона за здравето, министърът на здравеопазването е издал цитираната по-горе Наредба № 8 от 03.11.2016 г. за профилактичните прегледи и диспансеризацията, с която се определят условията, редът и финансирането за извършване на профилактичните прегледи и диспансеризацията, както и списъкът на заболяванията, при които се извършва диспансеризация.

По отношение на първото нарушение, за което „ГППМП Сирона“ ООД е санкционирана, ответникът е приел, че при извършения профилактичен преглед на 11.09.2023г. на ЗОЛ В. Г. (под 18г.) по програма „Детско здравеопазване“, отчетен с амбулаторен лист № 23254D04D21D от д-р В. Ц., с вписана основна диагноза „Изследване за оценка на състоянието на развитието на юношата“ с код по МКБ Z00.3, няма отразено изследване за цветоусещане. Това нарушение е подведено под правната норма на чл. 142, ал. 1, т. 1 от НРД 2023-2025 за медицинските дейности във връзка с чл. 33, т. 1 и т. 2 от НРД 2023-2025 за медицинските дейности и Приложение № 12 към него, във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО.

Според сочената за нарушена разпоредба на чл.142,ал.1,т.1 от НРД 2023-2025 за медицинските дейности, общопрактикуващият лекар е длъжен да изпълнява програми „Майчино здравеопазване“, „Детско здравеопазване“, извършва профилактика на ЗОЛ над 18-годишна възраст, формира групи от лица с рискови фактори за развитие на заболяване при ЗОЛ над 18 години, извършва профилактични дейности при ЗОЛ над 18 години с рискови фактори за развитие на заболяване съгласно приложения № 1, 2, 3, 5 и 6 на Наредба № 8 от 2016 г. и приложение № 12 „Дейности на ОПЛ по имунопрофилактика“, програма „Детско здравеопазване“, профилактични прегледи на ЗОЛ над 18 години, формиране на групи от лица с рискови фактори за развитие на заболяване при ЗОЛ над 18 години, профилактични дейности при ЗОЛ над 18 години с рискови фактори за развитие на заболяване и програма „Майчино здравеопазване“. Профилактичният преглед, извършен от ОПЛ, се отразява в амбулаторен лист, в който се посочва МКБ кодът за профилактика - чл.25, ал. 1 от Наредба № 8 от 03.11.2016 г. и чл. 244, ал.2, т.IA от НРД за МД 2023-2025г. Вярно е, че съгласно общите указания няма изискване да се посочат видовете прегледи, които се обобщават от проведените профилактични прегледи, извършени от общопрактикуващия лекар, но това изискване е въведено с Приложение №12 към НРД 2023-2025 г. (Обнародвано като притурка на „Държавен вестник“), според което при профилактични прегледи по програма „Детско здравеопазване" на ЗОЛ от 7 до 18 - годишна възраст с код по МКБ Z 00.3 „Изследване за оценка на състоянието на развитието на юношата (състояние на пубертетното развитие)“ се снемат анамнеза и подробен статус - измерване на ръст, тегло, гръдна обиколка, измерване на артериално налягане, оценка на физическо развитие, изследване на зрителна острота (ориентировъчно) и цветоусещане, отклонения в развитието на опорно-двигателната система, изследване на урина за протеин (с тест-лента). Именно под т. 5 от дейностите, които ОПЛ е длъжен да извърши/отчете, е „Изследване за зрителна острота (ориентировъчно) и цветоусещане". Резултатите от всички горепосочени измервания и изследвания следва да са отразени в амбулаторния лист от проведения профилактичен преглед.

Следва да се посочи, че настоящата проверка на амбулаторията е извършена само по документи, което се установява и от показанията на св. Б., и според които при прегледа на предоставената от общопрактикуващия лекар документация била констатирана нередовност при проведен профилактичен преглед на дете от 7 до 18 годишна възраст, изразяващо се в неотразяване в частта за обективното състояние на изследване за цветоусещане в издадения амбулаторен лист. Обстоятелствата, които са разказани на съда, са материализирани и подкрепени с достатъчно писмени доказателства, поради което съдът ги кредитира в тази част. От съдържанието на приложения по делото амбулаторен лист № 23254D04D21D, издаден от д-р В. Ц. за проведения първичен профилактичен преглед на 11.09.2023г. по програма „Детско здравеопазване“ на ЗОЛ В. М. Г., се установява, че е снета анамнеза, отразени са направени изследвания на кръв и урина, като в частта „Обективно състояние“ са отразени измервания на ръст, тегло, гръдна обиколка и на глава, пулс, индекс телесна маса; преглед на вътрешни органи (гърло, корем) и психично развитие – в норма за възрастта; физическо развитие – обезитас; пикочо-полова система – б.о., щитовидна жлеза – не се палпира, опорно-двигателен апарат – обезитас, без деформитети, като са вписани още слух – двустранно запазен и зрение – миопия, астегматизъм, собствена корекция – за нова. От така направените вписвания в първичния медицински документ от прегледа на 11.09.2023г. е видно, че са констатирани отклонения в зрителната острота на двете очи на пациента, но няма отразен очен статус по отношение на цветоусещането на детето - също изискуемо изследване по програмата за детско здравеопазване. Макар зрителната острота и цветоусещането да са подфункциите на зрението, има съществени разлики между тях. Най – общо казано, зрителната острота отразява и изразява централното формено зрение, докато цветоусещането е възможността на индивида да възприема светлинни лъчи с различни дължини на вълните като отделни цветове, т.е да различава отделните цветовете един от друг в заобикалящата го среда.

В амбулаторния лист № 23254D04D21D, издаден от д-р В. Ц., от проведения профилактичен преглед по програмата „Детско здравеопазване“ на ЗОЛ В. Г. липсва конкретно вписване за проверка на цветното зрение на детето, както и извод на практикуващия лекар за установеното по отношение на неговото състояние (налице ли е или не отклонение от стандарта). Съдът категорично намира, че единствено отбелязването зрение – миопия, астегматизъм, собствена корекция – за нова, не изпълнява в цялост изискванията за проведен профилактичен преглед по програма „Детско здравеопазване" по т. 5 от МКБ Z00.3 от Приложение № 12 към НРД 2023-2025 за МД. Амбулаторният лист е попълнен без съобразяване с посочените изисквания на удостоверен преглед за „цветоусещане" и при липса на такова изрично вписване в издадения на пациента амбулаторен лист, следва да се приеме, че такава проверка по очния статус досежно на цветоусещането на ЗОЛ въобще не е извършвана. Именно чрез вписването в амбулаторния лист се удостоверява извършването на дадено изследване, като по този начин е възможно проследяването на всички изискуеми по договор с НЗОК дейности. Ако не бъдат вписвани всички извършени конкретни изследвания, то по този начин няма как да бъде осъществен контрол в обема за извършените такива от контрольорите на РЗОК. Ето защо, при липса вписване в амбулаторния лист на извършеното изследване за „цветоусещане“ на очите на детето следва извод, че същото не е извършено, защото амбулаторният лист е първичен медицински документ, който отразява данните и резултатите от проведения профилактичен преглед и представлява доказателство за извършените от общопрактикуващия изследвания и издадени направления.

Не води до обратния извод и допълнително представената по делото лична здравно – профилактична карта от 08.09.2023г. /л.232 от делото/, в която е вписана информация за здравословното състояние на пациента В. М. Г.. Вярно е, че въпросният документ се издава в присъствието на детето след осъществен профилактичен преглед и се предоставя на учебното заведение преди началото на учебната година. Същата се издава от личния лекар на пациента и за попълването й е необходима информация от проведен профилактичен преглед, но в конкретния случай тази здравно – профилактична карта е от 08.09.2023г. докато издаденият от д-р Ц. амбулаторен лист № 23254D04D21D, обективира резултати от проведен профилактичен преглед по програмата за детското здравеопазване от дата 11.09.2023г., т.е времево здравната карта предхожда амбулаторния лист и фактическо е невъзможно да отразява данни от този профилактичен преглед. Освен това, информацията от здравно – профилактична карта не може да санира и да послужи за попълване на липсващата информация в амбулаторния лист от 11.09.2023г. за очния статус (цветоусещане) на ЗОЛ В. М. Г., тъй като именно тази карта отразява проведените изследвания и резултати от профилактичния преглед на пациента, резултатите за който се отразяват в амбулаторен лист.

На следващо място, установява се, че едновременно с процесния амбулаторен лист № 23254D04D21D от 11.09.2023г. от д-р Ц. е издадено направление № 1298/11.09.2023г. за специалист по очни болести, което е и логично, след като общопрактикуващият лекар е установил при профилактичния преглед от същата дата отклонения в зрението на детето (миопия и астегматизъм, с нужда от нова корекция). Видно от представеното по делото медицинското досие за 2023 г. на В. М. Г. за периода за 2023г., в същото се съдържа амбулаторен лист от 11.09.2023г. от специалист – офталмолог, които обективират резултатите от проведения консултативен преглед, но освен че в същите не е отразено изследване за цветоусещането на пациента, по никакъв начин не могат да заменят възложеното от законодателя задължение именно общопрактикуващият лекар да провери изрично цветоусещането на детето и да отрази резултата в амбулаторния лист от прегледа по програмата. Горният извод се потвърждава и от регламентацията в чл.142,ал.1,т.1 и ал.2 от НРД 2023-2025 за МД и Приложение № 12 към него, от които следва единственият възможен извод, че дейностите по програма „Детско здравеопазване“ на пациенти между 7г. и 18 г. възраст и в частност техният очен статус – зрителна острота и цветоусещане, се проверяват от личния лекар на детето при проведения профилактичен преглед. Предвид това, съдът намира, че дейностите при извършения профилактичен преглед по програмата „Детско здравеопазване“ на ЗОЛ В. Г., отразен в амбулаторен лист № 23254D04D21D, издаден от д-р В. Ц., са в непълен обем поради неизвършено изследване за „цветоусещане“ на очите на детето.

Съдът приема издадената от ответника Заповед за налагане на санкции № РД-09-2188/23.12.2024г. в частта за нарушението по т. 1 за законосъобразна, при доказано нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ, съгласно чл. 142, ал. 1, т. 1 от НРД 2023-2025 за МД във връзка е чл. 33, ал. 1, т. 1 и т 2 от НРД 2023-2025 за МД и Приложение № 12 към него, във връзка с чл. 55, ал. 2. т. 2 и т. 3 от ЗЗО, поради което правилно на основание чл. 455, ал. 1 НРД 2023-2025 за МД на изпълнителя на извънболнична медицинска помощ е наложена санкция „финансова неустойка“ на 100,00/сто/ лева. С оглед конкретната тежест на нарушенията и естеството на засегнатите обществени нарушения, обосновано е да се наложи санкция над минимума – в размер на 100 лева, който е справедлив и съответства на характера на нарушението и неговата тежест, за което и в самият административен акт са изложени нарочни мотиви. Видно и от посочените в §1, т. 4.1 от ДР на НРД за МД за 2023-2025 г. хипотези за маловажен случай, нарушението по т. 1 от заповедта остават извън изброените.

Налице са материалноправните предпоставки за налагането на санкцията „финансова неустойка“ на посочените основания, поради което и заповедта в оспоренета й точка 1 се явява издадена при правилно приложение на относимите материалноправни разпоредби на закона.

Второто вменено на жалбоподателя нарушение с процесната заповед за налагане на санкция касае неспазване на изискванията за работа с медицинска документация /липса на необходими реквизити/ и е за това, че в издадения амбулаторен лист № 24249208687Е от проведения на 05.09.2024г. от д-р Ц. профилактичен преглед на ЗОЛ В. М. И. с основна диагноза „Общ медицински преглед" с код по МКБ Z00.0 не е вписал в частта „Медицинска информация“ придружаващото заболяване „есенциална (първична) хипертония" с код по МКБ I10, диспансеризирана за това заболяване при общопрактикуващия лекар на дата 20.09.2021г. Административният орган е приел, че по този начин не са изпълнени изискванията за работа с медицинска документация, предвидени в чл. 55, ал. 2, т. 5 от ЗЗО вр. чл. 243 и чл. 244, ал.1, т.1 и ал.2, I А, т.1 от НРД 2023-2025 за медицинските дейности и Приложение № 2 неразделна част от него и на основание чл. 457, ал. 1 от НРД 2023-2025 за медицинските дейности е наложена санкция „финансова неустойка“ на 100,00/сто/ лева. Съдът намира за недоказано вмененото на лечебното заведение за извънболнична медицинска помощ нарушение на изискванията за работа с медицинска документация, поради което и незаконосъобразно е ангажирана отговорността му чрез налагане на санкция „финансова неустойка“ с т. 2 от процесната заповед. Следва да се уточни, че при преглед на представения с административната преписка амбулаторен лист № 24249208687Е от проведения преглед на 05.09.2024г. е видно, че пациентката В. М. И. е била прегледана от д-р И. Г., а не от д-р В. Ц., както неправилно е посочено в протокола от извършената проверка и в оспорената заповед за налагане на санкции. Тази неточност се цени от съда като несъществена.

Както е посочено и в оспорената заповед на ответника, реквизитите и съдържанието на медицинските книжа са конкретно и изчерпателно установени в Приложение №2 "Първични медицински документи" към НРД за МД 2023-2025г. В това приложение се съдържа образец на амбулаторен лист като първичен медицински документ и указания за попълването му, като изрично в част 9 „Медицинска информация“ е посочено, че общопрактикуващият лекар, оказващ извънболнична медицинска помощ, следва да попълни следното: по т.9.1 „Основната диагноза“ – наименование на диагнозата, изписана на български език, която е повод за посещението, с посочен код по МКБ 10 (основен код на диагноза и допълнителен код), и по т.9.2 „Придружаващите заболявания и усложнения“, в която графа се вписват наименования на съпътстващите заболявания, ако пациентът има такива, и съответните им основен и допълнителен код по правилата за кодиране по МКБ 10.

В процесния амбулаторен лист от 05.09.2024г. от прегледа на ЗОЛ В. М. И., в частта за придружаващи заболявания и усложнения на лицето, са отразени „меланоцитен невус по тялото“ с МКБ D22.5 и „определяне на кръвното налягане“ с код по МКБ Z01.3, като претенцията на органа е, че не било вписано придружаващото заболяване „есенциална (първична) хипертония" с код по МКБ I10, за което пациентката била диспансеризирана от д-р Ц. при „ГППМП Сирона“ ООД, на дата 20.09.2021г. Това заболяване фигурира в Приложение №8а към НРД за МД 2020-2022г., аналогично с Приложение № 8 към НРД за МД 2023-2025г., като такова, за което се изисква диспансерно наблюдение. От приетите по делото писмени доказателства, действително се установява, че ЗОЛ е било на диспансерен отчет за заболяване „есенциална (първична) хипертония" от 20.09.2021г., по който въпрос, впрочем, не се спори между страните. Диспансеризацията през м.09.2021г. е станала въз основа на амбулаторен лист №004170 от 20.09.2021г. /л.149 от делото/, отчетен като диспансерен преглед, при който било установено повишено артериално налагане. При проверката конкретно за това ЗОЛ според показанията на св. Б. била извършена справка в системата Siveko като според отразените там данни пациентката М. не била сваляна от диспансерен отчет, което твърдение принципно се потвърждава, от представените от ответната страна три броя справки в табличен вид от ИИС на НЗОК за активни регистрации в регистъра за диспансерно наблюдение към дати 30.04.2023 г., 31.05.2023 г. и 30.09.2024 г., изготвени от началник на отдел ИТООД в РЗОК / л. 163 и сл. от делото/, с вписана дата на регистрацията на ЗОЛ В. И. 20.09.2021г. и без данни за прекратяване на наблюдението. Последното обстоятелство, отразено в информационната система на РЗОК, и показанията на св. Б., са базирани изцяло на тези регистри относно диспансеризацията на В. И., и изцяло се опровергават от допълнително представените в хода на делото от процесуалния представител на жалбоподателя писмени доказателства, в т.ч и първични медицински документи, от които безспорно се установяват промени в диспансерното наблюдение на ЗОЛ. Видно от медицинското досие на пациентката, с оглед предходните оплакванията за повишено артериално налягане, след диспансеризацията й на 20.09.2021г. е проведен контролен преглед, отчетен с амбулаторен лист №000073 от дата 05.01.2022 г. Пациентката, обаче, е свалена от диспансерно наблюдение за „есенциална (първична) хипертония“ чрез издадения първичен медицински документ - амбулаторен лист №231038075900 от дата 13.04.2023г. /л.147 от делото/, отчетен вече като първичен профилактичен преглед, където в графа „придружаващи заболявания“ е записано „пост есенциална (първична) хипертония“, а в графа „терапия“ – извършени изследвания на артериалното налягане, за което не са констатирани отклонения и липса на прием на медикаменти за ЕХ след раждане, очевидно заболяването не е хронично и след като пациентката е родила своето дете, кръвното й налягане е влязло в норма. В случая въобще не става въпрос и не се твърди, че е пропуснат диспансерен преглед на ЗОЛ, за да отпадне диспансеризацията, а е съставен писмен документ (амбулаторен лист №231038075900 от дата 13.04.2023г.), издаден от д-р Ц., с който пациентката е снета от диспансерно наблюдение. Това обстоятелство е отразено и в справката за статуса на диспансеризираните лица от използвания от д-р Ц. програмен продукт на л.233 от делото, в която е вписано, че ЗОЛ В. М. И. е с дата на регистрация (диспансеризирана) на 20.09.2021г. с код на заболяването МКБ I10 и в поле „дата на снемане от отчет“ е записана дата 13.04.2023г. с причина „оздравяване“, която дата кореспондира и с отразената в документа за извършена диспансерна дейност за 2023г. за ЗОЛ В. М. И. /л.159 гръб от делото/. Напълно е възможно по време на бременност, предвид промените в тялото на жената, да се повиши кръвното налягане, което след раждане на детето да се нормализира, и това не е необичайно или изолирано състояние, като именно поради липса на оплаквания след раждане в случая ЗОЛ е свалена от диспансерен отчет. В тази връзка противно на изложеното в писмените бележки на ответната страна, последвалите оплаквания за високи стойности на кръвното на В. М. не са изобщо в кратък период от време, който следва да се брои от свалянето й от диспансерен отчет, което е станало на 13.04.2023г. до 27.09.2024г., когато е отново е диспансеризирана (амбулаторния лист №2471907В5FF от 27.09.2024г. на л.146 от делото), или над година и половина след раждането и снемането й от диспансерен отчет. В този период не са й извършвани никакви диспансерни прегледи, няма диспансерна дейност за 2023г., видно от представената справка за диспансерна дейност от д-р Ц., нито са установявани отклонения в кръвното налягане след 13.04.2023г., съгласно амбулаторните листи в медицинското досие на В. М.. Именно и поради липса на подобни оплаквания и снемането й от отчет процесния амбулаторен лист от 05.09.2024г. е отчетен като за извършен профилактичен първичен амбулаторен преглед, а не диспансерен такъв, като не са отчетени отклонения в кръвното налягане. Без значение е какви са причините за разминаването в информацията при НЗОК и ОПЛ за диспансерния статус на ЗОЛ В. М. И., след като данните в представената от д-р Ц. справка и документът за отчитаната диспансерна дейност за ЗОЛ В. М. И. са подкрепени от първичен медицински документ за снемането на пациента от отчет. Въпросът дали общопрактикуващият лекар правилно или не е свалил пациентката от диспансерно наблюдение е ирелевантно в случая, тъй като не това е нарушението за което е санкционирано лечебното заведение. Т.е. към датата на прегледа от 05.09.2024г., за който е издаден процесния амбулаторен лист, пациентката е била снета от диспансерен отчет и то поради излекуване от прецесната диагноза, а от там и лекарят не е имал задължение да отразява като придружаващо заболяване „есенциална (първична) хипертония" с код по МКБ I10, защото ЗОЛ по медицински данни от първичния документ не е страдало от такова към онзи момент. Именно и поради това амбулаторният лист от 05.09.2024 г. е отчетен от издалия го лекар като първичен амбулаторен профилактичен преглед, а не като диспансерен преглед на ЗОЛ. След като не е била диспансерно наблюдава, не е бил задължен да вписва придружаващи заболявания, каквито на практика не е имала към онзи момент.

От друга страна следва да се посочи и че самата проверка е била извършена по документи в РЗОК и ако проверяващите бяха изискали цялата медицинската документация, в т.ч. и медицинското досие на ЗОЛ В. И., както всъщност е изрично разпоредено в заповедта за възлагане на проверката, несъмнено щяха да констатират от наличните там амбулаторни листи и водените от лекаря регистри, че пациентката е била свалена от диспансерно наблюдение към датата на прегледа /05.09.2024 г./. Доводите на процесуалния представител на ответника, че за другите диспансерни пациенти общопрактикуващият лекар е отразявал в документацията от прегледите придружаващите им заболявания е ирелевантно за съставомерността на претендираното нарушение по т.2 от оспорената заповед за налагане на санкции. Следователно, описаното от административния орган нарушение в т.2 от оспорената заповед е недоказано, поради което не следва да се ангажира отговорността на лечебното заведение за извънболнична медицинска помощ, чрез налагане на санкция "финансова неустойка". В тази част жалбата е основателна и заповедта в т.2 следва да бъде отменена като незаконосъобразна.

 

При този изход на делото, право на разноски имат и двете страни. Претендираните от жалбоподателя разноски са общо в размер 1050 лв., от които 50 лв. държавна такса за образуване на делото и 1000 лева адвокатско възнаграждение, като предвид частичната основателност на жалбата, адвокатско възнаграждение следва да бъде редуцирано и се определя от съда в размер на 500 лв. Или за настоящата инстанция на жалбоподателя се следват разноски общо в размер на 550 лв. Жалбоподателят също следва да бъде осъден да заплати на РЗОК сторените по делото разноски за юрисконсултско възнаграждение в размер на 180 лв. от претендираните 360 лв., определен съгласно чл. 37, ал. 1 от Закона за правната помощ, вр. с чл. 24 от Наредбата за заплащането на правната помощ и предвид неуважената част от жалбата.

 

Водим от горното и на основание чл. 172, ал. 2 от АПК, Административен съд-Велико Търново, Четвърти състав,

 

 

Р Е Ш И :

 

ОТМЕНЯ по жалба на „Групова практика за първична медицинска помощ Сирона“ ООД, със седалище и адрес на управление в гр. Павликени, пл. „Стефан Караджа“ № 11, вх. „Б“, представлявано от управителя д–р В. П. Ц., т.2 от Заповед за налагане на санкция № РД-09-2188/23.12.2024г. на директора на Районна здравно осигурителна каса - Велико Търново, с която за нарушение на изискванията за работа с медицинска документация, предвидени в чл. 243 и чл. 244, ал.1, т.1 и ал.2, I А от НРД 2023-2025 за медицинските дейности и Приложение № 2 неразделна част от него, на основание чл. 457, ал.1 от НРД 2023-2025 за медицинските дейности е наложена санкция „финансова неустойка“ в размер на 100,00 лева.

ОТХВЪРЛЯ жалбата против Заповед за налагане на санкция № РД-09-2188/23.12.2024г. на директора на Районна здравно осигурителна каса - Велико Търново, в частта й по т.1, с която за нарушение на изискванията на условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл.142, ал.1, т.1 от НРД 2023-2025 за МД във вр. чл. 33, т.1 и т.2 от НРД 2023-2025 за МД и Приложение № 12 към него вр. чл. 55, ал.2, т.2 и т.3 от ЗЗО, и на основание чл. 455, ал.1 от НРД 2023-2025 за медицинските дейности е наложена санкция „финансова неустойка“ в размер на 100,00 лева.

ОСЪЖДА „Групова практика за първична медицинска помощ Сирона“ ООД, със седалище и адрес на управление в гр. Павликени, пл. „Стефан Караджа“ № 11, вх. „Б“, представлявано от управителя д–р В. П. Ц., да заплати на Районна здравноосигурителна каса – Велико Търново, разноски по делото в размер на 180,00 (сто и осемдесет) лева.

ОСЪЖДА Районна здравноосигурителна каса – Велико Търново да заплати на „Групова практика за първична медицинска помощ Сирона“ ООД, със седалище и адрес на управление в гр. Павликени, пл. „Стефан Караджа“ № 11, вх. „Б“, представлявано от управителя д – р В. П. Ц., разноски по делото в размер на 550 (петстотин и петдесет) лв.

РЕШЕНИЕТО подлежи на обжалване в 14-дневен срок от съобщаването му на страните пред Върховния административен съд.