РЕШЕНИЕ
№ ………./……………..2017 г.
гр. Варна
ВАРНЕНСКИ ОКРЪЖЕН СЪД, ГРАЖДАНСКО ОТДЕЛЕНИЕ в публично съдебно заседание, проведено на 12.12.2016 г. , в състав:
СЪДИЯ: ДАНИЕЛА Х.
При участието на
секретар- протоколист В.П.
като разгледа докладваното от съдията
гражданско дело
№ 1840 по описа за 2014 г.,
за да се произнесе
взе предвид следното:
Производството
по делото е образувано по предявени от М.И.Д. обективно и субективно,
кумулативно съединени осъдителни искове с правно основание чл. 45 ЗЗД, с които
претендира солидарно осъждане на ответниците д-р П.С.Х., д-р Д.Р.Д. и д-р К.Т. М.
да й заплатят сумата от 60 000 лева, претендирана
като обезщетение за претъпени неимуществени вреди в следствие на извършена на
21.08.2009 г. оперативна намеса и сумата от 4 575.97 лева, претендирани като имуществени вреди в следствие на същото
действие, ведно със законна лихва от датата на увреждането 21.08.2009 г. до
окончателното изплащане на сумите.
Твърди
се, че извършената оперативна намеса била абсолютно ненужна, тъй като с оглед
константната медицинска практика извършването дава позитивен резултат само в
ранна детска възраст, и небрежно осъществена. Сочи се, че трансплантираната
„мултифокална леща” не отговаряла на заплатената и необходима съобразно
здравословното състояние на ищцата. Излага твърдения за настъпили увреждания
след извършената операция, като на 01.07.2011 г. ищцата била хоспитализирана
във „Военна болница” – гр. С.. Сочи, че в резултат на утежненото здравословно
състояние се налага от една страна реализиране на значителни финансови разходи, а от друга – непрекъсната помощ на близки и приятели.
Излага, че в следствие на небрежно реализираната и неналожителна оперативна
намеса, претърпяла множество болки и страдания - емоционални и физически. С
молба вх. № 30610/30.10.2014г. ищцата е формулирала сумата по претенцията за
имуществени вреди с конкретизиране размера на всяко извършено плащане, неговото
основание и връзката с извършената операция.
По
реда на чл. 131 е постъпил писмен отговор от ответника д-р П.С.Х., с който се
оспорва основателността на предявените искове. Направил е възражение за изтекла
погасителна давност. Не се оспорва извършените действия, но се твърди, че в
него са участвали още двама лекари – д-р Д.Р. и д-р К.М.. Изразява се становище
за полезност и успешност на извършената операция, т.е. се отрича твърдението за
насени вреди. Излага се, че пациентката е била уведомена за предвидимия риск и
е подписала декларация. Обосновава твърдение за съпричиняване
на вредите. С молба от 13.02.2015 г. депозира становище за недопустимост на
предявените претенции от ищцата в молба вх. № 30610/30.10.2014г. за заплатени в
брой на ответника 1200 лева за извършената операция и претенцията за нови
разходи след депозиране на исковата молба.
По
реда на чл. 131 е постъпил писмен отговор от ответника д-р Д.Р.Д., с който
оспорва основателността на предявените искове. Прави се възражение за изтекла
погасителна давност по чл. 110 ЗЗД. Сочи, че ищцата е дала информирано съгласие
в историята на заболяването. Оспорва твърдението за небрежно медицинско
поведение, като се позовава на професионално извършена оперативна намеса.
Излага, че на ищцата е поставена „бифокална леща”, съобразена с възрастта й и
целеният резултат. Противопоставя се на твърденията на ищцата за наличие на
връзка между хоспитализацията във „Военна болница” гр. С. на 01.07.2011г. и
извършената операция на 21.08.2009 г.
По
реда на чл. 131 е постъпил писмен отговор от ответника д-р К.Т. М., с който
също се оспорва основателността на предявените искове. Оспорва твърденията за
виновно и противоправно поведение от страна на
ответника М.. Оспорва наличието на причинна връзка между действията на
ответника и претендираните от ищцата щети, както и причинна връзка между
проведената операция и сочените от ищцата вредни последици. Оспорва наличието
на солидарна отговорност между ответниците, като счита, че отговорността следва
да се ангажира за конкретно участие в деянието. Излага, че не е налице небрежно
извършена и неналожителна оперативна интервенция относно извършените от
ответника в хода на операцията действия по почистване на оперативното поле.
Присъединява се към становищата на ответниците д-р П.С.Х. и д-р Д.Р.Д.,
изложени в отговорите на исковата молба. Твърди се, че при операцията е
използвана изключително съвременна апаратура, като на ищцата е имплатирана биофокална леща, а не
мултифокална, с по-добри характеристики. Излага, че оперативната интервенция и
следоперативния период са протекли безпроблемно, като се позовава на дадената
при изписването й епикриза и извършените
следоперативни прегледи. Навежда доводи за съпричиняване
на вредоносния резултат. Сочи, че намалението на зрение на лявото на око на
ищцата не създава никакви пречки същата да установява и поддържа социални
контакти, да се обслужва сама в ежедневието и да работи, поради което намира
претенцията за присъждане на неимуществени вреди за изцяло неоснователна.
Оспорват претенцията за имуществени вреди с доводи за поемане на част от
извършените разходи от НЗОК. Оспорва падежа на претендираната
законна лихва за имуществени вреди. Навежда съображения за недопустимост на
претенциите, обективирани в молбата от 30.10.2014 г.,
доколкото се касае за нов иск, както и насочването им към ответника М.. Прави се възражение за
изтекла погасителна давност по чл. 110 ЗЗД.
Конституираното
с протоколно определение от 12.02.2015 г. трето лице помагач ЗАД „АЛИАНЦ
БЪЛГАРИЯ” АД на страната на ответника Д.Р.Д., оспорва конституирането, но не
изразява становище по предявените искове.
Правното
основание на предявените искове е чл. 45 от ЗЗД.
С
Определение № 973 от 19.03.2015 г. съдът е указал на страните доказателствената
тежест относно подлежащите на доказване факти.
В
ход по същество, страните поддържат първоначално изразените становища.
Съдът след като се запозна
със становищата на страните, събраните по делото доказателства, правните норми
регламентиращи процесните отношения, приема за
установено следното от фактическа и правна страна:
Не е
спорно между страните и от събраните по делото писмени и гласни доказателства,
се установява, че оперативната намеса върху лявото око на ищцата е осъществена на
21.08.2009 г. с участието на д-р Х. и д-р Р. и д-р М..
От разпита на свидетеля К.Д.Г., син на ищцата, чиито
показания съдът преценява критично с оглед родствената връзка, но кредитира с
оглед разпоредбата на чл. 12 от ГПК се установява, че ищцата е имала
оплаквания, че „не вижда“ с лявото око.
Не е извършвала редовни медицински прегледи и не е имала поставена
диагноза. Първият преглед във връзка с
оплакванията е извършен от д-р Х., но не ответника, а неговия баща. В тази
част показанията се припокриват с показанията на св. Момка Г., без родствена
връзка със страните. Двамата свидетели водени от ищцата възпроизвеждат факти,
които са им станали известни от нейния разказ за извършения преглед, но са
непротиворечиви относно поставената диагноза „катаракта“, оперативното лечение
и позитивната прогноза дадени от д-р Х. – баща на ответника. При прегледа
извършен от д-р Х. – баща, в недалечен период от време спрямо оперативната
намеса, няма очевидци.
Оперативната намеса извършена на 21.08.2009 г. в присъствието и участието според
компетентността и длъжността на свидетелката Р.Т.ДЖ. – медицинска сестра в
очното отделение на МБАЛ „д-р Иван Селимински“ АД –
гр.С..
От показанията на тази свидетелка, която е единствената
очевидка на деянието, се установява, че тя е подавала инструментите на лекарите
по време на извършване на процесната очна операция.
Съдът преценява критично с оглед йерархичната и професионална поставеност в очното отделение нейните показания, но не
поставя под съмнение лично присъствие, както и твърденията й, че са присъствали
още - д-р Х., д-р Р., старшата сестра и санитар. Според показанията на тази
свидетелка, н ищцата е поставена локална анестезия. Анестезията е поставена от
д-р Х.. Този факт е два пъти съобщен от
свидетелката при извършване на разпита. Свидетелката не съобщава за участието
на трети лекар, а именно ответника д-р М..
Не са събрани преки доказателства за това, че поставената
упойка не е била достатъчна за да се осъществи спокойна оперативна намеса и за
поведението на ищцата описано като неспокойно. Такива факти е съобщила самата
тя на своите близки свидетелите Господинов и Г.. Последната свидетелства, че
оплакването на ответницата е възприела непосредствено след извършване на
операцията, тъй като я е придружавала.
Споделила е още,
че й била направена забележка да не мърда по време на интервенцията.
Показанията на горепосочените
свидетели отнасящи се до състоянието на
ищцата след извършената оперативна интервенция съдът кредитира изцяло като
непротиворечиви помежду си и основани на непосредствени впечатления. Съдът
кредитира и показанията на св. Г. относно извършени два прегледа след
операцията при д-р Х., както и относно съобщеното от свидетелката, че след тези
прегледи е започнала да търси други лекарски мнения.
Съдът изцяло кредитира показанията на свидетелите за
състоянието на ищцата след извършената интервенция, което се характеризира с
постоянни физически болки, високо очно
налягане, зависимост от капки в окото, тревоги и терзания след посещения в очни
клиники, и даваните там становища, че лещата е неправилно поставена.
Съдът кредитира показанията на св. Г. , че очната леща е
заплатена от ищцата и сумата е била в размер на 1200 лева.
В качеството на свидетел е разпитан д-р Д-р М. собственик
на Очна клиника „Света Петка“ във връзка
с установяване на състоянието на ищцата след проведената медицинска
интервенция. От разпита на този свидетел, чиито показания съдът преценява като
обективно и компетентно дадени, съобразени с морала и лекарската колегиалност,
се установява, че първият преглед в Очна клиника „Св. Петка“ осъществен през септември 2010 г., т.е. една година след
операцията. Оплакването е било за намалено зрение. Констатиран е оток на лявото
око. Прегледи са провеждани октомври, ноември, декември същата година. Прегледите
са документално регистрирани в Очна клиника „Света Петка“. Последният преглед е
осъществен през 2014 г.
При първият преглед
свидетелят е констатирал намалено зрение и оток на роговицата. Свидетелят е
приел, че отокът е следствие на операцията, която е направена преди една
година. Констатирал е пристъпи на повишено вътреочно налягане и намален брой
епителни клетки. Според свидетеля, намаленият брой епителни клетки е следствие
от оперативната намеса, тъй като на неоперираното, не е констатирано вродено
намален брой епителни клетки.
Съдът кредитира
показанията на този свидетел, тъй като по съдържане съответстват на медицинската
документация водена в Очна клиника „Света Петка“. Представените от пр.
представители доказателства за воден съдебен спор между д-р М. и д-р Х. през
2006 г. не обосновават недостоверност на свидетелските показания и не
разколебават съда във вътрешното му убеждение, с което ги кредитира. Спорът е
започнал на 09.05.2006 и е завършил на 08.07.2006 г. с прекратяване на делото,
поради оттегляне на иска.
По делото са изслушани обясненията на д-р Х..
Преценката на съда е
позитивна за достоверност относно изложения и повторен от ответника факт, че
той и ищцата са се видели за първи път в
деня на операцията, никога не е разговарял с нея и не я е преглеждал /преди
операцията/. Практиката на д-р Х. е постоянна и неотменима в това, че не е необходимо
да извършва преглед преди операцията. Според д-р Х. „подготовката“ на пациента
се извършва от д-р Р.. Д-р Х. се е запознал със записаното от колегите му
/вероятно има предвид поставената диагноза/ „задна субсапсуларна
катаракта“ и при тази диагноза, той знае, че се поставя леща.
В практиката си д-р Х.,
подготвя три вида лещи и преценява коя
от тях да постави в момента на операцията, затова е убеден, че на ищцата и
е направен „подарък“, с поставена
по-скъпа бифукална леща от тази, която е заплатила.
Признава факта, че не е
направил обща упойка и че това е неговата постоянна практика, т.е. процесният
случай не е изключение.
По делото са представени
многобройни медицински документи, които са приети като доказателства. Съдът не
разполага със специални познания, поради което са изслушани две СМЕ, първата
представена от проф. д-р В.З., д.м.н, специалист „офталмолог“. Заключението е
дадено след извършен преглед на ищцата и сочи, че ищцата М.Д. е имала ювенилна
катаракта, за която е проведено оперативно лечение от Д-р П.Х., който е работил
по договор с МБАЛ „ Д-р Ив. Селемински " като
оператор-консултант със своя екип от С.ското очно
отделение. Извършването на операцията е осъществено с помощта на високоспециализирана
апаратура, свеждаща до минимум възможността за оперативна грешка, а Д-р Х. е
много - добър очен хирург, извършил хиляди такива операции. Вещото лице приема, че всеки оператор включително и д-р Х. има правото да избере вида на оперативната интервенция, както и
на подходящ имплант, след като информира пациента за
това. Разчитайки епикризата от 22.08.2009 г.,
според вещото лице операцията е успешна, пердето е отстранено и лещата е
поставена в капсулния сак, добре позиционирана. Д-р Р. е следил състоянието на ищцата в
следоперативния период - 1 месец след операцията, каквато е стандартната
практика и не е констатирал проблеми. По-късно се появяват усложнения, който са
документирани от различни очни лекари ( най- близката до операцията дата на
документ е 20.11.2009г. от Д-р Сергеева - Стара Загора ). Според вещото лице
ищцата не се е обърнала към оператора своевременно, когато би могло да и се
помогне адекватно. Започва продължително лечение с различни очни медикаменти,
вкл. кортизонови препарати, който биха могли да
повишат вътреочното налягане и да предизвикат глаукома (някои от тези лекарства
като:Целестон са изписвани от чужбина). Зрителната
острота варира от 0.09 до 0.5 в годините. Консервативното лечение на повишеното
вътреочно налягане (ВОН) не дава нужния ефект, а оперативното лечение на
вторичната глаукома е проведено много късно - 02.01.2014г. след покачване на
ВОН 44мм hg. ( глаукомен пристъп ). Операцията е проведена от друг много
добър очен хирург - Доц. М.,*** и очното налягане и проблемите с роговицата се
нормализират, но зрението остава ниско ( изходна позиция 0.05 ) каквато е и в
момента.
Заключението е оспорено от пр. представители на ищцата,
поради което е допусната повторна СМЕ изготвена от вещите лица Проф. Д-р И. Т. П. и Д-р В.Т.Д.. В
заключението посочват, че се основава на доказателствата по делото и извършен
повторен преглед на ищцата на 7.11.2016 г. включително и
изследване OCT на лявото око. При прегледа вещите лица са установили, че добре оформена филтрационна възглавничка.
Оток на епитела и стромата на роговицата; оформена
предна камера; Зеница - централна, тясна. Позицията на лещата е леко децентрирана, частично в сака. Посочени са данни на изследване
на очното дъно - папила с Е=0,3; останалите части
-б.о. ВОС=0,01 ТОС=13 без използване на антиглаукомна
терапия. Констатирано е частично изтъняване на
неврофибрилернияслоина ретината. Поставената от вещите лица диагноза е Артефакия.
Кератопатия. Ст. пост ТЕ кум ММС. Амблиопия
окули синистри. Хиперметропия. Пресбиопияонули декстри. Вещите лица са констатирали, че ищцата към момента
на прегледа използва стероидни
противовъзпалителни капки Фларекс и изкуствени сълзи Корнерегел. Констативно съобразителната част от заключнието сочи, че по данни на ищцата и от медицинската
документация, вещите лица са приели, че е виждала лошо с лявото си око от детска
възраст. Не е преглеждана от очен лекар и не разполага с медицинска документация /личен медицински
картон /, от който да се направи извод за това, дали е установявано наличие на
катаракта или въобще намалено зрение при задължителните прегледи от участъкови
или училищни лекари. Притежава шофьорска книжка. При издаването на медицинското
заключение за нея е използвала трик и така не е било установено истинската
зрителна острота на лявото и око. Поради това не може да се направи заключение
имало ли е или не катаракта и дали тя е била вродена или юношеска. Фактът, че
баща и е имал „същото заболяване" насочва повече към диагнозата „вродена
катаракта". Поради влошаване на зрението на дясното око г-жа Д. е била на
преглед при офталмолог през 2009 година,
където и е казано за перде на лявото око и и е предложено
оперативно лечение. След извършването на предварителните общи медицински
изследвания, подписване на необходимите информирани съгласия и изчисляване на
оптичната мощ на импланта, на 21.08.2009 година в
МБАЛ „Д-р Иван Селимски“
гр. С. е извършена операция факоемулсификациясимадантацияна вътреочна леща. Издадена е епикриза
съответно на изискването на Закона за лечебните заведения и Закона за здравето,
която съдържа необходимите атрибути. В нея е отбелязано, че болната е била
приета със зрителна острота на лявото око 0,05 и след проведената операция, която е протекла без
усложнения е изписана с подобрение / зрителна острота 0,08 и центрирана вътреочна леща/. Дадени са указания
за следоперативния период. По думите на г-жа Д. тя е посещавала лекуващите си
лекари, вкл. д-р Х., в месеците след операцията по повод оплаквания от страна
на оперираното око. Предписвани са и различни капки и мехлеми. От месец ноември
2009 година г-жа
Д. е започнала да посещава други лечебни
заведения: д-р Тамара Сергиева в гр. Ст. Загора, д-р Детелина Василена в гр. С.,
МЦ „Св.Петка" във Варна.
Представен е документ за преглед и от МЦ"Св.Николай Чудотворец"
Варна от 2011 година. Във връзка с установено повишено
вътреочно налягане е предприемано дългосрочно лечение с медикаменти, понижаващи
налягането - Тимолол, Азарга,
Луксфен, Ксалаком. Поради
лоша компенсация на вътреочното налягане / 44 мм / на 2.01.2014 година в МЦ „Св.Петка" Варна
е направена-антиглаукомна операция, след която е постигнато трайна стабилизиране и в момента М.Д. не използва антиглаукомни
препарати. Още от ранните прегледи след операцията / 6.12.2010 г. / е установен оток на роговицата, който през годините е лекуван
многократно с различни медикаменти. Зрителната острота при този преглед е била Q,3-0s4t. От момента на операцията до последните прегледи зрителната острота на
лявото око на г-жа Д. е показвала различни стойности: от 0,08 веднага след
операцията до 0,4 със корекция при преглед от 22.10.2012 година. Това показва, че въпреки наличието на амблиопия на лявото око на г-жа Д. вследствие най-вероятно
на вродена катаракта, то след операцията тя е постигнала значително подобрение
на зрението на това око, независимо от леката децентрация
на импланта, вариращите стойности на вътреочното
налягане и променливото състояние на роговицата.
Усложненията, които са се развили след операцията
/повишено вътреочно налягане и оток на роговицата / са едни от най-честите
усложнения след операция за катаракта и са включени в информацията, която се
дава на пациентите предоперативно. В момента
на извършване на прегледа зрението на лявото око на г-жа Д. е 0,01, т.е.
— влошено от времето преди 7 години, когато е била извършена
интервенцията. Зрението на лявото око преди операцията е
било 0,05. В продължение на 4
години / до 2013 година /, видно от представените документи зрението на лявото
око е било по-добро от предоперативното. Според вещите лица оперативното
отстраняване на катаракта е утвърден от медицинската наука и практика метод. Не
съществува друг метод за лечението на катаракта. В последните 20-30 години над
95% от операциите в света се извършват чрез факоемулсификация
и имплантация на вътреочна леща. Според представената
документация операцията е извършена според правилата на възприетата медицинска
практика. Преценката за това, какъв имплант да се
избере принадлежи на хирурга и окончателно това се определя в разговор с
пациента. По отношение на това, дали при наличието на вродена катаракта и
някаква степен на амблиопия е подходящо
имплантирането на мултифокална леща, вещите лица не се ангажират с отговор
поради липсата на утвърдено единно становище в света. Вещите лица са констатирали „лека
децентрализация“ на импланта, но считат че
избраният имплант и децентрацията
не са довели до последвалите усложнения. Дават заключение за адекватен избор на
имплант основано на постигнатата след опарацията зрителна острота. Вещите лица, няма връзка между
извършената операция и увреждането на дясното око. От представените документи е
видно, че г-жа М.Д. е приета с диагноза „катаракта" и зрителна острота на
засегнатото око 0,05. Непосредствено след операцията при изписването и от
болницата е регистрирана зрителна острота 0,08, но няма данни за състоянието
през първия следоперативен месец. Зрението на лявото око на г-жа М.Д. се е
влошило след 2013 година / 0,1 на 21.10.2013 г.; 0,05 и 0,02-0,03 през 2014 г.,
0,01 в момента /. По време на операцията е имплантирана леща Acritec на Zeiss, която е добре позната в
страната и не считат, че вида на
вътреочната леща е причина за настъпилите постоперативни усложнения. При
изписването на болната еотбелязана
добра позиция, на вътреочната леща, но в повечето от последвалите прегледи е
отбелязана децентрация. Г-жа Д. е била с ниско зрение
от дете и е адаптирана социално и
професионално според зрението на двете очи, активен шофьор и не се нуждае от
придружител. Заключението, сочи че в медицинската документация липсват данни за действия
извършени от д-р М. както и връзка между
извършеното от д-р М. почистване на оперативното поле при извършена на 21.08.2009
г. операция и твърдяното от ищцата последващо децентриране на вътреочната леща и повишаване на
вътреочното налягане. В съдебно заседание, вещите лица поддържат заключението, но и уточняват, че
операцията извършена на ищцата по своята същност представлява факоемулсификация, т.е., че с ултразвукова сонда се разбива
твърдата вътрешност на лещата, като се оставя нейното сакче
и в това сакче се имплантира меката сгъваема
изкуствена леща. Тази операция може да бъде извършена както с упойка, която е с
блок около окото и покрай окото, така и само с капелна
анестезия (капки). Това, което постига капелната
анестезия е достатъчно, за да обезболи пациента по
време на този вид операция. По време на операцията, при тази упойка, пациентът
чувства допир, студено, топло, но не чувства болка, ако операцията тече по
предвидения сценарий и ако не се получават други усложнения. Според вещите лица в конкретният случай у
поставена упойка само чрез капки, което може да доведе до реакция на пациента.Според
вещите лица упойка с капки се поставя от медицинската сестра, а упойка която
води до употребения израз „блок“ с инжекция и тя се поставя от хирурга.
Манипулацията предвижда хирургичен роговичен разрез
което означава, че в случай на неподействала упойка пациентът чувства болка и
реагира, чрез мърдане защото се наранява епитела на кожата. Вещите лица са
категорични, че изборът на лещата и анестезията се избират в разговор с
пациента. В момента на прегледа вещите лица са констатирали влошено зрение
спрямо състоянието на ищцата документирано преди операцията. Според вещите лица
обаче, операцията е успешна, тъй като след нея е констатирано повишение на
зрението до 2013 г. Що се отнася до вътрешно очното налягане установено
документално още през 2010 г., вещите лица считат, че е в пряка връзка с
манипулацията, но допускат и други вероятности поради липсата на документация
за състоянието преди операцията. Според вещите лица операцията е успешна ако
зрението е подобрено, а страничните негативи като вътрешно очно налягане,
свързано с роговицата са чести усложнения. Ако има някакво нараняване на
роговицата, ще има роговичен оток, няма да има
подобрение на зрението. Според вещите лица ищцата има лек страбизъм,
а двойните образи за което съобщава означава, че и двете очи виждат. Получаването
на двоен образ след операция за
катаракта, означава, че пациента е имал скрито кривогледство, катарактата е пречила на този двоен образ. След операцията
за катарактата, пердето е премахнато, окото е с
възстановено зрение и пациентът започва да вижда не един образ. За корекция на двоен образ
може да се направи операция за страбизъм и частично
да се възстанови лещата. В случай че двойният образ се получава при оток то
следва, че е налице моноколарен двоен образ, т. е.
при затворено дясното око се вижда двоен образ с лявото око.
Според вещите лица децентрирането е абсолютно минимално и не предизвиква
никакви усложнения в смисъла на намалено зрение или каквото и да е друго.
При тази фактическа установеност съдът извежда следните
правни изводи:
Непозволеното увреждане има сложен юридически състав
състоящ се от следните елементи – противоправно деяние, увреждане, причинна
връзка между двете и вина. За основателността на иска е необходимо елементите
да са в кумулативна даденост.
В тежест на ищцата
е да докаже, че ответниците физически лиза са извършиши деянията /действия и
бездействия/ така както са ги описали в
исковата молба и уточняващите към тях, че ответниците физически лица са
извършители на действията или са бездействали, че деянията са противоправни,
наличието на увреждане, причинната връзка между тях.
Вината се предполага до доказване на противното /в
случая вината е оспорена/, т.е.
доказателствената тежест е за ответниците.
От събраните по делото доказателства безспорно се
установява, че е налице опаритавна интервенция на лавото око на ищцата
извършена от д-р Х. на 21.08.2009 г.
Преглед от доктор Х. не е извършван преди опарацията. Д-р Х. не е
обсъждал вида на лещата, както и вида на упоката с пациентката. Първата среща
между хирурга и пациента е едва на опарационната маса. Преди и по време на
опарацията не присъства анестизиолог. Предоперативен преглед е извършен от д-р Р.,
който е поставил диагноза и е направил избор на монофакална леща, в последствие
при опарацията е поставена бифокална. За подмяната, пациентката не е уведомена
предварително. Хирургическата интервенция е извършена с локанна анестезия
постигната чрез накапване с капки. Поставената леща е с лека децентрализация.
При
наличие на здравословен проблем, във връзка с който пациент се обръща за помощ
към доктор, адекватните очаквания са, че специалистът ще предложи и осъществи
лечение, което е съобразено с медицинските стандарти и добрите практики и ще
съблюдава всички прокламирани в нормативните актове права на пациента. Когато е
допуснато нарушение на добрите практики или на установените права, тъй като те
са създадени в защита най-висшата ценност каквато е живота, следва извод за осъществено противоправно поведение на лекуващия лекар.
Медицински
стандарт „Очни болести" изисква спазването на определени правила, които
изискват броят на членовете на
хирургичния екип се определя от обема и сложността на осъществяваната
оперативна намеса:
а) при малка и средна по
обем и сложност операция (малка и средна хирургия) е достатъчен екип, включващ
лекар - специалист по "Очни болести" - оператор, и операционна
сестра;
б) при операция от обсега на "голямата"
очна хирургия, както и при операция с високоспециализиран характер е
задължително включването на минимум единасистент -
лекар-специалист или специализант по "Очни болести" ши медицинска
сестра."
Процесната операция е от втория вид.
Според същите стандарти
хирургичният екип извършва оперативна намеса в оборудвана съгласно нормативите
самостоятелна операционна зала в задължително сътрудничество с анестезиологичен екип.
Преди всяка операция се прави клиничен диагностичен
преглед. Клиничният диагностичен
преглед на очно болен като първи етап започва в извънболнични
условия. Той се провежда от ОПЛ или специалист по очни болести в амбулатория за
специализирана медицинска помощ. Свързан е с уточняване на възможностите за
амбулаторно лечение.
При изчерпване на
диагностичните възможности на извънболничната помощ,
при уточнена насочваща или сигурна диагноза, представляваща показания за очна
намеса, пациентът подлежи на хоспитализация за прецизиране на диагнозата и
необходимостта от операция.
Клиничният диагностичен
преглед е неотменен етап от диагностичния процес, който включва следните
основни компоненти:
а) анамнеза, насочена към уточняване на основното
заболяване, неговата точна локализация в очните структури, характер,
разпространение към съседни органи и структури, наличие на спешни индикации за
операция;
б) клиничен преглед - оглед и изследване с биомикроскоп и офталмоскоп,
насочен към уточняване на точната локализация и характер на увреждането,
неговото разпространение и/или ангажиране на съседни структури и
тъкани,евентуално стадии на онкологично заболяване, симптоми, подкрепящи тезата
за спешно или неотложно състояние, и индикации за спешна/неотложна операция;
в) назначаване и провеждане на биохимични,
микробиологични, вирусологични и други специализирани
лабораторни изследвания, насочени към уточняване на очното заболяване и
неговите усложнения;
г) назначаване и изпълнение на инструментални
изследвания в обем,
уточняващ характера на очното заболяване и неговите усложнения, прецизиращ
индикациите за операция, евентуалния вид и обем на операцията, възможните
варианти на оперативно или консервативно лечение на заболяването;
д) провеждане на консултации със специалисти от други клинични
специалности, насочени към уточняване на диагнозата, показанията за операция и
причините за неотложност/спешност.
На следващо място съгласно отново посочения медицински
стандарт и добрата практика преди извършването на операция следва да се извърши
клиничен преглед за оценка на оперативния риск: Клиничният преглед за оценка на оперативния риск е неотменен, ускорено
протичащ диагностичен процес. Той може да бъде започнат от общопрактикуващ
лекар или специалист от амбулатория за специализирана медицинска помощ, но
представлява основно задължение на очния хирург и анестезиолога при
уточнени показания за операция и взето решение за извършване на планова или
спешна хирургическа намеса.
Клиничният преглед за
оценка на оперативния риск включва следните основни компоненти:
а) анамнеза, насочена към уточняване на минали
заболявания, придружаваща патология и повлияване на очното състояние от общи
заболявания, имащи значение за правилна оценка на оперативния риск, за вида и
обема на предоперативната подготовка с цел максимално
подобряване на състоянието на болния и осигуряване на успешен и безпроблемен
завършек на хирургичната намеса;
б) физикален
преглед, насочен към установяване на данни за здравословното състояние на
пациента, за наличието на придружаващи заболявания или повлияване на статуса от
основното заболяване или от минали страдания;
в) назначаване и провеждане на
биохимични и други лабораторни тестове, на инструментални изследвания и
консултации със специалисти от други клинични специалности, за да се обективизира здравното състояние на пациента, с оглед
правилната оценка на оперативния риск;
Стандартният Клиничният
преглед за оценка на оперативния риск включва преданестезиологичен
преглед/консултация с оценка на оперативния риск по скалата на ASA (American Society of Anaestesiologists) или друга
възприета система, изграждане на становище за безопасността, индикациите и контраиндикациите на предстоящата анестезия, планиране на
възможните анестетични техники и средства за тяхното провеждане, както и
консултации с ОПЛ или интернист, а за деца до 18 години - с ОПЛ или педиатър.
При предстоящи операции с малък и среден обем и сложност без обща анестезия
консултации с ОПЛ и педиатър се извършват по преценка на лекаря - специалист по
анестезия и интензивно лечение;
Окончателна преценка на
оперативния риск се прави от очния хирург оператор при условие на спешност
и/или от лекарски хирургически колегиум. Тази преценка се съгласува с лекар
- специалист по анестезия и интензивно лечение, а при наличие на специфични
причини - и с други специалисти клиницисти (лекарски
консилиум).
Окончателната преценка за
жизнения риск се поема от анестезиолога (или анестезиологичен
консилиум).
Заключителната оценка за
оперативния риск и жизнения риск се съобщава и обсъжда с пациента и неговите
близки.
При индикации за операция и
вземане на решение за извършване на такава се изисква назначаване и провеждане
на лечебни мероприятия - подготовка за операция, с цел осигуряване на оптимално
здравословно състояние на пациента и снижаване на оперативния риск.
Подготовката за операция включва назначените от консултанти и от очния хирург
лечебни средства и мерки по отношение на:
а) с оглед предстоящата анестезия - клиничен преглед
и подготовка на
пациента за анестезия в съответствие с медицинския стандарт "Анестезия
и
интензивно лечение ";
б) антиалергична
подготовка при анамнестични данни за алергия и след предходно тестуване;
в) кардиологична подготовка,
лечение на сърдечно-съдови заболявания, профилактика на кардиологични
усложнения; тромбоемболична профилактика и лечение;
г) антибактериална профилактика и лечение,
саниране на придружаващи заболявания и усложнения с възпалителен характер;
д) друга специфична подготовка, свързана с
предходно заболяване на орган или система (дихателна, урогенитална,
нервна и др.) или с ендокринно заболяване (захарен диабет, тиреотоксикоза
и др.).
Всички факти и заключения, установени в резултат на КДП и КПООР, планът
за предстоящата операция и възможните варианти за оперативно поведение (вкл.
алтернативни способи), възможните рискове, страничните явления и усложнения (интра- и следоперативни), необходимостта от анестезия и от
използване, макар и в редки случаи, на кръв и кръвни продукти с техния
допълнителен риск и възможни усложнения, както и очакваният изход от очното
заболяване и от операцията се съобщават и обясняват на болния по достъпен и
разбираем от него начин.
След като бъде информиран, пациентът подписва декларация, че е съгласен
да бъде опериран.
Резултатите от КДП и КПООР се вписват в предоперативна
епикриза, която е част от историята на заболяването. Предоперативната епикриза при
спешни състояния се попълва от очния хирург оператор, който обосновава
показанията за спешна операция и вероятния й вид. При планови операции предоперативната епикриза при
необходимост се обсъжда на лекарски колегиум, а колективно взетото решение и
оценката на оперативния риск се вписват от лекуващия лекар.
Предоперативната епикриза включва титулна част (трите имена, възраст, дата и
номер на ИЗ), предоперативна диагноза, данни от
анамнезата и физикалния статус в подкрепа на очното и
придружаващите заболявания, резултати от някои биохимични, инструменталните и
други изследвания; списък на проблемите, повишаващи оперативния риск, и
необходимите профилактични мерки; оценка на оперативния риск; препоръки за
предстоящата операция - обем, избор на поведение, интраоперативна
диагностика, профилактични мерки. При онкологичните заболявания се отразяват
хистологичната диагноза, предоперативният стадий на
болестта, оценката на операбилността.
След всичко
гореизложено при самата операция: всички
болни, подложени на оперативна намеса в операционната зала, подлежат на предоперативен, интраоперативен и
следоперативен контрол и наблюдение от хирургичния и анестезиологичния
екип.
Същото се
отнася и за амбулаторните операции, чийто обем според оператора - лекар -
специалист по "Очни болести", изисква участие и контрол от
анестезиолог.
Избор на метод за
обезболяване. Локално обезболяване се изучава, владее и извършва от оператора -
лекар - специалист по "Очни болести", при наблюдение и под контрол на
пациента от анестезиолог.
Присъствието на
анестезиолог в залата е задължително.
Оперативната находка, видът
на извършената операция, както и евентуалните интраоперативни
усложнения се отразяват в оперативен протокол, както следва: избор и обосновка
на оперативен достъп, установена оперативна находка, извършени интраоперативни диагностични процедури, описание на
техническите етапи на извършената хирургическа намеса (резултати от интраоперативните патоморфологични
изследвания), възникнали усложнения и взетите спрямо тях мерки и условията при
завършване на операцията. Уместно е използването на схеми при сложна интраоперативна находка.
В историята на заболяването
операторът и анестезиологът отразяват назначенията за следоперативни
изследвания и необходимите медикаменти, техния обем и дозировката.
В настоящото
производство посоченото по-горе като безспорна фактиеска
установеност не отговоря на медицинският стандарт.
Очакванията
от пациента не са да му бъдат правени подаръчни импланти
/виж обясненията на д-р Х. в протокол от с.з. проведено на 01.12.2016г. „....Аз съм и сложил по-скъпа леща на пациентката аз съм направил
безпроблемна операцията. След като аз
й направих операцията, направих подарък на лещата, която е бифокална, ",
а спазване на стандарти за да бъде определена с точност отговорността на
членовете на лекарският екип както при успешна, така и при неуспешна оперативна
намеса.
Признанията
на д-р Х. категорично опровергават оперативен протокол от 21.08.2009г. , според
съдържанието на която в който д-р Х. е асистент, д-р Д.Р. е оператор, а д-р К.М.
– инструментатор. Единственият разпитан очевидец на
манипулациите е медицинската сестра, която изобщо не съобщава за присъствието
на д-р М., но съобщава, че анестезирането на пациентката е извършено от д-р Х..
Нейните показания съответстват на обясненията на д-р Х., но фактите съобщени и
от двамата не съответстват на оперативният протокол.
Съобразно
медицинските стандарти и добрата практика при извършване на операция от
специалисти очни заболявания смяната на оператора по време на хирургична намеса
е недопустимо, освен по медицински показания или извънредни
обстоятелства. Такива са случаите при които операторът може да бъде сменен от
лекар - специалист по "Очни болести" с по-голям клиничен опит в
случаите, когато той не може да се справи с възникнали интраоперативни
проблеми или усложнения, застрашаващи успеха на операцията и живота на болния.
В случай, че оперативният протокол отразява действителното разпределение на
манипулациите, то следва, че оператора е подменен, без да има причина от рода
на допустимите според лекарският стандарт. Липсата на анестизиолог
е дрего отделно нарушение на стандарта, което следва
и от свидетелските показания, от обясненията на д-р Х. и от оперативният
протокол.
В настоящото
производство не се изследват професионалните качества и авторитет на
ответниците или тяхната практика по принцип, а се изследва конкретно извършена
операция на лявото око на ищцата, затова съдът не приема за релевантен
отразените и в двете медицински експертизи критерии за безспорно добър
специалист по отношение практиката на д-р Х..
В заключение съдът прима, че
лекарския екип извършил операцията е
нарушил медицинските стандарти и добрата практика в тази насока сочещи
за забрана за несменяемост на оператора, не участието на анестезиолог,
предварителен преглед извършен от оператора /при липса на допустима причина за
неговата подмяна/.
Видно от същия оперативен протокол е изписано името на
д-р Й. в качеството й на анестезиолог. От събраните по делото доказателства не
се установява присъствие на д-р Й.. Не е извършена и консултация с
анестезиолог, която е задължителен самостоятелен етап от предоперативната
подготовка.
Предвид гореизложеното в нарушение на утвърдените
мед.стандарти и добрата практика на ищцата М.Д. не са извършени в пълнота предоперативните етапи посочени по-горе, като самата
операция явно е протекла при условията на интраоперативни
проблеми или усложнения наложили смяната на оператора и то при липсата на
задължителния анестезиолог, с който предоперативно не
е извършена дори консултация въпреки предписанието описано в историята на
заболяването.
Съдът
приема, че липсата на анестезиолог по време на операцията, в самата операционна
зала, липсата на провеждане на консулт с такъв, което от своя страна е в
нарушение на медицинските стандарти и добрата практика в тази насока, е в пряка
връзка със с децентрализиране на лещата, тъй като самата ищца е споделила пред своите близки,
а те разпитани пред съда преповтарят нейните преживявания че е имала чувствителост.
Вредата за
ищцата се изразява в наличието на намаляване на епителните клетки,
децентрализирано поставяне на лещата в нейното ляво око, продължителен във
времето оток, влошаване на зрението и на общото състояние на здравето, довело
до зависимост от медикаменти. Безспорен факт е появата на вътрешно очно
налягане, констатирано след операцията, и една година след това, което е
създавало болки, страдания, дискомфорт, неудобства и
необходимост от лечение на това налягане. Оплаквания от налягане не са
констатирани преди операцията.
От защитните позиции и на тримата ответника не става ясно, кой точно от
тримата лекари е извършил консулта на ищцата, избрал е оперативно лечение на
същата, избрал е вида на лещата и т.н. От обясненията на ответника Х. става
ясно, че той не е виждал ищцата преди операцията, не е извършвал прегледи на
същата, не е избирал вида на лечението, а избора на леща е направил в последния момент на операционната маса.
Следователно прегледът извършен от д-р Р. или няма значение за д-р Х. или е
извършен небрежно и неговият избор е изменен по време на самата операция поради
това, че констатациите по време на прегледа се разминават с констатациите
непосредствено преди операцията.
Според медицинските стандарти тези съществени за едно
оперативно лечение моменти, следва да са изяснени още преди самата операция, а
промяната им може да бъде обоснована с логично изложение относно настъпилите
обстоятелства при извършване на оперативната намеса, а не с изявления за
извършване на „подаръци“.
Съдът счита, че е недопустимо, при планови операции,
прегледите да се извършват от лекар, който не извършва пряко хирургическата
намеса. Това означава, че хирургът не познава състоянието на органа, който ще
оперира.
В Решение № 250 от 21.11.2012 г. на ВКС по гр. д. №
1504/2011 г., III г. о., ГК, ВКС е приел, че съобразно принципа на адекватните
очаквания - при наличие на здравословен проблем, във връзка с който пациент се
обръща за помощ към доктор, адекватните очаквания са, че специалистът ще
предложи и осъществи лечение, което е съобразено с медицинските стандарти и добрите
практики и ще съблюдава всички прокламирани в нормативните актове права на
пациента. Когато е допуснато нарушение на добрите практики или на установените
права, тъй като те са създадени в защита най-висшата ценност каквато е живота,
ще следва извод за осъществено противоправно
поведение на лекуващия лекар.
Вещите лица представили заключението към СМЕ в съдебно
заседание проведено на 17.11.2016г. не могат да дадат категоричен отговор на
поставените въпроси, поради липсата на медицински
данни за това какво е било положението на окото преди операцията, колко е била катарактата, какво е било състоянието на роговицата, какво
е било очното налягане.С тези данни вещите лица не разполагат защото няма
констатации, а липсата на констатации означава липса на предварителен преглед
по утвърден стандарт /вероятно извършения от д-р Р. и категорично неизвършен такъв от д-р Х./.Съдът
не кредитира заключенията на СМЕ частта
в която, декларативно се приема, че операцията е „успешна“ , по две причини. На
първо място липсват данни за сравнение, който факт е установен в констативно
съобразителната част и на второ място тази констатация противоречи на събраните
по делото медицински документи, от които
е видно и безспорно, че лещата е децентрализирана, че е подменена, че на
пациентката не е поставена упойка от анестезиолог, че поставената упойка е с
накапване на капки и представлява най- лека, т.е. обосновава висока вероятност
за чувствителност. Тези факти са в пряка връзка със състоянието на ищцата,
установено с медицинска документация, като няма пречка тази документация да
изхожда от други лекари различни от извършилия интервенцията. Установено е по
делото , че в следствие на оперативната намеса силно е намалени епителните
клетки, появило се е вътрешно очно налягане, което не е отшумяло, а е
продължило да създава дискомфорт у ищцата в
продължение на години и към настоящият момент зрението е намалено в сравнение
със състоянието преди оперативната намеса извършена на 21.08.2009 г. Ищцата е
претърпяла болки и страдания по време на самата операция, поради липсата на
анестезиолог и продължава да търпи поради децентрализиране на лещата. Тези
вреди са в пряка връзка с оперативната намеса.
Относно размера на
претенцията за неимуществени вреди, съдът намира следното: Увреден е орган от
човешкото тяло, който е свързан със сетивността и който има пряко значение за
нормалното не само биологично, но и социално общуване на ищцата. Липсва каквато
и да е позитивна перспектива за подобрение за зрението, дори и при решимост за
нова интервенция. Броят на епителните клетки е силно намален, което означава,
че е невъзможно ново централизиране на лещата, чрез поставяне на нов имплант. От това следва, че болките и страданията на ищцата
ще продължат и за в бъдеще, а с напредване на възрастта вероятно и ще се
задълбочат. Съдът приема, че увреждане от този характер, следствие на лекарска
дейност, несъобразена с медицинските стандарти, следва да бъде обезщетено с
парична сума в размер на 60 000 лева.
Относно възражението за
изтекла погасителна давност:
Увреждането е извършено на
21.08.2009 г. Исковата молба е предявена в съда на 04.08.2014 г. Съгласно
разпоредбата на чл. 110 от ЗЗД с изтичане на 5 годишна давност се погасяват
всички вземания, за които законът е предвижда друг срок. Началото на давността
по искове за непозволено увреждане започва да тече от откриване на деца, което
в случая съвпада с датата на операцията.Давността не е изтекла, защото е
прекъсната от ищцата с подаване на исковата молба, т.е. по реда на чл. 116, б.
„б“ от ЗЗД преди изтичане на 5 годишния
срок, следователно възражението е неоснователно.
Относно претенцията за
законна лихва от датата на увреждането. Главният иск е за търсимо,
а не за дължимо парично задължение и това е така, тъй като неправомерността на
деянието подлежи на установяване от гражданския съд, а не следва от влязла в
законна сила присъда. Следователно отвениците не
следва да бъдат задължавани с акцесорно задължение за
периода от извършване на деянието 21.08.2009 г. до датата на предявяване на
претенцията 04.08.2014 г.
С оглед изхода от спора, в
тежест на ответниците следва да бъдат присъдени направените поделото разноски в
размер на 8 618.74лева.
Мотивиран
от гореизложеното, съдът
РЕШИ:
ОСЪЖДА
д-р П.С.Х. с ГН **********
***, представляван от адв. Ф.Д. и адв.
Х.С. и двамата от ВАК, с адрес за връчване на съдебни книжа – гр.Варна, ул. „Съборни“ № 23, д-р
Д.Р.Д. ***, представляван от адв. Л.А. от
ВАК със съдебен адрес *** д-р К.Т. М. с ЕГН ********** *** 19 представляван от адв. Ф.Д. и адв. Х.С. и двамата
от ВАК, с адрес за връчване на съдебни книжа и призоваване – гр.Варна, ул. „Съборни“ № 23, при участието на ЗАД „Алианц
България“ с ЕИК ********* в качеството на трето лице помагач на страната
д-р Д.Р.Д., СОЛИДАРНО
ДА ЗАПЛАТЯТ на М.И.Д. с ЕГН ********** *** ,
представлявана от адв.Г.Н.
от ВАК и адв. Р.Р. от ВАК
с адрес за връчване на съдебни книжа
бул. „Сливница“ № 145, ет. 2, ап.2 сумата
от 64 575.97
лева /шестдесет и четири хиляди
петстотин седемдесет и пет точка деветдесет и седем/ лева, от
които 4 575.97 лева представляващи обезщетение за нанесени имуществени и
60 000 лева представляващи обезщетение за нанесени неимуществени вреди в
следствие на извършена на 21.08.2009 г. оперативна намеса върху ляво око в Очно
отделение на МБАЛ „Д-р Иван Селимински“ АД гр. С., на основание чл. 45 от ЗЗД, ведно със
законна лихва върху тази сума считано от
датата на предявяване на исковата молба 04.08.2014 г. до окончателното заплащане и сумата от
8 618.74 /осем хиляди шестстотин и осемнадесет точка седемдесет и четири /
лева, представляващи направените по делото разноски, на основание чл. 78, ал.1 от ГПК и ОТХВЪРЛЯ претенцията за законна лихва върху присъдената сума от
датата на увреждането 21.08.2009 г. до датата на предявяване на иска, на основание чл. 86, ал.1 от ЗЗД.
Решението може да се обжалва с въззивна
жалба пред Варненски апелативен съд в двуседмичен срок от връчване на препис от
настоящия съдебен акт на страните.
Съдия
в Окръжен съд: