Р Е Ш Е Н И Е
В
ИМЕТО НА НАРОДА
гр.София,
….….. 2017 г.
СОФИЙСКИ
ГРАДСКИ СЪД, ТО, VІ—14 с-в в открито съдебно заседание на шести юни две
хиляди и седемнадесета година в състав :
Председател: Зорница Гладилова
При
секретаря Таня Георгиева като разгледа гр.д. № 1532
по описа за 2017
година и за да се произнесе взе предвид следното :
Производството е по реда
на чл.365 и сл. от ГПК.
Ищецът МБАЛ „Д-р Хр.С.” ЕООД,
гр.Казанлък твърди, че с ответника НЗОК имат сключен Договор за оказване на
болнична помощ по клинични пътеки № 240800/24.02.2015 г. Съгласно чл.1 от него
ищецът поел ангажимент да оказва болнична медицинска помощ по определените му
клинични пътеки. Сключеният договор нямал определена пределна стойност. В
Раздел V чл.18 от Договора било предвидено, че НЗОК заплаща дейността по
клиничните пътеки и вложените при изпълнението на клиничните пътеки медицински
изделия. В договора подробно били посочени условията, при които ще се извършва
заплащане на извършената дейност и вложените медицински изделия.
За месец март 2015 г., МБАЛ „Д-р Хр.С.”
ЕООД реализирало дейност и вложило изделия за 532 026 лв. /без извършена
родилна помощ на родилки с прекъснати здравноосигурителни право и без болнична
помощ за лица, които нямат доход/ . НЗОК заплатила 484 587 лв. Оставащи за
плащане били 47 439 лв. съгласно фактура (дебитно известие) №
**********/14.04.2015 г. и Спецификация за болнична медицинска помощ по Договор
№ 240800/24.02.2015 г.
Ноторно
известен факт бил, че лечебните заведения са задължени да упражняват дейността
си в рамките на определени от НЗОК годишни стойности /лимити/. Към момента на сключване на Договор за оказване на болнична помощ по
клинични пътеки № 240800/24.02.2015 г., имало определени стойности само за
месеците януари и февруари 2015 г. Стойностите за останалите месеци на 2015 г.
били определени с Анекс № 2/24.03.2015 г., подписан
на 08.04.2015 г. с „особено мнение”, депозирано в РЗОК- Ст.Загора с вх.№
2402383/08.04.2015 год. Независимо от особеното мнение, Анекс № 2/24.03.2015 г.
бил подписан, тъй като неподписването му би довело до прекратяване действието
на договора с Възложителя, съгласно разпоредбите на чл. 59 ал.З от ЗЗО.
Изготвянето на Анекс № 2 било
реализирано в период, в който било невъзможно за изпълнителя на медицинска
помощ да знае какъв ще бъде размера на предвидените стойности за м.март 2015 г.
Дейността за месец март 2015 г. била изпълнена и тъй като към момента на
изпълнение не бил наличен определен лимит, НЗОК следвало да изплати дължимите
суми за дейност и вложени изделия в пълен размер. Изпълнението било отчетено по
реда и в сроковете, посочени в договора. Изпращани били и ежедневни отчети по
електронен път и в този смисъл НЗОК / РЗОК имали конкретна и ясна информация
относно броя на хоспитализираните лица и лица, ползвали болнична медицинска
помощ.
Изготвяйки Анекс № 2/24.03.2016 г.,
възложителят знаел, че предвидената сума няма да е достатъчна да заплати реално
извършените дейности от изпълнителя за месец март. Извършените дейности се
заплащали през месеца, следващ месеца на изпълнение. Месечните стойности и
годишните стойности на бюджетите се изготвяли на база данните от 2014 г. При
определяне размера на месечните стойности /лимити/ за 2015 г. по отношение на
ищеца не било отчетено, че през 2014 г., лечебното заведение по обективни
причини работи с намален капацитет, поради реализиране на проект „Внедряване на
мерки за енергийна ефективност в МБАЛ „Д-р Хр.С.” ЕООД. Проектът бил изпълнен,
чрез етапно саниране на различните крила на болницата, което налагало
ограничаване приема на пациенти и вътрешна реорганизация, с цел недопускане
пълно спиране на работата на болницата. Строителните дейности започнали на
17.04.2014 год. /Протокол за откриване на строителна площадка и определяне на
строителна линия и ниво на строежа/ и приключили през месец септември 2014 г. с
издаването на Разрешение за ползване № СТ-05-1325/16.09.2014 год. За
реализирането на проекта и пренасочването на пациенти в други лечебни заведения
били надлежно уведомени РЗИ-Ст.Загора и НЗОК / чрез РЗОК-Ст.Загора/.
Ищецът моли съда да осъди НЗОК —
гр.София да му заплати сумата 47 439 лв., представляваща доплащане на
възнаграждение за извършени медицински дейности за месец март 2015 г., ведно
със законната лихва върху тази сума, считано от 1.05.2015 г. до окончателното
изплащане на сумата, както и направените по делото разноски.
Ответникът НЗОК твърди, че през 2015
г. между „Многопрофилна болница за активно лечение -
д-р Х.С.” ЕООД и НЗОК имало сключени два договора - договор №
240800/24.02.2015г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и договор
№ 241272/24.02.2015г. за оказване на болнична медицинска помощ по клинични. Към
всеки един от договорите имало подписано Приложение № 2, в което били
определени стойностите на дейностите в болничната медицинска помощ (БМП), които
следва да се заплатят на лечебното заведение през месец януари и февруари 2015
г. съответно за извършената дейност през м.декември 2014г. и януари 2015г. За
останалите месеци от 2015 г. към датата на сключване и на двата договора -
24.02.2015г. не били определени стойности на изпълнителите на БМП, тъй като към
този момент процедурата по определянето им, регламентирана в Правилата,
издадени на основание чл.4, ал.4 от ЗБНЗОК за 2015г., не била завършена.
Съгласно чл.З, ал.2 от Правилата НЗОК
чрез Централното си управление
определяла за всяка РЗОК годишна обща стойност на разходите,
разпределена по месеци. В чл.4, ал.4 от Правилата било посочено, че тези
стойности и месечното им разпределение се внасят за утвърждаване от НС на НЗОК.
След утвърждаването им всяка РЗОК определяла стойността за дейностите за
болнична медицинска помощ (БМП) към договорите с изпълнителите на БМП в рамките
на утвърдените от НС на НЗОК за съответната РЗОК стойности (чл.5, ал.1 от
Правилата). Разпоредбата на чл.7, ал.1 от Правилата предвиждала, че РЗОК
изпращат в ЦУ на НЗОК информация за определените стойности по чл.5 и чл.6 от
Правила за утвърждаване от НС на НЗОК, като към информацията се прилагало
мотивирано предложение за направеното разпределение. В ал.2 на чл.7 от
Правилата било посочено, че утвърдените от НС на НЗОК стойности за ИБМП по
месеци и по тримесечия били задължителни за ИБМП и били неразделна част от
сключените от тях договори - Приложение № 2 към индивидуалните договори.
Процедурата по определяне и
разпределяне на стойностите за ИБМП по месеци и тримесечия за 2015г. била
спазена и била завършена към дата 23.03.2015г., като на 24.03.2015г. НЗОК
уведомила РЗОК Стара Загора с писмо изх.№ 20-00-103/23.03.2015г., вх.№
35-00-728/24.03.2015г. за това, че разпределените от РЗОК стойности по месеци е
утвърдена от НС на НЗОК и това следва да се отрази в Приложение № 2 към
индивидуалните договори на лечебните заведения.
На основание чл.7, ал.2 от Правилата с
МБАЛ- д-р Х.С.” ЕООД бил подписан Анекс № 2 към договор № 240800/24.02.2015г. и
договор № 241272/24.02.2015г. като на мястото на първоначално приетите
Приложение № 2 към двата договора се приело едно общо и за двата договора
Приложение № 2, в което са посочени утвърдените от Надзорния съвет на НЗОК
годишни общи стойности по видове дейности за болнична медицинска помощ( БМП).
Приложение № 2 към договорите било общо поради следното:
При сключване на Договор за оказване
на болнична помощ по клинични пътеки № 240800/24.02.2015 г. и Анекс № 2 към
договор № 240800/24.02.2015г. били спазени изискванията на Национален рамков
договор за медицинските дейности за 2015г., Методиката за заплащане на
дейностите в болничната медицинска помощ и Правилата за условията и реда за
определяне и изменение на стойностите по чл.4, ал.1, т.1 и т.2 и за използване
на средства от резерва по чл.1, ал.2, ред 1.4. от ЗБНЗОК за 2015г. /неразделна
част от които било Приложение № 2/. Претендирането за заплащане на суми,
надвишаващи размера на определените в Приложение № 2, било неоснователно и не
подлежало на заплащане. С оглед на това иска на „МБАЛ - д-р Х.С.” ЕООД за
заплащане на суми, надвишаващи определените им по установените правила
стойности е неоснователен.
С оглед на многобройните писма,
подавани до РЗОК Стара Загора и НЗОК от страна на ищеца за увеличаване на определените
в Приложение № 2 към индивидуалните договори стойности, такова увеличение в
размер на 166 000 лв. било направено на 10.07.2015 г. въз основа на
решения на НС на НЗОК № РД-НС-04- 54/08.07.2015г. и № РД-НС-04-53/08.07.2015г.,
с които това увеличение било утвърдено. Това увеличение било отразено в анекс №
11/10.07.2015г. към индивидуалните договори. Впоследствие през 2016 г. отново
било направено допълнително увеличение на определените в Приложение № 2 към
индивидуалните договори стойности, което е отразено в анекс № 33/26.02.2016г.
При определяне стойностите за ИБМП за
м.март 2015г. били спазени всички нормативноустановени
правила и искът на ищеца за заплащане на стойности, които ги надвишават, бил
неоснователен.
Ответникът оспорва размера на иска. Претендираната сума била по-малко с 480 лв., представляваща
сума за дейности по КП № 279, извършени през м. март 2015г. по договор №
240800/24.02.2015г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки. Тази
дейност към момента на отчитане на дейност март 2015г. (през м.април 2015г.) не
била заплатена от НЗОК, тъй като
надвишавала стойностите, определени в Приложение № 2 към индивидуалните
договори. В последствие Правилата, издадени на
основание чл.4, ал.4 от ЗБНЗОК за 2015 г., били изменени с Правила за изменение
и допълнение, приети с решение на НС на НЗОК № РД -НС-04-44/25.05.2015г. С това
изменение на Правилата се давало възможност отчетената дейност по КПр 1-4 и по подробно изброени КП в чл.З, ал.8 от
Правилата, да се заплаща изцяло на лечебните заведения. Кличина
пътека (КП) 279 попадала в обхвата на чл.З, ал.8 от Правилата и извършената дейност през м.март 2015г. по
тази КП била заплатена от НЗОК/РЗОК Стара Загора по-късно въз основа на фактура
№ **********/03.06.2015г. и спецификации към нея.
Съдът като обсъди представените по
делото писмени доказателства и доводи на страните, приема за установено
следното:
Представен е Договор за оказване на
болнична помощ по клинични пътеки № 240800/24.02.2015 г., сключен на основание
чл.59, ал.1 от ЗЗО между НЗОК, в качеството на възложител и МБАЛ „Д-р Хр.С.”
ЕООД в качеството на изпълнител, по силата на който изпълнителят се задължава
да оказва на посочените в чл.1, ал.1 от договора лица болнична медицинска помощ
по описаните в договора 126 клинични пътеки. Съгласно чл.1, ал.2
възложителят се е задължил да заплаща
дейностите съгласно Постановление №
94/24.04.2014 г. по Методика за остойностяване на дейностите в болничната помощ
по приложение № 2А към чл.2 и по Методиката за заплащане на дейностите в
болничната медицинска помощ по приложение № 2Б към чл.2. Съгласно чл.3, ал.1,
т.3 възложителят се е задължил да заплаща определените с Договор №
РД-НС-01-2/29.12.2014 г. между НЗОК и БЛС обеми и цени на извършената и
отчетена болнична медицинска помощ. Съгласно чл.18, ал.1 възложителят заплаща
на изпълнителя: 1./ договорената в чл.1, ал.1 от договора, извършена и отчетена
от изпълнителя болнична медицинска помощ по клинична пътека; 2./ вложените при
изпълнение на определени клинични пътеки медицински изделия до съответните
стойности, определени в Списък с медицински изделия, които НЗОК заплаща в
условията на болнична медицинска помощ. В чл.19 са посочени цените на
клиничните пътеки. В чл.20 и сл. са уговорени условията, при които възложителят
заплаща на изпълнителя за всеки отделен случай по клинична пътека като в т.5 е
посочено, че извършената дейност по клинична пътека трябва да е отчетена при
условията и по реда на Методиката за заплащане, а в т.6 е поставено изискването
извършената и отчетена дейност по клинична пътека да е отчетена в рамките на
стойностите, посочени в приложение № 2 „стойност на дейностите, медицинските
изделия и лекарствени продукти за лечение на злокачествени заболявания в
условията на болнична медицинска помощ. Съгласно чл.31 възложителят заплаща по
реда, определен в Методика за заплащане в рамките на съответния отчетен период
след извършването й като съгласно чл.35 плащанията на изпълнителя се извършват
чрез РЗОК до 30-то число на месеца, следващ отчетния.
Представено е Приложение № 2 „Стойност
на дейностите в БМП, медицинските изделия в БМП и лекарствени продукти за
лечение на злокачествени заболявания в условията на болнична медицинска помощ,
към Договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 240800/24.02.2015
г., в което са определени стойностите на медицинските услуги само за м.януари и
м.февруари 2014 г.
Представен е Анекс № 2/24.03.2015 г.,
към Договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 240800 /
24.02.2015 г. На мястото на първоначално приетото Приложение № 2 към договора е
прието ново общо за Договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки №
240800/24.02.2015 г. и за Договор № 241272/24.02.2015г. за извършване на
клинични процедури Приложение № 2, в което са посочени утвърдените от Надзорния
съвет на НЗОК годишни общи стойности по видове дейности за болнична медицинска
помощ. Стойността на дейностите в БМП, медицинските изделия в БМП и лекарствени
продукти за лечение на злокачествени заболявания в условията на болнична
медицинска помощ за м.март е определена на 674 376 лв.
МБАЛ „Д-р Хр.С.” ЕООД е издало към
РЗОК Стара Загора Фактура № 3 000 000 108/14.04.2015
г. за сумата 47439 лв. за дейността през м.март 2015 г. над утвърдената, към
която е представена спецификация към нея.
Представени са Протокол за откриване на строителна линия от
17.04.2014 г. Разрешение за ползване № СТ-05-1325/16.09.2014 г., издадено от
ДНСК, от които се установява че в периода от 17.04.2014 г. до м.септември 2014
г. в МБАЛ „Д-р Хр.С.” ЕООД е извършван ремонт по проект „Внедряване на мерки за
енергийна ефективност в МБАЛ „Д-р Хр.С.” ЕООД“.
С Писмо изх.№ И-2285/30.05.14 г. до
РЗИ -Ст.Загора пациентите на МБАЛ „Д-р Хр.С.” ЕООД, Писмо изх.№ И-2751/27.06.14
г. до РЗИ -Ст.Загора; Писмо изх.№ И-2752/27.06.14 г. до РЗОК -Ст.Загора; Писмо
изх.№ И-2516/11.06.14
г. до РЗИ -Ст.Загора. Директорът на МБАЛ „Д-р Хр.С.” ЕООД е уведомявал РЗИ за
етапите на ремонтните дейности и за необходимостта за пренасочване на пациенти.
С Писмо изх.№ И -444/ 04.02.2015 г. до Управителя на
НЗОК и до директора на РЗОК; Писмо изх.№
И- 484/05.02.2015 до Надзорен съвет на НЗОК и подуправителя на НЗОК; Писмо И-
943/17.03.15 г.; Писмо изх.№ И-1101/27.03.27.03.2015 г. до РЗОК-Ст.Загора;
Писмо изх.№ И-1145/02.04.2015 г. до РЗОК-Ст.Загора; Писмо изх.№ 1223/06.04.2015
г. до НС на НЗОК - гр.Сфоия управителят на МБАЛ „Д-р
Хр.С.” ЕООД е сигнализирал, че утвърдените от НС на НЗОК годишни общи стойности
за 2015 г. на МБАЛ „Д-р Хр.С.” ЕООД не са съобразени с действителната дейност
на болницата по оказване на болнична медицинска помощ.
С Писмо изх.№ И-1260/08.04.2015 г. до
РЗОК-Ст.Загора управителят а МБАЛ „Д-р Хр.С.” ЕООД е уведомил, че подписва с особено мнение
предложените бюджети за 2015 г. за МБАЛ „Д-р Хр.С.” ЕООД , тъй като
предложеният твърд бюджет не покрива задължителните разходи, не отговаря на
реалното търсене на болнична помощ, базира се на предходната 2014 г., през
която лечебното заведение не работело с пълен капацитет и др.
Представени са писмо изх.№
И-1478/20.05.2015 г. до РЗОК-СТ.Загора;
Писмо изх.№ И-1996/05.06.2015 г. до НС на НЗОК, БЛС - гр.София, Комисия
по здравеопазване към НС на РБ; Писмо
изх.№ 2870/05.08.2015 г. до НС на НЗОК - гр.София; Писмо изх.№ 2878/05.08.2015 г. до Управител
на НЗОК, до БЛС и Комисия по здравеопазване към НС на РБ, в които управителят
на МБАЛ „Д-р Хр.С.” ЕООД е информирал за наличието на надлимитни
приходи, незаплатени от РЗОК за 2015 г. между които и дължими през м.април
47 439 лв. В тях управителят на МБАЛ „Д-р Хр.С.” ЕООД е признал, че
бюджета на болницата за второто полугодие е увеличен със 166 606 лева.
Представени са Правилата за условията
и реда за определяне и изменение на стойностите по чл.4, ал.1, т.1 и т.2 и за
използване на средства от резерва по чл.1, ал.2, ред 1.4. от ЗБНЗОК за 2015г.
(Правилата), приети с решение на Надзорен съвет на НЗОК № РД-НС-04-
9/27.01.2015г. на основание чл.4, ал.4 от ЗБНЗОК за 2015г. и измененията им.
Съгласно чл.З, ал.2 от Правилата НЗОК чрез Централното си управление определя
за всяка РЗОК годишна обща стойност на разходите, разпределена по месеци.
Съгласно чл.4, ал.4 от Правилата тези стойности и месечното им разпределение се
внасят за утвърждаване от НС на НЗОК. НС на НЗОК определя за всяка РЗОК годишна
обща стойност на разходите за болнична медицинска помощ, разпределена по
месеци. Всяка РЗОК определя стойността за дейностите за болнична медицинска
помощ към договорите с ИБМП, разпределени по месеци, в рамките на утвърдените
от НС на НЗОК за съответната РЗОК стойности по чл.4, ал.5. В чл.5, ал.2 от
Правилата са определени критериите за изчисляване на стойностите за ИБМП по
ал.1 като при това следва да се отчита относителния дял на плащанията за ИБМП
от размера на общите разходи на РЗОК за дейностите за 2014 г.. Разпоредбата на
чл.7, ал.1 от Правилата предвижда, че РЗОК изпращат в ЦУ на НЗОК информация за
определените стойности по чл.5 и чл.6 от Правила за утвърждаване от НС на НЗОК,
като към информацията се прилага мотивирано предложение за направеното
разпределение. Съгласно чл.7, ал.2 от Правилата утвърдените от НС на НЗОК
стойности за ИБМП по месеци и по тримесечия са задължителни за ИБМП и
неразделна част от сключените от тях договори - Приложение № 2 към индивидуалните
договори. В чл.8, ал.1 от Правилата е предвидено, че изпълнител ва болнична медицинска помощ, който за определен месец е
отчел дейност за слочаи на спешна диагностика и
лечение над предварително договорената в Приложение № 2 към индивидуалните
договори, може да подаде в РЗОК писмено заявление за увеличение на размера на
стойността на разходите за дейностите в болнична медицинска помощ в приложение
№ 2 от индивидуалните договори, за сметка на: 1./ стойностите в приложение № 2
от индивидуалния договор за следващите месеци от тримесечието в размер до 5% от
съответното тримесечие или 2./ до 5% от утвърдените по чл.7, ал.2 стойности за
следващото тримесечие. Съгласно чл.8, ал.4, случаите извън чл.8, ал.1 се
включват в листата на чакащите. Съгласно чл.8, ал.5 изключения от реда на чл.8,
ал.4 не се допускат. Съгласно чл.8, ал.6 /приет с Правилата за изменение и
допълнение от 28.04.2015/ надвишаването на стойностите по Приложение № 2 от
индивидуалните договори на ИБМП се увеличава размера на съответната стойност в рамките
на съответната годишна стойност на изпълнителя за сметка на стойностите за
следващите месеци.
Представен е Договор №
241272/24.02.2015г. за извършване на клинични процедури, сключен между НЗОК
като възложител и МБАЛ „Д-р Хр.С.” ЕООД с Приложение № 2 към него. В Приложение
№ 2 за м.март не е предвидена стойност на дейностите в болнична медицинска
помощ и лекарствени продукти за лечение на злокачествени заболявания в
условията на болнична медицинска помощ. Представен е Анекс № 1/4.03.2015 г. към
договора, към който е подписано ново Приложение № 2, в което стойността за
м.март е 57751 лв.
Представени са Анекс № 4/14.04.2015г.,
Анекс № 6/21.04.2015г., Анекс № 7/08.05.2015г., Анекс № 8/13.05.2015г. Анекс №
10/03.06.2015г., Анекс № 33/26.02.2016г. към Договор за оказване на болнична
помощ по клинични пътеки № 240800/24.02.2015 г. и Договор № 241272/24.02.2015г.
за извършване на клинични процедури.
С Анекс № 11/ 10.07.2015 г. към
Договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 240800/24.02.2015 г.
и Договор № 241272/24.02.2015г. за извършване на клинични процедури, с който е
предвидено допълнително финансиране в размер 166 000 лв. за следващите
месеци на 2015 г.
Представени са Писмо
изх.20-00-79/27.02.2015г. от управителя на НЗОК до директорите на РЗОК, ведно с
приложенията към него; Писмо изх.№ 20-00-79/04.03.2015г. от управителя на НЗОК
до директорите на РЗОК.
Писмо изх.№ 35-00-543.1/10.03.2015г. от
директора на РЗОК Стара Загора до управителя на НЗОК, ведно с приложенията към
него, сред които Обяснителна записка, в която фигурира анализ на дейността на
МБАЛ „Д-р Хр.С.” ЕООД за 2014 г. и са поискани допълнителни средства за
болницата в размер 500 000 лв.
Представени са Писмо изх.№
20-00-79/18.03.2015г. от управителя на НЗОК до директорите на РЗОК; Електронно
писмо от НЗОК вх.№ 35-00-696/21.03.2015г., Писмо изх.№ 35-00-708/21.03.2015г.
от директора на РЗОК Стара Загора до управителя на НЗОК, ведно с приложенията
към него; Електронно писмо от НЗОК вх.№ 35-00-711/23.03.2015г.; Писмо изх.№
20-00-103/23.03.2015г. от управителя на НЗОК до директорите на РЗОК; Електронно
писмо от НЗОК вх.№ 35-00-779/30.03.2015г.; Писма от управителя на „МБАЛ - д-р Х.С.”
ЕООД - писмо вх.№ 29-02-681 /08.06.2015г„ писмо изх.№ 484/05.02.2015г„ писмо
вх.№ 29-02-271/10.03.2015г. писмо вх.№ 29-02-164/04.02.2015г., писмо вх.№
29-02-308/17.03.2015г., писмо вх.№ 29-02- 368/03.04.2015г.- заверени
копия; Писмо изх.№ 29-02-7124/07.05.2015г.
от директора на РЗОК Стара Загора до управителя на „МБАЛ - д-р Х.С.” ЕООД -
заверено копие; Писмо изх.№ 11-02-64/27.02.2015г. от управителя на НЗОК до
управителя на „МБАЛ - д-р Х.С.” ЕООД - заверено копие; Писмо изх.№ 11
-02-64/12.02.2015г. от управителя на НЗОК до директора на РЗОК Стара Загора ;
Писмо изх.№ 35-00-449/18.02.2015г. от директора на РЗОК Стара Загора до
управителя на НЗОК.
Представени са Фактура № **********/14.04.2015г. и спецификации към нея
; Фактура № **********/14.04.2015г. и спецификации към нея; Фактура №
**********/14.04.2015г. и спецификации към нея; Фактура №
**********/13.05.2015г. и спецификации към нея; Фактура №
**********/03.06.2015г. и спецификации към нея. Фактурите са издадени от МБАЛ
„Д-р Хр.С.” ЕООД към РЗОК за извършените от болницата дейности по Договор за
оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 240800/24.02.2015 г. за месец
март.
По делото е изслушана
съдебно-счетоводна експертиза, която не е оспорена от страните и като
компетентно извършена съдът възприема. Съгласно заключението на вещото
лице предоставените болнични услуги от
МБАЛ „Д-р Хр.С.” ЕООД на пациентите в периода от 1.03.2015 г. до 31.12.2015 г.,
предмет на производството, подадени към РЗОК Стара Загора и НЗОК, възлизат на
47 439 лв. Вещото лице е работило по извлечение от Информационната система на НЗОК,
в което е констатирало ежедневно подавани отчети по електронен път с цените по
всяка клинична пътека. Въз основа на тази информация РЗОК Стара Загора е издала
Спецификация за болничната помощ по Договор за оказване на болнична помощ по
клинични пътеки № 240800/24.02.2015 г. на стойност 47 439 лв. Въз основа на
Спецификацията МБАЛ „Д-р Хр.С.” ЕООД е издала фактура № **********/14.04.2015
г. Вещото лице е извършило проверка по извлечение от счетоводните регистри по
сметка 4111 „Клиенти освободени сделки“, аналитична партида на РЗОК Стара
Загора и е констетирало, че към 31.12.2016 г. общата
стойност на предоставените услуги над определения лимит от МБАЛ „Д-р Хр.С.”
ЕООД на пациенти на болницата, незаплатени от ЛЗОК „Стара Загора възлиза на
341 025 лв. в което число и сумата
по фактура № **********/14.04.2015 г. 47 439 лв.
При така установената фактическа
обстановка, съдът приема за установено от правна страна следното:
Предявен е иск с правно основание
чл.79 ЗЗД във вр. чл.59, ал.1 от ЗЗО вр. чл.29, ал.1 от Национален рамков договор за
медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския
лекарски съюз за 2015 г. /НРД/.
Съгласно чл.29, ал.1 НРД Изпълнителите
на медицинска помощ имат право да получат в срок и в пълен размер заплащане за
извършените дейности при условията и по реда на сключения между страните
договор.
Няма спор между страните по делото и
от представените доказателствата се установява, че са обвързани от Договор за
оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 240800/24.02.2015 г., по силата
на който ищецът като изпълнител на медицинска помощ се е задължил да предоставя описаните в
договора услуги по оказване на болнична помощ срещу договореното в самия
договор заплащане.
Сключеният договор е регламентиран от
раздел VIII
от Закона за здравното осигуряване и от
Национален рамков договор за медицинските дейности между Националната
здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2015 г.
Договорът, който Националната
здравно-осигурителна каса сключва с изпълнителите на медицинска помощ на
основание чл. 59 от Закона
за здравното осигуряване /ЗЗО/, представлява по своята същност
съглашение между равнопоставени правни субекти,
насочено към постигането на правен резултат, желан и от двете страни.
Сключването на договор за оказване на медицинска помощ е предвидено в закона
като възможност за лечебните заведения, но не и като тяхно задължение.
Условията, при които същият се сключва, са лимитирани
от разпоредбите на Националния рамков договор, който се подписва от НЗОК и
Българския лекарски съюз, респ. Българския зъболекарски съюз. Предвиждането на
подобни ограничения цели единствено създаване на гаранции за правата на
изпълнителите на медицинска помощ.
Между страните по делото е бил сключен
и Договор № 241272/24.02.2015г. за извършване на клинични процедури.
Съгласно чл.20, т.6 от договора
задължително условие за заплащане от страна на ответника е извършената дейност
по ТКП да е в рамките на стойностите, предвидени в приложение № 2 към договора.
Към момента на сключване на Договор за оказване на болнична помощ по клинични
пътеки № 240800/24.02.2015 г. е било уговорено подлежащото на заплащане
финансиране за месеците януари и февруари 2015 г.
С Приложение № 2 към Договор за
оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 240800/24.02.2015 г. и Договор № 241272/24.02.2015г. за извършване
на клинични процедури, прието с Анекс № 2 към Договор за оказване на болнична
помощ по клинични пътеки № 240800/24.02.2015 г. и Договор № 241272/24.02.2015г.
за извършване на клинични процедури са договорени стойностите на финансирането
за всички месеци на 2015 г. като за м.март е договорена стойност 674 376
лв. общо за двата договора. Няма спор между страните, че договорената част за
м.март по Договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки №
240800/24.02.2015 г. е 484 587 лв.
Ищецът е установил, че през м.март
2015 г. е извършил дейности по клиничните пътеки по процесния
договор за сумата 532 026 лв. или е извършил дейности изискващи финансиране в
размер по-голям от договорения със сумата 47 439 лв., която претендира ответникът
да му заплати в производството.
Към момента на сключване на договора
финансирането за м.март 2015 г. не е било уговорено, а страните са постигнали
съгласие по него на 24.03.2015 г., към която дата голяма част от разходите на
болницата за м.март са били направени.
При тълкуването на договорите,
съгласно чл.
20 от ЗЗД, трябва да се търси действителната обща воля на страните, като
отделните уговорки трябва да се тълкуват във връзка едни с други и всяка една
да се схваща в смисъла, който произтича от целия договор, с оглед целта на
договора, обичаите в практиката и добросъвестността. В договора между страните
е уговорено, че ищецът е длъжен да осигурява договорената болнична медицинска
помощ на здравно осигурените лица /чл.1, чл.5, т.1/; да спазва правата на здравноосигурените
лица и на пациента, регламентирани в ЗЗО и ЗЗ и да осигурява условия, които
гарантират спазването на тези права /чл.5, т.14 и т.15/.
В чл. 5 от ЗЗО са уредени основните принципи на задължителното здравно осигуряване,
между които: отговорност на осигурените за собственото им здраве; равнопоставеност на осигурените при ползването на
медицинска помощ и свободен избор от
осигурените на изпълнители на медицинска помощ.
В чл. 35 от ЗЗО е регламентирано, че задължително осигурените имат право да получават
медицинска помощ в обхвата на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от
бюджета на НЗОК и да избират лекар от лечебно заведение за първична медицинска
помощ, сключило договор с РЗОК.
Законът дава право на
здравноосигурените лица срещу задължителното им участие при набиране на
здравните вноски да получат медицинска помощ като изберат болничното заведение и
лекуващия лекар. За да осигури това право на здравноосигурените лица НЗОК е
длъжна да осигури бюджет, като заплати разходите за лечението на това лице в
която болница то е избрало да се лекува.
Клаузите на чл.20, т.6 и чл.40, ал.2 и
чл.41 от договора, че НЗОК заплаща само фактури, чиято месечна стойност не
надвишава утвърдения болничен бюджет са в противоречие и изискванията на ЗЗО и
предвидените в него права на здравноосигурените лица.
По делото не се спори, че за м.март
2015 г. ищецът е извършил описаните във фактурите за м.март болнични услуги на
здравноосигурени лица.
Действително няма спор по делото, че
ищецът е извършил дейности изискващи финансиране в размер по-голям от
договорения със сумата 47 439 лв., която претендира ответникът да му заплати в
производството, но ищецът е извършил тези дейности, отчитайки законните права
на здравноосигурените лица, които са потърсили лечение при него през м.март и
изпълнявайки своите задължения по договора.
Не се спори, че ищецът е направил
действителни разходи за извършване на медицинската дейност по клиничните
пътеки, по които е обслужвал здравноосигурените пациенти през м.март.
Основанието за отказа за тяхното заплащане от страна на ответника е единствено
това, че те надвишават определената впоследствие сума за м.март.
Съдът намира, че направените
действителни разходи, които не са възстановени подлежат на заплащане.
С оглед изслушаната експертиза е
неоснователен довода на ответника, че сумата 480 лв., представляваща сума за
дейности по КП № 279, извършени през м. март 2015г. по договор №
240800/24.02.2015г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки към
момента на отчитане на дейност март 2015г. (през м.април 2015г.) е била
заплатена от НЗОК, тъй като надвишавала
стойностите, определени в Приложение № 2 към индивидуалните договори.
Искът е основателен за сумата 47439
лв.
При този изход на делото ответникът
следва да понесе отговорността за сторените от ищеца разноски по делото
съобразно с уважената част от исковете – 3897.56 лв.
Воден от горното съдът
Р
Е Ш И :
ОСЪЖДА НЗОК, Булстат *********, с
адрес: гр.С., ул. К. № * да заплати на МБАЛ „Д-р Хр.С.” ЕООД, ЕИК **********,
със седалище и адрес на управление:*** на основание чл.79 ЗЗД във вр. чл.59, ал.1 от ЗЗО вр. чл.29,
ал.1 от Национален рамков договор за медицинските дейности между Националната
здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2015 г. сумата 47439 лв.
дължима за м.март 2014 г. по Договор за оказване на болнична помощ по клинични
пътеки № 240800/24.02.2015 г., ведно със законната лихва върху нея от
29.08.2016 г. до окончателното й изплащане и на основание чл.78, ал.1 от ГПК
сумата 3897.56 лв.
РЕШЕНИЕТО подлежи на обжалване пред
Софийски апелативен съд в 2-седмичен срок от съобщаването му на страните.
СЪДИЯ: