№ 136
гр. С., 11.04.2024 г.
ОКРЪЖЕН СЪД – С. в публично заседание на единадесети април през
две хиляди двадесет и четвърта година в следния състав:
Председател:Галина Хр. Нейчева
СъдебниВеселка В. Каварджикова
заседатели:Р. Ст. Бармукова
при участието на секретаря ИЛКА Й. ИЛИЕВА
и прокурора Д. Ив. С.
Сложи за разглеждане докладваното от Галина Хр. Нейчева Наказателно
дело от общ характер № 20232200200489 по описа за 2023 година.
На именното повикване в 10:00 часа се явиха:
За Окръжна прокуратура-гр.С., редовно призована, се явява зам.
окръжен прокурор Д. С..
Подсъдимият П. Й. П., редовно призован, се явява лично и с
упълномощения си защитник адв. И. Б. от АК-С..
Подсъдимият К. Д. Д., редовно призован, се явява лично и с
упълномощения си защитник адв. Н. К. от АК-С..
Частните обвинители С. Д. П. и В. Д. А., редовно призовани, не се
явяват. За тях се явява адв. Т. Р. от АК-С., преупълномощен от адв. Д. М..
ПРОКУРОРЪТ: Да се даде ход на делото.
Адв. Р.: Да се даде ход на делото.
Адв. Б.: Да се даде ход на делото.
Адв. К.: Да се даде ход на делото.
Подс. П.: Да се даде ход на делото.
Подс. Д.: Да се даде ход на делото.
Съдът намира, че няма процесуални пречки за даване ход на делото,
поради което
О П Р Е Д Е Л И:
ДАВА ХОД на делото.
Производството се намира във фазата на съдебното следствие.
Съдът ПРЕДОСТАВИ възможност на двамата подсъдими да дадат
обяснения.
Подс. П. П.: Работя в МБАЛ „Д-р И. С“ АД – С. повече от 30 години
като хирург. Придобих специалност през 1995 г. като специалист по обща и
коремна хирургия. На 19.06.2021 г., ранният следобед, около 15:00 часа бях
1
дежурен в Хирургично отделение, дневна смяна, когато беше изпратено за
консултация дете на 13 години от женски пол, което беше изпратено от
Детското отделение на МБАЛ „Д-р И. С“. То беше придружено от неговата
майка и от санитар от Детското отделение. Дойде на собствен ход. Детето
беше прегледано, оставено за преглед в един от кабинетите в Хирургичното
отделение. В стаята влязохме четиримата – санитарят, майката, детето и аз.
Представиха ми документите за консултация, история на заболяването /ИЗ/.
Аз разгледах документите добре. Видях, че детето лежи в Детско отделение,
прието с диагноза гадене и повръщане и е лекувано там и проследявано от
колегите педиатри и че в анамнезата е представено, че то е било в началото с
гадене, повръщане и разстройство и с еднократно завишена температура - 38
градуса в началото. Оплаквало се от непостоянни коликообразни болки в
корема и е назначено лечение от педиатрите, което включва и антибиотично
лечение. Забелязах, че от приемането на детето - мисля че на 16.06. беше
прието, до 19.06. не е имало консултация с хирург от постъпването му в
Детско отделение. Забелязах, че първоначално е консултирано от доктор
хирург специалист от доболничната помощ д-р Руманецов и след това не е
търсена наша консултация от хирург. Направи ми впечатление, че детето
току-що е прегледано от гинеколог в Отделението за акушерство и
гинекология в същата болница и колегата д-р Н. е вписала, че е извършила
ехографски преглед и че детето е с данни за начална менструация. Направи
ми впечатление също така, че левкоцитите първоначално са били високи и
след проведеното лечение са показали тенденция за понижаване и също така,
че д-р Н. не описва някакви сериозни изменения в малкия таз или в органите
в коремната кухина, когато го е гледала на ехографа. Повишението на
левкоцитите говори за някакъв възпалителен неспецифичен процес, който
може да бъде предизвикан от различни заболявания, включително и вирусни.
Намаляването на левкоцитите означава, че има някаква реакция от страна на
организма, която говори за леко подобрение на състоянието и изобщо има
тенденция към някакво подобрение. Може да се доверим на д-р Н., защото тя
е един гинеколог с над 40 годишен стаж и всеки ден провежда такива
прегледи и мисля, че си е свършила работата жената добре. Това, което е било
налично, тя го е описала и установила към момента на нейния преглед. След
това поканих детето да легне. То беше седнало. То не отговаряше, не лягаше.
Впоследствие майката се намеси и каза, че тя не разбирала български език и
се наложи тя да й превежда и й каза да легне, за да я прегледам, да открие
корема, за да може да се осъществи прегледа. Когато опипвах корема на
детето, не установих някакви сериозни симптоми от страна коремните органи.
Коремната стена беше мека и не даваше някакви симптоми за някакво остро
хирургично заболяване, което да ме наведи на мисълта, че трябва веднага
детето да се постави на масата и да се оперира. Освен това, от анамнезата
чрез майката, доколкото успяхме да се разберем, майката твърдеше, че детето
днес се е чувствало по-добре. В деня, в който е прегледа, се е чувствало по-
добре. Разстройството е спряло и днес се е чувствало по-добре. Нямаше
2
никакви такива симптоми, които да ме наведат на такава мисъл, че трябва
детето нещо трябва да се направи допълнително или, че трябва веднага да се
постави на операционната маса. Това е едно заболяване - апендиксът, острият
апендицит е едно от най-честите заболявания, най – честото хирургично
заболяване и ние всеки ден се сблъскваме с такива пациенти, които имат
болки в корема, с остър апендицит. По принцип това не е нещо, което много
трудно се установява и не е някаква диагноза, която да е рядка или пък да не
се мисли за нея. За нас не представлява проблем да я установим, но при
положение, че има симптоматика, която е характерна, която е типична, която
при това дете липсваше. Нямаше данни за втвърдявания на коремната стена,
нямаше така болка. Само в горната част на корема даваше една палпаторна
болезненост, но майката каза, че днес я боли по-малко. Това бяха думите и с
това прегледът така приключи, но искам да кажа, че независимо от това, от
установяването на тези симптоми, нали, аз като ги съпровождах на излизане
навън, обясних на майката, че ако детето има болки, продължава да не се
чувства добре или до няколко часа не настъпи подобрение в състоянието му,
може да се стигне и до оперативно лечение. След това санитарят заедно с
майката и детето излязоха от отделението и санитарят ги съпровожда. До
врата ги изпратих и те тръгнаха надолу по стълбите. На собствен ход беше
детето. Нямаше такива признаци, че нещо драматично се случва, че нещо
предстои, някакви сериозни симптоми, които да наведат на мисълта, че
трябва да правим някакви допълнителни изследвания, нещо допълнително да
назначаваме. Освен това, аз забелязах в ИЗ, че бяха правени две ехографски
изследвания, които не показваха никакви изменения на коремните органи и
въпреки това отразих в консултацията, в листа това, което съм установил и
назначих на следващия ден, всъщност да се проследява динамично детето и
да се изследва температурата на тялото - ректална и аксиларна. Има там едни
симптоми, които ние следим. Това не е нещо необичайно. В детско отделение
може да се мери температура. Това си е една обичайна практика да се мери
температурата и също така да се проследят кръвната картина в динамика в
следващите няколко часа. В следващите 6-12 часа да се проследява активно,
динамично кръвната картина. В такива случаи ние винаги задължително
обясняваме на родителите и на пациентите, че задължително трябва да има
контролен преглед. Задължително трябва да се направи след 12 часа или на
следващия ден отново да се прегледа и да се види от хирург, за да може да се
направи разлика между състоянието в момента на прегледа и при новото
явяване на контролния преглед и с това прегледа така приключи. До края на
дежурството ми, което приключи в 19:30 ч. от Детско отделение не са се
обаждали за това дете да искат нещо допълнително да питат, да казват, че не
нещо е добре, че коремът го боли много, че не може да стои в леглото или
пък, че диша тежко. Някакви такива симптоми, които да бъдат съобщени.
Никой не се е обаждал, никой не е търсил някаква консултация. В 19:30 ч. ние
предаваме дежурството и аз на колегата д-р К. Д., който ме сменяше за нощна
смяна му обясних. Разказах му за случая, който бях прегледал. Казах му за
3
данните от прегледа и така насочих вниманието, евентуално, че може да бъде
потърсен. Това е през този ден. На следващия ден сутринта около осем часа
сутринта, мисля че беше, бях на разположение консултант на отделението и
д-р Г. Д., който беше дежурен лекар тогава, сутринта на следващия ден ми се
обади по телефона и каза, че това детенце, което сме гледали смята, че трябва
да се оперира, че има някакви съмнения за остро коремно заболяване, но аз го
попитах дали е сигурен, дали е остър корем или остър апендицит. Каза, че не е
убеден. Каза, че детето е казало, че има болки в краката. Казах, че щом е
такова положението, аз идвам в болницата и ще го оперираме. Набързо се
облякох и със своята кола отидох в болницата, като на десетата минута бях
там. Качих се горе в операционната, подготвихме операционната и там чаках
да дойдат за операция, но за съжаление колегите анестезиолози ми казаха, че
се е случило най-лошото. Това е, което знам по случая.
По повод изявлението на свидетелката П., че съм казал да доведат
детето на другата сутрин в 10 часа, не съм казал точно фиксиран час кога да
дойдат отново в отделението, а просто, че трябва да се направи контролен
преглед. В десет часа, да дойдат точно в десет часа, аз не съм казвал такова
нещо. Аз не съм бил дежурен, но съм бил на разположение консултант. По
принцип не е проблем да ме извикат и да отида да направя консултация. Д-р
Г. Д. е колега, който е с две специалности, който също би трябвало да
извърши контролния преглед. Ако той се затруднява нещо, вика консултанта,
който да потвърди или да отхвърли съответно неговите съмнения.
ПРОКУРОРЪТ: Вие присъствахте ли на аутопсията на З., имаше ли там
други ваши колеги от Хирургично отделение? Аутопсията от кого беше
извършена?
Подс. П.: Присъствах на аутопсията на З. на 21 юни. Бяха трима
патолози там. Патолозите бяха д-р С., д-р Д. и д-р Р.. Д-р Р. е без специалност
колега, тя фактически работеше по случая, тя извърши аутопсията, а нейните
колеги бяха около нея. Аз присъствах. Д-р К. Д. също беше там.
ПРОКУРОРЪТ: Вие имахте ли някакви възражения по аутопсионния
протокол?
Подс. П.: На момента нямаше как да казваме някакви такива
възражения.
Въпрос на СЪДА: Задължително ли е да присъствате на аутопсията?
Подс. П.: Мисля, че не е задължително да присъстваме на аутопсията.
Присъствахме, защото не бяхме сигурни какво е. За нас беше толкова
изненадващо и толкова неочаквано. Ние просто не очаквахме, че това може
да се случи. Дори нямахме представа, че това се е случило, че е починала.
Беше интересно за нас и каква е причината за смъртта.
ПРОКУРОРЪТ: Какво разбрахте за причината за смъртта?
Подс. П.: Д-р С. ни обясни и ни каза, че става дума за перфориран
апендицит.
Адв. Р.: Д-р П., казахте, че когато сте изпращали детенцето от Вашия
кабинет, образно казано, все пак сте казал на майката, че ако болките
4
продължат може да се стигне до оперативно лечение, нали така? Бихте ли
казали, към онзи момент, за какво оперативно лечение сте подозирал, че
може да се стигне?
Подс. П.: Когато не е ясно каква е диагнозата по принцип и
наблюдението, което ние извършваме покаже тенденция към установяване на
остро коремно заболяване, ние предприемаме оперативно лечение.
Адв. Р.: Конкретно към онзи момент за какво оперативно лечение сте
имал в предвид?
Подс. П.: Аз видях в ИЗ-то, че има доста диагнози там изброени и то
голяма част от тях не изискват оперативно лечение, но ако тези оплаквания
продължават и детето не се чувства добре, единственото решение е да се
направи експлоративна лапаротомия, с която да се установява диагнозата.
Експлоративната лапаротомия представлява отваряне на коремната кухина.
Адв. Р.: Към онзи момент, когато изпращахте детето от кабинета си,
като изключим ситуацията на абсолютна спешност, преди оперативното
лечение, не се ли извършват определени изследвания?
Подс. П.: Те се извършват изследвания, обаче, трябва да има някакви
индикации, някакви показания, за да ги назначаваме, те не могат да се
извършват своеволно, но в случая нямаше такива индикации. Те се правят
тези изследвания, но те не се правят самоцелно.
Адв. Р.: Предполагам сте запознат с изследването, което е на 20.06. в
02:15 ч. с констатиран пневмоперитонеум. Запознат ли сте с това?
Подс. П.: Това го научих впоследствие.
Адв. Р.: Да. Бихте ли казал на съда като хирург с толкова дългогодишен
опит, ако Ви звъннат и Ви кажат тази диагноза, какво ще направите лично
Вие?
Подс. П.: Ще се опитам да разбера откъде идва този газ и ще назнача
допълнителни някакви изследвания, които ако не е била ясна клиничната
картина евентуално да се назначи скенер.
Адв. Р.: Ако разберете тази диагноза в какъв момент ще предприемете
оперативна дейност? Така да Ви попитам?
Подс. П.: То това е симптом, който се установява. Ако има установен
такъв симптом трябва да има подготовка предоперативна няколко часа, която
да подготви пациента за съответната операция.
Адв. Р.: В условията на спешност колко време отнема тази подготовка?
Всеки път ли когато човек се оперира, трябва да чака няколко часа, за да го
оперират?
Подс. П.: Зависи от състоянието на пациента.
Въпрос на СЪДА: А това състояние на спешност ли е ако се установи на
снимката наличие на свободен газ под диафрагмата? Състояние на спешност
ли е или не?
Подс. П.: Ако на снимката се вижда свободен газ под диафрагмата това
си е спешно състояние, но това не означава, че трябва да влезем на минутата в
операция. Трябва да се подготви пациента за предстоящата операция, което
5
продължава от два часа до четири часа. Така по учебниците са тези
препоръки. То зависи и от самото състояние на пациента. Не може, ако
пациента е с кървене на вътрешен орган, да го оставим да чака дълго. Просто
трябва това да стане бързо, веднага и рисковете за пациента в такива случаи
са огромни, но пък по този начин спасяваме пациента. Но така или иначе,
когато имаме такава снимка със свободен газ под диафрагмата, веднага
подготвяме пациента за операция. Тази подготовка включва и изследвания,
които са необходими в случая. Подготовката продължава между два и четири
часа.
Адв. Б.: Тъй като за първи път се поставя въпроса сега за тази
лапаротомия, при която се влиза в корема, не е ли тя крайно средство за
диагностика или е средство за лечение? Кое от двете? Вие диагностицирате,
като влизате на сляпо или лекувате или и двете заедно?
Подс. П.: И двете заедно, защото когато се диагностицира и се види
какъв е проблемът преминаваме към хирургични лечебни действия.
Адв. Б.: За да се стигне до този момент, трябва ли всички други работни
диагнози да се отхвърлят?
Подс. П.: Да, така е.
Адв. Б.: Към момента на Вашия преглед, бяха ли отхвърлени всички
работни диагнози на педиатрите?
Подс. П.: Към момента на моя преглед не бяха отхвърлени всички
работни диагнози на педиатрите. Колегите бяха мислили за възпалително
заболяване на пикочните пътища, защото има бактерии в урината.
Завишените левкоцити могат да доведат до такава симптоматика. Чревното
разстройство с вирусната инфекция също води до такава симптоматика.
Точно в този период имаше пик на Ковид 19, който по същия начин
протичаше при децата с разстройство и с повишени левкоцити. Диабетът,
метаболитния синдром, затлъстяването, а също така видях, че са се опитвали
да изключат и някакви сърдечно-съдови заболявания, които са свързани с
екстремното затлъстяване.
Адв. Б.: Основният въпрос, който мен ме интересува д-р П., Вие
казахме от кога сте хирург, но не казахме в тази практика на хирург, най-
общо кажете, в колко случаи сте диагностицирали апендицит и колко пъти
сте оперирали възпален апендицит?
Подс. П.: Стотици такива случаи сме имали.
Адв. Б.: Един перфорирал апендицит, Вие ще го разпознаете ли от
вратата, като влезе пациента?
Подс. П.: Разбира се. Има характерна походка. Когато е напреднал
процеса, пациентите се движат по такъв начин, че те щадят корема, леко
приведени напред и се пазят да не се друса корема. Просто си пазят корема.
Адв. Б.: Преди малко във Вашия разказ два пъти казахте, че
пациентката е вървяла на собствен ход. Това ли имахте предвид, че няма
смущения от възпален апендицит?
Подс. П.: Да, точно това имах предвид.
6
Адв. Б.: Добрата съдебна практика позволява ли да влизате в корема на
пациента без разумна причина?
Подс. П.: Винаги, за да се направи операция и коремна операция трябва
да има симптоматика. Трябва да има и индикации за оперативното лечение.
Ние точно това търсим при изследванията и обследването на пациента.
Адв. Б.: Към 21.06.2021 г., 14:00 часа, когато З. дойде при Вас, Вие
забелязахте ли някаква симптоматика, която да Ви насочи да мислите за
остър хирургичен корем?
Подс. П.: Не. Не съм забелязал.
Адв. Б.: Ако тя е имала остър хирургичен корем, Вие щяхте ли да
установи това?
Подс. П.: Разбира се. При прегледа щеше да стане ясно. При прегледа
този корем щеше по някакъв начин да даде сигнал. Затлъстяването затруднява
самото изследване при палпация на коремната стена. Затруднява
обследването на коремната стена, но ако има перитонит така или иначе тя ще
е твърда, то ще си личи, това ще се забележи. От друга страна, пациентите се
оплакват от силна постоянна болка, а такава нямаше.
Адв. Б.: Д-р П., Вие изслушахте разпита на д-р Г. Д. и разпита на
експерта Г.. Единият каза, че перфорацията на възпален апендицит се свързва
с кинжална болка. Другият употреби думата „това е глупост“, макар че в
протокола пише „това не е вярно“, не е цитирано точно, но д-р Г. отрече при
перфорация на апендицит да има остра болка. Д-р Е. – патоанатомът, който
най-много приказва миналият път, каза, че има такава болка. Вие какво
мислите? Как считате и Вашата практика какво сочи и книгите какво пишат?
Кое е вярно от всичко това? Коя теза Ви се струва по-правдоподобна?
Подс. П.: Това дали има остра кинжална болка или болката е постоянна,
зависи изцяло от позицията на самия апендикс в коремната кухина.
Апендиксът има девет позиции различни и всички те дават различна
симптоматика. Затова понякога може да има остра болка, когато апендиксът е
свободен и когато не е прикрепен в мембрани или в страни някъде, тогава
може да има внезапна силна болка, а друг път, когато е зад дебелото черво
протича абсолютно дори безсимптомно и понякога дори се чувстваме
изненадани, когато го откриваме и не е дал характерната симптоматика. Това
е отнася и за възпален апендицит и за перфорирал също. Ако е перфорирал
апендиксът зад дебелото черво, болката няма как да е остра и кинжална. Тя
протича скрито.
Адв. Б.: Патоанатомите къде намериха апендицита на З.? На коя от
деветте позиции?
Подс. П.: Нямам представа. Не знам патоанатомите на коя от деветте
позиции са намерили апендицита на З..
Адв. Б.: В ИЗ–то Вие прочетохте ли тя да е имала остра кинжална
болка, когато се е оплаквала?
Подс. П.: Не, нямаше такова описание. Ако имаше щяхме да знаем.
Адв. К.: Според Вас, за правилното поставяне на диагноза, има ли
7
значение при рентгеновото изследване накъде е насочено, тъй като в случая
по делото има данни, че е на бял дроб?
Подс. П.: Рентгеновото изследване е правено на бял дроб, но вероятно
може би плаката да е била по-надолу и тогава да се е забелязал този газ, но по
принцип когато се прави рентген на коремни органи, тогава се вижда този газ
под диафрагмата. Тук при детето вечерта е правено на бял дроб изследването,
но рентгенолога е описал, че се вижда свободен газ под диафрагмата. Аз не
съм виждал рентгеновата снимка.
СТРАНИТЕ: Нямаме други въпроси към подс. П..
Подс. К. Д.: Работя в МБАЛ „Д-р И. С“ АД – С. от първи декември 1995
година. Тогава започнах в Хирургично отделение. Работил съм и в
онкологичен кабинет като завеждащ, след това като общопрактикуващ и в
същото време разположение и дежурства в Хирургично отделение. От м.
август 2006 година работя само в Хирургично отделение на МБАЛ „Д-р И. С“
АД – С.. Към месец юни 2021 г. в Хирургично отделение бяхме 12 хирурзи,
един от които беше в болнични постоянно и почина по-късно. Значи сме били
фактически 11 хирурзи. На 19 юни 2021 г. бях нощна смяна. Застъпих
дежурство в 19:30 ч. Приех дежурството от д-р П., който подробно ми описа
направената по-рано консултация. При предаване на дежурство споделяме
какво е правено, какви консултации, нещо особено по пациентите. Той ми
съобщи, че е прегледал дете от Детско отделение, което е с неясно състояние.
Касае се за момиче на 15 г. с наднормено тегло, около 115 кг и което от 4-5
дни е с коликообразни болки. Коликообразни означава, че е с непостоянни
болки в горната част на корема. Повръщане, диерични изхождания, които са
започнали след семейно тържество, консумация на пилешко месо. Няколко
дни в началото е имало фебрилитет – висока температура. В настоящия ден
19.06., когато е провел консултацията е имало вече нормална дефекация, т.е.
не е имало разстройство. През тези дни на престоя в Детското отделение е
лекувана с антибиотици, спазмолитици, аналгетици, нестероидни
противовъзпалителни средства и е дошла на консултация в нашето отделение
от Детско отделение. Детското отделение е извън сградата на болницата, а
хирургично отделение е на четвъртия етаж на болницата и тя е дошла на
собствен ход. От прегледа на детето той е установил, че коремът е мек, че
позволява дълбока палпация, т.е. няма мускулна резистентност. Могат да
бъдат опипани по-подробно коремните органи. Палпаторна болезненост е
имала в средата на корема и в горната част на корема (епигастриум и горна
част на корема е едно и също нещо) и че няма данни за перитонеално
дразнене. Такова дразнене има при възпалително заболяване на коремните
органи. То може да бъде локализирано, може да бъде и по целия корем.
Локализирано е например при възпален апендицит, когато болката е в една
част, при възпален жлъчен мехур, при тумор на червата, възпаление на
дебелото черво и много други заболявания на вътрешните коремните органи.
Такова перитонеално дразнене д-р П. не е установил и неговото заключение е
8
било, че няма данни за остро хирургично заболяване, но заради неясния ход
на заболяването на това момиче той е назначил изследвания и консултация с
дежурния хирург на следващия ден - 20 юни. Назначил е обичайните
изследвания – кръвна картина, биохимия и контролна консултация с
дежурния хирург в Хирургично отделение. Това ми каза той. По-късно през
нощта около 02:45 ч. по служебния телефон ми се обади д-р П. от Детското
отделение. Съобщи ми, че се обажда за момичето, което д-р П. е гледал и
първите му думи бяха: „Как ще процедираме?“. Каза ми, че в момента
коремът е спокоен, но поради оплакване от сърцебиене и затруднено дишане
от няколко часа, той е назначил рентгенография на бял дроб, като имал
съмнения за белодробна емболия, за пневмония, за последствия от Ковид,
може и нещо друго да е споменал и че след като е направил рентгеновата
снимка на белия дроб, рентгенологът е описал малки въздушни колекции в
диафрагмалните синуси и заключение пневмоперитонеум. Попитах го тогава
за наличието на внезапна остра болка в корема, гадене, повръщане, подуване
на корема и за общо състояние на момичето. Той ми отговори отрицателно,
че не е имало такъв момент на остри силни болки в корема, няма повръщане,
няма подуване на корема, няма изхождане, но се оплаквала от болки в левия
крак, за което той е назначил Алмирал ампули. Болките в крака са намалели и
че към момента е спокойна. Уговорихме се, че сутринта към 6:30 ч. ще мина
да я видя. Прецених, че след като от предходната консултация с д-р П., която
е била около 15:00 ч. до този момент - три без петнайсет, колегите от
Детското отделение не са преценили, че има влошаване на коремния статус и
не са потърсили помощ, не са потърсили консултация с хирург за това време,
реших, че действително и той смята, че няма проблеми с корема и може да се
изчака известно време, за да се позитивират клиничните данни за остър
хирургичен корем. Остър хирургичен корем – това понятие включва
множество коремни заболявания, които изискват оперативно лечение в
различна спешност. Някои налагат незабавно действие, при други може да се
изчака с часове. Има и понятие относителна спешност, при което може
операцията да бъде по-рано или по-късно. Правят се допълнителни
изследвания и се подготвя пациента, а подготовката на пациента най-често в
такива случай цели стабилизирането на общото му състояние, на сърдечно-
съдовата функция, на бъбречната функция, за да може безпроблемно да бъде
въведен в анестезия, да мине операцията, която в някои случаи продължава с
часове и да бъде съответно събуден и изведен от анестезия.
Сутринта към 06:45 ч. отидох в Детско отделение, потърсих д-р П. да
ми представи болната и да ми покаже снимката на компютъра с описаната
находка. Рядко колегите хирурзи гледат снимките, но аз обикновено го правя.
В повечето случаи се доверяваме на рентгенолозите, но обикновено гледам
снимките, за да съпоставя образното изследване с клиничната картина на
съответния пациент и после с оперативната находка в корема на пациента. В
случая, с д-р П. видяхме на компютъра снимката. Доколкото можах и аз да
преценя, имаше суспектни данни за пневмоперитонеум, но не бях съвсем
9
сигурен, защото снимката действително беше на бял дроб и обхващаше само
горната част на корема, диафрагмата и диафрагмалните куполи. Има значение
дали снимката е направена на бял дроб или на корем, тъй като се използват
различни центражи на апаратурата и съответно информацията може да бъде
различна. Тази снимка я видях сутринта, когато посетих Детско отделение,
между седем без 15 и седем часа. Точно часа не мога да кажа. Снимките се
правят от лаборант. Не от рентгенолог, а от рентгенов лаборант.
Рентгенологът е в къщи в този момент и гледа он лайн снимката и я разчита.
Той няма досег с пациента. Говоря за конкретния случай, но това се случва
редовно вече. Искам да вметна тук, че донякъде преценката ми от какво беше
повлияна. Няколко дни преди това имах пациент възрастен, на когото на
снимката имаше, въпреки че беше на корем, имаше разчитане на
пневмоперитонеум. Пристъпихме към спешна операция с по-оскъдна
предоперативна подготовка. По време на операцията не се установи
пневмоперитонеум и въобще данни за перитонит, нито за перфорация на кух
коремен орган. Имаше абсцес капсулиран в лява коремна половина с
участието на тумор на дебелото черво и на далака и газова колекция в
абсцеса, която беше разчетена като пневмоперитонеум. Апендицитът е в
дясно. Има редки случаи, когато органите са обърнати. Много рядко при
възпалението на апендикса се стига до пневмоперитонеум. Това не е
характерната симптоматика. Ще вметна един съвсем пресен случай от тази
събота, през нощта оперирах в 02:00 часа пациент, на когото отново беше
разчетен пневмоперитонеум он лайн от рентгенолог от С.. Отново
преминахме към спешна лапаротомия през нощта в два часа. Продължи до
04:30 часа и отново нямаше нито перитонит, нито пневмоперитонеум. Имаше
бъбречна недостатъчност с допълнителни усложнения. Такива случаи има не
един в моята практика, предполагам и на другите колеги.
След като видяхме снимката на З., отидохме в болничната стая. Там
видях момичето и майка му седнали една срещу друга на двете легла. Между
тях беше шкафчето. На него имаше храна, т.е. тя със сигурност се е хранила.
Във видимо спокойно състояние бяха и двете. Попитах за болки в корема,
майката естествено, защото детето изглеждаше неразбиращо. Попитах за
повръщане, за разстройство, за това как е била днес в момента в сравнение с
вчера и майката обясни - питаше детето, една друга се питаха, говореха.
Отговорът беше, че няма болки в корема от предния ден, че няма
разстройство, че не е повръщала, че температурата е спаднала, но основното
оплакване от вечерта са болки в левия крак. Каза ми, че д-р П. е назначил
ампули Алмирал, от които тя е започнала да има главоболие, да я стяга врата,
сърцебиене получила, затруднено дишане. Ефектът от прилагането на
Алмирала не е бил очаквания и при прегледа на корема аз й казах да легне на
леглото. Момичето легна без някакви видими затруднения. При прегледа на
корема ми направи впечатление, че е много дебела коремната стена, но
корема беше мек позволяваше дълбока палпация със слаба палпаторна
болезненост. Палпаторно означава опипване при натискане и че няма данни
10
за перитонеално дразнене. Симптомът на Блумберг, който е характерен при
възпален апендикс в случая беше отрицателен, а при преслушване на
перисталтиката на корема установих, че има вяла перисталтика, което
означава, че има някаква перисталтика, т.е. при напреднал перитонит, при
перитонит въобще или при по-напреднали възпалителни заболявания на
корема, тогава настъпват пареза на червата и перисталтиката е от нормална
преминава към вяла и постепенно спира и тогава казваме, че няма
перисталтика при напреднали възпалителни заболявания в коремната кухина.
Заради оплакванията от болки в левия крак помолих да смъкнат долнището
на пижамата и прегледах левия крак, който беше с топла кожа, нямаше
зачервявания, нямаше видимо някакъв външен проблем или вътрешен такъв,
който да даде някаква симптоматика. След което прецених, че за този момент
няма убедителни данни за остро хирургично заболяване и че е необходимо да
се проследи състоянието й, да се направят по възможност или графия на
корем нова, за да се установи действително дали има пневмоперитонеум или
евентуално скенер на коремни органи, за да се установи някаква причина за
тези оплаквания, които има, въобще за състоянието. Мотивът ми беше, че
обща анестезия и оперативна интервенция без сигурна диагноза на фона на
този неясен статус от последните дни, неясна клинична картина,
няколкодневно боледуване, тогава имаше и епидемията от Ковид в пиковете
си моменти, детската възраст, наднорменото тегло, всички тези фактори биха
могли да бъдат с непредвидим край в случай на прибързано оперативно
лечение, без да е изяснен случая, а и общото състояние не даваше признаци,
че тя е в терминален стадий. Терминален стадий означава - последният
стадий, ако говорим в случая за перитонита – предсмъртен стадий.
Перитонитът има основно три стадия, които имат своя продължителност.
Първият е реактивен. Той продължава от около 24 часа до 48 часа, т.е. един-
два дни. Вторият е токсичен. Той обикновено продължава между 24 – я до 72
– я час и третият стадий – терминалният, обикновено настъпва след 72 – я час
при перитонита. Този стадий продължава до края, докато умре пациента.
Смъртта кога настъпва – това е индивидуално, зависи от резервите на
организма, от възрастта, от придружаващи заболявания, от начините на
лечение. В случая за апендицит, докато стигне до перитонит, обикновено има
повече от, и практиката ни го показва, има повече от 72 и повече часа, т.е два,
три, четири дена дори, от настъпването на заболяването апендицит, докато
стигне до перитонит. Ако нещата се случваха по обичайния начин – типична
клинична картина на остър апендицит. Типичната клинична картина колкото
и да има различни варианти според възрастта, придружаващи заболявания,
функционалните особености на пациента, особеностите на местоположение
на апендикса, както каза д-р П., толкова е и типична, говорим за остър
апендицит и обикновено се разпознава, дори и от нехирурзи, тъй като всеки
завършил лекар в процеса на шестгодишно обучение преминава през
обучение по пропедевтика на хирургичните болести. То включва
разпознаване на симптомите, основно поведение в такива случаи,
11
разпознаването на остър хирургичен корем, съответно и изследванията, които
се правят при съмнение за остър апендицит, а и всеки завършил лекар полага
изпит държавен по хирургия, т.е. всеки от колегите в някаква степен би
следвало да бъде запознат със симптомите, разпознаването на това
заболяване. Отделно, че колеги от Детско отделение работят и в Спешно
отделение и там се сблъскват с всякакви пациенти, визирам д-р П., д-р Б.. Тя
има много опит в това отношение. Обсъдихме с д-р П. сутринта тези неща, че
трябва да се направят допълнителни изследвания, да се проследи състоянието
на момичето и му казах, че ще предам случая на следващата смяна, в случая
д-р Г. Д. и при необходимост да го потърсят. След което минах през Спешно
отделение. Там трябваше да прегледам друг пациент с остро състояние,
спонтанен пневмоторакс, което също е спешно състояние и трябваше да бъде
приет в Хирургично отделение. Пневмоторакс е разхерметизиране на
плевралната кухина и колапс на белия дроб от едната или от двете страни и е
животозастрашаващо, след което се качих в Хирургично отделение.
Трябваше да си напиша рапорта от дежурството и след идването на д-р Г. Д.
му предадох всички тези неща, за които говорихме сега - за случая със З. и за
спешния случай в Спешно отделение.
Направи ми впечатление през нощта при обаждането на д-р П., бях в
някаква степен озадачен от това, че той е назначил и е направил Алмирал на
детето. В нашето Хирургично отделение имаме практика на деца да не се
прави Алмирал, тъй като има противопоказания за употребата му на деца и
юноши. Това нещо е описано и в предписанията на Държавната агенция по
лекарствата. Първо ще кажа за показанията, после за противопоказанията.
Лекарственият продукт Алмирал, инжекционен разтвор 75 mg/3 ml, може да
бъде правен интрамускулно и интравенозно, като показанията са пристъпи на
възпалителни и дегенеративни форми на ставни заболявания, ревматоиден
артрит, анкилозиращ спондилит, остеоартрит, въобще това са ставни
заболявания. Подагрозна криза, бъбречна и жлъчна колика, посттравматична
и постоперативна болка. „Пост“ означава след оперативна болка. Възпаление
и отоци, тежки пристъпи на мигрена. Това е за интрамускулната инжекция.
Интравенозното приложение се прави с инфузия. Инфузия означава
разреждане в по-голям обем, обикновено с физиологичен разтвор и система,
за по-дълго време – половин-един час, докато изтече бавно разтвора и
показанията тук са профилактика или лечение на следоперативна болка в
болнични условия. Това е за интравенозната инфузия. По-нататък пише:
„Специални групи пациенти. Педиатрична популация. Поради високата доза
Алмирал, инжекционен разтвор не е подходящ за деца и юноши“. Това го
знаем в Хирургия и затова не го правим на деца. По-нататък пише, че
интравенозната инфузия, това е всъщност, което Ви го казах, че с особено
внимание е показано – „Интравенозна инфузия. Алмирал инжекционен
разтвор не трябва да се прилага като болусна интравенозна инжекция“.
„Болус“ означава с шприц, със спринцовка, набързо. Непосредствено преди
започване на интравенозна инфузия, Алмирал трябва да бъде разтворен в 100
12
до 500 мл разтвор на натриев хлорид или разтвор на глюкоза и трябва да се
влиза бавно венозно. В случая на З., в показанията на майката пише, че
вечерта на 19.06., след като д-р П. е застъпил нощното дежурство, минал е
визитация, прегледал е детето и тя се е оплаквала от болки в крака, майката
казва: „Той ми даде един лист и ме накара да отида до аптеката да взема две
ампули Алмирал. Едната ампула сложи на З. венозно веднага. След това З. се
влоши, започна да тече вода от нея, изпотяваше се обилно, беше й горещо и
казваше, че не усеща главата и врата си. Почнах аз да викам доктора П.. Вече
бяха минали три часа откакто беше й поставил предната ампула. Той поиска и
другата ампула, аз му я дадох, той я сложи на З.. Беше около 22:30 ч.“.
Дежурството на д-р П. започва в 19:30 ч. В този период на 19.06.2021г. от
19:30 – 20:00 до 22:30 ч. той е имал техническо време да мине визитация на
двадесетина или тридесетина деца, да прецени, че има нужда от Алмирал, да
изпрати майката да купи ампулите от съседна аптека, да се върне, да ги
направи в този период, не знам точно кога. Той самият ми каза, че е направил
два пъти инжекция, повлияли са се болките и са намалели. Говорим за
болките в крака. Инжекциите са предписани за болките в крака. Повлияли са
се, болките в крака са намалели. Но тази картина, която описва майката. Аз
Ви прочетох предписанията на Държавната изпълнителна агенция по
лекарствата. Говорим за Алмирал. Как е поставен, майката казва: „венозно,
веднага“. Цитирам нея. Ако изключим това, че не е показано за деца и
юноши, тази инжекция е трябвало да се разтвори във физиологичен разтвор
между 100 и 500 мл и това да тече бавно венозно със система поне един час.
Отделно, че дозата е висока. Две ампули са твърда висока доза. И ефектът,
поне това, което майката описва, е като алергична реакция, дори като
анафилактичен шок от приложеното лекарство. Мисълта ми е, че е възможно
тези неща, това бързо влошаване, може да са били предизвикани или
ускорени от тази неразумна употреба на това лекарство и начина на
приложението му. Това е и във връзка, с което казах по-горе, че за достигане
на терминалния стадий при перитонит се изисква повече време. Говорим за
дни, два – три дни от началото на перитонита до фаталния край. Казах, че
лекарството Алмирал не е показано за деца и юноши. Моля да приложите
листовката на Изпълнителната агенция по лекарствата. Тук са описани,
естествено и ефектите върху различните органи и системи: върху бъбречна
система, върху сърдечно-съдовата, върху нервната система, върху черния
дроб. Съпътстващи – астма, алергични заболявания. При З. има и анамнеза за
един атипичен дерматит. Предната година, в края на 2020 година, е имала
посещение при личния лекар и там са описани симптоми за атипичен
дерматит, което е алергично заболяване.
Адв. Р.: От момента, в който Ви се обади колегата с разчитането на този
рентген, казахме към 02:45 ч., ако не ме лъжи паметта, не разбрах до сутринта
в 7:30 ч., когато се сте отишли, нещо предприехте ли?
Подс. Д.: Лично аз не съм предприел нищо.
ПРОКУРОРЪТ: Какво е лечението на апендицит и на перитонит? Може
13
ли да бъде извършено от лекар от Детско отделение?
Подс. Д.: Не, не може. Лечението е оперативно. Лечението на тези
заболявания е хирургично, но всеки завършил лекар има достатъчно
познания, за да се насочи към едната или другата диагноза. Още повече, че те
се поставят, в типичните случаи говорим, най-често с опипване на корема, с
кръвни изследвания и с добро разпитване, събиране на анамнеза от пациента
и близките му.
Адв. К.: Затруднението в комуникацията проблем ли е при снемане на
анамнезата?
Подс. Д.: Обикновено е голям проблем. Тъй като винаги има значение
подробната анамнеза и в случая при апендицита има голямо значение
начинът на започване на болката, времето, мястото, на което е започнала
болката, преместването на болката в следващите часове от едно място на
друго, наличието на повишена температура, гадене и повръщане, дефекация
нормална или с разстройство, дизурични смущения – това са проблеми с
уринирането, парене, болка при уринирането и въобще разпита в анамнезата
цели събиране на информация, която да изясни клиничната картина в
развитие.
Адв. К.: Тъй като подробно описахте поведението на пострадалата,
също така и д-р П. пък подробно описа какво е поведението по принцип на
болни от апендицит, такива симптоми наблюдаваха ли се при нея? Казахте, че
е седнала, че е легнала?
Подс. Д.: Значи принудителното положение на тялото е много
характерно при възпалителните заболявания на корема. В случая Ви казах, че
в състоянието на остър хирургичен корем се включват много диагнози и в
случая на остър апендицит болният обикновено е приведен, щади корема,
обикновено лежи принудително, в повечето случаи на дясната страна, превит,
а в случаите на перитонит тази картина е още по-ясно изразена. Тогава
болният лежи принудително на легло или изпънато тяло или превит, щади
корема и предпочита да не се движи. Походката е силно затруднена при
напреднал перитонит. В случая нямаше такова нещо. Аз казах, че З. беше
видимо спокойна, седнала на леглото срещу майка си. Когато й казах да
легне, за да я прегледам, без затруднения легна на леглото. Има и друго нещо,
обикновено болните с напреднал перитонит, с перфорация, тогава има
мускулна резистентност. Коремната стена става твърда като дъска. Болният
има изражение на лицето много специфично, „мъченическо“ е описано в
книгите. Обикновено такива болни на рентгена, когато отидат, те са в легнало
положение, защото не могат да стоят прави. В случая на З. има снимка в
изправено положение. Така е станало възможно да се види този газ под
диафрагмата. Ако беше направена снимката в легнало положение, този
свободен газ под диафрагмата нямаше да се види, защото тогава свободния
газ заема друго положение в корема. Вижда се само, когато снимката се
прави в изправено положение. С всички тези неща искам да Ви кажа, че
случаят на З. не е протекъл типично още от началото на заболяването. Не
14
обвинявам никой от колегите. От първите прегледи, още от неотложната
помощ, когато са потърсили в събота, неделя на 14-15 юни. В случая на първо
място може би нетипичното започване, съчетанието с консумацията на
съмнителни меса, разстройство, фебрилитет, които за този период бяха
типични и за Ковид инфекцията, наднорменото тегло, неразбирането на
български език. През всички колеги, през които е минала, те са изпитали
същите затруднения, както и ние по-късно. Ако при нея могат да се
разглеждат нещата, преди аутопсията това, което се знае за нея, за
състоянието й, за изследванията й, за начина на лечение и това, което знаем
след аутопсията, това и д-р Г. го каза, че ако е имало начин да се види това,
което е било в корема, нещата са щели да се хванат навреме.
Въпрос на СЪДА: А кой е трябвало да назначи изследвания и какви, за
да се види това, което е в корема?
Подс. Д.: Всеки един е можел да ги назначи тези изследвания още от
първия преглед. Могат и в амбулатория да се направят всички. Скенер може
да се направи, и ехограф, и рентген може да се направи в амбулаторни
условия. Пълни кръвни изследвания могат да се направят.
Адв. К.: Находката при рентгена, достатъчно основание ли е в
конкретния случай, да пристъпите към операция?
Подс. Д.: Към конкретния случай аз подхождам въз основа на опита,
който имам, въз основа на случаите с други пациенти, които съм лекувал и
няма начин това да не повлияе на преценката ми. Върху преценката ми за
конкретния случай, след като д-р П. ми каза за пневмоперитонеум, имаха
значение и неговите думи, че пациентката е спокойна, че в момента няма
болки. Болки няма от предния ден. Имаше значение и преценката на д-р П.,
който е с голям опит и авторитет. Аз съм се учил от него, ежедневно работим
с него и сме лекували всякакви тежки случаи. Върху преценката ми най-
вероятно са оказали значение и късния час 02:30. Върху преценката ми са
оказали, мисля че казах описанието на д-р П., че пациентката е в сравнително
добро състояние. Върху преценката ми наистина е оказал значение и факта,
че за да събера екипа за оперативно лечение, ако взема решение за операция,
ще отидат най-малко два-три часа, тъй като за да се събере екипа, екипът
включва - сестра, санитар, лекар на разположение. В този случай беше доктор
Г. Д., който сутринта в седем и половина трябваше да поеме дневното
дежурство, което е 12 часа също. В екипа, който трябва да се събере също има
и анестезиологична сестра и анестезиолог на повикване. Докато се съберат
всичките тези пет-шест човека изисква време. Шофьорът в това време спи
някъде. Трябва да се събуди, да потегли с колата и да събере всички тези
колеги. Казвам, че изисква време, че не става за 15 минути, както се
твърдеше, че мигновено можем да започнем операция, не става така просто.
Няма как, особено пък в малките часове на нощта. И предвид, че според д-р
П., състоянието на пациентката не е толкова критично, ако беше преценил
колегата, д-р П. в случая, че З. има нужда от интензивно лечение, той щеше
да се обади на реаниматорите, да я поемат от реанимация в това време, да
15
направят необходимото, но явно не е имало такива симптоми за такова тежко
състояние.
Адв. К.: Когато разговаряхте с д-р П., той искаше ли да доведе З. в
Хирургично отделение?
Подс. Д.: Не. Д-р П. не спомена нищо такова, може би поради факта, че
тя е била спокойна, както той каза. В момента не е била с болки в корема. Тя е
била първо в рентгена. Рентгенът е на втория етаж, а Хирургично отделение е
на четвъртия етаж. Има три асансьора, които могат да я качат в Хирургично
отделение и още повече, че тя е била с количка. Колеги по свой инициатива
го правят това нещо - качват пациенти в отделението за консултация. В някои
случаи ние сме в операционната, работим, идват на място, обсъждаме случая
или по телефона се обаждат. В други случаи качват пациента на собствен ход
или на количка на каквото и да е, има три асансьора. Спешно отделение пък е
на първия етаж. Също в близост има асансьори и във всеки един момент
могат да я качат, дори и аз да нямам възможност да сляза. В случая имах
възможност да сляза, когато д-р П. ми се обади, но той някакси ме успокои,
така че да не виждам причина да сляза. Той при обаждането, така с лежерен
тон каза: „Докторе“, той има така малко особен изказ: „Докторе, какво ще
правим сега?“. Буквално думите му бяха, че З. е имала проблеми с дишането,
направил снимка. Преди това й правил болкоуспокояващо за болки в крака и
едва ли не съвсем случайно е излязло на снимката пневмоперитонеум и в
момента няма болки. Тия неща ги казах вече. Тонът му беше твърде
успокояващ.
Въпрос на СЪДА: Когато има наличие свободен газ под диафрагмата на
пациента, не е ли необходимо веднага да бъде прегледан? Това не е ли спешно
състояние и защо Вие не поехте инициативата да слезете да прегледате детето
след като то не е качено в Хирургично отделение?
Подс. Д.: Първо аз не разбрах, че е в Спешното отделение. Той така ми
представи нещата. Поне от неговите думи разбрах, че е в Детско отделение.
Въпрос на СЪДА: Нямате ли практика да ходите да преглеждате в
Детско отделение?
Подс. Д.: Имаме практика да ходим и на място в Детско отделение, то е
извън болницата, както казах.
Въпрос на СЪДА: Не Ви ли притесни резултатът от снимката?
Подс. Д.: Резултатът от снимката повече ме озадачи, отколкото ме
притесни, защото както Ви казах, просто свободен газ под диафрагмата при
снимка на бял дроб с оплаквания от дихателната система, сърдечно-съдовата
и без болка в корема звучи странно и на фона, аз вече обясних няколко пъти
какво е повлияло преценката ми.
Въпрос на СЪДА: В случаите, когато има свободен газ под
диафрагмата, когато има такава находка от рентгенова снимка, какво правите
Вие специално?
Подс. Д.: При наличие на свободен газ преглеждам пациента, гледам
изследванията, разпитвам пациента.
16
Въпрос на СЪДА: А в случая защо не го направихте веднага? Веднага
ли го правите в другите случаи?
Подс. Д.: Според ситуацията. Ако съм в операционната и оперирам
четири часа, няма да бъде веднага. В случая не бях в операционната.
Въпрос на СЪДА: Защо тогава веднага не предприехте нещо?
Подс. Д.: Не предприех веднага нещо, заради всичките тези неща, които
обясних – обяснението от д-р П., думите на д-р П., моите случаи от
последните дни и не само последните дни с пациенти. Всичко това повлия
тогава на моята преценка. Не съобщавам и не говоря за умората от предния
ден, това са лични неща вече, високо кръвно налягане и т.н. Казах на д-р П.,
че ще отида към 06:00-06:30 ч.
Въпрос на СЪДА: Вярно ли е това, което каза д-р П. в разпита му пред
съда, че сте му казал че няма да оперирате по това време?
Подс. Д.: Не. Няма такива неща. Оперираме ежедневно и еженощно.
Казах Ви за най-пресния случай от онзи ден в събота вечерта. През
последните 30 години оперираме и денонощно. Пристъпваме към операция
след преценка за операция и събираме екипа. Преценка за операция,
предоперативна подготовка и тогава събираме екипа. Обсъждаме случая с
анестезиолозите. Това е ежедневна практика.
Въпрос на ПРОКУРОРА: Присъствал сте на аутопсията. Имате ли
някакви съмнения за причината за смъртта на пострадалата, защото сега в
обясненията споменахте за някаква друга причина - анафилактичен шок?
Подс. Д.: Присъствах на аутопсията. Д-р Р. провеждаше аутопсията. Тя
е лекар специализант в патоанатомията. Това, което видяхме в корема при
аутопсията още при отварянето на корема, направи ми впечатление дебелата
коремна стена. Повече от 10-12 см масна тъкан имаше в корема. Това е много
нещо, дори и за възрастен човек. В корема имаше течност, имаше и газ.
Вътрешните органи, най-вече червата бяха в странно оцветен сиво – черен
цвят. Имаше и течност, огромна течност, гной в корема. Това, което ми
направи впечатление, че клиничната картина, на която всички бяхме станали
свидетели през тези дни, по никакъв начин се съответства на състоянието на
червата, на коремния статус при аутопсията, на находката при аутопсията.
При такъв напреднал процес в коремната кухина нямам обяснение как това не
се е проявило в поведението и състоянието на З. през тези дни. В случая
находката в корема съответстваше на поне 4-5-6 дневен перитонит. Нямам
обяснение. Сега, естествено в някаква степен, аутопсията е проведена 24 часа
след настъпването на смъртта, месец юни, топло време. Едва ли е била
събрана в хладилник, мога само да предполагам, но както и да е, някакви
автолитични процеси протичат. Организмът на човека умира, но бактериите
продължават да живеят в него и всичко това си оказва ефекта. Количеството
газ, количеството течност, цвета на червата, всичко това в някаква степен се
дължи и на автолитичните процеси, които протичат след смъртта на
организма. Докато е била в Детско отделение, този проблем е бил в корема,
но е останал неразпознат от всички нас – всички колеги, през които е минала.
17
И за факторите, може би само част от тях сме споменали, но всички те са
взели участие в трудното разпознаване и лечение. Бактериите продължават да
живеят и след смъртта на организма и при наличието на бактерии настъпва
гниене на мъртвата тъкан. Умира организмът, всички клетки умират, спират
да се хранят и се разлагат и без наличието на бактерии. Докато е жив
организмът има съпротива, но това са твърде сложни процеси за обяснение.
ПРОКУРОРЪТ: Не отговорихте на въпроса Вие имахте ли съмнения за
причината, установена при аутопсията за смъртта на З., защото това е в
резултат на наличието на остър гангренозен апендицит?
Подс. Д.: В този момент тогава колегите казаха това е най-вероятната
причина. В първия момент буквално бях шокиран. С д-р П. бяхме шокирани
от това, което видяхме, защото несъответстваше по никакъв начин с това и
ние отидохме на аутопсията, защото именно бяхме в неведение за причината
на смъртта. Обикновено има практика такава, не е задължително, но има
практика, поне в нашето отделение, когато има неясен случай да присъстваме
на аутопсията. Работата на хирурга и в Хирургично отделение въобще е
комплексна и за да бъдем адекватни и по-добри следващия път се учим и от
допуснати грешки или пък в случая от такива неясни случаи като този.
ПРОКУРОРЪТ: Правилно ли разбрах, че в обясненията си Вие
допускате възможна връзка между употребата на лекарството Алмирал и
настъпването на смъртта?
Подс. Д.: Предполагам, че може би употребата на лекарството Алмирал
е ускорило влошаването, защото тя рязко се влошава. Майката също го
съобщава, че настъпва рязко влошаване след прилагането на венозната
инжекция с Алмирал. Лекарствата могат и да помагат, но могат и да увреждат
и убиват, като разликата в някои случаи е много малка - в дозата, в начина на
приложението и в съответните особености на организма, детският организъм.
Майката съобщава, че е настъпило рязко влошаване. Аз Ви казах, че мен ме
озадачиха още по телефона думите на д-р П., че прилагал Алмирал. Още
тогава по телефона през нощта д-р П. ми каза, че заради болката в кръста и в
левия крак е направил Алмирал двукратно и е имало известно подобрение. Не
ми е казал, че след това е започнала да диша тежко, получила е сърцебиене,
изпотяване. Може и да го е казал, но аз тогава не го свързах с него.
Адв. Р.: След този прием на Алмирал, Вие личен контакт с детето
имахте ли? Кога видяхте детето?
Подс. Д.: Детето го видях сутринта в 7:45 ч.
Адв. Р.: Състоянието му отговаряше ли на някой от страничните ефекти
на лекарството Алмирал?
Подс. Д.: Не. Аз казах в какво състояние съм видял детето. За този
момент, когато прегледах сутринта З. състоянието й не отговаряше на някои
от посочените от мен странични ефекти от листовката на Алмирал. Д-р И. от
реанимация е описал, че детето е спокойно с нормално кръвно налягане,
сатурация и след това изведнъж се влошава. Реакциите на лекарствата могат
да бъдат и внезапни могат да бъдат и с по-късен ефект, особено след
18
няколкократно приложение. Не казвам, че това е причина за смъртта. Казвам,
че е възможно да е ускорило влошаването на З..
Адв. Р.: Вие сутринта като я прегледахте, комуникирахте ли с доктора,
който я е наблюдавал вечерта?
Подс. Д.: Д-р П. ли имате предвид?
Адв. Р.: Да. Той каза ли Ви какво е дал не детето през нощта, като си
предавахте информация, като я преглеждахте сутринта? Той какво Ви каза?
Как е минала вечерта?
Подс. Д.: Каза ми, че е направил два пъти Алмирал. Казах, че още при
обаждането му в 3 без 15 ми каза, че е направил Алмирал.
Адв. Р.: Вие тогава знаехте ли към онзи момент, че това не се дава на
малки деца и че е противопоказно?
Подс. Д.: Да, казах Ви.
Адв. Р.: И какво направихте в тази насока, като знаехте още в три часа
вечерта, че й е дал това лекарство?
Подс. Д.: Доктор П. е почти с моя стаж.
Адв. Р.: Не, не питам за стажа. Отговорете на конкретния въпрос.
Подс. Д.: Когато д-р П. ми се обади през нощта и ми каза, че е направил
Алмирал, не съм му казал тогава тези неща - че това лекарство е
противопоказно, че не го прилагаме в Хирургично отделение на деца, защото
смятам, че той е лекар с достатъчно голям стаж и би трябвало да има тези
познания.
Адв. Р.: Смятате ли, че това нещо е вредно или не смятате?
Подс. Д.: Аз не бих го правил на моите пациенти.
Адв. Р.: Като разбрахте, че това е нередно, не предприехте ли някакви
действия каквито и да е било?
Подс. Д.: То вече е направено лекарството. Разбрах, че е направено. В
02:30-03:00 часа аз не мога да коригирам действията на д-р П.. Първо, от
уважение към него. Второ, едва ли той ще ме послуша, ако му кажа – защо ги
правите? Дори той не може и да върне положението назад. Лекарството вече е
направено.
Въпрос на СЪДА: Можехте ли да предприемете нещо, за да
предотвратите някои от страничните ефекти на лекарството?
Подс. Д.: Няма какво да се предприеме. Той е предприел действия
някакви да прави снимки, кардиолог мисля, че се е обадил. Кардиологът е
казал, че ще направят ехокардиография, но на другия ден. Тези неща, мисля,
че бяха в неговите показания. Т.е. имало е някаква симптоматика, която го е
притеснила и го е накарала да прави снимка на бял дроб. До този момент в
Детско отделение, четвърти ден от приемането на детето не е била направена
графия на бял дроб, въпреки че тогава беше Ковид епидемията и се правеха
повсеместно снимки. Дори и тест не е направен. Направен е такъв на 20.06.
през нощта. Вярно е, че е бил отрицателен. Тогава много тестове бяха и
отрицателни, въпреки че имаше клиника за Ковид инфекция. В Детско
отделение не са сметнали да мислят за това.
19
Адв. К.: Вещите лица, доколкото избягваха въпроса до кой момент
състоянието на детето е било обратимо, съпоставяйки това, което видяхте на
аутопсията и обяснявайки организацията за достигане до операционна зала,
която по мои изчисления не би могло да стане преди 03:30-04:00 ч., към този
момент състоянието, според Вас, от дългогодишната Ви практика, обратимо
ли е било?
Подс. Д.: Най-вече според това, което видях на аутопсията, според мен,
не би трябвало да е жива дори, към този момент, след 02:30-03:00-04:00 часа,
когато е можело да започнем операция. В хирургичната практиката има
разработени скали, които на базата на различни фактори като възраст,
телосложение, килограми, биохимични изследвания, коремен статус и още
хематологични, хемодинамични фактори също участват, на базата на тези
фактори има разработени прогностични скали, които оценят пери и пост
оперативната смъртност при остри хирургични заболявания. Според тези
скали, при съчетаването на тези фактори, показатели на З. и прилагането им
към тези прогностични скали, при нея оценката е над 95 % смъртност в това
състояние към момента на обаждането след рентгеновата снимка.
Адв. Р.: Ако към онзи момент знаехте, че перитонитът е токсичен, към
момента 02:30 ч. през нощта, щяхте ли да оперирате?
Подс. Д.: Във всеки момент, когато съм убеден, че има перитонит ще
оперирам. Не делим дали е в начален стадий или в токсичен. Когато имаме
съмнения за остър хирургичен корем пристъпваме към операция.
Някъде там, или в 02:30 ч. или в 3 без 15 ми се е обадил д-р П.. Това са
15 минути разлика. Той се обади по служебният телефон, до главата ми
светва. Ориентировъчно снимката е направена в 02:15 ч., технологично време
за разчитане, някъде там е било към 02:30 часа. Ако се има предвид, че
първите ми показания, които са още пред Комисията на медицинския одит,
тогава съм казал 02:15 ч., доколкото видях от техните протоколи, така че
може би това е най-меродавно, защото то най-ранно беше проведено, още
първите месеци след случката. Всички останали разпити са проведени по-
късно. Би трябвало да има посочен час на снимката от компютър. Според
първите ми показанията пред Медицинският одит съм казал 02:45 ч. Затова
мисля, че това е меродавният, според мен, час.
Наличието на свободният газ под диафрагмата, разчетен на снимката от
рентгеновото изследване, е показание за операция, но не за незабавна
операция в следващия половин – един час. И сам по себе си, Ви казах, заради
моя опит, заради случаите, които съм имал, заради обясненията на д-р П..
Когато пациент има снимка от рентген, показваща свободен газ под
диафрагмата, ако имам възможност да го прегледам, го преглеждам,
разпитвам. В случая със З. съм имал възможност да я прегледам, но Ви казах
какво повлия на моето решение тогава и то няма как да се промени вече.
Обикновено такъв пациент със свободен газ под диафрагмата е в тежко
състояние, лежи някъде в Спешното отделение и ние отиваме при него и го
преглеждаме. Вече обясних, че ако е необходимо, обикновено е необходимо,
20
провеждаме кръвни изследвания, допълнително снимки на бял дроб, ехограф,
в някои случай скенер, провеждаме консултации с кардиолог. Ако има
находка от нарушена бъбречна функция правим консултация с нефролог. Ако
има съпътстващи диабет и други такива с влошени показатели, правим
консултации и изследвания свързани с диабета с ендокринолог. Ако има
неврологична симптоматика с нарушено съзнание, провеждане също
консултация с невролог. В някои случаи е било необходимо даже да се прави
скенер на главата, заради нарушеното съзнание. Различни случаи. Подхождам
обикновено към всеки случай според ситуацията. Не действам като робот. Не
следвам някакви точни неизменни процедури. Всеки случай е различен. За
апендицита е писано, има постулати, че колкото и лесно заболяване, е най-
голямото заболяване в коремната хирургия, а по отношение на
експлоративната лапаротомия, както обясни и д-р П., има един постулат, че
лапаротомията е диагноза и лечение. Старите хирурзи на това ни учиха,
когато нищо друго не е ясно и няма накъде повече, правим лапаротомия.
Предвид всички тези оплаквания, които е имала през тези дни и
лабораторните показатели, е можело да се направи скенер или ехограф. Нали
говорихме за това, че е можело дори и в амбулаторията да се направи, макар
че рядко се прави, поради недостиг на средства, отпуснати от здравната каса,
но и това се прави в амбулаторни условия. Преди приемането в болницата
детето би могло да бъде насочено към Хирургично отделение, а вече след
приемане в болницата, при затруднения още първия – втория ден е можело,
т.е. ако състоянието й е навеждало колегите на мисълта, че става дума за
коремно заболяване, са можели да свикат ЛКК –лекарска комисия, това е най-
лесното нещо, да се съберем да обсъдим случая с различни видове
специалисти и да направим кой каквото може, още преди нещата да са
станали необратими. Защото тя е била болна няколко дни, 4-5 дни, през които
е лекувана по един или друг начин, без да е ясно за какво точно е лекувана и
може би всеки има някаква отговорност, но поради особения случай, нещата
стигнаха до тук. Няма начин да не ми е повлияло това, което видях на
аутопсията и казвам, че според това, което видях на аутопсията, трудно ми е
да си представя, че тя беше жива към този момент. Според мен, още при
въвеждането в упойка на анестезията, може би още тогава щеше да умре,
според това, което видях в корема или най-малко нямаше да излезе от
упойката. В някои случаи операциите продължават три, четири, пет часа и
през цялото това време пациента е в упойка, т.е. на границата между живота и
смъртта го поддържат колегите и връщането към живота не винаги е
успешно, особено в такива случаи, но това е само предположение, не може да
се даде категоричен отговор. Случват се и чудеса.
СТРАНИТЕ: Нямаме други въпроси.
ПРОКУРОРЪТ: Намирам, че с оглед дадените в днешното съдебно
заседание обяснения от подсъдимия Д., в които той насочва към неправилно
приложение на лекарствения препарат Алмирал и възможна връзка между
21
настъпването на смъртта и използването на това лекарство, правя искане да
бъде назначена допълнителна съдебно-медицинска експертиза, която да бъде
изготвена същите четири вещи лица и да отговори на въпроса: Правилно ли е
било приложено това лекарство и допринесло ли е приложението му по
установения начин и в конкретната доза за настъпване на смъртта на
пострадалата Д.? По този начин чрез назначаването и изготвянето на такова
заключение, биха се проверили обясненията на подсъдимия Д. и по този
начин би се стигнало до изясняване на всички относими фактически
обстоятелства.
Адв. Р.: Аз намирам искането на колегата от Окръжна прокуратура за
резонно, свързано с твърденията на подсъдимия и считам че следва да бъде
допусната такава допълнителна задача към вещите лица, изготвили съдебно-
медицинската експертиза, но ще помоля да определите други две задачи,
различни от тези, които колегата поиска. Като първа задача: Дали има
причинно-следствена връзка между смъртта на З. и приетия лекарствен
продукт Алмирал? и въпрос № 2: Има ли причинно - следствена връзка между
приетия лекарствен продукт Алмирал и развилия се перитонит? Нямам други
доказателствени искания.
Адв. К.: Подкрепям искането за назначаване на експертиза, но от моя
стана искам срок за писмено формулиране на въпросите, като ще предоставя
преписи за страните. Представям и моля да приемете характеристика на
препарата Алмирал.
Подс. Д.: Присъединявам се към казаното от защитника ми.
Адв. Б.: Присъединявам се към искането и моля за срок за въпроси към
вещите лица. Предвид сега тежкия оговор, който се случи, моля за
възможност за срок за допълнителни въпроси, който да тече не от днес, а от
датата на изготвянето на протокола.
Подс. П.: Присъединявам се към казаното от защитника ми.
Адв. Р.: Принципно възразявам срещу даването на срок за писмени
въпроси, тъй като това не е предвидено в НПК. Ще помоля ако колегите искат
да дадете почивка да си формулират въпросите и да вземем ние становище.
ПРОКУРОРЪТ: Не възразявам да бъде приета представената
характеристика на препарата Алмирал.
Адв. Р.: Моля да бъде поискана официално от Изпълнителна агенция по
лекарствата.
Адв. Б.: Не възразяваме да се приеме характеристиката на препарата
Алмирал.
Подс. П.: Не възразявам.
Съдът се ОТТЕГЛЯ на съвещание във връзка с направените искания.
След съвещание, предвид дадените в днешното съдебно заседание
обяснения от подс. Д., съдът счете направеното искане за назначаване на
допълнителна колективна СМЕ за основателно. Тя следва да бъде изготвена
22
от вещите лица проф. д-р М. С., д-р Г. Г., д-р Х. Е. и д-р Д. М., които след
като се запознаят с материалите по делото, да отговорят както на поставените
от прокурора и повереника на частните обвинители въпроси, така и на
въпросите, които в отделни писмени молби бъдат поставени от защитниците
на двамата подсъдими. На двамата защитници следва да бъде предоставен
срок за поставяне на въпроси към експертизата.
Следва да бъде изискана оригиналната характеристика на лекарствения
продукт Алмирал от Изпълнителната агенция по лекарствата, предвид
направеното искане в този смисъл от повереника на частните обвинители.
Предвид изложеното, делото е неизяснено от фактическа страна и
следва да бъде отложено за друга дата.
Ето защо, съдът
О П Р Е Д Е Л И :
НЕ ПРИКЛЮЧВА съдебното следствие.
ОТЛАГА делото и НАСРОЧВА съдебно заседание за 06.06.2024 г. от
10:00 ч., за която дата и час ОП-С., адв. Р., частните обвинители С. Д. П. и В.
Д. А. чрез повереника адв. Р., подсъдимият П., подсъдимият Д., адв. Б. и адв.
К., да се считат редовно призовани.
НАЗНАЧАВА допълнителна колективна съдебно-медицинска
експертиза, която да бъде изготвена от вещите лица проф. д-р М. И. С., д-р Г.
Н. Г., д-р Х. Д. Е. и д-р Д. Х. М., които след като се запознаят с всички
материали по делото, ДА ОТГОВОРЯТ на следните въпроси:
1. Правилно ли е било приложено лекарството Алмирал и допринесло ли е
приложението му по установения начин и в конкретната доза за
настъпване на смъртта на пострадалата З. С.ова Д.?
2. Има ли причинно-следствена връзка между смъртта на З. С.ова Д. и
приетия лекарствен продукт?
3. Има ли причинно-следствена връзка между приетия лекарствен продукт
Алмирал и развилия се при пострадалата З. С.ова Д. перитонит?
Вещите лица ДА ОТГОВОРЯТ и на поставените допълнително въпроси
в писмени молби, подадени от защитниците на двамата подсъдими.
ПРЕДОСТАВЯ на адв. Б. и на адв. К. ТРИДНЕВЕН СРОК, считано от
датата на изготвяне на съдебния протокол за поставяне на въпроси във връзка
с назначената експертиза.
Експертизата ДА БЪДЕ ИЗГОТВЕНА най-късно седем дни преди
датата на съдебното заседание.
Вещите лица проф. д-р М. Спасов, д-р Г. Г., д-р Х. Е. и д-р Д. М. да ДА
СЕ ПРИЗОВАТ за съдебното заседание.
ДА СЕ ИЗИСКА от Изпълнителна агенция по лекарствата – С.
оригиналната кратка характеристика на продукта Алмирал (ALMIRAL).
Протоколът се изготви в съдебно заседание.
Заседанието се закри в 12:50 часа.
23
Председател: _______________________
Секретар: _______________________
24