Р Е
Ш Е Н
И E
№377 09.11.2023 год. град Стара Загора
В
И М Е
Т О Н
А Н А
Р О Д А
Старозагорският
административен съд, VІ състав, в публично съдебно заседание на десети
октомври две хиляди двадесет и трета година, в състав:
СЪДИЯ:
МИХАИЛ Р.
при секретар Зорница
Делчева, като разгледа докладваното от съдия М. Р. административно дело №470 по
описа за 2023 год., за да се произнесе, съобрази следното:
Производството е по реда на чл.145 и сл. от
Административно- процесуалния кодекс /АПК/ във връзка с чл.76, ал.3 от Закона
за здравното осигуряване /ЗЗО/.
Образувано е
по жалба на „Медицински център I - Раднево”ЕООД със седалище и адрес на управление гр. Раднево,
***, представлявано от Управителя д-р В.Г.Ж., срещу Заповед за налагане на
санкции №РД-19-579/13.07.2023 год. на Директора на РЗОК Стара Загора, с която е
наложена санкция прекратяване на договор №240335/12.02.2020 год., сключен между
НЗОК и лечебно заведение „Медицински център I - Раднево”ЕООД, на основание
чл.59, ал.11, т.1, предложение първо, буква „а” във връзка с чл.59, ал.13,
предложение първо, буква „а“ във връзка
с чл.59, ал.13, предложение първо от ЗЗО и чл.99, ал.2 от НРД за МД за 2020
год.. В жалбата са изложени оплаквания за незаконосъобразност на заповедта поради
издаването й в противоречие с приложимия закон. Не са спазени предвидените от
закона форма и производство. Въпреки, че в заповедта да има подробно изложени фактически
обстоятелства и правни основания, то не са налице мотиви за издаването на
заповедта. Това е така, тъй като не е обосновано решението за налагането на
санкцията, доколкото от проведената арбитражна процедура не е взето решение за
потвърждаване на съдържащите се протокола от проверката констатации. Налице е
препращане към протокола от арбитражната комисия, но липсват мотиви защо са
възприети доводите на представителите на РЗОК, а са отхвърлени тази на
представителите на БЛС. Проведени са две заседания, на които представители на
БЛС са присъствали, след което е постъпила декларация от пациента и е проведено
заседание на 21.06.2023 год., без представители на БЛС. Чл.76, ал.3 е
диспозитивна и дава възможност на налагането на санкции, като въпроса за това е
в правомощията на ответника, но административният орган е бил длъжен да
мотивира своето решение. Излагат се доводи, че наложената санкция е
несъразмерна на евентуално извършеното нарушение, както и че фактическата
обстановка не осъществява състава на приложената санкция. От съда се иска да
отмени Заповед за налагане на санкции №РД-19-579/13.07.2023 год. на Директора
на РЗОК Стара Загора и присъждане на направените разноски по делото.
Ответникът по жалбата -
Директор на РЗОК – Стара Загора, чрез
процесуалния си представител по делото юриск. Т., в съдебно заседание,
оспорва жалбата като неоснователна и моли да бъде отхвърлена. С подробно
изложени съображения обосновава, че при надлежно проведена процедура по реда и
съобразно изискванията на ЗЗО, правилно и законосъобразно е издадена Заповед за
налагане на санкции №РД-19-579/13.07.2023 год. Установено е безспорно, че е
отчетена дейност, която не е извършена от д-р Р.. Направено е искане за
присъждане на направените по делото разноски, представляващи юрисконсултско
възнаграждение.
Въз основа на съвкупната преценка на събраните по
делото доказателства, съдът приема за установено следното от фактическа страна
по административно-правния спор:
Жалбоподателят в
настоящото производство - „Медицински център I - Раднево”ЕООД, е изпълнител по сключения с НЗОК – гр. София
Договор №240335/12.02.2020 год. за оказване на спeциализирана извънболнична медицинска
помощ от медицински център/диагностично - консултативен център. Предметът на
договора е очертан в чл.1, ал.1 и се свежда до оказване от „Медицински център I
- Раднево”ЕООД /изпълнител по договора/ на задължително здравноосигурените
лица, специализирана извънболнична медицинска помощ, като в предмета на
договора е включен и пакт ортопедия и травматология с код 13. Съгласно чл.65 от
договора същият се сключва за срока на действие на НРД за медицинските дейности
за 2020-2022 год. и е в сила до приемането на нов, като в чл.66, 67 и 68 са
предвидени хипотезите на прекратяване на договора. Съгласно чл.67, ал.2, т.1 от
договора, същият се прекратява без предизвестие от страна на възложителя, при
отчитане на дейност, която не е извършена – частично по отношение на лекаря,
който не извършил тази дейност.
Със
Заповед №РД–18–527/26.04.2023 год. на Директора
на РЗОК – Стара Загора /лист 17 от делото/, на основание чл.20, ал.1, т.2 и чл.72,
ал.2, 3 и 10 от ЗЗО и чл.11 от Инструкция №РД-16-43/09.06.2020 год. за
условията и реда за осъществяване на контрол по чл.72, ал.2, 3, 4, 5, 6, 7 и 8
от ЗЗО, чл.397, ал.3 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022 год. и §10 от
ПЗР на НДР за медицинските дейности за 2020-2022 год. е наредено да бъде
извършена проверка от 02.05.2023 год. до 31.05.2023 год. на изпълнител на медицинска
помощ „Медицински център I - Раднево”ЕООД, представлявано от д-р В.Г.Ж.. Със
заповедта са определени длъжностните лица, които да извършат проверката. За
резултатите от извършената проверка е съставен протокол №Р-675 от 18.05.2023 год.
/стр.18-40 от делото/, връчен на 18.05.2023 год., в който подробно е описано
констатираното при проверката. В т.54 от протокола /страница 42 от делото/ е посочено, че на 10.02.2023 год.
в амбулаторията на ЛЗ, е изготвен oт д-р Р. Р., лекар с придобита специалност
„Ортопедия и травматология“, включен в състава на ЛЗ, AЛ №23041
1033589/10.02.2023 год. за извършен консултативен, амбулаторен, вторичен
преглед на ЗОЛ К.В.М.. Същият е бил хоспитализиран на 07.02.2023 год. в ЛЗ за
БП YMБAЛ“Каспела“ EOOД с PЗИ № **********, Клиника по нефрология по KП №Р 084
„Диагностика и лечение на остър и хроничен обострен пиелонефрит“, с диагноза с
код по МКБ Q 61.2 - Бъбречна поликистоза, адулторен тип (придружаващи
заболявания с код по MKБ N18.8 - Други прояви на хронична бъбречна
недостатъчност - терминален стадий, XБЗ V ст., и 111.9 — Хипертонично сърце без
(застойна) сърдечна недостатъчност, Понесен мозъчен инсулт) и е
дехоспитализирано нa 15.02.2023 год. (видно от приложена справка от ИИC на НЗОК
и епикриза от УMБAЛ Каспела ЕООД). По време на хоспитализацията на ЗОЛ К.В.М. са
извършвани и диализни процедури, включително и на 10.02.2023 год. по
амбулаторна процедура № 1.1 Хрониохемодиализа (виднo oт справка oт ИИC на
НЗОК). По случая е поискано становище от ЗОЛ К.В.М.. C декларация oт 11.05.2023
год.. лицето декларира, че от 07.02.2023 год. до 15.02.2023 год. е бил на
лечение в УMБAЛ Каспела ЕООД, гр. Пловдив и през периода на болнично лечение не
е излизал от болницата за преглед и не е посещавал лекар в извънболнична помощ.
Прилага епикриза. Устно ЗOЛ К.В.М. казва, че е бил на преглед при д-р Р. Р. на
02.02.2023 год., сложена му е инжекция. B P30K - Стара Загора е отчетен AЛ №
230334020ВЕС/02.02.2023 год. за извършен първичен преглед от д-р Р. Р. на ЗOЛ К.В.М..
B представеното обяснение/становище по случая д-р Р. Р. посочва, че пациента К.В.М.
е бил на преглед на 10.02.2023 год. за манипулация и не е уведомил, че е бил в
болница. Твърденията на ЗOЛ К.В.М. се потвърждават от приложените към
преписката справки oт ИИC на НЗОК, епикриза oт УMБAЛ Каспела EOOД (установява
се, че пациента е бил хоспитализиран от 08.02.2023 год. до 15.02.2023 год.) и
справка от ИИC на Н30К за извършени хемодиализни процедури от 08.02.2023 год.
до 20.02.2023 год. като на 10.02.2023 год. диализната процедура е започнала в
9.00 ч., a в AЛ №23041 1033589/10.02.2023г. издаден oт д-р Р. Р. на ЗOЛ К.В.М.
е документиран час на извършване на прегледа 8.40 ч. Видно oт епикриза от УMБAЛ
Каспела EOOД на ЗOЛ К.В.М., И3 № 3645 на дата 10.02.2023 год. на пациента са
извършени и клинико-лабораторни изследвания: WBC - 9.4; RBC - 3.45; HGB -
103.0; HCT - 0.295; MCV - 85.5; MCH - 29.9; MCHC - 349.0; RDW% 13.6; RDW-SD
-47.0; PLT - 172.0; MPV - 10.8; PDW -16.3; PCT - 1.86; Lym% -8.3: MID% -8.5;
Gran% -83.2; Lym# -0.8; MID# -0.8; Gran# -7.8; CYE - 1 OM Урея 19,7м Креатинин
— серум —731м Пикочна киселина 232м CRP - 7.9. Изложените по случая твърдения
oт д-р Р. Р. не се удостоверяват с доказателства.
Поради което е прието, че „Медицински център I
Раднево“EOOД, в качеството си на изпълнител на медицинска помощ /ИМП/, сключил
договор с НЗОК е представило неверни данни в отчетите по договора, изразяващи
се в отчитане на дейност, която не e извършена, с което са нарушени
разпоредбите на чл.215 oт ПPД 2020-2022 за MД и чл. 51 oт индивидуален договор
№240335/12.02.2020 год. за оказване на СИМП oт МЦ/ДКЦ и е на лице хипотезата на
чл.59, ал.11, т.1 предложение първо, буква „а“ oт 330 и чл. 421, aл.1,
предложение първо, буква „а“ oт ИРД 2020-2022 за МД, във връзка с чл. 67, ал.2,
т.1 oт индивидуален договор №240335/12.02.2020 год. за оказване на СИМП oт MЦ/ДКЦ.
Срещу
така съставеният протокол от 18.05.2023 год. са депозирани възражения от страна
на лечебното заведение, с вх.№94-02-2411/29.05.2023 год. /лист 50 от делото/, в
които е оспорена и констатацията по т.54 от протокола. Като възражение е
посочено, че лекаря0специалист не може да откаже прегблед на здравно осигурено
лице. Не следвало да се вярва на пациента, който не е уведомил лекаря, че е бил
хоспитализиран. Твърди се, че няма отчетена дейност, която да не е извършена.
Със Заповед за налагане
на санкции №РД-19-579/13.07.2023 год., Директора на РЗОК Стара Загора, е
наложил санкция прекратяване на договор №240335/12.02.2020 год., сключен между
НЗОК и лечебно заведение „Медицински център I - Раднево”ЕООД, на основание чл.76,
ал.2, изр.1 и ал.3 от ЗЗО и чл.432, ал.3 от НРД за МД за 2020-2022 год.
Заповедта
за налагане на санкции е връчена на лечебното заведение „Медицински център I -
Раднево”ЕООД с ЕИК *********, представлявано от д-р В.Г.Ж.на 17.07.2023 год., а
жалбата е депозирана на 28.07.2023 год. в деловодството на Административен съд
Стара Загора, подписана с ел. подпис от адв. В.Ц. чрез ССЕВ. Въз основа на
гореизложеното съдът намира, че жалбата е подадена в предвиденият от закона 14
дневен срок.
Въз
основа на така установените факти, съдът намира, че жалбата е процесуално
допустима, доколкото е насочена срещу акт, подлежащ на пряк съдебен контрол за
законосъобразност; подадена е от субект - адресат на акта, който е засегнат
неблагоприятно от обективираното в същия властническо волеизявление и е депозирана
в преклузивния срок по чл.149, ал.1 АПК.
При
разглеждането по същество, съдът приема следното:
Не
се спори между страните, че за 2020-2022 год. на 23.12.2019 год. е подписан Национален
рамков договор, обнародван на 17.03.2023 год. в Държавен вестник бр.7 от
24.01.2020 год. и в сила от 01.01.2020 год. и отменен, считано от 01.09.2023
год.
Съгласно
разпоредбата на чл.72, ал.10 от ЗЗО условията и редът за осъществяване на
контрола по ал.2, ал.3, ал.4, ал.5, ал.6, ал.7, ал.8 и ал.9 се определят с
Инструкция, издадена от управителя на НЗОК. В изпълнение на цитираната
разпоредба управителят на НЗОК е издал Инструкция № РД-16-43 от 9.06.2020 год.
за условията и реда за осъществяване на контрол по чл. 72, ал. 2, 3, 4, 5, 6, 7
и 8 от Закона за здравното осигуряване, отменена считано от 01.07.2023 год. с
Инструкция № РД-16-46 от 3.07.2023 год. за условията и реда за осъществяване на
контрол по чл. 72, ал. 2, 3, 4, 5, 6, 7 и 8 от Закона за здравното осигуряване.
Съобразно тази Инструкция и разпоредбата на чл.74, ал.4 от ЗЗО, правилно в хода
на проверката длъжностните лица са съставили протокол, връчили са копие от него
на проверяваното дружество и са му предоставили 7-дневен срок за писмено
становище.
Съгласно
чл. 72, ал.2 от ЗЗО, контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване
на медицинска и/или медицинска помощ се осъществява чрез проверки, извършени от
длъжностни лица - служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на
НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК
- контрольори. В случая с цитираната по-горе заповед на Директора на РЗОК е
разпоредено проверката да се осъществи от посочените длъжностни лица от РЗОК –
Стара Загора - контрольори. С оглед на това съдът приема, че проверката е
извършена от компетентни лица по смисъла на чл. 72, ал.2 от ЗЗО.
На
първо място съдът намира, че не са налице основания за обявяването на
нищожността на оспорената заповед. Същата е издадена от компетентен орган, при
липсата на допуснати груби нарушения на процесуалните правила, в изискуемата
форма.
Заповедта
за налагане на санкции, предмет на обжалване по делото, също е издадена от
компетентен орган, доколкото е постановена въз основа на надлежно образувано и
проведено административно производство и е постановена от Директора на РЗОК -
Стара Загора, в чиито правомощия е налагането на санкции съгласно чл.74, ал.5,
съответно чл.76, ал.2 от ЗЗО.
Обжалваната
заповед е издадена при спазване на изискванията за форма. Същата е изготвена в
законоустановената писмена форма съобразно чл.59, ал.1 от АПК и е постановена
при съблюдаване изискванията на чл.59, ал.2 от АПК, като съдържа подробно
изложение на фактическите основания, обусловили обективираното в нея
властническо волеизявление, които напълно кореспондират с посочените правни
основания за това. Като правно основание за издаването е посочена нормата на
чл.76, ал.2, изречение първо и ал.3 от ЗЗО, овластяваща директора на РЗОК да
издаде заповед за налагане на санкции, когато в случай че арбитражната комисия
не се произнесе с решение в срока по чл.75, ал.7 или е налице равен брой
гласове, поради което не е налице прието решение. В случая е безспорно
установено, че арбитражната комисия не е взела решение поради равен брой
гласове на членовете й. В тази хипотеза е налице правната възможност за
директора на РЗОК за налагане на съответната санкция, както единственото
условие е заповедта, с която е наложена санкцията да бъде мотивирана.
В
настоящата хипотеза съдът намира, с оглед посочените фактически и правни
основания в Заповедта, че Директорът на РЗОК - Стара Загора е изпълнил
задължението си мотивира заповедта. По повод на съставеният протокол са
постъпили възражения, налице е сезиране на арбитражната комисия, която не е
взела решение, поради равен брой гласове на членовете за и против констатацията
по т.54 от протокола. В контекста на гореизложеното съдът намира, че е
неоснователно оплакването, че заповедта не е мотивирана. В същата се съдържат
констатациите от проверката, като изрично е посочено, че твърденията на д-р Р.
не се удостоверяват с доказателства. Този извод на ответника, съдът намира за
безспорно доказан. Д-р Р. е дал противоречиви обяснения – веднъж по време на
проверката че е извършил прегледа на 10.02.2023 год., а след това – пред
арбитражната комисия, че е извършил манипулацията, но на дата – последваща
изписването на пациента от болница Каспела. Тези негови твърденията обаче не се
подкрепят от никакви доказателства и остават като защитна теза на д-р Р., която
противоречи на приетата епикриза и декларациите на пациента. В този смисъл е
безспорно установено, че жалбоподателят е отчел дейност, която не е извършена и
са налице законовите предпоставки за прекратяване на договора по отношение на
д-р Р..
Неоснователно се твърди в жалбата, че на 21.06.2023
год. арбитражната комисия е заседавала само с представители на РЗОК, като
представители на БЛС не са били присъствали. Протокола е подписан от всички
членове на арбитражната комисия, като не е доказано, дописване на този
протокол, още по-малко отсъствие на някой от членовете на комисията на
посочената дата. Самият протокол представлява официален документ и има
съответната доказателствена сила, която в настоящето съдебно производство не е
оборена.
С
оглед гореизложеното съдът намира, че при издаване на процесната заповед не са
допуснати съществени нарушения на административно производствените правила и
изискванията за форма, водещи до отмяна на акта, поради което спорът следва да
бъде разрешен по същество и да се извърши проверка за материална
законосъобразност и съответствие с целта на закона на оспорения акт.
Със
заповедта на дружеството е наложена санкция „прекратяване на договор №240335/12.02.2020
год. сключен между НЗОК и лечебното заведение „Медицински център I - Раднево”ЕООД,
представлявано от д-р В.Г.Ж.частично по отношение на лекаря по медицинска
медицина д-р В.Г.Ж.. Посочените като правни основания разпоредби за издаването
на заповедта, съответстват на установената фактическа обстановка. Чл.421, ал.1,
б.“а“ от НРД за медицински дейности за 2020-2022 год. предвижда, Управителят на
НЗОК, съответно директорът на РЗОК, да налага санкция „прекратяване на
договора“ при отчитане на дейност, която не е извършена, както и при извършване
и отчитане на медицинска дейност, за която няма съответни медицински индикации,
установено по реда на чл.72, ал.2 от ЗЗО от изпълнител на извънболнична медицинска
помощ по определен пакет - частично, по отношение на лекаря по медицинска
медицина, който не е извършил тази дейност. От фактите по делото се установява
по безспорен начин, че д-р Р. Р. е отчел дейност за извършени от негова страна манипулация
на 10.02.2023 год. на пациента К.В.М., без реално да е сторил това.
Установените от административният орган факти, преценени поотделно и в
съвкупност, доказват по безспорен начин извършеното от жалбоподателя нарушение,
което е основание и за налагането на съответната санкция – прекратяване на
договора. Ответникът е издирил приложимата нормативна разпоредба и я е приложил
правилно. Въз основа на наличните по делото доказателства, съдът намира, че
правилно е прекратен договора частично.
Издадената
заповед е съобразена и с целта на закона, поради което жалбата следва да бъде
отхвърлена. Недопустимо е да се иска заплащането на медицински дейности, които
не са извършени от лекаря, като по този начин се цели и ощетяването на
държавния бюджет, в частност бюджета на НЗОК. Безспорно е също така, че това
прекратяване е имало действие само от датата на налагане на санкцията до
приемането на новия НРД, в сила от 01.09.2023 год.
От страна на ответника е направено искане за
присъждане на направените по делото разноски. Съдът намира същото за
основателно. На основание чл.78, ал.8 от ГПК размерът на присъденото
възнаграждение не може да надхвърля максималния размер за съответния вид дело,
определен по реда на чл.37 от Закона за правната помощ, препращащ към чл.24 от
Наредба за заплащане на правната помощ, според който по административни дела
възнаграждението за една инстанция е от 100.00 до 200.00 лв. Настоящото дело не
е с фактическата и правна сложност, поради което жалбоподателката следва да
бъде осъдена да заплати на РЗОК гр. Стара Загора, сумата от 100.00 лв. -
юрисконсултско възнаграждение.
Водим
от горните мотиви и на основание чл.172, ал.2, предл.второ от АПК, съдът
Р Е
Ш И :
ОТХВЪРЛЯ
жалбата на „Медицински център I - Раднево”ЕООД, представлявано от Управителя
д-р В.Г.Ж.срещу Заповед за налагане на санкции с изх. №РД-19-579/13.07.2023
год. на Директора на РЗОК Стара Загора, като
неоснователна.
ОСЪЖДА „Медицински център I - Раднево”ЕООД,
ЕИК ********* със седалище и адрес на
управление гр. Раднево, ***, представлявано от Управителя д-р В.Г.Ж.да заплати
на НЗОК гр. София, сумата от 100.00 /сто/ лв. юрисконсултско възнаграждение.
Решението подлежи на
обжалване в 14-дневен срок от съобщаването му на страните пред ВАС.
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪДИЯ: