Р Е Ш Е Н И Е №131
град Бургас, 4 февруари 2022 г.
В И М Е Т
О Н А Н А Р О Д А
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД – град БУРГАС, четвърти
състав, на двадесет и шести януари две хиляди двадесет и втора година, в
публично заседание, в състав:
СЪДИЯ: Галина Радикова
при секретаря С.А., като разгледа докладваното от съдия Радикова
административно дело № 2723 по описа за 2021 година и за да се произнесе взе
предвид следното:
Производството е по реда на чл. 76а ал. 4 от ЗЗО, във вр.
с чл. 145 и сл. от АПК.
Образувано
е по жалба, подадена от „УМБАЛ Бургас“ АД, ЕИК
*********, гр. Бургас, бул.“Стефан Стамболов“ №73, представлявано от д-р Б.М.против
Писмена покана № 02/РД-25-9498/09.11.2021г., издадена от директор на РЗОК
гр.Бургас(л.28).
Жалбоподателят иска оспореният акт да бъде отменен.
Счита, че при издаването ме е допуснато съществено нарушение на процесуалните
правила и материалния закон е приложен неправилно. Претендира присъждане на
разноски и юрисконсултско възнаграждение.
В съдебно заседание, не изпраща представител и не
изразява допълнителни съображения по спора.
Ответникът – директор на РЗОК гр.Бургас, чрез
процесуалния си представител юрисконсулт Г., намира оспорването за
неоснователно. Претендира присъждане на юрисконсултско възнаграждение. Подробни
съображения излага в писмени бележки.
І. ПО ДОПУСТИМОСТТА:
Жалбата е процесуално допустима.
Подадена е от лице с доказан правен интерес от
оспорване- адресат на акта и в предвидения от закона, срок (л.112,113).
ІІ. ФАКТИТЕ:
Със Заповед №РД- 25- 949/22.06.2021г., директорът на РЗОК гр. Бургас, на
осн. чл. 20, ал.1, т.2 и чл. 72, ал.2 от ЗЗО,
разпоредил извършване на тематична проверка и по жалба на „УМБАЛ
Бургас“ АД, по изпълнение на ИД № 020607/18.02.2020г. за оказване на БМП.
Определил задачата на проверката:
контрол, относно спазване изискванията на НРД за медицинските дейности за
2020-2022г. и ЗЗО по отношение на дейности месец май 2021г. с вложените
медицински изделия, заплащани от НЗОК извън КП; контрол, относно спазване
изискванията на НРД за медицинските дейности за 2020-2022г. и ЗЗО по отношение
на дейности по КП №114 за 2020г.; контрол по жалба на Николай Николов; контрол
по писма от Изпълнителния директор на лечебното заведение и контрол по доклади
и справки от РЗОК Бургас.
Заповедта била връчена на проверяваното лице на 22.06.2021г.
За резултатите от проверката били съставени протокол № 807/14.09.2021г. и
протокол за неоснователно получени суми № 1009/15.09.2021г. На 18.10.2021г. бил
съставен протокол за поправка на очевидна фактическа грешка № 1009-І, връчен на
проверяваното лице на 19.10.2021г.
Според тези документи, проверяващите приели неоснователно получени суми по
отношение на десет ЗОЛ, въз основа на следните факти и съображения:
( бел. Констатираните случаи са описани с номерацията по протокол за
неоснователно получени суми № 1009/15.09.2021г.)
1. ЗОЛ И.С.М., ЕГН *********, бил хоспитализиран по КП № 104, както следва:
от 04.05.2021г. до 11.05.2021г. с ИЗ № 8014 в Отделение гастроентерология с ковид легла, с
окончателна диагноза: МКБ U07.1 COVID-19, идентифициран вирус.
от 17.05.2021г. до 27.05.2021г. с ИЗ № 8752 в Отделение по продължително
лечение с ковид легла, с окончателна диагноза: МКБ U07.1 COVID-19, идентифициран
вирус.
На основание на чл. 357, ал. 1 от НРД за медицинските дейности за
2020-2022г. неоснователно получена сума в размер на 1200.00лв. за ИЗ № 8014.
2. ЗОЛ Ц.М.С., ЕГН ********** била
хоспитализирана по КП № 104, както следва:
от 23.04.2021 г. до 03.05.2021 г. с ИЗ № 7432 в Отделение по продължително
лечение с ковид легла, с окончателна диагноза: МКБ U07.1 COVID-19,
идентифициран вирус.
от 14.05.2021г. до 26.05.2021г. с ИЗ № 8648 в Отделение по вътрешни болести
ковид легла, с окончателна диагноза: МКБ U07.1 COVID-19, идентифициран вирус.
На основание на чл. 357, ал. 1 от НРД за медицинските дейности за
2020-2022г. неоснователно получена сума в размер на 1200.00лв. за ИЗ № 7432.
3. ЗОЛ Д.Ж.Д., ЕГН ********** бил хоспитализиран по КП № 104, както следва:
от 04.05.2021г. до 10.05.2021 г. с ИЗ № 8002 в Отделение по
гастроентерология с ковид легла, с окончателна диагноза: МКБ U07.1 COV1D-19,
идентифициран вирус.
от 14.05.2021г. до 25.05.2021г. с ИЗ № 8654 в Отделение по продължително
лечение с ковид легла, с окончателна диагноза: МКБ U07.1 COVID-19,
идентифициран вирус.
На основание на чл. 357, ал. 1 от НРД за медицинските дейности за
2020-2022г. неоснователно получена сума в размер на 1200.00лв. за ИЗ № 8002.
4. ЗОЛ С.К.Ж., ЕГН **********, бил хоспитализиран по КП № 220.1, както
следва:
от 02.05.2021г. до 05.05.2021г. с ИЗ № 7915 в Отделение по ортопедия и
травматология, с окончателна диагноза: Фрактура хумери декстри ин партис
проксималис.
от 11.05.2021 г. до 17.05.2021 г. с ИЗ № 8433 в Отделение по ортопедия и
травматология, с окончателна диагноза: Фрактура хумери декстри.
На основание на чл. 357, ал. 1 от НРД за медицинските дейности за
2020-2022г. неоснователно получена сума в размер на 1174.80 лв. за ИЗ № 8433
5. ЗОЛ Д.И.Д., ЕГН ********* била хоспитализирана по КП № 104, както
следва:
от 05.05.2021г. до 12.05.2021 г. с ИЗ № 928 в МБАЛ д-р М.. Случаят бил
документиран в Протокол № 958.
от 17.05.202lг. до 20.05.2021г. с ИЗ № 8758 в Отделение по
гастроентерология с ковид легла на „УМБАЛ Бургас" АД, с окончателна
диагноза: МКБ U07.1 COVID-19, идентифициран вирус.
На основание на чл. 357, ал. 1 от НРД за медицинските дейности за
2020-2022г. неоснователно получена сума в размер на 1200.00 лв. за ИЗ № 8758.
6. ЗОЛ Я.Щ.Я., ЕГН ********** бил хоспитализиран по КП № 104, както следва:
от 28.04.2021г. до 11.05.2021 г. с ИЗ № 894 в МБАЛ д-р Маджуров. Случаят
бил документиран в Протокол № 958.
от 17.05.2021 до 18.05.2021 г. с ИЗ № 8750 в Отделение по гастроентерология
с ковид легла на „УМБАЛ Бургас“ АД, с окончателна диагноза: МКБ U07.1 COVID-19,
идентифициран вирус.
На основание на чл. 357, ал. 1 от НРД за медицинските дейности за
2020-2022г. неоснователно получена сума в размер на 1200.00 лв. за ИЗ № 8750.
7. ЗОЛ М.С.В.. ЕГН **********, била
хоспитализирана по КП № 104, както следва:
от 03.03.2021г. до 14.03.2021 г. с ИЗ № 4048 в Отделение по ревматология с
ковид легла, с окончателна диагноза: МКБ U07.1 COVID-19, идентифициран вирус.
от 16.03.2021г. до 30.03.2021г. с ИЗ № 4922 в Отделение по вътрешни болести
с ковид легла, с окончателна диагноза: МКБ U07.1 COVID-19, идентифициран вирус.
На основание на чл. 357, ал. 1 от НРД за медицинските дейности за
2020-2022г. неоснователно получена сума в размер на 1200.00 лв. за ИЗ № 4048.
8. ЗОЛ С.П.И., ЕГН ********** бил
хоспитализиран по КП № 104, както следва:
от 02.03.2021 г. до 10.03.2021г. с ИЗ № 1738 в ..МБАЛ Бургасмед“ ЕООД.
Случаят бил документиран в Протокол № 799.
от 13.03.2021 г. до 26.03.2021г. с ИЗ № 4716 в Отделение по вътрешни
болести с ковид легла на „УМБАЛ Бургас“ АД, с окончателна диагноза: МКБ U07.1
COVID-19, идентифициран вирус.
На основание на чл. 357, ал. 1 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022
г. неоснователно получена сума в размер на 1200.00 лв. за ИЗ № 4716.
9. ЗОЛ М.М., ЕГН ********* била хоспитализирана по КП № 104, както следва:
от 13.03.2021 г, до 19.03.2021г. с ИЗ № 4723 в отделение за продължително
лечение с ковид легла, с окончателна диагноза: МКБ U07.1 COVID-19 идентифициран
вирус.
от 22.03.2021г. до 25.03.2021г. с из № 5311 в Отделение за продължително
лечение с ковид легла, с окончателна диагноза: МКБ U07.1 COVID-19,
идентифициран вирус.
На основание на чл. 357, ал. 1 от НРД за медицинските дейности за
2020-2022г. неоснователно получена сума в размер на 1200.00 лв. за ИЗ № 5311.
10. ЗОЛ Д.Д.Д.. ЕГН ********** бил хоспитализиран по КП № 104, както
следва:
от 24.02.2021г. до 05.03.2021г. с ИЗ № 3537 в Инфекциозно отделение, с
окончателна диагноза: МКБ U07.1 COVID-19, идентифициран вирус.
от 14.03.2021г. до 21.03.2021г. с ИЗ № 4749 в Нефрологично ковид отделение,
с окончателна диагноза: МКБ U07.1 COVID-19. идентифициран вирус.
На основание на чл. 357, ал. 1 от НРД за медицинските дейности за
2020-2022г. неоснователно получена сума в размер на 1200.00 лв. за ИЗ № 3537.
Общият размер на неоснователно получените суми бил изчислен в размер на
11734.80 лева, подлежащи на възстановяване от изпълнителят на БП.
На проверяваното лице била указана
възможността за подаване на възражение в 7 дневен срок, считано от деня
на получаване на протокола за неоснователно получени суми.
Двата протокола били връчени на управителя на дружеството на 27.09.2021г. ,
а протокол № 1009-І/18.10.2021г.- на 19.10.2021г.
На 30.09.2021г. последният подал възражение, с което оспорил констатациите
и изводите направени от РЗОК, отразени в протокола за неоснователно получени
суми по отношение на ЗОЛ Д.И.Д., Я.Щ.Я.
и С.П.И., като посочил, че пациентите са били докарани в лечебното заведение по
спешност.
Становище по възражението (л.32) дал началник отдел ДКИОД в РЗОК гр.Бургас,
като го намерил за неоснователно. Посочил, че в случаи, при които и по двете
хоспитализации не са открити основания за незаплащане и не са констатирани
нарушения се сваля втората по време, тъй като тя се явява дублирана в рамките
на 30 дни от дехоспитализацията на пациента по първата хоспитализация.
На 09.11.2021г. бил издаден оспореният административен акт на осн. чл. 76а,
ал.3 от ЗЗО.
С него, въз основа на установените в хода на проверката, разпоредена със
Заповед №РД- 25- 949/22.06.2021г. на
директор на РЗОК гр. Бургас, факти и издадените актове е прието, че „УМБАЛ
Бургас“ АД следва да възстанови на РЗОК Бургас
сума в размер на 11734.80 лв., получена без правно основание. Отправена е
покана за доброволно плащане на сумите в 14- дневен срок от получаване на
поканата. Указани са последиците от неизпълнение на това задължение доброволно,
както и реда, и срока за обжалване на акта.
Със заповед №РД- 25- 1662/23.11.2021г. директорът на РЗОК
извършил поправка на явна фактическа грешка в Писмена покана №
02/РД-25-9498/09.11.2021г., при изписване на неоснователно получената сума по
т.4 погрешно изписана като 1147.80 вместо 1174.80лв., без да се променя общия
размер на неоснователно получените суми.
ІІІ. ПРАВОТО:
Съдът
намира, че оспореният акт е издаден от компетентен орган по см. на чл.76а, ал.3
от ЗЗО, в предвидената от закона форма.
Обжалваният административен акт е издаден на основание
чл. 76а, ал.3 вр. ал.1 от ЗЗО, според която директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване
на сумите, получени без правно основание в случаите, когато изпълнителят на
медицинска и/или дентална помощ, е получил тези суми без основание, но
действията му не са свързани с извършване на административно нарушение по ЗЗО,
и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал.2,
изпълнителят е длъжен да възстанови сумите.
При издаване на поканата е спазена
процедурата предвидена в чл. 76а от ЗЗО. Съставен е протокол за неоснователно
получени суми, предоставено е право на възражение на лицето - обект на
проверка. Това възражение е обсъдено,
като по него е дадено становище от началник отдел ДКИОД в РЗОК –Бургас. След
изтичане на срока за възражение, директора на РЗОК е издал процесната писмена
покана за възстановяване на суми получени без правно основание.
Жалбоподателят
твърди, че в случаите по т. 1, 2, 3, 4, 7, 9 и 10 от поканата медицинското
заведение е изпълнило всички дейности от алгоритъма на съответните клинични
пътеки, осъществени са всички диагностични и терапевтични процедури по
отношение на лекуваните лица, което води до завършеност на съответната клинична
пътека, поради което извършените от страна на РЗОК плащания не са без
основание. Такова твърдение излага и по отношение на случаите по т. 5, 6 и 8,
като допълнително сочи, че административният орган не е извършил проверка в
първото лечебно заведение, в което са били хоспитализирани пациентите, поради
което остава неясно защо е приел,че без основание са получени сумите от второто
лечебно заведение.
Съдът намира
възраженията за основателни.
За да прецени
наличие на недължимо платени суми, издателят на оспорения акт се е позовал на
разпоредбата на чл.357, ал.1 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г., по
отношение на всички направени констатации.
Според чл. 45,
ал. 1, т. 3 от ЗЗО, в обхвата на
заплащаната от НЗОК медицинска помощ се включва и оказваната болнична
медицинска помощ за диагностика и лечение по повод на заболяване. В тази връзка
чл. 24,
т. 1 от ЗЗО регламентира, че средствата на НЗОК се разходват за плащане
на медицинската помощ по чл. 45, договорена с НРД и договорите с изпълнителите.
В този смисъл е и
разпоредбата на чл. 10, ал. 1 от Национален рамков договор за медицинските
дейности за 2020-2022г., според която НЗОК заплаща за видовете медицинска помощ
по чл. 45,
ал. 1 от ЗЗО по обеми и цени, договорени в НРД. Чл. 11, т. 3, б.“в“ от НРД
определя като медицинска помощ по чл. 10, ал. 1 и болничната помощ, включваща
диагностика и лечение по КП.
Според чл. 357, ал. 1 от НРД за медицинските дейности
за 2020-2022г., когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се
наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение,
НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако
в КП е предвидено друго.
Същевременно, с
разпоредбата на чл. 390 от НРД е предвидено, че при отчетена и заплатена КП,
АПр и КПр, когато не е изпълнен диагностично-лечебният алгоритъм, липсват
индикации за хоспитализация, както и при неизпълнени критерии за
дехоспитализация, директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми.
В този контекст, при
съобразяване с установеното в чл. 390 от НРД, нормата на чл. чл. 357, ал. 1 от същия трябва да се тълкува в
смисъл, че НЗОК заплаща този от двата случая, в който болничните медицински
дейности са извършени и отчетени в съответствие с диагностично-лечебния
алгоритъм на съответната КП и при спазване на останалите нормативни изисквания
за хоспитализация, завършеност на КП и дехоспитализация.
Целта на уредбата е
оптимизиране на болничната медицинска помощ посредством стремеж към подобряване
качеството на лечението при хоспитализация и същевременно избягване на злоупотреби
с бюджета на НЗОК. Затова, разпоредбата предвижда задължителни проверки, целта
на които е да се установи както налице ли са повторни случаи на хоспитализация
на пациенти по същата КП в рамките на посочения 30-дневен срок от първата
дехоспитализация, така и причините, довели до новата хоспитализация, и
по-конкретно има ли данни за нарушение от лечебното заведение при извършване на
медицинската дейност по КП, включително и относно приемането и изписването на
пациента от ЛЗ, което от своя страна е индикация за занижено качество на
предлаганата медицинска помощ, а също и за опит за злоупотреба с бюджета на
НЗОК. Нещо повече, изискването за проверка е установено не само в подзаконовата
нормативна уредба. Разпоредбата на чл. 76а,
ал. 1 от ЗЗО също акцентира на проверката от контролните органи по чл. 72,
ал. 2 от с. з., посредством която да се установят случаите на получени от ЛЗ
суми без правно основание.
Позоваването на чл. 357, ал. 1 от НРД
не е достатъчно, защото, както изрично е посочено в тази норма, НЗОК
заплаща само един от случаите на хоспитализация след провеждането на проверка,
т. е. след като установи изпълнени ли са били критериите за хоспитализация,
дехоспитализация и за завършеност на КП, както когато хоспитализациите са
извършени в същото, така и тогава, когато те са извършени в две различни ЛЗ.
Ако при проверката се установи, че липсват каквито и да било нередности и при
двата случая на хоспитализация, НЗОК няма правото да откаже заплащане на
медицинската дейност на което и да било от ЛЗ, респективно да търси
възстановяване на получените суми, тъй като няма да е налице условието те да са
получени без правно основание от ЛЗ.
В
случая няма спор, че пациентите, описани в т. т. 1, 2, 3, 4, 7, 9 и 10 от
поканата са били хоспитализирани в „УМБАЛ Бургас“ АД, в рамките на 30 дни два
пъти по една и съща пътека, а тези по т. 5, 6 и 8 са били хоспитализиране след
хоспитализация в друго лечебно заведение.
Административният
орган е приел за неоснователно получени суми по втората хоспитализация за
всички случаи, без да изложи мотиви защо, при спазен алгоритъм на
лечение по клиничната пътека, платената сума е недължима.
Всъщност, при детайлен прочит на представените по делото
доказателства, мотиви за това могат да бъдат открити в становището на началник отдел
ДКИОД в РЗОК гр.Бургас, който посочил, че
в случаи, при които и по двете хоспитализации не са открити основания за
незаплащане и не са констатирани нарушения се сваля втората по време, тъй като
тя се явява дублирана в рамките на 30 дни от дехоспитализацията на пациента по
първата хоспитализация.
При това положение следва да се приеме, че при извършената
проверка при жалбоподателя по повод извършените при него двукратни
хоспитализации на пациентите, нарушения по алгоритъма на КП №104 не са
установени. Не са установени нарушения и
при втората хоспитализация на пациентите, лекувани преди това в друго лечебно
заведение. Твърдения и доказателства за обратното по делото не са налице.
В този
случай, при липса на каквито и да било нередности и при двата случая на
хоспитализация( в рамките на 30 дневния срок), НЗОК няма правото да откаже
заплащане на медицинската дейност на „УМБАЛ Бургас“ АД, респективно да търси
възстановяване на получените суми, тъй като не е е налице условието те да са
получени без правно основание.
Тук съдът
отбелязва, че по делото липсват доказателства за извършени проверки в МБАЛ д-р М. и
„МБАЛ Бургасмед“ ЕООД.
Съдът отбелязва, че законодателят не е предоставил на административния
орган правомощия да прилага чл. 357,
ал. 1 от НРД със собствени критерии и
презумпции, както същият е сторил в случая приемайки за критерий поредността на
хоспитализацията. Няма нормативно основание да се приеме презумптивно, че при
повторна хоспитализация на пациент в рамките на 30-дневен срок от
дехоспитализацията му, недължимо платени са средствата, получени по втората
хоспитализация.
Още повече, че в нито един
от процесните случаи на хоспитализация
не са констатирани никакви нередности, т.е. получените суми не са без
основание.
За да приложи правилно
материалния закон, административният орган следва да установи съществуването на
всички онези фактически основания, които законодателят е заложил като законови
изисквания за извършване на медицинска дейност. След обстойната им преценка
следва да се направи извод касае ли се за недължимо платено и ако е така - да
се прибегне към събирането му.
В случая доказателства,
въз основа на които да се направи извод за недължимо платени суми не са налице.
В нито един от
документите, въз основа на които е издаден акта, не се съдържат каквито и да е
констатации за нарушения при извършване на медицинската дейност при двете
хоспитализации, включително и относно приемането и изписването на пациентите,
нито за такива по втората хоспиталицация за пациентите, лекувани и в друго
лечебно заведение.
При това положение съдът
намира, че при издаване на оспорения акт материалния закон е приложен
неправилно, поради което същият следва да бъде отменен.
С оглед изхода на спора на жалбоподателя
следва да се присъдят своевременно поисканите и доказани разноски в размер на
50лв. (държавна такса). Разноски за възнаграждение на юрисконсулт не следва да
бъдат присъждани, тъй като в производството жалбоподателят не е бил
представляван от такъв.
Воден от горното и на основание чл.172, ал.2 от АПК,
Административен съд – град Бургас, четвърти състав,
Р Е Ш И :
ОТМЕНЯ Писмена покана № 02/РД-25-9498/09.11.2021г., издадена
от директор на РЗОК гр.Бургас.
ОСЪЖДА НЗОК да заплати на „УМБАЛ
Бургас“ АД, ЕИК *********, гр. Бургас, бул.“Стефан Стамболов“ №73,
представлявано от д-р Б.М.сума в размер на 50лв., представляваща разноски по
делото.
Решението може да бъде обжалвано с касационна
жалба пред Върховния административен съд на Република България, в 14 - дневен
срок от съобщаването му.
СЪДИЯ: