№
_________
гр.
Варна _____________2020
г.
В ИМЕТО
НА НАРОДА
Административен
съд – Варна, VІІІ-ми състав, в публичното заседание на двадесет
и девети септември две хиляди и двадесета година в състав:
Административен
съдия: ИСКРЕНА ДИМИТРОВА
при секретаря Веселка Крумова, като разгледа докладваното от съдията
Искрена Димитрова адм. дело № 951 на Административен съд – Варна по
описа
за 2020 година, за да се произнесе,
взе предвид:
Производството е по реда
на чл.112, ал.1, т.4 от Закона за здравето /ЗЗ/, вр.чл.145 и сл. от Административнопроцесуалния
кодекс /АПК/.
Образувано е по жалбата
на Областна дирекция „Земеделие“ – Варна, ЕИК ****, гр.Варна,
****, представлявана от директора инж.Й.С.Й., против
Експертно решение № 0468/42/28.02.2020г. на специализиран състав на НЕЛК по
ССЗ, с което е потвърдено ЕР № 3001/145/18.11.2019г. на I-ви състав на ТЕЛК,
Общи заболявания при МБАЛ „Света Анна“ АД – Варна, с което е призната
причинно-следствена връзка – трудова злополука, между травмата на Х.М.А., ЕГН: **********
получена на 20.11.2017г. по време на работа и във връзка с нея, и последвалото полифрагментно счупване на ляво бедро, както и настъпилото
усложнение мастна емболия, прието като причина за смъртта на лицето от остра
дихателна и сърдечна недостатъчност.
Жалбоподателят твърди, че
обжалваното ЕР на НЕЛК е нищожно, постановено при липса на компетентност, респ.
при свръхпроизнасяне, евентуално – че е неправилно и незаконосъобразно, т.к. е постановено при съществени нарушения на
административно-производствените правила, при липса на мотиви/противоречиви
мотиви, и при несъответствие с целта на закона.
Систематизирани,
оплакванията за нищожност и незаконосъобразност на обжалваното ЕР, са следните:
- ЕР е постановено от
състав на НЕЛК, формиран в нарушение на чл.15, ал.1 и ал.2 от Правилника за
устройството и организацията на работата на органите на медицинската експертиза
и регионалните картотеки на медицинските експертизи /ПУОРОМЕРКМЕ/, както и на
чл.22, ал.1, т.5 и чл.22, ал.2 от ГПК, т.к. е било
налице основание за отвод на д-р Н.П– председател на комисията, взела участие
при постановяване и на трите ЕР на НЕЛК, както и на д-р Н.И– член на комисията,
участвала при постановяването на ЕР № 1213/106/10.06.2019г. и ЕР №
1242/123/17.07.2018г.
- Обжалваното ЕР е постановено
при оскъдни мотиви, респ. липса на мотиви, с което съществено са нарушени
изискванията за форма по чл.59, ал.1 и ал.2 от АПК. В решението не са посочени
фактическите и правни основания за издаването му. Изложени са изводи, заключения,
а не мотиви за издаване на акта. Отделно, изложените заключения са противоречиви,
в резултат на което НЕЛК е направила погрешен извод, че мастната емболия, е настъпила
в резултат на счупването на тръбните кости.
- НЕЛК се е произнесла в нарушение на
чл.73, ал.1, т.1 от Наредбата за медицинската експертиза /НМЕ/ - без
допълнително разпореждане на длъжностно лице по чл.60 от КСО относно
настъпилата смърт на лицето. Налице е само едно разпореждане - №
5104-03-238/22.10.2018г., което се отнася за първия период от време, а именно
за трудовата злополука, довела до счупване на крака, поради което НЕЛК е
компетентна да признае единствено дали е налице причинна връзка между
злополуката и настъпилата увреда – счупване на крайника. Като не е сторила това
НЕЛК е постановила решението си в нарушение на разпоредбите на чл.73 и чл.74 от
НМЕ, т.к. се е произнесла извън пределите на своята
компетентност.
- Оспорват се констатациите на НЕЛК за
наличие на причинна връзка между настъпилата на 20.11.2017г. травма и
настъпилата по-късно на 24.11.2017г. смърт на Х.М.А.. Твърди се, че такава
връзка не е налице, а изводът на НЕЛК е направен без да са изяснени и
съобразени всички факти и обстоятелства, и при липса на изискуеми документи.
Изводът, че многофрагментната фрактура на лявото бедро, интраоперативно
е довела до усложнение – мастна емболия с остра дихателна недостатъчност, не е
съобразен нито със здравния статус на пациента при приемането му в болницата, нито
с епикризата, изготвена от клиниката по ортопедия и травматология при МБАЛ
„Света Анна-Варна“, от които е видно, че не травмата на левия крак е довела до
усложнения – мастна емболия и остра сърдечна и дихателна недостатъчност.
Освобождаването на мастни капки и навлизането им в микроциркулацията на
кръвоносната система се е получило не при счупването на големи тръбести кости,
по време на падането, а по-късно – при извършеното антеградно
вкарване на интрамедуларния пирон, по време на
операцията, което се подкрепя от факта, че влошаването на състоянието на
пациента се е проявило не при самото падане и счупване на костта, не при
приемането му в лечебното заведение, а няколко дни по-късно, по време на
операцията.
- Смъртта на лицето не може да бъде
свързана с полагания от него труд, респ. не може да бъде квалифицирана като
трудова злополука по смисъла на чл.55, ал.1 от КСО, защото липсват данни да е
причинена от прякото въздействие на вредоносните фактори на работната среда.
НЕЛК погрешно е заключила, че е налице причинно-следствена връзка трудова
злополука, между травматичното увреждане довело до счупване на крака на лицето
и нетравматичната мастна емболия, станала причина за смъртта на лицето. Да се
приеме такова заключение означава на практика НЕЛК да изследва налице ли е
причинно-следствена връзка между понесеното травматично увреждане и доказаната
при аутопсията мастна емболия, а в случая липсва нормативно основание за такова
произнасяне и НЕЛК не е компетентна да се произнася по причинно-следствената
връзка.
- Никъде в обжалваното решение не е
обсъдено дали при постановяване на ЕР № 3001/145/18.11.2019г. на I-ви състав на
ТЕЛК, са изпълнени дадените с предходно решение на НЕЛК указания, не е
изследван и въпроса попълнено ли е МЕД с разпореждане на НОИ за настъпилата
смърт, каквото задължително указание е било дадено на ТЕЛК. Отделно, в ЕР е
посочено, че същото е частично, като за осигурителя не става ясно какво точно е
приела НЕЛК и в коя част потвърждава решението на ТЕЛК.
По така изложените
съображения жалбоподателят иска обжалваното ЕР да бъде прогласено за нищожно,
евентуално – да бъде отменено като незаконосъобразно и вместо него съдът да постанови
друго, с което да признае, че не е налице причинна връзка между злополуката, станала
на 20.11.2017г. и смъртта на Х.М.А., настъпила на 24.11.2017г. В условия на
евентуалност, моли ЕР да бъде отменено изцяло и преписката да се върне на НЕЛК
за ново освидетелстване с указания по прилагане на закона, както и за
отстраняване на допуснатите грешки и пропуски. Претендира присъждането на
разноски съгласно представен списък.
В
съдебно заседание жалбоподателят се представлява от юрк.
С.К., която поддържа жалбата на наведените в нея основания. Подробни
съображения за основателност на жалбата излага в представени по делото писмени
бележки С.д. № 12316/08.10.2020.
Ответната
страна – Национална експертна лекарска комисия, оспорва жалбата по съображения
в отговор С.д. № 5914/04.06.2020г. По отношение на
административната процедура по постановяване на обжалваното ЕР сочи, че не е
налице нарушение, обуславящо отмяната му. ЕР е постановено от компетентен
орган, в рамките на неговите правомощия и при спазване на изискванията за
форма. Обжалваното решение е постановено по документи в съответствие с чл.50,
ал.1 от ПУОРОМЕРКМЕ. Относно оплакването за липса на компетентност сочи, че
съгласно чл.41, ал.1 от ПУОРОМЕРКМЕ, НЕЛК се произнася с мотивирано ЕР,
постановено от специализиран състав, определен съобразно водещата диагноза. В
случая, с оглед водещата диагноза – белодробна емболия със споменаване на остро
белодробно сърце, съставът на НЕЛК е компетентен. Посоченото заболяване е с
белодробен характер и се съдържа в част 6, раздел 8 от Приложение № 1 към чл.63
от НМЕ, поради което оплакването за свръхпроизнасяне е неоснователно.
Неоснователно е оплакването за нарушение на чл.15, ал.1 и ал.2 от ПУОРОМЕРКМЕ, т.к. разпоредбата въвежда забрана за лекар в състава на
ТЕЛК, издала дадено решение да участва в състава на НЕЛК, която извършва
йерархичен контрол на същото решение. По отношение на д-р Н.П. и д-р Н.И. не е
налице нарушение на посочената разпоредба, т.к.
същите не са участвали в състава на ТЕЛК. Правилно и обосновано НЕЛК е
потвърдила ЕР на ТЕЛК № 3001/18.11.2019г. по причинно-следствена връзка на
трудовата злополука. Твърденията на жалбоподателя, че смъртта на Х.М.А. не може
да бъде свързана с полагания от него труд, респ. не може да се квалифицира като
трудова злополука по смисъла на чл.55, ал.1 от КСО са неоснователни, т.к. наличните доказателства позволяват обосновано и
мотивирано да потвърди причинната връзка – трудовата злополука между травмата
на 20.11.2017г. призната с влязло в сила разпореждане на ТП на НОИ и развилата
се мастна емболия при счупването на големи тръбести кости, обусловила остра
дихателна и сърдечна недостатъчност. По изложените съображения моли жалбата да
се отхвърли като неоснователна.
Заинтересованата
страна М.Х.М. оспорва жалбата Счита, че изслушаната по делото СМЕ по безспорен
начин установява, че е налице
причинно-следствена връзка между настъпилата смърт на Х.М.А. и получената на
20.11.2020г. травма. Моли жалбата да се отхвърли като неоснователна и
претендира присъждане на разноски.
Заинтересованата страна
ТП на НОИ-Варна оспорва жалбата и моли същата да се отхвърли като
неоснователна. Претендира присъждане на юрисконсултско възнаграждение.
Останалите
заинтересовани страни – I-ви състав на ТЕЛК при МБАЛ „Св.Анна“
– Варна, Агенция за хора с увреждания и РД „Социално подпомагане“ – Варна,
редовно призовани за с.з., не се представляват и не изразяват становище по
жалбата.
След
преценка на събраните по делото доказателства, съдът приема за установено от
фактическа страна, следното:
Х.М.А.
бил назначен на длъжност „изпълнител“ по ПМС № 66/1996г. извън утвърдената
численост на персонала в ОД „Земеделие“ – Варна, считано от 24.01.2008г. С
допълнително споразумение № РД 12-10-2/03.01.2012г., считано от 01.01.2012г.
заел длъжността „огняр“ за неопределен срок, при пълно работно време.
На
20.11.2017г. с Х.М.А. станала злополука, вследствие на която бил приет за
лечение на 20.11.2017г. в 18:26 часа в МБАЛ „Света Анна-Варна“ АД с диагноза
съгласно епикриза от Клиниката по ортопедия и травматология „S72.30 Счупване
на тялото (диафаза) на бедрената кост, закрито в ляво“
и придружаваща диагноза „I11.9 Хипертонично сърце без (застойна) сърдечна
недостатъчност. ЗД.“.
На
24.11.2017г. при операция за открито наместване на фрактура с вътрешна фиксация, Х.А. получил остра дихателна недостатъчност.
Операцията се извършила в периода 16:30 до 17:10 часа. Същата не довела до
възвръщане на жизнените функции като в 17:10 часа бил обявен „exitus letalis“.
С
декларация за трудова злополука от 23.11.2017г., осигурителят Областна дирекция
„Земеделие“ – Варна декларирал в ТП на НОИ-Варна настъпила на 20.11.2017г. в
12,00 часа в сградата на ОДЗ трудова злополука с пострадалия работник Х.М.А..
Според
съобщение за смърт № 547/26.11.2017г. от Отделение „Съдебна медицина“, МБАЛ „Св.Анна-Варна“ АД, подписано от д-р С. К., установени аутопсионно причини за смъртта са „….I-а Вдишано
стомашно съдържимо; I-b Асфикция; I-с Хипертрофия на
миокарда; I-d счупване на ляво (не се чете)….“. Отбелязано е, че смъртта
е настъпила от „заболяване“.
Според
служебна бележка (вх.№ 5101-03-281#7/31.01.201г. на ТП на НОИ-Варна), издадена
от д-р С.М. – извършила оглед и аутопсия на трупа на Х.М.А., причина за смъртта
е „вдишано стомашно съдържимо; развилата се мастна емболия –
освобождаване на мастни капки и навлизането им в микроциркулацията на
кръвоносната система при счупване на големи тръбести кости, обусловили остра
дихателна и сърдечна недостатъчност. Посочено е още, че „Облагоприятстващо
значение за настъпването на смъртния изход имат и останалите хронични
заболявания – хипертрофия на миокарда, миокардиосклероза,
вкл.затлъстяване от 3-4 та степен“.
Във
връзка с декларираната трудова злополука, на основание чл.58, ал.1 от КСО било
извършено разследване от служители на ТП на НОИ-Варна, Дирекция „ИТ“ – Варна и
представители на работодателя и на работниците в КУТ, резултатите от което били
оформени в Протокол № 5101-03-281#13 от 19.03.2018г. Според протокола,
Комисията е установила „последици от злополуката“: временна
нетрудоспособност за периода 20.11.2017г. до 24.11.2017г. вкл. – издаден
болничен лист № Е20177888148/05.12.2017г. с диагноза „S72.30 Счупване на
тялото (диафаза) на бедрената кост, закрито“.
Починал на 24.11.2017г. в 17:10 часа по време на операция по наместване на
счупване на тялото (диафаза) на бедрена кост, закрито
в ляво. Въз основа на събраните доказателства в хода на разследването,
Комисията се е обединила около становището, че „…съобразно своята
компетентност, не може да вземе отношение относно връзката между настъпилото
травматично увреждане и последвалия летален изход за пострадалия, поради което
предоставя събраните данни за вземане на решение от ТЕЛК“.
Със
Заповед № 5101-03-28#16/03.04.2018г. на ст.инспектор
при ТП на НОИ-Варна производството по квалифициране на злополуката било спряно
до приключване на производството пред ТЕЛК/НЕЛК.
В
тази връзка било постановено ЕР № 1809/079/02.05.2018г. от I-ви състав на ТЕЛК
към МБАЛ „Света Марина“, с което била призната причинна връзка - трудова
злополука при настъпил смъртен изход във връзка с травма – многофрагментна
фрактура на ляво бедро интраоперативно, довело до
усложнение – мастна емболия, с остра дихателна и сърдечна недостатъчност.
ЕР
№ 1809/079/02.05.2018г. от I-ви състав на ТЕЛК към МБАЛ „Света Марина“ било
обжалвано от осигурителя ОД „Земеделие“ – Варна пред НЕЛК, като в тази връзка
било постановено ЕР № 1242/123/17.07.2018г. Със същото са констатирани пропуски
в медицинската документация в МЕД: 1/ не е приложен списък на работещите в т.ч.
подпис на лицето, че е запознато с „оценката на риска за работното място
„огняр“ от 20.01.2017г.;
2/ няма данни за информационните писма от СТМ изпратени на личния лекар на
лицето, във връзка с проведени периодични медицински прегледи; 3/ липсва
становище на СТМ по казуса; 4/ не е приложено Разпореждане на НОИ за
приемане/неприемане на трудова злополука за травматично увреждане във връзка с
окончателната диагноза по ИЗ № 19203/20.11.2017г. – 24.11.207г. Прието е,
че посочените пропуски са основание обжалваното ЕР на ТЕЛК да се отмени и се
върне за постановяване на ново решение след отстраняване на пропуските и
разглеждане на установените констатации.
С
Разпореждане № 5104-03-238 от 22.10.2018г. на длъжностно лице при ТП на
НОИ-Варна, на основание чл.60, ал.1 от КСО декларираната злополука вх.№
5101-03-281 от 23.11.2017г., станала с Х.М.А. на 20.11.2017г., била приета за
трудова злополука по чл.55, ал.1 от КСО. Прието е, че внезапното увреждане на
здравето на Х.А. е станало на 20.11.2017г. през работно време, във връзка и по
повод на извършваната работа и му е причинило временна неработоспособност,
поради счупване на тялото (диафаза) на бедрената
кост, закрито, в ляво. Разпореждането било потвърдено с Решение №
2153-03-85/10.12.2018г. на директора на ТП на НОИ-Варна, което впоследствие
било обжалвано пред Административен съд – Варна.
С
ЕР № 0379/017/07.02.2019г. II-ри състав на ТЕЛК Общи заболявания към МБАЛ „Св.Анна-Варна“, след преглед на медицинската документация и
препоръките на НЕЛК в горецитираното решение, съгласно чл.73, ал.1, т.1 е приел
наличието на „причинна връзка трудова злополука за многофрагментната
фрактура на лява бедрена кост с дислокация на фрагментите и настъпилото
усложнение при оперативното ѝ лечение – масивна белодробна и мозъчна
емболия с остро белодробно сърце, асистолия, довели
до летален изход“.
Така
постановеното ЕР е обжалвано от ОД „Земеделие“ – Варна пред НЕЛК. В тази връзка
е постановено ЕР на НЕЛК № 1213/106/10.06.2019г., с което ЕР №
0379/017/07.02.2019г. на II-ри състав на ТЕЛК Общи заболявания към МБАЛ „Св.Анна-Варна“ е отменено и върнато за ново произнасяне. Прието
е, че „…в МЕД няма ново разпореждане на НОИ във връзка с настъпилата смърт
на лицето. НЕЛК не намира нормативно основание за постановяване на експертно
решение по причинна връзка за понесеното травматично увреждане и доказаната
мастна емболия като резултат на регистрираната фрактура“. Констатирано
е и че Разпореждане № 5104-03-238 от 22.10.2018г. на длъжностно лице при ТП на
НОИ-Варна е обжалвано пред Административен съд – Варна (образувано адм.д. № 51/2019г.“ и към момента не е влязло в сила.
С
Решение № 1336/01.07.2019г. постановено по адм.д. №
51/2019г., Административен съд – Варна е потвърдил Решение №
2153-03-85/10.12.2018г. на директора на ТП на НОИ-Варна, потвърждаващо Разпореждане
№ 5104-03-238 от 22.10.2018г. на длъжностно лице при ТП на НОИ-Варна. Прието е,
че в случая увреждането е травматично, поради което по арг.
от чл.60, ал.2 от КСО не е било необходимо да се изчаква окончателно решение на
ТЕЛК/НЕЛК.
Решението
на Адм.съд-Варна е оставено в сила с Решение на ВАС №
14437/29.10.2019г. В същото е прието, че при разрешаване на въпроса за
причинната връзка при настъпило травматично увреждане, административните органи
по чл.60, ал.1 от КСО не са длъжни да съобразят своя акт със заключението на
компетентния орган по медицинската експертиза, както това става в случай на
нетравматично увреждане, т.е. заключението няма преюдициално значение за
тяхното произнасяне и за преценка основанията по чл.55, ал.1 от КСО.
На 18.11.2019г. и във връзка с ЕР на
НЕЛК № 1213/10.06.2019г., е постановено
ЕР № 3001/145/18.11.2019г. на I-ви състав на ТЕЛК Общи заболявания към МБАЛ „Св.Анна-Варна“ АД, с което е приета причинна връзка –
трудова злополука между травмата на лицето, получена на 20.11.2017г. по време
на работа и във връзка с нея и последвалото полифрагментно
счупване на ляво бедро, както и настъпилото усложнение мастна емболия, прието
като причина за смъртта на лицето от остра дихателна и сърдечна недостатъчност.
Така постановеното ЕР на ТЕЛК е
обжалвано от ОД „Земеделие“ – Варна пред НЕЛК, която съгласно чл.74, ал.1 от
НМЕ с ЕР № 0468/042/28.02.2020г. е признала причинно-следствена връзка на
трудовата злополука с получена полифрагментна
фрактура на бедрената кост, довела до смърт от настъпила мастна емболия на
белите дробове и мозъка. Посочено е, че получената мастна емболия би могла да
има връзка с фрактурата на бедрото. Така постановеното ЕР на НЕЛК е предмет на
обжалване в настоящото производство.
По делото е работила комплексна СМЕ,
заключението по която е изготвено от д-р Д.Д. - специалист по съдебна медицина
и д-р К.Г. - специалист по ортопедия и травматология. От заключението се
установява, че непосредствената причина за смъртта на Х.А. е развилата се
мастна емболия в белодробни и мозъчни съдове, довела до остра дихателна
недостатъчност. Изхождайки от конкретната причина за настъпилата смърт – мастна
емболия на белодробни и мозъчни съдове, експертите дават заключение, че същата
се е развила в резултат на тежката травма в областта на лявата бедрена кост.
Оперативната интервенция, която е извършена, е с цел възстановяване на крайника
и предотвратяване на допълнително попадане на мастни капки във венозните съдове
и в този смисъл установената мастна емболия не е във връзка с оперативната
интервенция. При такива тежки травми на големи тръбести кости, едно от най-чeстите подозирани усложнения е именно попадането на мастни
капки в меките тъкани около травмата, абсорбирането им от венозните съдове и
впоследствие попадане в белодробни и мозъчни съдове, като същото може да се
развие въпреки извършената антитромботична
профилактика и вкл. и без оперативно лечение.
При изслушване на заключението в
с.з. на 29 септември 2020г. д-р Д. посочва, че времетраенето на развитието на
едно такова заболяване и настъпването на смъртния изход, зависи много от
количеството на попаднали мастни капки в кръвообращението. При попадане на
голямо количество мастни капки, реално в кратки срокове може да настъпи смъртен
изход. Според д-р Г., около 75% мастната емболия се получава в първите 24 часа,
а 25% – в първите десет дни. Колкото по-рано е настъпила емболията, толкова
смъртността е по-голяма. Винаги при счупване на дълга тръбеста кост се прави
профилактика против мастна емболия – задължително изискване, т.к. се предполага, че има изливки
на костен мозък и на мастна тъкан. Мастните капки се освобождават още в момента
на счупването. В тази връзка д-р Д. сочи, че това [освобождаването на мастни
капки] става в момента на травмата, а не в резултат на оперативното лечение,
което има за цел да се възстановят фрактурните краища
на мястото на счупването, да се възстанови дължината на костта и целостта на
костта. Прави се профилактика, която да предпазва от евентуални усложнения, но
въпреки това, това е едно от най-тежките усложнения, които се подозират и което
налага профилактика веднага след приемане в лечебно заведение. На въпрос на юрк.К. относно наличието на връзка между леталния изход и
екстензията, д-р Г. сочи, че екстензията се слага не за да се намести
първоначално костта, а за да се екстензират парчетата,
т.к. самото търкане на острите ръбове на костта,
предизвиква болки. И двете вещи лица са категорични, че при лечението е спазен
медицинския протокол, както и че оперативната намеса е единственото адекватно
лечение. Според експертите е налице пряка причинно-следствена връзка между
тежкото травматично увреждане на бедрената кост, възникналата като усложнение
мастна емболия и настъпилия смъртен изход.
При така установеното от фактическа
страна, съдът прави следните правни изводи:
Жалбата
е подадена от надлежна страна по чл.112, ал.1 от ЗЗ – ОД „Земеделие“ – Варна, в
качеството на осигурител, в срока по чл.112, ал.1, т.3 от ЗЗ /съгласно ИД PS
1606 00G54J 2 – л.53, обжалваното ЕР е съобщено на жалбоподателя на
23.04.2020г., а жалбата до съда е подадена на 08.05.2020г./, поради което е
ДОПУСТИМА.
Разгледана
по същество, жалбата е НЕОСНОВАТЕЛНА.
Оспореният административен акт е издаден от
компетентен орган, в рамките на правомощията му по чл.103, ал.4 от Закона за
здравето и съдържа всички необходими реквизити, в т.ч. фактически и правни
основания за издаването му. С оглед водещата диагноза „белодробен емболизъм“, обжалваното ЕР е постановено и в съответствие с
изискванията на чл.49, ал.1 от ПУОРОМЕРКМЕ - от специализиран състав по
вътрешни, белодробни и сърдечно-съдови заболявания. В рамките на
административното производство не са допуснати съществени нарушения, които да
водят до незаконосъобразност на акта, спазена е процедурата, предвидена в ЗЗ и
НМЕ, като правилно е приложен и материалния закон.
Неоснователно
е оплакването на жалбоподателя за нищожност на обжалваното ЕР, поради това, че
е постановено от незаконен състав.
Устройството
и организацията на работа на органите на медицинската експертиза са
регламентирани в ПУОРОМЕРКМЕ. Съгласно чл.43, т.1 от ПУОРОМЕРКМЕ, НЕЛК е със
статут на горестоящ орган по отношение решенията на
ТЕЛК, като съобразно чл.49, ал.1 от същия правилник НЕЛК следва да действа и се
произнася в специализиран състав, определен съобразно водещата диагноза.
Съгласно
чл.106, ал.1 от ЗЗ, в съставите на ТЕЛК и НЕЛК работят лекари с призната
специалност и с не по-малко от 5 години трудов стаж по медицина. Според ал.3 от
същата разпоредба, при извършване на медицинска експертиза не може да участва
лекар, който: 1/ е участвал в изготвянето на обжалваното експертно
решение; 2/ е участвал в консултативната дейност, свързана с
експертизата на временната неработоспособност, на вида и степента на увреждане
и трайно намалената работоспособност на освидетелстваното лице; 3/ е
съпруг/а, роднина по права линия без ограничение или по съребрена линия до
втора степен на освидетелстваното лице; 4/ живее във фактическо
съпружеско съжителство с освидетелстваното лице. В случаите по ал.3 лекарят от
състава на ТЕЛК или НЕЛК е длъжен писмено да заяви, че иска да бъде отстранен
от участие в заседанието на съответната комисия – ал.4 от с.р.
Аналогични
изисквания към състава на органите на медицинската експертиза поставя и
разпоредбата на чл.15 от ПУОРОМЕРКМЕ.
Конкретните
оплаквания на жалбоподателя сочат на твърдяно нарушение на чл.106, ал.3, т.1 и
т.2 от ЗЗ и чл.15, т.1 и т.2 от ПУОРОМЕРКМЕ, което в случая не е налице. Назависимо че и по трите постановени ЕР на НЕЛК председателят
на комисията е един и същ – д-р Н.П., а д-р Н.И. – член на комисията, е
участвала при постановяването на предходните ЕР № 1213/106/10.06.2019г. и ЕР №
1242/123/17.07.2018г., нарушение на т.1 не е налице, т.к.
тези специалисти не са участвали при постановяване на обжалваното решение на
ТЕЛК. Отделно, с ЕР № 1213/106/10.06.2019г. и ЕР № 1242/123/17.07.2018г. НЕЛК
не се е произнасяла по същество – с решение за признаване наличието на причинна
връзка между трудовата злополука и настъпилата впоследствие смърт на лицето Х.А..
При тези две произнасяния НЕЛК е констатирала пропуски в документацията, въз
основа на която са постановени ЕР на ТЕЛК и е връщала същите за ново
освидетелстване.
Неоснователно
е и оплакването, че обжалваното ЕР е постановено при липса /оскъдни мотиви,
поради което съществено, до степен на нищожност, е нарушено изискването за
форма.
Следва да се има предвид,
че задължението за мотивиране представлява съществено изискване за форма, което
трябва да се различава от въпроса за обосноваността на мотивите, свързан със
законността по същество на оспорения акт. Мотивите трябва да са съобразени с
естеството на съответния акт и по ясен и недвусмислен начин да излагат
съображенията на административния орган, който го издава, така, че да дадат
възможност на засегнатите/заинтересованите от акта лица да се запознаят с
основанията за издаване на акта, а на съда – да упражни ефективен контрол за
законосъобразност.
В конкретния случай това
изискване е спазено. В ЕР са описани подробно фактите, установени въз основа на
документите приложени по МЕД – относно пострадалото от злополуката лице,
начинът, по който се е случила злополуката, получените в тази връзка
увреждания, проведеното лечение и обстоятелствата около оперативната
интервенция, резултатите от аутопсията и съставените за тях документи. В тази
връзка и с оглед установената причина за смъртта – мастна емболия при счупване
на големи тръбести кости, обусловила остра сърдечна и съпътстваща дихателна
недостатъчност, НЕЛК е признала причинно следствената връзка на трудовата
злополука с получената полифрагментна фрактура на
бедрената кост, довела до смърт от настъпила мастна емболия в белите дробове и
мозъка. В решението е посочено и правното основание за постановеното решение –
чл.74, ал.1 от НМЕ.
Неоснователно
жалбоподателят твърди и че НЕЛК не е компетентна да се произнесе по въпроса за
причинно следствената връзка между смъртта и злополуката, както и че ЕР е постановено
в нарушение на чл.73, ал.1, т.1 от НМЕ, т.к. липсва друго
разпореждане на НОИ за настъпилата смърт, различно от това, което е постановено
по разследване на трудовата злополука, а именно Разпореждане №
5104-03-238/22.10.2018г. на ТП на НОИ.
Противно на застъпеното
становище в ЕР № 1242/123/17.07.2018г., Решение № 2033/29.10.2019г. на Адм.съд – Варна по адм.д. №
609/2019г. и Решение на ВАС № 7728/18.06.2020г. по адм.д.
№ 1074/2020г., настоящият съдебен състав преценява, че в случая длъжностното
лице по чл.60, ал.1 от КСО е следвало да изчака окончателното произнасяне на
органите на медицинската експертиза, т.к. според
медицинската документация смъртта не е настъпила в деня на злополуката - като
пряк резултат от травматичното увреждане – диафазата
на бедрена кост, а е следствие от настъпилите впоследствие усложнения – мастна
емболия - заболяване, което от своя страна е довело до остра сърдечна и
дихателна недостатъчност.
Съображенията за това са
следните:
В разпоредбата на чл.55
от КСО са уредени предпоставките, които следва да са изпълнени, за да се
определи една злополука като трудова, а именно: увреждане на здравето, което да
е внезапно; увреждането да е настъпило през време и във връзка или по повод на
извършваната работа, или при всяка работа извършвана в интерес на
предприятието; резултатът от увреждането, който се изразява във временна или
трайна неработоспособност, или смърт; причинна връзка между увреждането и
настъпилия резултат.
В конкретния случай спорът
е свързан с изпълнението на условието за причинна връзка между увреждането -
„счупване на тялото (диафаза) на бедрената кост,
закрито в ляво“ и настъпилата впоследствие смърт на пострадалото лице,
доколкото от приложените по делото медицински документи безспорно се
установява, че причина за смъртта е развилата се мастна емболия, обусловила
остра дихателна и сърдечна недостатъчност. Т.е. спорът е относно наличието на
пряка причинно-следствена връзка между тежкото травматично увреждане на
бедрената кост, възникналото усложнение - мастна емболия, и настъпилият смъртен
изход.
Съгласно чл.61, ал.1, т.5
от НМЕ, експертизата на трайно намалена работоспособност включва определяне на
причинната връзка между увреждането и настъпилата неработоспособност (смърт) по
повод на трудова злополука, професионална болест, военна инвалидност,
гражданска инвалидност.
Съгласно чл.66, ал.1 от
НМЕ, при внезапно починало лице ТЕЛК и НЕЛК се произнасят по причинната връзка
въз основа на наличната медицинска документация и протокола за аутопсията.
Съгласно чл.72 от НМЕ,
решение за причинна връзка се взема от ТЕЛК и НЕЛК само при определяне на
процент трайно намалена работоспособност/степен на увреждане и при временна
неработоспособност по повод трудова злополука, професионална болест и техните
усложнения.
Съгласно чл.73, ал.1, т.1
от НМЕ, при трудова злополука, Териториалните експертни лекарски комисии и НЕЛК
се произнасят по причинната връзка въз основа на: разпореждане на ТП на НОИ за приемане или неприемане на злополуката
за трудова или заместващо го съдебно решение; протокол за разследване на злополуката - при нетравматично
увреждане и по искане на ТП на НОИ в случаите на увреждане, при което
неработоспособността (смъртта) е настъпила по-късно от деня на злополуката.
Според ал.2 на с.р., не се считат за внезапно
увреждане на здравето по смисъла на чл.55 от КСО патологични състояния
вследствие на заболяване от каквото и да е естество, включително епилепсия,
хронична исхемична болест на сърцето (всички клинични форми, включително
миокарден инфаркт), мозъчен инсулт, захарен диабет, атеросклероза, високо
кръвно налягане, душевни болести.
Съгласно чл.74, ал.1 от
НМЕ, причинна връзка се признава не само за увреждането по повод злополуката и
професионалната болест, но и за последствията или усложненията, обусловени от
тях.
В конкретния случай -
поради това че смъртта на лицето е настъпила четири дни след злополуката и в
медицинската документация като причина за смъртта е посочена „мастна емболия,
довела до остра дихателна и сърдечна недостатъчност“, не се касае нито за
нетравматично увреждане по смисъла на §1, т.3 от ДР на НМЕ, нито за внезапна
смърт по смисъла на чл.66, ал.1 от НМЕ, а е налице хипотезата на чл.73, ал.1,
т.1, пр.3 от НМЕ и чл.74, ал.1 от НМЕ, които изрично предвиждат компетентност
на ТЕЛК и НЕЛК да се произнасят по причинната връзка между увреждането и
настъпилия резултат.
В този смисъл и противно
на застъпеното становище в ЕР № 1242/123/17.07.2018г. и при обжалването на
Разпореждане № 5104-03-238/22.10.2018г., настоящият съдебен състав преценява,
че в случая длъжностното лице по чл.60, ал.1 от КСО е следвало да изчака
окончателното произнасяне на органите на медицинската експертиза, които в
случая са единствено компетентни да се произнесат по въпроса за причинната
връзка между настъпилото тежко травматично увреждане - счупването на бедрената
кост, настъпилото усложнение - мастна емболия, и последвалия смъртен изход.
В случая не са били
налице условията за приложението на ограничението по чл.60, ал.2 от КСО, което
представлява специално правило относно доказването на причинната връзка между
увреждането и условията на труда. В този смисъл е некоректно и да се
диференцират два периода - първи, за
който има влязло в сила разпореждане по чл.60, ал.1 от КСО - досежно признаване
на трудова злополука причинила временна нетрудоспособност и втори - досежно настъпилата впоследствие
смърт. В случаите, в които е настъпила смърт,
по-късно от деня на злополуката, респ. когато смъртта е настъпила в резултат на
усложнения, обусловени от увреждането, се касае за едно единствено увреждане -
смърт, за което само органите на медицинската експертиза са компетентни да се
произнесат по въпроса за причинната връзка - една от задължителните предпоставки
по чл.55 от КСО за да се признае една злополука като трудова. В този смисъл и в
протокола за разследване №5101-03-281#13/19.03.2018г.
комисията изрично е посочила, че „…съобразно
своята компетентност, не може да вземе отношение относно връзката между
настъпилото травматично увреждане и последвалия летален изход на пострадалия,
поради което предоставя събраните данни за вземане на решение от ТЕЛК“. За
да се произнесат ТЕЛК/НЕЛК по въпроса за причинната връзка в случая не е
необходимо разпореждане на длъжностното лице по чл.60, ал.1 от КСО, т.к. органите на медицинската експертиза са били сезирани
за произнасяне с протокола за разследване на злополуката - т.е. по искане на ТП
на НОИ (вж. писмо изх.№ 5101-03-281#14/02.04.2018г.
на директора на ТП на НОИ), в хипотезата на чл.73, ал.1, т.1, пр.3, вр.чл.74,
ал.1 от НМЕ.
По изложените съображения
настоящият съдебен състав приема, че обжалваното ЕР е постановено изцяло в
рамките на правомощията и компетентността на НЕЛК.
Неоснователно е и
оплакването, че ЕР № 0468/42/28.02.2020г. на НЕЛК е необосновано и изпълнено с
противоречиви заключения, както и че в същото неправилно е прието, че е налице
причинно-следствена връзка на трудовата злополука с получената полифрагментна фрактура на бедрената кост довела до смърт
от настъпила мастна емболия на белите дробове и мозъка съгласно чл.74, ал.1 от
НМЕ. Този извод на ТЕЛК и НЕЛК е обоснован с изготвеното становище на
извършилата аутопсията д-р С.М., която в изготвената служебна бележка изх.№
5101-03-281#7/31.01.2018г.
изрично е посочила като причина за смъртта на Х.М.А. развилата се мастна
емболия - освобождаване на мастни капки и навлизането им в микроциркулацията на
кръвоносната система при счупване на големи тръбести кости, обусловили остра
дихателна и сърдечна недостатъчност.
Този извод на патолога се
потвърждава и от извършената по делото комплексна СМЕ, по която вещите лица -
съдебен лекар и ортопед-травматолог дават заключение, че причинилата смъртта
мастна емболия се е развила в резултат на тежката травма в областта на лявата
бедрена кост. Според заключението, при такива тежки травми на големи тръбести
кости, едно от най-честите подозирани усложнения е именно попадането на мастни
капки в меките тъкани около травмата, абсорбирането им от венозните съдове и
впоследствие попадане в белодробни и мозъчни съдове, като същото може да се
развие въпреки извършената антитромботична
профилактика и вкл.без оперативно лечение.
В този смисъл са
недоказани твърденията на жалбоподателя, че мастната емболия не е следствие от
травмата, а от операцията, когато е поставян интрамедуларния
пирон и т.н. насочващи Киршнерови игли, въведени
неправилно от хирург-оператора в костния мозък. Това твърдение се опровергава
от заключението по СМЕ, според което оперативната интервенция е извършена с цел
възстановяване на крайника и предотвратяване на допълнително попадане на мастни
капки във венозните съдове и в този смисъл установената мастна емболия не е във
връзка с оперативната интервенция. При изслушване на заключението в с.з. д-р Г.
и д-р Д. са категорични, че мастните капки се освобождават още в момента на
счупването. Именно в тази връзка при постъпване в лечебното заведение на лицето
е правена профилактика против мастна емболия - с оглед предпазване от развитието
на евентуални усложнения.
Неоснователно в писмените
бележки жалбоподателят твърди, че след като при първоначалния преглед, при
постъпване в болницата, специалистите са установили, че не са засегнати големи
съдове и не са засегнати големи артериални съдове, то заключението, че мастната
емболия е причинена от счупването е невярно. В тази връзка при изслушване на
заключението д-р Д. посочва, че констатацията „няма данни за съдово-нервна
увреда“ по време на физикалния преглед се отразява когато не са засегнати
големи съдове, които да дават отпадна симптоматика от страна на нервите и не са
засегнати артериални кръвоносни съдове, които да водят до слабо кръвоснабдяване
на крайника от травмата надолу. Разкъсването на множество малки венозни
кръвоносни съдове обаче, няма как да бъде установено по време на медицинския
преглед. Д-р Д. посочва още, че попадането на мастни капки става след
размачкване на подкожна мастна тъкан, разкъсване на венозни съдове, при което
попадат мастни капки, които по кръвен път достигат до сърцето и попадат в белия
дроб. Част от тези капки, които са останали в белия дроб, водят до мастна
емболия на белодробните съдове, а част от капките, които преминават бариерата в
белия дроб, попадат отново в сърцето, след което попадат в мозъчните съдове и
водят до мастна емболия на мозъка. Времетраенето на развитието на едно такова
заболяване и настъпването на смъртния изход зависи много от количеството на
попаднали мастни капки в кръвообращението.
С оглед така даденото
заключение по СМЕ обосновано с обжалваното ЕР НЕЛК е приела наличието на
причинна връзка между злополуката с получена полифрагментна
фрактура на бедрената кост и смъртта от настъпилата мастна емболия на белите
дробове и мозъка, и е потвърдила ЕР на ТЕЛК.
Неоснователно е оплакването
за допуснато в производството съществено процесуално нарушение, поради това че
в обжалваното ЕР е посочено, че същото е частично и за осигурителя не става
ясно какво точно е приела НЕЛК, и в коя част потвърждава решението на ТЕЛК. В
случая НЕЛК се е произнесла в хипотезата на чл.61, ал.1, т.6 от НМЕ - само по
причинна връзка, поради което и в същото е посочено, че е „частично“. Изрично в
решението е посочено, че се потвърждава решението на ТЕЛК „по причинно
следствена връзка на трудовата злополука“, поради което липсва неяснота какво
точно е приела НЕЛК.
Не е съществено
процесуално нарушение и необсъждането дали от ТЕЛК са
изпълнени дадените с предходно ЕР на НЕЛК указания. С оглед изложените по-горе
мотиви на съда относно разпореждането на НОИ, процедурата не е опорочена и от
липсата на разпореждане на НОИ за настъпилата смърт, т.к.
в случая произнасянето по въпроса за причинната връзка е изцяло в
компетентността на органите на медицинската експертиза.
Ирелевантни към спора са
оплакванията в жалбата, че смъртта на лицето не може да бъде свързана с
полагания от него труд, респ. не може да бъде квалифицирана като трудова
злополука по смисъла на чл.55, ал.1 от КСО. В случая обжалваното ЕР и
потвърденото с него ЕР на ТЕЛК, са издадени в хипотезата на чл.73, ал.1, т.1,
пр.3, вр.чл.74, ал.1 от НМЕ - т.е. произнасяне по причинна връзка въз основа на
протокол за разследване на злополуката, в хипотезата на увреждане, при което
смъртта е настъпила по-късно от деня на злополуката. ТЕЛК и НЕЛК не са
органите, които установяват дали в даден случай е налице трудова злополука.
Съгласно чл.60, ал.1 от КСО квалифицирането на злополуката като трудова е
изцяло в компетентността на органите на НОИ, а не на органите на медицинската
експертиза. Този извод не се променя от разпоредбите на чл.73, ал.1, т.1, пр.3
и чл.74, ал.1 от НМЕ, както и от разпоредбата на чл.13 от Наредбата за
установяване, разследване, регистриране и отчитане на трудовите злополуки.
Причинната връзка между увреждането и настъпилата впоследствие смърт е само елемент
от установена по надлежния ред от органите на НОИ трудова злополука.
По така изложените
съображения настоящият състав преценява, че обжалваното ЕР на НЕЛК е
постановено от компетентен орган и състав, при липсата на допуснати процесуални
нарушения, обосновано е от доказателствата и закона, и не са налице основания
за неговата отмяна.
С оглед изхода на спора
на основание чл.143, ал.3 от АПК, в полза на заинтересованите страни М.Х.М. ***,
следва да се присъдят сторените в производството разноски. В полза на М.Х.М.
следва да се присъдят разноски за адвокатско възнаграждение в размер на 600,00лв.,
което видно от представения по делото договор за правна защита и съдействие
/л.109/ е изплатено изцяло в брой. В полза на ТП на НОИ-Варна следва да се
присъди юрисконсултско възнаграждение, в размер съгласно чл.78, ал.8 от ГПК,
вр.чл.37 от Закона за правната помощ, вр.чл.24 от Наредбата за заплащане на
правната помощ, а именно в размер на 100 (сто) лева.
Водим от горното, Варненският
административен съд, VІІІ-ми състав
Р
Е Ш И :
ОТХВЪРЛЯ жалбата
на Областна дирекция „Земеделие“ – Варна, ЕИК ****, гр.Варна,
****, представлявана от директора инж.Й.С.Й., против
Експертно решение № 0468/42/28.02.2020г. на специализиран състав на НЕЛК по
ССЗ, с което е потвърдено ЕР № 3001/145/18.11.2019г. на I-ви състав на ТЕЛК,
Общи заболявания при МБАЛ „Света Анна“ АД – Варна.
ОСЪЖДА Областна
дирекция „Земеделие“ – Варна, ЕИК ****, гр.Варна, ****,
представлявана от директора инж.Й.С.Й. да заплати на М.Х.М.,
ЕГН: ********** разноски за производството в размер на 600 (шестстотин) лева.
ОСЪЖДА Областна
дирекция „Земеделие“ – Варна, ЕИК ****, гр.Варна, ****,
представлявана от директора инж.Й.С.Й. да заплати на
Териториално поделение на НОИ - Варна юрисконсултско възнаграждение в размер на
100 (сто) лева.
Решението
подлежи на касационно обжалване пред Върховния административен съд на РБ в
14-дневен срок от съобщаването му на страните.
Административен
съдия: