Р Е Ш
Е Н И Е № 79
град
Силистра, 23.10.2023 г.
В ИМЕТО
НА НАРОДА
Административен съд – гр.Силистра, в публичното заседание
на двадесет и първи септември, две хиляди двадесет и трета година в състав: Административен
съдия: Павлина Георгиева-Железова, при участието на секретаря Румяна Пенева,
като разгледа докладваното от административния съдия АД № 95 по описа за 2023
година на Административен съд – гр. Силистра, за да се произнесе, взе предвид
следното:
Производството е по реда на чл. 145-178 АПК във вр. с чл. 76, ал. 5 от ЗЗО.
Образувано е по жалба на „Многопрофилна
болница за активно лечение – Силистра“ АД („МБАЛ-Силистра“) против Заповед №
РД-0912-50 от 26.04.2023г. за налагане на санкции в общ размер на 1 600
лева, издадена от директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) –
Силистра.
Оспорената заповед в частта по т.1, 3, 4, 5, 6,
7 и т. 8 съдържа аналогични фактически хипотези. В частта по т. 2 касае
хипотеза, различна от цитираните по-горе.
С подадената жалба се твърдят нарушения на
процесуалния и материалния закон.
Инвокират се оплаквания за допуснати
съществени нарушения на процесуалните правила от страна на административния
орган, тъй като към момента на издаването й не са събрани относимите
доказателства, които имат отношение към фактическите основания. Развиват се
съображения в тази насока. Акцентира се, че проверяващите контрольори на РЗОК,
които са извършили проверката и са съставили протокол и констатирали
нарушенията, всъщност не са имали материална компетентност поради липсата на
образователно-квалификационна степен – магистър по медицина. Понеже нямат
медицинско образование, те нямат и материална компетентност и правомощия да
извършват такава проверка като не могат да достигнат до съответните правно-значими
изводи. Претендира за отмяна на заповедта и за присъждане на разноски.
Ответникът, чрез юрисконсулт П., оспорва
жалбата като неоснователна. Развива съображения, че административното
производство е надлежно инициирано и проведено. Спазени са процесуалният и
материалният закон.
По отношение на компетентността на
контрольорите – счита, че законът за здравното осигуряване (ЗЗО) не прави
разграничение на контрольорите в зависимост от тяхната
образователно-квалификационна степен. Съгласно чл. 72 от ЗЗО проверки следва да
се извършват от контрольори на РЗОК без да има разграничение във видовата им квалификация
- с медицинско или друго образование, респ. с определена квалификация в
областта на медицината, икономиката или друга област, т.е. от служители в РЗОК
с каквато и обща квалификация да са. Моли за отхвърляне на оспорването и за
присъждане на юрисконсултско възнаграждение.
Въз основа на събраните по
делото доказателства, съдът установи следното:
Процесната проверка е
възложена със Заповед за извършване на проверка №РД-0911-65 от 27. 03.2023 г.
на Директора на РЗОК-Силистра (л. 69) по повод изпълнението на индивидуален
договор №190601 от 27.02.2020 г. за оказване на болнична помощ по клинични
пътеки,амбулаторни прегледи и извършване на клинични процедури (л.69-102).
Проверката е по вид „пълна“ с
обхват – „медицинска и финансова дейност.
За контрольори са определени И.Д.
и М.Д.- служители в РЗОК-Силистра. По делото е установено и не се спори, че
същите нямат медицинско образование.
Срокът
на проверка е фиксиран от 28.03.2023 г. до 03.04.2023 г.
След
преглед на съответната документация контрольорите са съставили протокол №
1304-70 от 04.04.2023 г., с който приели, че в седем идентични случая на
пациентки с окончателна диагноза „Аномално маточно и вагинално кръвотечение, неуточнено“
- не е спазена методологията в съответната клинична пътека № 163, Раздел II „Индикации за хоспитализации и лечение“, т. 3 “Поставяне
на окончателна диагноза“.
Позицията
на административния орган, уточнена и в съдебно заседание от 21.09.2023 г., е
че нормативните изисквания по цитираната клинична пътека № 163, не е спазена в
следствие нарушаване на медицинските стандарти за качествено медицинско
обслужване. Би следвало, според контрольорите, резултатът от хистологичното
изследване да бъде преценен и квалифициран като относим фактор към приемната и
към окончателната диагноза. След като бъде анализиран, да служи за преценка и в
крайна сметка „приемната диагноза“, следвало да съвпадне като съдържание с
„окончателната диагноза“, т.е. не следва да бъде квалифицирана като
придружаващо заболяване. В обобщение, жалбоподателят, в качеството на лице,
предоставящо медицинско обслужване, е следвало така да действа, че при изписването на пациентката, да бъдат
променени данните и първоначалната диагноза да съвпадне с окончателната, а
окончателната диагноза да бъде съобразена с резултатите от хистологичното
изследване.
Резултатите
от проверката послужили за издаване на процесната заповед за налагане на
санкции № РД-0912 – 50 от 26.04.20238 г., която за цитираните седем аналогични
хипотези (точки 1, 3, 4, 5, 6, 7 и т.8 ) били наложени санкции (финансови
неустойки) по 200 лева всяка.
В
една от хипотезите,обективирана в т. 2 от процесната заповед, било отчетено, че
по ИЗ № 1747 на Ж.С.е събрана такса за болничен престой, въпреки че тя е
освободена от заплащането на такава, с което е нарушен чл. 277, ал. 4 от НРД за
МД за 2020-2022 г. Пациентката е приета за лечение в болничното заведение и
такса за болничен престой е платена на 17.02.2023 г. Изписана е на 20.02.2023
г. Резултатът от хистологичното изследване с оперативен материал, взет към
момента на операцията, е получен след 20.02.2023 г., т.е. след изписването на
пациентката. След като е установено заболяването, което е послужило за
освобождаването на пациентката от задължение за заплащане на такса, последната
й е била върната (на 10.05.2023 г.).
Съдът, след като обсъди
доводите на страните и прецени по реда на чл. 235, ал. 2 ГПК във вр. чл. 144 АПК приетите по делото писмени
доказателства, приема за установено от правна страна следното:
Констатираните факти и
обстоятелства по т. 1, 3, 4, 5, 6, 7 и 8 от процесната заповед, са свързани с
критериите за качество и достъпност на оказаната медицинска помощ (чл. 73, ал. 1, т. 7 от ЗЗО вр. с чл. 59в т. 2 от ЗЗО вр. с чл. 400, ал. 3 от Наредбата за
медицински дейности). В процесния случай тази проверката е извършена от лица
без материална компетентност, тъй като и двете контрьольорки в качеството им на
длъжностни лица по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, нямат образователно-квалификационна
степен магистър по медицина (лекар). Те нямат правомощия да констатират факти и
обстоятелства, свързани с критериите за качество и достъпност на оказаната
медицинска помощ по чл. 59в от ЗЗО. Нарушенията по чл. 292, т. 7 във вр.
с Приложение № 17а „Клинични пътеки“ към НРД за МД 2020-2022 г. и по-конкретно
на КП № 163, т. 3 „Поставяне на окончателна диагноза“, както и съгласно чл. 412,
ал. 2 от цитирания НРДМД и чл. 414, ал. 3 от същия се отнасят до качеството на
оказаната медицинска помощ /чл. 59в, т. 2 от ЗЗО/. Те са свързани с преценка за
диагноза. Съгласно чл. 400, ал. 3 от НРДМД за
2020 г. – 2022 г. длъжностните лица по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, които нямат
образователно-квалификационна степен магистър по медицина (лекар), нямат
правомощията по чл. 73, ал. 1, т. 7 от ЗЗО, а именно да проверяват
съответствието на дейността на изпълнителите с критериите за достъпност и
качество на медицинската помощ, дефинирани в чл. 59в от ЗЗО и регламентирани в
НРД, съобразно чл. 55, ал. 2, т. 4 от ЗЗО. (Решение № 7529 от 22.06.2021 г. по
адм. дело № 4441 / 2021 г. на VI отд. на ВАС). По
тези съображения съдът намира, че в административното производство е допуснато
съществено нарушение на процесуалните правила като проверката е извършена от
лица без компетентност в специализираната материя. По тази причина,
констатираните обстоятелства и изводи, не следва да се приемат за
правно-значими и не могат да служат за правни изводи, възпроизведени в
оспорената заповед. В резултат атакуваният административен акт в посочените точки
(т. 1, 3, 4, 5, 6, 7, и 8) следва да се отмени като незаконосъобразен.
Относно т. 2
от оспорената заповед:
По делото е
безспорно установено, че в момента, в който е установено, че пациентката, която
при постъпване в лечебното заведение е заплатила такса „леглодни“, страда от
заболяване, което е основание за освобождаване от платената такса, е получила
обратно същата. В тази връзка следва да се отбележи, че контрольорите,
преценяващи тези обстоятелства, също следва да притежават образователно-квалификационна
степен „магистър“ по медицина, защото фактите, свързани с диагноза, която е
основание за освобождаване от такса, касаят областта на медицината.
Освен това,
следва да се отбележи, че пациентката е получила обратно заплатената такса и то
в първия възможен момент – от узнаването на правнозначимото обстоятелство - до
обективната възможност за изпълнение(10.05.2023 г. – л. 6) посредством кредитно
известие № 18368. За тези факти, по делото не се спори. Санкциониращата
разпоредба изисква наличие на простъпка с елементи във фактическия състав –
извършено деяние – действие или бездействие, което нарушава установени
нормативни правила. Връщането на заплатената такса в момента, в който са
установени правно-значимите факти от страна на лечебното заведение, не съставлява
изпълнително деяние, подлежащо на санкциониране.
В обобщение
и по съображения, аналогични на тези по т. 1, 3, 4, 5, 6, 7 и 8 от оспорената
заповед, поради допуснатите съществени нарушения, изразяващи се в съставяне на
протокол от длъжностни лица без материални правомощия, атакуваният
административен акт и по т. 2 следва да се отмени. Административният орган, в
нарушение на горецитираните норми, при формирането на състава на проверяващия
екип, не е включил длъжностни лица с медицинско образование спрямо материя,
касаеща познания по медицина, с което е допуснал извършването на проверка по
чл. 59в ЗЗО от проверяващ екип без необходимата материална компетентност. Този
порок е съществен и неотстраним и води до материалната незаконосъобразност на
цялата оспорена заповед.
При този изход на спора основателно се явява искането
на жалбоподателя за присъждане на сторените по делото разноски - 50 лв. за държавна
такса.
Мотивиран така, съдът
Р Е Ш
И:
ОТМЕНЯ по жалба на „Многопрофилна болница за активно лечение –
Силистра“ АД („МБАЛ-Силистра“) ЕИК:*********, подадена чрез адв. Ч., Заповед №
РД-0912-50 от 26.04.2023 г. за налагане на санкции, издадена от директора на
Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) – Силистра.
ОСЪЖДА Районна здравноосигурителна каса – Силистра с
адрес: гр.Силистра, ул.„Партений Павлович“ № 3 да заплати на „Многопрофилна
болница за активно лечение – Силистра“ АД („МБАЛ-Силистра“) ЕИК:********* с адрес: гр. Силистра, ул. „Петър Мутафчиев“ №
80 сумата от 50 (петдесет) лева за разноски за държавна
такса по делото.
Решението подлежи на обжалване в 14-дневен срок от
съобщаването му пред ВАС.
СЪДИЯ: