Решение по дело №1462/2021 на Административен съд - Пловдив

Р     Е     Ш     Е     Н     И     Е

 

Номер    1259           Година  2022, 28.06.            Град  ПЛОВДИВ

 

В ИМЕТО НА НАРОДА

 

ПЛОВДИВСКИ АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД, VІІ състав

 

   на 18.04.2022 година

 

 в публичното заседание в следния състав :

 

ПРЕДСЕДАТЕЛ: ЯВОР КОЛЕВ

 

Секретар: СЪБИНА СТОЙКОВА

 

като разгледа доклад­ва­ното от СЪДИЯ ЯВОР КОЛЕВ адм. дело но­мер 1462 по описа за 2021 годи­на и като обсъди :

 

                             Производство пред първа инстанция.      

            Производството е образувано по жалба на Университетска многопрофилна болница за активно лечение "Свети Георги" ЕАД, със седалище и адрес на управление гр.Пловдив, бул."Пещерско шосе" № 66, представлявана от изпълнителния директор д-р К.Д. против Писмена покана за възстановяване на суми № РД-28-217 от 17.05.2021 г. на Директор на РЗОК – Пловдив, издадена на основание чл. 76а ал. 3 от ЗЗО за възстановяване на сума в общ размер от 9 600 лева, получена без правно основание.

Твърдят се основания за отмяна, тъй като актът е издаде при неспазване на материалния закон и при съществени нарушение на административните правила. В жалбата се твърди, че видно от оспорения акт, възражението, подадено срещу него не е било разгледано задълбочено, а само са преповто­рени констатациите по протоколите. Наведени са оплаквания, че директорът на РЗОК – Пловдив не се е съобразил с текста с текста от процесната КП № 104.

Сочи се също така, че са спазени всички критерий за хоспитализация и дехоспитализация. Отрича се наличието на материалноправните предпоставки по чл.76а ал.1 от ЗЗО за възстановяване на получените от РЗОК суми, тъй като лечебното заведение за болнична помощ е изпълнило изискванията на КП № 104 чрез извършените бързи антигенни тестове за доказване на COVID-19 при всички 8 пациента, които тестове са определени като лабораторен критерий в дефиницията за случаи на COVID-19, алтернативно на PCR-тестовете със заповед № РД-01-724/22.12.2020 г. на министъра на здравеопазването, която е с характер на общ административен акт. Излагат се твърдения за предоставено болнично лечение на здравноосигурени български граждани в изпълнение на задълженията по сключения договор с НЗОК и в съответствие с правилата на клиничните пътеки, за което е извършено надлежно плащане от бюджета на НЗОК. Твърди се и, че възражението срещу двата протокола не е разгледано от арбитражна комисия, така, както предвижда чл.84 и следв. от ЗЗО, което представлява съществено нарушение на административните правила при изда­ване на акта. Прави се искане за отмяна на писмената покана. Претендират се разноски по делото.

В съдебно заседание жалбоподателят, редовно призован, се представ­лява от адв. В., която поддържа жалбата по доводи, подробно изло­жени в представените по делото писмени бележки.

Ответникът – Директор на Районна здравноосигурителна каса – Пловдив, чрез процесуалния си представител юриск. Л., изразява становище за неоснователност на жалбата. Намира оспорената покана за законосъобразен административен акт, издаден при доказани материалноправни предпоставки по чл.76а ал.1 ЗЗО, като подробни доводи излага в представената по делото писмена защита. Прави се искане за отхвърляне на жалбата и за присъждане на юрисконсултско възнаграждение.

От фактическа страна съдът намира за установено следното.

Началото на административното производство, приключило с издаване на оспорената писмена покана, е сложено с надлежно връчена Заповед № РД–25-611/23.03.2021 г. на директора на РЗОК, с която е наредено, на основание чл.72 ал.2 и ал.3, чл.73 и чл.74 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/ във връзка с чл.93 и чл.393 ал.2 от НРД № РД-НС-01-4/23.12.2019 г. за МД за 2020 – 2022 г. и във връзка с Инструкция № Рд-16-43/09.06.2020 г. на управителя на НЗОК относно условията и реда за осъществяване на контрол по чл.72 ал.2-8 от ЗЗО, извършване на тематична, самостоятелна  проверка на изпълнител на медицинска помощ – УМБАЛ "Свети Георги“ ЕАД – Пловдив, със задача: конт­рол на отчетените за лечение и карантина случаи с COVID 19 за м. февруари 2021 г. в изпълнение на ИД № 161331/25.02.2020 г. във връзка с указания № РД-16-26/23.03.2020 г. за дейността на лечебните заведения за болнична медицинска помощ за диагностика, лечение и въвеждане на карантинен режим при пациенти с COVID 19.

За резултатите от проверката е съставен Протокол № 184/06.04.2021 г., в който е отразено, че в 8 бр. ИЗ е констатирано неизпълнено изискване за завър­шена клинична пътека и критерии за дехоспитализация, за което е със­тавен Протокол за неоснователно получени суми /ПНПС/ № 18/06.04.2021 г.

В ПНПС № 14/23.03.2021 г., в който са направени посочените по-горе фак­тически констатации, възпроизведени в издадената писмена покана, а именно: не са спазени условие и ред за оказване на болнична медицинска помощ – неизпълнени критерии за хоспитализация по КП № 104 „Диагностика и лече­ние на контагиозни вирусни и бактериални заболявания – остро протичащи, с усложнение, съгласно Договор № РД-НС-01-4-5-/ 26.11.2020 г. за изменение и допълнение на НРД 2020 – 2022 г. за МД, в резултат е нарушена разпоредбата на чл.292 т.8 и чл.292 т.6 б.“б“ и т.8 от НРД за МД за 2020 – 2022 год., изм. и доп., във връзка с чл.55 ал.2 т.2 и т.3 от ЗЗО, съгласно чл.352 ал.1 т.3 от НРД за МД 2020-2022г.,медицинските дейности не следва да се запла­щат.

Двата протокола са връчени на упълномощено от изпълнителния дирек­тор лице на лечебното заведение на 06.04.2021г.

В  срока по чл.76а ал.2 от ЗЗО от изпълнителния директор на лечебното заведение – д-р Д.е депозирано възражение с вх. № 29-08-27/12.03. 2021 г., в което сочи, че изискванията на КП № 104 са изпълнени чрез извърше­ните бързи антигенни тестове за доказване на COVID-19 при всички 8 пациента, като неизвършването на изследването с код 91.92 - "Полимеразна верижна реакция за доказване на COVID 19 не е задължително, тъй като в тези случаи диагнозата е поставена на база клинични и епидемиологични данни. Сочи се също така, че нарушението следва да се приеме за маловажно и поради факта, че случаите са уточнени с бърз антигенен тест, което се приема за потвърден случай на COVID19, съгласно заповед на министъра на здравеопазването № РД-01-72/22.12.2020 г.

Издадена е писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание с № РД-28-21/17.05.2021 г. на директора на НЗОК, в която е изразено и становище по възражението, подадено от изпълнителния директор на лечебното заведение. Същата е съобщена на управителя на ЛЗ на 17.05. 2021 г., а жалбата е подадена на 02.06.2021 г., т. е. в срока по чл.76а ал.4 от ЗЗО във връзка с чл. 149, ал. 1 от АПК.

С писмената покана № РД-28-194 от 12.04.2021 г., издадена от Директор на Районната здравноосигурителна каса /РЗОК/ - Пловдив, Университетска многопрофилна болница за активно лечение "Свети Георги" ЕАД - гр. Пловдив, като изпълнител на медицинска помощ по договор № 161331/25.02.2020 г., на основание чл.76а ал.1 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/ е задължена да възстанови по сметка на РЗОК – Пловдив сума в общ размер от 9 600.00 лв., получена без правно основание за отчетени дейности за периода м. февруари 2021 г. по клинична пътека № 104 за болнично лечение на пациенти, а именно:

1. Неоснователно получена сума за оказана болнична помощ по КП № 104 "Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и бактериални заболявания – остро протичащи с усложнения" на ЗОЛ с ИЗ 3861/2021, хоспитализиран в спешен порядък в периода 25.01.2021 г. – 01.02.2021 г. в Клиника по инфекциозни болести по КП № 104 с приемна диагноза „Предсърдно мъждене и и трептене МКБ I 48 и окончателна диагноза с МКБ U07.1 „COVID-19 идентифи­циран вирус“. Окончателната диагноза с МКБ – код U07.1 не е потвърдена от извършения на пациента на 25.01.2021 г. RT-PCR-тест за Ковид 19 с отрицателен резултат, а е поставена на основание направения на 25.01.2021 г. бърз антигенен тест за доказване на Ковид 19 с получен /+/ положителен резул­тат. Прието е, че при лечението на пациента не е спазено условието в раздел II в т.4 „Дехоспитализация и определяне на следболничен режим“ по КП № 104, съгласно Договор № РД-НС-01-4-5- от 26.11.2020 г. за изменение и допълнение на НРД 2020 – 20222 за МД: - в случаите на положителен резултат при приемане за хоспитализация или положителен резултат от проведено по време на хоспитализацията ВСМДИ „Полимеразна верижна реакция за доказване на COVID 19“, съответно, поставена диагноза с код U 07.1 COVID 19. Неосно­вателно получената сума е в размер на 1 200 лева.

2. Неоснователно получена сума за оказана болнична помощ по КП № 104 "Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и бактериални заболявания – остро протичащи с усложнения" на ЗОЛ с ИЗ 8248/2021, хоспитализиран в спешен порядък в периода 09.02.2021 г. – 22.02.2021 г. в Клиника по инфек­циозни болести по КП № 104 с приемна и окончателна диагноза с МКБ U07.1 „COVID-19 идентифициран вирус“. Окончателната диагноза с МКБ – код U07.1 не е потвърдена от извършените на 10.02.2021 г. и на 17.02.2021 RT-PCR-тест за Ковид 19 с отрицателен резултат, а е поставена съобразно направения на 09.02.2021 г. бърз антигенен тест за доказване на COVID 19 с получен /+/ положителен резултат. Прието е, че при лечението на пациента не е спазено условието в раздел II в т.4 „Дехоспитализация и определяне на следболничен режим“ по КП № 104, съгласно Договор № РД-НС-01-4-5- от 26.11.2020 г. за изменение и допълнение на НРД 2020 – 20222 за МД: - в случаите на поло­жителен резултат при приемане за хоспитализация или положителен резултат от проведено по време на хоспитализацията ВСМДИ „Полимеразна верижна реакция за доказване на COVID 19“, съответно, поставена диагноза с код U 07.1 COVID 19. Неоснователно получената сума е в размер на 1 200. 00 лв.

За тези два случая е прието от проверяващите, че лечебното заведение не е спазило изискванията на чл.292 т.8 от НРД за МД за 2020 – 2022 г., изм. и дпол. Във връзка с чл.55 ал.2 т.2 и т.3 от ЗЗО.

3. Неоснователно получена сума за оказана болнична помощ по КП № 104 "Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и бактериални заболявания – остро протичащи с усложнения" на ЗОЛ с ИЗ 8928/2021, хоспитализиран в спешен порядък в периода 11.02.2021 г. – 12.02.2021 г. в Клиника по пневмо­логия и фтизиатрия  по КП № 104 с приемна диагноза с МКБ U07.2 „COVID-19 неидентифициран вирус“ и окончателна диагноза с МКБ – код U07.1. Оконча­тел­ната диагноза с МКБ – код U07.1 не е потвърдена със задължителния RT-PCR-тест за Ковид 19, а е поставена съобразно направения на 11.02.2021 г. бърз антигенен тест за доказване на COVID 19 с получен /+/ положителен резултат. Прието е, че при лечението на пациента не е спазено посоченото в алгоритъма на КП № 104 изискване за отчитане на основна процедура с код **91.92 „Други лабораторни изследвания“ и заложеният критерий за дехоспи­тализация по КП № 104 - в случаите на положителен резултат при приемане за хоспитализация или положителен резултат от проведено по време на хоспита­лизацията ВСМДИ „Полимеразна верижна реакция за доказване на COVID 19“, съответно, поставена диагноза с код U 07.1 COVID 19. Неоснователно полу­чената сума е в размер на 1 200. 00 лв.

4. Неоснователно получена сума за оказана болнична помощ по КП № 104 "Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и бактериални заболявания – остро протичащи с усложнения" на ЗОЛ с ИЗ 3637/2021, хоспитализиран в спешен порядък в периода 24.01.2021 г. – 02.02.2021 г. в Клиника по пневмо­логия и фтизиатрия  по КП № 104 с приемна диагноза с МКБ U07.2 „COVID-19 неидентифициран вирус“ и окончателна диагноза с МКБ – код U07.1. Оконча­телната диагноза с МКБ – код U07.1 не е потвърдена със задължителния RT-PCR-тест за Ковид 19, а е поставена съобразно направения на 24.02.2021 г. бърз антигенен тест за доказване на COVID 19 с получен /+/ положителен резултат. Прието е, че при лечението на пациента не е спазено посоченото в алгоритъма на КП № 104 изискване за отчитане на основна процедура с код **91.92 „Други лабораторни изследвания“ и заложеният критерий за дехоспитализация по КП № 104 - в случаите на положителен резултат при приемане за хоспитализация или положителен резултат от проведено по време на хоспитализацията ВСМДИ „Полимеразна верижна реакция за доказване на COVID 19“, съответно, поставена диагноза с код U 07.1 COVID 19. Неоснова­телно получената сума е в размер на 1 200. 00 лв.

5. Неоснователно получена сума за оказана болнична помощ по КП № 104 "Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и бактериални заболявания – остро протичащи с усложнения" на ЗОЛ с ИЗ 7996/2021, хоспитализиран в спешен порядък в периода 09.02.2021 г. – 10.02.2021 г. в Клиника по пневмо­логия и фтизиатрия  по КП № 104 с приемна диагноза с МКБ U07.2 „COVID-19 неидентифициран вирус“ и окончателна диагноза с МКБ – код U07.1. Окончателната диагноза с МКБ – код U07.1 не е потвърдена със задължител­ния RT-PCR-тест за Ковид 19, а е поставена съобразно направения на 09.02. 2021 г. бърз антигенен тест за доказване на COVID 19 с получен /+/ положи­телен резултат. Прието е, че при лечението на пациента не е спазено посоче­ното в алгоритъма на КП № 104 изискване за отчитане на основна процедура с код **91.92 „Други лабораторни изследвания“ и заложеният критерий за дехоспитализация по КП № 104 - в случаите на положителен резултат при приемане за хоспитализация или положителен резултат от проведено по време на хоспитализацията ВСМДИ „Полимеразна верижна реакция за доказване на COVID 19“, съответно, поставена диагноза с код U 07.1 COVID 19. Неоснова­телно получената сума е в размер на 1 200 лева.

6. Неоснователно получена сума за оказана болнична помощ по КП № 104 "Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и бактериални заболявания – остро протичащи с усложнения" на ЗОЛ с ИЗ 10206/2021, хоспитализиран в спешен порядък в периода 17.02.2021 г. – 26.02.2021 г. в Клиника по пневмо­логия и фтизиатрия  по КП № 104 с приемна диагноза с МКБ U07.1 „COVID-19 иден­ти­фи­циран вирус“ и окончателна диагноза с МКБ – код U07.1. Окончател­ната диагноза с МКБ – код U07.1 не е потвърдена със задължителния RT-PCR-тест за Ковид 19, а е поставена съобразно направения на 17.02.2021 г. бърз антигенен тест за доказване на COVID 19 с получен /+/ положителен резултат. Прието е, че при лечението на пациента не е спазено посоченото в алгоритъма на КП № 104 изискване за отчитане на основна процедура с код **91.92 „Други лабораторни изследвания“ и заложеният критерий за дехоспитализация по КП № 104 - в случаите на положителен резултат при приемане за хоспитализация или положителен резултат от проведено по време на хоспитализацията ВСМДИ „Полимеразна верижна реакция за доказване на COVID 19“, съответно, поставена диагноза с код U 07.1 COVID 19. Неоснователно получената сума е в размер на 1 200 лв.

7. Неоснователно получена сума за оказана болнична помощ по КП № 104 "Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и бактериални заболявания – остро протичащи с усложнения" на ЗОЛ с ИЗ 10506/2021, хоспитализиран в спешен порядък в периода 18.02.2021 г. – 21.02.2021 г. в Клиника по пневмо­логия и фтизиатрия  по КП № 104 с приемна диагноза с МКБ U07.1 „COVID-19 идентифициран вирус“ и окончателна диагноза с МКБ – код U07.1. Окончател­ната диагноза с МКБ – код U07.1 не е потвърдена със задължителния RT-PCR-тест за Ковид 19, а е поставена съобразно направения на 18.02.2021 г. бърз антигенен тест за доказване на COVID 19 с получен /+/ положителен резултат. Прието е, че при лечението на пациента не е спазено посоченото в алгоритъма на КП № 104 изискване за отчитане на основна процедура с код **91.92 „Други лабораторни изследвания“ и заложеният критерий за дехоспитализация по КП № 104 - в случаите на положителен резултат при приемане за хоспитализация или положителен резултат от проведено по време на хоспитализацията ВСМДИ „Полимеразна верижна реакция за доказване на COVID 19“, съответно, поста­вена диагноза с код U 07.1 COVID 19. Неоснователно получената сума е в раз­мер на 1 200. 00 лв.

8. Неоснователно получена сума за оказана болнична помощ по КП № 104 "Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и бактериални заболявания – остро протичащи с усложнения" на ЗОЛ с ИЗ 10969/2021, хоспитализиран в спешен порядък в периода 21.02.2021 г. – 26.02.2021 г. в Клиника по пневмо­логия и фтизиатрия  по КП № 104 с приемна диагноза с МКБ U07.2 „COVID-19 неидентифициран вирус“ и окончателна диагноза с МКБ – код U07.1. Оконча­телната диагноза с МКБ – код U07.1 не е потвърдена със задължителния RT-PCR-тест за Ковид 19, а е поставена съобразно направения на 21.02.2021 г. бърз антигенен тест за доказване на COVID 19 с получен /+/ положителен резултат. Прието е, че при лечението на пациента не е спазено посоченото в алгоритъма на КП № 104 изискване за отчитане на основна процедура с код **91.92 „Други лабораторни изследвания“ и заложеният критерий за дехоспи­тализация по КП № 104 - в случаите на положителен резултат при приемане за хоспитализация или положителен резултат от проведено по време на хоспита­лизацията ВСМДИ „Полимеразна верижна реакция за доказване на COVID 19“, съответно, поставена диагноза с код U 07.1 COVID 19. Неоснователно полу­чената сума е в размер на 1 200. 00 лв.

За тези случаи е прието, че лечебното заведение не е спазило изисква­нията на чл.292 т.6 б.“б“ и т.8 от НРД за МД за 2020 – 2022 г. , изм. и доп., във връзка с чл.55 ал.2 т.2 и т.3 от ЗЗО.

В съдържанието на издадената писмена показана, административният орган е формирал мотиви, с които обосновава основанието по чл.76а от ЗЗО за възстановяване на неоснователно получената сума от бюджета на НЗОК, като приема, че УМБАЛ "Свети Георги" ЕАД е сключила договор с НЗОК за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, за извършване на амбулаторни проце­дури и за извършване на клинични процедури, с оглед на което, НРД за меди­цинските дейности 2020-2022 г. е задължителен за болничното заведение; че лечебното заведение не е изпълнило условията на НРД 2020 – 2022 г. за МД, тъй като не е изпълнило изискване за завършена клинична пътека и критерии за дехоспитализация по КП № 104 "Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и бактериални заболявания – остро протичащи с усложнения от Приложение № 17 "Клинични пътеки" към НРД 2020 – 2022 г. за МД.

С оглед на горното и на констатациите от извършената проверка, органът сочи, че при лечението на описаните 8 пациента – ЗОЛ по КП с № 104, приети по спешност, УМБАЛ не е изпълнила диагностично-лечебният алгоритъм /ДЛА/, който предвижда изискване при отчитане на заболяване, причинено от COVID-19 с код U07. 1, лечебното заведение задължително да отчита и основна процедура с код 91.92 -"Полимеразна верижна реакция за доказване на COVID-19", независимо в кое лечебно заведение за ВСМДИ е извършена, тъй като във всички 8 случая, пациентите са отчетени със заболяване причинено от COVID-19 с код U07.1, но с изключение на първите два цитирани по-горе случаи, не е извършено и/или приложено горното изследване, и за нито един от 6-те случая не е отразено извършено такова изследване в Националната информационна система за борба с COVID-19, а вместо това са извършвани бързи антигенни тестове. Прието е, че лечебното заведение не е изпълнило условията на чл.352 ал.1 т.3 от НРД да 2020 – 2022 г., а именно, Националната здравноосигури­телна каса заплаща на изпълнител на БМП за случай по КП при наличие на спазени индикации за хоспитализация и диагностично-лечебния алгоритъм, поставена окончателна диагноза и критериите за дехоспитализация по съответ­ната КП, както и, когато са изпълнени условията за завършена КП, което в случая не е сторено.

Прието е също така, че не са изпълнени и условията на чл.55 ал.2 т.2 и т.3 от ЗЗО, според който националните рамкови договори съдържат, както отделните видове медицинска помощ по чл.45, така и условията и реда за оказване на помощта по т. 2.

В случая, при извършената проверка по т.1 от Заповед № РД-25-611/23.03.2021 г. по посочените подробно по-горе случаи е установено, че не е изпълнено изискването за завършена клинична пътека и критерии за дехоспи­та­лизация и на лечебното заведение, неоснователно се платени суми за болничното лечение на пациентите, които на основание чл.76а от ЗЗО следва да бъдат възстановени.

Към административната преписка, освен цитираните по-горе документи, са приложени: Допълнително споразумение № 76/12.04.2021 г. към Договор № 161331/25.02.2020 за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване наамбулаторни процедури с НЗОК и извършване на клинични процедури с НЗОК; Договор № 161331/25.02.2020 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури с НЗОК и извършване на клинични процедури с НЗОК; копия на цитираните по-горе ИЗ на 8-те лица; Заповед № РД-01-724/22.12.2020 г. на министъра на здравеопаз­ването.

Съгласно т.6 от последно цитираната заповед, провеждането на бързи антигенни тестове се извършва от самостоятелни медико-диагностични лабора­тории, медицински центрове, ДКЦ, ЛЗБП, ЦСМП, комплексни онкологични центрове и РЗИ, съгласно Критерии за прилагане на бързи антигенни тестове за SARS-CoV-2, посочени в Приложение № 2. Видно от т.3 на Приложение № 2 към т.6 от заповедта, която има връзка с казуса, бързи антигенни тестове могат да се използват в лечебни заведения при първоначален преглед/триаж за прием на пациенти или за изследване на персонал със симптоми на COVID-19 в лечебни и в социални заведения.

            В съдебно заседание на 18.04.2022 г. е изслушана и приета съдебно-медицинска експертиза, за изготвянето на която, вещото лице е използвало всички приложени по делото документи, и след анализ на същите и норматив­ната уредба, вкл. и на индивидуалния договор на лечебното заведение, склю­чен с НЗОК, и допълнителното споразумение към него, експертът е формирал следните изводи: 1./ При проверените 8 истории на заболяване е налице анти­ген на  SARS-CoV-2 в клинична проба, което представлява потвърден случай, съгласно действащата дефиниция на министъра на здравеопазването(Заповед № РД-01-724/22.12.2020 г.).

Пациентите са регистрирани в Националната информационна система и имат издадени индивидуални административни актове – предписание на РЗИ за изолация в лечебно заведение; 2./ При всички пациенти са били налице индикации за хоспитализация, съгласно изискванията на клиничната пътека и клиничното състояние на пациента. При пет от тях е настъпил смъртен изход, въпреки проведеното лечение; 3. Лечението на пациентите, които са потвърден случай (без значение с PCR или бърз антигенен тест) се извършва по един и същи начин.

При пациентите са налице индикации за хоспитализация и клиничното им състоя­ние при приемането не предполага лечение в домашни условия. Провеж­дано е лечение за COVID 19 и за придружаващите заболявания; 4./ При обяве­на извънредна епидемична обстановка със заповед на министъра на здраве­опазването по повод инфекция с COVID 9, пациентите с потвърден случай на инфекция COVID 19, се хоспитализират по една от следните клинични пътеки: - № 38 „Диагностика и лечение на бронхопневмония и бронхиолит при лица над 18 годишна възраст“, № 48 „Диагностика и лечение на бронхопневмония в детска възраст или № 104 „Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и бактериални заболявания – остро протичащи, с усложнения“. Експертът сочи също така, че пациенти с бронхопневмония или бронхиолит, предизвикани от COVID 19 се хоспитализират по клинична пътека № 39 или № 48.

Пациенти без бронхопневмония или бронхиолит, но с инфекция от COVID 19, се хоспитализират по КП № 104. Сочи се също така, че в случай на издаде­на заповед от РЗИ за карантинен режим на работа за цялото лечебно заведе­ние или отделни структури, лечението се осъществява само по клинична пътека № 104. Лечебното заведение може да отчете само една от КП №№, 39, 48 или 104 в рамките на същия отчетен период, при лечението на пациент по повод на инфекция с COVID 19. Вещото лице посочва и, че в случаи, когато не е налице потвърден случай, клиничното поведение трябва да бъде: хоспита­лизация и лечение по КП № 104, но предвид отрицателен резултат от PCR „Полимеразна верижна реакция за доказване на CIVID 19“ или антигенен тест, се изписва с окончателна диагноза COVID 19, неидентифициран вирус U07.2. Според експерта, този код се използва, когато COVID 19 е диагностициран клинично или епидемиологично, но лабораторните изследвания не са неубедителни или не са налични. Твърди също, че хоспитализация и лечение по КП № 39, става при липса на отрицателен резултат от PCR „Полимеразна верижна реакция за доказване на CIVID 19“ или антигенен тест, като заболяванията „Вирусна пневмония“ или „Бронхиолит“ се отчитат като такива, които не са причинени от COVID 19.   

Горната фактическа обстановка се установява от посочените писмени доказателствени средства и не се оспорва от жалбоподателя.

При така установената фактическа обстановка съдът формира следните правни изводи.

Жалбата е процесуално допустима, като подадена в срок и от лице с правен интерес.

Разгледана по същество, жалбата е неоснователна по следните съобра­жения.

На първо място, необходимо е да се посочи, че следваният в произ­водството пред ответника ред /чл.76а от ЗЗО/ предвижда установяване на нарушението от контролните органи /ал.1/ и съставянето на нарочен протокол за неоснователно получени суми/ал.2/, като лицето – обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред директора на РЗОК в 7-дневен срок, считано от деня, следващ деня на получаване на протокола. След изтичане на срока за възражения по ал.1, директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя – ал.2 от същия текст.

В настоящия случай тази процедура е спазена в развилото се административно производство - налице е заповед за възлагане на проверка, в съответствие с която, е извършена проверка от определените за целта контролни органи, изготвен е и протокол за неоснователно получени суми, нали­це е дадена възможност на изпълнителя за депозиране на възражение, като такова е било подадено, и, впоследствие, е издадена оспорената в настоящото производство писмена покана от ответния ръководител.

Следователно, в административното производство са спазени изисква­нията на специалната процедура на ЗЗО за назначаване на проверка, за компетентност на контрольорите, за извършване на проверката, за съставяне на протокол за резултатите от нея, за връчване на протокола, поради което, правото на участие на проверяваното юридическо лице не е било накърнено в никаква степен. Ето защо, наведените от жалбоподателя възражения за допус­нати съществени нарушения на адиминстративнопроизводствените правила, съдът намира за неоснователни.

В този смисъл е неоснователно е и становището на жалбоподателя, че възражението срещу двата протокола, не е разгледано от арбитражна комисия, така, както предвижда чл.84 и следв. от ЗЗО. На първо място, този текст от ЗЗО не касае подобно указание; на второ място, същият е отменен още през 2012 г.

Чл.409 ал.1 от НРД за МД 2020 – 2022 г. гласи, че в случаите по чл.76а от ЗЗО, когато ИМП е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по ЗЗО или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл.72 ал.2 от ЗЗО, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите, като съгласно ал.2, за това се съставя протокол за неоснователно получени суми. Според ал.4 на същия текст, лицето – обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК, в 7-дневен срок от връчване на протокола, а според ал.5, след изтичане на срока за възражение по ал.4 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на ИМП.

Както става ясно от съдържанието на посочените по-горе текстове на НРД за МД 2020 – 2022 г., те не предвиждат изпращане на възражението до арбитражна комисия и нейното евентуално произнасяне. Такова изпращане се предвижда в процедурата по чл.422 – чл.424 от НРД за МД 2020 – 2022 г., които се отнасят до заповедите за прилагане на санкции, а в случая такива не са наложени.

            Самата покана в случая е постановена в изискваната от закона форма, съобразно разпоредбата на чл. 59, ал. 2 АПК и съдържа достатъчна обосновка във връзка с формираната разпоредителна част, но, от друга страна, тя се основава и на съставения протокол от 06.04.2021 г., в който е констатирано, че  8 бр. лица, с подробно посочените по-горе ИЗ,  са лекувани в спешен порядък по КП № 104 в структура с инфекциозни легла за лечение на пациенти с COVID-19 на УМБАЛ "Свети Георги" ЕАД, която КП е отчетена от лечебното заведение, без да е проведено изискуемо изследване, а именно, ВСМДИ "Полимеразна верижна реакция за доказване на COVID-19" за поставената основна диагноза "COVID-19 идентифициран вирус" с код по МКБ U07.1. Посочено е още в пока­ната, че се издава на основание чл.76а ЗЗО, както и, че лечебното заведение не е изпълнило условията на чл.292 т.8 – за първите два случая, описани по-горе, и чл.292 т.6/б/ и т.8 от НРД 2020-2022 г. за МД, изм. и доп. За останалите 6, във връзка с чл.55 ал.2, т.2 и т.3 от ЗЗО. Или, съдържа фактически и правни основания.

            Издадена е и от надлежно снабден с правомощията за това материално компетентен административен орган – Директор на РЗОК – Пловдив.

            Спор по установените факти не се формира между страните.

            Не е спорно, че дружеството-жалбоподател е сключило ИД № 161331/ 25.02.2020 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури с НЗОК и извършване на клинични процедури с НЗОК, както и допълнителни споразумения към него, включително за процес­ната КП № 104.

            Не е спорно също така и, че на пациентите с ИЗ №№ 3861/2021 г., 8248/ 2021 г., 8928/2021 г., 3637/2021 г., 7996/2021 г.10206/2021 г., 10506/2021 г. и 10969/2021 г. е проведено болнично лечение с периоди на пролежаване, както се посочи по-горе в настоящото изложение, по КП № 104 "Диагностика и лече­ние на контагиозни вирусни и бактериални заболявания – остро протичащи, с усложнения", с основна диагноза "COVID-19 идентифициран вирус" с код по МКБ 10: U07.1, както и, че за същите е приложено изследване с антигенен тест. Кли­нич­ните пътеки по тези ИЗ са отчетени и на лечебното заведение е запла­тена сумата в размер на общо 9 600 лева.

Спорът е правен и се концентрира в отговора на въпроса задължителен елемент от дехоспитализацията за лечение по КП № 104 ли е извършването на ВМСДИ "Полимеразна верижна реакция за доказване на COVID-19", респ. нали­це ли са основанията за възстановяване на заплатената сума за болничното лечение на пациентката М. Н. А.

В случая, преди всичко следва да се има предвид, че НЗОК заплаща единствено договорена и реално извършена медицинска дейност, които пред­пос­тавки следва да са налице кумулативно. Ако дейността е договорена, но не е осъществена, плащане не се дължи, както и, ако определена медицинска дейност реално е извършена от изпълнителя на медицинска помощ, но тя не е договорена, т. е. не е включена в предмета на индивидуалния договор между НЗОК и този изпълнител на медицинска помощ, плащане отново не се дължи. Да се приеме, че плащане е дължимо за всяка дейност, осъществена от изпълнителя на медицинска помощ, би означавало да се признае правото на този изпълнител по всяко време/едностранно/ да променя предмета на дого­вора си с НЗОК.

Следва да бъде съобразено също така, че гражданите на Република България имат право на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ, и на безплатно ползване на медицинско обслужване при условия и по ред, определени със закон /така чл.52 ал.1 от КРБ/. Този закон е Законът за здравното осигуряване, а той определя два вида здравно осигуря­ване на гражданите – задължително и доброволно. За осъществяването на задължителното здравно осигуряване е създадена Националната здравно­осигу­рителна каса – юридическо лице на публичното право със самостоятелен бюджет, който е отделен от бюджета на държавата. Бюджетът на НЗОК е основен финансов план за набиране и разходване на паричните средства на задължителното здравно осигуряване /така разпоредбата на чл.22 ал.1 от ЗЗО/ и затова се състои от няколко части, основните от които са, приходната и разходната. Разходната част на бюджета на НЗОК, като финансов план, обхва­ща диференцираните разходи за медицинската помощ, дейности, лекарст­ва, изделия и диетични храни, посочени най-общо в чл.29 ал.3 от ЗЗО. Бюджетът, като финансов план, предполага и изисква строга бюджетна дисциплина. Затова чл.24 т. 1 от ЗЗО гласи: средствата на НЗОК се разходват за заплащане на медицинска помощ, договорена с НРД и с договорите с изпълнителите. Това правило несъмнено има императивен характер и, според него, се заплаща не всяка медицинска помощ, а само договорената и реално изпълнената. Затова всеки изпълнител на медицинска помощ е длъжен да се съобразява със съдържанието на своя договор с НЗОК.

Съобразно разпоредбите на чл.260 ал.1 във връзка с чл.259 ал.1 т.1 от НРД 2020-2022 г. за МД, договорите между НЗОК и лечебните заведения за оказване на БМП се сключват за всички дейности, установени в диагностично-лечебния алгоритъм на всяка клинична пътека съгласно Приложение № 17. От друга страна, в чл.292 т.8 от НРД 2020-2022 г. за МД е посочено, че клиничните пътеки се състоят от следните основни компоненти, които са задължителни за изпълнение от лечебните заведения: индикации за хоспитализация, диагнос­тично-лечебен алгоритъм, поставяне на окончателна диагноза и критерии за дехос­питализация, включващи: дехоспитализация при определяне на след­болни­чен режим; обективните критерии за дехоспитализация се съпоставят с обективните критерии при хоспитализация и съгласно алгоритъма на всяка КП. От горното следва, че при провеждане на болнично лечение, указанията и дей­ностите в клиничните пътеки са задължителни за изпълнителите на лечебните заведения.

            В случая, за процесната КП № 104 в т.4. "Дехоспитализация и опреде­ляне на следболничен режим" от част II. "Индикации за хоспитализация и лечение", са посочени следните диагностични, лечебни и рехабилитационни дейности и услуги при дехоспитализацията: Контрол на здравното състояние на пациента и медицинско заключение за липса на медицински риск от приключ­ване на болничното лечение въз основа на обективни данни за стабилно общо състояние (клинични/параклинични) и: трайна липса на фебрилитет – поне 2 дни; приключване на медикаментозното лечение; обратно развитие на клинич­ните симптоми; положителна динамика в клинико-лабораторните показатели; в случаите на положителен резултат при приемане за хоспитализация или поло­жи­телен резултат от проведено по време на хоспитализацията ВСМДИ "Поли­ме­разна верижна реакция за доказване на COVID-19", съответно поставена диагноза с код U07.1 COVID-19.

От събраните по делото доказателства се установява, а и не е спорно между страните, че по отношение на пациентите с ИЗ №№3861/2021 г., 8248/ 2021 г., 8928/2021 г., 3637/2021 г., 7996/2021 г.10206/2021 г., 10506/2021 г. и 10969/2021 г. е проведено болнично лечение с период на пролежаване м.фев­руа­ри 2021 г. по КП № 104 "Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и бактериални заболявания – остро протичащи, с усложнения", с основна диаг­ноза "COVID-19 идентифициран вирус" с код по МКБ 10: U07.1, без да е прове­дено ВСМДИ "Полимеразна верижна реакция за доказване на COVID – 19", т. е. без PCR тест за доказване на COVID-19. При това положение следва да се приеме, че лечебното заведение не е изпълнило критериите за дехоспитали­зация.

            Действително, налице са доказателства за проведено с антигенен тест по отношение на процесните истории на заболяването, но този метод на изслед­ване е включен като алтернативен, считано от 02.04.2021 г., видно и от сключе­ното между НЗОК и УМБАЛ "Свети Георги" ЕАД допълнително споразумение № 76/12.04.2021 г. към ИД № 161331/25.02.2020 г., поради което не е бил прило­жим за периода на хоспитализация на процесните пациенти, която е от в различни периоди на м.февруари 2021 г.. Тук е мястото да се посочи, че изли­за­нето извън рамките на ИД и допълнителните споразумения към него, е допустимо само по един начин – чрез допълнително договаряне, поради което и, едностранното изменение /допълване/ на договора, каквото в случая е нап­равило лечебното заведение – жалбоподател, се явява недопустимо.

            В този смисъл, неоснователно е възражението в насока, че е крайно неспра­ведливо ЛЗ да се наказва за стриктното спазване на заповедите на министъра на здравеопазването и да понася тежки финансови последици, заради противоречията в нормативната уредба между МЗ и НЗОК.             

От всичко, изложено до тук, се следва извод, че след като НЗОК е заплатила на лечебното заведение медицинска дейност, извършена в откло­нение от правилата на посочения НРД за МД за 2020-2022 г. и в противоречие с нормативната база, направеното плащане се явява лишено от правно основание.

            За пълнота на изложението следва да се посочи, че в конкретните случаи, действително се касае да спешен прием и стремежът на лечебното заведение е било да реагира бързо и да предприеме точните действия, които биха довели до спасяването на човешки живот, но е необходимо да се посочи още и, че в част II. "Индикации за хоспитализация и лечение", т.1, касаеща диагностика и лечение на пациенти с грип и други типове и подтипове на грипните вируси, е предвидено, че: "При обявена епидемична обстановка със заповед на министъра на здравеопазването – диагностика и лечение на пациенти с грип и други типове и подтипове на грипни вируси, както и при U07.1 COVID-19 и U07.2 COVID-19, пациентите постъпват за болнично лечение при наличие поне на три от следните индикации: температура над 38, 5 °С; симп­томи на остра респираторна инфекция; пневмония; епидемиологични данни за възможен контакт", като диагностично-лечебният алгоритъм /ДЛА/ включва неза­бавен прием и изготвяне на диагностично-лечебен план /така т.2/.

Очевидно е, че за постъпване за болнично лечение ВСМДИ "Полиме­разна верижна реакция за доказване на COVID-19" не е задължително условие, но в същото време, в ДЛА е посочено, че: "Вземането на биологичен материал за медико-диагностични изследвания се извършва в рамките на болничния престой, като отчитането на случаите се извършва след получаването на лабораторните резултати". Или иначе казано, действително пациентите следва да бъдат приети незабавно за лечение при наличие на посочените по-горе индикации и не следва да се изчаква ВСМДИ "Полимеразна верижна реакция за доказване на COVID-19", но това съвсем не означава, че съгласно ДЛА, не трябва да им бъде взет биологичен материал за извършване на ВСМДИ "Полимеразна верижна реакция за доказване на COVID-19" в рамките на бол­ничния престой и едва след получаването на този резултат да се отчете случ­аят по точно тази КП № 104. А, след като не са изпълнени индикациите за дехоспитализация по процесната КП, изплатените по нея суми се явяват без основание и съобразно разпоредбата на чл.390 ал.1 от НРД за МД 2020-2022 г. във връзка с чл.76а от ЗЗО подлежат на възстановяване.

Изложеното обосновава и изводите на настоящия състав на съда за неоснователност на жалбата на изпълнителя, поради което същата следва да бъде отхвърлена.

При този изход на спора и предвид претенциите на страните за присъждане на разноски по делото, на основание чл.143 ал.3 във връзка с чл.144 от АПК, чл.78 ал.8 от ГПК, чл.37 от Закона за правната помощ и чл.24 от Наредбата за правната помощ, на НЗОК се дължат разноски за юрисконсултско възнаграждение в размер на 100 лева.

   Ето защо и поради мотивите, изложени по – горе ПЛОВДИВСКИЯТ

АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД – ІІ отд., VІІ състав :

 

Р      Е      Ш      И

 

ОТХВЪРЛЯ жалбата на Университетска многопрофилна болница за актив­но лечение "Свети Георги" ЕАД, със седалище и адрес на управление гр. Пловдив, бул."Пещерско шосе"№66 против Писмена покана за възстановяване на суми № РД-28-217 от 17.05.2021 г. на директора на РЗОК - Пловдив, изда­дена на основание чл. 76а ал. 3 от ЗЗО за възстановяване на сума в общ раз­мер от 9 600 лева, получена без правно основание, като  НЕОСНОВАТЕЛНА.

ОСЪЖДА УМБАЛ "Свети Георги" ЕАД, със седалище и адрес на управ­ление гр.Пловдив, бул."Пещерско шосе"№66 да заплати на Национална здравно­осигурителна каса с адрес на призоваване гр.София, ул."Кричим"№1 сумата от 100 /сто/ лева разноски по делото.

 

РЕШЕНИЕТО подлежи на обжалване пред ВАС на РБ в 14 – дневен срок от съобщението до страните за постановяването му.

 

 

 

                                               АДМИНИСТРАТИВЕН СЪДИЯ :