РЕШЕНИЕ
№ ……………………….
…………………………….., Варна
В ИМЕТО НА НАРОДА
ВАРНЕНСКИЯТ
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД,
Деветнадесети състав в открито съдебно заседание на
двадесети февруари две хиляди и деветнадесета десета
година в състав:
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪДИЯ: МАРИЯНА БАХЧЕВАН
при секретар Румела Михайлова
изслуша докладваното от съдията административно
дело № 1444/2018г.
Производството е по чл. 126 и сл. от Административнопроцесуалния
кодекс /АПК/ във връзка с чл.76а
ал.4 от Закона за здравното
осигуряване /ЗЗО/.
Производството е
образувано по жалба на Многопрофилна болница за активно лечение /МБАЛ/ „Света
Анна – Варна” АД, представлявана от изп.директор д-р К. П. П. чрез адв.О.Т.-К. срещу покана с изх.№29-02-553/05.04.2018г. на
директора на Районната здравно-осигурителна каса /РЗОК/ гр.Варна.
В
жалбата се правят оплаквания, че
обжалвания акт не съдържа мотиви и фактически основания, каквито се
изискват съгласно чл.59 ал.1 т.4 и т.7 от АПК. В хода на устните състезания,
адв.К. подчертава, че изискванията за хоспитализация по съответната клинична
пътека са били спазени, което се потвърждава от приетата съдебно-медицинска
експертиза. Иска се присъждане на съответните съдебно-деловодни разноски и
адвокатско възнаграждение.
Ответникът директорът на РЗОК – Варна, представляван от
юрисконсулт П. И.– С. намира жалбата за неоснователна и иска да бъде
отхвърлена. В съдебното заседание, в което е даден ход по същество се заявява,
че не е имало предпоставки за хоспитализация, което се установява от
заключението на вещото лице. Иска се присъждане на юрисконсултско
възнаграждение.
Покана
с изх.№29-02-886/04.09.2015г. на директора на Районната здравно-осигурителна
каса гр.Варна
е била съобщена на МБАЛ „Света Анна” – Варна на
17.04.2018г., а жалбата срещу нея е постъпила на 02.05.2015г. - първият работен
ден след 1 май 2018г., който е неработен ден, т.е. подадена е в
законоустановения 14-дневен срок за
обжалване. Жалбата е била подадена от лице с активна процесуална легитимация
/по смисъла на чл.147 ал.1 от АПК/, срещу акт подлежащ на обжалване пред
надлежния административен съд в законоустановения срок, поради което е
ПРОЦЕСУАЛНО ДОПУСТИМА.
Варненският административен съд, ХІХ състав въз основа на представените
от страните доказателства и тези, събрани в хода на съдебното производство, след служебна проверка на оспорения акт по
реда на чл.168 ал.1 от АПК на всички основания по чл.146 от АПК установява
следното от фактическа и правна страна:
І. Относно спазване на административно-производствените правила:
Въз основа на заповед
№РД-09-1821/13.11.2017г. на директора на РЗОК – Варна е била извършена в МБАЛ
„Света Анна-Варна“ АД извънпланова, тематична, първична, самостоятелна проверка
във връзка с писмо на управителя на Националната здравно-осигурителна каса /НЗОК/
с вх.№35-00-3061/10.11.2017г. по изпълнението на договор №030816/29.05.2017г.,
сключен между болничното заведение и НЗОК. Видно от писмото на директора на
НЗОК проверката е трябвало да обхване дейността от 01.04.2017г. до 30.09.2017г.
по изпълнението и отчитането на клинична
пътека /КП/ №217.3 „Оперативни процедури при множествени счупвания и/или
луксации на таза, горни и долни крайници“.
Съгласно протокола от проверката с №РД-13-911/12.12.2017г. е било
установено:
1.
История на заболяването - ИЗ
№ 8973/2017 - На 30.05.2017г. МНОГОПРОФИЛНА БОЛНИЦА ЗА
АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ „СВЕТА АННА - ВАРНА” АД е приела за лечение пациент с.ИЗ №
8973/2017 по КП № 217.3 „Оперативни процедури при множествени счупвания и/ири
луксации на таза, горни и\долни крайници“ от приложение №16 към НРД за
медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2017г. при неспазени индикации за
хоспитализация.
МБАЛ
„ Св.Анна” АД отчела НХ към ИЗ № 8973/2017 /30.05.2017г.-06.06.2017г./ по КП №217.3
с диагноза Съчетано счупване на долните краища на лакътната и лъчевата кост,
закрито двустранно, МКБ S 52.60, две оперативни процедури:
79.32 „открито наместване на фрактура с вътрешна фиксация, радиус и улна’’
синистра и 79.32 „открито наместване на фрактура с вътрешна фиксация, радиус и
улна” декстра и три диагностични процедури с кодове 89.52 ЕКГ, 90.59 изследване
на кръв, 88.23 скелетно рентгеново изследване на китка и длан.
Касае
се за мъж на 52г., приет в ЛЗ по спешност след падане от стълба и травма в областта
на двете китки и ребра. От локалния статус е установено: спонтанна и палпаторна
болезненост, оток, деформация, костни крепитации в областта на двете гривнени
стави и в областта на лява гръдна половина. Извършената рентгенография
/29.05.2017г./ е с резултат: ’’Фрактура на двата радиуса на типично място с
дислокация на фрагментите.“
Пациентът
е обсъден на лекарски консилиум и е взето решение за оперативно лечение. На
04.06.2017г. е извършено оперативно лечение с оператор д-р А., специалист
ортопедия и травматология и асистент д-р К., специализант в КОТ. Съгласно
отразеното в оперативен протокол № 817/04.06.2017г. е извършено „открито
наместване с вътрешна фиксация - заключващи игли на дясна лъчева кост. Под
рентгенов контол е извършено закрито наместване с вътрешна фиксация на лява
лъчева кост.“ Оперативната интервенция е отразена в оперативния журнал на
отделението по ортопедия и травматология.
Съгласно
чл. 276, ал. 1, т. 1 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2017г.
за да бъде хоспитализиран пациент за лечение по дадена КП, АПр и КПр, следва да
са налице индикациите за хоспитализация, включени КП, АПр и КПр . Съгласно чл.
283, ал. 1 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2017г.,
клиничните пътеки, заплащани от НЗОК в полза на ЗОЛ, съдържат изисквания и
правила за клинично поведение при провеждане на диагностика, лечение и
рехабилитация на заболяванията, включени в тях, както и за структурни звена,
апаратура и необходимите специалисти. Съгласно чл. 288, т. 6, буква „а“ от НРД
за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2017г., един от основните
компоненти на клиничната пътека, който е задължителен за изпълнение от
лечебните заведения е индикации за хоспитализация, включващи задължително
обективни критерии за заболяването, диагностично доказани и аргументиращи
необходимостта от хоспитализация. Съгласно т. II, т. 1 „Индикации за
хоспитализация и лечение” на КП № 217.3 индикациите за хоспитализация са:
Спешна диагностика и лечение за пациенти със:
-
фрактури в областта на тазовия пръстен
и/или ацетабулума и горните и/или долните крайници независимо от възрастта на
пациента;
-
фрактури на повече от две дълги тръбести
кости независимо от възрастта на пациента;
-
фрактури на таза и/или ацетабулума и
луксации на големи стави независимо от възрастта на пациента;
-
фрактура на дълга тръбеста кост и две или
повече луксации на контралатерални големи стави независимо от възрастта на
пациента.
За
пациент с ИЗ № 8973/2017 се
установи, че е хоспитализиран с фрактури на две лъчеви кости: лява и дясна, Не
са налице горепосочените индикации за хоспитализация по КП № 217.3, тъй като
липсват данни за фрактури на повече от две дълги тръбести кости или съчетание
на фрактура на дълга тръбеста кост и минимум две луксации на контралатерални
големи стави. Хоспитализацията на ЗОЛ по КП при липса на индикации за
хоспитализация по съответната клинична пътека е нарушение на условията и реда
за оказване на медицинска помощ по чл.55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО, определени
в НРД.
2.
ИЗ № 9383/2017 -
На 06.06.2017г. МНОГОПРОФИЛНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ „СВЕТА АННА-ВАРНА
" АД е приела за лечение пациет с ИЗ № 9383/2017 по КП № 217.3 „Оперативни
процедури при множествени счупвания и/или луксации на. таза, горни и долни
крайници“ от приложение №16 към НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС
за 2017г. при неспазени индикации за хоспитализация:
МБАЛ
„Света Анна - Варна “ АД е отчела НХ за проведено болнично лечение от
06.06.2017г. до 15.06.2017г. по КП № 217.3 „Оперативни процедури при
множествени счупвания и/или луксации на таза, горни и долни крайници“ от
приложение №16 към НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2017г. с
основна диагноза: Счупване на бедрената шийка закрито в ляво, МКБ S72.00. Счупване
на горния край на раменната кост /хумерус/ закрито в ляво, МКБ S42.20 и
придружаващи заболявания - Счупване на прешлен L1-L2, МКБ
S 32.00.
Множествени счупвания на ребра IV-V, МКБ S22.40", две
основни оперативни процедури: 79.31 „открито наместване на фрактура с вътрешна
фиксация на хумерус, скапула, кпавикула“ и 79.35 „открито наместване на
фрактура с вътрешна фиксация на фемур“ и четири диагностични процедури: 89.52
ЕКГ, 90.59 „изследване на кръв“, 88.26 „друго скелетно рентгеново изследване на
таз и тазобедрена става“ и 88.21 „скелетно рентгеново изследване на рамо и
мишница“.
Касае
се за мъж на 26г., приет в ЛЗ по спешност. На 27.05.2017г. при ПТП получава
травма на лява ТБС и лява раменна кост. В периода от 27.05.2017г. до
31.05.2017г. пациентът е бил хоспитализиран по КПр04 „Интензивно лечение,
мониторинг и интензивни грижи без механична вентилация и/или парентерално
хранене“ в МБАЛ Шумен АД. На 31.05.2017г. е хоспитализаран в МБАЛ „Света Анна -
Варна“ АД по КП № 212 „Гръбначни и гръбначномозъчни оперативни интервенции с
малък и среден обем и сложност“, след което на 06.06.2017г. е приет в КОТ. Обективно
състояние с локален статус: спонтанна и палпаторна болка в областта на лява ТБС
и лява раменна кост, левият крак е скъсен и външно ротиран, симптом на
закованата пета /+/.
Извършената
рентгенография /31.05.2017г./ на таз и ТБС и на лява раменна става е с
резултат: „Фрактура на ляв хумерус в проксимална трета със значителна
дислокация на фрагменти. Фрактура на шийката на лява бедрена кост с дислокация
на фрагменти.“
Пациентът
е обсъден на лекарски комисия и е взето решение за оперативно лечение. На
09.06.2017г. е извършено оперативно лечение /оперативен протокол № 858/
оператор д-р И., специалист ортопедия и травматология, асистенти д-р П.
специализант КОТ и д-р Б., специалист ортопедия и травматология/. Съгласно
отразеното в оперативния протокол е извършено „ достигна
се до бедрената шийка и под рентгенов контрол се репонира, фиксира с 3
канюлирани 7,5 винта.Чрез делтоидопекторален достъп се достигна до хумералната
фрактура и се репонира. Постави се ...плака…“
Съгласно
чл. 276, ал. 1, т. 1 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2017г.
за да бъде хоспитализиран пациент за лечение по дадена КП, АПр и КПр, следва да
са налице индикациите за хоспитализация, включени КП, АПр и КПр . Съгласно чл.
283, ал. 1 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2017г.,
клиничните пътеки, заплащани от НЗОК в полза на ЗОЛ, съдържат изисквания и
правила за клинично поведение при провеждане на диагностика, лечение и
рехабилитация на ) заболяванията, включени в тях, както и за структурни звена,
апаратура и необходимите специалисти. Съгласно чл. 288, т. 6, буква „а“ от НРД
за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2017г., един от основните
компоненти на клиничната пътека, който е задължителен за изпълнение от
лечебните заведения е индикации за хоспитализация, включващи задължително
обективни критерии за заболяването, диагностично доказани и аргументиращи
необходимостта от хоспитализация. Съгласно т. II, т. 1 „Индикации за
хоспитализация и лечение” на КП № 217.3 индикациите за хоспитализация са:
Спешна диагностика и лечение за пациенти със:
-
фрактури в областта на тазовия пръстен
и/или ацетабулума и горните и/или долните крайници независимо от възрастта на
пациента;
-
фрактури на повече от две дълги тръбести
кости независимо от възрастта на пациента;
-
фрактури на таза и/или ацетабулума и
луксации на големи стави независимо от възрастта на пациента;
-
фрактура на дълга тръбеста кост и две или
повече луксации на контралатерални големи стави независимо от възрастта на
пациента.
За
пациент с ИЗ № 9383/2017 се
установи, че е хоспитализиран с фрактури на две дълги тръбести кости - хумерус и фемур в ляво.
Не са налице горепосочените индикации за хоспитализация по КП № 217.3, тъй като
липсват данни за фрактури на повече от
две дълги тръбести кости или съчетание на фрактура на дълга тръбеста
кост и минимум две луксации на контралатерални големи стави. Хоспитализацията
на ЗОЛ по КП при липса на индикации за хоспитализация по съответната клинична
пътека е нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл.
55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО, определени в НРД.
3.
ИЗ № 12167/2017 -
На 22.07.2017г. МНОГОПРОФИЛНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ „СВЕТА АННА-ВАРНА “ АД
е приела за лечение пациет с ИЗ № 12167/2017 по КП №217.3 „Оперативни процедури
при множествени счупвания и/или луксации на таза, горни и долни крайници"
от приложение №16 към НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2017г.
при неспазени индикации за хоспитализация:
МБАЛ
„Света Анна - Варна “ АД е отчела НХ за проведено болнично лечение от
22.07.2017г. до 03.08.2017г. по КП № 217.3 „Оперативни процедури при
множествени счупвания и/или луксации на таза, горни и долни крайници" от
приложение №16 към НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2017г. с
основна диагноза: Пертрохантерно счупване закрито в дясно, МКБ S72.10. Счупване
на горния край на раменната кост, закрито в дясно, МКБ S42.20 и
придружаващи заболявания Контузио капитис.МКБ S06.00. ХБ,
МКБ I 11.9, две основни оперативни процедури: 79.31 „открито наместване на
фрактура с вътрешна фиксация на хумерус, скапула, клавикула“ и 79.35 „открито
наместване на фрактура с вътрешна фиксация на фемур“ и три диагностични
процедури: 89.52 ЕКГ, 90.59 „изследване на кръв“, 88.26 „друго скелетно
рентгеново изследване на таз и тазобедрена става“.
Касае
се за жена на 70г., приета в ЛЗ по спешност с оплаквания от болки в областта на
дясна ТБС и дясна раменна кост, след падане от дърво. Обективно състояние с
локален статус: спонтанна и палпаторна болка в областта на дясна ТБС, десен
долен крак скъсен, външно ротиран, симптом на „закованата пета /+/“. Спонтанна
и палпаторна болезненост, оток, деформация, костни крепитации в областта на
дясна раменна кост. Без данни за съдово-нервни увреди. Извършената рентгенография
/22.07.2017г./ на таз, ТБС и рамо е с резултат: „Фрактура на десен хумерус в
проксимална трета. Пертрохантерна фрактура на дясна бедрена кост.“
Пациентът
е обсъден на лекарски колегиум и е взето решение за оперативно лечение. На
27.07.2017г. е извършено оперативно лечение /оперативен протокол № 1111/
оператор д-р Б., специалист ортопедия и травматология, асистенти д-р К.специализант
КОТ и д-р А., специалист ортопедия и травматология. Съгласно отразеното в оперативния
протокол е извършено „…открито
наместване с вътрешна фиксация на дясна бедрена кост… Извърши се открито
наместване с вътрешна фиксация на десен хумерус….“
Съгласно
чл. 276, ал. 1, т. 1 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2017г.
за да бъде хоспитализиран пациент за лечение по дадена КП, АПр и КПр, следва да
са налице индикациите за хоспитализация, включени КП, АПр и КПр . Съгласно чл.
283, ал. 1 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2017г.,
клиничните пътеки, заплащани от НЗОК в полза на ЗОЛ, съдържат изисквания и
правила за клинично поведение при провеждане на диагностика, лечение и
рехабилитация на заболяванията, включени в тях, както и за структурни звена,
апаратура и необходимите специалисти. Съгласно чл. 288, т. 6, буква „а" от
НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2017г., един от основните
компоненти на клиничната пътека, който е задължителен за изпълнение от
лечебните заведения е индикации за хоспитализация, включващи задължително
обективни критерии за заболяването, диагностично доказани и аргументиращи
необходимостта от хоспитализация. Съгласно т. II, т. 1 „Индикации за
хоспитализация и лечение” на КП № 217.3 индикациите за хоспитализация са:
Спешна диагностика и лечение за пациенти със:
-
фрактури в областта на тазовия пръстен
и/или ацетабулума и горните и/или долните крайници независимо от възрастта на
пациента;
-
фрактури на повече от две дълги тръбести
кости независимо от възрастта на пациента;
-
фрактури на таза и/или ацетабулума и
луксации на големи стави независимо от възрастта на пациента;
-
фрактура на дълга тръбеста кост и две или
повече луксации на контралатерални големи стави независимо от възрастта на
пациента.
За
пациент с ИЗ № 12167/2017 се
установи, че е хоспитализиран с фрактури на две дълги тръбести кости - хумерус
и фемур в дясно. Не са налице горепосочените индикации за хоспитализация по КП
№ 217.3, тъй като липсват данни за фрактури на повече от две дълги тръбести
кости или съчетание на фрактура на дълга тръбеста кост и минимум две луксации
на контралатерални големи стави. Хоспитализацията на ЗОЛ по КП при липса на
индикации за хоспитализация по съответната клинична пътека е нарушение на
условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3
от ЗЗО, определени в НРД.
4.
ИЗ № 12226/2017 -
На 24.07.2017г. МНОГОПРОФИЛНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ „СВЕТА АННА-ВАРНА “ АД
е приела за лечение пациент с ИЗ № 12226/2017 по КП № 217.3 „Оперативни
процедури при множествени счупвания и/или луксации на таза, горни и долни
крайници“ от приложение №16 към НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС
за 2017г. при неспазени индикации за хоспитализация.
МБАЛ
„Света Анна - Варна “ АД е отчела НХ за проведено болнично лечение от
24.07.2017г. до 21.08.2017г. по КП № 217.3 „Оперативни процедури при
множествени счупвания и/или луксации на таза, горни и долни крайници“ от
приложение №16 към НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2017г. с
основна диагноза: Счупване на тялото /диафиза/ на бедрената кост, закрито в
ляво, МКБ S72.30 и придружаващи заболявания Изкълчване на лакътната
става в ляво, МКБ S53.2, две основни оперативни процедури: 79.35 „открито
наместване на фрактура с вътрешна фиксация на фемур“ и 79.82 „открито
наместване на дислокация на лакът“ и три диагностични процедури: 89.52 ЕКГ,
90.59 „изследване на кръв“, 88.27
„друго скелетно рентгеново изследване на бедро, коляно и подбедрица“.
Касае
се за мъж на 34г., приет в ЛЗ по спешност, който на 23.07.2017г. пада от стълба
на лявата си страна и получава силни болки в лява ТБС и лява лакътна става. Обективно
състояние с локален статус: спонтанна и палпаторна болка в областта на лява
ТБС, невъзможност за извършване на активни движения. Спонтанна и палпаторна
болка в областта на лява лакътна става, невъзможни активни движения в същата. Извършената
рентгенография на лява ТБС /23.07.2017г./ е с резултат: „Фрактура на лява
бедрена кост в проксимална трета с голяма дислокация.“ В епикризата е описана
рентгенография на лява лакътна става с луксация на същата.
Пациентът
е обсъден на лекарски колегиум и е взето решение за оперативно лечение. На
24.07.2017г. е извършено оперативно лечение /оперативен протокол № 143,
оператор д-р Ж., специалист ортопедия и травматология, асистент д-р Т.,
специализант в КОТ/ Съгласно отразеното в оперативния протокол е извършено „…открита
репозиция на дислокация на лакътя. Постави се фиксираща К-игла през олекрана.
Взе се антибиограма, лаваж, дренаж гипсова лонгета.“ На 28.07.2017г. е
извършено оперативно лечение /оперативен протокол № 1123, оператор д-р М.,
специалист ортопедия и травматология, асистенти д-р Д., специалист ортопедия и
травматология и д-р П., специализант в КОТ/, съгласно който е ) извършено:
„...чрез два латерални достъпа фемурът се фиксира интрамедуларно чрез заключващ
пирон под рентгенов контрол, зашиха се раните и се постави стерилна превръзка.“
На 16.08.2017г. е извършено оперативно лечение /оперативен протокол 1203,
оператор д-р Л., специалист ортопедия и травматология, асистенти д-р И.,
специалист ортопедия и травматология и д-р С./ Съгласно отразеното в
оперативния протокол е извършено латерална
артротомия на ляв лакът, след изваждане на К-игла се установи тотална
нестабилност на лакътната става и невъзможна репозиция. Откри се ¼ фрактура на главичката на радиуса и множество
фрагменти от нея в ставата, затрудняващи репозицията. Извърши се промивка,
отстраняване на фрагментите и фиброзата, репозиция и вр. артродеза с 2
К-игли...се извърши пластика на латералната колатерална връзка “
Съгласно
чл. 276, ал. 1, т. 1 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2017г.
за да бъде хоспитализиран пациент за лечение по дадена КП, АПр и КПр, следва да
са налице индикациите за хоспитализация, включени КП, АПр и КПр .
Съгласно
чл. 283, ал. 1 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2017г.,
клиничните пътеки, заплащани от НЗОК в полза на ЗОЛ, съдържат изисквания и
правила за клинично поведение при провеждане на диагностика, лечение и
рехабилитация на заболяванията, включени в тях, както и за структурни звена,
апаратура и необходимите специалисти. Съгласно чл. 288, т. 6, буква „а“ от НРД
за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2017г., един от основните
компоненти на клиничната пътека, който е задължителен за изпълнение от
лечебните заведения е индикации за хоспитализация, включващи задължително
обективни критерии за заболяването, диагностично доказани и аргументиращи
необходимостта от хоспитализация. Съгласно т. II, т. 1 „Индикации за
хоспитализация и лечение” на КП № 217.3 индикациите за хоспитализация са:
Спешна диагностика и лечение за пациенти със:
-
фрактури в областта на тазовия пръстен
и/или ацетабулума и горните и/или долните крайници независимо от възрастта на
пациента;
-
фрактури на повече от две дълги тръбести
кости независимо от възрастта на пациента;
-
фрактури на таза и/или ацетабулума и
луксации на големи стави независимо от възрастта на пациента;
-
фрактура на дълга тръбеста кост и две или
повече луксации на контралатерални големи стави независимо от възрастта на
пациента.
За
пациент с ИЗ № 12226/2017 се
установи, че е хоспитализиран с фрактура на ляв фемур и луксация на лява
лакътна става. Не са налице горепосочените индикации за хоспитализация по КП №
217.3, тъй като липсват данни за фрактури на повече от две дълги тръбести кости
или съчетание на фрактура на дълга тръбеста кост и минимум две луксации на
контралатерални големи стави. Хоспитализацията на ЗОЛ по КП при липса на
индикации за хоспитализация по съответната клинична пътека е нарушение на
условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3
от ЗЗО, определени в НРД.
5.
ИЗ
№ 12860/2017 - На 03.08.2017г. МНОГОПРОФИЛНА БОЛНИЦА
ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ „СВЕТА АННА - ВАРНА” АД е приела за лечение пациент с ИЗ №
12860/2017 по КП № 217.3 „Оперативни процедури при множествени счупвания и/или
луксации на таза, горни и долни крайници“ от приложение №16 към НРД за
медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2017г. при неспазени индикации за
хоспитализация.
МБАЛ
„ Св.Анна” АД отчела НХ към ИЗ № 12860/2017 /03.08.2017г. -09.08.2017г./ по КП
№ 217.3 с диагноза Счупване на долният край на лъчевата кост, закрито в ляво,
МКБ S 52.50, Счупване на долният край на лъчевата кост,
закрито в дясно, МКБ S 52.50, две оперативни процедури:
79.32 „открито наместване на фрактура с вътрешна фиксация, радиус и улна"
- ляво и 79.32 „открито наместване на фрактура с вътрешна фиксация, радиус и
улна” -дясно и три диагностични процедури с кодове 89.52 ЕКГ, 90.59 изследване
на кръв, 88.23 скелетно рентгеново изследване на китка и длан.
Касае
се за мъж на 52г., приет в ЛЗ по спешност след падане от стълба и травма в
областта на двета китки и ребра. От локалния статус е установено: спонтанна и
палпаторна болезненост, оток, деформация, костни крепитации в областта на лява
и дясна гривнени стави. Извършената рентгенография /02.08.2017г./ е с резултат:
многофрагментни фрактури на ляв и десен радиус на типично място с дислокация на
фрагментите.
Пациентът
е обсъден на лекарски консилиум и е взето решение за оперативно лечение. На
04.08.2017г. извършено оперативно лечение с оператор д-р А. /специалист
ортопедия и травматология/ и асистенти: д-р Г. /специалист ортопедия и
травматология/, д-р Ем. Г. /специализант в КОТ/. Съгласно отразеното в
оперативен протокол № 1180/04.82017г. е извършено: ”...достигна се до мястото
на фрактурата на лява ръка... и се постави реконструираща заключваща плака.
Същото се извърши и на дясната ръка като се постави отново заключваща плака за
десен радиус“. Оперативната интервенция е отразена в оперативния журнал на
отделението по ортопедия и травматология.
Съгласно
чл.276 ал.1 т.1 от НРД за медицински дейности между НЗОК и БЛС за 2017г. за да
бъде хоспитализиран пациент за лечение по дадена КП, АПр и КПр, следва да са
налице индикации за хоспитализация, включени в КП, АПр и КПр. Съгласно чл.283 ал.1 от НРД за медицински
дейности между НЗОК и БЛС за 2017г., клиничните пътеки, заплащани от НЗОК в
полза на ЗОЛ съдържат изисквания и правила за клинично поведение при провеждане
на диагностика, лечение и рехабилитация на заболяванията, включени в тях, както
и за структурни звена, апаратура и необходимите специалисти. Съгласно чл.288
т.6 б.“а“ от НРД за медицински дейности между НЗОК и БЛС за 2017г. един от
основните компонентни на клиничната пътека, който е задължителент за изпълнение
от лечебните заведения е индикации за хоспитализация, включващи задължително обективни критерии за
заболяването, диагностично доказани и аргументиращи необходимостта от
хоспитализация. Съгласно т. II, т. 1 „Индикации за хоспитализация и лечение” на
КП № 217.3 индикациите за хоспитализация са: Спешна диагностика и лечение за
пациенти със:
-
фрактури в областта на тазовия пръстен
и/или ацетабулума и горните и/или долните крайници независимо от възрастта на
пациента;
-
фрактури на повече от две дълги тръбести
кости независимо от възрастта на пациента;
-
фрактури на таза и/или ацетабулума и
луксации на големи стави независимо от възрастта на пациента;
-
фрактура на дълга тръбеста кост и две или
повече луксации на контралатерални големи стави независимо от възрастта на
пациента.
За
пациент с ИЗ № 12860/2017 се
установи, че е хоспитализиран с фрактури на две лъчеви кости лява и дясна. Не
са налице горепосочените индикации за хоспитализация по КП № 217.3, тъй като
липсват данни за фрактури на повече от две дълги тръбести кости или съчетание
на фрактура на дълга тръбеста кост и минимум две луксации на контралатерални
големи стави. Хоспитализацията на ЗОЛ по КП при липса на индикации за
хоспитализация по съответната клинична пътека е нарушение на условията и реда
за оказване на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО,
определени в НРД.
6.
ИЗ
№ 12365/2017 - На 25.07.2017г. МНОГОПРОФИЛНА БОЛНИЦА
ЗА АЮГИВНО ) ЛЕЧЕНИЕ „СВЕТА АННА - ВАРНА" АД е приела за лечение пациент с
ИЗ № 12365/2017 по КП № 217.3 „Оперативни процедури при множествени счупвания и/или
луксации на таза, горни и долни крайници" от приложение №16 към НРД за
медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2017г. при неспазени индикации за
хоспитализация.
МБАЛ
„ Св.Анна” АД отчела НХ към ИЗ № 12365/2017 /25.07.2017 г.-07.08.2017г./ по КП
№ 217.3 с диагноза Пертрохантерно счупване закрито в дясно, МКБ S 72.10,
Счупване на долния край на радиус закрито в дясно, МКБ S52.50, две
оперативни процедури: 79.35 „открито наместване на фрактура с вътрешна
фиксация, фемур” и 79.32 „открито наместване на фрактура с вътрешна фиксация,
радиус и улна” и три диагностични процедури с кодове 89.52 ЕКГ, 90.59
изследване на кръв, 88.26 друга скелетно рентгеново изследване на таз и
тазобедрена става.
Касае
се за мъж на 72г., приет в ЛЗ по спешност след падане от дърво и травма на
дясна китка и десен крак, с оплаквания от силни болки в областта на дясна ТБС с
невъзможност за извършване на активни движения. Обективно състояние с локален
статус: спонтанна и палпаторна болка в областта на дясна ТБС, скъсен външно
ротиран крайник, симптом на „закованата пета /+/“ крепитации, оток,
невъзможност за движение. Извършената рентгенография /25.07.2017г./ на таз, ТБС
и дясна гривнена става е с резултат: „Пертрохантерна фрактура на дясна бедрена
кост с дислокация на фрагменти. Фрактура на радиус на типично място с
дислокация на фрагменти.“
Пациентът
е обсъден на лекарски консилиум и е взето решение за оперативно лечение. На
31.07.2017г. извършено оперативно лечение /оперативен протокол № 1131/ с
оператор д-р А., специалист- ортопедия и травматология/ и асистенти:д-р Б.
/специалист- ортопедия и травматология/, д-р П. /специализант в КОТ/. Съгласно
отразеното в оперативен протокол е извършено „...репозиция на дясно бедро и се
постави PFN система. Извърши се репозиция на лява гр. става
/дистален радиус/ и се фиксира с
К-игли .“ Оперативната интервенция е отразена в оперативния журнал на
отделението по ортопедия и травматология.
Съгласно
чл. 276, ал. 1, т. 1 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2017г.
за да бъде хоспитализиран пациент за лечение по дадена КП, АПр и КПр, следва да
са налице индикациите за хоспитализация, включени КП, АПр и КПр . Съгласно чл.
283, ал. 1 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2017г.,
клиничните пътеки, заплащани от НЗОК в полза на ЗОЛ, съдържат изисквания и
правила за клинично поведение при провеждане на диагностика, лечение и
рехабилитация на заболяванията, включени в тях, както и за структурни звена,
апаратура и необходимите специалисти.
Съгласно
чл. 288, т. 6, буква „а“ от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЯС за
2017г., един от основните компоненти на клиничната пътека, който е задължителен
за изпълнение от лечебните заведения е индикации за хоспитализация, включващи
задължително обективни критерии за заболяването, диагностично доказани и
аргументиращи необходимостта от хоспитализация. Съгласно т. II, т. 1 „Индикации
за хоспитализация и лечение” на КП № 217.3 индикациите за хоспитализация са:
Спешна диагностика и лечение за пациенти със:
-
фрактури в областта на тазовия пръстен
и/или ацетабулума и горните и/или долните крайници независимо от възрастта на
пациента;
-
фрактури на повече от две дълги тръбести
кости независимо от възрастта на пациента;
-
фрактури на таза и/или ацетабулума и
луксации на големи стави независимо от възрастта на пациента;
-
фрактура на дълга тръбеста кост и две или
повече луксации на контралатерални големи стави независимо от възрастта на
пациента.
За
пациент с ИЗ № 12365/2017 се
установи, че е хоспитализиран с фрактури на две кости: на дясна бедрена кост и
на радиус на типично място. Не са налице горепосочените индикации за
хоспитализация по КП № 217.3, тъй като липсват данни за фрактури на повече от
две дълги тръбести кости или съчетание на фрактура на дълга тръбеста кост и
минимум две луксации на контралатерални големи стави. Хоспитализацията на ЗОЛ
по КП при липса на индикации за хоспитализация по съответната клинична пътека е
нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2,
т. 2 и т. 3 от ЗЗО, определени в НРД.
7.
ИЗ №
13863/2017 -
На 21.08.2017г. МНОГОПРОФИЛНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ „СВЕТА АННА - ВАРНА”
АД е приела за лечение пациент с ИЗ № 13863/2017 по КП № 217.3 „Оперативни
процедури при множествени счупвания и/или луксации на таза, горни и долни
крайници“ от приложение №16 към НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЯС
за 2017г. при неспазени индикации за хоспитализация.
МБАЛ
„ Св.Анна” АД отчела НХ към ИЗ № 13863/2017 /21.08.2017 г.-28.08.2017г./ по КП
№ 217.3 с диагноза Счупване бедрена шийка закрито в ляво, МКБ S 72.00,
Счупване на долния край на лъчевата кост закрито в ляво, МКБ S52.50, две
оперативни процедури: 79.35 „открито наместване на фрактура с вътрешна
фиксация, фемур” и 79.32 „открито наместване на фрактура с вътрешна фиксация,
радиус и улна” и три диагностични процедури с кодове 89.52 ЕКГ, 90.59
изследване на кръв, 88.26 друго скелетно рентгеново изследване на таз и тазобедрена
става.
Касае
се за жена на 51 г., приета в ЛЗ по спешност след падане и травма на лява ръка
и ляв крак, с оплаквания от силни болки в областта на лява ТБС и лява гривнена
става с невъзможност за извършване на активни движения. Обективно състояние с
локален статус: спонтанна и палпаторна болка в областта на лява ТБС, и лява
гривнена става с невъзможност за извършване на активни движения. Извършената
рентгенография /21.08.2017г./ на таз, ТБС и лява гривнена става е с резултат:
„Фрактура радии синистра ин локо типико. Таз-асиметрична графия. На този фон
суспектни данни за фрактура на лява бедрена шийка“
Пациентът
е обсъден на лекарски консилиум и е взето решение за оперативно лечение. На
22.08.2017г. извършено оперативно лечение /оперативен протокол № 1233/ с
оператор д-р Б. /специалист ортопедия и травматология/ и асистенти:д-р
Говедаров /специалист ортопедия и травматология/, д-р К./специализант в КОТ/.
Съгласно отразеното в оперативен протокол е извършено „...открито наместване с
вътрешна фиксация на лява ТБС и лява гривнена става…"
Съгласно
чл. 276, ал. 1, т. 1 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2017г.
за да бъде хоспитализиран пациент за лечение по дадена КП, АПр и КПр, следва да
са налице индикациите за хоспитализация, включени КП, АПр и КПр . Съгласно чл.
283, ал. 1 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2017г.,
клиничните пътеки, заплащани от НЗОК в полза на ЗОЛ, съдържат изисквания и
правила за клинично поведение при провеждане на диагностика, лечение и рехабилитация
на заболяванията, включени в тях, както и за структурни звена, апаратура и
необходимите специалисти. Съгласно чл. 288, т. 6, буква „а“ от НРД за
медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2017г., един от основните компоненти
на клиничната пътека, който е
задължителен за изпълнение от лечебните заведения е индикации за
хоспитализация, включващи задължително обективни критерии за заболяването,
диагностично доказани и аргументиращи необходимостта от хоспитализация. Съгласно
т. II, т. 1 „Индикации за хоспитализация и лечение” на КП № 217.3 индикациите
за хоспитализация са: Спешна диагностика и лечение за пациенти със:
-
фрактури в областта на тазовия пръстен
и/или ацетабулума и горните и/или долните крайници независимо от възрастта на
пациента;
-
фрактури на повече от две дълги тръбести
кости независимо от възрастта на пациента;
-
фрактури на таза и/или ацетабулума и
луксации на големи стави независимо от възрастта на пациента;
-
фрактура на дълга тръбеста кост и две или
повече луксации на контралатерални големи стави независимо от възрастта на
пациента.
За
пациент с ИЗ № 13863/2017 се
установи, че е хоспитализиран с фрактури на две кости: на бедрената шийка вляво и на радиус на типично място вляво. Не са
налице горепосочените индикации за хоспитализация по КП № 217.3, тъй като
липсват данни за фрактури на повече от две дълги тръбести кости или съчетание
на фрактура на дълга тръбеста кост и минимум две луксации на контралатерални
големи стави. Хоспитализацията на ЗОЛ по КП при липса на индикации за
хоспитализация по съответната клинична пътека е нарушение на условията и реда
за оказване на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО,
определени в НРД.
Във връзка със същата проверка и на основание чл.72 ал.2 във
връзка с чл.76а ал.2 от ЗЗО е бил
съставен и протокол за неоснователно получени суми №3-65/13.12.2017г. Според
констатациите в него, на основание чл.76а ал.1 от ЗЗО, МБАЛ „Света Анна – Варна” АД следва да
възстанови следните суми в общ размер от 37 450 лева, получени без правно основание по КП 217.3,
съгласно чл.76б ал.1 от ЗЗО и чл.381 ал.1 и чл.400 ал.1 от Националния рамков
договор за медицински дейности между НЗОК и БЛС за 2017г., както следва:
·
за ИЗ №8973/06/2017г. в размер
на 5 350 лева;
·
за ИЗ №9383/06/2017г. в размер
на 5 350 лева;
·
за ИЗ №12167/08/2017г. в
размер на 5 350 лева;
·
за ИЗ №12226/08/2017г. в
размер на 5 350 лева;
·
за ИЗ №12860/08/2017г. в
размер на 5 350 лева;
·
за ИЗ №12365/08/2017г. в
размер на 5 350 лева;
·
за ИЗ №13863/08/2017г. в
размер на 5 350 лева,
В
административната преписка е наличен
протокол №РД-13-708/10.10.2017г. от извършена проверка в МБАЛ „Света
Анна-Варна“ АД, според който във всекидневния
електронен отчет за приети пациенти от
03.08.2017г. за хоспитализацията на ЗОЛ с ИЗ №12860/2017г. по КП 217.3 и
всекидневния електронен отчет за изписани пациенти от 09.08.2017г. при
обработката на електронните отчети случаят е отхвърлен с причина: „минималния
брой терапевтични процедури не е спазен“. Заключението от проверката е, че НЗОК
следва да заплати отчетената дейност за ИЗ №12860/2017г. по КП 217.3.
В
протокол №РД-13-543/07.08.2017г. са посочени резултатите от извършена проверка на основание заповед
№РД-09-1139/24.07.2017г. на директора на РЗОК – Варна и е отразено, че по време
на болничния престой на пациент с ИЗ №8973/2017г. по КП 217.3 са били извършени
задължителните основни оперативни и диагностични процедури, съгласно
изискванията на клиничната пътека. Отбелязано е, че НЗОК трябва да заплати
отчетената дейност за ИЗ №8973/2017г. по КП 217.3.
Изготвен
е доклад с вх.№93-00-1641/22.12.2017г. във връзка със заповедта за проверка №РД-09-1821/13.11.2017г.,
в който е отразено, че болничното заведение е получило следните суми без правно
основание, поради неспазване на индикациите за хоспитализация:
·
За приетия за лечение пациент
с ИЗ №8973/06/2017г. в размер на
5 350 лева;
·
За приетия за лечение пациент
с ИЗ №9383/06/2017г. в размер на
5 350 лева;
·
За приетия за лечение пациент
с ИЗ №12167/08/2017г. в размер на 5 350 лева;
·
За приетия за лечение пациент
с ИЗ №12226/08/2017г. в размер на 5 350 лева;
·
За приетия за лечение пациент
с ИЗ №12860/08/2017г. в размер на 5 350 лева;
·
За приетия за лечение пациент
с ИЗ №12365/08/2017г. в размер на 5 350 лева;
·
За приетия за лечения пациент
с ИЗ №13863/08/2017г. в размер на 5 350 лева.
На
основание чл.75 от ЗЗО, поради оспорване на
констатациите на длъжностното лице по чл.
72, ал. 2, директорът на РЗОК в 7-дневен срок от получаване на писменото
становище по чл.
74, ал. 4 е изпратил спора за решаване от арбитражна комисия, която е
отразила констатациите си в протокол №36/18.01.2018г. Взети са следните
решения: За пациент приет с ИЗ №8973/2017г. не се е стигнало до решение, поради
равния брой противоположни гласове. Представителите на РЗОК – Варна са
потвърдили констатациите на длъжностното лице от РЗОК – Варна и приема
възражението на МБАЛ „Света Анна-Варна“ АД за неоснователно, тъй като липсват
данни за фрактури на повече от две дълги тръбести кости. Приели са, че не са
налице и останалите индикации за хоспитализация по КП 217.3, което е нарушение
на условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл.55 ал.2 т.2 и т.3 от ЗЗО. Представителите на БЛС са отхвърлили констатациите в протокола на РЗОК,
защото има индикации за прием по КП 217.3 описани във фиша от рентгена при
приема – счупване на повече от две дълги тръбести кости. Приели са, че е
допусната техническа грешка с неизвеждането на едното счупване в епикризата. По
отношение на пациент с ИЗ №12860/2017г. арбитражната комисия е потвърдила
констатациите в протокола, поради липса на данни за фрактури на повече от две
дълги тръбести кости и на останалите индикации за хоспитализация по КП 217.3,
което е нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл.55
ал.2 т.2 и т.3 от ЗЗО.
На
основание чл.76 ал.2 от ЗЗО, чл.413 ал.1, ал.2 и чл.421 ал.1 и ал.4 от НРД за
медицински дейности за 2017г. между НЗОК и БЛС е била издадена заповед за налагане
на санкции №РД-09-434/07.03.3018г., според която за всяко от процесните истории
на заболяванията е определена финансова неустойка, чийто общ размер е 1800
лева. Съгласно чл.76 ал.5 от ЗЗО, заповедта, с която се налагат санкции подлежи
на самостоятелно съдебно обжалване по
реда на Административнопроцесуалния
кодекс. Тази заповед не е предмет на оспорване в настоящото съдебно
производство.
В
изпълнение на чл. 76б ал.2 от ЗЗО и чл.400 ал.2 от НРД за медицински дейности
за 2017г. поради констатациите за получил суми без правно основание в резултат
на извършено нарушение по ЗЗО и на НРД, зам. директорът на РЗОК е издал писмена
покана с изх.№29-02-553/05.04.2018г., въз основа на която са удържани неоснователно платените суми в общ размер от
37 450 лева, която е предмет на оспорване от МБАЛ „Света Анна – Варна“ АД съгласно
чл.76а ал.4 от ЗЗО.
От
изброените по-горе административно-производствени действия става ясно, че
ответникът не е допуснал съществени процесуални нарушения.
ІІ.
Относно компетентността на административния орган:
По
силата на ал.3 на чл.76а от ЗЗО, поканата за възстановяване на сумите трябва да
бъде издадена от управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК. Законовата
разпоредба не допуска делегиране на правомощия, тъй като не съдържа фразата:
„или упълномощени от тях длъжностни лица“. Според Тълкувателно решение №4/22.04.2004г. на Върховния
административен съд по тълкувателно дело №4/2002г.: „Делегирането
представлява възможност, предвидена в закона, временно - за определен случай
или период от време, съгласно конкретната обстановка и преценката на горестоящ
административен орган, той да предостави част от правомощията си на някой от
подчинените му органи. Подчиненият орган издава административни актове въз
основа на това специално овластяване от органа, в чиято компетентност поначало
е решаването на съответния проблем. Той не запазва за постоянно делегираното
правомощие. Обикновено делегацията е продиктувана от фактическата невъзможност
по-горният орган да реагира своевременно на необходимостта от издаване на
множество актове на територията на по-голям район или цялата страна.
Възможността за делегиране на административни правомощия се характеризира с
няколко принципни ограничения: никой не може да делегира правомощия, които не
притежава; не могат да бъдат делегирани правомощия, които законът определя като
изрична компетентност на съответния орган; органът, на когото са делегирани
правомощия, не може да ги предоставя другиму.”.
Следователно, законът предвижда като изрична
компетентност на директора на РЗОК да издава покани по чл.76а ал.3 от ЗЗО, т.е.
директорът на РЗОК – Варна не е овластен да прехвърля своите правомощия по
чл.76а ал.3 от ЗЗО на заместник директора на РЗОК – Варна. В изпълнение на това
изискване, процесната покана е издадена от заместник директора на РЗОК – Варна
в условията на заместване при негово отсъствие, според заповед
№РД-09-839/30.08.2011г. на директора на РЗОК – Варна, издадена на основание чл.20 ал.1 т.2 от ЗЗО и чл.4 ал.5 т.2 във
връзка с чл.4 ал.5 т.1 от Правилника за устройството и дейността на РЗОК –
Варна, според която заместник директора представлява директора на РЗОК при
негово отсъствие. Страните не спорят, че в дадения период действително
директора на РЗОК – Варна е отсъствал и е бил заместван от заместник директора,
издал процесната покана. Във връзка с това,
поканата е издадена от компетентен орган.
ІІІ. Относно спазване на установената форма:
Обжалваната покана е индивидуален
административен акт по смисъла на чл.21 ал.1 от АПК и трябва да е мотивиран и
да има съдържанието, посочено в чл.59 от АПК, което в случая е спазено. Според Тълкувателно решение N: 16 от
31.III.1975 г., ОСГК на ВС, послужило за утвърждаване на съдебната практика, мотивите
към административния акт могат да бъдат изложени и отделно от самия акт в
документите от административната преписка, на които се е позовал органа, както
е сторено в обжалваната писмена покана.
ІV.
Относно спазване на материалния закон:
Между НЗОК и
МБАЛ „Света Анна – Варна“ АД е сключен договор №030816/29.05.2017г. за оказване
на болнична помощ по клинични пътеки, сред които е клинична
пътека 217.3 „Оперативни процедури с много голям обем и сложност на
таза, тазобедренната и колянната става“.
Според
чл.9 и чл.10 от този договор, за да бъде хоспитализирано здравно-осигуреното
лице освен, че трябва да има направление
за хоспитализация, да бъде с
непрекъснати здравно-осигурителни права, но и да са налице индикации за
хоспитализация. Това условие по договора приповтаря разпоредбата на чл.276 от
НРД за медицински дейности за 2017г., според която: За да бъде
хоспитализиран пациент за лечение по дадена КП, АПр и КПр, следва да е с
непрекъснати здравно-осигурителни права и да са налице следните обстоятелства: 1.
индикациите за хоспитализация, включени КП, АПр и КПр; 2. лицето да
е със заболяване, предвидено в блок "Кодове на болести за заболявания по
МКБ 10" на съответната КП, когато този блок е част от съдържанието на КП.
Индикациите
за хоспитализация могат да бъдат клинични и параклинични или планов прием /чл.287 от НРД за 2017г. за
медицинските дейности/. Основните
компоненти на клиничните пътеки са посочени в чл.288 от НРД за 2017г. за
медицинските дейности, и от съдържанието им става ясно, че „индикации за хоспитализация“ задължително включват обективни
критерии за заболяването, диагностично доказани и аргументиращи необходимостта
от хоспитализация.
По
силата на чл.381 от НРД за 2017г. за
медицинските дейности, при отчетена и
заплатена КП, АПр и КПр, когато не е изпълнен диагностично-лечебният алгоритъм,
липсват индикации за хоспитализация, както и при неизпълнени критерии за
дехоспитализация, директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми.
Индикациите за хоспитализация по клинична пътека № 217.3
„Оперативни процедури при множество счупвания и/ или луксации на таза, горни и
долни крайници”, раздел ІІ – „Индикации за хоспитализация и лечение“, т.1 „Индикации
за хоспитализация” са: спешна диагностика и лечение на пациенти със:
-
фрактури в областта на
тазовия пръстен и/или ацетабулума и горните и/или долните крайници независимо
от възрастта на пациента;
-
фрактури на повече от две дълги тръбести
кости независимо от възрастта на пациента;
-
фрактури на таза и/или ацетабулума и
луксации на големи стави независимо от възрастта на пациента;
-
фрактура на дълга тръбеста кост и две или
повече луксации на контралатерални големи стави независимо от възрастта на
пациента.
В случая спорният по делото въпрос се свежда до това, спазени ли
са били предвидените в КП № 217.3 „Оперативни процедури при множество счупвания
и/ или луксации на таза, горни и долни крайници” индикации за хоспитализация по
отношение на пациенти с ИЗ №8973/06/2017, ИЗ №9383/06/2017, ИЗ №12167/08/2017,
ИЗ №12226/08/2017, ИЗ №12860/08/2017, ИЗ №12365/08/2017, ИЗ №13863/08/2017 и съответно дали изплатените от бюджета на
НЗОК суми по клиничната пътека за тези случаи, представляват неоснователно
получени суми по см. на чл.381, ал.1 от НРД за медицинските дейности за 2017г.,
подлежащи на възстановяване от МБАЛ „Света Анна-Варна“ АД при прилагане на
нормативното разрешение по чл.76а, ал.1 от ЗЗО.
За изясняване на спорния въпрос беше назначена от съда
съдебно-медицинска експертиза с вх.№20995/04.12.2018г., изготвена от д-р Е.Б.
- ортопед и травматолог, приета по
делото като неоспорена от страните.
Според вещото лице, пациент с ИЗ №8973/2017
е с приемна диагноза S52.6 двустранно. Въз основа на оптичният
носител, предоставен от ответната страна, вещото лице е установило, че се касае
за счупване на стилоидния израстък на дясната улна, което представлява фрактура
на три дълги тръбести кости, макар да са остеосинтезирани две. Вещото лице е
категорично, че по ИЗ №8973/2017 са били спазени изискванията за
хоспитализация по КП 217.3. За останалите процесни истории на заболяванията,
д-р Б. е направил заключение, че не са били спазени критериите за
хоспитализация по КП 217.3, с изключение на ИЗ №12226 от 24.07.2017г. с приемна
диагноза S 72.1, за която от оптичния носител, който е с непълна информация
не става ясно дали има и друга фрактура освен луксация на лакътя и фрактура на
главичката на радиуса. Поради тази причина, вещото лице не е могло да направи
заключение дали са били спазени критериите за хоспитализация по КП 217.3 на
пациент с ИЗ № ИЗ №12226/2017.
При изслушване на експертното заключение в съдебното заседание на
20.02.2019г., д-р Б. уточнява, че по отношение на ИЗ №8973/2017 стилоидния израстък на улната не подлежи на
лечение, когато е изолирано счупване и няма други счупвания в областта на
гривнената става. По тази история на заболяването от оптичния носител, вещото
лице е установило, че са били счупени две тръбести кости плюс стилоидния
израстък на трета тръбеста кост и по този начин са били изпълнени изискванията
за хоспитализация – счупване на две или повече тръбести кости, макар да са били
остеосинтезирани две тръбести кости.
В подкрепа на заключението
на съдебно-медицинската експертиза е констатацията в протокол
№РД-13-543/07.08.2017г. са посочени резултатите от извършена проверка на основание заповед
№РД-09-1139/24.07.2017г. на директора на РЗОК – Варна и е отразено, че по време
на болничния престой на пациент с ИЗ №8973/2017г. по КП 217.3 са били извършени
задължителните основни оперативни и диагностични процедури, съгласно
изискванията на клиничната пътека. Отбелязано
е, че НЗОК трябва да заплати отчетената дейност за ИЗ №8973/2017г. по КП 217.3.
В
протокол №РД-13-708/10.10.2017г. от извършена проверка в МБАЛ „Света
Анна-Варна“ АД, според който във всекидневния
електронен отчет за приети пациенти от
03.08.2017г. за хоспитализацията на ЗОЛ с ИЗ №12860/2017г. по КП 217.3 и
всекидневния електронен отчет за изписани пациенти от 09.08.2017г. при
обработката на електронните отчети случаят е отхвърлен с причина: „минималния
брой терапевтични процедури не е спазен“. Заключението от проверката е, че НЗОК
следва да заплати отчетената дейност за ИЗ №12860/2017г. по КП 217.3.
Независимо
от това, по отношение на пациент с ИЗ №12860/2017г. арбитражната комисия е
потвърдила констатациите в протокола от проверката с
№РД-13-911/12.12.2017г. за липса
на данни за фрактури на повече от две дълги тръбести кости и на останалите
индикации за хоспитализация по КП 217.3, като е излязла със становище, че е
налице нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл.55
ал.2 т.2 и т.3 от ЗЗО. Същото становище е споделено и от вещото лице д-р Е.Б.
по приетата в настоящото производство съдебно-медицинска експертиза.
Следователно, обжалваната
покана за възстановяване на суми е материално
незаконосъобразна само по отношение на ИЗ №8973/06/2017 по КП 217.3, като в тази част следва да се отмени.
В
тежест на болничното заведение е да докаже, че по отношение на всеки пациент с
описаните в обжалваната покана истории на заболяванията са били налице
индикации за хоспитализация по КП 217.3, като това не беше сторено от
жалбоподателя по отношение на: ИЗ №9383/06/2017, ИЗ
№12167/08/2017, ИЗ №12226/08/2017, ИЗ №12860/08/2017г., ИЗ №12365/08/2017, ИЗ №13863/08/2017, поради което съдът намира
за правилни констатациите на ответника, че за лечението на тези пациенти
болницата е получила неоснователно платени суми, които подлежат на
възстановяване към НЗОК. Хоспитализацията на ЗОЛ по КП при липса на
индикации за хоспитализация по съответната клинична пътека е нарушение на
условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл.55, ал. 2, т. 2 и т. 3
от ЗЗО, определени в НРД, което е сред изброените нарушение по чл.76 ал.1 от ЗЗО. Затова
правилно в изпълнение на чл.76а ал.2 от ЗЗО е бил съставен протокол за неоснователно получени суми №3-65/13.12.2017г.,
а въз основа на него и на основание чл.76а ал.3 от ЗЗО е била издадена и
обжалваната писмена покана за възстановяване на сумите, получени без
правно основание.
С
оглед на изложените съображения, жалбата е частично основателна, поради което
жалбоподателя има право на присъждане на разноски по правилата на чл.78 ал.1 от ГПК, към който препраща чл.144 от АПК, т.е. съразмерно с уважената част на
жалбата, което в случая се равнява на правен
интерес от 5350 лева – заплащане на КП
217.3 във връзка с ИЗ №8973/06/2017. Или
частта от общите разходи в размер на 2082 лева, направени от жалбоподателя в настоящото съдебно
производство, която следва да му се възстанови се равнява на 297 лева.
Ответникът има право да му бъде присъдено юрисконсултско
възнаграждение в размер на минималното възнаграждение за един
адвокат, съгласно чл.24 от Наредбата за заплащане на
правната помощ. Настоящият състав намира така посочената наредба за единствена
приложима по отношение дължимото на администрацията юрисконсултско
възнаграждение, предвид установеното несъответствие на Наредба № 1 за
минималните размери на адвокатското възнаграждение с правото на ЕС в решение от
23 ноември 2017 година на Съда на Европейския съюз по съединени дела С
– 427 / 16 и С – 428 / 16. Юрисконсултското възнаграждение трябва да бъде
присъдено в размер от 100 лева по чл.24
от Наредбата за заплащане на правната помощ.
Мотивиран от изложеното и на основание чл.172 ал.2 от АПК и на основание чл.143 ал.1 и ал.4 от АПК, съдът
РЕШИ:
ОТМЕНЯ покана
с изх.№29-02-553/05.04.2018г. на
директора на Районната здравно-осигурителна каса /РЗОК/ гр.Варна в частта, с
която е изискано от МБАЛ „Света
Анна-Варна“ АД, представлявано от изп.директор д-р К. П. да възстанови сумата
от 5350 лева, получена по клинична пътека 217.3 за пациент с история на
заболяването №8973/06/2017.
ОТХВЪРЛЯ жалбата
на МБАЛ „Света Анна-Варна“ АД, представлявано от изп.директор д-р К. П. срещу покана
с изх.№29-02-553/05.04.2018г. на
директора на Районната здравно-осигурителна каса /РЗОК/ гр.Варна в останалата
част.
ОСЪЖДА Районната
здравно-осигурителна каса гр.Варна да заплати на Многопрофилна болница за
активно лечение „Света Анна – Варна” АД,
представлявана от д-р К. П. съдебни разноски в размер на 297 лева.
ОСЪЖДА Многопрофилна
болница за активно лечение „Света Анна –
Варна” АД, представлявана от д-р К. П. да заплати на Районната
здравно-осигурителна каса гр.Варна юрисконсултско възнаграждение в размер на
100 лева.
Решението може да се оспори пред Върховния административен съд в
14-дневен срок от получаването му.
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪДИЯ: