Р Е
Ш Е Н И Е
Номер 203
Дата 15.07.2020 година
В
ИМЕТО НА НАРОДА
Пловдивски
апелативен съд -търговско отделение - трети
търговски състав
Председател:
Красимир Коларов
Членове: Георги Чамбов
Емил
Митев
Секретар: Златка Стойчева
В открито съдебно
заседание на 10.06..2020 г.
разгледа докладваното от Емил Митев
въззивно търг.
дело номер № 101/ 2020 г. на ПАС
Производството
е въззивно по реда на чл. 258 и сл. ГПК.
Образувано
е по въззивната жалба на –НЗОК- град С. чрез нейния пълномощник адвокат
Т. М. против
Решение № 457 от 15.11..2019 г.,
постановено от С.ския
окръжен съд по търг.дело № 101/2018
г. по описа на съда.
Предмет на въззивно
обжалване е осъдителната част на решението, по силата на
която НЗОК – град С. е
осъдена да заплати на МБАЛ“ Проф д-р К.Ч..„ЕООД ЕИК ****сумата 59 525 лева, представляваща
стойността на извършената медицинска
дейност през месеците октомври
и ноември 2015 г. по
договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 210238/
27.02.2015 г. за .,която помощ са издадени
фактура № 40000000008 от 06.11.2015 г. за сумата 25 558 лева и фактура № ********** от 97.12.2015 г. за
сумата от 33 967 лева или сума в
общ размер на 59525 лева ,ведно със
законната лихва, считано от датата на
предявяването на иска–29.11.2018г до окончателното изплащане на дължимите суми.
По силата на обжалваното
решение съдът е осъдил
НЗОК- град С. да заплати на МБАЛ „П.д-р К.Ч. „ЕООД- град М. сумата от 17 116.44
лева, представляваща мораторна лихва
върху главницата от 59525 лева,дължима за времето на забавата,
считано от 01.01.2016 г. до 29.11.2018 г.,на
която дата е подадена исковата молба
в съда.
Във въззивната жалба се
поддържа оплакването, че обжалваното решение е постановено в
нарушение на чл.45 ЗЗО съгласно която
НЗОК дължи да закупи договорената и оказана медицинска помощ на осигурени лица,но разпоредбата на чл.51 ЗЗО уточнява , че
медицинската помощ извън обхвата на
чл.45 ЗЗО и договореното в НРД не се
закупува от НЗОК,с което се установява
принципа на допустими ограничения при закупуването на
медицинска помощ и изключва извода, до който е достигнал съда
,че НЗОК дължи безусловно заплащане на извършената медицинска помощ, включително
и надлимитната такава. Претендира се отмяната на обжалваното
решение и постановяване на въззивно
решение по същество,по силата на
което да се отхвърлят обективно
съединените искове-главен и акцесорен иск по чл.86
ЗЗД.
Въззиваемата страна МБАЛ“ Проф. д-р К.Ч..“ ЕООД -град М. поддържа писмени бележки , съгласно които въззивната жалба е неоснователна.
Пловдивският
апелативен съд след преценка на изложените във
въззивните жалби оплаквания
и доводи приема за установено следното:
Предявени са обективно съединени искове, от които главният иск е с правно основание чл.79,ал.1 ЗЗД във връзка с чл.59,ал.1 ЗЗО- за заплащане на сумата 59 525 лв и акцесорен
иск по чл.86 ЗЗД- за сумата 17 116.44 лв.
По
делото е безспорно установено, че между НЗОК като възложител
и МБАЛ „Проф. д –р К.Ч..„ЕООД – град М. като изпълнител
е сключен Договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки
№ 210238/ от 27.022015 г г.със срок на действие – срокът на действие НРД за БМД за 2015 г.
По силата на чл.1,ал.1 от
договора болницата като изпълнител се
задължава да оказва на
здравноосигурените лица/ ЗОЛ/ болнична медицинска помощ / БМП/ по клинични пътеки от Приложение № 5 към член
единствен на Наредба № 40 от 24.11.2004 г.- за определяне на основния
пакет от здравни дейности ,гарантирани от бюджета на
НЗОК,изброени в посочения текст на
договора..
От друга страна възложителят -НЗОК се е задължила да
заплаща дейностите по ред и условия и цени ,регламентирани в следните нормативни актове:
а/ Постановление № 94 от 24.04.2014 г. за
приемане на Методика за
остойностяване и за заплащане на
медицинската помощ по чл.55,ал.2,т.2 от ЗЗД и Постановление № 57 /16.03.2015
г. на МС- за приемане на Методика за
остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл.55,ал.2,т.2 от ЗЗО.
б/ Методика за остойностяване на дейностите в болничната
помощ по приложение № 2А към чл.2;
в/ Методика за заплащане на
дейностите в болничната помощ по
приложение № 2Б към чл.2;
г/ Договор № РД –НС-01-2 от 29.12.2014 г. за приемане на
обемите и цените на медицинската
помощ за 2015 г. между НЗОК и /БЛС/.
Договорът е
изменен хронологично с поредица от Допълнителни споразумения -анекси с пореден номер от № 1 до 22,с които основно
се променят стойностите, посочени в Приложение № 2,т.е. лимитираните стойности за
заплащане на болничната медицинска
помощ, извършена за периода от 01.10.2015
г. до 30.11.2015 г.
От
представените по делото писмени
доказателста се установява ,че изпълнителят МБАЛ „ Проф. д-р К.Ч..„ЕООД е
реализирал болнична помощ
над определените стойности в Приложение № 2 за месец ноември
2015 г.- на стойност 25 558 лева,за която въз основа на
спецификация е издадена данъчна фактура № 4 *********/6.11.2015 г. За
месец декември 2015 г. е осъществил
болнична помощ, конкретизирана в Спецификация на
стойност 33 967 лева,
за което
е издадена фактура №
**********/07.12.2015 г.
Със заявление изх.№409 от 22.102015 г. изпълнителят е
представил пред РЗОК- град С. заявление, придружено със справка за размера на неразплатените
дейности за финансовата 2015 г,
включваща и исковия период от време /
м.ноември и декември 2015 г/.
В
същото е направено искане за заплащане
на стойността на реално извършената през
този период болнична помощ по
клинични пътеки. Ищецът е
изпратил покана за доброволно изпълнение до НЗОК след получаването на която не е последвало
плащане.
В последващ отговор с
писмо изх.№20-21-35/08.03.2018
г./ л.123 от делото/ е оформен отказа на
НЗОК за заплащане на заявените
суми за неразплатени медицински дейности за 2015 г.
Този отказ е мотивиран с разпоредбите
на чл.4,ал.2 т ЗБНЗОК и чл.21,ал.7 от Методиката за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ,съгласно
Приложение № 2Б,която Методика,заедно с
Методиката за остойностяване на дейностите по БМП е приета с Постановление № 57
от 16.03.2015 г. на МС.
Основното възражение ,което се поддържа
от ответника е ,че претендираните с
исковата молба суми са били недължими,тъй като се отнасят до извършена от болницата медицинска дейност,
чиято стойност не е била договорена с
НЗОК за съответния месец,доколкото не е била предвидена в бюджета като финансов
план за същия месец.
Действително в разпоредбата на чл.20,ал.1 от процесния договор са изброени
изчерпателно условията, при
които възложителят НЗОК изплаща на
изпълнителя извършените медицински
услуги по клинични пътеки . Съгласно чл.20,ал.1 т.6 от договора заплащането се
дължи, ако извършената и
отчетена дейност по клинични пътеки е в рамките на стойностите, посочени в
Приложение №2. Същото ограничение във връзка с изплащането се съдържа и в разпоредбата на чл.40,ал.3 от сключения между страните договор
за оказване на болнична помощ по клинични
пътеки . Съгласно цитираната разпоредба изпълнителят
не може да отчита с финансово-отчетни документи дейности,
лекарствени продукти и/или медицински изделия,които са на стойност „
надвишаваща стойностите за съответния месец в Приложение № 2 .
С посочените разпоредби от договора практически се лимитира
стойността на извършените от болницата
медицински дейности за съответните
месеци в рамките на определения от НЗОК
бюджет.
Следва да се посочи, ме бюджета
на НЗОК е основен финансов план за
набиране и разходване на паричните средства на задължителното здравно осигуряване, който е
отделен от държавния бюджет. Неразделна част от същия е годишната стойност на
разходите за видовете медицинска помощ ,
изплащана от НЗОК. В чл. 25 от ЗЗО
изрично е предвидено, че в бюджета на НЗОК задължително се предвижда резерв, включително
и за непредвидени
и неотложни разходи. Съгласно чл.26,ал.2 от ЗЗО със средствата от резерва се плащат разходи в
случай на значителни
отклонения от равномерното разходване на
средствата за здравноонигурителни
плащания.
В същия смисъл е и разпоредбата на
чл.4,ал.4 от ЗБНОЗК за 2015 г.,
която предвижда, че решенията за корекция на
стойностите и използване на
средствата от резерва са изцяло и
единствено в компетентностите на НЗОК и се вземат от Надзорния
съвет,съобразно приетите от него правила.
В случая приоритет има осигуряването на признатото
в чл.52 от КРБ право
на гражданите на здравно осигуряване гарантиращо им достъпна медицинска помощ,а не съблюдаването на фискалната дисциплина. Следва
да се отбележи, че изискването за посочване на стойността на
дейностите в индивидуалните
договори при процесния тип правоотношения не следва да се приравнява на обема на
възложената за съответното лечебно заведение работа.
Това е така,тъй като съгласно чл.4 от ЗЗО на здравноосигурените лица се
гарантира не само свободен достъп до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от
здравни дейности, но и СВОБОДЕН ИЗБОР на
изпълнител, сключил договор с Районна
здравноосигурителна каса. В крайна сметка не Касата, а имащият нужда от лечение гражданин има правото да избира съответното лечебно
заведение. Гражданинът не е страна по правоотношението, възникнало от
индивидуалните договори между НЗОК и лечебното заведение-изпълнител,поради
което не е обвързан със задълженията, произтичащи от този договор и най-вече от
определената в тях месечна стойност./лимит/.
В този смисъл съдът приема, че не се касае до константно
определяне на стойността,а по-скоро до
определяне на прогнозни стойности, които се включват като елемент от договорите
за създаване на определена бюджетна дисциплина.
Те по
изложените причини обаче не следва да се вземат предвид при извършване
на преценката дали за престираната от
лечебното заведение медицинска услуга за дейностите по чл.45 от ЗЗО същото има
право на възнаграждение, ако е надвишен
лимита по съответното Приложение към индивидуалния договор.
В случая отговорът на този въпрос е безусловно положителен и това
следва от императивната разпоредба на чл.45 ЗЗО.По настоящото дело страните не
спорят, че медицинските дейности , за
които се претендира заплащане от
ищеца са от категорията ,посочени в
чл.45 от ЗЗО и НРД за 2015 г.Не се спори и относно факта ,че тези дейности са
реално извършени от болничното заведение-
изпълвител,при това съобразно изискванията ,посочени в чл.46,ал.2 и 3 от ЗЗО.
По повод на изложеното до тук ПАС намира, че следва да отбележи,
че с Методиката по чл.55е от ЗЗО не се
определят вида,обемите и цените на медицинската помощ,подлежаща на заплащане от
НЗОК според чл.45 ЗЗО.,а само НАЧИНА,по който тя следва да бъде остойностена и изплащана,т.е. с тях се определя фактическият състав на отчитането й пред
касата. Това всъщност са изискванията, които трябва да са настъпили,за да се
направи извода, че възложената работа е реално извършена, приета
е от възложителя, поради което и плащането на цената е станало ИЗИСКУЕМО. По
тази причина разпоредбите на Методиката не могат да служат като основание да се правят изводи, че възложената от НЗОК
работа на дадено лечебно заведение е
само в границите, на сумите, посочени в Приложение №2..
За процесния период от време е
действала Методика,одобрена с ПМС № 57 от 16.03.2015 г.,която е втора по ред и
в която вече е отпаднало условието за
отхвърляне на дейността поради превишаване стойностите ,залегнали в
Приложение № 2 към индивидуалните договори.
Това се констатира от съдържанието на чл.17,ал.12 от Приложение
2Б,в което изчерпателно са изброени
основанията за отхвърляне.
Неспазването на чл.21т.4 от цитираната Методика- невключването на
пациентите в листата на чакащите, не обосновава извод за недължимост на плащането изобщо.
Това е така, защото нуждаещите здравноосигурени лица,на които
болничната помощ е била престирана ,биха я получили през същия месец,ако изберат друго болнично
заведение, което не е надхвърлило лимита за
хоспитализация,или в съответния по-късен момент, но в рамките на същата
2015 г-ако бяха включени в листата на чакащите по чл.21,т.4 от Методиката. И в
двата случая обаче се дължи плащане от бюджета на НЗОК за 2015 г.,тъй като извършените от
изпълнителя дейности са били в обхвата
на гарантирания на здравноосигурените
лица пакет здравния дейности.
Следва да се приеме ,че превишените
стойности или надлимитната дейност,осъществена от болничното заведение не е
предвидено да останат неразплатени, члед като БМП е реално осъществена
от изпълнителя.Доказателство за това е , че за заплащането на превишените стойности са били предвидени средства в общ размер на
301 898 000 лева от резерва по бюджета на НЗОК,включващи
„непредвидени и неотложни разходи“- чл.1,ал.2,т.1.4 от Закона за бюджета на
НЗОК за 2015 г.
Като краен извод от изложеното до тук е, че се дължи плащане от бюджета на НЗОК за 2015 г.,тъй като извършените от изпълнителя дейности
са били в обхвата на гарантирания
на здравноосигурените лица пакет от здравни дейности,а възложителят НЗОК е
разполагал с възможността по чл.26,ал.2 ЗЗО и чл.4,ал.4 от ЗБНЗОК за 2015 г.
Обжалваното решение е постановено в същия смисъл и
първоинстанционният съд правилно
е уважил исковете – главен и акцесорен в
размер,съобразно приетото ,без да бъде оспорено заключение на вещото лице С.Н..
Следва да се потвърди
обжалваното решение като на основание чл.273 ГПК в полза на въззиваемата страна следва да
се присъдят направените от нея разноски
пред въззивната инстанция в размер на
2940 лева,представляваща адвокатско възнаграждение.
В този смисъл следва да се постанови въззивното
решение.
По тези съображения Пловдивският апелативен съд
Р
Е Ш И :
ПОТВЪРЖДАВА Решение № 457 от 15.11.2019 г., постановено от
Смоленският окръжен съд по търговско дело № 101/2018 г.
ОСЪЖДА НЗОК, БУЛСТАТ**** да заплати на
М.б.з.а.л. „ П.К.Ч.“ЕООД *** сумата 2940 лева,представляваща съдебни разноски
пред въззивната инстанция за адвокатско възнаграждение.
Решението подлежи на
обжалване пред Върховния касационен съд в едномесечен срок от получаване на съобщението
до страните.
ПРЕДСЕДАТЕЛ: ЧЛЕНОВЕ:1. 2.