Р
Е Ш Е
Н И Е
№ 522/10.12.2021 г.
гр. Монтана
В ИМЕТО НА НАРОДА
Административен съд – Монтана, втори съдебен състав в
публично съдебно заседание на трети декември през две хиляди двадесет и първа
година в състав:
Административен съдия: Соня Камарашка
при секретаря Александрина Александрова с участието на
прокурор Галя Александрова при Окръжна прокуратура – Монтана, като разгледа докладваното от
съдията административно дело № 281
по описа за 2021г., за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството е по реда на чл.145 и сл. от
Административнопроцесуалния кодекс (АПК) във вр. с чл.76а, ал. 4 от Закона
за здравното осигуряване (ЗЗО).
Образувано е по жалба подадена от МБАЛ „С*** Н***
Ч*** “ ЕООД с ЕИК * със седалище и адрес на управление ***, представлявана от
управителя д-р И.Х.Х., чрез пълномощника адвокат И.Ш. със съдебен адрес *** против
Писмена покана за възстановяване на суми получени без правно основание №
РД-25ПП-102 от 31.05.2021г.,
издадена от управителя на Национална здравноосигурителна каса /НЗОК/ по чл.76 а, ал. 1 ЗЗО
за възстановяване на сума в общ размер на 181 234 лева /сто осемдесет и една
хиляди двеста тридесет и четири/, поради
неспазване на изискванията на чл.292, т.6 и т.8 във вр. чл.354, ал.1 от Националния
рамков договор за медицински дейности 2020г. – 2022г. относно критериите за дехоспитализация за 73 лица по КП
114, т.4 „Дехоспитализация и определяне на следболничен режим“. В жалбата се
сочи, че поканата е издадена при нарушения на процедурните правила, тъй като в
заповед №РД-25-204/07.04.2021г. на управителя на НЗОК с която е инициирана
проверката не е посочен проверявания период, а е посочен единствено периодът
през които следва да се извърши проверката, а именно от 12.04.2021г. до
16.04.2021г., докато от болницата са изискани документи касаещи дейността за
2020г. и самата проверка е обхванала периода на 2020г., поради което и всички
последващи действия са извършени незаконосъобразно и извън обхвата на
делегираните със заповед правомощия на проверяващите органи. Сочи се, че
протокола от приключилата проверка е съставен извън срока за тази проверка,
поради което и съставилите го лица са лишени от материална компетентност,
поради което и издадената писмена покана впоследствие се явява издадена при
липса на фактически и правни основания и е нищожна. Твърди се, че писмената
покана е материално незаконосъобразна, тъй като в приложение №1 към чл.1 от
Наредба №9 от 10.12.2019г. за определяне на пакета от здравни дейности,
гарантирани от бюджета на НЗОК по отношение на клинична пътека №114 не се
съдържа изискване за превеждане на пациента в друго отделение, за да се приеме
клиничната пътека за завършена. В този см. е и §1,т.2 от ДР на НРД 2020-2022г.,
буква „б“ където е дадено определение що е „завършена клинична пътека“, като
във всички 73 случая посочени в поканата следва да се приеме, че КП е завършена
доколкото за всеки един от случаите са извършени основни диагностични и
терапевтични процедури заложени в нея, както и е спазен минималният
задължителен болничен престой по КП №114, съобразно съдържанието посочено в
Наредба №9 от 10.12.2019г. за определяне на пакета от здравни дейности,
гарантиран от бюджета на НЗОК, издадена от МЗ. Сочи се, че тъй като е налице
противоречие между съдържанието на КП №114 „Интензивно лечение на коматозни
състояния, неиндицирани от травми“ съставляващо приложение към НРД 2020-2022г.
имащо характера на подзаконов нормативен акт и приложение №1 към чл.1 от
Наредба №9 от 10.12.2019г. за определяне на пакета от здравни дейности,
гарантирани от бюджета на НЗОК по отношение на клинична пътека №114, следва да
се приложи цитираната наредба. Твърди се, че по отношение на всеки един от
случаите визирани в поканата са извършени изискуемите диагностични, лечебни и
рехабилитационни дейности и услуги при дехоспитализацията, спазен е минималният
болничен престой и е дадено медицинско заключение за липса на медицински риск
от приключване на болничното лечение въз основа на обективни данни за стабилно
общо състояние. При дехоспитализацията на пациентите е посочено, че същите са в
стабилно общо състояние и нямат необходимост от последващо лечение, като при
някой от пациентите е налице отказ от него или негови близки за последващо
лечение.
В съдебно заседание МБАЛ
„С*** Н*** Ч*** “ ЕООД редовно призовани, се представляват от адв. Е.Д. *** преупълномощена от
адвокат И.Ш., поддържа жалбата по наведените в нея доводи, моли за отмяна на
писмената покана за възстановяване на суми получени без правно основание. Претендира
сторените по делото разноски, съобразно представен списък.
Ответникът – управителя на
Национална здравноосигурителна каса /НЗОК/, редовно призован, се представлява от
надлежно упълномощения юрисконсулт Е.И., която по съществото на делото и в
представена писмена защита моли за отхвърляне на жалбата като неоснователна,
счита обжалваната заповед за издадена от компетентен орган, в установената за
това писмена форма, при спазване на процесуалните изисквания за издаването й,
съобразена с целта и разпоредбите на приложимия материален закон. Претендира юрисконсултско
възнаграждение и прави възражение за прекомерност на претендираното адвокатско
възнаграждение.
Представителя на Окръжна прокуратура -
Монтана дава заключение, за частична основателност на жалбата, като подробни
съображения излага в писмено заключение.
Съдът, след като обсъди доводите на
страните и представените по делото писмени и гласни доказателства и заключението
по неоспорената комплексна съдебно – медицинска експертиза, приема за
установено от фактическа страна следното:
Със Заповед №
РД-25-204/07.04.2021 г.. на управителя на НЗОК е
наредено да бъде извършена проверка на
МБАЛ „С*** Н*** Ч*** “ ЕООД с ЕИК * със седалище и адрес на управление ***, за
периода от 12.04.2021 г. до 16.04.2021 г. с вид на проверката тематична,
планова със задача – контрол по изпълнението на договора № 120
219/25.02.2020г. от страна на лечебното заведение за оказване на
болнична медицинска помощ в съответствие с НРД за медицинските дейности за
2020-2022г.
Проверката е възложена и извършена от екип в
състав: д-р С*** Т. - началник отдел в дирекция КАПДЗЗО и Мирослав М*** . –
главен експерт в дирекция КАПДЗЗО при НЗОК. Заповедта е връчена на МБАЛ „С*** Н*** Ч*** “ ЕООД с ЕИК * чрез
упълномощено лице на 12.04.2021г., видно от л.3 по делото. За
резултатите от проверката е съставен Протокол №РД-25-204-1/23.04.2021 г. на
л.6-11 от делото (по чл. 74, ал. 3
от ЗЗО), екземпляр от който е връчен на упълномощено лице от управителя
на лечебното заведение на 28.04.2021 г. в които са описани, че при извършената
проверка на документацията - история на заболяването, хоспитализирани и
отчетени КП №114 – „Интензивно лечение на
коматозни състояния, неиндицирани от травми“ за периода от 01.01.2020г. до
30.12.2020г. по 45 ИЗ на починали пациенти в ОАИЛ не са установени нарушения,
както и по 82 ИЗ хоспитализирани за лечение на основното заболяване след
дехоспитализация от ОАИЛ, с цел довършване на лечебния процес и проследяване на
състоянието им не са установени нарушения.
За резултатите от проверката е съставен и
Протокол за неоснователно получени суми за извършване на контрол по
изпълнението на договорите с изпълнители на медицинска помощ
№РД-25-204-2/23.04.2021 г. на л.12-61 от делото екземпляр от който е връчен на
упълномощено лице от управителя на лечебното заведение на 28.04.2021г. В
протокола за неоснователно получени суми е отразено, че по отношение контрола
по изпълнение на договорите на лечебното заведение за оказване на БМП в
съответствие с НРД за МД за 2020-2022 г. при извършената проверка на
документацията на пациенти хоспитализирани по КП №114 – „Интензивно лечение на коматозни състояния, неиндицирани от травми“ за
периода от 01.01.2020г. до 30.12.2020г. история на заболяването (ИЗ) № 184,
№ 191, № 344, № 3632, № 3915, №3798, № 3885, № 3704, №3849, № 3950, № 3848, № 3846,
№ 3629, №4409, № 4436, № 4223, №4577, №6698, №6247, №6495, №6435, №7420, №1640,
№1301, №1256, №1176, №1788, №6111, №5723, №7274, №6835, №2714, №2301, №2020, №2833,
№509, №281, №3331, №2906, №3372, №3144, №3062, №4862, №5458, №5087, №5372, №5110,
№5022, №5378, №5079, №7253, №7165, №5961, №5874, №6070, №5627, №7478, №7509, №6436,
№6132, №6986, №4681, №1760, №4072, №4190, №4085, №4037, №3761, №3627, №3021, №2261,
№836 и №6866 при дехоспитализацията на пациентите от ОАИЛ с окончателна
диагноза „Кома - неуточнена" по отношение на 73 лица не е спазено
изискването, регламентирано в алгоритъма на КП 114, т. 4 „Дехоспитализация и
определяне на следболничен режим", в които е отразено, че „Клиничната
пътека се счита за завършена при превеждане на болния от КАИЛ/ОАИЛ".
Посочено е, че не са спазени изискванията на чл. 292, т.6 и т.8, във връзка с
чл. 354, ал.1 от НРД за МД 2020-2022 г., като извършената дехоспитализация е в
нарушение на нормативно установените изисквания за заплащането на отчетените
дейности и е налице извършено без правно основание заплащане и получените суми
подлежат на възстановяване по реда на чл. 76а от ЗЗО. Посочено е, че съгласно
чл.354,
ал.1 от НРД за МД 2020-2022 г. при КП която не е завършена,
индикациите за хоспитализация и/или критериите за дехоспитализация не са спазени,
дейността не се заплаща, както и вложените медицински изделия и приложените
лекарствени продукти, чиято стойност не се включва в цената на КП, по аргумент
от чл.292,
т.6. и т.8 от НРД за МД 2020-2022 г. Сумата която подлежи на
възстановяване от лечебното заведение е в общ размер от 181 234лева и посочена
за всяко от лицата по приложените ИЗ, както следва: И3№ 184/2020 на ЗОЛ Н. С***
В*** - Т., по КП№114 на стойност 2392.00 лв. /две хиляди триста деветдесет и
два /; И3№191/2020 на ЗОЛ П*** С*** Ф*** по КП№114 на стойност 2392.00 лв. /две
хиляди триста деветдесет и два /; И3№344/2020 на ЗОЛ М*** М. Г*** , по КП№114
на стойност 2392.00 лв. /две хиляди триста деветдесет и два /; И3№3632/2020 на
ЗОЛ Ц*** Г*** М*** , по КП№114 на стойност 2392.00 лв. /две хиляди триста
деветдесет и два /; И3№3915/2020 на ЗОЛ Д*** К*** Ц*** , по КП№114 на стойност
2392.00 лв. /две хиляди триста деветдесет и два /; И3№3798/2020 на ЗОЛ И.Д.И.,
по КП№114 на стойност 1913,60 (хиляда деветстотин и тринадесет лв. и 60
стотинки); И3№3 885/2020 на ЗОЛ Б*** Г*** М*** , по КП№114 на стойност 2392.00
лв. /две хиляди триста деветдесет и два /; И3№3704/2020 на ЗОЛ М*** А*** Д., по
КП№114 на стойност 2392.00 лв. /две хиляди триста деветдесет и два /;
И3№3849/2020 на ЗОЛ С*** Т*** М*** , по КП№114 на стойност 2392.00 лв. /две
хиляди триста деветдесет и два /; ИЗ№3950/2020 на ЗОЛ Ц*** К*** М*** , по
КП№114 на стойност 2392,00 лв. /две хиляди триста деветдесет и два /; ИЗ
5848/2020на ЗОЛ Е*** И. Г*** , по КП№114 на стойност 2392.00 лв. /две хиляди
триста деветдесет и два /; И3№3846/2020 на ЗОЛ Р*** Д*** Ц*** , по КП№114 на
стойност 2392.00 лв. /две хиляди триста деветдесет и два /; И3№3629/2020 на ЗОЛ
В*** Ц*** М*** , по КП№114 на стойност 1913,60 (хиляда деветстотин и тринадесет
лв. и 60 стотинки); ИЗ№4409/2020 на ЗОЛ К*** К*** К*** , по КП№114 на стойност
2392.00 лв. /две хиляди триста деветдесет и два /; И3№4436/2020 на ЗОЛ Л***
А*** М., по КП№114 на стойност 2392.00 лв. /две хиляди триста деветдесет и два
/; ИЗ№4223/2020 на ЗОЛ П*** И. Ф*** , по КП№114 на стойност 2392.00 лв. /две
хиляди триста деветдесет и два /; И3№4577/2020 на ЗОЛ М*** П. Я*** . по КП№114
на стойност 2392.00лв. /две хиляди триста деветдесет и два /; ИЗ№6698/2020 на
ЗОЛ Б*** С*** Д*** , по КП№114 на стойност 2653,20 (две хиляди шестстотин
петдесет и три лева, 20 стотинки/; ИЗ №6247/2020 на ЗОЛ Л*** Г*** С*** КП№114
на стойност 2653,20 (две хиляди шестстотин петдесет и три лева. 20 стотинки/;
ИЗ №6495/2020 на ЗОЛ В*** Т*** Е*** , по КП№114 на стойност 2653,20 (две хиляди
шестстотин петдесет и три лева, 20 стотинки/; ИЗ №6435/2020 на ЗОЛ К*** Т. С***
, по КП№114 на стойност 2653,20 (две хиляди шестстотин петдесет и три лева, 20
стотинки/; ИЗ №7420/2020 на ЗОЛ Н*** Й*** Н*** , по КП№114 на стойност 2653,20
(две хиляди шестстотин петдесет и три лева, 20 стотинки/; ИЗ №1640/2020 на ЗОЛ Т***
Д. В*** , по КП№114 на стойност 2392.00 лв. /две хиляди триста деветдесет и два
/; ИЗ №1301/2020 на ЗОЛ Д*** Т.Т., по КП№114 на стойност 2392.00 лв. /две
хиляди триста деветдесет и два /; ИЗ №1256/2020 на ЗОЛ Д*** Н*** И*** , по
КП№114 на стойност 2392.00 лв. /две хиляди триста деветдесет и два /; ИЗ
№1176/2020 на ЗОЛ П*** С*** Ж*** , по КП№114 на стойност 2392.00 лв. /две
хиляди триста деветдесет и два /; ИЗ №1788/2020 на ЗОЛ Е*** И. К*** , по КП№114
на стойност 2392.00 лв. /две хиляди триста деветдесет и два /; ИЗ №6111/2020 на
ЗОЛ В*** Б*** Б*** , по КП№114 на стойност 2653,20 (две хиляди шестстотин
петдесет и три лева, 20 стотинки/; ИЗ №5723/2020 на ЗОЛ М*** А*** Д., по КП№114
на стойност 2653,20 (две хиляди шестстотин петдесет и три лева, 20 стотинки/;
ИЗ №7274/2020 на ЗОЛ Х*** Александрова К*** , по КП№114 на стойност 2653,20
(две хиляди шестстотин петдесет и три лева, 20 стотинки/; ИЗ №6835/2020 на ЗОЛ П***
К*** М*** , по КП№114 на стойност 2653,20 (две хиляди шестстотин петдесет и три
лева, 20 стотинки/; ИЗ №2714/2020 на ЗОЛ А*** С*** В*** , по КП№114 на стойност
2392.00лв. /две хиляди триста деветдесет и два /; ИЗ №2301/2020 на ЗОЛ С***
Й*** Ч*** , по КП№114 на стойност 2392.00 лв. /две хиляди триста деветдесет и
два /; ИЗ №/2020 на ЗОЛ Т*** Й*** К*** , по КП№114 на стойност 2392.00 лв. /две
хиляди триста деветдесет и два /; ИЗ №2833/2020 на ЗОЛ П*** Ц*** С*** , по
КП№114 на стойност 2392.00 лв. /две хиляди триста деветдесет и два /; ИЗ
№509/2020 на ЗОЛ Р*** Г*** М*** , по КП№114 на стойност 2392.00 лв. /две хиляди
триста деветдесет и два /; ИЗ №281/2020 на ЗОЛ С*** П*** А*** , по КП№114 на стойност
2392.00 лв. /две хиляди триста деветдесет и два /; ИЗ №3331/2020 на ЗОЛ С***
В*** М., по КП№114 на стойност 2392.00 лв. /две хиляди триста деветдесет и два
/; ИЗ №2906/2020 на ЗОЛ Я*** Д*** И., по КП№114 на стойност 2392.00 лв. /две
хиляди триста деветдесет и два /; ИЗ №3372/2020 на ЗОЛ Н*** Л*** Н*** , по
КП№114 на стойност 2392.00 лв. /две хиляди триста деветдесет и два /; ИЗ
№3144/2020 на ЗОЛ В*** Б*** Б*** , по КП№114 на стойност 2392.00 лв. /две
хиляди триста деветдесет и два /; ИЗ №3062/2020 на ЗОЛ А*** П. К*** , по КП№114
на стойност 2392.00 лв. /две хиляди триста деветдесет и два /; ИЗ №4862/2020 на
ЗОЛ Ц*** И*** Х., по КП№114 на стойност
2653,20 (две хиляди шестстотин петдесет и три, 20 стотинки/; ИЗ №5458/2020 на
ЗОЛ М*** М*** Т*** , по КП№114 на стойност 2653,20 (две хиляди шестстотин
петдесет и три лева, 20 стотинки/; ИЗ №5087/2020 на ЗОЛ И. И*** Ц*** , по
КП№114 на стойност 2653,20 (две хиляди шестстотин петдесет и три лева, 20
стотинки/; ИЗ №5372/2020 на ЗОЛ Р*** Ц*** Д. , по КП№114 на стойност 2653,20
(две хиляди шестстотин петдесет и три лева, 20 стотинки/; ИЗ №5110/2020 на ЗОЛ В***
П. Т*** , по КП№114 на стойност 2653,20 (две хиляди шестстотин петдесет и три
лева, 20 стотинки/; ИЗ №5022/2020 на ЗОЛ М*** Е*** Г*** , по КП№114 на стойност
2653,20 (две хиляди шестстотин петдесет и три лева, 20 стотинки/; ИЗ №5378/2020
на ЗОЛ Р*** Х*** Й*** , по КП№114 на стойност 2653,20 (две хиляди шестстотин
петдесет и три лева, 20 стотинки/; ИЗ №5579/2020 на ЗОЛ Л.П.Т., по КП№114 на
стойност 2653,20 (две хиляди шестстотин петдесет и три лева. 20 стотинки/; ИЗ
№7253/2020 на ЗОЛ Р*** А*** Р*** , по КП№114 на стойност 2653,20 (две хиляди
шестстотин петдесет и три лева, 20 стотинки/; ИЗ №71652020 на ЗОЛ С*** Т. Г*** ,
по КП№114 на стойност 2653,20 (две хиляди шестстотин петдесет и три лева, 20
стотинки/; ИЗ №5961/2020 на ЗОЛ И. Г*** И., по КП№114 на стойност 2653,20 (две
хиляди шестстотин петдесет и три лева, 20 стотинки/; ИЗ №5874/2020 на ЗОЛ К***
Ц*** А*** , по КП№114 на стойност 2653.20 (две хиляди шестстотин петдесет и три
лева, 20 стотинки/; ИЗ №6070/2020 на ЗОЛ Г*** М.И., по КП№114 на стойност
2653,20 (две хиляди шестстотин петдесет и три лева, 20 стотинки/; ИЗ №5627/2020
на ЗОЛ Д*** Ш*** В*** , по КП№114 на стойност 2653,20 (две хиляди шестстотин
петдесет и три лева, 20 стотинки/; ИЗ №7478/2020 на ЗОЛ Н.И.Д., по КП№114 на
стойност 2653,20 (две хиляди шестстотин петдесет и три лева, 20 стотинки/; ИЗ
№7509/2020 на ЗОЛ Т*** Д. Т*** , по КП№114 на стойност 2653,20 (две хиляди шестстотин
петдесет и три лева, 20 стотинки/; ИЗ №6436/2020 на ЗОЛ С*** Б*** М*** , по
КП№114 на стойност 2653,20 (две хиляди шестстотин петдесет и три лева, 20
стотинки/; ИЗ №6132/2020 на ЗОЛ Е*** В*** Р*** , по КП№114 на стойност 2653,20
(две хиляди шестстотин петдесет и три лева, 20 стотинки/; ИЗ №6986/2020 на ЗОЛ М***
Й*** М., по КП№114 на стойност 2653,20 (две хиляди шестстотин петдесет и три
лева, 20 стотинки/; ИЗ №4681/2020 на ЗОЛ П.Т.П., по КП№114 на стойност
2392.00лв. /две хиляди триста деветдесет и два /; ИЗ №1760/2020 на ЗОЛ Т***
М*** Ц*** , по КП№114 на стойност 2392.00лв. /две хиляди триста деветдесет и
два /; ИЗ №4072/2020 на ЗОЛ Д*** К*** Ц*** , по КП№114 на стойност 2392.00лв.
/две хиляди триста деветдесет и два /; ИЗ №4190/2020 на ЗОЛ В*** П.Д., по
КП№114 на стойност 2392.00лв. /две хиляди триста деветдесет и два /; ИЗ
№4085/2020 на ЗОЛ П*** Ц*** П., по КП№114 на стойност 2392.00лв. /две хиляди
триста деветдесет и два /; ИЗ №4037/2020 на ЗОЛ Д*** Ш*** В*** , по КП№114 на
стойност 2392.00лв. /две хиляди триста деветдесет и два /; ИЗ №3761/2020 на ЗОЛ
К*** Й*** Й*** , по КП№114 на стойност 2392.00лв. /две хиляди триста деветдесет
и два /; ИЗ №3627/2020 на ЗОЛ Т*** А*** П., по КП№114 на стойност 2392.00лв. /две
хиляди триста деветдесет и два /; ИЗ №3021 /2020 на ЗОЛ Л*** А*** Г*** , по
КП№114 на стойност 2392.00лв. /две хиляди триста деветдесет и два /; ИЗ
№2261/2020 на ЗОЛ М*** Г*** М*** , по КП№114 на стойност 2392.00лв. /две хиляди
триста деветдесет и два /; ИЗ №836/2020 на ЗОЛ Г.В. А*** , по КП№114 на
стойност 2392.00лв. /две хиляди триста деветдесет и два /; ИЗ №6866/2020 на ЗОЛ
Б*** Т*** М*** , по КП№114 на стойност 2653,20 (две хиляди шестстотин петдесет
и три лева, 20 стотинки /.
Против протокола за неоснователно получени
суми от управителя на лечебното заведение и постъпило писмено възражение до
управителя на НЗОК с изх.№24-01-6/05.05.2021г. на л.62-65 по делото. По
възражението е изготвено писмено становище от директора на дирекция КАПДЗЗО при
НЗОК до управителя на НЗОК за неснователност на възражението, тъй като с
дехоспитализацията на здравноосигурените лица директно от КАИЛ/ОАИЛ не е
довършен лечебния процес, поради обстоятелството, че основно изискване при дехоспитализацията
на пациентите е да постъпят в съответната клиника/отделение за лечение на
основното заболяване, като при нито един от посочените 73 случая в поканата
това условие не е изпълнено, както и условието за завършеност на КП при
превеждане на пациентите от КАИЛ/ОИЛ, поради което не е изпълнено изискването
на т.4 от КП 114 и следва да се издаде писмена покана за възстановяване на
сумите, получени без правно основание. След което е издадена и оспорената в
настоящето производство Писмена покана за възстановяване
на суми получени без правно основание № РД-25ПП-102 от 31.05.2021г., издадена от управителя на Национална
здравноосигурителна каса /НЗОК/ по чл.76 а, ал. 1 ЗЗО
в която е отразено, че по 73 хоспитализирани лица в ОАИЛ по спешност поради неспазване на изискванията на чл.292, т.6 и
т.8 във вр. чл.354, ал.1 от Националния рамков договор за медицински
дейности 2020г. – 2022г. относно критериите за
дехоспитализация на тези 73 лица по КП 114, т.4 „Дехоспитализация и определяне
на следболничен режим“, отчетените суми подлежат на възстановяване в общ размер на 181
234 лева /сто осемдесет и една хиляди двеста тридесет и четири/. Същата е
връчена на ръка на упълномощено от управителя на МБАЛ „С*** Н*** Ч*** “ ЕООД лице Р*** Ж*** на 04.06.2021г., видно от
л.127 по делото.
В хода на съдебното
производство устно и непосредствено са изслушани показанията на разпитания
свидетел Т*** П. П*** , които съдът кредитира като дадени без индиция от
заинтересованост, последователни, непротиворечиви и съобразно личните му
възприятия, от който се установява, че същият като баща на пациента П.Т.П. по
ИЗ №4681/2020г. приет в ОАИЛ по КП №114, същият е със 100% инвалидност, като
многократно е приеман в различни отделения и клиники в страната, като през
2020г. е приет в реанимация поради влошеното си състояние, след което е
транспортиран в П*** , където състоянието му е било възстановено. По делото по
отношение на П. е приложена издадена Епикриза на л.146-148 от делото в която е
вписана окончателна диагноза
R 40.2 Кома неуточнена по КП №114 „Интензивно лечение на
коматозни състояния, неиндицирани от травма”, като е отразено и придружаващото
заболяване. При изписването е посочено „с подобрение” и са дадени препоръки за
ХДР, назначено е медикаментозно лечение и са описани контролни прегледи.
От изготвената по делото
комплексна съдебно – медицинска експертиза, приета без възражения от страните е
отразено за всеки от пациентите общо 73 са приети в ОАИЛ по КП №114 „Интензивно
лечение на коматозни състояния, неиндицирани от травма” и са изписани с
окончателна диагноза R
40.2 Кома неуточнена. Посочено е, че са спазени индикациите за хоспитализация и
лечение – диагностични, лечебни и рехабилитационни дейности и услуги по време
на хоспитализацията оценено по Глазгоу кома скала /GCS/, както и диагностично – лечебния
алгоритъм. Посочено е, че е налице противоречия между алгоритъма за
хоспитализация, диагностично и дехоспитализация на пациентите настанени за
лечение по КП №114, което затруднява работата на медицинските специалисти. В
констатациите за всеки един от посочените пациенти са посочени проведените
диагностични и терапевтични процедури, като диагностично – лечебния процес е
завършен, като не е отразено при дехоспитализацията посоченото в т.4 от КП №114
„пациентът постъпва в съответната клиника/отделение, за лечение на основното
заболяване”. Отразено е, че по отношение на пациента ЗОЛ И. Г*** И. с ИЗ
№5961/2020 при дехоспитализацията е дадена препоръка за наблюдение и оперативно
лечение в специализирана неврохирургична клиника / видно от справката за
пролежаванията в болница е постъпил в ИСУЛ ЕАД София на л.438 от делото/; за
пациента ЗОЛ В*** Ц*** М*** с И3№3629/2020 при дехоспитализацията е насочен към
специализирана неврохирургична клиника за оперативно лечение; за пациента ЗОЛ Р***
Г*** М*** с ИЗ №509/2020 е насочен към АИЛ – А*** болница; за пациента ЗОЛ Р***
А*** Р*** с ИЗ №7253/2020 в заключението е отразено, че след консултация с
неврохирург е показана за оперативно лечение и превеждане в друго лечебно
заведение в планов порядък след предварителна уговорка; за пациента ЗОЛ Т*** Д.
Т*** с ИЗ №7509/2020 в заключението е отразено, че същата при изписването е
насочена към комисия по Паркинсон. Всички останали пациенти са изписани при
подобрено състояние с препоръка за хигиенно – диетичен режим, назначено
медикаментозно лечение и контролни прегледи, като окончателна диагноза е
отразено R 40.2 Кома
неуточнен, което се подкрепя от приложените поделото Епикризи на л.17-174 по
делото.
Жалбата е процесуално допустима – подадена е
срещу индивидуален административен акт, от надлежен правен субект с право на
обжалване по смисъла на чл. 147, ал.
1 от АПК, пред компетентния за разглеждането й съд, в преклузивния
срок по чл. 149, ал.
1 от АПК във вр. с чл. 76а, ал.
4 от ЗЗО, тъй като Писмена покана
за възстановяване на суми получени без правно основание № РД-25ПП-102 от
31.05.2021г.,
издадена от управителя на Национална здравноосигурителна каса /НЗОК/ е връчена на ръка на
упълномощено от управителя на МБАЛ „С*** Н***
Ч*** “ ЕООД лице Р*** Ж*** на 04.06.2021г., видно от л.127 по делото, а жалбата
е депозирана директно в Административен съд – Монтана по пощата на
17.06.2021г., видно от пощенското клеймо на л.9 по делото. Разгледана по
същество на посочените в нея основания и в обхвата на служебната проверка по чл. 168 от АПК, жалбата е основателна по следните съображения:
Оспорената покана е издадена от компетентен
орган съгласно нормата на чл. 76а, ал.
3 от ЗЗО – управителят на НЗОК. Съгласно чл. 72, ал. 1
от ЗЗО управителят на НЗОК упражнява цялостен контрол върху
дейността по задължителното здравно осигуряване. В ал. 2 на същия текст е
предвидено, че контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на
медицинска помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица –
служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от
оправомощено от него длъжностно лице, като съгласно ал. 3 служителите на НЗОК
по ал. 2 могат да извършват проверки на територията на цялата страна по заповед
на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. Условията и
редът за осъществяване на контрол по чл. 72, ал. 2,
3,
4,
5,
6,
7
и 8 от ЗЗО
към процесния период са уредени в Инструкция № РД-16-43 от 09.06.2020 г. за
условията и реда за осъществяване на контрол по чл. 72, ал. 2,
3,
4,
5,
6,
7
и 8 от Закона
за здравното осигуряване.
Поканата е издадена в изискуемата по чл. 59, ал. 2
от АПК във вр. с чл. 76а, ал.
3 от ЗЗО писмена форма и съдържа необходимите реквизити, включително
тези по чл. 59, ал.
2, т. 4 от АПК – посочени са фактическите и правните основания за
издаването й. В поканата е посочено, че се издава на основание чл. 76а от ЗЗО. Посочено е, че на МБАЛ „С***
Н*** Ч*** “ ЕООД е извършена проверка за
периода от 12.04.2021 г. до 16.04.2021 г. по изпълнение на договорите на
лечебното заведение за оказване на БМП в съответствие с НРД за МД за 2020-2022
г. при която са констатирани нарушения при пациенти хоспитализирани по КП №114
– „Интензивно лечение на коматозни състояния,
неиндицирани от травми“ за периода от 01.01.2020г. до 30.12.2020г. при
дехоспитализацията от ОАИЛ с окончателна диагноза „Кома - неуточнена" по
отношение на 73 лица не е спазено изискването, регламентирано в алгоритъма на
КП 114, т. 4 „Дехоспитализация и определяне на следболничен режим", тъй
като „Клиничната пътека се счита за завършена при превеждане на болния от
КАИЛ/ОАИЛ". Неспазване на изискванията на чл. 292, т.6 и т.8, във връзка с
чл. 354, ал.1 от НРД за МД 2020-2022 г., като извършената дехоспитализация е в
нарушение на нормативно установените изисквания за заплащането на отчетените
дейности и е налице извършено без правно основание заплащане и получените суми
които подлежат на възстановяване по реда на чл. 76а от ЗЗО, тъй като
при КП която не е завършена, индикациите за хоспитализация и/или критериите за
дехоспитализация не са спазени, дейността не се заплаща, както и вложените
медицински изделия и приложените лекарствени продукти, чиято стойност не се
включва в цената на КП по проверените 73 бр. ИЗ. Дейността по клиничната пътека
не се заплаща, т. е. стойността на същата подлежи на възстановяване като
неоснователно получена в общ размер от 181 234лева, посочена за всяко от лицата
по приложените ИЗ.
Съдът не констатира допуснати от административния
орган съществени нарушения на административнопроизводствените правила при
издаване на поканата. Проверката е възложена и извършена в съответствие с
процедурните правила. Производството е започнало по заповед на компетентния
орган – управителят на НЗОК, който е определил и съответните длъжностни лица от
НЗОК за извършване на проверката. Заповедта съдържа необходимото по чл. 9, ал.
2 от Инструкция № РД-16-43/09.06.2020 г. съдържание, поради което възраженията
на жалбоподателя в тази насока са неоснователни. Контролните органи са
изпълнили задълженията си, предвидени в чл. 74, ал. 3
от ЗЗО и чл. 18 от Инструкция № РД-16-43/09.06.2020г., като за
резултатите от проверката са съставили протокол, съдържащ изброените в ал. 1 на
чл. 18 от посочената инструкция реквизити. Съставен е и протокол за
неоснователно получени суми. Екземпляри от съставените протоколи са връчени на
лечебното заведение. Изчакан е 7-дневният срок за депозиране на възражение
против констатациите на длъжностните лица, след което управителят на НЗОК е
издал писмената покана за възстановяване на сумите, получени без правно
основание. Обстоятелството, че в протокола за неоснователно получени суми не са
отразени датата и мястото на съставянето му, не е основание за отмяна на
писмената покана.
Съдът намира, че оспорената покана е издадена
в несъответствие с материалния закон. По отношение на материалния закон съдът
съобразява следното: съгласно чл. 4а от ЗЗО Националният рамков
договор е нормативен административен акт, който има действие на територията на
цялата страна за определен срок и е задължителен за НЗОК, РЗОК, изпълнителите
на медицинска помощ, осигурените лица и осигурителите. МБАЛ „С*** Н*** Ч*** “ ЕООД с ЕИК * е изпълнител на медицинска
помощ съобразно сключения договор №120219/25.02.2020г.с НЗОК в това число и
медицинска помощ по КП №114 от приложение №17 към НРД 2020-2022г. Съгласно чл. 352, ал. 1, т. 3 от НРД за МД
2020-2022г. - Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнител на
БМП за случай по КП при наличие на следните условия: спазени са индикациите за
хоспитализация и диагностично-лечебния алгоритъм, поставена е окончателна
диагноза и критериите за дехоспитализация по съответната КП, както и са
изпълнени условията за завършена КП.
Съгласно чл. 292, т. 6 и т. 8 от НРД за МД
2020-2022 посочен в оспорената покана като неспазен от лечебното заведение е
разписано, че: „Клиничните пътеки се състоят от следните основни компоненти,
които са задължителни за изпълнение от лечебните заведения: По т.6 индикации за
хоспитализация, диагностично-лечебен алгоритъм, поставяне на окончателна
диагноза и критерии за дехоспитализация, включващи: буква А. индикации за
хоспитализация, включващи задължително обективни критерии за заболяването,
диагностично доказани и аргументиращи необходимостта от хоспитализация и буква
Б. диагностично-лечебен алгоритъм: диагностично-лечебният алгоритъм е съобразен
с утвърдените медицински стандарти или консенсусни протоколи и е задължителен
за изпълнение, както и фармако - терапевтичните ръководства (съгласно чл. 264,
ал. 1, т. 4 ЗЛПХМ), за тези които са приети. По т.8 дехоспитализация при
определяне на следболничен режим; обективните критерии за дехоспитализация се
съпоставят с обективните критерии при хоспитализация и съгласно алгоритъма на
всяка КП. Сочи се в поканата, че лечебното заведение не е изпълнило
изискването, регламентирано в т. 4 „Дехоспитализация и определяне на
следболничен режим" на КП 114 от Приложение № 17 неразделна част от НРД за
МД 2020-2022 г., в които изрично е записано, че „Клиничната пътека се
счита за завършена при превеждане на болния от КАИЛ/ОАИЛ.
В съдържанието и структурата на всяка
клинична пътека са разписани правилата за хоспитализация (прием на пациента в
болница), диагностично-лечебен алгоритъм (задължителни правила за лечението
му), както и критериите за дехоспитализация (целите е резултатите, които следва
да е постигнал лекуващият екип към пациента при изписването му от лечебното заведение).
Клиничната пътека се счита за завършена при извършване на посочения в нея
определен брой диагностични и/или терапевтични процедури. В &1,
т.2 от НРД за МД 2020-2022 г. е дадено определение за „завършена клинична
пътека” и тъй като в случая се касае за такава под №114, която е терапевтична
същата е завършена когато са извършени основни диагностични и терапевтични
процедури, заложени в нея, и е спазен задължителният минимален болничен
престой, посочен в съответната КП. Видно и от отразеното по КП №114 клиничната
пътека се счита за завършена ако са приложени и отчетени три основни
диагностични процедури и две основни терапевтични процедури, посочени в Блок
Кодове на основни процедури /л.214 от делото/. От приетата по делото комплексна
съдебно – медицинска експертиза е отразено, че за всеки един от пациентите са
проведени всички диагностични и терапевтични процедури в резултат на които е
подобрено общото им състояние, както и че всички пациенти са изписани с основна
диагноза R 40.2 Кома
неуточнен. По отношение на пациентите за които е уточнена диагнозата за
лечение, каквито са :ЗОЛ
И. Г*** И. с ИЗ №5961/2020 при дехоспитализацията е дадена препоръка за
наблюдение и оперативно лечение в специализирана неврохирургична клиника /
видно от справката за пролежаванията в болница е постъпил в ИСУЛ ЕАД София /;
за пациента ЗОЛ В*** Ц*** М*** с И3№3629/2020 при дехоспитализацията е насочен
към специализирана неврохирургична клиника за оперативно лечение; за пациента
ЗОЛ Р*** Г*** М*** с ИЗ №509/2020 е насочен към АИЛ – А*** болница; за пациента
ЗОЛ Р*** А*** Р*** с ИЗ №7253/2020 в заключението е отразено, че след
консултация с неврохирург е показана за оперативно лечение и превеждане в друго
лечебно заведение в планов порядък след предварителна уговорка; за пациента ЗОЛ
Т*** Д. Т*** с ИЗ №7509/2020 в заключението е отразено, че същата при
изписването е насочена към комисия по Паркинсон. По отношение на останалите
пациенти ЗОЛ в приложените епикризи при изписването им не е установено „основно
заболяване”, за което т.4 от КП №114 предвижда, че „пациентът постъпва в
съответната клиника/отделение за лечение на основното заболяване”, след което е
предвидено като изискване за довършване на лечебния процес и проследяване
превеждане на болния от КАИЛ/ОАИЛ. Факта, че превеждането на болния от
КАИЛ/ОАИЛ е предвидено за лечение на основно заболяване, което следва да е
установено се подкрепя и от раздел III озаглавен
Документиране на дейностите по КП, където в т.3 е посочено
„…ИЗПИСВАНЕТО/ПРЕВЕЖДАНЕТО към друго лечебно заведение…” Определение за „Клинична
пътека” законодателя е дал в § 1 от ДР на Наредба № 9 от 10.12.2019 г. за
определяне на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на Националната
здравноосигурителна каса - "Клинична пътека" е система от определени
с националния рамков договор за медицинските дейности изисквания и указания за
поведение на различни видове медицински специалисти при изпълнението на
определени по вид и обхват дейности по отношение на пациенти със заболявания,
изискващи хоспитализация и непрекъснат болничен престой не по-кратък от 48
часа.
Наред с това ответника не е конкретизирал коя
от хипотезите на чл.292, т.6 от НРД за МД 2020-2022г. отразени в буква „а“ и
буква „б“ не е спазило лечебното заведение, като от приетата и неоспорена от
страните комплексна съдебно – медицинска експертиза не се установяват нарушения
по хоспитализацията на пациентите и диагностично-лечебния алгоритъм по който са
проведени нужните диагностични и терапевтични процедури.
Предвид изложеното настоящия съдебен състав, счита
че в случая е спазено изискването за дехоспитализация и определяне на
следболничен режим по КП №114 по отношение на посочените 73 лица, така както е
разписана Диагностични, лечебни и рехабилитационни дейности и услуги при
дехоспитализацията по отношение на пациентите за които не е установено основно
заболяване за да бъдат преведени в съответната клиника/отделение за неговото
лечение. В случая не се установява незавършеност на проверената КП, поради което е
неприложима разпоредбата на чл.354, ал.1 от НРД за МД 2020-2022г.
При този изход на спора и на основание 143, ал. 1 от АПК
Националната здравноосигурителна каса, следва да бъде осъдена да заплати на
дружеството жалбоподател направените от него разноски за изготвяне на комплексна
съдебно – медицинска експертиза в размер на 2406,00лева, 100,00лева депозит за
свидетели, 50,00лева държавна такса за образуване на делото и 4680,00лева с ДДС
заплатено адвокатско възнаграждение по издадена фактура и приложено преводно
нареждане.
Разноските за заплатеното от
жалбоподателя адвокатско възнаграждение по настоящото дело, в размер на
4680.00лева с ДДС /четири хиляди шестстотин и осемдесет/, съгласно приложена
фактура и банково извлечение за извършеното плащане по тях е определено под минималния размер по чл. 8, ал. 1, т. 5
във вр. §2а
от ДР на Наредба №1 от 09.07.2004г. за минималните размери на адвокатските
възнаграждения и като такова отговаря на действителната правна и фактическа
сложност на делото и не подлежи на намаляване по възражението на ответника за
прекомерност. Поради
което на жалбоподателя следва да бъдат присъдени разноски, възлизащи в размер
на общо 7236,00лева /седем хиляди двеста тридесет и шест/.
Мотивиран от гореизложеното и на основание
чл.172, ал.2 от АПК, Административен съд Монтана, ІІ-ри състав,
Р Е
Ш И:
ОТМЕНЯ Писмена покана за възстановяване на суми получени
без правно основание № РД-25ПП-102 от 31.05.2021г., издадена от управителя на Национална
здравноосигурителна каса /НЗОК/ по чл.76а, ал. 1 ЗЗО
за възстановяване на суми в общ размер
на 181 234 лева /сто осемдесет и една хиляди двеста тридесет и четири/, поради неспазване на изискванията на чл.292, т.6 и
т.8 във вр. чл.354, ал.1 от Националния рамков договор за медицински
дейности 2020г. – 2022г. относно критериите за дехоспитализация
за 73 лица по КП 114, т.4 „Дехоспитализация и определяне на следболничен
режим“.
ОСЪЖДА Националната здравноосигурителна каса
да заплати на МБАЛ „С*** Н*** Ч*** “ ЕООД с
ЕИК * със седалище и адрес на управление ***, представлявана от управителя д-р И.Х.Х.
сумата от общо 7236,00лева /седем хиляди двеста тридесет и шест/ сторени
разноски по делото.
Решението подлежи на обжалване с
касационна жалба чрез Административен съд - Монтана пред Върховен
административен съд в 14 - дневен срок от съобщението до страните.
На основание чл.138, ал.3 от АПК
препис от решението да се изпрати на страните по реда на чл.137 от АПК.
Административен
съдия: