№ 454
гр. София, 18.04.2024 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
АПЕЛАТИВЕН СЪД - СОФИЯ, 1-ВИ ГРАЖДАНСКИ, в публично
заседание на двадесет и първи март през две хиляди двадесет и четвърта
година в следния състав:
Председател:Елизабет Петрова
Членове:Катерина Рачева
Михаил Малчев
при участието на секретаря Мария Г. Паскова
като разгледа докладваното от Михаил Малчев Въззивно гражданско дело №
20221000502853 по описа за 2022 година
Производството е по реда на чл. 258 и сл. ГПК.
С решение № 262469/24.07.2022 г. по гр. д. № 1609/2019 г. на СГС, I-20
състав, е осъдена УМБАЛ „Царица Йоана - ИСУЛ” да заплати, на основание
чл. 49 ЗЗД и чл. 45 ЗЗД, както следва: на И. К. Б. сумата от 120 000 лева; на В.
В. Ц. и на В. В. Ц., и двамата действащи чрез своята майка и законен
представител И. К. Б., сумата от по 100 000 лева (за всеки един от двамата),
представляващи обезщетения за претърпени от ищците неимуществени
вреди, вследствие на смъртта на В. Ц. Б., починал на ******** г., ведно със
законната лихва, считано от 02.02.2016 г. до окончателното изплащане на
сумите, както и на И. К. Б. сумата от 2187.76 лева, представляваща
обезщетение за претърпени имуществени вреди, като са отхвърлени
предявените от И. К. Б. искове по чл. 49 ЗЗД и чл. 45 ЗЗД, за разликата над
120 000 лева до пълния предявен размер от 200 000 лева - обезщетение за
неимуществени вреди и за разликата над 2187.76 лева до пълния предявен
размер от 4150 лева, като неоснователни и претенциите на ищците за
присъждане на законна лихва върху обезщетенията за неимуществени вреди -
за периода от ******** г. до 01.02.2016 г., като погасени по давност.
Решението е постановено при участието на трето лице помагач на страната на
ответника - ЗАД „Армеец“ АД.
Ответникът УМБАЛ „Царица Йоана - ИСУЛ” е депозирал въззивна
1
жалба против първоинстанционното решение в неговата осъдителна част, с
твърдения, че същото е неправилно и необосновано, постановено при
нарушаване на процесуалните правила и неправилно прилагане на
материалния закон. На първо място се сочи, че предвид неправилно
посочване на съдебната зала на електронните табла в Съдебната палата,
жалбоподателят бил лишен от възможността да присъства в съдебно
заседание на 04.04.2022 г., когато било изслушано заключение на СМЕ и те
били лишени от правото си да задават въпроси на вещите лица и обосновано
да оспорят заключението, като поискат изслушване на повторна СМЕ. На
следващо място се сочи, че СГС обосновал решението си изцяло върху
изслушаната КСМЕ без да вземе предвид останалите приети по делото
доказателства, включително показанията на проф. П. и д-р Б.. Изложено е
оплакване, че вещото лице д-р К. К. П. - хирург е участвал както в КСМЕ
пред СГС, така и в шесторната КСМЕ по следственото дело, образувано във
връзка със смъртта на В. Б., като същият по двете дела е дал противоположни
заключения, касаещи правилността на проведените медицински интервенции.
Тези противоречиви становища давали основание за съмнение в
обективността на преценката на вещото лице по гражданското дело, поради
което прави искане за допускане на повторна СМАТЕ във въззивното
производство. Сочи се противоречие между заключението на вещите лица
относно това дали е правена ревизия на ретродуоденалното пространство по
метода на Кохер и оперативния протокол от 11.01.2014 г., но въпреки това
противоречие съдът се доверил на вещите лица и достигнал до неверни
изводи. Оспорва се правилността на извода на вещите лица, че медицинските
специалисти не са отстранили, нито верифицирали източника на перфорация
чрез инсуфлиране на въздух назо-гастралната сонда и следене за поява на
мехурчета. Това би следвало да се направи, само ако не е използван друг
метод, а в случая би приложен най-съвременния метод за локализиране на
пробив на кух коремен орган, а именно въвеждане на „метиленово синьо“.
Неправилно било прието и че причината за операцията на 16.01.2014 г. е
неоткрития и нелекуван перитонит от перфорацията на дуоденума след
извършване на папилосфинктеротомията. В оперативния протокол от
16.01.2014 г. изобщо не било описано наличие на перитонит. Втората
операция била направена не за ревизия на първата, а поради изкървяване на
назо-гастралната помпа. В този смисъл били и показанията на проф. П..
Неправилен бил и извода на съда, че решението за папилотомия се взема след
контрастиране на жлъчните пътища. Такова не се налагало, тъй като при
пациента е направена холангиография - „златен стандарт“ в диагностиката.
Оспорва медицинската практика да е източник на задължения, поради което
неправилно първоинстанционният съд приел, че след като няма конкретни
правила в Стандартите, следва да се прилага установеното в практиката. На
следващо място жалбоподателят намира, че неправилно е приложен принципа
за справедливост по чл. 52 ЗЗД при определяне размера на присъдените
обезщетения. Жалбоподателят моли да бъде отменено решението в
2
обжалваната част и предявените искове да бъдат отхвърлени. Претендира се
присъждане на сторените във въззивното производство разноски.
Ищците са депозирали отговор на въззивната жалба, в който излагат
доводи за нейната неоснователност. Моли се решението да бъде потвърдено в
обжалваната осъдителна част. Претендира се присъждане на сторените във
въззивното производство разноски.
Третото лице ЗАД „Армеец“ АД също е депозирало въззивна жалба
срещу първоинстанционното решение в неговата осъдителна част с
оплаквания за неправилност, необоснованост и противоречие с
процесуалните правила и материалния закон. Излагат се твърдения за
нарушени процесуални норми, както и принципите на служебното и
състезателното начало, и това за дирене на истината. В нарушение на чл. 202
ГПК съдът кредитирал само заключението на КСМЕ без да вземе предвид
останалите събрани по делото доказателства. Неправилен бил и изводът за
противоправност в поведението на медицинския персонал при приемане, че
при липса на конкретни правила в приложимите нормативни актове и
стандарти, следва да се приложат установените в практиката правила,
установени от приетото КСМЕ. Освен това не била доказана и причинна
връзка с действията на медиците и смъртта на В. Б.. Тя била случайно
събитие. Първоинстанционният съд не обсъдил и направеното възражение за
принос, изразяващ се в общото тежко здравно състояние на наследодателя на
ищците. Определеният размер на неимуществените вреди не съответствал на
принципа на справедливост по чл. 52 ЗЗД. Моли да бъде отменено решението
в обжалваната част и предявените искове да бъдат отхвърлени.
В установения от закона срок, въззИ.емите и ищци в
първоинстанционното производство, действащи чрез процесуалния си
представител, са депозирали и отговор на въззивната жалба на ЗАД „Армеец“
АД. В него се излагат съображения за неоснователност на въззивната жалба.
Въззивните жалби са подадени в срока по чл. 259, ал. 1 ГПК от активно
легитимирани страни в процеса против решение, подлежащо на въззивно
обжалване, поради което са допустими и следва да бъдат разгледани по
същество.
Съгласно чл. 269 ГПК въззивният съд се произнася служебно по
валидността на решението, а по допустимостта – в обжалваната му част.
Първоинстанционното решение е валидно и допустимо.
СОФИЙСКИЯТ АПЕЛАТИВЕН СЪД, след преценка на изложените от
страните твърдения, доводи и възражения и на доказателствата по
делото, съобразно разпоредбата на чл. 235 ГПК , приема следното:
Софийски градски съд е бил сезиран със субективно и обективно
съединени искове с правно основание чл. 49 ЗЗД, предявени от И. К. Б., В. В.
Ц. и В. В. Ц., двамата действащи чрез своята майка и законен представител И.
К. Б., срещу УМБАЛ „Царица Йоана - ИСУЛ” за осъждането на ответника да
3
им заплати обезщетение за претърпените от тях неимуществени вреди и
имуществени вреди от смъртта на В. Ц. Б. – съпруг на И. К. Б. и баща на В. В.
Ц. и В. В. Ц., настъпила в резултат на лечение, извършено по възлагане на
ответника, осъществено при неспазване на медицинските стандарти и правила
за добра медицинска практика.
Въззивният съд е обвързан само от наведените във въззивните жалби
доводи за неправилност на първоинстанционното решение – арг. чл. 269, изр.
2 ГПК, поради което следва да се произнесе само в пределите на
релевираните доводи във въззивните жалби, а служебно, само когато
неправилно е приложена императивна материалноправна разпоредба.
От събраните в първоинстанционното и въззивното производство
доказателства се установява следното от фактическа страна:
Видно е от прието в първоинстанционното производство удостоверение
за наследници, че ищцата И. К. Б. е преживяла съпруга на почналия на
******** г. В. Ц. Б., а другите двама ищци В. В. Ц. и В. В. Ц. са негови деца.
Видно е от разрешение за осъществяване на лечебна дейност № МБ-
52/08.05.2012 г., издадено от Министерство на здравеопазването, че УМБАЛ
„Царица Йоана - ИСУЛ” ЕАД притежава разрешения да осъществява
диагностика и лечение (и др.) на заболявания, включително и по
медицинските специалности „Гастроентерология“ и „Хирургия“.
В първоинстанционното производство е приета като доказателство
история на заболяването /ИЗ/ №176/2014 г., намираща се на л. 53 и сл. от
делото пред СГС, като от съдържащата се в нея документация се установява
следното:
На 06.01.2014 г., в 08.47 ч., В. Ц. Б., с ЕЕН: **********, е бил
хоспитализиран в УМБАЛ „Царица Йоана - ИСУЛ” ЕАД, Клиника по
хирургия. В лист за преглед на пациент е посочено, че В. Ц. Б. е постъпил на
06.01.2014 г., в 10.54 ч., като е бил насочен от ЛЗ за болнична помощ (л. 158
от делото пред СГС), а в листа, приложен на л. 368 от делото пред СГС - на
06.01.2014 г. в 10.57 ч. От анамнезата в ИЗ, снета по данни на пациента и
придружаващата документация (л. 292 от делото пред СГС): „Оплаква се от
болки в корема, предимно дясно подребие, придружено с темтература до 38.
Пожълтване в същото време. Урината станала тъмна.“ Констатираното
обективно състояние при приемане в болничното заведение (л. 293 от делото
пред СГС) е: Мъж на видима възраст, отговаряща на действителната, заема
активно положение в леглото. Кожа и видими лигавици иктерични. Пулмо
двустранно везикуларно дишане. Кор-РСД, пулс 827 РР 120/80. Корем - болка
в дясно подребрие и епигастриум. Без данни за перитонеално дразнене.
Блумберг отрицателен. СР двустранно отрицателно. КМС б. о.
На 06.01.2014 г. е извършена ренгенография на корем, в която е
посочено: нормален рентгенов образ на разпределението на газовите
колекции в корема. Няма данни за илиус.
4
На 10.01.2014 г., в 17.04 ч., проф. В. е извършил на В. Ц. Б.,
ендоскопска папилосфинктеротомия /ЕС/. В съставения ендоскопски
протокол (л. 388 от делото пред СГС) е посочена следната ендоскопска
находка: „папила Фатери е разположена в дивертикулоподобно вгъване на
дуоденалната стена с фиксиран некротичен орифициум. Последва
папилосфинктеротомия 14 мм, а при ревизия с кошничката се отделя
застойно жлъчно съдържимо“.
На 10.01.2014 г. (след лапаротомията) е направено рентгеновото
изследване, в което посочената находка: установява се свободен газ под двата
диафрагмени купола и около черния дроб.
Видно от оперативен протокол № 14622/10.01.2014 г., приложен на л.
154 от делото пред СГС, (възпроизведен в епикризата от Клиниката по
хирургия на л. 58 и сл.), на 11.01.2014 г.„ от 00.30 ч. до 11.01.2014 г., 03.50 ч.„
В. Ц. Б. е бил опериран. Операцията е извършена от д-р В. Б., а д-р Ц. С. е
била негов асистент. Вписаният код по МКБ9 (международната класификация
на болестите) е 54.59 - „Други лизии на перитонеални адхезии“ (л. 66 от
делото пред СГС). Вписан е следният ход на операцията: Асептика с браунол.
„ГСЛ и ССЛ“. „Послойно се проникна в коремната кухина. Лесно кървящи
тъкани. Хемостаза. Експлорация ...“.
На 14.01.2014 г., в 23.30 ч., по спешност, на В. Ц. Б. е извършена
езофагогастродуоденоскопия. В съставения ендоскопски протокол №
7517/14.01.2014 г. е посочено, че при изследването е установено (ендоскопска
находка), че през пилора регулира тъмна кръв, както и че не е установен
източника на кървене (л. 415 от делото пред СГС).
На 16.01.2014 г., в 01.30 ч., по спешност е извършена повторна
езофагогастродуоденоскопия, при която отново е констатирано, че от пилора
регулира кръв. В ендоскопския протокол (№ 7250) е посочено, че „След
многократни промивки по хода на дуоденума към предна стена постбулбарно
се визуализира пресен, овален, неподвижен проминиращ коагулум с р-р
около 1 см. Обля се обилно с р-р на адреналин, като след това няма данни за
активно кървене“ (л. 414 от делото пред СГС).
На 16.01.2014 г., от 11.00 ч. до 13.50 ч., В. Ц. Б. отново е бил опериран.
Операцията е била извършена от доц. Н. М. П., а д-р В. Б. и д-р Е. Ж. са били
негови асистенти. Вписан е код по МКБ9 54.25 - „Перитонеална промивка“.
Съставен е оперативен протокол № 30/16.01.2014 г., в който е отразен хода на
операцията (л. 153 от делото пред СГС). В протокола е посочено, че при
отваряне на корема, „се попадна“ на хеморагична ексудация (излив) предимно
субхепатално (под черния дроб - видно от КСМЕ, приета в
първоинстанционното производство, отговор на 5-ти допълнителен въпрос).
Стеатонекрози по оментума и в радикс мезентерии (данни за панкреатит по
голямото було и опората на червата - видно от същата КСМЕ, отговор на 5-ти
допълнителен въпрос). Напрегнат и бомбиран ретроперитунеум по десния
латерален канал. Панкреас - напрегнат, като в зоната на главата, в близост до
5
дуоденума (дванадесетопръстника) се установи формирана некротична зона.
Берса оменталис - без данни за колекция. Множество стеатонекрози. Тънките
черва изпълнени с кръв. Направена е дуодунотомия. При ревизията е
установено наличие на (изтичане) на кръв от зоната на папилата.Зоната на
кървене е прошита, НГС е подведен под дуоденотомията под D3 (третата
част) на дуоденума (дванадесетопръстника). Двуетажен шеф на
дванадесетопръстника. Дигитална некректомия до здраво. Поставени са 2
дрена субхепатално, 2 в ретроперитонеума ... Пациентът е оставен на
лапаростома.
На 18.01.2014 г., В. Ц. Б. е бил отново опериран. Операцията е била
извършена от доц. Н. М. П., а д-р Ж. А. е бил негов асистент. Вписан е код по
МКБ9 44.49 - „Друго спиране на хеморагия от стомах или деоденум“.
Съставен е оперативен протокол № 38/18.01.2014 г., в който е отразен хода на
операцията (л. 152 от делото пред СГС).
На 20.01.2014 г. В. Ц. Б. е бил опериран. Операцията е била
извършена от доц. Н. М. П., а д-р Е. К. е бил негов асистент. Вписан е
код по МКБ9 54.25 - „Перитонеална промивка“. Съставен е оперативен
протокол № 49/20.01.2014 г., в който е отразен хода на операцията (л. 150 от
делото пред СГС).
На 22.01.2014 г. В. Ц. Б. е бил също опериран. Операцията е била
извършена от доц. Н. М. П., а д-р В. Б. е бил негов асистент. Вписан е код по
МКБ9 54.25 - „Перитонеална промивка“. Съставен е оперативен протокол №
62/22.01.2014 г., в който е отразен хода на операцията (л. 145 от делото пред
СГС).
На 24.01.2014 г. пациентът е бил отново опериран. Операцията е
била извършена от доц. Н. М. П., а д-р В. Б. е бил негов асистент. Вписан е
код по МКБ9 54.25 - „Перитонеална промивка“. Съставен е оперативен
протокол № 176/24.01.2014 г., в който е отразен хода на операцията (л. 144 от
делото пред СГС).
На 26.01.2014 г. В. Ц. Б. е бил опериран. Операцията е била извършена
от доц. Н. М. П., а асистент - д-р Р. Д.. Съставен е оперативен протокол №
79/25.01.2014 г., в който е отразен хода на операцията (л. 143 от делото пред
СГС).
На 29.01.2014 г. В. Ц. Б. отново е бил опериран. Операцията е била
извършена от доц. Н. М. П., а д-р В. Б. и д-р Д. П. са били негови асистенти.
Вписан е код по МКБ9 54.25 - „Перитонеална промивка“. Съставен е
оперативен протокол № 91/29.01.2014 г., в който е отразен хода на
операцията (л. 142 от делото пред СГС).
На 30.01.2014 г. пациентът е бил отново опериран. Операцията е
била извършена от доц. Н. М. П., а д-р Г. Ж. е бил негов асистент. Вписан е
код по МКБ9 54.19 - „Друга лапаротомия“. Съставен е оперативен протокол
№ 98/30.01.2014 г., в който е отразен хода на операцията (л. 141 от делото
6
пред СГС).
На 31.01.2014 г., в 13.00 ч., В. Ц. Б. е бил опериран. Операцията е била
извършена от доц. Н. М. П., а д-р В. Б. е бил негов асистент. Вписан е код по
МКБ9 54.25 - „Перитонеална промивка. Тампонада на ретроперитонеум“.
Съставен е оперативен протокол № 176/31.01.2014 г., в който е отразен хода
на операцията (л. 121 от делото пред СГС).
На 31.01.2014 г., в 15.30 ч., В. Ц. Б. е бил опериран. Операцията е била
извършена от доц. Н. М. П., а д-р В. Б. е бил негов асистент. Вписан е код по
МКБ9 54.25 - „Тампонада на ретроперитонеум“. Съставен е оперативен
протокол № 103/31.01.2014 г., в който е отразен хода на операцията (л. 122).
На 02.02.2014 г., в 11.37 ч., В. Ц. Б. е бил опериран. Операцията е била
извършена от доц. Н. М. П., а д-р Д. В. и д-р Г. Ж. са били негови асистенти.
Вписан е код по МКБ9 54.25 - „Перитонеална промивка“. Съставен е
оперативен протокол № 105/02.02.2014 г., в който е отразен хода на
операцията.
Междувременно, на 11.01.2014 г., в 04.10 ч., Б. е бил преведен в
Клиниката по анестезиология и интензивно лечение - Централна реанимация
(КАИЛ-ЦР), където е останал до 14.01.2014 г. На 16.01.2014 г., в 14.30 ч.,
пациентът отново е бил приет в КАИЛ-ЦР - видно от етапна епикриза и
терапевтичен лист (л. 229 и сл. от делото пред СГС), чек-лист за прием в
ОАИЛ (л. 288 и сл. от делото пред СГС).
На ******** г., в 20.45 г., В. Ц. Б. е починал. В съставения аутопсионен
протокол № Н 42-/2014 г. (л. 56 и сл. от делото пред СГС) за извършената на
04.02.2014 г. аутопсия е посочена патологоанатомична диагноза: Остър
хеморагично-некротичен панкреатит. Ретроперитонеален флегмон. Състояние
след папилосфинктеротомия по повод на стенозиращ одит и холедохолитиаза,
състояние след лапаротомия, холицистектомия, дренаж на жлъчните пътища
по Кер, релапаротомии, дренаж, сутура на диуоденума, и др.
В представените декурзуси от История на заболяването № 176/2014 г.
(л. 294 и сл. от делото пред СГС), за периода 06 - 10.01.2014 г. са вписвани
ръкописно назначените терапии и състоянието на пациента. След 11.01.2014 г.
има залепени разпечатани текстове (някои представляващи извадки от
оперативни протоколи) и ръкописно изписване (според КСМЕ, приета в
първоинстанционното производство, залепянето на извадки от оперативни
протоколи вместо ежедневни декурзуси е грешка, тъй като декурзуса е
ежедневно описание на състоянието на пациента, даващ информация за
ежедневното му подобряване или влошаване).
По първоинстанционното дело са приети като доказателства
множество резултати от изследвания, извършени на В. Ц. Б. в лечебното
заведение: резултати от лабораторни изследвания, микробиологични
изследвания, хематология, биохимия, образна диагностика - рентгенографии
на гръден кош и бял дроб, рентгенография на бял дроб и сърце, ехографска
7
диагностика на коремни и ретроперитонеални органи, обзорна
рентгенография на корем, абдоминална ехография от 06.01.2014 г. (вписана
дата „06.14.2014 г.“) - л. 390, ядрено - магнитен резонанс от 07.01.2014 г. (л.
389), компютърна томография (КТ) на гръсен кош, корем - нативен (л. 416),
както и трансфузионни листове за прелИ.не на кръв и кръвни съставки,
анестезиологични листове, терапевтични листове, листове за предоперативна
анестезиологична консултация и преценка, фишове за съвместимост,
мониторинг на показателите. Както беше вече посочено, видно от
направените ренгенографии на корем, находката на 06.01.2014 г. е: Нормален
рентгенов образ на разпределението на газовите колекции в корема. Няма
данни за илиус. Находката от рентгеновото изследване на 10.01.2014 г. (след
лапаротомията) е: „Установява се свободен газ под двата диафрагмени купола
и около черния дроб“.
След смъртта на В. Ц. Б. (доколкото датата на смъртта е посочена) са
съставени приетите по делото пред СГС: епикриза от Клиниката по хирургия,
без посочена дата на съставяне (л. 58 - 73), в която са описани анамнезата и
обективното състояние при приемането на пациента в лечебното заведение,
параклиниката (хематология, без дати), направените ренгенови изледвания
(без дати), извадки от оперативните протоколи и следоперативното състояние
на пациента; епикриза от Клиниката по анестезиология и интензивно лечение
от ******** г. (л. 74 и сл.), неподписана от началника на клиниката.
В първоинстанционното производство са приети заключенията по
комплексната съдебно - медицинските експертизи (КСМЕ), извършена от д-р
К. К. П. - хирург, д-р П. П. - гастроентеролог, и доц. д-р Р. Г. - рентгенолог,
специалист образна диагностика. Приета е и допълнителна КСМЕ, извършена
от д-р К. К. П. - хирург и д-р П. П. - гастроентеролог. Вещите лица по КСМЕ
са констатирали, че в История на заболяването (приложено на стр. 53 от
делото пред СГС) е отразено като предварителна диагноза: състояние след
папилотомия, хеморагичен шок, остър панкреатит, тотален перитонит, сепсис.
Иктер. Индотоксичен шок. Според КСМЕ, това е неправилно и непълно, тъй
като пациентът постъпва в болницата на 06.01.2014 г. по повод болки в
корема, данни за механичен иктер, холангит (който не е потвърден
микробиологично) и калкулозен холецистит, а папилотомията е извършена
впоследствие на 10.01.2014 г. след обяд. Едва след нея се наблюдава кървене
от гастро-инвестиналния тракт, данни за остър панкреатит и настъпил
впоследствие перитонит, ендоксичен шок и сепсис. Иктерът е обширна
диагноза, а в случая изобщо не е изяснена какъв вид е точно - механичен,
токсичен. С оглед на първоначалната симптоматика и презумпцията за
вероятно последващо хирургично лечение, В. Б. правилно е бил
хоспитализиран в клиника по „Хирургия“, като последващите изследвания -
инвазивни и неинвазивни са били извършени от специалист от клиниката по
„Гастроентерология“. Вещите лица са констатирали също, че по делото няма
приложен температурен лист, няма такъв и в материалите от досъдебното
производство. Позовавайки се на графологичната експертиза от
8
досъдебното производство по случая, вещите лица са посочили, че няма
подписани информирани съгласия (от пациента или от негови близки) за
нито една инвазивна процедура или операция. След анализ на направените
образни изследвания, извършени на пациента Б.: абдоминална ехография на
06.01. (вероятно) 2014 г., образна диагностика № 54675 от 06.01.2014 г., ЯМР
№ 2541 от 07.01.2014 г., вещите лица приемат, че на направената MRCP
пациентът е имал холедохолитиаза в супрапанкреатичната част на холедоха,
като конкрементите са обтекаеми, и най-вероятно меки холестеролови - с
липса на типичната кръгла форма и компактна хипоинтенсна структура.
Главата на панкреаса е нормална, малко елонгирана при запазен предно -
заден размер и е нормален сигнален интензитет. Експертизата е приела
следното разчитане на направената MRCP: МР находка; МР изследване е
добро качество и подходящи секвенции; Леко разширени ихтрахепатални
жлъчни пътища, повече в левия лоб; Разширени ЕХЖП (екстрахепатални
жлъчни пътища), хепатални дуктуси (десен разширен до 6,8 мм, ляв до 8,8
мм). Дилатиран холедох до 16 мм, с наличие на рязка концентрична структура
преди навлизането в панкреасната глава. Предвид малкото протежение и
симетричната форма най - вероятно се касае за бенигнена структура
(възможно възпалителна при холедохолитиаза, хроничен панкреатит и др.).
Поради рязкостта и формата на структурата (с надигнати рамене) е възможно
да се касае и за вродена частична атрезия (congenital web) на холедоха - много
рядка находка, с ранна симптоматика в детска възраст. Не може да се
изключи и продължителен спазъм (контрактура) в тази зона - малко вероятно,
тъй като персистира по цялото времетраене на изследването. Над структурата
се визуализират множество неправилни дефекти в изпълването - малки
групирани конкременти с неправилна форма и размер до 3-5мм. След
структурата има ампуловидно разширение до 6 мм, на протежение от 10 мм,
следва стенотичен участък препапиларно с липса на жлъчка (вероятно
папиларна стеноза или спазъм на палилата - дисфункция на сфинктерът на
Oddi); Два дивертикула на жлъчната стена в областта на фундуса на мехура с
размери 4 мм и 11 мм; Нормален недилатиран панкреасен дуктус. Нормален
МР сигнал от ранкреаса, нормална глава с предно - дасен размер до 32 мм.
Нормално панкреато - билиарно свързване в дуоденалната стена; Черен дроб -
без огнищни лезии. Заключението на КСМЕ е: Интра и екстрахепатална
холестаза, папиларна стеноза или спазъм - дисфункция на сфинктерът на
Oddi. Дилатиран холедох до 16 мм, с наличие на концентрична структура
(бенигнена, най-вероятно възпалителна) при навлизането в панкреасната
глава, като не може да се изключи и вродена частична атрезия (congenital
web) на холедоха или продължителен спазъм (контрактура) в тази зона са по-
малко вероятни. Според вещите лица състоянието на пациента насочва към
извършването на ERCP (ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография).
Същата се извършва от гастроентеролози с оглед изясняването на
състоянието на жлъчните пътища, след неуспех на проведеното
консервативно лечение и неповлияване от приложената консервативна
9
терапия. При решение за оперативно лечение, в съображение влизат
извършването на холецистектомия, холедохотомия, интраоперативна
холангиография с ревизия на жлъчните пътища, холедохо-дуодено
анастомоза/Кер-дрен. При възникналото съмнение за холедохолитиаза и
второ различно мнение в описанието на находката, ERCP е стъпка преди
оперативното лечение.
Относно папилотомията, извършена на 10.01.2014 г. от проф. В.,
вещите лица са категорични, че не са били спазени четирите етапа на
ендоскопската папилотомия: 1. Ендоскопа се позиционира срещу палилата;
2. Впръсква се контрастна материя след въвеждане на катетър под рентгенов
контрол (при установяване на камък в жлъчния път се извършва третия етап);
3. Въвежда се папилотом, разрез на палилата и 4. Въвежда се кошничка, с
която се прави ревизия и се отстраняват камъни. Ако след впръскването и
оцветяването под ренгенов контрол не се потвърди ЯМР за наличие на
камъни, папилотомията спира до тук. Вещите лица са констатирали, че в
приложения оперативен протокол от папилотомията е описано: „палила
Фатери е разположена в дивертикулоподобно вгъване на дуоденалната стена с
фиксиран некротичен орифициум (отвор). Последва папилосфинктеротомия
14 мм, а при ревизия с кошничката (на Дормиа) се отделя застойно жлъчно
съдържимо“ (а не камъни). От папилотомията са настъпили усложнения
- болки от перфориране на дуоденума, кръвоизлив, панкреатит.
Относно извършените на 10.01.2014 г., след 18.00 часа, процедури,
КСМЕ е категорична, че извършените от дежурните хирурзи рентгенова
снимка и верифицирането на свободен газ е достатъчно за поставянето на
индикации за оперативно лечение. Наличието на свободен газ е абсолютна
индикация за операция. В периода на подготовката за операция е могло, ако е
имало време, да се извърши ултразвуково изследване на корема за доказване
наличието на свободноподвижна течност. След правилно поставените
индикации за операция и извършването на срединна лапаротомия е
недопустимо да се приключи операцията без открИ.не на източника на
„свободен газ“, т.е. перфорация на кух коремен орган. Дори и при
отсъствие на екстравазация (изтичане) на поставеното интраоперативно
метилено синьо е могло през поставената назогастрална сонда, която не е
описана в първия протокол, да се инсталира въздух, тъй като е могло или е
имало залепване (покрИ.не на перфорационното отвърстие от тъкан) -
„покрита перфорация“, която тъкан да се отлепи при инсулфацията и
ревизията на ретроперитонеума (пространството зад деоденума), и да покаже
на хирурзите източника на перитонита. След това би могло да се извърши
холецистектомия, ревизия на жлъчните пътища и панкреаса и да извърши
някоя от операциите при травми на дуоденума, с оглед дуоденално
изключване (Донаван-Хеген). Това за изискванията на добрата медецинска
практика. Перфорацията на дванадесетопръстника е установена едва при
втората операция, извършена на 16.01.2014 г. При извършване на
оперативната интервенция от 0:30 ч. - до 4:00 ч. на 11.01.2014 г.,
10
операторът не е отстранил, нито верифицирал източника на перфорация.
Операцията е недостатъчна по обем. Пробивът е могло да се устаниви,
освен чрез поставяне на метиленово синьо през НГС, чрез инсуфлиране на
въздух през сондата и следене за появата на мехурчета от предварително
поставен в коремната кухина стерилен физиологичен серум, както и чрез
ревизия на ретродуоденалното пространство чрез повдигане на
дванадесетопръстника по метода на Кохер. Това би следвало да се направи
според добрата медицинска практика. Излизането от корема
(приключването на операцията без верифициран източник на „свободен
газ“) е недопустимо. Всеки час след това води до утежняване на възникналия
перитонит и увеличаване както и утежняване на настъпилите усложнения,
описани на 16.01.2014 г. Това води до включването на „циркулус вициозус“ -
цикъл на взаимните усложнения и утежняване на ситуацията, която при
цялото старание на последващите го оперирали хирурзи, въпреки
последвалите 8 операции, не са могли да бъдат отстранени и са довели до
фаталния изход.
След първичната операция, етиологично правилно е било
ревизиращата операция да се проведе не на 16.01.2014 г., а по-рано.
Причината за извършената на 16.01.2014 г. ревизираща операция на пациента
Б. е неоткрития и нелекуван перитонит от перфорацията на дуоденума след
извършване на папилосфинктеротомията. При неоткрит и неотзвучал
перитонит след първата операция, въпреки старанията на лекуващите лекари
и реаниматори, то не е достатъчно ефективно. Това се доказва от
последвалите 8 операции, които верифицират източника на перитонита и се
борят с настъпилите усложнения. Неразпознатият перитонит, хеморагията,
нелекуваният панкреатит, изливите в белия дроб, налагащи дрениране,
левкопенията (ниските стойности на левкоцитите), тежката бактериална
контаминация (псевдомонас аерогиноза, стафилококус епидерминис,
клебсиела пневмоние) се наслагат взаимно и водят до развитието на сепсис и
многоорганна недостатъчност, засягаща целия организъм. Макар
етиологичното оперативно лечение и следоперативно проследяване след
16.01.2014 г. да е проведено правилно, няма постигнат благоприятен за
пациента здравословен резултат. Последвалият сепсис е последица от всички
тези усложнения и който очевидно не е бил овладян от лекуващите лекари,
пациентът Б. не е излекуван и умира.
Относно спазването на медицинските стандарти, вещите лица са
посочили, че относно раздел „Гастроентерология“ не са спазени всички етапи
и срокове при извършване на ендоскопската ретроградна холангио-
панкреатография (ERCP) и папилотомия, както и всички етапи на това
изследване. В резултат на това се е получило вероятно вторична перфорация
на кух коремен орган, кървене и развитие на перитонит впоследствие.
Относно раздел „Хирургия“ — недопустимо е завършването на операцията
без верифициране на източника на перфорация, при нужда е могло да се
извика интраоперативна консултация с по-старши хирург (началник на
11
отделение, клиника). Стандартите по „Микробиология“, „Превенция и
контрол на вътреболничните инфекции“ и „Анестезия и интензивни грижи“
са съобразени е резултатите от микробиологичните изследвания и
препоръките към прилаганата терапия. Смъртта е могла да бъде
предотвратена при правилно извършена първа операция.
В допълнителната КСМЕ, извършена от д-р К. К. П. (хирург) и д-р П. П.
(гастроентеролог) е прието, че фиксираният в медицинската документация
некротичен орифициум, най-вероятно е резултатно възпаление от преминал
„жлъчен камък“, който е раздразнил и наранил жлъчните пътища, което е
довело до некроза папила Фатери. След установяването при ендоскопския
оглед от проф. В. на „фиксиран некротичен орифициум“ е било уместно
извършването на контрастиране под рентгенов контрол на жлъчните пътища,
каквото не е извършено. С оглед допълнително изясняване на съпътстваща
патология, която след преценка в зависимост от опита на извършващия
изследването, може да доведе до ендоскопска ретроградна
папилосфинктеротомия или до конверсия на поведението - подход към
оперативно лечение. Наличието на разширен холедох е било обективизирано
е ЯМР. При ендоскопската ретроградна холангио- панкреатография (ERCP)
няма описание на контрастиране на холедоха, което да потвърди или
отхвърли тази находка. В повече от 30 % от пациентите има разминаване
между находката по време на самото изследване и ЯМР. Между двете
изследвания има определен период от време. През този период конкремент от
холедоха може да премине през папилита и да доведе до некротичен
орифициум и респективно намаляване размера на холедоха. Ето защо
решението за папилотомия се взима след контрастиране на жлъчните пътища.
Възможните усложнения са при извършването на папилосфинктеротомия са:
молекулярно сътресение в зоната на манипулацията, което може да доведе до
последващите 3 усложнения, а именно: кървене, перфорация и перитонит,
както и последващ панкреатит, които са наблюдавани при пациента. При
извършената на 07.01.2014 г., магнитно- резонансна холангеография (ЯМР),
която е без автор на разчитането (липсва име и подпис на лекаря), както
липсата на заключение и окончателна диагноза, за разлика от разчитането на
доц. И. от 13.11.2014 г., че панкреаса се вижда с нормални размери по цялото
му протежение (напречен размер на главата 33 мм) за разлика от разчитането
от 07.01.2014 г. с „размер на глава та на панкреаса е с увеличени размери до
60 мм“ и със заключение: „MPT-находка отговаря на интра- и
екстрахепатална холестаза. Находката в областта на дисталния холедох може
да се свърже с възпалителни промени в областта на папила Фатери.
Нехомогенно съдържание на дуктус холедохус, без ясно отграничима,
суспектна за конкремент находка. С оглед изясняване на състоянието и
патологията на жлъчната система, в съображение влиза извършването на
едноскопска ретроградна холангиопанкреатография (с контраст)
непосредствено преди извършването на папилосфинктеротомията. Видно от
извършената ехография на 10.01.2014 г., № 3099 - УЗД на коремни и
12
ретроперитонеални органи — затруднено изследване, прегънат жлъчен мехур
с конкременти. Панкреас - уголемен с нехомогенна структура и неясни
граници. Могло е да се направи скенер на коремни органи, преди
папилотомията, тъй като извършеното ЯМР е от 07.01.2014 г., т.е., 3 дни
преди самото инвазивно изследване, което би подпомогнало окончателната
преценка и лекарско поведение.
Поради оспорването на тези експертизи от страна на въззивника и
третото лице – помагач въззивният съд е изслушал отново вещите лица д-р К.
П. и д-р П. П., за да бъде разяснено даденото от тях заключение и пред
настоящия състав, както и за изясняване различните заключения, дадени от
вещото лице д-р П. П. (а не д-р К. П.) в досъдебното производство и пред
гражданския съд в първоинстанционното производство. От тяхното
изслушване (л. 140 и сл. от въззивното дело) става ясно, че двете вещи лица
поддържат изцяло всичко изложено от тях пред първоинстанционния съд.
При изследването ретроградна холангиопанкреатография (РЦП) има
рентгенологична част. След като се въведе апарата се стига до изхода на
жлъчните пътища, който се намира на метър и двадесет от устата. Този изход
на жлъчните пътища е в едно нещо, което се казва папило или пъпка. В тази
пъпка се събират два канала - жлъчен канал и чернодробен канал. За да се
разбере, къде влиза лекарят, който прави РЦП, през инструментариума вкарва
контраст. С това се установява, дали е жлъчен канал или панкреасен канал.
След като си разбрал, че си в жлъчен канал, контрастирайки го се правят
поредица от снимки, за да се види какво състояние е този канал - има ли
запушване на канала, няма ли запушване, има ли камък, няма ли камък и т.н.
Когато видиш какво е състоянието на канала и причината за запушването се
действа по- нататък. Това нещо не е описано в съответната ретроградна
холангиопанкреатография, която е направил проф. В.. Нищо повече
няма и снимки. Би трябвало да има и снимков материал, защото това се
прави под рентгенов лъч, контрастен рентгенов позитивен и се правят
поредица от снимки. Папилосфинктеротомията е елемент от ретроградна
холангиопанкреатография (РЦП). Папилосфинктеротомията може да бъде
направена, когато не можеш да влезеш в жлъчните пътища по някаква
причина. Като не можеш да влезеш, срязваш папилата и се опитваш да
намериш жлъчния канал, защото те не са много видими. Става дума за 1
милиметър. В разглеждания случай, проблемът е, че не са контрастирани
жлъчните пътища. Папилофинктеротомия може да се направи, ако не може
да се контрастира. Ако не можеш да влезеш в жлъчните пътища може да се
направи, за да можеш да влезеш после в жлъчните пътища и да
контрастираш. Дали преди или след папилосфинктеротомията, за да разбереш
какво има в жлъчните пътища, трябва да ги контрастираш с рентгенно
контрастно вещество и да го заснемеш с рентгенов апарат. За да се разбере,
къде влизаш, в жлъчни пътища или в панкреасен канал, трябва да се направи
контрастиране на жлъчните пътища. За да разбереш, каква е причината още
веднъж за запушването, ако има такова на жлъчни пътища, трябва да се
13
направи контрастиране на жлъчните пътища. Това не е описано в процесното
ендоскопско изследване. От оперативния протокол от 11.01.2014 г. не става
ясно как е поставено метиленовото синьо. Принципно, когато се постави
метиленовото синьо при наличие на достатъчно голям отвор, то изтича
самоволно. Тогава когато имаме малък отвор, се налага освен това то да се
въведе и под налягане, за да може ако има нещо залепено, което в момента да
покрИ. дупката, просто да се отлепи и синката да излезе. На 11.01.2014 г. не
е верифициран източник на перфорацията, защото не са се сетили да
поставят метиленовото синьо под налягане. Необходимо е било да се
извърши фиброгастроскопия, която да верифицира промените или да
бъде извикан отговорният хирург, който е на разположение и който е
достатъчно подготвен, за да може да вземе решение и да направи
последваща операция. Не е следвало да се затвори корем с данни за
свободен газ, без да се верифицира откъде излиза. Освен това наличието
на жлъчка в корема, посочено в първия оперативен протокол от
11.01.2014 г., означава, че е бил налице перитонит. Билиум значи жлъчка.
Според двете вещи няма противоречие между дадени отговори от тях на
поставени въпроси в досъдебното производство и такИ., дадени пред СГС в
първоинстанционното производство. Привидното несъответствие между
дадените отговори се дължи на различната формулировка на поставените
въпроси, на степента на тяхната конкретност, както и на наличието на повече
време при подготовката на експертизата за гражданското дело пред СГС.
Във въззивното производство е назначена и приета повторна КСМЕ,
изготвена от вещите лица - д-р Р. Г. (хирург), д-р Д. М.-Г. (специалист по
образна диагностика) и Д. П. (гастроентеролог). От тази експертиза се
установява, че въз основа на проведените ехография и ЯМР на корема може
да се заключи, че В. Б. е имал интра и екстрахепатална холестаза с
разширение на жлъчните пътища. Към момента на извършването на
ехографията и ЯМР на 07.01.2014 г. главата на панкреаса е с нормални
размери, с което се подкрепя разчитането на доц. А. И.. Нехомогенното
съдържимо в дуктус холедохус според нас се дължи на сгъстена жлъчка с
формиране на т.нар. „жлъчна кал“ - утайки, които могат да образуват малки
меки конкременти, променящи формата си и частично разпадащи се. Те се
намират над стенотичната (стеснената) част на дуктус холедохус, на около 21
мм над влИ.нето му в дуоденума, поради което трудно биха били достигнати
чрез папилотомия. Правилно е назначението за извършване ЕРЦП с
евентуална папилотомия, което е инвазивна ендоскопска процедура, златен
стандарт за поведение при наличие на дистална обструкция на общия жлъчен
проход от конкремент (камък). ЕРЦП- Ендоскопска ретроградна
холангиопанкреатография (ERCP) е изследване, което комбинира
използването на ендоскоп (гъвкава тръба с оптична система) с рентгеново
изследване, за да се прегледат каналите които излизат от черния дроб,
жлъчния мехур и панкреаса. С използването на ендоскопска ретроградна
холангиопанкреатография може да се третират определени проблеми,
14
открити по време на изследването. Например ако се открие конкремент
(камък) в жлъчните пътища, в някои случаи е възможно той да бъде
премахнат с инструмент, който се вкарва през работния канал на ендоскопа.
Също така може да се постави стент (тънка пластмасова тръбичка, която
отваря и държи отворени определени съдове или канали) при открИ.не на
стриктура (стеснение) на жлъчните пътища. ЕРЦП е изследване, което се
провежда от специалисти гастроентеролози. Използва се тънък, гъвкав
фиброоптичен ендоскоп. По време на ендоскопска ретроградна
холангиопанкреатография се вкарва малко количество въздух през ендоскопа,
за да може изследващият да вижда по-добре. Щом върха на ендоскопа
достигне до палилата (мястото, където се отварят каналите от панкреаса и
жлъчния мехур), се поставя катетър (тънка тръбичка). През катетъра се
инжектира контрастния материал. Правят се няколко рентгенографии. При
някои ситуации може да се наложи отварянето на ампулата, чрез т.н.
сфинктеротомия с електрически уред наречен сфинктеротом. осигурявайки се
достъп до жлъчните пътища, отстранявайки се камъка от холедоха.
Инвазивната процедура, описана по-горе се извършва от гастроентеролози с
необходимата квалификация чрез ендоскопски достъп. Времевият интервал
от приемането до извършването на ендоскопската инвазивна процедура
зависи от клиничното състояние, образната диагностика и преценката на
лекуващия екип. ЕРХПЕ е основна диагностична част от процедурата, при
която чрез вкарания контраст в екстрахепаталните жлъчни пътища се
контрастират и визуализират наличните дефекти в изпълването
(конкременти) както и стеснените участъци и разширени зони. Според
вещите лица е било по-правилно преди извършването на
папилосфинктеротомията да се впръска контраст през ендоскопа за
оценяване на състоянието на жлъчните пътища в момента на
изследването. Без това има по-висок риск от настъпване на усложнения -
нараняване на стената на холедоха и дуоденума. Завишените стойности на
амилазата, регистрирани след осъществяването на папилотомията са изява на:
1. Постпроцедурна хиперамилаземия; 2. Панкреатит. Хиперамилаземията не
би могла сама по себе си да бъде доказателство за наличието или липсата на
камъни в холедоха. Панкреатитът е едно от честите ранни усложнения след
ЕРЦП и папилотомията. Във връзка с извършената папилосфинктеротомия е
настъпило усложнение - кървене, което е довело до животозастрашаващо
състояние и необходимост от операция. Данните за свободен газ на обзорна
рентгенография на корема под диафрагмалните куполи е сигурен белег за
наличие на перфорация на кух коремен орган и налага оперативна
интервенция в спешен порядък. Същата цели да открие ако е възможно
мястото на перфорация и да ограничи и постави под контрол настъпилите
остри възпалителни промени в коремната кухина и в ретроперитонеалното
пространство. Според вещите лица извършените оперативни действия
съгласно оперативния протокол от 10.01.2014 г. в описаната
последователност са правилни и отговарят на всички изисквания за открИ.не
15
на трудно достъпни лезии в ретроперитонеалната част на дуоденума с
възможни допълнителни възпалителни промени. Поставени са необходимият
брой контактни дренажи с цел контрол на инфекция и хеморагия. Наличието
на пробив в ретроперитонеалната част на дуоденума е изключително трудно
за установяване дори и след извършените хирургични действия. Няма данни
според оперативния протокол за нарушаване на добрата медицинска
практика. Целта на операцията, извършена на 10.01.2014 г., е експлорация на
коремната кухина с контрол на настъпилите патологични процеси, както и
профилактиране на бъдещи усложнения чрез извършване на описаните проби
и поставяне на дренажи за контрол на съпътстващите възпалителни процеси в
коремната кухина. Целта на операцията на 16.01.2014 г. е ревизия на
коремната кухина, дуоденотомия (оперативно отваряне на
дванадесетопръстника) с цел директна хирургична хемостаза (спиране на
кървенето). Според вещите лица действията на хирургичния екип при
установяване данни за перитонит и свободен газ на 10.01.2014 г. са в съгласие
с добрата медицинска практика, а именно експлоративна лапаротомия по
спешност и предприемане на хирургичните действия и манипулации, описани
в оперативния протокол от същата дата. При изслушването на вещите лица в
проведеното на 21.03.2024 г. о. с. з. вещите поддържат отговорите, дадени в
повторната КСМЕ. По отношение на операцията, извършена на 11.01.2014 г.,
уточняват, че няма данни в съставения оперативен протокол за мобилизация
на дуоденума по Кохер, която е било задължително да бъде извършена.
Настоящият съдебен състав при обсъждане на всички посочени по-горе
съдебно-медицински експертизи и становища на медицинските експерти,
възприема изцяло направените доказателствени (фактически) изводи, с
изключение на част от изводите на повторната КСМЕ пред въззивния съд, тъй
като те са изготвени след преценка на всички събрани по делото
доказателства, като са отговорили подробно на всички поставени релевантни
въпроси. Ето защо въззивният съд кредитира обсъдените експертизи и най-
вече КСМЕ и нейното допълнение, изготвени в първоинстанционното
производство, които са напълно достатъчни, пълни и категорични.
Въззивният съд не кредитира частите от повторната КСМЕ, изготвена от
вещите лица - д-р Р. Г., д-р Д. М.-Г. и Д. П., с които се заявява, че: „Според
оперативен протокол от 10.01.2014 г., извършените оперативни действия в
описаната последователност са правилни и отговарят на всички изисквания за
открИ.не на трудно достъпни лезии в ретроперитонеалната част на дуоденума
с възможни допълнителни възпалителни промени.“; „Няма данни според
оперативния протокол от 10.01.2014 г. за нарушаване на добрата медицинска
практика.“; „Действията на хирургичния екип при установяване данни за
перитонит и свободен газ на 10.01.14г. са в съгласие с добрата медицинска
практика, а именно експлоративна лапаротомия по спешност и предприемане
на хирургичните действия и манипулации , описани в оперативния протокол
от същата дата.“; „В. Б. е страдал от сериозно хронично протичащо
заболяване, което е довело до рязко запушване на общия жлъчен канал и
16
наличие на некроза от притискане (декубитус), това състояние въпреки
лечението е довело до поредица от животозастрашаващи усложнения,
овладяването на които е наложило многократните хирургични интервенции,
въпреки които пациентът губи живота си.“ и „Видно от медицинската
документация, лечението на В. Б. е проведено съгласно Медицинските
стандарти и добрата лекарска практика, настъпилите усложнения са в
последователност, която е налагала поредица от оперативни намеси, всяка от
които е била при животозастрашаващо състояние на пациента.“. В тези части
въззивният съд намира повторната КСМЕ за необоснована, тъй като вещите
лица, най-вероятно поради професионална солидарност, пренебрегват
видните пропуски в съставената медицинска и негативните като резултат за
здравето на пациента извършени медицински интервенции на 10.01.2014 г. –
„папилотомия“ и на 11.01.2014 г. операция по спешност за отстраняване на
усложнения от „папилотомията“. Повече аргументи в тази насока ще бъдат
изтъкнати при изложението на правните изводи на въззивния съд.
По делото пред СГС е извършен разпит на свидетелите М. Й. К. (л. 480
и сл.), В. Д. И. (л. 481 и сл.), В. Л. Б. (л. 509 и сл.), и Н. М. П. (л. 514 и сл.).
Свидетелката К. заявява, че познава ищцата И. от 32 години - двете
израснали заедно, в гр. ***, в две съседски къщи. Свидетелката сочи, че е
познавала В. като здрав човек и не е знаела, да е имал заболяване. За
последно, свидетелката го видяла на 04.01.2014 г., когато се оплакал от лека
болка в дясно. След това влязъл в болница и оттогава не се виждали.
Свидетелката се чувала всеки ден със съпругата на В. и тя й разказвала какво
се случвало в болницата. След настъпването на смъртта, И. преживяла
загубата много тежко, дъщеря й също. И. изгубила работата си, била
бременна в 7 месец. Два месеца след смъртта (на съпруга си) родила. Според
свидетелката, дъщеричката не искала братчето си, тъй като обвинявала
появата на бебето със загубата на бащата. И. завела децата на психолог.
Ищцата се чувствала като пребита, била неадекватна. Имала финансови
проблеми, никой не й помагал за нищо. Детето В. също се променило, било
много тежко.
Свидетелката И. е братовчедка на ищцата И. Б.. Свидетелката сочи, че я
познава откакто е родена, детството им преминало заедно, а семействата им
били много задружни. С В., свидетелката се запознала през 2003 г., на
абитуриентския бал на И. и той станал част от семейството им. Бил лъчезарен,
общителен, душата на компанията, имал танцов състав. Били близки приятели
със свидетелката. С И. сключили граждански брак през 2006 г., а през 2007 г.
се родило първото им дете В.. През 2013 г., И. забременяла е второто дете. В
началото на 2014 г., И. споделила, че В. видял, че има жълто в очите, усетил
лека болка в корема, почувствал се зле и отишъл до пернишката болница,
откъдето го насочили към ИСУЛ. По време на лечението на В., свидетелката
се виждала с И.. Тя била много притеснена и съкрушена, била бременна в 6-
ия месец и понасяла ситуацията много тежко, защото не знаела как да му
помогне. Ходела всеки ден в болницата и се грижела за него. Дъщеря й също
17
била много притеснена. Тя била привързана към баща си, ходела с него на
репетиции в народния му състав, заедно пеели и танцували. След смъртта на
съпруга си, И. била в изключителен шок, не говорела, не проявявала емоция с
хората около нея, не изглеждала добре. Закарали я при лекарката й, която се
притеснила за състоянието й и й сложи инжекция и система за задържане на
плода, защото имало риск да пометне. И. отказала да остане в болницата
защото нямало кой да се грижи за малката й дъщеря. Наложило се свиделката
и съпругът й да подготвят нещата за погребението. Било истински шок, най-
вече за В.. Тя постоянно очаквала баща си да се завърне здрав и да продължат
живота си какъвто е бил преди. След смъртта на съпруга си, И. тръгнала по
психолози, заедно е В.. Двете се променили много, затворили се в себе си,
били тъжни, не пътували, не общували е хора. И. осигурявала прехраната на
децата.
Свидетелят В. Л. Б. работи в УМБАЛ „Царица Йоана-ИСУЛ“ от 27
години като хирург в Клиниката по хирургия. Свидетелят заявява, че помни
процесния случай. Той бил много напрегнат, били положени много усилия от
целия колектив за лекуването на В. Б.. Свидетелят разказва, че на 10-ти срещу
11-ти януари 2014 г. е бил нощна смяна с д-р С.. На вечерна визитация, В. Б.
бил с данни за остър хирургичен корем, което включвало силна болка в
корема с мускулен дефанс. Било направено рентгеново изследване, което
установило свободен газ в коремната кухина. Това било абсолютна индикация
за спешна оперативна интервенция. Бил проведен разговор с близките, за да
бъде дадено съгласие за такава спешна оперативна интервенция и същата
била направена в ранните часове на 11-ти януари, която продължила от 0 часа
до към 04.30 - 5 часа. Ставало въпрос за билиарен перитонит, имало жлъчка и
гной в коремната кухина, както и в ретроперитонеалното пространство. При
операцията, било „измито“ всичко. Трябвало да дренират билиарното дърво,
защото притокът на жлъчка трябвало да се ограничи към папилата (мястото,
през което излиза жлъчката в дванадесетопръстника), а тя е била възпалена и
частично запушена. Свидетелят сочи, че преди това е имало манипулация,
която е следвало да разшири това място, откъдето е излизала жлъчката и
действително се е получила тази манипулация. Вследствие обаче на
възпалените жлъчни съдове и дуоденум през стената излязъл свободен газ и
жлъчка, и възпалени компоненти от билиарното дърво. Така билиарното
дърво било дренирано и всичко било ревизирано. Панкреасът бил леко
едемен, но не бил в напреднал възпалителен процес. Според свидетеля,
направили всичко „по каноните на медицината и на хирургията“. След това се
наложила нова операция - заради кървене от тази възпалена папила, мястото,
откъдето е излизала жлъчката. Тогава се установил ретроперитонеален
флегмон. Били направени осем или девет дирижирани лаважи, тоест
промивка на коремната кухина, но без резултат. Свидетелят сочи, че има
разлика между метиленово синьо и контраст. Метиленовото синьо било
багрило, което се използвало от много години и било абсолютно безвредно за
организма. То се разреждало в съотношение едно към десет със физиологичен
18
серум и се слагало в стомаха, евентуално за да се види дали има някъде
микроперфорация или пробив, за да може да се зашие. В конкретния случай
нямало такова. Контрастът се използвал за съвсем други цели. Той се вкарвал
и се гледало на рентген, за да се контрастира заболелия орган или някакви
други пространства. Сочи, че но време на операция не било възможно да се
оперира без назогастралната сонда. Тя се поставяла още в началото на
оперативната интервенция, първо - за да се отбремени стомаха, второ - за да
се свие стомаха, за да има достъп до заболелите органи, които са около него,
за да може да се оперира и не на последно място - за да се вкара метиленовото
синьо. След операцията, коремът на пациента Б. бил затворен, тъй като
нямало индикации да бъде оставен на отворен (на лапаростома) - всичко било
измито до чисто, перитонитът не бил стар, нямало налепи, нямало абсцесни
кухини, които периодично да се лаважират. На второ място - нямало увреда в
кръвооросяването на органи в коремната кухина. На трето място - имало
начална форма на панкреатит и щяло да бъде грешка всеки ден да се гледа
какво се случва с панкреаса, нямало такава практика. Панкреатитът се развил
на 4-тия, 5-тия ден след тази операция. Свидетелят обяснява влошаването на
пациента и настъпилата му смърт след извършените операции с това, че
острият некротичен панкреатит е едно от най-тежките заболявания в
коремната хирургия и дори и максимално да се обработват и почистват
некротичните полета в ретроперитонеума, това не може да гарантира
благоприятен изход. Обяснява, че панкреасът редуцира ензими, които смилат
храната, а когато тези ензими се излИ.т непрекъснато отзад в
ретроперитонеума, колкото и да го измИ.ме изходът е 90 - 95 % смъртност.
Били направени осем биопсични изследвания на паркреаса. Според
свидетеля, констатираният при проникването в коремната кухина пробив
(мътен ексудат с примеси на билиум и кръв около 200 милилитра,
субхепатално в десния канал), най-вероятно е вследствие на някакво
усложнение, може да е от изследване. ТакИ. изследвания може да
предизвикат усложнения, каквото и да е, затова болният подписва
допълнително декларация, че може да се допусне всякакво усложнение. На
11-ти болният бил свален в Централна реанимация. Там бил три дни. След
като се подобрило състоянието му, бил преместен в следоперативно
отделение, където започнали усложненията. Свидетелят сочи, че още на
следващия ден, е информирал професор В., който извършил папилотомията,
че след манипулацията е имало усложнение. Усложненото състояние на В. Б.
било обсъждано на „нещо като“ консилиум. Тогава началник на клиниката
бил академик Д., след това професор П. поел случая. Случаят бил обсъждан
непрекъснато, на рапорт, всяка сутрин.
Свидетелят Н. М. П. работи в болница ИСУЛ от 01.12.1988 г.
Свидетелят сочи, че е преминал през всички етапи на развитието в научната
кариера - асистент, главен асистент, доцент, в момента бил професор и
началник на Клиниката по хирургия. Свидетелят заявява, че си спомня случая
с В. Б. и е участвал след втората операция и доколкото си спомня - без
19
последната. Било първият ден след отпуск на свидетеля и на рапорта сутринта
се докладвало, че пациентът е имал кървене предишните дни, а през
предишната нощ е изкървял обилно. Академик Д. разпоредил да се направи
нова долденоскопия, за да се установи източника на кървене, евентуално да
се опита енодскопска хемостаза, тоест да се спре кървенето. Но тъй като
нещата се развили бързо и драматично, кървенето продължавало, пациентът
започнал да развИ. признаците на хеморагичен шок и към 10 часа бил свален
в операционната да бъде ревизиран. Доколкото си спомня, свидетелят се
върнал на работа на 16-ти януари. Според свидетеля, извършената на 10-ти
операция нито е била излишна, нито ненужна. Това било етиологичното
лечение на механичната обструкция на запушването на жлъчните канали.
Тази механична обструкция не можела да се преодолее по никакъв друг
начин. Тя от своя страна, можело да бъде причинена от много неща, но в
случая била предизвикана от папилит (стеснение на крайната част на
жлъчните канали), в резултат на което се получавало натрупване на жлъчна
кал в крайната част на жлъчните канали. При по - продължително
персистиране на тази обструкция това можело да засегне и по- голяма част от
жлъчните канали, или в резултат на насложена инфекция много бързо можело
да се образуват и малки жлъчни камъчета. Това било етиологичното лечение
на запушването на жлъчните канали. Антибиотиците в каквито и дози да се
правели, по какъвто и начин да се вкарвали в организма, не можели да
доведат до преодоляване на обструкцията. В практиката си, свидетелят имал
и други, не малко случаи, при вкарване на багрило за установяване на
перфорация, да не се установи мястото на перфорацията и нейния размер.
Използвано било метиленово синьо багрило, което било с много висока
пенетрация (навлизане) в тъканите и трайно оцветяване.
След като се върнал на работа, свидетелят не видял пропуски. Това
било стандартна схема на алгоритъм за поведение при лечението на този тип
патология. Колегите му направили всичко така, както трябвало да бъде -
съобразно изработен алгоритъм. Единственото, според свидетеля
използваното количество метиленово синьо - 100 милилитра, било много, то
това нямало никакво негативно влияние. Това синьо е безвредно и стерилно,
отделя се с урината и не пречи по никакъв начин. Свидетелят сочи, че
диагностиката на заболяванията на екстрахепаталната жлъчна система и на
папила Фатери можело да се извършват основно по два начина. Единият бил
рентгенологичен, т.нар. магнитно резонансна холангиография, при който
няма лъчево натоварване, при което не се въвежда контраст във венозната
система, а се използва само усилване на звуковите сигнали от магнитния
резонанс. Това давал добра визуална представа за жлъчните канали както в
черния дроб, така и извън него, до крайната част на жлъчната система.
Изследването се предпочитало, тъй като можело да се направи при пациенти
с алергия към какъвто и да е контраст и упойки. Предимството на магнитно
резонансната холангиография е, че нямало възможност за попадане на въздух
в екстрахепаталната жлъчна система, който в последствие можело да бъде
20
тълкувано като малки камъчета в жлъчната система. Ендоскопскта
ретроградна холангиопанкреатография представлявала инвазивен
метод, който също дава добра представа за състоянието на жлъчната
система, но при него задължително трябвало да се вкара контраст в
жлъчната система. Попадайки в жлъчката система този контраст попадал и в
каналчестата система на панкреаса, а това водело до развитие на усложнения.
В случая било преценено, че е по-добре да се прави магнитно резонансна
холангеография, поради посочените предимства. При пациента Б. било
установено предоперативно запушване на жлъчните канали. На първо място,
това било клиничната картина - болка в дясното подребрие, пожълтяване и
температура. Това били три от симптомите, известни като триада на Шарко.
Тя се позитивирала тогава, когато имало запушване на жлъчните канали.
Второто нещо били лабораторните изследвания - имало - повишение на
ензимите. Ехографски се виждало разширение на екстрахепаталните жлъчни
канали, които нормално били между 5 и 7 мм. При пациента били описани 15
мм, което говорело за сериозно запушване в крайната част на жлъчните
канали. При пациента Б. имало патологични изменения на палилата и те били
описани от професор В. при директния оглед на палилата. Когато се
започвало да се прави РЦП или директно се отИ.ло към папилотомия
апаратът, с който се правело това изследване, имало странична оптика и на
монитора се виждало как изглежда стената на дванадесетопръстника и как
изглежда тази структура, която представлявала крайната част на жлъчните
канали, където се влИ.ли в дванадесетопръстника. Нормално тя била
бледорозова, с добри светлинни отблясъци. В случая, обаче, професор В. я
описал като напрегнаха, фиксирана и с некротичен орифициум (отворчето,
където се отварят жлъчните канали), което говорело за едно доста тежко и
продължително във времето назад инфектиране от запушването на жлъчните
канали. На втория, третия, четвъртия ден след запушването имало само отток
на тази папила, но цветът й бил сходен с околната лигавица. Когато вече
имало некрози, това говорело или за тежка инфекция, или за много сериозно
запушване или най-често комбинацията от двете. Свидетелят заявява, че при
операцията на 16-ти не е зашил пробив в дуоденума, а е извършил спиране на
кървенето в областта на папила Фатери, което било съвсем различно нещо.
Заявява, че не намира в оперативния протокол от 16 януари (приложен на л.
153 от делото) да е записано „разцепване на дуоденума“, а в протокола било
записано „направи се дуоденотомия“, което означавало разрязване на
предната стена на дванадесетопръстника, за да се достигне до задната стена,
където се намира папила Фатери. Тъй като в случая тъканите били пропити е
кръв, там някъде се виждало активно кървене. В първия момент, не можел да
е сигурен човек откъде идвало това кървене. То можело да бъде високо
отгоре на дванадесетопръстника и тази кръв да се стича отгоре, или обратно -
да се качва от долната част. За да се разбере точно откъде кърви се слагала
марля нагоре в дванадесетопръстника, която изключвала постъпването на
каквито е да е материи от към стомаха и дванадесетопръстника. Същата суха
21
марля се слагала и в долната част на дванадесетопръстника, евентуално да се
изключи връщането на кръв или други секрети от дванадесетопръстника
отдолу. И в оперативното поле оставали само пропитите с кръв тъкани,
откъдето се виждало кървенето. С дисектора се влизало в разрязаната папила
Фатери и съсиреците се измИ.ла като оставала само задната стена на
дванадесетопръстника е папилата. От там се виждало кървене. Кървенето
обикновено се получавало от един много малък артериален съд, който обаче
се отделял директно от големите клонове на аортата. Спирането на кървенето
се осъществявало е налагането на няколко шева, които се завързвали, по този
начин кръвоносния съд попадал вътре в тези лигатури и кръвоизливът
спирал. В конкретния случай се спирало кървенето от папилата. Обикновено
хирургичната техника, която се използва, е зашИ.не на този орган на един
етаж. В случая, обаче, предвид кръвоизлИ., на предполагаемата анемия, която
ще има след този кръвоизлив и на огромната агресивност на панкреатичния
сок, който има невероятната способност да смила абсолютно всичко,
обикновено затварянето на дванадесетопръстника на един етаж крие много
големи рискове от прокъсване на конците. За по-сигурно е зашит още един
път дванадесетопръстника. Кръвта, която се отделя при кървенето от палила
Фатери, постъпва в тънките черва, а не се е връщала през сондата и да излиза
през стомаха навън. Кръвта е тъмна. Свидетелят заявява, че доколкото си
спомня, след първата операция, е имало момент на подобряване. След това
започнали усложнения в резултат на сепсиса. Следващите операции целели да
се премахнат възпалителните промени в органите на ретроперитонеума и в
голямото було. По-натам се открило и леко изпускане на шевовете на
дванадесетопръстника, независимо че бил затворен на два етажа. Имало
светъл период, след което отново се получило изпускане на шевовете, което
при една от следващите операции наложило да бъде направена т.нар. задна
гастроентероанастомоза (връзка между задната стена на стомаха и
дванадесетопръстника), за да може стомашните сокове и евентуално храната
да не минават по нормалния си път, а да минават от стомаха директно в
тънкото черво. По този начин се намалявало и неблагоприятното влияние и на
солната киселина, която се съдържа в стомашния сок. Според свидетеля,
операцията на 16-ти не е закъсняла. Индикациите за първата и за втората
операция били коренно различни. За първата била инфекция, наличие на
свободен газ, наличие на микропробив. За втората на 16- ти вече имало
кръвоизлив на папила Фатери. Ако не беше станал този кръвоизлив нещата
щели да вървят по съвсем друга линия. Микропробивът не бил открит при
първата операция, такИ. микроперфорации много трудно се открИ.ли и най-
често не били намирани. Свидетелят сочи, че заболяването на пациента е било
такова, че по някакъв начин трябва да се преодолее механичната пречка в
жлъчната система. Навсякъде по света единственият метод, миниинвазивен,
най-малко травматичен и най-безопасен за пациента е ендоскопския метод.
Въззивният съд кредитира показанията на свидетелите при условията на
чл. 172 ГПК, като взема предвид възможната заинтересованост на част от тях
22
от изхода на спора, доколкото последните двама са служители на ответника,
които пряко са участвали в лечението на починалия пациент. В тази насока
настоящият съдебен състав не кредитира показанията на свидетелите В. Л. Б.
и Н. М. П. относно причините, начина на извършване и последиците на
следните медицински интервенции - папилотомията на 10.01.2014 г. и
операциите, извършени съответно на 11.01.2014 г. и 16.01.2014 г. Напълно
нормално е двамата свидетели са защитават и обосновават собствените си
действия по лечението на пациента, както и тези на своите колеги. Освен това
частите, които не се кредитират от въззивния съд, са опровергани от приетата
в първоинстанционното производство медицинска документация и КСМИ,
изготвена от д-р К. К. П. - хирург, д-р П. П. - гастроентеролог, и доц. д-р Р. Г.
- рентгенолог, специалист образна диагностика. Ето защо в тези части
свидетелските им показания нямат доказателствено значение за настоящото
производство.
При така изяснената фактическа обстановка се установява от
правна страна следното:
Въззивният съд констатира, че първоинстанционният съд е дал
правилна правна квалификация на предявените обективно и субективно
съединени искове и че правилно е разпределена доказателствената тежест
относно елементите от фактическия състав на чл. 49 ЗЗД вр. с чл. 45 ЗЗД.
Основателността на иска по чл. 49 ЗЗД действително предполага доказването
на фактите, които попадат под хипотезата на гражданския деликт (виновно и
противоправно поведение, в причинна връзка от което да са настъпили
вреди), както и фактите, водещи до ангажиране на отговорността на
възложителя - възлагане на работа от ответника на прекия причинител на
вредите, причинени от изпълнителя при или по повод извършването на
възложената му работа - чрез действия, които пряко съставляват
извършването на възложената работа, чрез бездействия да се изпълнят
задължения, които произтичат от закона, техническите и други правила или
характера на работата, или чрез действия, които не съставляват изпълнение на
самата работа, но са пряко свързани с нея. Безспорно е, че отговорността по
чл. 49 ЗЗД е обективна и има гаранционно- обезпечителна функция - вината
се преполага до доказване на противното по отношение на изпълнителя, а по
отношение на възложителя такава не е необходимо да бъде установена.
В конкретния случай, за да бъде ангажирана гаранционно-
обезпечителната отговорност на болницата като възложител, следва да бъде
установено противоправно действие или бездействие от страна на лице, на
което болницата е възложила някаква работа, осъществено при или по повод
на тази работа. Установяването на конкретния извършител по принцип не е
необходимо. С оглед така изяснения правопораждащ фактически състав в
тежест на ищците е да установят, че лекуващите специалисти на починалия
пациент са работили в ответното болнично заведение, че същите са провели
диагностиката или лечението неправилно, от което е последвало влошаване
на здравето при пациента, а впоследствие и неговата смърт.
23
В съдебното производство е доказана първата предпоставка от
фактическия състав на чл. 49 ЗЗД - всички лекари, преглеждали, изследвали и
консултирали пациента Б. в периода от хоспитализацията му на 06.01.2014 г.
до неговата смърт на ******** г., са част от състава на служителите на
УМБАЛ „Царица Йоанна - ИСУЛ“ и в това си качество са предприели
въпросното поведение.
Основният спор по делото, касае въпросът дали процесното поведение
(лечение) е противоправно, разглеждано в светлината на медицинския деликт.
В тази насока, когато съдът се произнася по въпроса осъществен ли е деликт
при изпълнение на медицинска дейност, той следва да анализира не само
доказателствата за фактите - какви действия са били предприети или не са
били извършени от медицинските специалисти, но и доколко те са отговаряли
на дължимото съобразно утвърдените медицински изисквания. Поради това
следва конкретно да бъде посочено, ако се установи, в какво се изразява
нарушението на утвърдените медицински стандарти и правилата за добрите
медицински практики. Освен това следва да се установи налице ли е
причинна връзка между него и увреждането на пациента, при съобразяване на
основния принцип за качествена медицинска помощ.
Съгласно практика на ВКС, отразена например в решение № 77 от
30.05.2017 г. по гр. д. № 2956/2016 г., IV г. о., решение № 273 от 17.11.2017 г.
по гр. д. № 4347/2016 г., IV г. о. и др., произнасяйки се по иск с правно
основание чл. 49 ЗЗД за вреди, настъпили при и по повод оказана
медицинска помощ в лечебно заведение, съдът следва да обсъди всички
доказателства за наличието на вреди за пострадалия, явяващи се в причинна
връзка с допуснати противоправни действия или бездействия от
извършителите на работата. В тази насока следва да съобразява, че
медицинската помощ е правнорегламентирана дейност - чл. 80 ЗЗ, чл. 6, ал. 1
ЗЛЗ. Поради това, когато съдът се произнася по въпроса осъществен ли е
деликт при изпълнение на медицинска дейност, той следва да обсъди не само
доказателствата за фактите какви действия са били предприети или не са
били извършени от медицинските специалисти, но и доколко те са отговаряли
на дължимото съобразно утвърдените медицински изисквания. Следва да
посочи в какво се изразява нарушението на утвърдените медицински
стандарти и правилата за добрите медицински практики, съответно причинна
връзка между тях и настъпилите, доказани по безсъмнен начин.
В правната теория и съдебната практика се приема, че причинната
връзка е зависимост, при която деянието е предпоставка за настъпването на
вредата, а тя е следствие на конкретното действие или бездействие на
делинквента. Възможно е деянието да не е единствената причина за
резултата, т. е. вредата да е предпоставена от съвкупното въздействие на
множество явления/събития, едно от които е соченото в процеса за
вредоносно такова, но това не изключва отговорността за деликт, а само
определя нейния обем. В подобни случаи причинният процес не може да се
изследва само с оглед на последния елемент в каузалната верига, а следва да
24
се преценява възможността, която комплексно създават всички условия, и
връзката им с настъпването на вредата. В този смисъл е практиката на ВКС
(напр. решение № 9/02.02.2018 г. по гр. д. № 1144/2017 г., ІІІ г. о., решение №
60289/04.07.2022 г. по гр. д. № 131/2021 г., ІІІ г. о. и др.), която напълно се
споделя от настоящия съдебен състав.
В разглеждания случай, след прецизен анализ на събраните гласни и
писмени доказателства, въззивният съд кредитира изцяло изводите на
приетите в първоинстанционното производство КСМИ и допълнението към
нея, които са оспорени от ответника – въззивник и третото лице помагач.
Оспорването според съда е неоснователно, доколкото експертните изводи са
ясни и обосновани. Същите са подробно мотивирани, не само в съдържанието
на експертните заключения, но и при изслушване на вещите лица в откритите
съдебно заседание на въззивния съд, проведено на 08.12.2022 г. Възприемайки
изводите на всички съдебно - медицински експертизи, въззивният съд приема,
че обективно са установени част от твърдените от ищците неправомерни
действия и бездействия на лекарите на ответното дружество, изразяващи се в
неизпълнение, респ. ненадлежно изпълнение на задължението за лечение,
съобразено с установения медицински стандарт и с добрата медицинска
практика. В тази връзка се доказва, че избраният метод за лечение в началния
етап от престоя на пациента е бил правилен. Съществено влошаване на
здравословното състояние на В. Б. се проявява на 10.01.2014 г. след
осъществената папилосфинктеротомия от проф. В.. От медицинската
документация не става ясно кой е лекарят, който на 08.01.2014 г. е назначил
на пациента следващото предвидено в медицински стандарт
„Гастроентерология“ лечение - папилосфинктеротомията. След прочитането
на ендоскопския протокол, относно начина на извършване на
папилосфинктеротомията, става ясно, че не е извършен важният етап от
медицинската интервенция – впръскване на контрастна материя след
въвеждане на катетър под рентгенов контрол, като едва след това и само при
установяване на камък в жлъчния път се извършва следващия етап - въвежда
се папилотом, разрез на палилата, което пък позволява да се въведе
кошничка, с която се прави ревизия и се отстраняват камъни. В случая
професор В. през канала на ендоскопския апарат е вкарал електронож и е
срязал изхода на жлъчните пътища без реална причина. Преди да реже
същият е следвало да впръсква контрастна материя, която да оцвети жлъчните
пътища и да даде яснота за наличието или липсата към този момент на
камъни. Видно е от приложения протокол за папилотомия, че : „палила
Фатери е разположена в дивертикулоподобно вгъване на дуоденалната стена с
фиксиран некротичен орифициум (отвор). Последва папилосфинктеротомия
14 мм, а при ревизия с кошничката (на Дормиа) се отделя застойно жлъчно
съдържимо“, т. е. не е имало камъни. Това е показателно за осъщественото
неправомерно от медицинска гледна точка поведение, изразяващо се в
бездействие - невпръскване на контрастна материя след въвеждане на катетър
под рентгенов контрол и последвалото го действие – напълно излишен разрез
25
на изхода на жлъчните пътища. Тази погрешно осъществена медицинска
интервенция е в основата на последвалите усложнения - перфориране на
дуоденума, перитонит, кръвоизлив и панкреатит, които пък са довели до
„Инсуфициенция на дуоденална сутура. Сепсис. Иктер. Ендотоксичен шок.
Ретроперитонеален флегмон. Белодробен оток. Полиорганна недостатъчност“ и
смъртта на пациента.
С оглед изясняване на състоянието и патологията на жлъчната система, в случая
действително е следвало да бъде извършена едноскопска ретроградна
холангиопанкреатография с контраст, непосредствено преди извършването на
папилосфинктеротомията. Такава едноскопска ретроградна холангиопанкреатография
с контраст в действителност не е била извършена, тъй като липсват данни за нейното
извършване в медицинската документация, а липсват и снимки. Освен това в
разглеждания случай е могло да се направи и скенер на коремни органи,
непосредствено преди папилотомията, тъй като извършеното ЯМР е от 07.01.2014 г.,
т.е., 3 дни преди самото инвазивно изследване. За този период е напълно възможно да
настъпят изменения в състоянието и патологията на жлъчната система. В тази насока е
могло сутринта, преди папилотомията, да се повтори и високоинформативно образно
изследване. Това също не е сторено, а директно е извършено срязването на изхода на
жлъчните пътища (папилотомията), довело от своя страна до изключително негативни
последици за организма на пациента. В заключение, всички вещи лица, дали
заключение по случая, са категорични, че при извършване на ендоскопската
ретроградна холангио-панкреатография не са били спазени всички фази - не са били
контрастирали жлъчните пътища под рентгенов контрол. Това би довело освен
открИ.нето на некрозата на палилата и верифицирането на перипапиларния дивертикул
до възможна преоценка на поведението. В заключение, относно спазването на
медицинските стандарти, раздел „Гастроентерология“, се прави извод, че не са спазени
всички етапи и срокове при извършване на ERCP и папилотомия. Поради това се е
получила вторична перфорация на кух коремен орган, кървене и развитие на перитонит
впоследствие. По делото от страна на УМБАЛ „Царица Йоанна-ИСУЛ“ не е доказано,
че е възможна друга причина за перфорацията на кух коремен орган, кървенето и
развитие на перитонит, различна от папилотомията.
Следваща нередност, която се установява при лечението на В. Б., се
изразя в безрезултатната операция извършена му по спешност на 11.01.2014 г.
Безспорно е необходимостта на осъществяването на тази операция, която има
животоспасяващ характер. Безспорно е и че след нейното осъществяване не е
бил отстранен пробИ. на дванадесетопръстника, респ. същата не е била
изчерпателна. В тази насока въззивният съд не кредитира свидетелските
показания на В. Л. Б. и Н. М. П., че операцията е осъществена по всички
медицински правила и стандарти и че микроперфорациите много трудно се
открИ.ли и най-често не били намирани. Също така въззивният съд не
кредитира и повторната КСМЕ, изготвена от вещите лица - д-р Р. Г., д-р Д.
М.-Г. и Д. П., относно констатациите, че „Няма данни според оперативния
протокол от 10.01.2014 г. за нарушаване на добрата медицинска практика.“ и
„Действията на хирургичния екип при установяване данни за перитонит и
свободен газ на 10.01.2014г. са в съгласие с добрата медицинска практика, а
именно експлоративна лапаротомия по спешност и предприемане на
26
хирургичните действия и манипулации, описани в оперативния протокол от
същата дата.“. Тези констатации са бланкетни, декларативни и необосновани
– противоречат на съставената медицинска документация и на липсата на
положителен ефект от операцията. На първо място няма как да бъде
предотвратено бъдещо кървене и задълбочаване на перитонита, ако
перфорацията не бъде установена и отстранена. Тезите на свидетелите В. Л. Б.
и Н. М. П., както и на вещите лица д-р Р. Г., д-р Д. М.-Г. и Д. П., че причините
операцията на 11.01.2014 г. и операцията на 16.01.2014 г. са различни,
съответно за първата - свободен газ в коремната кухина, а за втората –
кървене в коремната кухина, са несъстоятелни. Видно протокола от
извършената на 10.01.2014 г., в 17:05 ч., папилосфинктеротомия от проф.
В., няма описано кървене. Впоследствие в оперативен протокол № 14622
за операцията, започнала на 00:30 на 11.01.2014 г., е описано „наличието
на кръв около 200 мл, субхепатално и в десен канал“. Причините за
всички извършени операции на пациента след 10.01.20214 г. са едни и
същи – настъпили усложнения в резултат на папилосфинктеротомия -
перфориране на дуоденума, перитонит, кръвоизлив и панкреатит.
Невъзможно е опериращият екип на 11.01.2014 г. да е спазил всички добри
медицинска практики и стандарти, след като операцията е без резултат – не е
установена перфорацията, а само е извършена промивка и дренаж на
съответните коремни органи. Относно поделението, което е следвало да бъде
осъществено при операцията на 11.01.2014 г., но не е, въззивнията съд
препраща към данните от изслушването на вещите лица д-р К. П. и д-р П. П.
(л. 140 и сл. от въззивното дело). На 11.01.2014 г. не е верифициран източник
на перфорацията, защото опериращите не са се сетили да поставят
метиленовото синьо под налягане. Необходимо е било да се извърши
фиброгастроскопия, която да верифицира промените или да бъде извикан
отговорният хирург, който е на разположение и който е достатъчно подготвен,
за да може да вземе решение и да направи последваща операция.
Противоречи на добрите медицински стандарти да се затвори корем с данни
за свободен газ, перитонит и кръвоизлив, без да се верифицира откъде излиза.
Операцията на 11.01.2014 г. е недостатъчна по обем, тъй като пробивът освен
чрез поставяне на метиленово синьо през НГС, е можело да бъде установен
чрез инсуфлиране на въздух през сондата и следене за появата на мехурчета
от предварително поставен в коремната кухина стерилен физиологичен
серум, както и чрез ревизия на ретродуоденалното пространство чрез
повдигане на дванадесетопръстника по метода на Кохер. Това би следвало да
се направи според добрата медицинска практика. Може да се заключи, че
приключването на операцията без верифициран източник на „свободен
газ“ е било в случая недопустимо съгласно медицинските стандарти в
раздел „Хирургия“. Всеки час след това води до утежняване на
възникналия перитонит и увеличаване, както и утежняване, на
настъпилите усложнения, описани на 16.01.2014 г. Това води до
включването на „циркулус вициозус“ - цикъл на взаимните усложнения
27
и утежняване на ситуацията, която при цялото старание на
последващите оперирали пациента хирурзи, не са могли да бъдат
отстранени и са довели до фаталния изход.
С оглед на всичко гореизложено основателно първоинстанционният
съд е заключил, че са налице посочените нарушения, които са в причинна
връзка с настъпилия неблагоприятен резултат, поради което и е доказано
противоправно поведение на лица, на които ответникът е възложил работа.
При липса на конкретни правила за поведение, които да определят обема и
последователността на дължимите действия относно осъществените на
10.01.2014 г. и на 11.01.2014 г. медицински интервенции върху пациента,
релевантният критерий е установената медицинска практика и начинът, по
който следва да се процедира в подобни случай. Това се установява от
заключенията на КСМЕ, приета в първоинстанционното производство и
изцяло кредитирана от въззивния съд като обоснована, обективна и
компетентно изготвена. Категорично се установяват нарушенията на добрите
медицински практики, подробно описани по-горе, които в крайна сметка
съставляват и нарушение на предвидените в чл. 79 ЗЗ и чл. 81, ал. 2, т. 1 ЗЗ
общи правила за поведение на лекарите, изискващи своевременност,
достатъчност и качество на медицинската помощ. Несъмнено е установено по
делото, че поради посочената поредица от нарушения (грешки), състоянието
на пациента се е влошило и е настъпила неговата смърт. Причинната връзка
между двете се установената от заключението по КСМЕ, от д-р К. К. П. -
хирург, д-р П. П. - гастроентеролог, и доц. д-р Р. Г. - рентгенолог, както и от
медицинската документация по случая. Поведението на лекарите е и виновно.
То е такова както, защото не е оборена презумпцията за вина (чл. 45, ал. 2
ЗЗД). Също така се установява, че лекарите от болницата не са осъществили
дължимото поведение, при положение, че са били длъжни да го сторят.
Въззивният съд намира, че за пълнота, въпреки, че това не се отразява
на крайния резултат, следва да посочи, че неправилно първоинстанционният
съд е приел, че не се установява наличието или липсата на информирано
съгласие за лечението на В. Б., да е в причинна връзка с влошеното
здравословно състояние на пациента и настъпилата смърт. От данните (л. 274
- л. 276 от въззивното дело), налични в развИ.щото се досъдебно
производство по случая – ДП №106/2020 г. по описа на НСлС, става ясно, че
представеното „Информирано съгласие за хоспитализация и лечение“, не е
подписано от пациента Б.. Освен това няма данни въобще В. Б. да е
уведомяван за рисковете от осъществената му на 10.01.20214 г.
папилосфинктеротомия. Това е достатъчно да се заключи, че в разглеждания
случай реално липсва информирано съгласие от пациента по смисъла на чл.
87 и сл. от ЗЗ. Това нарушение от страна на лечебното заведение, в случая
има връзка с настъпилия летален изход, респ. с неимуществените вреди на
ищците. В подкрепа на тези съображения следва да се изтъкне, че в случая
става въпрос за лечение, което предполага извършване на рискови за живота
и здравето на пациента медицинска интервенция. Освен това, при липсата на
28
съгласие по чл. 87 ЗЗ, лечението на пациента не е било осъществена и при
спазване на медицинските стандарти и добра медицинска практика в
съответната област и на основните принципи на правото на медицинска
помощ – своевременност, достатъчност и качество. В този смисъл е
практиката на ВКС, която се споделя от настоящия съдебен състав –
например решение № 255 от 18.03.2021 г. по гр. д. № 985/2020 г., ІV г. о.
Поради изложените аргументи въззивният съд смята, че и това конкретно
нарушение на служители на ответника, изразяващо се в липсата на надлежно
получено информирано съгласие от пациента, води до осъществяване на
състава на медицинския деликт.
Неоснователни са оплакванията, релевирани във въззивните жалби и
касаещи размера на определените от СГС обезщетения за претърпените от
ищците неимуществени вреди. Безспорно е, че ищците са наследници по
закон на В. Ц. Б., като са съответно негови съпруга и деца. Неимуществените
вреди от загубата на съпруг и родител са неизмерими с пари - какъвто и
размер на обезщетение да бъде определен, той няма да компенсира вредата.
Размерът на обезщетението не е стойността на човешкия живот, нито оценява
загубата на ищците. За целите на реализиране на отговорността обаче следва
да се определи размер на задължението, съобразен с критерия за
справедливост по чл. 52 ЗЗД. Този критерий включва освен обективно
установените по делото факти и обществената мяра за справедливост,
произтичаща от конкретните икономически условия и обективирана в
съдебната практика като ориентир за размерите на обезщетенията. Правилно
са приложени от първоинстанционния съд всички критериите за определяне
на размера - възрастта на починалия и на ищците към датата на деликта,
видът, обемът и тежестта на причинените неимуществени вреди, конкретните
обстоятелства, при които е настъпила смъртта; как са е отразила върху
психиката и емоциите на ищците; родствените и емоционални отношения
между ищците и пострадалия, близостта между тях; конкретните чувствата на
ищците към момента на деликта и след това; отражението върху психиката и
начина им на живот, общовъзприетото понятие за справедливост и общото
икономическо състояние на обществото, което е от значение за номиналния
размер на обезщетението. При определяне на размера на паричното
обезщетение за причинени неимуществени вреди са съобразени и стандартът
на живот в страната, средностатистическите показатели за доходи по време на
възникване на увреждането (2014 г.), както и съдебната практика по
аналогични случаи. Въз основа на всичко изложено, както и принципа на
справедливост, залегнал в разпоредбата на чл. 52 ЗЗД, въззивният съд също
приема, че размерът на претърпените от ищците неимуществени е 120 000
лева за съпругата и по 100 000 лева за всяко от двете деца.
Неоснователни са оплакванията, релевирани във въззивните жалби, че в
случая се касае за случайно събитие. Случайните събития се отличават от
противоправните деяния по своята непридвидимост и непредотвратимост. В
разглеждания случай, от събрания доказателствен материал се установява, че
29
негативните последици от лечението на пациента са могли да бъдат
предвидени или преодолени съобразно приетите в медицинската наука
стандарти.Съгласно чл. 49 ЗЗД, възложителят на някаква работа отговаря за
вредите, причинени при или по повод изпълнението на тази работа. На
обезщетение подлежат всички вреди, които са настъпили или ще настъпят
като пряка и непосредствена последица на непозволеното увреждане. Не се
изисква виновно и противоправно поведение на възложителя. Такова е
необходимо за изпълнителя на работата.
При така приетите за изяснени правнорелевантни обстоятелства и
изложените правни доводи и настоящата съдебна инстанция достига до
категоричния правен извод, че предявените искове са основателни и доказани
по размер. Тъй като правният извод, до който настоящата съдебна инстанция
достига, съвпада изцяло с крайните правни съждения на първоинстанционния
съд, въззивните жалби следва да бъдат оставени без уважение, а обжалваното
решение да бъде потвърдено.
По разноските:
С оглед изхода на правния спор пред въззивната инстанция на
основание чл. 78, ал. 3 ГПК, във вр. с чл. 273 ГПК в полза на въззИ.емите се
дължат разноски, за които е представен списък по реда на чл. 80 ГПК и
доказателства за тяхното реално осъществяване. С оглед сложността на
делото и броя на проведените съдебни заседания, както с оглед на изчисления
по реда на чл. 7, ал. 2, т. 4 и ал. 9 от Наредбата за минималните размери на
адвокатските възнаграждение минимален размер на адвокатското
възнаграждение, съобразно цената на исковете, съдът намира, че
възражението за прекомерност на платения адвокатски хонорар по смисъла на
чл. 78, ал. 5 ГПК, е неоснователно. Ето защо на ответницата по жалбите И. К.
Б. следва да се присъди сумата от 8650 лева, която е заплатена от нея за
процесуалното представителство във въззивното производство.
Воден от изложеното, Апелативен съд – София
РЕШИ:
ПОТВЪРЖДАВА решение № 262469/24.07.2022 г., постановено по гр.
д. № 1609/2019 г. по описа на Софийски градски съд, I-20 състав, в
обжалваните части от УМБАЛ „Царица Йоана - ИСУЛ” ЕАД, ЕИК:*********
и „ЗАД Армеец“ АД, ЕИК:*********.
ОСЪЖДА на основание чл. 78, ал. 3 ГПК вр. с чл. 273 ГПК УМБАЛ
„Царица Йоана - ИСУЛ” ЕАД, ЕИК:*********, да заплати на И. К. Б., с ЕГН:
**********, сумата от 8650 лева, сторени разноски във въззивното
30
производство за заплатено адвокатско възнаграждение.
Решението е постановено при участие на трето лице помагач на
страната на УМБАЛ „Царица Йоана - ИСУЛ” ЕАД - „ЗАД Армеец“ АД.
Решението може да се обжалва с касационна жалба пред Върховния
касационен съд по правилата на чл. 280 ГПК в 1-месечен срок от връчването
му на страните.
Председател: _______________________
Членове:
1._______________________
2._______________________
31