Р Е
Ш Е Н
И Е
№.............
град Шумен, 14.12.2022г.
В ИМЕТО НА
НАРОДА
Административен съд – град
Шумен, в публичното заседание на
седми декември две хиляди двадесет и втора година в състав:
Административен съдия: Христинка Димитрова
при участието на
секретаря Вилиана Русева, като разгледа докладваното от административния съдия
АД № 212 по описа за 2022 година на Административен съд –
гр.Шумен и на основание данните по делото и закона, за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството е по реда на дял
III от Административно процесуалния кодекс (АПК) и чл.19ж от АПК.
Образувано е по искова молба на „С.б.з.а.л.п.к.
– Мадара“ (СБАЛК – Мадара) ЕАД, с ЕИК ****, седалище и адрес на управление ***,
представлявана от д-р М.С.С., депозирана чрез пълномощник и процесуален
представител адв.Д.С.от САК, против Националната здравноосигурителна каса
(НЗОК) – гр.София, за присъждане на сумата в размер на 324669,60 лева,
представляваща незаплатена главница, дължима за извършена болнична медицинска
помощ, предоставена на здравноосигурени лица за периода 01.01.2022г. – 30.04.2022г.,
съгласно Договор № 270538/20.02.2020г. за оказване на болнична помощ по
клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури, ведно със законната
лихва върху главницата за периода от завеждане на исковата молба до
окончателното заплащане на сумата.
Ищецът сочи, че същият е
изпълнител на болнична медицинска помощ на задължително здравноосигурени лица
въз основа на Договор № 270538/20.02.2020г. за оказване на болнична помощ по
клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури, сключен на основание
чл.59, ал.1 от ЗЗО и в съответствие с Националния рамков договор за
медицинските дейности за 2020 – 2022г., с възложител НЗОК. Като изпълнител по
посочения договор и сключените допълнителни споразумения за 2022г., „СБАЛК –
Мадара“ ЕАД се задължава да оказва на ЗОЛ болнична медицинска помощ (БМП) по
клинични пътеки съгласно приложение №17 „Клинични пътеки“, по амбулаторни
процедури, съгласно Приложение №18 „Амбулаторни процедури“ и по клинични
процедури, съгласно приложение №19 „Клинични процедури“ на НРД МД 2020 – 2022г.
От своя страна НЗОК, в качеството си на възложител по договорите, се задължава
да заплаща определените съгласно НРД МД 2020 – 2022г. цени за извършената и
отчетена БМП. В изпълнение на договорните задължения и в съответствие с
изискванията на чл.366, ал.1 – ал.9 от НРД МД 2020 – 2022г., болницата
ежедневно е изпращала файлове по електронен път (електронни отчети) в утвърдени
от НЗОК формати, за оказаната за денонощие дейност, включена в предмета на
договора. След окончателната обработка на отчетената в ежедневните отчети
дейност за месеците януари, февруари, март и април 2022г., РЗОК – Шумен
изпратила на изпълнителя на БМП фактури за всеки един от посочените месеци. От
същите се установявало, че болницата е изпълнила задълженията си за този период
и е реализирала дейност по предоставяне на БМП на ЗОЛ в общ размер на
1768949,60лева, от които касата е заплатила 1444280,00 лева. Неизплатеният
остатък възлиза на 324669,60 лева. Неизплатената сума от 324669,60лева е цената
на настоящия иск и същата съответства на реално реализираната от лечебното заведение
БМП за периода 01.01.2022г. – 30.04.2022г. в обхвата на пакета медицински
услуги, гарантирани от бюджета на здравноосигурителния орган, която надвишава
индикативната (погрешно очаквана) сума, посочена в Приложение №2 към анексите,
подписани по отношение на дейността, осъществявана през месеците от януари до
април 2022г. Във връзка с реализираното надвишаване на месечната индикативна
стойност по Приложение №2 за дейността, извършена в посочения в исковата молба
период, чрез мотивирани заявления изпълнителят отправил до директора на РЗОК –
Шумен молби стойностите за БМП, изпълнени през първото четиримесечие на 2022г.
да бъдат коригирани, съответно незаплатената стойност на неприетите и неплатени
дейности, представляващи цената на настоящата искова претениця, да бъдат
заплатени. Ищецът сочи, че доколкото сумата не е платена и възложителят по
договора е в забава, за него е налице правен интерес от предявяване на
настоящата искова молба. В подкрепа на изложените факти и обстоятелства прилага
писмени доказателства. Въз основа на изложените фактически твърдения и правни
аргументи, претендира заплащане на сума в общ размер на 324669,60 лева, ведно
със законната лихва от датата на завеждане на исковата молба до окончателното
заплащане на сумата. В писмена молба рег. № ДА-01-2112/16.09.2022г., депозирана
до датата на първото открито съдебно заседание, дружеството отправя искане за
изменение на исковата претенция в посока увеличение и представя писмени
доказателства, обосноваващи претенция за заплащане от страна на ответника на
допълнителна сума в размер на 129543,24 лева главница, ведно с дължима
мораторна лихва върху същата в размер на 1439,18 лева и законната лихва до
окончателното заплащане на сумите. Изменението на иска е мотивирано с твърдения
за извършена и отчетена, но незаплатена от НЗОК болнична медицинска помощ,
предоставена на здравноосигурени лица по клинични пътеки, клинични процедури и
амбулаторни процедури (без медицински изделия), извършена в периода от
01.05.2022г. до 31.07.2022г. Заявява, че увеличената цена на иска от 129543,24
лева представля незаплатена главница, дължима за периода от 01.05.2022г. до
31.07.2022г. съгласно Договор № 270538/20.02.2020г. и допълнителни споразумения
от 2022г. към него за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване
на амбулаторни процедури, която сума се претендира ведно с дължимите върху
същата мораторна и законна лихва.
С протоколно определение от
21.09.2022г. съдът е допуснал изменение на исковата претенция със сумата от
129543,24 лева, представляваща неплатена главница за периода 01.05.2022г. до
31.07.2022г., ведно с дължимата върху същата сума мораторна и законна лихва от
датата на падежа на всяка главница за месеците май, юни и юли до окончателното
ѝ заплащане. Във връзка с допуснатото изменение, исковата претенция се
счита за предявена в общ размер на 454212,84 лева главница, ведно с дължимата мораторна
и законна лихва върху същата до окончателното ѝ изплащане.
В хода на съдебното дирене, с
молба рег. № ДА-01-2721/17.11.2022г. ищецът заявява, че предвид извършено
плащане от ответника НЗОК на цялата дължима главница, оттегля исковата молба в
частта за главницата, както и че поддържа исковата молба в частта за дължимата
мораторна и законна лихва, както следва: законната лихва за периода от 03.05.2022г.
(датата на завеждане на исковата молба) до 13.10.2022г. (датата на плащане на
главницата) върху сумата от 324669,60 лева, представляваща извършена дейност от
болницата - ищец в периода от 01.01.2022г. до 29.04.2022г. съгласно Договор №
270538/20.02.2020г. и допълнителни споразумения от 2022г. към него за оказване
на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури; законната
лихва за периода от 15.09.2022г. (датата на завеждане на молбата за увеличение
цената на иска) до 13.10.2022г. (датата на плащане на главницата) върху сумата
от 129543,24 лева, представляваща извършена дейност от болницата - ищец в
периода от 01.05.2022г. до 31.07.2022г. съгласно Договор № 270538/20.02.2020г.
и допълнителни споразумения от 2022г. към него за оказване на болнична помощ по
клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури; мораторна лихва за
забава в размер на 1439,18 лева върху сумата от 129543,24лева, дължима за
периода от датата на падежа на всяка главница на месеците май, юни и юли 2022г.
до 21.09.2022г. Претендира присъждане на разноски по делото.
Ответната страна - Националната
здравноосигурителна каса (НЗОК) – гр.София в писмен отговор заявява, че
предявеният иск е допустим, но неоснователен, почиващ на неверни факти и
обстоятелства. Оспорва депозирания иск по основание и размер. Счита същия за
неоснователен и моли да бъде отхвърлен като такъв. Оспорва изцяло
изложените от ищеца в исковата молба факти, обстоятелства и твърдени
характеристики на облигационни отношения, от които черпи права по депозираната
искова претенция, като неистинни и неотговарящи на обективната
действителност. Претендира отхвърляне на иска като неоснователен и
недоказан и присъждане на разноски.
В съдебно заседание се
представлява от надлежно упълномощени процесуални представители адв.Станчо С.
от АК – Шумен и ст.юрисконсулт З.А.., които излагат аргументи, обосноваващи
искането им за отхвърляне на предявения иск. Същите твърдят, че Договорът за
оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 270538/20.02.2020г. и сключените
към него анекси, обективира възникнало правоотношение между НЗОК от една страна
и „СБАЛК Мадара“ от друга, като условията на договора са съобразени с
разпоредбите на НРД МД 2020-2022г. Облигационната връзка между страните е с
ясно разчетени насрещни права и задължения и строго определена процедура по
отчитане и закупуване от страна на възложителя на извършена медицинска дейност,
рамкирана в определени времеви и количествени обеми, касателно изпълнението на
договора. С оглед на това и предвид обстоятелството, че съгласно договора за
неуредените въпроси в ЗЗО и в подзаконови нормативни актове, страните са
препратили към приложение разпоредбите на НРД МД 2020-2022г. и действащите
нормативни актове, НЗОК следва да заплаща отчетена недоговорена дейност
единствено при условие, че това е договорено в индивидуалния договор и НЗОК е
приел по надлежния ред извършената работа в определения и договорен между
страните срок. Ответникът намира за неосноватени претенциите на дружеството –
ищец за заплащане на главница, представляваща стойността на претендирани за
извършени разходи за лечение на здравноосигурени пациенти по клинични пътеки и
амбулаторни процедури за процесните периоди над стойността на договорените в
приложение №2 към договора стойности за съответните месеци. Твърди, че с
приемането на ЗБНЗОК за съответната година се приема бюджета на НЗОК по приходи
и трансфери, по разходи и трансфери, с балансирано бюджетно салдо. Сред
правомощията на НЗОК е в рамките на приетите в закона стойности да определя за
всяка РЗОК годишна обща стойност на разходите, разпределена по месеци,
съответно РЗОК да определя стойностите за дейностите по договорите с
изпълнителите на болнична медицинсак помощ, разпределени по месеци. Доколкото
се касае за плащания на разходи в рамките на предварително определен по месеци,
тримесечия и за годината бюджет, коригиране на месечните стойности е възможно
само в рамките на предварително заложените проценти и в посочените срокове – по
тримесечия. Въз основа на изложените доводи ответната страна заявява, че
собствените права на ищеца „СБАЛК - Мадара“ ЕАД не са засегнати по никакъв
начин от процесните договорни клаузи, доколкото същите постановяват, че
възложителят НЗОК ще закупи от изпълнителя „СБАЛК - Мадара“ ЕАД определено
количество медицински дейности на обща стойност, установена в приложение №2 към
договора. Твърдението, че възложителят бил длъжен да закупи по-голям обем или
въобще неограничен обем, противоречало на основни принципи на правото.
Аргументира тезата, че лимитирането на обема и стойността на медицинската
дейност в ИД с изпълнителите не противоречи на правото на достъп, а напротив –
осигурява го за всички ЗОЛ съобразно ограничения държавен ресурс. Акцентира
върху обстоятелството, че съобразно действащата към момента законодателна
уредба за НЗОК е налице законова забрана да закупува от изпълнител на болнична
медицинска помощ недоговорена с индивидуален договор дейност. Сочи, че
процесната надлимитна дейност е останала незакупена от възложителя НЗОК, същата
е извън предмета на договора, поради което в полза на ищеца не се е породило
договорно вземане за нейната цена. Във
връзка с последващото плащане на главницата от страна на НЗОК и претенцията за
заплащане на законна и мораторна лихви, заявява, че същата е неоснователна, тъй
като към датата на предявяване на исковата молба за ответника не е съществувало
задължение да заплати т.нар. „надлимитна дейност“. Такава възможност е
възникнала едва след решение на надзорния съвет на НЗОК да бюджетира суми по
заплащане на недоговорените по обемите дейности и от 10.10.2022г. страните по
настоящото дело сключват анекс, с който се урежда разплащането на така
претендираната сума. По така изложените съображения намира на неоснователен и
предявения акцесорен иск за заплащане на лихви. Въз основа на доводите
релевирани в съдебно заседание и в представени по делото писмени бележки,
ответната страна моли за отхвърляне на предявения иск като неоснователен и
недоказан. Претендира присъждане на разноски.
Шуменският административен съд
като прецени процесуалните предпоставки за допустимост на производството,
събраните по делото доказателства и доводите на страните, намира за установено
следното:
Между НЗОК – София като
възложител и „СБАЛК - Мадара“ ЕАД като изпълнител е сключен Договор за оказване
на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури №
270538/20.02.2020г., както и допълнителни споразумения, с които действието на същия
е продължено по отношение на дейностите по предоставяне на болничната
медицинска помощ по клинични пътеки, по амбулаторни процедури и по клинични
процедури в полза на здравноосигурените лица през 2022г. в обхвата на пакета от
здравни дейности, гарантиран от НЗОК и разписан в чл.45 от ЗЗО. В Приложение №2
„Стойности за заплащане през 2022г. на обеми на дейностите в БМП, за
медицинските изделия в БМП и на лекарствените продукти за лечение в условията
на БМП, които НЗОК заплаща извън стойността на оказаните медицински услуги“ във
всяко от посочените допълнителни споразумения са отразени съответните месечни
стойности за дейността, осъществена през месеците от януари до юли 2022г.,
подлежаща на заплащане от касата през месеца, следващ извършване на дейността.
От изготвена и приета по делото
съдебна експертиза се установява, че дейността на дружеството – ищец за периода
от 01.01.2022г. до 30.04.2022г. е отчитана ежедневно по надлежния ред към РЗОК,
на база на което са съставени месечни известия, в които по детайли е описана
количествено и стойностно извършваната дейност и която е намалена със сумата,
превишаваща лимитирания стойностен размер на дейности, определен от НЗОК.
С решение №
РД-НС-04-106/10.10.2022г. на надзорния съвет на НЗОК е утвърдено увеличение на
месечните стойности, утвърдени по Правилата по чл.4 от Закона за бюджета на
НЗОК за 2022г. за дейностите извън Приложение 1.
На същата дата (10.10.2022г.),
между страните по делото е сключено Допълнително споразумение №64 към Договор №
270538/20.02.2020г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и
извършаване на амбулаторни процедури.
В изпълнение на допълнителното
споразумение, с платежно нареждане от 12.10.2022г. на ищеца е платена сума в
размер на 511979,48 лева, съставляваща цялата претендирана от „СБАЛК – Мадара“
ЕАД по настоящото дело главница за извършена медицинска дейност в периода м.януари
– м. юли 2022г.
Изложената по-горе фактическа
обстановка се установява от приобщените по делото доказателства и по същество
не се оспорва от страните.
При така установените факти от
правна страна съдът съобрази следното:
Първоначално исковата молба е
подадена до Окръжен съд - Шумен, където е образувано производство по т.д. №
40/2022г. по описа на с. съд. С определение №113/27.06.2022г. ШОС е приел, че
делото е подведомствено на административните съдилища, поради което е прекратил
производството по т.д. №40/2022г. на ШОС и е изпратил делото на Административен
съд – Шумен по компетентност.
Със закона за изменение и
допълнение на АПК (Обн. ДВ, бр.74/20.09.2016г.) е регламентиран нов институт за
националното ни право – „административният договор“. Според чл.45а, ал.1 от Закона
за здравното осигуряване (ЗЗО) договорът по чл.45 от ЗЗО, сключен между НЗОК
(съответно РЗОК) и физически или юридически лица, е административен договор.
Съгласно чл.45, ал.4 от ЗЗО по отношение на тези административни договори
приложение намират нормите на чл.19а и сл. от АПК. Разпоредбата на чл.19ж от АПК предвижда, че споровете относно действителност, изпълнение, изменение или
прекратяване на административните договори, се решават от компетентния
административен съд. В случая ищецът твърди, че медицинската дейност, за която
претендира плащане от ответника, е включена в обхвата на сключения между тях Договор
за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни
процедури № 270538/20.02.2020г. и Допълнителните споразумения към него, които
безспорно според ЗЗО имат характер на „административен договор“. Горното
обуславя допустимостта на така предявения иск, като същият е подсъден за
разглеждане и произнасяне от настоящия съд.
При разглеждането му по същество
съдът приема следното:
По делото липсва спор по фактите,
а и от приобщените по делото доказателства се установява, че между страните е
сключен Договор № 270538/20.02.2020г. за оказване на болнична помощ по клинични
пътеки и извършване на амбулаторни процедури и допълнителни споразумения към
него, с които действието на договора е продължено по отношение на дейностите по
предоставяне на болничната медицинска помощ по клинични пътеки, по амбулаторни
процедури и по клинични процедури в полза на здравноосигурените лица през
2022г. в обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от НЗОК и разписан в
чл.45 от ЗЗО. По силата на сключените договор и анекси ответникът НЗОК е
възложил, а ищецът се е задължил да оказва на здравноосигурени лица и на други
лица, посочени в чл.1 от договора дейностите по предоставяне на болнична
медицинска помощ по КП от Приложение №17 „Клинични пътеки“ на НРД МД 2020-2022;
Амбулаторни процедури от Приложение №18 „Амбулаторни процедури“. От своя страна
възложителят се задължил да заплаща извършената дейност съобразно условията на
договора в срок до 30-то число на месеца, следващ отчетния, при посочени в
договора и анексите цени на отделните медицински дейности. В договора и
анексите са заложени ограничения на стойностите и обемите на дейността, която
възложителят заплаща на изпълнителя, установени в приложение №2. Предвидено е,
че тези стойности може да се коригират на тримесечие с допълнително
споразумение, а при отказ на изпълнителя – от възложителя по установен
административен ред. Съгласно клаузите на договора „надлимитната дейност“ може
да се заплати при наличие на решение на НС на НЗОК, взето в рамките на
параметрите по ЗБНЗОК, и след отразяване на увеличената стойност в приложение
№2 чрез сключване на допълнително споразумение. За процесния период ищецът е
извършил надлимитна дейност по договора на стойност, подробно посочена по
месеци в исковата молба.
Очертаните спорни въпроси между
страните са правни и се свеждат до това допустими ли са предвидените в договора
месечни ограничения на стойността и обема на дейността, които ответникът е
закупил и до който размер се е задължил да заплаща на ищеца и дали ответникът
дължи на ищеца заплащане на исковата сума на договорно основание.
При решаването на тези въпроси
съдът съобрази клаузите на договора, сключен между страните и допълнителните
споразумения към него, както и нормативната уредба.
В периода м.януари – м.юли 2022г.
страните са обвързани от правата и задълженията, регламентирани в сключен договор
№ 270538/20.02.2020г. и допълнителни споразумения към него. Като изпълнител по договора
„СБАЛК Мадара“ ЕАД се задължава да оказва на зздравноосигурените лица болнична
медицинска помощ по клинични пътеки, по амбулаторни процедури и по клинични
процедури, като съгласно чл.4, ал.1 от същия има право да получава договореното
заплащане за извършената и отчетена дейност по КП/АПр/КПр при условията, в
сроковете и по реда, определени в НРД МД 2020-2022г. и настоящия договор. От
своя страна възложителят НЗОК се задължава да заплаща извършените и отчетени
медицински дейности по ред и условията, в обеми и по цени, определени с НРД МД
2020 – 2022г. и в настоящия договор –
чл.3, т.3.
Необходимите условия, за да бъде
извършено плащането, са регламентирани подробно в раздел V – „Цени, условия и
срокове за отчитане и плащане“ и раздел VI – „Условия и срокове за заплащане на
дейностите в болничната медицинска помощ“, като сред изброените условия е
разписано изискването извършената дейност да е в рамките на предмета на
сключения договор и да е отчетена при условията и по реда на Националния рамков
договор за медицински дейности и на индивидуалния договор, сключен между
страните.
Според чл.57, ал.2 от договора
изпълнителят предоставя финансово – отчетни документи за дейностите по чл.53,
ал.3, т.2 на стойност до размера на месечната стойност по чл.54, ал.6.
Следващите разпоредби
регламентират условията, при които изпълнителят на медицински дейности може да
отчита дейност на стойност, надвишаваща определената месечна стойност с
договора.
Договорните клаузи постановяват,
че възложителят НЗОК ще закупи от ицеща определено количество медицински
дейности на обща стойност, установена в Приложение №2 към договора, които ако
са реално извършени, възложителят ще заплати на изпълнителя.
Видно от титулната част на
договора, същият е сключен на основание чл.59, ал.1 от ЗЗО, като неговите
условия са в съответствие с разпоредбите на НРД МД 2020-2022г. Страните по
договора, които са и страни в настоящото съдебно производство, са обвързани с
уговорените между тях права и задължения и в частност с дефинираните стойности
за извършване и последващо закупуване от страна на НЗОК на реално извършена и
надлежно отчетена медицинска дейност. В договорните отношения важи принципът за
автономия на волята – задължения се поемат само със съгласието на задължилия
се. Стойностите за извършени дейности на договорно основание са част от
облигационната връзка между страните. Съобразно обективираното в договора
изявление, възложителят е заявил воля да закупи определен брой престации от
изпълнителя, което той е и сторил. Твърдението, че той е бил длъжен да закупи
по-голям или въобще неограничен брой, противоречи на този основен принцип на
правото. След като съгласно българското законодателство процесните отношения
между страните се уреждат посредством договор (чл.59, ал.1 от ЗЗО), то следва
да се спазват основните принципи на договорното начало, част от които е и това,
че волята на страните е определяща дали и за какво да се задължат. В случая
доколкото претенцията на ищеца по делото е обоснована с твърдение, че ответната
страна не е изпълнила задължение, произтичащо от договорно отношение между
страните, същата се явява неоснователна. В договора липсва съглашение, въз
основа на което НЗОК се задължава да закупи, съответно да заплати предоставена
от възложителя медицинска дейност над предварително определения обем съгласно
Приложение 2.
Необходимо е да се посочи, че
съдържащите се в договора клаузи не са единствените, които са относими към
лимитиране на закупуваната от възложителя дейност, поради което разрешаването
на настоящия правен спор досежно твърдяното неизпълнение на договорни отношения
изисква да бъдат обсъдени и законовите разпоредби, които регламентират
релевантните за случая обществените отношения.
Обществените отношения, свързани
със здравното осигуряване, са уредени в Закона за здравното осигуряване. Според
чл.2 от ЗЗО задължителното здравно осигуряване е дейност по управление и
разходване на средствата от задължителни здравноосигурителни вноски за
закупуване на здравни дейности, което се осъществява от НЗОК и от нейните
териториални поделения - РЗОК. Задължителното здравно осигуряване предоставя
пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК. Този пакет от здравни
дейности, определени по вид, обем, цена и изискванията за качество и
достъпност, е уреден в закона. Той се предоставя от изпълнителите на медицински
дейности и се закупува от НЗОК.
Бюджетът на НЗОК е основният
финансов план за набиране и разходване на паричните средства на задължителното
здравно осигуряване и е отделен от държавния бюджет – чл.22 от ЗЗО, като се
състои се от приходна, разходна част и задължителен резерв (арг. чл.25 от ЗЗО),
със средствата от който задължителен резерв се заплащат и разходи в случаи на
значителни отклонения от равномерното разходване на средствата за
здравноосигурителни плащания – чл.26, ал.2 от ЗЗО.
Съгласно чл.4, ал.1 от ЗБНЗОК за
2022г. в рамките на стойностите по чл.1, ал.2, ред 1.1.3.5.4, ред 1.1.3.6 и ред
1.1.3.7 за прилагане на чл.55а от ЗЗО и НРД МД за 2020-2022г. и анексите по
чл.53, ал.3 от ЗЗО, а когато не са приети такива – на решението по чл.54, ал.9
от ЗЗО, НЗОК определя за всяка районна здравноосигурителна каса годишна обща
стойност на разходите за здравноосигурителни плащания, разпределена по месеци и
по предложение на директорите на РЗОК по изпълнители на болнична медицинска
помощ, разпределена по месеци. С ал.2 и 3 са възложени функции по анализиране,
наблюдение и контролиране на разходите за здравноосигурителни плащания. С ал.4
е предвидено, че Надзорният съвет на НЗОК приема правила за условията и реда за
прилагане на ал.1, 2 и 3, а в ал.5 е посочено, че условията и редът за
наблюдение, анализ и контрол по изпълнението на обемите по чл.55а от ЗЗО и на
стойностите по ал.1 от изпълнителите на болнична медицинска помощ се определят
в НРД МД за 2020-2022г. и анексите по чл.53, ал.3 от ЗЗО, а когато не са приети
такива – на решението по чл.54, ал.9 от ЗЗО.
Според чл.55а, ал.1 от ЗЗО НЗОК
планира, договаря и закупува за здравноосигурените лица медицинска помощ по
чл.55, ал.2, т.2 в рамките на обемите,
договорени в националните рамкови договори и в съответствие с бюджета на НЗОК
за съответната година, а съгласно ал.2 от същата разпоредба НЗОК не заплаща за
оказана от лечебните заведения медицинска и дентална помощ в нарушение на посочените
в техните договори по чл.59, ал.1 обеми и стойности. Съобразно §1, т.10 от ДР
на ЗЗО „обемът на медицинска помощ“ е количеството медицински дейности, услуги
и стоки, до които осигурените лица имат достъп при определени условия,
регламентирани в НРД и в договорите за доброволно здравно осигуряване.
Анализът на договорните клаузи и
приложимите нормативни разпоредби сочи, че е налице лимитиране на закупуваната
от възложителя дейност, като чрез лимитирането на обема на медицинската помощ
по същество се лимитира нейното количество – не само като вид медицински
услуги, но и като конкретно закупено количество от всеки вид услуга. Този поход
е приложен и в НРД МД 2020-2022г., в който обемът на закупуваната медицинска
помощ е описан както чрез отделните видове медицински процедури (клинични
пътеки, клинични процедури и амбулаторни процедури), така и чрез конкретните
бройки от всеки вид процедура, която се закупува.
В правомощията на НС на НЗОК е да
разпредели впоследствие така определения на национално ниво обем и стойност на
медицинската помощ между всяка РЗОК, както и да разпредели по месеци и по
изпълнители този обем болнична медицинска помощ, по предложение на директорите
на РЗОК в съответствие с бюджета на НЗОК за съответната година (арг. чл.15,
ал.1, т.5а и т.5б от ЗЗО). В същия смисъл е и чл.4, ал.1 от ЗБНЗОК за 2022г.
Следва да се посочи, че за първи
път подобни стойностни ограничения са били предвидени в чл.4 и чл.5 от ЗБНЗОК
за 2007г. (и във всеки последващ годишен ЗБНЗОК), като тяхната
конституционосъобразност е потвърдена с решение № 2/22.02.2007г. по к.д. №
12/2006г. (ДВ, бр. 20/6.03.2007 г.). В същото е разяснено, че не съществува
колизия между това лимитиране на дейността и конституционното право по чл.52,
ал.1 от КРБ, с конкретизиращо съдържание в чл.4 от ЗЗО, предвиждащ свободен
достъп на осигурените лица до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и
обем пакет от здравни помощи, както и избор на изпълнител, договорил се с
касата. Изяснено е, че граматическото тълкуване на текста на чл.4 от ЗЗО води
до извода, че обхватът и обемът на здравните услуги трябва да бъдат определени,
което сочи на определена мяра, т.е. те не са неограничени.
В рамките на така отредения за
всяка РЗОК годишен обем и стойност съответният директор на РЗОК извършва
помесечно разпределение на разходите, както и закупува чрез сключените
индивидуални договори по чл.59, ал.1 от ЗЗО от изпълнителите на болнична
медицинска помощ здравни дейности в рамките на този обем – чл.20, ал.1, т.6 от ЗЗО, както и чл.4, ал.1, т.2 от ЗБНЗОК за 2022г.
В обобщение на изложеното може да
се заключи, че действащият здравноосигурителен модел, чрез който се реализира и
конституционното право по чл.52, ал.1 от КРБ, е базиран на разпределението по
нива на ограничения ресурс, който обществото може да отдели за този вид
социални услуги: 1) на национално ниво – чрез глобалното определяне на
стойността на този ресурс с ежегодния ЗБНЗОК и разпределянето му за различните
видове и обеми медицински дейности чрез НРД или решението по чл. 54, ал. 9 ЗЗО, 2) на ниво РЗОК – чрез последващото разпределение с решение на
НС на НЗОК между всички РЗОК на конкретни стойности и обеми медицински дейности
в рамките на националното ниво, и 3) на ниво конкретен изпълнител – чрез
възлагането с всеки индивидуален договор на част от отредените за съответната
РЗОК стойности и обеми медицинска дейност. Дали този модел е добър и удачен е
въпрос на законодателна целесъобразност, проверката на която е извън
правомощията на съда.
В рамките на този модел се
реализира и правото на гражданите на достъпна медицинска помощ. Лимитирането на
обема и стойността на медицинската дейност в индивидуалните договори с
изпълнителите не противоречи на това право на достъп, а напротив – осигурява го
за всички ЗОЛ съобразно ограничения държавен ресурс, което изисква неговото
целесъобразно разпределение между изпълнителите в цялата страна, така че да
стигне за максимален брой нуждаещи се в рамките на цялата бюджетна година, а не
само за част от тях или за част от годината. Следователно, лимитирането на
дейностите е средство, чрез което правото на достъп до медицинска помощ се
гарантира за всеки ЗОЛ в обема, който обществото (държавата) може да си го
позволи на съответния етап от икономическото си развитие.
Сключеният между страните по
делото договор изцяло се вмества в тази философия на действащия към момента
здравноосигурителен модел. С него е предвидено, че НЗОК закупува от ищеца медицински
дейности до конкретна месечна стойност, с което лимитира и обема на същите.
В случая събраните по делото
доказателства установяват, че претендираното парично вземане по главния иск
съставлява цената на реализиран обем медицинска дейност, предоставен от ищеца
на ЗОЛ, която не е заплатена от РЗОК, тъй като превишава договорения обем
дейности. С други думи казано – претендира се заплащане на медицинска дейност,
която е извън обхвата на уговореното между страните в сключения между тях договор.
Съдът намира заявената претенция за неоснователна, тъй като тази дейност е
извън предмета на договора и същата е останала незакупена от възложителя. Този
извод се подкрепя и от приложимите за настоящия казус разпоредби на чл.55,
ал.2, т.3а от ЗЗО (установяваща като задължително съдържание на НРД на обемите,
цените и методиките за остойностяване и закупуване на видовете медицинска
помощ), както и на чл.55а, ал.1 от ЗЗО, предвиждащ, че НЗОК договаря и закупува
за здравноосигурените лица медицинска помощ в рамките на обемите, договорени в
НРД и в съответствие с бюджета на НЗОК за съответната година. Следва да бъде
съобразено и изричното разписаната в чл.55а, ал.2 от ЗЗО забрана за НЗОК да
заплаща за оказана от лечебните заведения медицинска и дентална помощ в
нарушение на посочените в техните договори по чл.59, ал.1 обеми и стойности.
Горното обуславя неоснователност на осъдителните искове за заплащане на сумите
за „надлимитна дейност“, претендирана на договорно основание.
Заплащането на т.нар. „надлимитна
дейност“ е регламентирано като възможност чрез изпълнение на определена
административна процедура, която следва да бъде финализирана чрез надлежно
изменение на договора с допълнително споразумение в частта за Приложение №2. В
случая на 10.10.2022г. между страните е сключено Допълнително споразумение към
Договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 270538/20.02.2020г.,
предхождано от надлежно взето Решение на НС на НЗОК, по силата на което е
заделен допълнителен финансов ресурс от бюджета на НЗОК, позволяващ сключването
и изпълнението на допълнителното споразумение между страните. В резулат на
същото процесната „надлимитна дейност“ е заплатена в пълния претендиран от
лечебното заведение размер.
Въз основа на изложеното съдът
намира, че към заявените с исковата молба периоди до датата на сключване на
допълнителното споразумение от 10.10.2022г., т.нар. „надлимитна дейност“ за
месеците от януари до юли (вкл.) на 2022г. е останала незакупена от възложителя
НЗОК, респективно същата е извън предмета на административния договор и за
ищеца не се е породило договорно вземане за нейната цена, поради което исковата
претенция на „СБАЛК Мадара“ ЕАД е неоснователна.
Предвид неоснователността на основния
иск, неоснователни се явяват и акцесорните искови претенции за заплащане на
законната и мораторна лихва. В тази насока съдът изцяло споделя цитираната от
ответника съдебна практика, според която искът за лихви за забава е обусловен
от изхода на главния иск за съществуването на парично вземане, поради което не
е възможно искът за лихви да е основателен, ако е неоснователен иска за
главницата. Това становище е приложимо и досежно мораторната лихва, която се
дължи за забавено изпълнение от момента на забавата. Предпоставка за дължимост
на закъснителната лихва е наличето на валидно възникнал паричен дълг, който не
е погасен от длъжника в уговорения за това срок. В настоящия казус п.изложените
п.– горе съображения съдът приема, че не
е налице неизпълнено парично задължение, произтичащо от сключения между
страните договор, поради което претенцията за лихви се явява неоснователна.
При този изход на спора следва да
се уважи направеното от страна на ответника искане за присъждане на съдебни
разноски. В производството ответната страна се представлява от двама
процесуални представители – адв.С. и ст.юрисконсулт А.. Доколкото по делото не
са представени доказателства за заплащане на възнаграждение на адвоката, не е
представен договор з.правна защита и съдействие и платежен документ,
удостоверяващ получаване на уговореното възнаграждение, съдът намира, че на основание
чл.143, ал.4 от АПК ищецът следва да бъде осъден да заплати на ответната страна
съдебни разноски в размер на 100 (сто) лева, представляващи юрисконсултско
възнаграждение.
Воден от горното Шуменският административен съд
Р Е
Ш И :
ОТХВЪРЛЯ като неоснователни и недоказани предявените искове от „С.б.з.а.л.по к. – Мадара“ ЕАД, с ЕИК ****, седалище и адрес на управление ***,
представлявана от д-р М.С.С., против Национална здравноосигурителна каса –
гр.София.
ОСЪЖДА „С.б.за а.л.по к. – Мадара“ ЕАД,
с ЕИК ****, седалище и адрес на управление ***, представлявана от д-р М.С.С. да
заплати на Национална здравноосигурителна каса, гр.София, ул.Кричим №1, БУЛСТАТ
*********, разноски по делото в размер 100,00 (сто) лева.
Решението подлежи на касационно
обжалване пред Върховния административен съд на Република България - гр.София в
14-дневен срок от съобщаването чрез изпращане на препис по реда на чл.138,
ал.3, във връзка с чл.137 от АПК. Касационната жалба се подава чрез
Административен съд – Шумен.
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪДИЯ: