Решение по дело №395/2024 на Административен съд - Силистра

Производството е по реда на чл. 145 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК) във връзка с чл. 112, ал. 1, т. 4 от Закона за здравето (ЗЗ).

Образувано е по жалба на К. А. И., против Експертно решение № 177 от 10.10.2024 г. на Национална експертна лекарска комисия (НЕЛК) - София, специализиран състав по неврологични, УНГ и сърдечно-съдови болести, с което е потвърдено Експертно решение № 489/11.09.2024 г. на състав на ТЕЛК при УМБАЛ Силистра. С последното е постановен отказ за установяване и продължаване на временна неработоспособност.

Чрез жалбата се оспорва законосъобразността на акта. Сочи се, че същият е издаден в противоречие с изискването за мотивираност. Акцентира се, че НЕЛК е изложил аргументи, различни от тези на ТЕЛК и некоментиращи възраженията на жалбоподателката. Оспорва се констатацията от решението на медицинската експертиза, че липсват достатъчно клинични данни за извода, че обективното състояние на жалбоподателката не предполага възстановяване на работоспособността й шест и повече месеци след септември 2024 г., когато е издадено оспореното решение на ТЕЛК.

Иска се отмяна на акта и присъждане на разноски.

Процесуалният представител на жалбоподателката поддържа жалбата в съдебно заседание.

Ответникът – Националната експертна лекарска комисия (НЕЛК) – София с писмено становище, подадено от юрисконсулт, оспорва жалбата като неоснователна. Рамкира, че процедурата е започнала по жалба на К. И., която е приложила значителна писмена документация. От последната ставало ясно, че жалбоподателката е преминала през лечение на радикулопатия на различни нива на гръбначния стълб и няма предпоставки и тенденция за възстановяване. Претендира отхвърлянето й и присъждане на юрисконсултско възнаграждение.

Заинтересованата страна ТЕРИТОРИАЛНА ЕКСПЕРТНА ЛЕКАРСКА КОМИСИЯ ПРИ „МБАЛ – СИЛИСТРА“ АД не ангажира становище по жалбата.

Заинтересованата страна АГЕНЦИЯ ЗА ХОРАТА С УВРЕЖДАНИЯ – СОФИЯ – не ангажира становище по жалбата.

Заинтересованата страна ПРОФЕСИОНАЛНА ЗЕМЕДЕЛСКА ГИМНАЗИЯ „ДОБРУДЖА“ – Силистра, чрез директора С. уточнява, че от около година и половина К. И. ползва отпуск поради временна неработоспособност, не е назначен заместник на заеманата длъжност „работник-кухня“. Всички обезщетения са изплащани. Не конкретизира становище по същество по повод жалбата.

Заинтересованата страна „ДКЦ 1 СИЛИСТРА“ ЕООД - не ангажира становище по жалбата;

Заинтересованата страна ТЕРИТОРИАЛНО ПОДЕЛЕНИЕ СИЛИСТРА НА НАЦИОНАЛНИЯ ОСИГУРИТЕЛЕН ИНСТИТУТ, чрез процесуалния си представител юрисконсулт Н. Н., оспорва жалбата като неоснователна.

Заинтересованата страна „ДИРЕКЦИЯ „СОЦИАЛНО ПОДПОМАГАНЕ“ – СИЛИСТРА не ангажира становище по жалбата;

Административен съд – Силистра, като взе предвид постъпилата жалба, становището на ответника и заинтересованите страни, представената административна преписка, заключението по съдебно-медицинската експертиза и като съобрази приложимите нормативни разпоредби, намира за установено от фактическа и правна страна следното:

Жалбата е процесуално допустима като подадена в преклузивния срок за обжалване (Експертно решение № 177 от 10.10.2024 г. на Национална експертна лекарска комисия (НЕЛК) - София, специализиран състав по неврологични, УНГ и сърдечно-съдови болести, с което е потвърдено Експертно решение № 489/11.09.2024 г. на състав на ТЕЛК при УМБАЛ Силистра).

С последното е постановен отказ за установяване и продължаване на временна неработоспособност.

Жалбата е подадена срещу подлежащ на оспорване акт и от лице с правен интерес, което е адресат на акта.

Разгледана по същество, жалбата е неоснователна поради следните съображения:

Съгласно писмените доказателства по делото, а и по тези факти по делото не се спори, К. И. е инвалидизирана от 06 февруари 1999 г. и от тогава до настоящия момент тя е пенсионер по инвалидност и общо заболяване.

На 27.08.2024 г. е провела преглед при невролог с анамнеза: продължаващи болки в кръста и в крака. Проведено било лечение с НСПВС с временен ефект. След физическа провокация болките са се засилили и се е появило схващане на мускулите. Нарушили са се ежедневните дейности и съня.

С медицински протокол от 09 септември 2024 г. ЛКК при „ДКЦ1 Силистра“ ЕООД освидетелствала К. И. с водеща диагноза „увреждане на междупрешленните дискове поясен отдел на гр.стълб“. Анамнезата е „персистиращи болки в кръста и долен крайник въпреки провеждано лечение с кортикостероиди и НСПВС“.

Приложена е справка за издадените и ползвани болнични за периода като такива са издавани от 14 юли 2023 г. до 20.07.2024 г.

В обобщение, в продължение на повече от двадесет и четири години К. И. боледува от увреждане на гръбначния стълб в шийния и поясен отдел със засягане на периферните нерви. Има и придружаващи заболявания -бронхиална астма, хипертония, болест на Рейно и мигрена.

Въз основа на хроничните заболявания ТЕЛК е определил трайно намалена работоспособност като с последното решение от 23.11.2022 г. процентът инвалидизация е 71%.

За периода 2023-2024 година К. И. се е лекувала при различни специалисти (включително и в болнично заведение) по основното си заболяване „анкилозиращ спондилит, множествено засягане на гръбначния стълб“, както и по повод придружаващите такива. Лечението е извършвано в по-голямата си част в домашно-амбулаторен порядък като за целта са издавани болнични листи за временна неработоспособност от съответните специалисти и ЛКК.

ТЕЛК с ЕР № 489 от 11.09.2024 г. не определя продължаване на временната неработоспособност с изричен мотив за надхвърлен лимит и препоръчва трудоустрояване на пациентката съобразно заболяването и насочване към работа при облекчени условия на труд.

По повод обжалване на ЕР е постановено оспореното решение № 177 от 10.10.2024 г. на Национална експертна лекарска комисия - София, специализиран състав по неврологични, УНГ и сърдечно-съдови болести, с което е потвърдено Експертно решение № 489/11.09.2024 г. на състав на ТЕЛК при МБАЛ Силистра. Като мотиви са посочени следните фактически обстоятелства: от приложената епикриза от МБАЛ“ - Силистра“ с ИЗ № 2905 от месец март, 2008 г. е видно, че е проведено лечение по повод на шийна радикулопатия С5, С6, протичаща със сетивни нарушения, на базата на дегенеретивни промени там. В амбулаторни условия К. И. е проследявана по повод на тези оплаквания, като е описана предимно сетивна симптоматика. Съгласно епикриза от МБАЛ Силистра № 8865 от месец август 2017 г. е било проведено лечение по повод радикулопатия Ес1 вляво със сетивни нарушения, без двигателен дефицит с рентгенови данни от тогава за дегенеративни промени в лумбален дял. Съгласно амбулаторен лист № 2858 от месец юли 2019 г. са описвани прояви на главоболие и виене на свят с обективни данни за вертебрален синдром в шиен дял. Съгласно амбулаторен лист № 1418 от месец април 2019 г. са налице данни радикулопатия Ес1 вляво със сетивни и проприорецептивни прояви без двигателен дефицит. Приложено ЕМГ изследване от месец август 2022 г. с данни за преднокоренчева увреда С6, С7. След този период липсва медицинска документация, било тя от амбулаторни прегледи и/или стационарни такива, в които да са описани клинични данни обуславящи състояние на временна неработоспособност по приложените болнични листове № Е20232850212/20.11.2023 г., № Е20230364889 от месец октомври 2023 г., № Е20232850894 от месец февруари 2024 г., № Е20240962916 от месец март 2024 г., № Е20240861105 от месец март 2024 г. свързани с дг. Увреждания на лумбо-сакралните коренчета, некласифицирани другаде. В Медицински протокол на ЛКК № 124/09.04.2024 г. с мнение за продължаване на временна неработоспособност няма описан неврологичен дефицит при включена диагноза „множествено засягане на гр.стълб“. В Медицински протокол на ЛКК № 2/21.05.2024 г. освен тази диагноза е включена „усложнена мигрена“, като липсват каквито и да е данни за това заболяване. В амбулаторен лист № 24155303В3D9/03.06.2023 г. и Медицински протокол на ЛКК № 162/04.06.2024 г. и от невролог е описан лумбален вертебрален синдром с радикулопатия Л5, Ес1 вдясно и предложена временна неработоспособност 30 дни. Не са назначени изследвания с оглед протрахираното протичане на оплакванията. Същото е относимо и към амбулаторен лист № 24184301DЕ19/02.07.2024 г. и Медицински протокол на ЛКК № 214/18.07.2024 г., амбулаторен лист № 100104/27.08.2024 г. и Медицински протокол на ЛКК № 259/09.09.2024 г. На основание гореизложеното НЕЛК приема, че на основание рагледаната медицинска документация липсват достатъчно клинични данни за периода на временна неработоспособност. Това състояние се определя на основание на клиничното състояние на лицето, верифицирано със съответни изследвания и провеждане на адекватно лечение с очакване за възстановяване на работоспособността на лицето, а не по презумпция по чл. 6 от НМЕ. НЕЛК потвърждава ЕР на ТЕЛК и не потвърждава продължаване на временна неработоспособност.

Съгласно заключението на неоспорената съдебно-медицинска експертиза, жалбоподателката К. А. И. страда от хронично прогресиращо заболяване - анкилозиращ спондилит, множествено засягане на гръбначния стълб, с придружаващи заболявания - бронхиална астма, хипертонична болест II ст., болест на Рейно, мигрена. Всички тези състояния водят до трайно намаляване на работоспособността (71%).

През последните 2-3 години здравословното състояние се влошава с появата и на неврологична патология. Лекувана е предимно в амбулаторен порядък като за целта е ползвала болнични листа за временна неработоспособност. За период от 2023 г. до м. септември 2024 г. ползваните дни с прекъсвания надхвърлят 360.

Като мотиви към заключението са изложените следните теоретични пояснения: анкилозиращият спондилит е хронично, възпалително, системно автоимунно заболяване. То засяга предимно аксиалния скелет - гръбначния стълб и сакроилиачните стави и води до прогресивна ригидност (втвърдяване) и анкилоза (срастване) на гръбначните сегменти. Заболяването има ясно изразен генетичен компонент. Етиологията все още не е напълно изяснена, но съществува консенсус относно ролята на генетичната предиспозиция – до 90 - 95% от пациентите, имунологични механизми - активация на вродения и придобития имунен отговор, микробни фактори - възможна връзка с чревна дисбиоза и определени бактериални антигени, механичен стрес - в местата на ентезисите (място на залавяне на сухожилията към костта), което води до хронично възпаление. Заболяването обикновено се проявява в млада възраст (20 години), Основните симптоми включват: хронична болка в кръста и седалищната област - типично нощна, с подобрение при движение, сутрешна скованост, продължаваща повече от 30 минути, ограничена подвижност на гръбнака - особено в лумбалната област, възпаление на сакроилиачните стави - двустранно и симетрично, изкривяване на гръбнака в напреднал стадий - резултат от осификация на междупрешленните връзки. Терапията на АС е мултимодална, като цели контрол на възпалението, предотвратяване на структурно увреждане и поддържане на функционалния капацитет. Използват се нестероидни противовъзпалителни средства, биологична терапия (TNF-a и IL-17A инхибитори), глюкокортикостероиди, физиотерапия и рехабилитация, спорт и упражнения. Прогресията на заболяването варира между отделните пациенти. При част от пациентите се наблюдава бавна еволюция с минимална инвалидизация, но при други може да настъпи значителна анкилоза и намалена трудоспособност.

В конкретния случай, заболяването на К. И. е с начало преди повече от 20 години и носи характер на бавно прогресиращо, но водещо от средна до тежка инвалидизация. Прилаганата терапия може да се каже, че е в съответствие със стадия на заболяването през съответните периоди, като в зависимост от това са използвани съвременни медикаментозни, физиотерапевтични и рехабилитационни средства.

През последните 2-3 години здравословното състояние на болната се влошава. Наред с болковия синдром и ограничение на движенията в шийния и поясен отдел, се проявява централна и периферна неврологична симптоматика — световъртеж, Мениеров синдром, мигренозни пристъпи, изтръпване на крайниците, снижен мускулен тонус, които от своя страна водят до влошаване на работоспособността. В този период лечението се извършва предимно в домашно-амбулаторен порядък, като след констатиране нарушаване на работоспособността са издадени болнични листи за временна неработоспособност от съответните лекари-специалисти и ЛКК.

До м. септември 2024 г., когато К. И. се явява последно пред ТЕЛК, е ползвала повече от 360 дни с прекъсване за периода 2022 - 2024 г. В жалбата си до АС - Силистра тя правилно се е позовала на чл. 6, ал. 5 от НМЕ, но неправилно е отчела периода „12 месеца с прекъсване в две предходни години и в годината на боледуването“. При издаването на справката за БЛ работодателят й е допуснал същата неточност. В материалите по делото липсва информация за болнични листи, издавани през 2022 г.

След изтичане на 360 дни временна неработоспособност с прекъсвания К. И. се е явила двукратно пред ТЕЛК, с чиито решения ЕР № 375/08.07.2024 г. и ЕР № 429/29.07.2024 г. се разрешават по 30 дни продължаване на временната неработоспособност. В обобщение и вещото лице д-р Д. е заключил, че от приложените данни за здравословното състояние на жалбоподателката, през последните години е видно, че болестното състояние е с хронично- прогресивен характер и не предполага възстановяване на работоспособността й шест и повече месеци след септември 2024 г.

При така установените факти и след проверка на оспорвания административен акт съобразно чл. 168, ал. 1 АПК, съдът достигна до следните правни изводи:

Разгледана по същество, жалбата е неоснователна.

Съдът намира, че оспорваното решение е постановено от компетентен по състав и кворум колективен орган, съобразно чл. 18, ал. 3 и ал. 4 от ПУОРОМЕРКМЕ (Правилник за устройството и организацията на работа на органите на медицинската експертиза и регионалните картотеки на медицинската експертиза) - специализиран състав по неврологични, УНГ и Съредечно-съдови заболявания.

Административният акт е издаден и в установената от закона форма, както и при спазване на административно-производствените правила. Тук следва да се посочи, че съдът намира за неоснователни възраженията на жалбоподателя в обратната посока за неспазване на формата на акта и на процесуалните правила. Съдът споделя разбирането, че не е нарушение на процесуалните правила. На първо място в експертното решение на НЕЛК безспорно се съдържат мотивите, въз основа на които НЕЛК е взела решението си да потвърди експертното решение на ТЕЛК. Това са данните за състоянието на жалбоподателя, установени от невролог С. от 27.08.2024 г., от ЛКК от 09.09.2024 г. и от ТЕЛК от 11 септември 2024 г.

Тези прегледи установяват данни, въз основа на които и НЕЛК е направила извод, че липсва състояние, обуславящо временна неработоспособност. Тези изводи корелират с нормата и на чл. 16, ал. 1 от Наредбата за медицинската експертиза (НМЕ). Дали тези мотиви са достатъчни и дали те обосновават взетото решение е въпрос на материална законосъобразност на административния акт, а не съставлява порок на формата на акта.

На следващо място в експертното решение на НЕЛК изрично е посочено, че същото е постановено на основание чл. 50, ал. 1 от ПУОРОМЕРКМЕ. Текстът на тази норма гласи, че НЕЛК се произнася въз основа на медицинската и друга документация, т. е. без да извършва преглед на освидетелстваното лице. Това се обуславя основно от функциите на НЕЛК като контролна инстанция, която следва да провери взетото от долустоящия орган експертно решение, а не да установява състоянието на освидетелстваното лице към момента на произнасянето си. Доколкото НЕЛК е възприела и преповторила в решението изцяло установените от ТЕЛК факти относно здравословното състояние на жалбоподателя, то очевидно е взела под внимание всички медицински документи, относими към състоянието на жалбоподателя към датата 11.09.2024 г., каквото е и становището на приетата по делото СМЕ.

Настоящият съдебен състав намира също така, че процесното експертно решение е постановено и в съответствие с приложимите материалноправни норми. Съгласно чл. 6, ал. 1 от НМЕ, респективно § 1, т. 34 от ДР на ЗЗ, временна неработоспособност е налице в случаите, при които осигуреното лице не може или е възпрепятствано да работи поради: общо заболяване; злополука; професионална болест; лечение в чужбина; санаторно-курортно лечение; належащ медицински преглед или изследване; карантина; отстраняване от работа по предписание на здравните органи; гледане на болен или на карантиниран член от семейството; належащо придружаване на болен член от семейството за медицински преглед; изследване или лечение в същото или в друго населено място, в страната или в чужбина; бременност и раждане; гледане на здраво дете, върнато от детско заведение поради карантина в заведението.

Разпоредбата на чл. 6, ал. 2 от НМЕ предвижда, че отпускът поради временна неработоспособност се оформя с болничен лист по образец, утвърден с акт на Министерския съвет по чл. 103а от ЗЗ.

В процесния случай спорен е въпросът доколко здравословното състояние на жалбоподателката К. И., към момента на издаване на експертното решение на ТЕЛК от 11.09.2024 г. обосновава именно временна неработоспособност, респективно необходимост същата да бъде продължена, след като до произнасянето на ТЕЛК жалбоподателката вече е била във временна неработоспособност повече от година и половина. Доколкото този въпрос е от медицинско естество, то съдът изцяло кредитира приетата по делото съдебномедицинска експертиза, като компетентно и обективно изготвена от вещо лице – съдебен медик -ортопед и ревматолог. Според експертизата здравословното състояние на жалбоподателката не обуславя временна неработоспособност предвид факта, че получените увреждания са от такъв характер, че не може да се очаква възстановяване във функционалността на процесните места на гръбначния стълб и долните крайници на жалбоподателката.

Тук е мястото да се посочи, че съгласно чл. 6, ал. 3 и ал. 4 от НМЕ при временна неработоспособност болничен лист се издава за времето от първия ден на настъпване на временната неработоспособност до нейното възстановяване или до установяване на трайно намалена работоспособност от ТЕЛК, независимо от това, дали по него ще се плати парично обезщетение, с изключение на случаите по чл. 9, ал. 1 и 4 като когато временната неработоспособност е продължила повече от 6 месеца без прекъсване или 12 месеца с прекъсване в две предходни години и в годината на боледуването, отпускът се разрешава само след контролен преглед на ТЕЛК на всеки два месеца, при условие че са налице обективни признаци за възстановяване на работоспособността в следващите 6 месеца. В настоящия случай от данните по делото се установява безспорно, че жалбоподателката е била във временна неработоспособност повече от 6 месеца без прекъсване и по реда на чл. 6, ал. 4 от НМЕ временната й неработоспособност е продължавана многократно. След изтичането им на жалбоподателката е указано, че следва да бъде насочена за установяване на трайната й неработоспособност, което действие е в правната сфера на жалбоподателката. Последното, явно не е сторено от К. И. до настоящия момент.

Самото понятие „временна неработоспособност" определя, че неработоспособността следва да е само за определен период, който предвид цитираните разпоредби не следва да надвишава 12 непрекъснати месеца, като за втората половина от този период неработоспособността се счита за временна, т. е. за нея се издава болничен лист, само след преглед от ТЕЛК и то ако са налице обективни признаци, че лицето ще възстанови работоспособността си в рамките на посочения срок. В случая, както е посочило и вещото лице по назначената по делото СМЕ, здравословното състояние на жалбоподателката не обосновава очаквания за възстановяване.

При това положение в хипотезата на чл. 6, ал. 3 от НМЕ болничен лист за временна неработоспособност може да се издаде само до установяване на трайно намалена работоспособност. Видно от материалите по делото на жалбоподателката, въз основа на хроничните заболявания ТЕЛК е определил трайно намалена работоспособност като с последното решение от 23.11.2022 г. процентът инвалидизация е 71%.

Както бе споменато по-горе, експертиза за определяне на трайно намалената му работоспособност вече е извършена, а за промяна на условията, съгласно чл. 56 от ПУОРОМЕРКМЕ последната се извършва единствено и само въз основа на подадено заявление за това от самото лице. Неподаването на заявление за освидетелстване, респ. промяна за трайно намалена работоспособност не би могла да обоснове издаването на болничен лист, т. е. да обоснова продължаване на периода на временна неработоспособност след като ТЕЛК вече е установила, че уврежданията на лицето имат траен характер.

Гореизложените изводи не се опровергават от подробните обяснения на вещото лице в съдебно заседание. Цитираните иновативни методи за реакция при процесните диагнози са изложени теоретично, но явно не касаят жалбоподателката, която е на възраст 56 години и не съответстват на конкретната хипотеза на утежняващо се здравословно състояние във времето. Както вещото лице д-р Д. пояснява, всеки случай е различен и следва да се подхожда конкретно спрямо всеки пациент.

В обобщение, и в съответствие със заключението на вещото лице, както и след съвкупната преценка на събраните по делото писмени доказателства, може да се направи извод, че здравословното състояние на жалбоподателката К. И., за времето след поведения преглед от ТЕЛК на 11.09.2024 г. не обуславя състояние на временна неработоспособност на лицето, а сочи на наличие на предпоставки за определяне на трайно намалена работоспособност. Това от своя страна обуславя законосъобразност на оспореното пред настоящия съд експертно решение на НЕЛК и потвърденото от него експертно решение на ТЕЛК, и неоснователност на наведените от жалбоподателката доводи в тази връзка. С оглед на това жалбата следва да бъде отхвърлена.

Полезна и относима практика – Решение № 4357 на ВАС по адм.дело № 10927 от 21 г.на VI отд. на ВАС, Решение № 1074 от 16.07.2021 г. на Адм.съд Русе по адм.дело № 1149/2021 г.

Предвид изхода на спора и доколкото от процесуалния представител на ответника е претендирано присъждане на юрисконсултско възнаграждение, жалбоподателката следва да бъде осъдена да заплати на ответника, на основание чл. 143, ал. 4 от АПК, сумата в размер на 120 лева, представляваща юрисконсултско възнаграждение, определено по реда на чл. 37, ал. 1 от Закона за правната помощ и чл. 24 от Наредбата за заплащане на правната помощ.

По изложените съображения и на основание чл. 172, ал. 2 от АПК, съдът

Р Е Ш И:

ОТХВЪРЛЯ оспорването по жалба на К. А. И., [ЕГН] против Експертно решение № 177 от 10.10.2024 г. на Национална експертна лекарска комисия - София, специализиран състав по неврологични, УНГ и сърдечно-съдови болести, с което е потвърдено Експертно решение № 489/11.09.2024 г. на състав на ТЕЛК при МБАЛ Силистра.

ОСЪЖДА К. А. И., [ЕГН] да заплати на Национална експертна лекарска комисия, гр. София сумата от 120 (сто и двадесет) лева за юрисконсултско възнаграждение.

Решението подлежи на обжалване в 14 – дневен срок от получаването му пред Върховния административен съд на Република България.