Р Е Ш
Е Н И Е
№ 245
гр.Кюстендил, 18.12.2023 год.
В
ИМЕТО НА НАРОДА
Административен съд – Кюстендил, в открито съдебно заседание на двадесет и първи ноември две хиляди двадесет и трета година в състав:
Административен съдия: ИВАН ДЕМИРЕВСКИ
при участието на секретаря Светла Кърлова, като разгледа докладваното от съдията адм. дело № 280 по описа за 2023 год. и за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството е по реда на чл. 145 и сл. от АПК във вр. с чл. 21 от Наредба № 2 от 27.03.2019 г. за медицинските и други услуги по чл. 82 ал. 1а и 3 от Закона за здравето и за реда и условията за тяхното одобряване, ползване и заплащане.
Р.Г.К. с адрес: ***, оспорва Заповед № РД-Е-113-02-60/01.09.2023 г. на Управителя на НЗОК.
Нарушението на материалния закон се обосновава с доводи за липса
на друг механизъм за заплащане на заявената медицинска услуга. Прави се искане
за отмяна на оспорения акт. В о.с.з.
адв. Т. – служебен защитник на жалбоподателя поддържа жалбата, като претендира
разноски по делото.
Ответникът – Управителят на Националната здравноосигурителна каса – София, лично в представен писмен отговор и чрез процесуалният си представител – юк. К, изразява становище за неоснователност на жалбата. Оспорената заповед се счита за законосъобразен административен акт, издаден при доказани отрицателни материалноправни предпоставки по чл. 6 т. 4, във вр. с чл. 4 от Наредба № 2/2019г. Сочи се, че заявената медицинска дейност не попада в обхвата на чл. 4 от Наредба № 2/2019г. и е извън предмета на заплащане на медицински услуги за лица над 18 г., съгласно чл. 6 т. 4 от Наредбата. Прави се искане за отхвърляне на жалбата. Представено е и писмено становище, като се претендира и юрисконсултско възнаграждение.
Административният съд, след като прецени събраните по делото доказателства, доводите и възраженията на страните, прие за установено следното от фактическа страна:
С оспорената Заповед № РД-Е-113-02-60 от 01.09.2023 г., издадена от Управителя на Националната здравноосигурителна каса, е отказано заплащането на услуги по чл. 6 т. 4 от Наредба № 2 от 27.03.2019 г. за медицинските и други услуги по чл. 82 ал. 1а и 3 от Закона за здравето и за реда и условията за тяхното одобряване, ползване и заплащане /Наредбата/ по заявление с вх. № Е113-02-558/10.08.2023 г. на Р.Г.К., с което се кандидатства за заплащане на медицински услуги – изследвания и лечение и евентуална операция в УМБАЛ „Аджибадем Сити Клиник“ – София, на стойност 1200 лв. плюс 800 лв. и 2500 лв., с диагноза „WPW синдром – пристъпни надкамерни тахикардии“.
В съдържанието на издадената заповед, административният орган е формирал мотиви, с които обосновава отсъствието на предпоставките по чл. 6 т. 4, във връзка с чл. 4 от Наредбата, като приема, че заявената за одобряване и заплащане медицинска услуга, а именно изследвания и лечение и евентуална операция в лечебно заведение за болнична помощ на територията на Република България, е извън обхвата на услугите и същата не попада като предмет за заплащане на медицински и други услуги за лица над 18 години, предвиден в цитираната Наредба, с оглед на което постановява оспорения отказ.
Видно е, че в издадената заповед са възпроизведени медицински документи за заявителя Р.Г.К., роден на *** г. – Експертно решение на ТЕЛК с № 90925/23.11.2022 г., декларация – Приложение № 2 към чл. 10 ал. 1 т. 5 от Наредба № 2/27.03.2019 г., уведомление за обработване на лични данни, договор – 2 броя, епикризи от проведено болнично лечение, амбулаторни листове, резултат от образно изследване от 03.05.2023 г., заявление за осигуряване на медицински изделия, които не се заплащат от НЗОК или държавния бюджет от 20.10.2021 г. и др., както и писмо с вх. № Е113-02-55/21.08.2023 г. от заявителя.
Административното производство, приключило с издаване на оспорената заповед, е започнало въз основа на заявление вх. № Е113-02-55/10.08.2023 г. на Р.Г.К. с адресат управителя на НЗОК, за заплащане на медицински и други услуги по чл. 82 ал. 1а и 3 от Закона за здравето на български граждани над 18 - годишна възраст на стойност общо 4 500 лева за пациента с основна диагноза „WPW синдром – пристъпни надкамерни тахикардии“. Към заявлението са приложени документите, предвидени в чл. 23 ал. 1, т. 1, 2, 5, 6 и 8 от Наредбата, описани по – горе и подробно изредени в оспорената заповед.
С писмо от 15.08.2023 г., директор на дирекция, оправомощено лице, съгл. Заповед № РД-09-663/08.08.2023 г. на управителя на НЗОК иска от заявителя да отстрани констатирани непълноти и неясноти по заявлението, като представи изисканите документи и информация в 3 – дневен срок от получаването.
С писмо изх. № 99-02-2710/18.08.2023 г. са изпратени допълнителни документи до управителя на НЗОК от страна на директора на РЗОК – Кюстендил.
С писмо вх. № Е113-02-55/21.08.2023 г. заявителят дава своите обяснения.
Подаденото от жалбоподателя заявление за заплащане на медицинска услуга е разгледано от Специализирана комисия по чл. 13 ал. 1 от Наредбата, създадена със Заповед № РД-18-81/27.04.2023 г. на Управителя на НЗОК, която се състои от председател, двама заместник – председатели и 7 броя членове.
Видно от преписката, комисията провежда заседание на 24.08.2023 г. по Протокол № Е113-07-153/25.08.2023 г., на което разглежда и проверява събраните документи във връзка със заявлението, като на осн. чл. 38 от Наредбата изготвя и представя на управителя на НЗОК мотивирано предложение, обективирано в горецитирания протокол. С мотивирано предложение на Председателя на Специализираната комисия вх. № Е 113-02-55/29.08.2023 г. до Управителя на НЗОК, се предлага да се издаде заповед за отказ от заплащане на заявената медицинска услуга.
При горните данни и обстоятелства е издадена Заповед № РД-Е 113-02-60/01.09.2023 г. на Управителя на НЗОК, с която отказва заплащането на услуги по чл. 6 т. 4 от Наредба № 2/27.03.2019 г., с мотиви, че заявената медицинска услуга е включена в обхвата на задължителното здравно осигуряване и се заплаща от НЗОК.
Оспорената Заповед № РД – Е113-02-60/01.09.2023 г. на Управителя на НЗОК е съобщена на жалбоподателя на 02.07.2023 г., а жалбата е подадена на 05.09.2023, т.е. в срока по чл. 149 ал. 1 от АПК, вр. с чл. 39 ал. 5 от Наредба № 2 от 27.03.2019 г.
Горната фактическа обстановка се доказва от събраните доказателствени средства и не се оспорва от страните.
С оглед на установените фактически обстоятелства, съдът намира жалбата за процесуално допустима като подадена от надлежен правен субект с право на обжалване по чл. 147 ал. 1 от АПК - от законен представител на адресата на административния отказ и в преклузивния срок по чл. 39 ал. 5 от Наредба № 2 от 27.03.2019 г., вр. с чл. 149 ал. 1 от АПК.
Разгледана по същество, жалбата се приема за неоснователна поради следните съображения:
Проверена изцяло на основание чл. 168 ал. 1 от АПК и съобразно критериите по чл. 146 от АПК, оспорената заповед представлява индивидуален административен акт по смисъла на чл. 21 ал. 1 от АПК и като такъв е издадена от компетентен орган, при спазване на изискванията за форма и на административнопроизводствените правила, но в противоречие с материалния закон и с целта на закона. Не са налице основанията за незаконосъобразност по чл. 146 т. 4 и т. 5 от АПК.
По отношение на компетентността на издателя, съдът констатира наличие на материална компетентност на управителя на НЗОК, предвидена в чл. 39 ал. 1 от Наредба № 2 от 27.03.2019 г., в който смисъл административният акт е валиден.
От формална страна издадената заповед отговаря на общите изисквания за съдържание по чл. 59 ал. 1 и ал. 2 от АПК и на специалните правила на чл. 39 ал. 3 от Наредбата. Проверката на акта сочи на изводи за описание на юридическите факти, въз основа на които управителят на НЗОК е упражнил публичното си субективно право да откаже заплащане на заявената медицинска дейност за пациента. Органът е възпроизвел подробно обстоятелствата, установени от събраните документи и в съдържанието на заповедта е изложил информация за заявителя, искането и мотиви за отказа. В съответствие с установеното е анализирана относимата нормативна уредба, като са формирани изводи за липса на предпоставките за заплащане на заявената медицинска услуга.
Проведената процедура е при спазване на правилата установени в глава трета, раздел ІІ от Наредбата „Условия и ред за одобряване и ползване на услугите от лицата над 18 - годишна възраст“. Заповедта е издадена след надлежно сезиране със заявление по чл. 23 от Наредбата и след проведено административно производство, в което са приети: Протокол № Е113-07-153/25.08.2023 г. на СПДК по чл. 13 ал. 1 от Наредбата, както и мотивирано предложение за отказ от заплащане на заявената медицинска услуга, с вх. № Е113-02-55/29.08.2023 г. на Председателя на Специализираната комисия по чл. 13 ал. 1 от Наредбата, създадена със Заповед № РД-18-81/27.04.2023 г. на Управителя на НЗОК.
Във връзка с наведените в жалбата оплаквания следва да се посочи, че липсва нормативно правило относно състава на специализираната комисия, като в разпоредбата на чл. 13 ал. 1 от Наредбата се сочи единствено, че е в Централното управление на НЗОК, което в случая е спазено. При издаване на акта органът е съобразил и общите правила на чл. 35 и чл. 36 от АПК, събирайки относимата медицинската документация за пациента.
По съществото
на спора, съдът счита, че оспорената заповед е
материалноправно законосъобразна и следва да се остави в сила. Предмет
на постановения от органа отказ е
заплащането на медицинска услуга по чл. 82 ал. 1а и 3 от Закона за здравето, според който българските
граждани имат право на заплащане за медицински и други услуги във връзка с
лечението им в страната или в чужбина съобразно тяхното заболяване, за които не
са предвидени други механизми за финансиране със средства от държавния бюджет,
общинските бюджети и от бюджета на Националната здравноосигурителна каса, или
които не могат да бъдат осигурени в страната, като реда и условията за тяхното одобряване,
ползване и заплащане са уредени в Наредба
№ 2 от 27.03.2019 г., издадена от Министъра
на здравеопазването по делегация с разпоредбите на чл. 82 ал. 1 т. 8 и ал. 5 и ал.
6 от Закона за здравето. Правната норма
на чл. 46 от Наредбата предвижда, че по всяко заявление специализираните
комисии по чл.
13 ал. 1 и чл.
27 ал. 1 проверяват дали е налице друг приложим механизъм за заплащане на
необходимата медицинска услуга.
От анализа на приложимите нормативни изисквания следва, че отрицателна предпоставки за възникване на правото на заплащане за медицински и други услуги по реда на Наредбата, е наличието на заявената медицинска услуга в обхвата на задължителното здравно осигуряване, което се заплаща от НЗОК. В този смисъл са и формираните от Управителя на НЗОК мотиви, с които обосновава издадения отказ, приемайки, че заявената за одобряване и заплащане медицинска услуга, а именно изследвания и лечение, евентуална операция е извън обхвата на услугите, които лицата над 18 - годишна възраст имат право на заплащане по реда на Наредбата, т.е. че се финансира от бюджета на НЗОК. Горните изводи са в съответствие със събраните писмени доказателствени средства в административното производство, а преценката им сочи на правилно приложение на закона при постановяване на оспорената заповед.
Съвкупният анализ на събраните доказателства потвърждава правилността на формираните от органа мотиви за оспорения отказ.
Не са налице условията на чл. 4 от Наредбата, тъй като заявената за одобряване на заплащането медицинска услуга /изследвания и лечение, евентуална операция в „Аджибадем Сити Клиник“/ е извън обхвата на услугите, на които лицата над 18 – годишна възраст имат право на заплащане по реда на същата. Заявената за одобряване на заплащането медицинска услуга може да бъде извършена в лечебни заведения за специализирана извънболнична медицинска помощ, сключила договор с НЗОК по КП /клинична пътека/. Налице е хипотезата на чл. 6 т. 4 от Наредбата, тъй като заявената медицинска услуга е включена в обхвата на задължителното здравно осигуряване и се заплаща от Националната здравноосигурителна каса.
Не на последно място, както е посочено и в самата жалба е упоменато, че в болницата са посочени дейности, за които се доплаща.
Съгласно чл. 6 т. 4 от Наредбата не се заплаща за: „лечение на заболявания, дейности, свързани с трансплантация на органи и клетки и други медицински дейности, които са в обхвата на задължителното здравно осигуряване и/или се заплащат от НЗОК, и/или са от компетентността на НЗОК на отделно основание, в това число и в случаите, когато е заявено извършването им в държава извън Европейския съюз, Европейското икономическо пространство или Конфедерация Щвейцария.
Доказани са отрицателните предпоставки по чл. 6 т. 4, във вр. с чл. 4 от Наредбата, доколкото не са налице нормативно определените предпоставки за одобряване заплащането на заявената медицинска услуга при условията и по реда на Наредбата и издадената заповед е законосъобразен административен акт.
Дължимо е решение за потвърждаване на оспорената заповед.
Предвид изхода по делото, на ответната страна се следват деловодни разноски в размер на минимално юрисконсултско възнаграждение.
Водим от изложеното и на осн. чл. 172 ал. 2 от АПК, вр. с чл. 39 ал. 5 вр. с ал. 1 от Наредба № 2 от 27.03.2019 г. за медицинските и други услуги по чл. 82 ал. 1а и 3 от Закона за здравето и за реда и условията за тяхното одобряване, ползване и заплащане, Кюстендилският административен съд
Р Е Ш И:
ОСТАВЯ БЕЗ УВАЖЕНИЕ жалбата на Р.Г.К., с адрес *** против Заповед № РД-Е113-02-60/01.09.2023 г., издадена от Управителя на НЗОК.
ОСЪЖДА Р.Г.К., с посочен по – горе адрес, да заплати на НЗОК, с адрес: гр. София 1407, ул. „Кричим“ № 1, деловодни разноски в размер на 80 /осемдесет/ лева – юрисконсултско възнаграждение.
Решението подлежи на обжалване пред ВАС в 14 - дневен срок от получаване на съобщението, че е изготвено.
Решението да се съобщи на страните чрез изпращане на преписи от същото.
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪДИЯ :