Р Е Ш Е Н И Е
№ 628 10.06.2020г. гр. Бургас,
В ИМЕТО НА НАРОДА
Административен
съд – гр.Бургас IІІ състав
На двадесети
май две хиляди и двадесета година
В публично
заседание в следния състав:
Председател: Чавдар Димитров
Секретар: Ирина
Ламбова
Прокурор:
като разгледа
докладваното от Чавдар Димитров
административно
дело № 760 по описа за 2020 година, за да се произнесе взе пред вид следното:
Производството е по реда на чл. 145 и сл. от АПК във
връзка с чл. 74, ал. 5, вр. чл.76, ал.5 от Закона за здравното осигуряване
(ЗЗО).
Образувано е по жалба на УМБАЛ „Бургас“ АД, със
седалище и адрес на управление гр. Бургас, бул. Стефан Стамболов №73, представлявано
от управителя д-р Б. Миразчийски против Заповед за налагане
на санкции № РД-25-1319/02.09.2019год. на Директора на РЗОК Бургас, единствено в частта по т.1 и т.2 с които
на дружеството жалбоподател на основание чл.74, ал.5 ЗЗО и чл.408, ал.1 от НРД за
медицинските дейности за 2018г. е
наложена санкция „финансова неустойка“ в размер на по 200,00 лева за едно
нарушение на разпоредбата на чл.55, ал.2, т.3 ЗЗО и чл.277, вр. чл.286, т.1 от
НРД за медицинските дейности за 2018г. и едно нарушение на разпоредбата на
чл.55, ал.2, т.3 и т.7 и чл.37, ал.1 ЗЗО и чл.274, ал.3 от НРД за медицинските
дейности за 2018г. Заявено е, че оспорената заповед в оспорената част е
незаконосъобразна, издадена при съществени нарушения на административно
производствените правила, и в противоречие с материалния закон, поради неправилно
установяване на фактите и обстоятелствата по делото и неправилното им
подвеждане под диспозицията на релевантната правна норма.
В съдебно заседание, жалбоподателят, чрез процесуалния
си представител – юрисконсулт Р., поддържа жалбата по заявените в нея твърдения
и претендира присъждане на направените по делото разноски.
Ответната страна – Директора на РЗОК гр. Бургас, се
представлява от процесуален представител - юрисконсулт Д., която оспорва
жалбата.
След като прецени твърденията на страните, събрания по
делото доказателствен материал и съобрази закона, Бургаският административен
съд намира за установено от фактическа и правна страна следното:
Жалбата е подадена чрез административния орган в
преклузивния 14-дневен срок по чл. 149, ал. 1 от АПК от надлежна страна и в
съответствие с изискванията по чл. 150, ал. 1 от АПК за форма и съдържание,
поради което сe явява процесуално допустима.
Разгледана по същество, жалбата се явява неоснователна
по следните съображения:
Не се спори, че между НЗОК, представлявана от
Директора на РЗОК Бургас, като възложител и „Университетска многопрофилна
болница за активно лечение (УМБАЛ) –„Бургас“ АД, представлявана от д-р Б. Миразчийски,
като изпълнител е сключен Договор за оказване на болнична помощ по клинични
пътеки.
Със Заповед № РД-25-1004/04.07.2019 год., (л.48) на
основание чл. 20, ал. 1, т. 2 и чл. 72, ал.2 от ЗЗО, Директора на РЗОК Бургас е
разпоредил извършване на тематична проверка на „УМБАЛ – Бургас“ АД, със срок на
проверката до 05.08.2019 год., вид и обхват на проверката – тематична и по
жалби, със следните задачи:
1.
Контрол по изпълнение общите изисквания на НРД за медицинските
дейности за дейност м. юни 2019г. от
приложение №1 и за вложените медицински изделия, заплащани от НЗОК извън цената
на КП.
2.
Контрол по жалби с вх.№ 94-04-12/20.06.2019г. и
№94-01-33/17.06.2019г.
3.
Контрол по писма от управителя на лечебното заведение
4.
Контрол по справки от РЗОК-Бургас.
Във връзка с така постановената заповед, от 04.07.2019
год. до 19.07.2019г. определените
финансови инспектори са извършили указаната тематична проверка, като
резултатите от същата са обективирани в Констативен протокол № 821/19.07.2019
год. (по чл. 74, ал. 3 от ЗЗО) и Констативен протокол № 854/19.07.2019
год. за неоснователнополучени суми. Видно от цитирания констативен протокол,
при извършения финансов контрол на документацията на пациентите по време на
хоспитализация е констатирано следното по отношение на оспорените части от
заповедта:
1. По
Клинична пътека (КП) №145 „Ендоскопски процедури при обструкции на горните
пикочни пътища“, по повод постъпила жалба с вх.№94-01-33/17.06+.2019г., било
констатирано неспазване на изискването на алгоритъма на КП№145 за завършеност
на клиничната пътека, поради неспазване на изискването за задължителен
минимален болниченб престой от два дни
за осъществяване на посочените в КП дейности и процедури във времеви план.
Прието е било съгласно фактите в жалбата, че пациентът е напуснал лечебното
заведение в деня на хоспитализацията.
2. Констатирана е като неправомерно взета
потребителска такса ИЗ №11344 на ЗОЛ Д. А. Моллов, хоспитализиран на
09.05.2019г. по КП №145„Ендоскопски процедури при обструкции на горните пикочни
пътища“. Съгласно направление за заплащане на потребителска такса и справка за
заплатени суми към ИЗ, издадена от лечебното заведение , пациентът е заплатил
потребителска такса за два дни престой в размер на 11,60 лева /2 дни по 5,80
лева/. Сумата според проверяващите е била събрана неправомерно, поради
посоченото в по-горецитираната заповед напускане на пациента в деня на
хоспитализацията му - 09.05.2019г.
Във връзка с така установеното, проверяващите
контрольори са приели, че описаните констатации в точка 1 съставляват нарушения
по договора и ЗЗО и по-конкретно като нарушен е бил посочен чл. 55, ал. 2, т. 3
от ЗЗО и чл.277 и чл.286, т.1 от НРД за 2018г., а тези по т.2 нарушения по чл.55,
ал.2, т.3 и т.7 и чл.37, ал.1 ЗЗО и чл.274, ал.3 от НРД за медицинските
дейности за 2018г.
Предвид така формирания извод, проверяващите са
вписали в констативния протокол препоръки за подобряване дейността на ИМП, а
именно да се спазват изискванията на ЗЗО и НРД.
С констатациите, обективирани в протокола е бил
запознат упълномощен представляващ „УМБАЛ – Бургас“ АД, д-р Б. Миразчийски
- изпълнителен директор.
В същият изрично е упомената възможността да бъде
представено писмено становище по наравените с протокола констатации в 7-дневен
срок от връчването му. В такапосоченият срок, жалбоподателят е депозирал
възражение (л.43), видно от което оспорени са били не констатациите от
протокола, а са били изложени доводи за валидност от външна страна, поради
съмнения за автентичността на един от положените подписи за един от двамата
контрольори, извършили проверката и то касателно протокол 854/198.07.2019г. за
неоснователнополучени суми. В крайна сметка оспорен с искане да бъде отнесен
пред арбитражна комисия е бил единствено последния.
Във връзка с така установената липса на възражения по Констативен
протокол № 821/19.07.2019 год. и на основание чл. 74, ал. 5 от ЗЗО, Директора на РЗОК Бургас е постановил Заповед
за налагане на санкции № РД-25-1319/02.09.2019 год. В мотивите на заповедта са
приети констатациите, обективирани в Протокол № 821/19.07.2019 год. касателно
обжалваната част, като е прието наличието на нарушение на чл.55, ал.2, т.3 от ЗЗО и чл.277 и чл.286, т.1 от НРД за медицинските дейности за 2018г. и чл.55,
ал.2, т.3 и т.7 и чл.37, ал.1 от ЗЗО и чл.277 и чл.286, т.1 от НРД за медицинските
дейности за 2018г.
Недоволен от така постановения административен акт,
представляващият „УМБАЛ – Бургас“ АД е оспорил частично Заповед за налагане на
санкции № РД-25-1319/ 02.09.2019 год., по което оспорване е образувано и
настоящото производство. В сезиращата съда жалба е заявено, че оспорената
заповед е незаконосъобразна, като в подкрепа на това твърдение са развити
подробни доводи, за неправилно приложение на материалния закон, като се сочи
фактическа обстановка, различна от описаната в констативния протокол и
заповедта в оспорената й част.
При служебно извършената проверка за законосъобразност
на административния акт в оспорената му част, настоящият съдебен състав
констатира, че същият е произнесен от компетентен орган, в законоустановената
форма, и при спазване на процесуалните норми и материалния закон при неговото
постановяване. Този извод се налага по следните съображения:
В съответствие с разпоредбата на чл.9, ал.1 АПК,
когато административният орган действа при условията на обвързана
компетентност, съдът проверява само законосъобразността на издадения
административен акт. Съдът не констатира при издаването на атакуваната заповед
да са нарушени законовите разпоредби, уреждащи налагането на процесната санкция.
Оспорената заповед е издадена на основание чл. 74, ал.5 ЗЗО.
Не се спори между страните, че към момента на
проверката приложение намира
разпоредбата на чл. 72, ал.2и 3 от ЗЗО, според които “Контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска
и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица
– служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от
оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК –
контрольори. Управителят на НЗОК или оправомощено от него длъжностно лице може
със заповед да разпореди извършване на проверка от контрольори от РЗОК с
участието на служители на НЗОК.“
„Служителите на
НЗОК по ал. 2 могат да извършват проверки на територията на цялата страна по
заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице.
Служителите на РЗОК – контрольори, могат да извършват проверки на територията
на съответната РЗОК по заповед на нейния директор или на оправомощено от него
длъжностно лице, както и проверки на територията на съответната РЗОК или на
територията на друга РЗОК по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено
от него длъжностно лице. За издаване на заповедта на управителя на НЗОК за
извършване на проверка на територията на друга РЗОК контрольорите се определят
по предложение на директора на РЗОК, на която са служители.“
От своя страна чл. 55, ал.2 от ЗЗО определя
съдържанието на НРД, като част от него са и условията и редът за контрол по
изпълнението на индивидуалните договори (чл. 55, ал.2, т.6а от ЗЗО), т.е. в
правомощията на Надзорния съвет на НЗОК е да определи със свое решение
изискванията за осъществяване на контрол.
Съгл. чл.72, ал.10 от ЗЗО условията и редът за осъществяване
на контрола по ал.2, ал.3, ал.4, ал.5, ал.6, ал.7, ал.8 и ал.9 се определят с
Инструкция, издадена от управителя на НЗОК. В изпълнение на цитираната
разпоредба управителят на НЗОК е издал Инструкция №РД-16-31/23.06.2016 г. за
условията и реда за осъществяване на контрол по чл.72, ал.2-8 вкл. от ЗЗО,
която е публикувана на официалния сайт на НЗОК
(http://www.nhif.bg/web/guest/1052/) и е изцяло в синхрон с разпоредбите на
чл.75, ал.1 и сл. ЗЗО. Предвид това,
правилно в хода на проверката длъжностните лица са съставили протокол, връчили
са копие от него на проверяваното дружество и са му предоставили 7-дневен срок
за отговор, а след изтичане срока за възражения и констатация за липсата на
такива срещу Констативен протокол № 821/19.07.2019 год. са наложили оспорените
санкции.
Самият оспорен адм. акт е издаден от административен
орган с териториална компетентност. В текста на чл. 72, ал. 2 от ЗЗО е указано,
че контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или
дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица –
служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от
оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК –
контрольори. В настоящия случай, между жалбоподателя „УМБАЛ – Бургас“ АД и
Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) е сключен Договор № 020903/17.05.2018год.
за оказване на болнична помощ по клинични пътеки. Безспорно, проверката е
извършена от компетентни по смисъла на чл. 72, ал. 2 от ЗЗО длъжностни лица от
РЗОК Бургас – контрольори.
След анализ на събраните в хода на настоящото
производство писмени доказателства, съда намира заявените в жалбата възражения
и подкрепящите ги твърдения за неоснователни по следните съображения:
В нормата на чл. 74, ал. 5 от ЗЗО е указано, че в
случаите, когато лицето не оспори констатациите на съответното длъжностно лице
по чл. 72, ал. 2 или изразеното от него становище не съдържа възражения
по направените от длъжностното лице по чл.74, ал. 3 констатации, управителят на
НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава заповед, с която налага санкция.
В настоящия случай, от събраните по делото
доказателства, безспорно се установява, че дружеството жалбоподател не е
представило становище пред органа, респ не е възразило против направените от
длъжностните лица констатации, а единствено е изложило съмнения относно автентичността
на подписите, като е пожелало отнасяне пред арбитражна комисия единствено на
констатациите по протокол 854/198.07.2019г. за неоснователнополучени суми,
който не е предмет на настоящото производство.
Липсата на възражение по съдържанието и липсата на
изразена воля за отнасяне на спора пред арбитражна комисия законодателят е
предпочел да цени като съгласие с направените констатации от страна на
нарушителя. Именно поради това, в коментираната хипотеза разглеждането на спора
от надлежно структурирана арбитражна комисия не е предвидено като елемент от такаразвилото
се производство и констатациите се считат за верни, като не подлежат на
последваща преценка по същество нито от Директора на РЗОК, нито от съдебния
състав, разглеждащ жалбата. Този извод следва при системното тълкуване на
разпоредбата на чл.74, ал.5 ЗЗО, сравнението й с чл.75 и чл.76 от ЗЗО и мястото
им в нормативния акт.
Сравнителният анализ навежда настоящия съдебен състав
на извода, че разпоредбите са с императивен характер и целят бързо уреждане на
процедурата, в хипотезата, когато липсват възражения относно фактите и правната
им квалификация, извършена от страна на проверяващите.
За разлика от хипотезата на чл.75, ал.1 ЗЗО, според
която, в случаите, когато лицето оспори констатациите на съответното длъжностно
лице по чл. 72, ал. 2, директорът на РЗОК в 7-дневен срок от получаване на
писменото становище по чл. 74, ал. 4 е длъжен да изпрати спора за решаване от
арбитражна комисия, тук подобни процесуални задължения липсват. Т.е. става
ясно, че при условията на чл.74, ал.5 ЗЗО Директорът е задължен, а не просто упълномощен да санкционира нарушителя на база
неоспорените правни и фактически констатации, т.е. той действа при условията на
обвързана компетентност.
Предвид горното, постановяването на заповед за
налагане на санкции след надлежноустановена липса на възражение против
констатираните факти и обстоятелства отразени в протокол № 821/19.07.2019г., от
страна на носителя на правото на оказване на болнична помощ по клинични пътеки,
е правилно и законосъобразно от процесуална гледна точка.
От материалноправна гледна точка наложената санкция е
именно за нарушенията, констатирани в цитирания по-горе протокол и неоспорени
от нарушителя, като те съответстват напълно на описанията и правните
квалификации от протокола.
Що се отнася до вида и размера на наложените санкции,
жалбоподателят не оспорва същите, а и те са на предвидения в закона минимум,
което не изисква особеното мотивиране на размера им, доколкото състоянието на
жалбоподателя при условията на обвързана компетентност на органа не може да
бъде подобрено повече от това той да получи минималния размер на предвиденото
наказание.
Относно диспозицията на санкционираните с настояшата заповед
нарушения по т. 1 от Заповедта, съдът намира, че същата съответства изцяло на
фактите, изложени в неоспорения от жалбоподателя протокол и правилно е била
квалифицирана като нарушение на разпоредбата на чл. 55, ал. 2, т. 3 от ЗЗО и
чл.277, вр. чл.286, т.1 от НРД за 2018г. Съгласно последната норма „Клиничните пътеки се състоят от следните
основни компоненти, които са задължителни за изпълнение от лечебните заведения:
1.
задължителен минимален болничен престой за осъществяване на посочените в КП дейности
и процедури във времеви план; конкретният болничен престой за всеки пациент зависи
от състоянието му при изписването;“, а според първата цитирана разпоредба на НРД за
2018г. „Изпълнителят на БМП в процеса на
диагностика, лечение и обслужване на пациента прилага утвърдени начини на
действие, съобразени с указанията за клинично поведение в КП, АПр и КПр.“. От друга страна , според разпоредбата на чл.274, ал.3
от същия договор „Здравноосигурените лица заплащат потребителска такса по чл. 37, ал. 1 ЗЗО за всеки ден болнично лечение, но не повече от 10 дни годишно“. Т.е.
такса се дължи за дните на болнично лечение, но не и за такива в които
пациентът е бил изписан, макар да попадат в допустимия времеви обхват на КП. От
възприетите от здравните контрольори, а в последствие и от Адм. орган и
неоспорени от жалбоподателя обстоятелства - заключения, предложения, се описва
именно такова поведение.
Постановените санкции са определени правилно и
законосъобразно, на минимума, без дори да са налични доказателства за
смекчаващи отговорността обстоятелства, които да обосновават определянето на
размер на санкцията под средния.
За пълнота на изложението съдебният състав намира за
необходимо да спомене направена от него констатация за неправилно цитирани по
номера и дати протоколи за проверка в началото на обстоятелствената част на
опосрения административен акт. Доколкото обаче в изложението оспорените
нарушения са описани точно, като са допълнително индивидуализирани с посочване
на намер на постъпил сигнал и точни данни за ЗОЛ и манипулациите по спорната
клинична пътека, съдът намира, че допуснатото неточно цитиране на протоколи не
е довело до съществено процесуално нарушение, ограничаващо процесуални права на
жалбоподателя и не представлява основание за отмяна на оспорената част от
Заповед за налагане на санкции №РД-25-1319/02.09.2019г.
По изложените съображения, съдът намира оспорената
заповед за постановена при спазване на процесуалните правила и материалния
закон, поради което, жалбата се явява неоснователна и като такава следва да
бъде отхвърлена.
При този изход на спора юрисконсултско възнаграждение
в минимален размер следва да бъде присъдено в полза на РЗОК.
Мотивиран от горното и на основание чл. 172, ал. 2 от АПК, Административен съд Бургас, трети състав,
Р Е Ш И:
ОТХВЪРЛЯ жалбата на УМБАЛ „Бургас“ АД, със седалище и
адрес на управление гр. Бургас, бул. Стефан Стамболов №73, представлявано от изпълнителния
директор д-р Б. Миразчийски
против Заповед за налагане на санкции № РД-25-1319/02.09.2019год. на Директора
на РЗОК Бургас, с която на дружеството жалбоподател на основание чл.74, ал.5 ЗЗО и чл.408, ал.1 от НРД за медицинските дейности за 2018г. е наложена санкция „финансова неустойка“ в
размер на по 200,00 лева за едно нарушение на разпоредбата на чл.55, ал.2, т.3 ЗЗО и чл.277, вр. чл.286, т.1 от НРД за медицинските дейности за 2018г. и едно
нарушение на разпоредбата на чл.55, ал.2, т.3 и т.7 и чл.37, ал.1 ЗЗО и чл.274,
ал.3 от НРД за медицинските дейности за 2018г.
ОСЪЖДА УМБАЛ „Бургас“ АД, със седалище и адрес на
управление гр. Бургас, бул. Стефан Стамболов №73, представлявано от изпълнителния
директор д-р Бойко Миразчийски да заплати на РЗОК - Бургас юрисконсултско
възнаграждение в размер на 100,00 лева.
Решението може да бъде обжалвано с касационна жалба
пред Върховния административен съд в 14 - дневен срок от съобщаването му на страните.
СЪДИЯ: