Р Е Ш Е Н И Е
№ 749/11.12.2023г.
гр.Монтана
Административен съд - Монтана, ІІІ
състав в публичното съдебно заседание на двадесети ноември , през
две хиляди двадесет и трета година в
състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ:БИСЕРКА
БОЙЧЕВА
при секретаря Димитрана
Димитрова ,като разгледа докладваното от съдията…БИСЕРКА БОЙЧЕВА адм.д.№594/2023г. по описа на Административен съд-Монтана,
взе предвид следното
Производството е по реда на чл. 145
– чл.
178 от Административно-процесуалния кодекс (АПК) във вр.
с чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване
(ЗЗО).
Образувано е по жалба
на МБАЛ“Св.Николай Чудотворец“ЕООД, гр.Лом с ЕИК*, със седалище и адрес на
управление:гр.Лом,ул.„Т*** К*** “ №* ,представлявана
от управителя д-р Г.Т.С.,действащ чрез пълномощника си юрк.
И.С. против Писмена покана за
възстановяване на суми, получени без правно основание, изх.№12/29-02-327/05.09.2023г.,
издадена от Директора на РЗОК-Монтана ,за сума в общ размер на
12 233,02лв.
Жалбоподателят оспорва като незаконосъобразна процесната Писмена покана, като издадена при съществени
нарушения на административно-производствените правила и в нарушение на
материалния закон.Моли съда да я отмени ,претендира и разноски. В с.з. дружеството-жалбоподател , чрез
представляващия юрк.И.С. поддържа жалбата,като излага
конкретни доводи за отмяна на процесната писмена
покана.Претендира разноски, съгласно списък.
Ответникът –Директор на РЗОК-Монтана ,чрез
процесуалния си представител юрк. К* П***
оспорва жалбата ,като поддържа, че процесната Писмена
покана е законосъобразен административен акт и не са налице сочените основания
за отмяна. Претендира юрисконсултско възнаграждение.
Доводи за неоснователност на жалбата излага и в представено по делото писмено
становище по същество на спора.
СЪДЪТ, след като обсъди доводите на страните
и писмените доказателства събрани по делото, приема за установено от фактическа
страна следното:
Не е спорно между страните и съдът приема за
установено по делото, че жалбоподателят МБАЛ“Св.Николай Чудотворец“ЕООД, гр.Лом е
лечебно заведение по смисъла на чл.
9, ал. 1, т. 1 от Закона за лечебните заведения (ЗЛЗ). Няма спор и по това,
че дружеството е сключило с НЗОК договор за оказване на болнична помощ по
клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури№120 219/25.02.2020г.
/л.63-120/.
С Анекс №114/30.05.2023г./л.168-169/ към
индивидуалния договор, във връзка с представено уведомително писмо
вх.№12/29-02-182/17.05.2023г. от управителя на МБАЛ“Св.Николай Чудотворец“ЕООД, гр.Лом, в състава на лечебното заведение се включват д-р Н***
Т*** и д-р Д*** А*** Н*** -Д*** -лекар без придобита специалност в отделение по
Физикална и рехабилитационна
медицина по изброени клинични пътеки , в
това число -КП 262,КП 263 и КП 265.
С Анекс №119/11.07.2023г. към договора ,и на
основание уведомително писмо вх.№12/29-02-252/06.07.2023г./л.172/ от управителя
на МБАЛ“Св.Николай
Чудотворец“ЕООД, гр.Лом ,от състава на лечебното
заведение се изключва д-р Д*** А*** Н*** -Д*** , на основание заповед №ЗП-14 /
28.06.2023г.за прекратяване на трудовото правоотношение,считано от 01.07.2023г..
С уведомително
писмо,вх.№12/29-02-252/06.07.2023г./л.175/ от управителя на МБАЛ“Св.Николай
Чудотворец“ЕООД, гр.Лом ,на основание чл.122 ,ал.1 от НРД2020-2022г. е
представена на директора на РЗОК-Монтана, заповед№ЗП-14/28.06.2023г. за
прекратяване трудовото правоотношение на д-р
Д*** А*** Н*** -Д*** ,т.е. за настъпили промени в изпълнителите по Приложение
1А по клинични пътеки в МБАЛ“Св.Николай Чудотворец“ЕООД, гр.Лом.
Със Заповед №12/РД-17-355/10.08.2023 г./л.37/
,директора на РЗОК е наредил да бъде извършена извънпланова, тематична проверка
на лечебното заведение, със задача: Проверка на дейността на лечебното
заведение във връзка с получено в РЗОК-Монтана уведомително писмо вх.№12/29-02-252/06.07.2023г.
от д-р Г.Т.С. –управител на МБАЛ“Св.Николай Чудотворец“ЕООД, гр.Лом .Проверката е извършена от две
длъжностни лица –Л*** Р*** Л*** -К*** –контрольор в РЗОК-Монтана и д-р В*** В*** К*** -нач. отдел ДКБМП.
За
резултатите от проверката са съставени Протокол №12/РД-17-355-1/23.08.2023г./л.39-41/,връчен
на управителя на лечебното заведение д-р Г.С. на 23.08.2023г. и Протокол за
неоснователно получени суми №12/РД-17-355-2/23.08.2023 г., връчен на управителя
на лечебното заведение д-р Г.С. на 23.08.2023г./ 43-51/.Срещу протокола е подадено
писмено възражение вх.№12/29-02-311/28.08.2023г.,прието за неоснователно от
органа.
Административното производство е приключило с постановяване на оспорвания административен
акт - Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно
основание, изх.№12/29-02-327/05.09.2023г.,на Директора на РЗОК-Монтана ,за сума
в общ размер на 12 233,02лв.Поканата е издадена на основание чл.76а от ЗЗО, поради неспазване изискванията на договореното в чл.292,т.5,б.“б“ във вр. с чл.30,т.1 и
т.2 и чл.390,ал.2,т.2 от НРД2020-2022за
медицинските дейности по КП №262,263 и 265.Прието е ,че с изключването на д-р Д***
А*** Н*** -Д*** от състава на лечебното заведение
със заповед за прекратяване на трудовото правоотношение № ЗП-14/28.06.2023г.е
нарушено изискването на диагностично-лечебния алгоритъм по КП№262,263 и 265
,заложен в Приложение №17а към НРД2020-2022г.за наличие на най-малко двама
лекари ,един от които с придобита специалност по физикална
и рехабилитационна медицина.
При така установените факти, съдът намира от
правна страна следното:
Жалбата
е ПРОЦЕСУАЛНО ДОПУСТИМА.
Насочена е срещу индивидуален административен
акт, който подлежи на съдебен контрол за законосъобразност, съгласно
разпоредбата на чл. 76а, ал. 4 ЗЗО. Подадена е в преклузивния срок за оспорване, от активно легитимирано
лице – адресат на акта. Писмената покана е връчена на жалбоподателя на
08.09.2023г./видно от изв. за доставяне на л.36/ ,а жалбата е подадена на
19.09.2023г. под вх.№12/29-02-352/19.09.2023г.
Разгледана по същество жалбата е НЕОСНОВАТЕЛНА.
Като взе предвид изложените от жалбоподателя
оплаквания и извърши проверка на оспорвания акт на всички основания за
законосъобразност, съдът достигна до следните изводи:
Писмена покана ,изх.№12/29-02-327/05.09.2023г.,
издадена от Директора на РЗОК-Монтана е издадена от компетентен административен орган, в кръга на правомощията
му, съгласно чл.
76а, ал. 3 ЗЗО. Актът е в предписаната от закона форма и
при постановяването му не са допуснати съществени нарушения на административно-процесуалните
правила, които да мотивират неговата отмяна. Съдът
споделя разбирането, че нарушението на процесуалните правила е съществено само
тогава, когато е повлияло или е могло да повлияе върху крайното решение по
същество на административния орган. Писмената тюкана за възстановяване
на суми получени
без правно основание изх.№
12/29-02-327/05.09.2023 г. на Директора
на РЗОК - Монтана е издадена след извършване
на проверка от контролните органи на РЗОК, за резултатите
от която е изготвен Протокол за неоснователно получени суми № 12/РД-17-355-2/23.08.2023 г.. връчен
на управителя на ЛЗ на 23.08.2023 г.В протокола е отразено, че се дължи
възстановяване на суми, получени
без правно основание, съгласно чл. 76а,ал.1 от
330 по договор № 120 219/25.02.2020 г. за
оказване на болнична помощ по клинични пътеки
и извършване на амбулаторни процедури с НЗОК и извършване на клинични
процедури с НЗОК.
Констатирано е, че не са спазени изискванията
на договореното в чл. 292, т. 5. б. ,,б' ,във връзка
с чл. 30, т. 1 и т.2 и чл. 390. ал.
2 т. 2 от НРД 2020 - 2022 г. за
МД за изчерпателно изброените в акта ИЗ по следните клинични
пътеки: № 262, № 263 и № 265. Неоснователно получените
суми за всички
22 бр. ИЗ са в общ размер на
12 233.02 лв.В законоустановения срок за възражения
срещу протокола за неоснователно получени суми е постъпило възражение от управителя на
Л3, което е разгледано от Директора и е прието за неоснователно
и необосновано, като същото което е отразено в оспорения акт.
Всички описани
в писмената покана случаи, които са
били в периода от 01 .07.2023 т. до
31.07.2023 г., са извършени
когато не са били налице
условията за изпълнение на клиничните
пътеки № 262, № 263 и № 265. по отношение на изискването за наличие на
необходими специалисти в отделението.
Съгласно диагностично-лечебння
алгоритъм на КП 262, заложен в Приложение № 17а към НРД 2020 -
2022 за МД, като необходими специалисти за изпълнение на
КП № 262 „Физикална терапия
и рехабилитация на болести на централна
нервна система" е включено изискването лечебното заведение да разполага най-малко
с двама лекари, от които най-малко
един с придобита специалност по физикална и рехабилитационна медицина.
Съгласно диагностично-лечебния
алгоритъм на клинична пътека № 263, заложен в Приложение № 17а към НРД 2020 - 2022 за МД, като необходими специалисти за изпълнение на КП № 263 „Физикална терапия и рехабилитация при болести на периферна
нервна система" е включен изискването лечебното заведение да разполага най-малко
с двама лекари, от които най-малко
един с придобита специалност по физикална и рехабилитационна медицина.
Съгласно диагностично-лечебния
алгоритъм на клинична пътека № 265, заложен в Приложение № 17а към НРД 2020 - 2022 за МД. като
необходими специалисти за изпълнение на
КП № 265 „Физикална терапия
и рехабилитация при болести на опорно-
двигателен апарат'' е включено изискването лечебното заведение да разполага най-малко
с двама лекари, от които най-малко
един с придобита специалност по физикална и рехабилитационна медицина.
С писмо вх. №
12/29-02-252/06.07.2023 г. до Директора
на P3GK
- Монтана, управителя
на ЛЗ уведомява за промяна в състава
на същото. Към писмото е приложена
заповед за прекратяване № ЗП-14/28.06.2023 г, на
трудовите правоотношения с
д-р Д*** А*** Н*** -Д*** , УИН **********, лекар без придобита
специалност от състава на отделение
по Физикална и рехабилитационна медицина. Д-р Д*** Д*** е изключена от състава на
лечебното заведение, считано от 01.07.2023 г. и дейността в отделение по Физикална и рехабилитационна медицина след тази дата
е извършвана само от един лекар.
С изключването
на д-р Д*** А*** Н*** -Д*** or състава на
отделение по Физикална и рехабилитационна медицина, респективно от състава на
лечебното заведение, се нарушава изискването
на диагностично-лечебния алгоритъм на описаните
клинични пътеки, заложен в Приложение № 17а към НРД 2020-2022 за МД за наличие най-
малко на двама лекари, от които най-малко
един с придобита специалност по физикална и рехабилитационна медицина.Следователно няма нарушение на
процесуалните правила при издаването на писмената покана.
Не е налице и твърдяната материално-правна
незаконосъобразност на писмената покана.Редът и условията за осъществяване на
контрол по изпълнението на договорите с НЗОК за оказване на медицинска помощ на
здравноосигурените лица са изрично и изчерпателно уредени в чл. 70
– чл.
80 ЗЗО и в Националния рамков договор за медицинските дейности 2020 – 2022
г.
Съгласно чл.76а,ал.1 ЗЗО/приложима редакция
,ДВ бр.48/2015г./ „В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които
не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е
установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да
възстанови сумите.“. Съгласно ал. 2 на същата норма, констатациите на
контролните органи се отразяват в Протокол за неоснователно получени суми,
срещу който обектът на проверката има право да представи писмено възражение. Спазена
е процедурата ,като жалбоподателя се е
възползвал от правото си да направи писмено възражение срещу протокола за неоснователно получени суми ,който е връчен
на 23.08.2023г. на управителя на лечебното заведение -д-р С.,като това
възражение е прието за неоснователно от органа.
Законът за здравното
осигуряване не дава легално определение на понятието "суми, получени
без правно основание". Предвид на това настоящият състав приема, че по
аналогия следва да бъде приложен гражданскоправният
институт на неоснователното обогатяване – чл.
55, ал. 1 от Закона за задълженията и договорите (ЗЗД). Следователно
фактическият състав на чл.
76а, ал. 1 ЗЗО (в приложимата му редакция) изисква кумулативното наличие на
три предпоставки: а) даване – преминаване на определена парична сума от НЗОК
към изпълнител на медицинска и/или дентална помощ; б)
получаване – увеличаване на имуществото на лицето - изпълнител на медицинска
и/или дентална помощ, с дадената сума и в) даването и
съответно получаването да е без основание (независимо от това дали е налице
първоначална липса или последващо отпадане на
основанието). Тези три елементи в случая са налице.
В процесния период
изпълнителят на болнична помощ не е отговарял на нормативно предвидените
условия за извършване, съответно за отчитане на дейност по посочените в
писмената покана случаи по клинични пътеки № 262, 263 и 265. В чл. 5, т. 2 от
Договора за оказване на болнична помощ, като изпълнител на болнична помощ ЛЗ е
поело задължение „да оказва болнична медицинска помощ по вид, обем и сложност,
съответстващи на договорените, като спазва установените в приложение № 17а
„Клинични пътеки" от НРД 2020 - 2022 г, за МД, изисквания и правила за
провеждане на диагностика и клинично лечение на заболяванията, както и регистриране
на извършените дейности, включени в КП".
Съгласно чл. 5, т. 5 от договора, Изпълнителят се
задължава „да разполага с медицински специалисти на основен трудов договор (в
лечебното заведение могат да работят и специализанти със същите специалности); в
случаите, в които не разполага с медицински специалисти на основен трудов
договор, изпълнителят може да сключва трудови договори за допълнителен труд по
Кодекса на труда с медицински специалисти, осъществяващи дейност в болнични
структури без легла, за следните специалности: 1. вирусология; 2. клинична
микробиология: 3. клинична паразитология; 4. клинична патология: 5. нуклеарна
медицина“.
Издадената писмена покана по отношение на процесните случаи се мотивира с факта, че ЛЗ не отговаря на
изискванията на НРД 2020 - 2022 г. за МД, където в Приложение № 17а е
регламентиран диагностично-лечебния алгоритъм на съответните клинични пътеки.
Съгласно чл. 55, ал.2 от 330 националните рамкови договори съдържат условията,
на които трябва да отговарят изпълнителите на медицинска помощ, както и реда за
сключване на договори с тях. Оспорващото ЛЗ е допуснало дейностите да се
извършват без наличието на необходимите лекари, с което не е спазило
нормативните изисквания на КП.
След като жалбоподателят не е изпълнил изискванията на
диагностично-лечебния алгоритъм, същият дължи възстановяване на сумите,получени
по КП №262,263 и 265.
Съгласно чл. 79-81 от Закона за здравето, медицинската
помощ в Република България се осъществява чрез прилагане на утвърдени от
медицинската наука и практика методи и технологии. Всеки български гражданин
има право на достъпна медицинска помощ при условията и по реда на този закон и
на Закона за здравното осигуряване. Видно от тези разпоредби, оказването на
медицинска помощ на гражданите, макар и основано на медицинската наука, е
правно регламентирана дейност, като същата се регламентира и от множество
подзаконови нормативни актове, какъвто е и НРД за медицинските дейност. В
Приложение №17а към него са регламентирани клинични пътеки /КП/, които съдържат
конкретни изисквания. Разпоредбата на чл. 288 посочва, че клинична пътека е
система от изисквания и указания за поведение на различни видове медицински
специалисти при изпълнението на определени по вид и обхват дейности по
отношение на пациенти със заболявания, изискващи хоспитализация и непрекъснат
болничен престой не по-кратък от 48 часа. Разпоредбата на чл.292 регламентира
основните компоненти на клиничните пътеки, които са задължителни за изпълнение
от лечебните заведения, един от които е наличието на необходимите специалисти
за изпълнението им.
В заключение, неоснователно подучените суми по смисъла
на чл. 76а от 330 са не само тези суми, които са платени от НЗОК на лечебното
заведение за погрешно, недостатъчно или излишно болнично лечение, но всички
суми, които НЗОК е заплатила на лечебното заведение при липса на направена от
него престация. т.е. при липса на изпълнение на поето
с договора за болнична помощ задължение. Изпълнението трябва да е пълно.
Спецификата на болничната помощ (и въобще на медицинската помощ) налага извода,
че неточното изпълнение на договора за медицинска помощ е пълно неизпълнение.
Неспазването на изискването (освен отчетената КП да бъде включена в предмета на
договора, същата трябва и да бъде извършена от посочените в него специалисти,
които трябва да са на основен трудов договор), е основание да се издаде писмена
покана, както е приел Директорът на РЗОК. Неспазването на поето с договора
задължение е основание да се откаже плащане, респ. същото да се окаже платено
без правно основание.
Писмената покана ,като издадена от компетентен орган,в
предвидената писмена форма и в унисон с приложимия материален и процесуален
закон и в съответствие с целта на закона следва да се потвърди ,а жалбата
следва да се отхвърли, като неоснователна.
При този изход на спора и на основание чл.
143, ал. 3 АПК на ответника се дължи юрисконсултско
възнаграждение в размер 100лв. на
основание чл.37 от ЗПП ,във вр. с чл.24 от НЗПП.
Така мотивиран и на основание чл. 172, ал. 2 АПК АС-Монтана ,ІІІ състав
РЕШИ :
ОТХВЪРЛЯ жалбата на
МБАЛ“Св.Николай Чудотворец“ЕООД, гр.Лом с ЕИК*, със седалище и адрес на
управление:гр.Лом,ул.„Т*** К*** “ №* ,представлявана
от управителя Д-р Г.Т.С.,действащ чрез пълномощника си юрк.
И.С. против Писмена покана за
възстановяване на суми, получени без правно основание,
изх.№12/29-02-327/05.09.2023г., издадена от Директора на РЗОК-Монтана ,за сума в
общ размер на 12 233,02лв.
ОСЪЖДА МБАЛ“Св.Николай Чудотворец“ЕООД, гр.Лом с ЕИК* *********,
със седалище и адрес на управление:гр.Лом,ул.„Т*** К*** “ №* , представлявана
от управителя Д-р Г.Т.С. *** юрисконсултско
възнаграждение в размер на 100/сто/лв.
Решението може да се обжалва с касационна
жалба пред Върховния административен съд на Р България в 14-дневен срок от
съобщаването му на страните.
Препис от решението да се изпрати на
страните.
АДМИНИСТРАТИВЕН
СЪДИЯ: