№ 450
гр. София , 13.07.2021 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
АПЕЛАТИВЕН СЪД - СОФИЯ, 9-ТИ ТЪРГОВСКИ в закрито заседание на
тринадесети юли, през две хиляди двадесет и първа година в следния състав:
Председател:Людмила Цолова
Членове:Тодор Тодоров
Женя Димитрова
като разгледа докладваното от Людмила Цолова Въззивно търговско дело №
20211001000229 по описа за 2021 година
Р Е Ш Е Н И Е
№………………
гр.София
В И М Е Т О Н А Н А Р О Д А
СОФИЙСКИ АПЕЛАТИВЕН СЪД ТЪРГОВСКО ОТДЕЛЕНИЕ 9 състав в
публичното заседание на девети юни през две хиляди и двадесет и първа
година в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ:ЛЮДМИЛА ЦОЛОВА
ЧЛЕНОВЕ: ТОДОР ТОДОРОВ
1
ЖЕНЯ ДИМИТРОВА
при участието на секретаря Ива Андреева,като разгледа докладваното от
съдия Цолова т.д.№229 по описа за 2021г.,за да се произнесе,взе предвид
следното:
Производството е по реда на чл.258 и сл. от ГПК.
С решение №260099 /09.11.2020г. , постановено по гр.д.№211/20г.
Пернишки окръжен съд е осъдил Национална здравноосигурителна каса да
заплати на Многопрофилна болница за активно лечение „Рахила Ангелова“
АД сумата 60 956 лв.,представляваща стойност на оказана болнична помощ
по клинични пътеки за м. февруари 2017г. /17 145 лв./ и м.март /43 811 лв.,
ведно със законната лихва върху нея от датата на завеждането на исковата
молба – 10.04.2020г. до окончателното плащане на сумата, както и сумата
17 752,39 лв., представляваща лихва за забава , от която - 5 095,88 лв. за
периода 01.04.2017г. – 20.03.2020г. върху главницата от 17 145 лв. и
12 656,51 лв. за периода 01.05.2017г. – 20.03.2020г. върху главницата от
43 811 лв., като е присъдил в полза на ищеца направените от него в
производството разноски.
Недоволен от така постановеното решение е останал ответникът
Национална здравноосигурителна каса, който е сезирал Софийски апелативен
съд с въззивна жалба, в която е изложил оплаквания за материална
незаконосъобразност на същото. Във въззивната жалба е изразено несъгласие
с извода на съда за нищожност на клаузите в индивидуалния договор,
сключен между НЗОК и ищеца за оказване на болнична медицинска помощ,
които въвеждат ограничения при отчитането и заплащането на извършеното
от изпълнителя по договора, поради противоречието им с чл.52 от
Конституцията и чл.5 и чл.35 от Закона за здравното осигуряване.
Въззивникът счита,че Пернишки окръжен съд неправилно е тълкувал
правото на здравноосигурените лица на пакет здравни дейности, гарантиран
от бюджета на НЗОК и на свободен избор на изпълнител на тези
дейности,което е довело до неправилния му извод,че на ищеца-изпълнител по
договора за оказване на болнична помощ се дължи безусловно заплащане на
2
цялата осъществена от него дейност. Твърди,че са налице нормативно и
договорно определени бюджетни рамки за лечебното заведение и
делегираните бюджети са въведени от закона като задължителен финансов
способ за финансиране в областта на болничната медицинска помощ,
заплащана чрез системата на задължителното здравно осигуряване. Изрично
въззивникът се е позовал в тезата си за липса на противоконституционност на
законовите разпоредби на чл.4 и чл.5 ЗБНЗОК за 2007г. /идентични с тези от
ЗБНЗОК за 2017г./ на решение на Контитуционния съд по к.д.
№12/2006г.Сочи,че законодателят изрично е предвидил /със ЗЗО и ЗБНЗОК
за 2017г./ закупуването на здравните дейности да се осъществява по
определен вид, обем, цена и съответстващи на критерии за качество и
достъпност в рамките на разпределените на РЗОК за съответния период
разходи, което означава,че заплащането на стойността на извършената
медицинска дейност не е неограничено,а регулирано с бюджет и предписани
от закона правила. Неправилни, според въззивника, са мотивите на съда, че
чрез ограничаването на заплащането на стойността на извършените
медицински дейности се нарушават правата на здравноосигурените лица,
като твърди,че закупуването на неограничени по обем медицински услуги
/надлимитни/ при предварително рамкирани бюджетни средства е
икономически неосъществимо. Счита,че при постановяването на крайния си
извод съдът не е съобразил разпоредбата на чл.51 ЗЗО вр. чл.45 ЗЗО. По тези
съображения въззивникът е поискал след отмяна на първоинстанционното
решение предявените от МБАЛ“Рахила Ангелова“АД искове да бъдат
отхвърлени. Претендира разноски.
Ответникът по въззивната жалба МБАЛ“Рахила Ангелова“АД я е
оспорил в писмен отговор и в съдебно заседание, намирайки решението за
правилно,поради което е поискал неговото потвърждаване от въззивната
инстанция.
Въззивната жалба е подадена в законоустановения срок от легитимирана
страна в процеса, имаща правен интерес от обжалване на решението и е
насочена срещу подлежащ на обжалване съдебен акт, поради което е
допустима.
Софийски апелативен съд, като взе предвид събраните по делото
3
доказателства и ги обсъди в тяхната съвкупност във връзка с доводите на
страните,намира за установено от фактическа страна следното:
В депозираната от МБАЛ “Рахила Ангелова“ АД искова молба са
изложени твърдения за наличие на сключен между страните на 25.02.2015г.
договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки,с който
ответникът се е задължил да заплаща на ищеца, като изпълнител на такава,
извършената и отчетена медицинска помощ, съгласно Националния рамков
договор за 2015г. , подписан между НЗОК и БЛС. Неразделна част от
договора е приложение № 2, подписано с анекс от 13.01.2017г. между НЗОК и
МБАЛ“Рахила Ангелова“АД, касаещо определената месечна стойност на
подлежащите на заплащане медицински дейности за м.м. февруари и март
2017г. Твърди се,че за посочените месеци ответникът не е заплатил цялата
стойност на оказаната от ищеца болнична помощ по клинични пътеки в
пълния й обем, а само до стойността, определена в приложение №2 към
договора, въпреки че била оказана болнична помощ в по-голям от
определения обем , която била отчетена с ежедневни електронни отчети,
подавани към РЗОК- Перник в предвидената , съгласно договора, форма и
съдържание, при липса на установени нарушения по изпълнението. С
придружителни писма към фактури №**********/13.03.2017г. и
№**********/11.04.2017г. ищецът отчел надлимитна дейност в размери
съответно – 17 770 лв. за м.февруари и 47 722 лв. за м.март.С две свои писма
от 14.03.2017г. и от 12.04.2017г. РЗОК е върнала отчетните документи за
дейността, която надвишава определените месечни стойности за двата месеца
/ за м. февруари частично е признала сума в размер на 625 лв., която е
заплатила/. Ищецът счита, че този отказ не намира опора в законодателната
уредба, която не предвижда ограничителни условия за плащането на
изпълнени в съответствие с договора с касата медицински дейности. Позовал
се е на нищожност на клаузите на договора, въвеждащи ограничение при
отчитането и заплащането на извършеното от лечебното заведение, като
противоречащи на чл.52от Конституцията, чл.5 и чл.35 ЗЗО. По тези
съображения ищецът е поискал от съда да постанови решение,с което да му
присъди отказаната му за изплащане сума, заедно с дължимото от
01.12.2015г., съгласно ПМС №57/16.03.2015г. обезщетение за забава, както и
законната лихва от датата на исковата молба до окончателното изплащане на
4
главното вземане.
Ответникът в законоустановения срок е оспорил исковете като
неоснователни по съображения, че приложение №2 към сключения между
страните индивидуален договор за 2017г. ограничава по размер за плащане
договорените медицински дейности, като надлимитно извършените такива не
подлежат на заплащане от НЗОК, тъй като липсва договорно основание; че
разплащането с изпълнителите на медицински дейности се извършва от
НЗОК, чрез териториалните й подразделения – РЗОК въз основа на
планирания бюджет на НЗОК, съобразно рамките на разходната му част и
приложение 2 към съответния индивидуален договор, сключен между
изпълнителя и съответната РЗОК; че липсва противоречие на договорните
клаузи със сочените от ищеца разпоредби на Конституцията и ЗЗО. Считайки,
че ищецът няма изискуемо вземане към НЗОК във връзка с осъществената от
него надлимитна медицинска дейност за месеците февруари и март 2017г.,
респ. не може да претендира и обезщетение за забава върху сумите,
ответникът е поискал претенциите му да бъдат отхвърлени като
неоснователни и недоказани.
С постановения от него съдебен акт, обжалван пред настоящата
инстанция, първоинстанционният съд е приел,че приложим в отношенията
между страните, във връзка с предявената от ищеца претенция, е сключеният
между тях договор №140253/25.02.2015г. и допълнително споразумение към
него №РД-29А-249/17.05.2016г., имащи действие до приемането на
Национален рамков договор за медицински дейности за 2017г. /последният - в
сила от 01.01.2017г./, както и анекси от 13.01.2017г., от 28.03.2017г. и от
27.04.2017г., с които са подписани съответни Приложения №2 за
определените месечни стойности на медицински дейности за м.февруари и
м.март 2017г. Прието е, че по силата на клаузите от договора, ищецът е поел
задължението ежедневно да отчита по електронен път оказаната за
денонощие дейност, като за всеки отделен случай следва да бъде посочено
дали е такъв в рамките на стойността по чл.42 или я надвишава , като
основанията за отхвърляне на плащането отстрана на НЗОК са изрично
посочени в договора и едното от тях касае медицинските дейности,
надхвърлящи стойността по чл. 42; че с две писма от 13.03.2017г. и от
11.04.2017г. ищецът е уведомил РЗОК, че за месеците февруари и март 2017г.
5
е реализирана надлимитна дейност на обща стойност 60 956 лв., като към
писмата е приложил съответните фактури и спецификации, а тези отчетни
документи са били върнати от РЗОК – Перник с аргумента, че отчитането на
дейност надвишаваща определените месечни стойности е в противоречие с
нормативните разпоредби. Въз основа както на писмените доказателства, така
и съобразявайки заключението на вещо лице, изслушано в производството
пред първата инстанция, съдът е приел за доказано, че за двата месеца на
2017г. ищецът действително е извършил и отчел пред РЗОК – Перник
надлимитни медицински дейности на обща стойност 60 956 лв., които са
останали незаплатени от касата. Спорния по делото въпрос дали последната
дължи плащане на дейности,чиято стойност надвишава определените такива в
съответните Приложения №2 към договора съдът е разрешил в полза на
ищеца. В обосноваване този си краен извод съдът се е позовал на принципите
на задължителното здравно осигуряване, закрепени в разпоредбата на чл.5
ЗЗО и на правата на задължително осигурените да получават медицинска
помощ в обхвата на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от
бюджета на НЗОК и да избират лекар от лечебно заведение за първична
медицинска помощ, сключило договор с РЗОК, регламентирано в чл.35
ЗЗО.Посочил е,че с цел гарантиране тези права на здравноосигурените лица,
НЗОК има задължение да осигури бюджет и да заплати разходите за
извършването от медицинското заведение на определените с договорите
дейности, отчетени по съответния ред. Въведените с чл.20 т.6, чл.40 ал.2 и
ал.3 и чл.42 ал.1 от договора ограничения в изпълнението на тези задължения
на НЗОК, предвиждащи, че възложителят заплаща на изпълнителя извършена
и отчетена дейност в рамките на стойностите, посочени в Приложение № 2,
към договора и че изпълнителят не може да отчита дейности на стойност,
надвишаваща утвърдения месечен лимит, съдът е намерил за противоречащи
на императивните разпоредби на чл.52 от Конституцията на РБ, чл.5 и чл.35
ЗЗО, тъй като поставят оказването на медицинска помощ на
здравноосигурените лица в зависимост от обстоятелството дали
необходимостта е възникнала в рамките на определените от здравната каса
стойностни лимити, което има за последица неравнопоставеност в
зависимост от това дали лицата са имали необходимост от медицинска
помощ преди или след изчерпване на тези лимитни стойности. От това е
заключил,че същите са нищожни на основание чл.26, ал.1 пр.1 от ЗЗД и
6
поради това не биха могли да обусловят законосъобразен отказ за плащане от
страна на ответника, който дължи претендираната от ищеца сума,ведно със
законната лихва. Акцесорният иск за обезщетение съдът е уважил,
присъждайки такова в размер на законната лихва за периода на
забавата,чийто начален момент е определил ,съгласно чл.35 от договора – към
30-то число на м.ноември 2015г.
Софийски апелативен съд по реда на чл.269 от ГПК намира
постановеното решение на СГС за валидно и допустимо. По същество
споделя като правилни мотивите на първоинстанционния съд, касаещи
установената фактическа обстановка и крайния извод за основателност на
предявените от ищеца искове, препращайки към тях, съобразно дадената му
процесуална възможност по чл.272 ГПК.
Следва да бъде споделен и изводът за нищожност на клаузите на чл.40
ал.3 и чл.42 ал.1 договора за оказване на болнична помощ по клинични
пътеки от 25.02.2015г., доколкото същите предвиждат ограничение в
отчитането и заплащането на медицински дейности на стойност над
утвърдената с приложение №2 за съответния месец на основание чл.26 ал.1
предл.2 ЗЗД, като противоречащи на чл.4 ал.1, чл.55 ал.3 т.2 ЗЗО и чл.35 ал.1
т.2 вр. чл.26 ал.2 и чл.25 ЗЗО, в който смисъл се е произнесъл и ВКС с
постановеното по реда на чл.290 ГПК решение №169/16.02.2021г. по т.д.
№1916/19г. на ІІ т.о.
Наведените в тази връзка във въззивната жалба възражения на
въззивника НЗОК са неоснователни. С разпоредбата на чл.4 ал.1 ЗЗО се
гарантира свобода на здравноосигуреното лице да избере изпълнител на
медицинската помощ, от която се нуждае и то към определен момент, за да
би била помощта своевременна, съгласно чл.81 ал.2 т.1 ЗЗ. Поради това
свеждането на хоспитализациите и др. медицински дейности до
предварително определен брой, чиято стойност подлежи на заплащане в
рамките на съответния месец, предполага насочването на нуждаещите се от
медицинска помощ лица към планов прием с поставянето им в листа на
чакащи. Това води до нарушаване правото по в чл.4 ал.1 ЗЗО на
здравноосигуреното лице, което се поставя в риск да не получи навременна
медицинска помощ или го принуждава да се насочи към друг изпълнител на
7
такава.
Предвидените в индивидуалните договори между съответните РЗОК и
изпълнителите на медицински дейности по чл.45 ЗЗО техни стойности са
прогнозни , като регулирането на заплащането им с бюджета на НЗОК не
може да бъде ограничаващо ги до определен обем за предоставяне в рамките
на определен месец, тъй като здравноосигурените лица не могат да бъдат
лишени от предоставянето на медицинска помощ за дейности, включени в
гарантирания от закона пакет и от свободата на избор на изпълнител, поради
изчерпване на средствата от лимитирания бюджет на съответния изпълнител.
Единственото ограничение за плащане е свързано с изискването съответната
дейност да е включена в пакета от болнични медицински дейности. След като
е била предоставена медицинската услуга на здравноосигуреното лице от
съответният изпълнител, който няма правото да откаже такава, НЗОК дължи
заплащането й, както би дължала в случай, че услугата е била предоставена в
същия месец от друг изпълнител или в по-късен момент от същия
изпълнител.
Не може да бъде споделена тезата на въззивника,че НЗОК дължи
плащане в ограничени, съгласно приложения №2 към индивидуалните
договори , бюджетни рамки, след като самият закон установява като
допустимо превишаването на утвърдените разходи за заплащане на
медицинските дейности, като предвижда задължителен резерв за
непредвидени и неотложни разходи /чл.25 ЗЗО/ или за случаи на значителни
отклонения от равномерното разходване на средствата за
здравноосигурителни плащания /чл.26 ал.2 ЗЗО/, оправомощава Надзорния
съвет на НЗОК да коригира стойността на разпределените по месеци за
съответната РЗОК разходи за здравноосигурителни плащания както
ежемесечно, така и на тримесечие /чл.4 ал.1 т.1 б.“б“ ЗБНЗОК за 2017г./ и
създава възможност преизпълнението на приходите от здравноосигурителни
вноски да се ползва като източник за допълнителни здравноосигурителни
плащания над утвърдените разходи по решение на НС на НЗОК/§1
ПЗРЗБНЗОК за 2017г./.
Не може да се ползва като аргумент в подкрепа на противен извод
нормата на чл.51 ЗЗО, която въззивникът твърди,че съдът не е съобразил при
8
постановяването на решението си. Визираната в нея забрана касае вида на
медицинската помощ, излизаща извън обхвата на дейностите, посочени в
чл.45 ЗЗО и договорени с НРД , но не и обема на предоставяните медицински
услуги, доколкото същите са включени в гарантирания пакет дейности.
По изложените съображения, обосноваващи краен извод, аналогичен с
този, до който е достигнал и първоинстанционния съд в атакуваното пред
настоящата инстанция решение, последното следва да бъде потвърдено като
правилно и законосъобразно.
С оглед изхода на делото пред настоящата инстанция в полза на
въззиваемия следва да се присъди юрисконсултско възнаграждение в размер
на 300 лв.
Така мотивиран,Софийски апелативен съд
РЕШИ:
ПОТВЪРЖДАВА решение №260099 /09.11.2020г. , постановено по гр.д.
№211/20г., с което Пернишки окръжен съд е осъдил Национална
здравноосигурителна каса да заплати на Многопрофилна болница за активно
лечение „Рахила Ангелова“ АД сумата 60 956 лв.,представляваща стойност на
оказана болнична помощ по клинични пътеки за м. февруари 2017г. /17 145
лв./ и м.март /43 811 лв., ведно със законната лихва върху нея от датата на
завеждането на исковата молба – 10.04.2020г. до окончателното плащане на
сумата, както и сумата 17 752,39 лв., представляваща лихва за забава , от
която - 5 095,88 лв. за периода 01.04.2017г. – 20.03.2020г. върху главницата
от 17 145 лв. и 12 656,51 лв. за периода 01.05.2017г. – 20.03.2020г. върху
главницата от 43 811 лв., като е присъдил в полза на ищеца направените от
него производството разноски.
ОСЪЖДА НАЦИОНАЛНА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА с ЕИК
*********, седалище и адрес на управление гр. София ул. Кричим № 1 да
заплати на Многопрофилна болница за активно лечение /МБАЛ/ "Рахила
Ангелова" АД с ЕИК *********, седалище и адрес на управление гр. Перник
ул. Брезник № 2 юрисконсултско възнаграждение в размер на 300 лв.
9
Решението подлежи на обжалване пред ВКС в едномесечен срок от
връчването му на страните при наличие на предпоставките на чл.280 ал.1
ГПК.
Председател: _______________________
Членове:
1._______________________
2._______________________
10