Р Е Ш Е Н И Е
№ 253 12.07.2023г. Стара Загора
В ИМЕТО НА НАРОДА
СТАРОЗАГОРСКИЯТ
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД
На
трети юли 2023г
в
открито заседание в следния състав:
СЪДИЯ: ДАРИНА ДРАГНЕВА
Секретар: Стефка Христова
Като разгледа докладваното от съдия Драгнева
административно дело №261 по описа за 2023г. и за да се произнесе взе предвид
следното:
Производството е по реда на чл.112 ал.1
т.4 от Закона за здравено вр. с чл.128 и сл. от АПК, образувано по жалбата на Н.Р.А.
против Експертно решение на НЕЛК №90759/04.04.2023г, постановено от
Специализиран състав по Психични, Вътрешни и Сърдечно съдови заболявания, с
което е потвърдено Експертно решение на ТЕЛК №90223/17.01.2023г, Втори състав
при „УМБАЛ проф. д-р Стоян Киркович“ Стара Загора, обжалвано в срок по повод
оценка на трайно намалена работоспособност/вид и степен на увреждане -40%
ТНР по част 9, раздел І, т.1.2.1 от
Наредбата за медицинската експертиза за диагноза по МКБ с код Е11.4 / захарен
диабет тип 2, усложнен с полиневропатия, без доказани други усложнения от
страна на останалите прицелни органи по типа на КДС/. От приложените в МЕД
медицински документи е видно, че лицето е със захарен диабет тип 2 с 15годишна
давност. Резултати от лабораторни изследвания , както са посочени в епикриза от
месец 10.2022г. В МЕД са налични данни за артериална хипертония, втори стадий,
сърдечна форма, умерена степен, с ЕХОКГ критерии за хипертонично сърце, без
застойна сърдечна недостатъчност. Въз основа на приложените в МЕД изследвания
се определят 30% ТНР, съгласно т.3.1, раздел 6, част 4 във връзка с т.2.2,
раздел 6, част 4 от НМЕ и предвид рисков фактор захарен диабет. Диагноза МКБ I 11.9
АХ 2-ри стадий, сърдечна форма, умерена степен. Хипертонично сърце. В МЕД
липсват данни за хронична форма на Исхемична болест на сърцето, липсва работна
проба. В МЕД са приложени ЕМГ на долни крайници от 2018г с данни за периферно
стволова увреда на нервите на долни крайници. Консултация от невролог от
13.01.2020г с диагноза Диабетна полиневропатия – описани клинични данни. НЕЛК
приема Диабетна полиневропатия. Няма
данни за диабетна макроангиопатия на долните крайници. По данни от МЕД:
Документирана ХОББ със съответни диспансерни прегледи от пулмолог от 2007г,
2008г, 2010г, 2014г, 2015г, 2016г, 2018г, 2020г. Осъществявани хоспитализации
по повод екзацербации на ХОББ, прояви на декомпенсирана хронична дихателна
недостатъчност и с диагноза Бронхиектазна болест: областен диспансер по пулмология
и фтизиатрия Стара Загора -2007г, Специализирана болница за долекуване и
продължително лечение на белодробни болести и рехабилитация – Радунци -2008г,
2009, 2013г, Специализирана болница за активно лечение на белодробни болести
Габрово -2012, 2013г, 2017г, 2009г, 2022г, СБАЛББ Троян -2015г, 2019г. В
амбулаторен лист от кардиолог от 03.01.2022г не фигурира диагноза хронично
белодробно сърце. Изследвания :Рентгенография на гръден кош с описание в
упомената епикриза от ЗБАЛББ Габрово през 2022г – Симетричен гръден кош.
Увеличена прозрачност на белодробните полета. Двустранно в основите фиброзиращи
бронхиектазии, КДС – свободни. Заключението е за ХОББ у лицето с диспансерно
наблюдение и лечение от пулмолог / амбулаторно и стационарно/ и с регистрирана
хронична дихателна недостатъчност. За ХОББ с ХДН 0-І стадий, се следват 30% ТНР
по т.2.1, раздел ІХ, част 6, МКБ J 44.8 и МКБ J 96.1. За Бронхиектазии и пневмофиброза,
описани в конвеционална рентгенография без доказване с КТ или СПЕКТ/КТ НЕЛК не
се произнася. Краен процент ТНР 40% според Методиката за прилагане на
отправните точки на НМЕ. В заключение НЕЛК потвърждава решението на ТЕЛК.
Решение № 90759/04.04.2023г е връчено по
пощата, лично на 25.04.2023г, а жалбата е подадена в съда на 04.05.2023г,
поради което е допустима.
С жалбата се иска отмяна на Решение
№90750/04.04.2023г на НЕЛК за потвърждаване на ЕР № 90223/17.01.2023г на Втори
състав на ТЕЛК при „УМБАЛ проф. д-р Стоян Киркович“ Стара Загора с определени
40% ТНР при водеща диагноза Неинсулино зависим захарен диабет, с неврологични
усложнения като постановено при нарушение на административно производствените
правила и при неправилно приложение на Методиката за прилагане на отправните
точки на Наредбата за медицинската експертиза. Твърди се, че жалбоподателя е на
лечение с инсулин от 12.2016г, поради което при преосвидетелстване през 2018г и
2020г с ЕР на ТЕЛК са определени съответно 74% ТНР и 60% ТНР, на основание
водеща диагноза Захарен диабет тип 2, нуждаещ се от инсулин с диабетна
полиневро патия на долни крайници. Придружаващи заболявания, за които в
Приложение №1 към НМЕ са определени проценти като отправни точки: ХОББ ІІ
степен, с ХДН І степен, без хронично белодробно сърце. Артериална хипертония
ІІІ степен; ХССН ІІ ФК по НИХА. В ЕР на ТЕЛК №0182/15.01.2020г е посочен код по
МКБ Е 10.+, поради установена нужда от инсулин за лечение и контрол над общото
заболяване Захарен диабет тип 2. Тази диагноза присъства в Епикриза, издадена
от СБАЛББ Габрово ЕООД от 22.10.2019г, която не е взета предвид от ТЕЛК и
съответно от НЕЛК. Вместо това е извършена оценка на неработоспособността само
въз основа на Епикриза от 28.10.2022г на МБАЛ Тракия ЕООД, Отделение по
вътрешни болести с дейности по ендокринология, в която е вписан код по МКБ Е
11.4 + Неинсулино зависим захарен диабет с неврологични усложнения, Диабетна
полиневропатия. Не е взето предвид обстоятелството, че се касае за лице, което
е приема четири пъти на ден под формата на инжекции инсулин, съгласно
представен протокол за предписване на лекарства, заплащани от НЗОК/РЗОК. От 02.11.2022г. – Фиасп, три пъти дневно и Тресиба вечер, в
който е вписана клинична диагноза Неинсулино зависим захарен диабет с неврологични
усложнения МКБ Е 11.4. Позовава се и на Епикриза от МБАЛ „Свети Иван Рилски“
ЕООД клон Стара Загора от 13.02.2023г, в която е описано заключение на
специалист ендокринолог от 07.02.2023г – захарен диабет тип 2, средно тежка
форма на лечение с инсулин. Провеждащ лечение с интензифицирана инсулинова
схема Фиасп три пъти дневно по 25 единици и Тресиба 60 единици в 22ч. Счита, че
лечението на инсулин и липсата на промяна в състоянието му спрямо последното
преосвидетелстване по отношение заболяването захарен диабет тип 2 не е взето
предвид. Не са взети предвид и данните за бронхиектазии и фибрози, нито
диагнозата Бронхиектазна болест, поставена в епикриза от СБАЛББ Габрово. Иска
от съда отмяна на ЕР на НЕЛК като постановена в нарушение на материалния закон
без да са констатирани процесуалните пропуски при преосвидетелстване пред ТЕЛК,
а именно без извършен задълбочен преглед на пациента, анамнеза и допълнителни
изследвания. Претендира разноските по делото, съгласно представен списък.
Ответника НЕЛК – Специализиран състав по
психични, вътрешни и сърдечно съдови заболявания не се представлява в открито
съдебно заседание.
Заинтересованите страни РД „Социално
подпомагане“ Стара Загора, Агенция за хора с увреждания, „КАСТАМОНУ БЪЛГАРИЯ“
АД – работодател, не се представляват в открито съдебно заседание и не
представят становище по жалбата.
Заинтересованата страна Втори състав на
ТЕЛК при „УМБАЛ проф. д-р Стоян Киркович“ АД Стара Загора, се представлява в
открито съдебно заседание от редовно упълномощен адвокат. Иска от съда да бъде
отхвърлена жалбата като неоснователна.
Заинтересованата страна ТП НОИ Стара
Загора в писмено становище, представено от редовно упълномощен процесуален
представител уведомява, че изплащането на пенсията за инвалидност е спряно до
приключване на съдебния спор.
Административен съд Стара Загора като
взе предвид доводите на страните, съобразно доказателствата и закона, намира за
установено следното:
Жалбата е допустима, а разгледана по
същество е основателна.
Съгласно чл. 51 т.3 от Правилника за
устройство и организация на работа на органите на медицинската експертиза и
регионалните картотеки на медицинските експертизи / Правилника/, НЕЛК може с
решението си да отмени изцяло или отчасти решението на ТЕЛК и да го върне за
ново освидетелстване на лицето с указание за отстраняване на допуснатите грешки
и пропуски в решението. Видно от
мотивите към експертното решение на НЕЛК, специално за заболяването, което е
отправна точка по Приложение №1 към НМЕ – ХОББ с ХДН 0-І степен, за което са
признати 30% ТНР по т.2.1, раздел ІХ, част 6. МКБ J44.8 МКБ J 96.1, е вписана липса на
доказване с Компютърен томограф /КТ/ или СПЕКт/КТ на бронхиектазии и
пневмофиброза, които са описани данни в епикриза от СБАЛББ Габрово от 2022г /
09.08.2022г, стр.11 по делото, последен абзац, приложена и в МЕД,
неномерирано/, установени от
рентгенография на бял дроб. Следователно за потвърждаване или отхвърляне на
заболяването Бронхиектазна болест – възпалителен тласък МКБ код – J47, е
следвало ТЕЛК да изпълни процесуалното условие по чл.39 ал.2 т.1 буква „б“
предл второ от Правилника / когато изследванията не са достатъчни за
диагностичното и функционално изясняване на заболяването/. Неизпълнение на това
задължение е довело до не произнасяне по това заболяване, което от своя страна задължава
НЕЛК да постанови решение за отмяна и връщане на основание чл. 45 ал.2 от
Правилника. Недопустимо е в решението си НЕЛК да впише, че за Бронхиектазии и
пневмофиброза, описани в конвенционална рентегонграфия, без доказване с КТ или
СЕКТ/КТ няма да се произнесе, с което да потвърди извършено от ТЕЛК нарушение
за обективна оценка на функционалния дефицит на заболелия орган, в случая бял
дроб. Съгласно Част шеста, Раздел ІІ от Приложение №1 към НМЕ, бронхиектазиите
могат да бъдат самостоятелно заболяване, което се доказва с рентгенологично или
компютърна томография. Съгласно Раздел Х т.5 от същото Приложение №1 разпространени
белодробни фибрози, независимо от причината, според степента на функционалния
дефицит, в случая с дихателна недостатъчност I степен, водят до 50% ТНР. Следователно останало е неизсянено налице ли
е Бронхиектазна болест самостоятелно или са налице белодробни фиброзиращи
бронхиектазии, които имат значение за определяне на функционален дефицит на
белия дроб. НЕЛК изисква само компютърна томография и не признава годността на
рентегенологичното изследване, което означава, че е следвало да констатира
пропуска на ТЕЛК да изясни заболяването на белия дроб и степента на
функицонална увреда на този орган, защото след преценка на всяко едно
заболяване, представляващо отправна точка се определя и водещото за крайната
оценка, която е предмет на експертните решения. Целта на решенията на ТЕЛК и на
НЕЛК не е прочит на медицинската документация, върху която да се наложи като
шаблон Приложение №1 и където попадне вписана диагноза по МКБ, такъв процента
ТНР да се определи. Такъв подход изключва необходимостта от специални знания на
лекари специалисти в съответните медицински специалности, а в тази връзка не
посочения в Епикризите код на
заболяването /диагнозата/ по МКБ е онова, което определя процента ТНР. Съгласно
чл. 61 т.1 вр. с чл.62 от НМЕ, задача на колективния орган от специалисти е да
се установи обективно степента на увреждане
и функционален дефицит на заболелия орган и/или система спрямо здравия човек.
Взема се предвид съдържанието на медицинската документация – епикризи за
проведено стационарно лечение, амбулаторни листи за консултации със специалист,
лабораторни и функционални изследвания с давност от последните 12 месеца, а при
липсата им/изтичане на този срок на актуалност, се извършват от ТЕЛК нови.
Формалния подход с изключване на данните за фиброзиращи бронхиектазии
двустранно в долната част на белия дроб, както и не вземане предвид на
обстоятелството, че лицето е на инсулин лечение при това интензифицирано от
12.2016г, което е в основата на определените 74% и 60% ТНР при
преосвидетелстване от ТЕЛК през 2018т и 2020г, сочи на неизпълнение на
основните задължения на НЕЛК. Винаги, когато се установи, че липсват данни от
лабораторни и функционални изследвания за потвърждаване или отхвърляне на
определено заболяване/увреждане, или усложнение, имащо значение за оценка на
функционалния дефицит на заболелия орган или система спрямо здравия човек, НЕЛК
е длъжна да отмени решението на ТЕЛК и да върне за преосвидетелстване, защото
тя извършва оценка – не само контрол, въз основа на документи и към датата на
постановяване на решението на ТЕЛК. НЕЛК може да приложи правилно закона,
когато след пълно изясняване на обективните медицински факти в производството
пред ТЕЛК, последната не е спазила отправните точки на Приложение №1 и/или
Методиката по приложение №2 към НМЕ. НЕЛК не може да приложи със своето решение
относимата правна норма, когато ТЕЛК е допуснала основен пропуск да събере
медицински документи, съдържащи данни за актуалното здравословно състояние на
лицето. Няма мотиви то подобрено ли е спрямо последното преосвидетелстване, за
което няма данни, видно и без медицински знания, от съдържанието на епикризите
с давност една година, считано от 17.01.2023г., при това при същата нормативна
уредба по Приложение №1 към НМЕ, променена от 31.01.2023г., която дата следва
17.01.2023г. Нормативната уредба – отправните точки по Приложение №1 към
15.01.2020г и към 17.01.2023г по Част 9, Раздел І са с едно и също съдържание,
при което при липса на промяна в медицинските факти относно заболяването
захарен диабет тип 2, нуждаещ се от инсулин от 12.2016г и до моментите на
преосвидетелстване, без отговор остава въпроса защо е променена отправната
точка, на какво основание. Без отговор е останал въпроса защо лечението на
инсулин е взето предвид от съставите на ТЕЛК през 2018г и 2020г и е обусловило
прилагане на отправна точка по Част 9, раздел І т.2.3.1, а през 2023г същото
заболяване – нуждаещ се от инсулин ЗД е под т.2.1.1. Видно е от решението на
ТЕЛК, постановено през 2020г, че се касае за заболяване Захарен диабет тип ІІ,
нуждаещ се от инсулин с усложнение диабетна полиневропатия. В ЕР на ТЕЛК от
2023г е вписано същото заболяване – ЗД тип ІІ, нуждаещ се от инсулин с диабетна
полиневропатия. В ЕР на ТЕЛК от 2020г, заболяването е под диагноза Инсулино
зависим захарен диабет с код по МКБ Е 10., но не кода по МКБ е правно
релевантен по аргумент от част 9, раздел І т.2.1, т.2.2 и т.2.3. Правно
релевантно за оценка на функционалния дефицит спрямо здравия човек при
заболяването захарен диабет по Раздел І е лечението – със или без инсулин и
това определя съдържанието на термина по т.2.3 в редакцията към 15.01.2020г и
17.01.2023г „инсулинозависим захарен диабет“. Доказва се, че изменението на
Раздел І, част 9 от Приложение №1 към НМЕ ДВ бр.10 в сила от 31.01.2023г,
касателно т.2.3 е с цел яснота. При исторически прочит на текста на част 9,
Раздел І, в редакцията към 15.01.2020г, същата и към 17.01.2023г и в редакцията
след 31.01.2023г, се установява, че изменението в ДВ бр.10/23г има пояснително
значение. Решаващо за оценка на работоспособността/увреждането не е кода по МКБ
– захарен диабет тип 1, възникнал в млада възраст и захарен диабет тип 2,
възникнал в зряла възраст / виж изключването по МКБ и основанието за подвеждане
на захарния диабет под основен код Е 10 или Е 11/, а това дали се нуждае лицето
от лечение/контрол с инсулин. В Част девета, раздел І т. 1 Захарен диабет тип 2
/ неинсулино зависим/ - редакция към 15.01.2020г и към 17.03.2023г, в
съответните подточки са посочени следните медицински факти: контролиран с диета или с
перорално лечение без усложнения; захарен диабет на перорално лечение с хронични
усложнения на заболяването в зависимост от броя им; диабет в детската възраст:
50 %. Според МКБ, възникналия в детска
възраст диабет е под код Е 10 винаги, но не това обстоятелство определя
съдържането на думата „инсулино зависим“, а лечението с инсулин. Видно е и без
специални знания, че в т.1.1 т.1.2 и т.1.3 / диабет в млада възраст, който
винаги е с код Е 10/ е посочен избор на
лечение – без инсулин. Следователно под
Част 9, раздел І , т.1 - Захарен диабет
тип ІІ – възникнал в зряла възраст на перорално лечение и захарен диабет при деца
/ според МКБ винаги последния е под код Е 10.+/, се подвеждат както код по МКБ
Е 10, така код Е 11, когато захарния диабет не се нуждае от лечение с инсулин. Това
обстоятелство – с какво се лекува захарния диабет, от своя страна е не относимо
към кодирането по МКБ или диагнозата тип 1 или тип 2 по МКБ няма правно
значение и не носи като последица друга отправна точка, както се е заблудил
процесуалния представител на жалбоподателя, но и впрочем НЕЛК е повторил грешката.
Ето защо в ЕР на ТЕЛК от 2020г заболяването на жалбоподателя Захарен диабет тип
2, но на инсулино лечение не е подведено под Част 9, раздел І, т.1 от
Приложение 1, защото лицето е на лечение с инсулин, което води до отправна
точка за оценка 2.3. Инсулино зависим захарен диабет. Правно значение за
определяне на това дали диабета е инсулино зависим или не има начина на лечение.
И за този извод не специални, а правни
знания са нужни, защото много ясно е посочено в подточките на т.1, че се касае
за диабет, лекуван без инсулин. Съответно обаче в т.2.3 в ред към 17.01.2023г е
посочено отново ясно захарен диабет / без уточнение тип 1 или тип 2, според код
по МКБ/, който е инсулино зависим. Кой от двата типа диабет е инсулинозависим
за целите на оценяването е ясно при сравнение с т.1 – онзи, който се лекува с
инсулин, и след 31.01.20203г, вече не е нужно никакво логично съждение за
извличане на правна норма от съдържание текстово, защото и двата типа захарен
диабет са сложени в скобите, за да е ясно, че инсулино зависим е лекувания с
инсулин, а той се поставя инжекционно – общо известен факт, ненуждаещ се от
знания специални. Така само от ясно посочените в медицинската документация
факти, регулирани от Приложение №1 може да се даде отговор на въпроса за материалната
законосъобразност на обжалваното решение на НЕЛК, а от неговите мотиви
касателно не произнасяне за Бронхиектазна болест, която може да е причина за
хронично обструктивна белодробна болест –лицето боледува от бактериална
пневмонии, последната – виж Епикриза, със специфична анаеробна бактерия, по
причина на липса на функционално КТ/СПЕКТ/КТ образно изследване за доказване,
става ясно, че ЕР на ТЕЛК е постановено и при процесуално нарушение и без
дължимото произнасяне по всички заболявания.
В процесния казус е без спорно установено
от съдържанието на медицинските документи и поне от Протокола за изписване на
инжекционен инсулин за сметка на НЗОК, че лицето е на инсулин по четири пъти в
денонощие. НЕЛК и ТЕЛК не са взели предвид медицински факт, който ясно е вписан
в Приложение №1 Част 9, вътрешни болести, Раздел І Захарен диабет, а именно, че
отправната точка за оценка на функционалния дефицит спрямо здравия човек е
лечението – диета и перорално / никога не е инсулин пер ос/ или е зависимо от
приема на инсулин. Не е изяснен функционалния дефицит на белия дроб –
Бронхиектазна болест потвърждава ли се наред с ХОББ, както е записано в
коментираната от ТЕЛК/НЕЛК епикриза, че се установява от рентегенологично
изследване, което според НЕЛК не е избор на доказване. То е дало основание в
Епикризата от СБАЛББ Габрово за диагноза Бронхиектазна болест, по която
произнасяне няма. НЕЛК следва да се произнесе отново по жалбата на Н.Р.А. при
спазване указанията на съда по тълкуване и прилагане на Правилника, НМЕ и
Приложение №1 като следва да върне преписката на ТЕЛК за преосвидетелстване по
отношение заболяването Бронхиектазна болест след уточняване на данните от
рентгеновото изследване за фиброзиращи бронхиектазии, данните за бактериални
редивиращи инфекции – така наречените тласъци на болестта, извършените
функционални изследвания на бял дроб и всички други, които счита за необходими.
Що се отнася до водещото заболяване захарен диабет на инсулин, при новото
освидетелстване да се вземе предвид изменението на НМЕ в сила от 31.01.2023г,
включително правило ІІІ от Методиката по Приложение №2 към същата Наредба.
Мотивиран от изложеното и на основание чл.173
ал.2 от АПК, Административен съд Стара Загора
Р Е Ш И
ОТМЕНЯ Експертно решение
№90759/04.04.2023г на Специализиран състав по Психични, Вътрешни и Сърдечно
съдови заболявания на НЕЛК по жалба на Н.Р.А..
ВРЪЩА преписката на Специализирания състав
ПВСС на НЕЛК за ново произнасяне по жалбата на Н.Р.А. против ЕР на ТЕЛК № 90223/17.01.2023г,
постановено от Втори състав, при „УМБАЛ проф. д-р Стоян Киркович“ ЕАД гр. Стара Загора.
ОСЪЖДА Национална лекарска
комисия гр. София да заплати на Н.Р.А. сумата от 410лв / четиристотин и десет/,
представляваща разноски по делото.
Решението подлежи на
обжалване пред ВАС на РБ в 14-дневен срок от съобщението до страните, че е
обявено.
Решението да се съобщи,
чрез изпращане на препис до страните.
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪДИЯ: