Решение по дело №123/2019 на Окръжен съд - Стара Загора

Р  Е  Ш  Е  Н  И  Е

 

 

№ 120                                      27.04.2020г.                    град Стара Загора

 

 В   И М Е Т О   Н А   Н А Р О Д А

 

СТАРОЗАГОРСКИЯТ ОКРЪЖЕН СЪД,     VІ ГРАЖДАНСКИ състав

   

на десети февруари 2020 година

в публично  заседание, в следния състав:

 

                                                    ПРЕДСЕДАТЕЛ : Н. УРУКОВ

                                               

Секретар ПАВЛИНА Г.

като разгледа докладваното от СЪДИЯТА – ДОКЛАДЧИК УРУКОВ

Гражданско дело № 123 по описа за 2019 година, за да се произнесе съобрази следното :

 

            Производството е на основание чл.49 от ЗЗД във връзка с чл.45 и чл.52 от ЗЗД.

Постъпила е искова молба от ищците Г.Х.Ц.Г.Х.Ц., ЕГН: **********, с постоянен адрес *** и П.Х.Ф., ЕГН: **********,*** и двете със съдебен адрес ***, офис №2, и Х.Д.Х. с ЕГН ********** с постоянен адрес *** чрез адвокат П.Х.К., против МБАЛ „НИАМЕД“ ООД - гр. Стара Загора с цена на иска: 5000.00 лв.- представляващи частичен иск от 120 000 лева неимуществени вреди за първата от тях; както и сумата от 5 000.00 лв.- представляващи частичен иск от 120 000 лева неимуществени вреди и за втората от тях, като и същата сума от 5000.00 лв.- представляващи частичен иск от 120 000 лева неимуществени вреди и за третия от тях.

Делото е образувано първоначално пред PC - Стара Загора, съответно под № 5228/2017 год. по описа на същия съд от тримата ищци Г.Х.Ц., П.Х.Ф. и Х.Д.Х..

В хода на исковия процес третият ищец Х.Д.Х. е починал, като в неговите права са встъпили неговите наследници по закон - ищците Г.Ц. и П.Ф.. Ищците твърдят в исковата си молба, че през месец юни 2014г. общият им наследодател В. Х. провела лечение в МБАЛ „НИАМЕД“ ООД - гр. Стара Загора. Извършено й било пробно абразио с хистологичен резултат №930/21.07.2014г. „фрагменти от аденоматозен ендометриален полип“. Изписана била с диагноза „Обилна и честа менструация с нередовен цикъл“ и придружаващо заболяване „Ендометриален полип“. Сочи се, че на 08.12.2014г. В. Х. отново постъпила в МБАЛ „НИАМЕД“ ООД - гр. Стара Загора поради персистиране на маточните кръвотечения. Извършена й била тотална хистеректомия на матка без аднекси, тъй като интраоперативно било установено, че аднексите са без патологични изменения. При експресното хистологично изследване (гефрир №78/08.12.2014г.) на миомен възел, по време на операцията, резултатът бил „Лейомиом с дегенеративни промени“. Резултатът от траен хистологичен препарат под №1430-1434/11.12.2014г. бил „Матка: лейомиоми с дегенеративни и възпалително-некротични промени, жлезисто-кистична хиперплазия на ендометриума (обикновена)“. Поставена била окончателна диагноза: Миом на матката, жлезисто-кистична хиперплазия на ендометриума. Операцията била извършена от д-р Н.Х. - завеждащ АГ-отделение в МБАЛ „НИАМЕД“ ООД и д-р М.С.- акушер-гинеколог в МБАЛ „НИАМЕД“ ООД. Гефрираното изследване на хистологичен материал било извършено от д-р Г. Ш., завеждащ патохистологична лаборатория в МБАЛ „НИАМЕД“ ООД.

В исковата молба се твърди, че поради влошаване на състоянието на В. Х. с поява на суха кашлица след рентгенологични изменения на бял дроб същата постъпила за втори път в СБАЛЛБ - клиника по гръдна хирургия - гр. С.. Извършено било компютърно-томографско изследване (КТ) със заключение: КТ находки в бял и черен дроб най-вероятно насочват за Мета от НПО. На 11.08.2015г. била извършена торактомия вляво. При експлорация били намерени множество разнокалибрени лезии в паренхима с вид на метастатични. Хистологичен резултат: метастази от лейомиосарком.

Извършено било преразглеждане на хистологичните резултати под № 1430-1434/11.12.2014г., които ищците твърдят, че били извършени в МБАЛ „НИАМЕД“ ООД гр. Стара Загора. Преразглеждането било извършено от д-р А. Ф., лекар патолог, работещ в МЦ „Трансхеликс“ - гр. С.. Интерпретацията на резултатите според д-р А. Ф. била: Матка с мултинодурална мезенхимна туморна формация в миометриума (вкл. и субмукозно), изградена както от източени вретеновидни клетки, така и по-окръглени и полигонални клетки със светла цитоплазма с изразен ядрен атипизъм. Поставено било заключение: Белодробни метастази от лейомиосарком с произход матката.

Ищците сочат, че последвало лечение с химиотерапия, като наследодателката им починала на 10.05.2016г. Твърди се, че във връзка с неправилното интерпретиране на хистологичния материал и оперативната интервенция спрямо В. Х. от страна на лекарите в МБАЛ „НИАМЕД“ ООД - гр. Стара Загора била извършена проверка от страна на „Изпълнителна агенция медицински одит“ (ИАМО). При извършена проверка от страна на ИАМО било констатирано, че е налице неправилно интерпретиране на трайния хистологичен препарат в МБАЛ „НИАМЕД“ ООД - гр. Стара Загора, довело до поставяне на неправилна диагноза - бенигнено заболяване, неизискващо допълнително наблюдение и постоперативно лечение.

В исковата молба се твърди, че след проверката хистологичните резултати били интерпретирани от трети специалист - д-р И., началник на клинична лаборатория при УМБАЛ „Св. Иван Рилски“ ЕАД - гр. С., като било потвърдено разчитането на хистологичния резултат на д-р А. Ф..

Според ищците, въз основа на грешната диагноза, основана на грешно разчетен хистологичен материал и последващата непълна и неточна оперативна намеса на лекарите от МБАЛ „НИАМЕД“ ООД - гр. Стара Загора - д-р Н.Х. - завеждащ АТ-отделение в МБАЛ „НИАМЕД“ ООД, д-р М.С.- акушер-гинеколог в МБАЛ „НИАМЕД“ ООД, и д-р Г. Ш., завеждащ патохистологична лаборатория в МБАЛ „НИАМЕД“ » ООД, В. Х. била лишена от информация за реалното си заболяване, както и какво лечение следвало да бъде предприето с оглед бъдеща перспектива, станали причина за влошаване на състоянието й, вследствие на което се били разпространили множество метастази с произход матката в организма на Х., довели и до нейната смърт.

Вследствие смъртта на В. Х. ищците твърдят, че изпитвали силна болка и мъка от нейната загуба. Наследодателката им била обединител на семейното огнище. Грижела се както за своя съпруг (починалия в хода на процеса трети ищец Х. Х.), който бил болен, така и за двете си дъщери и техните деца. По-голямата част от времето прекарвали заедно. Отделно от това на наследниците се наложило в продължение на година да изживеят мъката от наближаващата смърт на тяхната майка (и съпруга). Преживели заедно с нея всички цикли на проведената химиотерапия. Наложило се да живеят с мисълта, че всеки следващ ден те ще изгубят любимия си човек.

Твърди се, че отговорността на ответното болнично заведение била по чл.49 от ЗЗД. Противоправното поведение се изразявало в неупражняване на достатъчно контрол върху поведението на лекуващите лекари. Касаело се за отговорност за чужди виновни противоправни действия, с които била причинена вреда на пострадалия.

Така ищците считат, че за тях бил възникнал правен интерес да предявят осъдителен иск против МБАЛ „НИАМЕД“ ООД, със седалище и адрес на управление: гр. Стара Загора, ул. „С. Стамболов“ №29, с ЕИК: *********, представлявано от управителя М.И.А., въз основа на който ответникът да бъде осъден да им заплати сумите в размер на по 5 000 лв., представляващи частичните искове от целите им претенции от по 120 000 лв., за всеки от ищците - претърпените неимуществени вреди от смъртта на тяхната майка и съпруга В. Х., настъпила на датата 10.05.2016 год. вследствие на погрешно диагностицирано онкологично заболяване и неправилна оперативна намеса.

Претендира се ответникът да заплати на всеки от ищците и законна лихва върху сумата за обезщетение, считано от датата 11.08.2015год. - датата, на която вредата била открита в действителния й обем, т. е. когато тя е положително проявена и установена (на 11.08.2015г. е извършена торактомия вляво и преразглеждане на хистологичните резултати под №1430-1434/11.12.2014г., извършени според ищците в МБАЛ „НИАМЕД“ ООД - гр. Стара Загора). Ищците претендират и за направените по делото разноски и адвокатски хонорар на основание чл.38 от ЗА.

В срока по чл.131 от ГПК е постъпил отговор от първоначалният ответник „МБАЛ НИАМЕД“ ООД, в който се сочи, че счита предявените искове за допустими, но неоснователни и недоказани. Оспорва исковата молба, относно изнесените в нея факти и обстоятелства. Оспорва описаната от ищците фактическа обстановка, с изключение на факта, че пациентката В. Х. на два пъти е лекувана в МБАЛ „НИАМЕД“ ООД - гр. Стара Загора, съответно на 18.07.2014г. от 7:50 часа до 19:30 часа, което се установява от Епикриза към ИЗ №1585/2014г., и за периода от 08.12.2014г. до 13.12.2014г., което се установява от Епикриза към ИЗ №2725/765, които не оспорва.

С писмения отговор ответникът оспорва твърдението на ищците, че лекарите от МБАЛ „НИАМЕД“ ООД, посочени от ищците - д-р Н.Х. - завеждащ АГ-отделение, и д-р М.С.— акушер-гинеколог, са допуснали грешка при поставянето на диагноза и провеждане на лечението на пациентката В. Х. за времето на престоя й в лечебното заведение. Сочи, че на пациентката са проведени всички необходими и задължителни медицински дейности, като клиничното поведение на лекуващите лекари е в съответствие със стандартите на добра медицинска практика. Съставена е съответната болнична документация по КП №145 „Нерадикално отстраняване на матката“ и ИЗ №2725/765 на В. Ц. Х., от която се установява, че същата е хоспитализирана в Акушеро-гинекологичното отделение на МБАЛ „НИАМЕД“ ООД с диагноза: „Миома на матката. Жлезисто-кистична хиперплазия на ендометриума“ и е дехоспитализирана на 13.12.2014г. със същата окончателна диагноза. Видно от ИЗ, епикриза и Оперативен протокол №169 на 08.12.2014г. е извършена оперативна интервенция - типична тотална хистеректомия без аднекси двустранно. Касае се за пациентка, която към датата на постъпване в отделението е на 53г., на която по повод на неправилни маточни кръвотечения в отделението е извършено пробно абразио на 18.07.2014г. Хистологичен резултат №930/21.07.2014г,: фрагменти от аденоматозен ендометриален полип. Поради персистиране на неправилните маточни кръвотечения и наличието на миома на матката е взето решение за оперативно лечение. Пациентката постъпва на 08.12.2014г. в лечебното заведение с Диагноза: Миома на матката. Метрорагия в менопаузата. Извършена е тотална хистеректомия на матката без аднексите двустранно, тъй като интраоперативно се установило, че те са без патологични изменения. На този етап било извършено експресно хистологично изследване (гефрир) на отстранената вече матка и миомните възли, поради променена консистенция на единия от възлите (мековатост). Гефрир №78/08.12.2014г. с отговор: Лейомиом с дегенеративни промени. Това дало основание да приключи оперативната интервенция в този обем. Следоперативният период протекъл гладко. Изпратен бил материал за хистологично изследване с резултат: №1430-1434/11.12.2014г. „Матка: лейомиоми с дегенеративни и възпалително-некротични промени, жлезисто-кистична хиперплазия на ендометриума.“ Болната била изписана на 13.12.2014г. в добро общо състояние, афебрилна, без генитално кървене и болки. Ответникът категорично изразява несъгласие и оспорва констатацията на ищците за „погрешно лечение и поведение“ и твърдението им, че заболяването е с давност от 18.07.2014г„ тъй като пробното абразио било извършено поради перименопаузални ирегулярни маточни кръвотечения, присъщи за тази възраст на жената и то има диагностична и донякъде терапевтична цел. Извършеното оперативно лечение е подчинено на персистиране на клиничните оплаквания, наличие на ендометриален полип (резултат от абразиото), наличие на миома на матката. Окончателната диагноза се основава изцяло на хистологичния резултат от трайния хистологичен прапарат - бенигнено заболяване, неизискващо допълнително наблюдение и постоперативно лечение .

По повод на подадена от В. Х. жалба до ИАМО била извършена проверка, която установила, че извършеното оперативно лечение на пациентката Х. е подчинено на клиничните оплаквания и наличието на миома на матката - доказана чрез извършено хистологично изследване. Поставената окончателна диагноза била коректна и изцяло основаваща се на хистологичния резултат от трайния хистологичен препарат, а именно: бенигнено заболяване, което не изисква последващо наблюдение и постоперативно лечение, спазени са индикациите за хоспитализация, изпълнен е диагностично-лечебният алгоритъм и критериите за дехоспитализация по Клинични пътеки, както и за условията на завършеност на същите. Спрямо пациентката В. Х. коректно била изпълнена КП №149 „оперативни интервенции чрез долен достъп за отстраняване на болестни изменения или инвазивно изследване на женски полови органи“, като не са допуснати никакви нарушения.

Полученият материал за трайно хистологично изследване бил описан в Искането за хистологично изследване по следния начин: „Миоматозна матка, няколко лейомиоми, най-голямата с размери 35/45мм, със сивкаво-розов цвят, дегенеративни промени и участъци с по-мековата консистенция“. Микроскопската находка (размер на тумора, липсата на данни за бърза еволюция и прояви на инфилтративен растеж, кръвоизливи и некрози), както и липсата на демонстративни микроскопски белези (изразен плеоморфизъм, клетъчен и ядрен атипизъм, както и на основния критерий -митотичната активност на клетките в тумора) не дават основание за най-малкото подозрение за малигнен характер на тумора. Поради това ответникът счита, че диагнозата от трайните хистологични препарати: „1.Матка: лейомиоми с дегенеративни и възпалително-некротични промени, жлезисто-кистични хиперплазия на ендуметриума (обикновена). 2.Маточна шийка: овули Наботи“, дадена ни от д-р Ш., е напълно коректна. Въз основа на горното окончателната диагноза оставала: Лейомиом на матката - бенигнено заболяване, което не изисква последваща терапия.

Във връзка с гореизложеното ответникът категорично оспорва резултата, даден при преразглеждане на хистологичните резултати, извършен в МЦ „Трансхеликс“ - гр. С. от д-р А. Ф., лекар патолог, а именно: „Матка с мултинодуларна мезенхимна туморна формация в миометриума (включително и субмукозно), изградена както и източени вретеновидни клетки, така и по-окръглени и полигонални клетки със светла цитоплазма, с изразен ядрен атипизъм (описаните туморни клетки са позитивни за ACTIN и негативни за SD-10) - лейомисарком. Оспорва се и даденото от д-р Ф. заключение: Белодробни метастази от лейомисарком с произход матката. Ответникът счита, че така даденият резултат е некоректен, тъй като или хистологичните блокчета и препарати не са били на пациентката В. Ц. Х., или произходът им би могъл да бъде от тумор извън този от матката. В отговора на исковата молба се поддържа, че произходът на белодробните метастази не е доказан и би могъл да бъде и от друг тумор в тялото. На В. Ц. Х. не е извършена аутопсия, поради което няма безспорен и сигурен източник на информация за действителната причина за настъпилата смърт. Предвид медицинската документация и наличието на ХОББ и рецидивиращи бронхопневмонии, ответникът оспорва давността за оплакванията от страна на пострадалата, свързани с появата на метастази в белия дроб, считано от месец юли 2014г., както се твърди в исковата молба.

Оспорва се също твърдението, че хистопатологичните резултатите на В. Х. на 18.04.2016г. правилно били изследвани от д-р И., началник на клиничната лаборатория при УМБАЛ „Св. Иван Рилски“ ЕАД, която потвърдила разчитането на хистопатологичният резултат от 27.08.2015г. на доктор А. Ф.. Ответникът оспорва компетентността на д-р И. поради липсата на придобита специалност Обща и клинична патология, при което нейното мнение не може да се счита за експертно, съгласно отговора на

жалбата от ИАМО. Ответникът не счита, че е налице потвърждение на резултата на д-р Ф. и счита, че липсват основания за подаване на искова молба.

От друга страна, в отговора на исковата молба се изтъква, че не отговаря на истината твърдението на ищците, че д-р Г. Ш. бил служител на МБАЛ „НИАМЕД“ ООД, тъй като същият не е бил включен в списъчния състав на болницата. Следователно, ответното болнично заведение не може да упражнява контрола върху поведението и работата на посочения от ищците лекар. Действително е вярно обаче, че хистологичните изследвания, резултатът от които послужил за поставяне на диагноза и предприемане на лечение на пациентката В. Х., били извършени от д-р Г. Ш.. Ответникът твърди, че д-р Ш. бил уважаван специалист в своята област, като нито д-р Н.Х. - завеждащ АГ-отделение, нито д-р М.С.- акушер-гинеколог, разполагат с необходимите знания и способности да проверяват работата и получените резултати на хистологичните проби, изработени от д-р Г. Ш.. Ответното дружество МБАЛ „НИАМЕД“ ООД имало сключен договор от датата 01.01.2012г. с „ВЦРИБ - ЛЕКУШЕВ“ ЕООД - гр. Стара Загора, с ЕИК *********, по силата на който договор ответното дружество е възложител, а „ВЦРИБ - ЛЕКУШЕВ“ ЕООД е изпълнител. Лекарят патолог, изпълнил хистопатологичното изследване - д-р Г. Ш. бил включен в списъчния състав на „ВЦРИБ - ЛЕКУШЕВ“ ЕООД - гр. Стара Загора, където изпълнявал задълженията си по трудов договор № 8/02.12.2014г. Изпълнителят по договора се е задължил да извършва услугата клинична патология. Съгласно чл.6 от същия договор, изпълнителят се задължава да осигури договорената услуга в съответствие с нормативната уредба, медицинските стандарти и добрата медицинска практика. Извършените хистопатологични изследвания и резултатите били изпълнени от д-р Ш., въз основа на сключения трудов договор от изпълнителя, поради което ответникът счита, че предявеният иск против него е неоснователен и недоказан. Ответникът сочи, че МБАЛ „НИАМЕД“ ООД не извършва услуга хистологични изследвания, нито разполага със специалист патоанатом в своя списъчен състав. Ответното дружество МБАЛ „НИАМЕД“ ООД работи дълги години с „ВЦРИБ - ЛЕКУШЕВ“ ЕООД - гр. Стара Загора и досега не е имало повод или основание да се съмнява в некомпетентност или допускане на грешки в работата на изпълнителя.

Сочи се, че лекарят, извършил хистологичните изследвания - д-р Г. Ш. е починал на 21.01.2016г., като съгласно удостоверение за наследници с изх. №6505/31.10.2017г., издадено от Община Стара Загора, същият е оставил за свои законни наследници В.Г.Ш., Н.Г.Ш. и А.Г.Ш., които като негови универсални правоприемници отговарят за всички активи и пасиви в наследството, което са приели. Освен това д-р Ш. е разполагал със застраховка „Професионална отговорност“ в ЗАД „БУЛСТРАД ВИЕНА ИНШУРЪНС ГРУП“ по застрахователна полица №130211003192 от 01.07.2014г. в сила от 02.07.2014г., валидна до 01.07.2015г., с лимит на отговорност за едно пострадало лице в размер на 50 000лв.

Отделно, ответникът заявява, че оспорва размера на претендиралото от ищците обезщетение за неимуществените вреди като прекомерно завишено и некореспондиращо с принципа за справедливостта, прогласен в чл.52 от ЗЗД, както и с действителните отношения между пострадалите лица и починалата им майка и съпруга. Твърди, че загубата на ищците е голяма, но в никакъв случай не е внезапна и изненадваща, тяхната родственица е имала налично заболяване, което в повечето случаи е с фатален край, независимо от проведеното лечение, тъй като все още не е измислен способ за лечение, което, ако бъде проведено, да води до пълното възстановяване на пациента. Без да омаловажава мъката от загубата на ищците, ответникът счита, че претендиралият размер на обезщетение е необосновано висок и се отклонява съществено от обществените представи за справедливост в аспекта на обществено-икономическите условия на живот в страната. Целта на предвидената в закона отговорност на възложителя е да компенсира претърпените от пострадалия, респективно - от неговите наследници, вреди, но не и да служи за обогатяването им, нито да бъде наложена непосилна тежест на лечебното заведение, която да доведе до невъзможност то да продължи да работи. Счита, че ответното дружество МБАЛ „НИАМЕД“ ООД няма никаква вина за търпените от ищците вреди. Сочи се, че справедливостта по смисъла на чл.52 от ЗЗД не е абстрактно понятие и се извежда от преценката на конкретни обстоятелства, които носят обективни характеристики. При определяне на размера на справедливото обезщетение следва да се държи сметка за това, че децата на починалия са пълнолетни и социално самостоятелни, живеели са в отделни домакинства, поради което съществувалите между тях духовни, емоционални и житейски връзки не биха могли обективно да бъдат с такъв интензитет, както при ненавършили пълнолетие деца, които живеят постоянно с родителите си и обективно имат нужда от ежедневно общуване с тях за формиране на социални умения, за емоционалното си и физическо израстване. Неимуществените вреди са индивидуално определими и паричното обезщетение за тях следва да съответства на необходимото за преодоляването им. Сочи, че не е проява на справедливост, а е в дисхармония със справедливостта, определяне на парично обезщетение, по-голямо от необходимото за обезщетяване на претърпените вреди.

На основание чл.219 от ГПК в качеството на трети лица-помагачи на страната на ответника по делото са конституирани „ВЦРИБ - ЛЕКУШЕВ“ ЕООД - гр. Стара Загора, ЗАД „БУЛСТРАД ВИЕНА ИНШУРЪНС ГРУП“, както и В.Г.Ш., Н.Г.Ш. и А.Г.Ш., последният действащ със съгласието на своята майка Я.Т.Т..

Ответникът моли, съдът да отхвърли предявените от ищците искове, като неоснователни и недоказани, и да му присъди направените по делото разноски.

В случай, че съдът уважи предявените искове като основателни и доказани, моли, да осъди В.Г.Ш., Н.Г.Ш. и А.Г.Ш., последният действащ със съгласието на своята майка Я.Т.Т., в качеството им на законни наследници на д-р Г. Н. Ш., да заплатят на дружество МБАЛ „НИАМЕД“ ООД всички суми, за които дружеството бъде осъдено, по претендиралите от ищците суми, за обезщетение за неимуществени вреди за всеки от тях, представляващи частичен иск за сумата от по 5 000 лв., като част от сумата от 120 000 лв. за смъртта на В. Х., настъпила на 10.05.2016г., вследствие на погрешно диагностицирано онкологично заболяване и неправилна оперативна намеса, законната лихва, така както е претендирала, и направените разноски.

Делото е разгледано от съда при участието на трето лице помагач ЗАД „БУЛСТРАД ВИЕНА ИНШУРЪНС ГРУП“ - гр. С. и трето лице помагач „ВЦРИБ - ЛЕКУШЕВ“ ЕООД - гр. Стара Загора.

Привлеченото на основание чл.219 от ГПК като трето лице помагач на страната на ответника по първоначалния иск — ЗАД „Булстрад Виена Иншурънс груп“ — гр. С. е депозирало писмен отговор на исковата молба по главния иск. Оспорва предявените срещу МБАЛ „НИАМЕД“ ООД искове изцяло - както по основание, така и по размер. Поддържа изцяло възраженията и оспорванията, направени с отговора на искова молба, депозиран от МБАЛ „НИАМЕД“ ООД. Взема становище по основанието на иска, като оспорва, че ЗАД „БУЛСТРАД ВИЕНА ИНШУРЪНС ГРУП“ е отговорен застраховател по застраховка „Професионална отговорност на лекари и медицински персонал“, сключена от МБАЛ „НИАМЕД“ ООД. Излага подробни съображения.

Сочи, че от друга страна, за да е налице ангажиране отговорността на лекуващите лекари или персонал в конкретния случай и/или на МБАЛ „НИАМЕД“ ООД трябвало да са налице неправомерно неизпълнение на техни договорни или законово установени задължения, причинно-следствена връзка между действия/бездействия на лекаря/лицето от медицинския персонал или болницата, които в настоящото производство не били доказани по безспорен начин.

Видно от изложените обстоятелства в исковата молба, нямало данни и доказателства, подкрепени от писмени доказателства, удостоверяващи нарушение на правилата, нормите и медицинските стандарти по съответна клинична пътека за извършване на манипулации и лечение, вследствие на които се е стигнало до усложнено или лошо състояние или увреждане на пациента.

На основание изложеното, оспорва и прави възражение за наличието на доказани по безспорен и несъмнен начин виновно поведение и/или наличие на лекарска грешка в настоящото производство от страна на член на медицинския персонал от МБАЛ „НИАМЕД“ ООД. Нещо повече, отговорността е строго лична и по никакъв начин не се установявало и/или доказвало кой конкретно какво действие/бездействие е извършил, как това от една страна е нарушение на лекарски стандарти и правила за работа, а от друга е в пряка и непосредствена връзка с вредоносен резултат за пациента.

По размера на иска третото лице-помагач на страната на ответника твърди, че освен че не е доказана по безспорен начин основателността на предявения иск, счита, че искът от една страна е недоказан по размер, а от друга страна е завишен. Сочи, че размерът на обезщетенията за неимуществени вреди се определя от съда по справедливост. Понятието „справедливост“ по смисъла на чл.52 от ЗЗД обаче не е абстрактно понятие. То е свързано с преценката на редица конкретни обективно съществуващи обстоятелства, които трябва да се имат предвид от съда при определяне на размера на обезщетението. За да бъде спазен принципът на справедливостта при постановяването на съдебно решение в частта на размера му, би следвало да се има предвид, че вредата се определя към момента на настъпването й, т.е. размерът на обезщетението за неимуществени вреди следва да бъде съобразен със съдебната практика.

Третото лице-помагач моли, съдът да отхвърли предявените искове, като неоснователни и недоказани.

Ответникът по първоначалния иск МБАЛ „НИАМЕД“ ООД - гр. Стара Загора с писмена молба от датата 22.12.2017г. е предявил обратен иск против В.Г.Ш., Н.Г.Ш. и А.Г.Ш., последният действащ със съгласието на своята майка Я.Т.Т., като с молбата се моли, в случай, че съдът уважи предявените искове от ищците по първоначалният иск Г.Ц. и П. Ф., против МБАЛ „НИАМЕД“ ООД с правно основание чл.49, вр. с чл.45 и чл.52 от ЗЗД, да осъди на същото основание и за същата сума и на основание чл.53 от ЗЗД, вр. с чл.60 от ЗН и ответниците В.Г.Ш., с ЕГН: **********, Н.Г.Ш., с ЕГН: **********, и непълнолетния А.Г.Ш., с ЕГН: **********, действащ със съгласието на своята майка и законен представител Я.Т.Т., с ЕГН: **********, тъй като същите са законни наследници, съгласно удостоверение за наследници изх.№6505/31.10.2017г„ издадено от Община Стара Загора на д-р Г. Н. Ш., починал на 21.01.2016г., които са приели наследството му и отговарят за задълженията, с които то е обременено, съобразно дяловете, които получават.

В обратния иск се твърди, че от изложеното в първоначалната искова молба и от представените от ищците доказателства е видно, че извършеното оперативно лечение на В. Х. е подчинено на клиничните оплаквания и наличието на миома на матката - доказана чрез извършено хистопатологично изследване. Поставената окончателна диагноза е коректна и изцяло основаваща се на хистологичния резултат, изготвен от служители или подизпълнители на „ВЦРИБ -ЛЕКУШЕВ“ ЕООД - гр. Стара Загора, и на трайния хистологичен препарат, а именно: бенигнено заболяване, което е определило поведението на лекуващите лекари в МБАЛ „НИАМЕД“ ООД, което не изисква последващо наблюдение и постоперативно лечение.

Ищецът по обратния иск счита, че ако е допусната грешка в лечението на пациента В. Х., то тя не е от действията или бездействията на лекуващите лекари от МБАЛ „НИАМЕД“ ООД, а се дължи, както твърдят и ищците по първоначалната искова молба, на неправилното интерпретиране на хистологичния материал от д-р Г. Ш., изготвил резултатите от хистологичния материал на пациентката и пострадала В. Х., които наследниците й твърдят да е грешен.

Ответникът по първоначалния иск и като ищец по обратния иск счита, че има интерес от встъпване на законните наследници на д-р Г. Ш. в процеса като ответници, тъй като лекарите от МБАЛ „НИАМЕД“ ООД са поставили диагноза и са провели лечението на пациентката В. Х. на основание резултатите от хистопатологичните изследвания, изготвени от д-р Г. Ш., починал на 21.01.2016г., поради което наследниците му на основание чл.45, вр. с чл.52, вр. с чл.53 от ЗЗД и чл.60 от ЗН следва съобразно наследствената си квота и в случай на уважаване на главния иск, да понесат същата отговорност за посочената главница, лихви и разноски.

Ищецът по обратния иск - МБАЛ „НИАМЕД“ ООД - гр. Стара Загора моли, след доказване на твърденията си и в случай, че съдът уважи исковете, предявени от ищците по първоначалната искова молба, да уважи и обратния иск против законните наследници на д-р Г. Ш., ответници в настоящото производство, които солидарно, съобразно наследствените си дялове, следва да понесат отговорността от твърдЯ.та от ищците грешка, за евентуално виновно дадения грешен хистопатологичен резултат на пациентката В. Х. от д-р Г. Ш., причинила вредоносния резултат.

В писмения си отговор ответницата по обратния иск - В.Г.Ш. изразява становище, че предявените от ищците против МБАЛ „НИАМЕД“ ООД - гр. Стара Загора искове са допустими, но неоснователни. Оспорва изцяло твърдЯ.та в исковата молба фактическа обстановка. Оспорва твърденията на ищците, че при диагностицирането и лечението на наследодателката им В. Х. при хоспитализацията й в МБАЛ „НИАМЕД“ ООД - гр. Стара Загора през месец юли и през месец декември 2014г. са допуснати грешки, довели до поставяне на неправилна диагноза, до лишаването й от информация за реалното й заболяване и станали причина за влошаване на състоянието й и довели до нейната смърт. Оспорва твърденията в исковата молба за неправилно интерпретиране на хистологичния материал при експресното хистологично изследване „гефрир №78/08.12.2014г.“ на миомен възел по време на извършената оперативна намеса в ответното лечебно заведение през месец декември 2014г. и посочване на неправилни резултати, както и за неправилно интерпретиране на траен хистологичен препарат под №1430-1434/11.12.2014г. Оспорва интерпретирането на траен хистологичен препарат под №1430-1434/11.12.2014г„ направено от д-р А. Ф., както и потвърждаването на това интерпретиране като правилно от МДЛ на УМБАЛ „Св. Иван Рилски“ - гр. С., подписано от д-р И. И. - началник МДЛ. Оспорва заключението на д-р А. Ф. за произход на лейомиосарком от матката. Сочи се, че лейомиосаркомите могат да се развият навсякъде в организма, като най-често се развиват в коремната кухина. Оспорва твърдението за пряка причинна връзка между диагностицирането и проведено лечение на наследодателката на ищците през месец юли и през месец декември 2014г. в МБАЛ „НИАМЕД“ ООД и смъртта на същата, както и твърдението, че здравословните й проблеми датират от месец юли 2014г.

Оспорват се по размер предявените искове като изключително завишени с оглед действително претърпените от ищците вреди, предвид критериите по чл.52 от ЗЗД. Сочи се, че поставената диагноза на наследодателката на ищците при хоспитализацията й в МБАЛ „НИАМЕД“ ООД е правилна и че са проведени всички необходими и задължителни медицински дейности с оглед гинекологичното й заболяване, при спазване на медицинските стандарти и правилата на добрата медицинска практика.

Твърди, че резултатите от изследването на хистологичния материал при експресното хистологично изследване „гефрир №78/08.12.2014г.“ на миомен възел по време на извършената оперативна намеса в ответното лечебно заведение през месец декември 2014г. и интерпретирането на траен хистологичен препарат под №1430-1434/11.12.2014г. са правилни и верни.

Сочи се, че произходът на белодробните метастази на наследодателката на ищците не е категорично доказан, а именно произход от матката, както твърди д-р Ф., и което се възприема в някои епикризи при последващото лечение на В. Х. в други лечебни заведения. Произходът на белодробните метастази би могъл да бъде и от друг тумор с извънматочен произход. Наследодателката на ищците е била с влошено здравословно състояние, включително с кардиологични и белодробни заболявалия в продължение на няколко години преди хоспитализацията й в МБАЛ „НИАМЕД“ ООД през месец юли 2014г. Изтъква, че в приложената към исковата молба медицинска документация се сочи, че пациентката страда от ХОББ и рецидивиращи бронхопневмонии. В. Х. е била хоспитализирана през 2013г. в „СБАЛББ-Габрово“ ЕООД - гр. Габрово, а през 2014г. в „Специализирана болница за активно лечение на пневмо-фтизиатрични забодявания“ ЕООД - гр. Стара Загора.

Ответникът по обратния иск В.Ш. твърди, че МДЛ на УМБАЛ „Св. Иван Рилски“ - гр. С. не притежава компетентността да извършва изследване на траен хистологичен препарат, поради което потвърждаването на хистологичното изследване на препарати под №1430-1434/11.12.2014г. на д-р А. Ф., подписано от д-р И. И. - началник МДЛ, е недостоверно. Сочи се, че самата д-р И. И. не притежава специалност „Обща и клинична патология“, съответно мнението й не може да бъде прието като експертно. Твърди се, че причината за смъртта на В. Х. също не била доказана, тъй като не е извършвана аутопсия. Счита, че размерът на предявените искове за обезщетение за неимуществени вреди е необосновано завишен и не съответства на принципа за справедливост, заложен в чл.52 от ЗЗД. Сочи, че смъртта на наследодателката е действително загуба за ищците, но не е внезапна и неочаквана, предвид заболяването на същата. Твърди, че претендиралите обезщетения са изключително завишени и с оглед възрастта на децата, които са пълнолетни и самостоятелни, като емоционалната и житейска връзка между родителите и пълнолетните деца не е толкова интензивна, както между родителите и непълнолетните им деца.

Като ответник по обратния иск, заявява, че обратният иск е допустим, но оспорва същия изцяло както по основание, така и по размер.

Твърди, че видно от приложения към исковата молба по обратния иск Договор от 01.01.2012г. между МБАЛ „НИАМЕД“ ООД - гр. Стара Загора и „ВЦРИБ - ЛЕКУШЕВ“ ЕООД - гр. Стара Загора, изпълнител на медицинската услуга „Клинична патология“, в рамките на която е извършено интерпретирането на хистологичния материал при експресното хистологично изследване „гефрир №78/08.12.2014г.“ на миомен възел по време на извършената оперативна намеса в МБАЛ „НИАМЕД“ ООД през месец декември 2014г. и интерпретирането на траен хистологичен препарат под №1430-1434/11.12.2014г., е „ВЦРИБ - ЛЕКУШЕВ“ ЕООД - гр. Стара Загора. Приложеното към обратната искова молба Искане за хистопатологично изследване от 08.12.2014г. на МБАЛ „НИАМЕД“ ООД било отправено от ищеца по обратния иск МБАЛ „НИАМЕД“ ООД до изпълнителя по договора „ВЦРИБ - ЛЕКУШЕВ“ ЕООД, а искането за експресно хистопатологично изследване — гефрир нямало адресат.

Сочи, че между наследодателя й д-р Г. Ш. и ищеца по обратния иск МБАЛ „НИАМЕД“ ООД няма никакво правоотношение - нито трудово, нито гражданско за възлагане на изследване на хистологичния материал на пациентката В. Х., което да дава правно основание за насочване на регресните претенции на МБАЛ „НИАМЕД“ ООД към наследодателя й, съответно към неговите наследници, и за ангажиране на отговорността му по обратния иск. Твърди, че регресните претенции на МБАЛ „НИАМЕД“ ООД би следвало да бъдат насочени към изпълнителя на медицинската услуга „Клинична патология“ по Договор от 01.01.2012г. - „ВЦРИБ - ЛЕКУШЕВ“ ЕООД. Оспорва твърдението в исковата молба по обратния иск, че наследодателят й д-р Г. Ш. е бил служител във „ВЦРИБ — ЛЕКУШЕВ“ ЕООД или подизпълнител по посочения по-горе договор за медицинската услуга

„Клинична патология“, в рамките на който е извършено интерпретирането на хистологичния материал на починалата В. Х..

Другите двама ответници по обратния иск - Н.Г.Ш. и непълнолетният А.Г.Ш., действащ със съгласието на своята майка Я.Т.Т., в депозирания си писмен отговор сочат, че привличането на наследниците на д-р Г. Ш. е неправилно, а предявеният при условията на евентуалност обратен иск срещу тях е неоснователен. Считат, че регресният иск на ответника МБАЛ „НИАМЕД“ ООД следвало да е насочен или към лекар или специалист, с който лечебното заведение се намира в трудовоправни отношения, или в случай, че не разполага с такъв специалист в щата си - към лице, с което лечебното заведение е обвързано с граждански договор и на което лице е възложило конкретната работа. Твърди се, че в настоящия случай между ответника МБАЛ „НИАМЕД“ ООД и д-р Г. Ш. липсвало каквато и да е фактическа и/или правна връзка по възлагане на някаква работа - липсвало трудово правоотношение, тъй като лекарят не е работил по трудов договор в лечебното заведение, липсвал и граждански договор, по силата на който заведението да му е възложило и той да е извършил погрешно изследване. Сочи се от самия ответник, че д-р Г. Ш. не е служител на МБАЛ „НИАМЕД“ ООД и не е от списъчния състав на болницата. Сочи се също и се представят доказателства в тази връзка, че МБАЛ „НИАМЕД“ ООД има сключен договор от 01.01.2012 г. с „ВЦРИБ - ЛЕКУШЕВ“ ЕООД, по силата на който договор ответното дружество е възложител, а „ВЦРИБ - ЛЕКУШЕВ“ ЕООД - изпълнител, като лекарят патолог, който извършил конкретното хистологично изследване - д-р Г. Ш. е работил по трудов договор при изпълнителя. Твърди се, че ответникът не разполагал с патоанатом в своя списъчен състав, поради което дълги години работил с „ВЦРИБ - ЛЕКУШЕВ“ ЕООД и нямало основание да се съмнява в компетентността или допускане на грешки от страна на изпълнителя.

В този смисъл считат, че единственото възможно трето лице-помагач на страната на ответника бил изпълнителят в лицето на „ВЦРИБ - ЛЕКУШЕВ“ ЕООД, а привличането в това качество на наследниците на д-р Г. Ш. било неоснователно и неправилно. Считат, че ако се установи, че има погрешни резултати от извършеното хистологично изследване, деликтната отговорност по регресния иск следва да се носи от „ВЦРИБ - ЛЕКУШЕВ“ ЕООД, който съгласно посочения по-горе договор се е задължил да осигури договорената услуга в съответствие с нормативната уредба, медицинските стандарти и добрата медицинска практика. Ответникът по никакъв начин не е привличал в лично качество д-р Г. Ш. да извършва изследвания за дейността на лечебното заведение, поради което нямало как да насочи регресните си претенции към него в лично качество. Такава възможност би съществувала за „ВЦРИБ - ЛЕКУШЕВ“ ЕООД, ако бъде осъдено и плати обезщетение за вреди, причинени на пациент, но регресният иск срещу виновния лекар би следвало да бъде за това, което е платено, но не повече от размера на ограничената имуществена отговорност на лекаря по Кодекса на труда.

Всичко посочено дотук обуславяло липсата на пасивна процесуална легитимация на наследниците на д-р Г. Ш. по предявения срещу тях обратен иск, както категоричната липса на основание за привличането им като трети лица-помагачи на страната на ответника.

По отношение на предявените първоначални искове се изразява становище за неоснователност на същите. Действително конкретното изследване и резултатите били осъществени и получени от д-р Г. Ш., но в качеството му на лекар, работещ по трудов договор за „ВЦРИБ - ЛЕКУШЕВ“ ЕООД. Конкретното заплащане за извършването на хистологичното изследване било извършено от МБАЛ „НИАМЕД“ ООД в полза на „ВЦРИБ - ЛЕКУШЕВ“ ЕООД. Нямало никакво съмнение в коректността на получените резултати от изследването на д-р Ш., който бил специалист с безупречна репутация и огромен професионален опит.

По съществото на спора, въведен с първоначалния иск, посочват, че на датата 08.12.2014 г. бил получен материала за гефрирно изследване на пациентката В. Ц. Х., на 53г., приета в АГО на МБАЛ „НИАМЕД“ ЕООД за планово оперативно лечение по повод лейомиом на матката. Гефрирното изследване се извършвало от една зона, обикновено най-суспектната от изпратения материал, както било направено и в случая. Взет бил материал за гефрирно изследване от най-големия, интрамурален възел, който е с диаметър 4.5 см, сивкаво-розов цвят, добре отграничен от околния миометриум, без прояви на инфилтративен растеж, без некрози и кръвоизливи и с леко мековата консистенция. Извършеното гефрирно изследване с №78/08.12.2014г. установило: „Лейомиом с дегенеративни промени“. При изследването на трайните хистологични препарати с номера 1430-1434/11.12.2014г. се установило наличието на мезенхимна туморна формация с повишен целуларитет, изградена от вретеновидни и източени клетки с морфология на гладкомускулни, подредени във вълнообразни и преплетени снопчета на фона на дегенеративни и възпалително-некротични промени (оток, миксоматозни и дистрофични промени, хиалинизация), жлезисто-кистична хиперплазия на ендометриума. Макроскопската находка (размер на тумора, липсата на прояви на инфилтративен растеж, кръвоизливи и некрози, липсата на клинични данни за бърз растеж), и най-вече липсата на демонстративни микроскопски белези (изразен плеоморфизъм, вкл. многоядрени клетки, клетъчен и ядрен атипизъм, кръвоизливи и некрози, както и на основният критерий - митотичната активност на клетките в тумора) не давали основание и за най-малкото подозрение за малигнен характер на тумора. В резултат на всичко гореизброено, диагнозата от трайните хистологични препарати била: „1. Матка: лейомиоми с дегенеративни и възпалително-некротични промени, жлезисто-кистична хиперплазия на ендометриума (обикновена). 2. Маточна шийка: овули Наботи.“ Сочи се, че лейомиомът на матката е доброкачествен тумор с бавен, експанзивен растеж в продължение на години. За разлика от лейомиосаркома, който е с бърз и агресивен растеж. Туморът при пациентката В. Х. бил с бавен растеж, видно от приложените амбулаторни листи за прегледи в периода 2010-2014г., в които бил документиран размер на тумора 32 мм в продължение на 2 години. Тоест, налице бил един бавен, стационарен процес.

Подробно се посочват и описват някои особени форми на лейомиоми на матката. Твърди се, че при всички случаи решаващ и главен критерий за наличието или липсата на малигненост се явявала митотичната активност на клетките в тумора. Според големия процент автори при митотична активност повече от 10 митози на 10 полета на голямо увеличение се касае за злокачествен тумор, а туморите с митотична активност между 5-10 митози на 10 ПГУ се приемат като такива с гранична малигненост.

Сочи се, че особена група мезенхимни тумори, наблюдавани в човешкото тяло, в това число и в матката, били т. нар. гладкомускулни тумори с непознат/неизвестен, малигнен потенциал. Това били тумори при които има несъответствие между макроскопския вид и хистологичната картина, отговарящи на един доброкачествен процес, и биологичното им проявление и протичане като малигнени. В повечето случаи те се проявявали с метастази и рецидиви и се подлагали на ретроспективна преоценка и ревизия.

Ответниците по обратния иск категорично се противопоставят на твърдението, че заболяването на пациентката В. Х. датира от месец юли 2014 г., когато по повод неправилни маточни кръвотечения постъпила за първи път в АГО на МБАЛ „НИАМЕД“ ООД.

След направената торакотомия вляво на 11.08.2015г. и хистологичното изследване с резултат Е-2729 - „Метастази от лейомиосарком“ на 21.08.2015г. всички налични хистологични блокчета и препарати били предоставени на дъщерята на пациентката и към момента на размЯ.на книжа по делото не били върнати в архива на лабораторията.

Сочи се, че при изследване, извършено в Медицинския Центъ „Трансхеликс“ - гр. С. от д-р А. Ф. - лекар патолог, се установило: Е-2720 и Е-2730: „Фрагменти белодробен паренхим с множествени метастази от малигнен мезенхимен тумор, изграден от източени вретеновидни клетки с изразен ядрен атипизъм, плеоморфизъм, подредени в снопчета. При направеното имунохистохимично изследване туморните клетки позитивират Vi men tin, Actin и Desmin; пролиферативната активност, изследвана с Ki67 е висока - около 70%. Хистологична и имунофенотипна характеристика на лейомиосарком“. Заключението от преразглеждането на хистологичните блокчета № 1430-1434/2014г. било: „Матка с мултинодуларна мезенхимна туморна формация в миометриума (включително и субмукозно), изградена както от източени вретеновидни клетки, така и от по-окръглени и полигонални клетки със светла цитоплазма, с изразен ядрен атипизъм (описаните туморни клетки са позитивни за Actin и негативни за CD-10 - лейомисарком).

Подробно са обяснени основните имунохистохимични маркери, използвани в диагностиката на гладкомускулните тумори (както на доброкачествените, така и на злокачествените варианти). Считат,че при използването само на двата маркера Actin и CD-10 и въз основа на тяхната реактивност, диагнозата лейомиосарком, поставена при ревизията на хистологичните препарати с номера 1430-1434/2014г., е некоректна.

Във връзка с гореизложеното, не оспорват диагнозата на д-р Ф. за метастази от лейомиосарком. Но категорично оспорват даденото от д-р Ф. заключение: Белодробни метастази от лейомисарком с произход матката. Считат, че подобно заключение е некоректно, поставено е ретроспективно, след получени данни за проведена хистеректомия и при липса на достатъчно информация за находките, открити при КТ-изследвания и метастази и в други органи, освен в белите дробове. Оспорват заключението „с произход от матката“, тъй като не е категорично доказан произходът на метастазите, който би могъл да бъде и от друг тумор в тялото. На 18.04.2016г. бил потвърден хистологичният резултат на д-р А. Ф. от от д-р И. И., началник на Клиничната лаборатория при УМБАЛ „Св. Иван Рилски“ ЕАД. Твърди се, че в така написаното трето мнение липсва описание на микроскопската находка, липсват каквито и да било данни за допълнителни изследвания, които са направени, липсват име, подпис и печат на лекар-патолог, извършил изследването. Категорично не приемат мнението на д-р И. за легитимно и не го считат за потвърждение на резултата на д-р Ф. Считат, че поради тази причина липсват основания за подаване на искова молба, съгласно отговора на ИАМО до г-жа В. Х. във връзка с подадената от нея жалба.

Твърдят, че липсата на аутопсия, която да установи категорично причината за смъртта, както и хистологично/некропсично изследване на лезиите, незадоволителното ИХХ изследване на първичния тумор; ретроспективно поставената диагноза „Лейомиосарком с произход от матката“ при наличие на информация за множествен метастатичен процес, както и твърде спорното трето „експертно“ мнение от лекар без специалност „Обща и Клинична патология“ дават основание категорично да оспорват твърдението за грешна хистологична диагноза. Считат, че не са взети под внимание и съответно не са оценени адекватно някои твърде съществени момента в анамнезата на пациентката В. Х. от различните здравни заведения, в които е хоспитализирана и изследвана, а именно: Бързата еволюция на метастатичния процес (поява на множествени метастази в белите дробове, най-голямата с размери 38мм. за период от 7 месеца; Анамнестични данни за съпътстващи заболявалия (ХОББ и рецидивиращи бронхопневмонии).; Наличието на метастази в лимфни възли и яйчници (абсолютно нехарактерно за саркомите, които не метастазират по лимфен път); Анамнестични данни за оплаквания от страна на стомашно-чревния тракт и извършена във връзка с това ректоскопия; Наличието на бързо растящ тумор в коремната кухина ретроперитонеално на нивото на бифуркацията на аортата, обхващащ дясната артерия илиака комунис с размери от различните КТ-изследвания между 9 и 12см. и интерпретиран като рецидив, нарастващ дори на фона на агресивна химиотерапия и неколкократно надвишаващ размерите на маточния тумор. Лейомиосаркомите могат да се развият навсякъде в човешкия организъм, като едни от най-честите локализации са именно в коремната кухина — ретроперитонеалното пространство. Във връзка с тези факти, би могло да се предполага, при това основателно, че това би могъл да бъде основният тумор, предизвикал появата на множество метастази.

В заключение добавят, че д-р Г. Ш. бил доказан професионалист и уважаван лекар патолог с 32 години стаж по специалността. В работата си бил изработил принципа и при най-малки съмнения в диагнозата да изпраща материалите за второ медицинско мнение и/или имунохистохимична верификация.

Въз основа на всичко гореизложено категорично се противопоставят на твърденията за допусната лекарска грешка и неправилно поставена хистологична диагноза от страна на покойния д-р Г. Ш..

Ответниците по обратния иск молят, съда да отхвърли първоначално предявените искове като неоснователни и недоказани, като им присъди направените по делото разноски. В случай, че съдът приеме, че предявените първоначални искове са основателни, молят, съдът да отхвърли предявения обратен иск, като неоснователен и недоказан и да им бъдат присъдени направените разноски.

В о.с.з. по гр. д. №5228/2017г. по описа на PC - Стара Загора, проведено на датата 14.10.2019г., на основание чл.214 от ГПК е допуснато от съда изменение на иска, предявен от ищеца Х. Х., представляван от неговите наследници - ищците Г.Ц. и П.Ф., като размерът на същия е увеличен от 5 000 лв. на 25 500 лв. - като част от иска за цялата претенция от 120 000 лв. Поради тази причина, предвид настъпилата промЯ. в родовата подсъдност на спора, съгласно разпоредбата на чл.104, т.4 от ГПК, производството пред PC - Стара Загора е прекратено, а делото бе изпратено по подсъдност на ОС - Стара Загора, където е образувано и настоящото гр. д. под №123/2019г. по описа на ОС - Стара Загора.

В о.с.з, проведено на датата 16.12.2019г. бе допуснато от съда и изменение и на обратния иск, предявен от МБАЛ „НИАМЕД“ ООД срещу В.Г.Ш., Н.Г.Ш. и А.Г.Ш., действащ със съгласието на своята майка Я. Т.Т., като размерът на иска бе увеличен от 5 000 лв. на 25 500 лв., представляващ частичен иск от 120 000 лв. - обезщетение за неимуществени вреди за Г.Х.Ц. и П.Х.Ф., като законни наследници на Х.Д.Х. от смъртта на съпругата на последния В. Ц. Х., настъпила на 10.05.2016г. вследствие на погрешно диагностицирано онкологично заболяване и неправилна оперативна намеса, ведно със законната лихва върху сумата, считано от 11.08.2015г. - датата на която е установено увреждането.

С оглед събраните в хода на делото доказателства се установява следната фактическа обстановка:

 

ОТНОСНО ДОПУСТИМОСТТА НА ИСКОВЕТЕ :

 

Безспорно е по делото се установява от представените и приети като доказателства по делото, че така предявените искове, както първоначалния такъв, така и обратния иск се явяват родово и местно подсъдни на настоящия Окръжен гр. Стара Загора. Същите са процесуално допустими, поради което следва да бъде разгледан по съществото си в настоящото гражданско съдопроизводство относно тяхната материална основателност.

 

          ОТНОСНО ОСНОВАТЕЛНОСТТА НА ПЪРВОНАЧАЛНИЯ ИСК:

 

Не се спори относно това, че през месец юли 2014г. наследодателката на ищците В. Х. е провела лечение в МБАЛ „НИАМЕД“ ООД - гр. Стара Загора. Извършено й било пробно абразио с хистологичен резултат №930/21.07.2014г. „фрагменти от аденоматозен ендометриален полип“. Изписана била с диагноза „Обилна и честа менструация с нередовен цикъл“ и придружаващо заболяване „Ендометриален полип“. На 08.12.2014г. В. Х. отново постъпила в МБАЛ „НИАМЕД“ ООД - гр. Стара Загора поради персистиране на маточните кръвотечения. Извършена й била тотална хистеректомия на матка без аднекси, тъй като интраоперативно било установено, че аднексите са без патологични изменения. При експресното хистологично изследване (гефрир №78/08.12.2014г.) на миомен възел, по време на операцията, резултатът бил „Лейомиом с дегенеративни промени“. Резултатът от траен хистологичен препарат под №1430-1434/11.12.2014г. бил „Матка: лейомиоми с дегенеративни и възпалително-некротични промени, жлезисто-кистична хиперплазия на ендометриума (обикновена)“. Поставена била окончателна диагноза: Миом на матката, жлезисто-кистична хиперплазия на ендометриума. Операцията била извършена от д-р Н.Х. - завеждащ АГ-отделение в МБАЛ „НИАМЕД“ ООД, и д-р М.С.- акушер-гинеколог в МБАЛ „НИАМЕД“ ООД. Гефрираното изследване на хистологичен материал било извършено от д-р Г. Ш., който обаче не е бил завеждащ патохистологична лаборатория в МБАЛ „НИАМЕД“ ООД, както се твърди в исковата молба. Двете постъпвалия на В. Х. в МБАЛ „НИАМЕД“ ООД се установяват от

Епикриза към ИЗ №1585/2014г. и от Епикриза към ИЗ №2725/765, издадени от МБАЛ „НИАМЕД“ ООД.

От представената по делото Застрахователна полица с №3423141100000010 от 23.04.2014г. е видно, че ответникът МБАЛ „НИАМЕД“ ООД е сключил застрахователен договор „Професионална отговорност на лекари и медицински персонал“ със „ЗАСТРАХОВАТЕЛНО АКЦИОНЕРНО ДРУЖЕСТВО „БУЛСТРАД ВИЕНА ИНШУРЪНС ТРУП““ АД, по силата на който застрахователното дружество е поело риска за обезщетяване на причинените от лекари и медицински персонал на застрахования ответник вреди на пациенти.

От представения Договор от 01.01.2012г„ слкючен между МБАЛ „НИАМЕД“ ООД и „ВЦРИБ - ЛЕКУШЕВ“ ЕООД, е видно, че ответното дружество е възложител, а „ВЦРИБ - ЛЕКУШЕВ“ ЕООД е изпълнител, като изпълнителят по договора се е задължил да извършва услугата клинична патология. Съгласно чл.6 от същия договор, изпълнителят се задължава да осигури договорената услуга в съответствие с нормативната уредба, медицинските стандарти и добрата медицинска практика. Лекарят патолог, изпълнил хистопатологичното изследване - д-р Г. Ш. е бил включен в списъчния състав на „ВЦРИБ - ЛЕКУШЕВ“ ЕООД, където е изпълнявал задълженията си по трудов договор. Извършените хистопатологични изследвания и резултатите са изпълнени от д-р Ш., въз основа на сключения трудов договор между него и изпълнителя „ВЦРИБ - ЛЕКУШЕВ“ ЕООД.

По делото не бяха представени доказателства, от които да е видно, че д-р Г. Ш. е бил в каквото и да било правоотношение с ответника МБАЛ „НИАМЕД“ ООД (трудовоправно или гражданскоправно) във връзка с извършването на хистологични изследвания. Напротив, установи се, че д-р Ш. не е част от списъчният състав на лекарите в МБАЛ „НИАМЕД“ ООД, а е работил по трудово правоотношение с „ВЦРИБ - ЛЕКУШЕВ“ ЕООД, видно от представения по делото Трудов договор с №8 от 02.12.2014г. Същото обстоятелство се потвърждава изцяло и от представената по делото Справка от ТД на НАП - П. относно актуалното състояние на действащите трудови договори на д-р Г. Н. Ш. за периода от 01.01.2014г. до 31.12.2014г„ от която справка е видно, че през обхванатия период д-р Ш. е работил в УМБАЛ „Проф. д-р Стоян Киркович“ АД - гр. Стара Загора (от 01.11.2000г. до 03.11.2014г.) и в МЦ „ВЦРИБ - ЛЕКУШЕВ“ ЕООД (от 03.11.2014г. до 02.12.2014г. и от 02.12.2014г. до 21.01.2016г.).

По делото не се оспорва, че д-р А. Ф. - лекар патолог в МЦ „Трансхеликс“ - гр. С., е извършила преразглеждане на хистологичните блокчета с №1430-1434/2014г„ първоначално разгледани от д-р Ш., като д-р Ф. е дала заключението: „Матка с мултинодуларна мезенхимна туморна формация в миометриума (включително и субмукозно), изградена както от източени вретеновидни клетки, така и от по-окръглени и полигонални клетки със светла цитоплазма, с изразен ядрен атипизъм (описаните туморни клетки са позитивни за Actin и негативни за CD-10 - лейомисарком). Оспорва се верността на така направеното заключение.

От представените по делото медицински документи на наследодателката на ищците В. Х., както и от Представената по делото Справка от НЗОК е видно, че В. Х. е страдала от редица заболявания на различни органи и системи от тялото. Така, още от 2010 год. при починалата се е наблюдавала хронична обструктивна белодробна болест - остра екзацербация, като във връзка с това заболяване същата на 4 пъти е постъпвала в болнични заведения преди да бъде извършена първата медицинска процедура в МБАЛ „НИАМЕД“ ООД (на 18.07.2014г.) - за периода от 13.10.2010г. до 20,10.2010г. - в „ОДПФЗС Стара Загора“ ЕООД, за периода от 13.08.2012г. до 19.08.2012г. - в „СБАЛПФЗ Стара Загора“ ЕООД, за периода от 27.06.2013г. до 03.07.2013г. - в „СБАЛББ Габрово“, за периода от 13Л1.201 Зг. до 19.11.201Зг. - в „СБАЛПФЗ Стара Загора“ ЕООД. Освен това преди извършените интервенции в МБАЛ „НИАМЕД“ В. Х. е страдала от есенциална хипертония, лявокамерна недостатъчност, стенокардия, захарен диабет, увреждания в междупрешленните дискове в поясния и другите отдели на гръбначния стълб с радикулопатия, нееднократно е била преглеждана във връзка с възпалителни болести на влагалището и вулвата, както и по повод остър бронхит и остър тонзилит (ангина).

От същите документи е видно също така, че и след двукратното си постъпване в МБАЛ „НИАМЕД“ ООД през месец юли и месец декември 2014г. В. Х. не е оставала без лекарско наблюдение поради честите лекарски консултации във връзка с горните заболявания. Преди извършената й операция за отстраняване на матката през месец декември 2014г., освен във връзка с гореизброените заболявания, на 26.07.2014г. е направена и лекарска консултация във връзка с болест на ануса и ректума; на 01.10.2014г. и 04.11.2014г. - консултации във връзка с неуточнени болки в областта на корема; на 19.11.2014г. - консултация относно неинфекциозни гастроентерити и колити. През целия период след първото постъпване на В. Х. в МБАЛ „НИАМЕД“ ООД на същата са правени многобройни изследвания, включително и рентгенография на гръбначни прешлени от 26.09.2014г. и ехографска диагностика на коремни и ретроперитонеални органи на 01.10.2014г. За периода от 10.11.2014г. до 13.11.2014г. В. Х. е имала болничен престой в „Медицински комплекс Свети Иван Рилски“ ЕООД - гр. Стара Загора по повод ендоскопско и медикаментозно лечение при остро кървене от гастроинтестиналния тракт.

От приложената по делото преписка от ИАМО във връзка с извършена проверка на ответника МБАЛ „НИАМЕД“ ООД по подаден жалба от В. Х., и по-конкретно, от Констативен протокол от 18.12.2015г., изготвен въз основа на Заповед под № РД 18-1130 от 14.12.2015г. на директора на РЗОК - гр. Стара Загора, и въз основа на извършена проверка в МБАЛ „НИАМЕД“ ООД на 15.12.2015г., в крайна сметка се установява, че извършеното оперативно лечение на В. Х. на 08.12.2014г. е подчинено на клиничните оплаквания и наличието на миома на матката, доказана чрез извършено хистологично изследване. Сочи се, че поставената окончателна диагноза е коректна и изцяло основаваща се на хистологичния резултат от трайния хистологичен препарат, а именно: бенигнено заболяване, което не изисква последващо наблюдение и постоперативно лечение. Твърди се, че са спазени индикациите за хоспитализация, изпълнени са диагностично-лечебният алгоритъм и критериите за дехоспитализация по Клинични пътеки, както и условията за завършеност на същите. Сочи се, че са спазени всички изисквания на НРД за МД 2014г. за изготвяне на медицинската документация. Коректно е изпълнена КП №149 „Оперативни интервенции чрез долен достъп за отстраняване на болестни изменения или инвазивно изследване на женските полови органи“. Не са допуснати нарушения на клаузите на НРД за МД 2014г. и 330.

В преписката на ИАМО е представен и документ, изходящ от Медико-диагностична лаборатория, УМБАЛ „Св. Иван Рилски“ - гр. С., който гласи, че в УМБАЛ „Св. Иван Рилски“ - гр. С. бил потвърден хистологичният резултат от д-р А. Ф. от 27.05.2015г. на В. Ц. Х., като на документа е отбелязано, че изявлението е от д-р И. И. - началник МДЛ УМБАЛ „Св. Иван Рилски“ - гр. С., а под това отбелязване е положен подпис. Във връзка с този документ по преписката на ИАМО е постъпило писмо от д-р И. И. - началник на Клинична лаборатория към УМБАЛ „Св. Иван Рилски“ — гр. С., в което същата посочва, че като лекар имала придобита само една медицинска специалност - по Клинична лаборатория. Това й давало право да изпълнява и валидира клинико-лабораторни изследвания според Медицински стандарт по Клинична лаборатория. Сочи, че няма правомощия да приема, изследва и оценява хистологични препарати и да работи с парафинови блокчета. Твърди, че в Клинична лаборатория няма работни процедури и съответни технически средства за работа и съхранение на парафинови блокчета, тъй като това не е обект на работа на Клинична лаборатория. Д-р И. категорично заявява, че не е получавала парафинови блокчета и медицинска документация на пациенти, респективно и на пациентката В. Х.. Такава практика в болницата не съществувала, тъй като д-р И. нямала такива правомощия. Твърди, че пациенти с имена В. Ц. Х. и В. Ц. Х. не са открити в базата данни на лабораторната информационна система на Клинична лаборатория в болницата, като такъв пациент не бил намерен и в лабораторията по хистопатология на болницата. Д-р И. И. сочи още, че няма правомощия да изготвя подобни писма като приложеното по преписката на ИАМО, свързани с хистологични резултати. Отбелязва също, че приложеното писмо не отговаряло на изискванията за документ, изходящ от УМБАЛ „Св. Иван Рилски“ - гр. С. - бланката не съответствала на използваните от болницата.

Същото становище на д-р И. И. е подадено и по гр. д. №5228/2017г. по описа на PC - Стара Загора, като от УМБАЛ „Св. Иван Рилски“ - гр. С. е постъпил и отговор, че при направена справка в БИС, Кл. лаборатория и Кл. патология на болницата няма данни за лицето В. Ц. Х., с ЕГН: **********.

По делото бяха събрани и съответните гласни доказателства чрез извършени разпити на свидетели.

От показанията на свидетеля Т.Г.Т.се установи, че същият познава ищцата П.Ф. и нейната майка от 2001г., когато работили заедно със съпруга на П.. През 2006г. били поканени да бъдат кумове на семейството им. Дори по време на боледуването на майката на П.Ф., свидетелят пътувал заедно с ищцата, да не е сама. Били ходили до гр. и до гр. П.. Св. Т. заяви, че познава В., майката на П. от времето малко преди сватбата им, т. е., от 2006г. Свидетелят сподели, че се били събирали цялото семейство, което било голямо и весело семейство. Според св. Т. ищцата П.Ф. много трудно преживяла и още преживява смъртта на майка си. Отслабнала с 15-20 кг, станала затворена, не контактувала с хората от семейството. Постояннно искала да й помогнат да преодолее това нещо. След като ищцата П.Ф. се омъжила, със съпруга си живеели два блока встрани до майка й и постоянно имали взаимоотношения с родителите й. Майката взимала детето на ищцата Ф. от детската градина. Били доста близки. П.Ф., когато се занимавала с болестта на майка си, се грижела за нея, докато сестра й се грижела за баща й. Твърди, че били много сплотено семейство. Свидетелят заяви, че бил водил В. Х. в гр. П., в частна болница. Това било след като открили тази диагноза. Св. Т. заяви, че не може да каже точно през коя година се случило това. Добави, че бил водил В. Х. и в гр. П. 2-3 пъти на химеотерапия. Били ходили в болницата до хотел „Лайпциг“. Бил ходил с ищцата П.Ф. за подкрепа. Освен това П. го напътвала накъде да кара. Свидетелят заяви, че не е толкова запознат с периода на развитие на нещата при майката на ищцата Ф., но било когато е открито заболяването. Разговорите по тази тема били тежки и повече се опитвали да успокоят П.Ф.. Като период свидетелят заяви, че не може да каже кога точно са ходили. Посочи, че В. Х. работела в Данъчното, но какво точно, не можел да каже. Твърди, че мисли, че сватбата на П. била през месец август 2006г.

От показанията на свидетелката М.Д.И. стана ясно, че същата познава ищцата Г.Ц. и В. Х.. Познавала В. от 1992г., а от 1998г. били работили с нея в един отдел. През цялото време на нейното заболяване свидетелката била във връзка с Г. и П.. Св. И. твърди, че В. била стожер на семейството и след нейната смърт това се понесло много тежко. Загубата от смъртта й била много голяма за всички нейни близки. Свидетелката заяви, че починалата била много близка с ищцата Г.Ц., тъй като последната живеела в дома на родителите си. В. се грижела за внуците си. Г. живеела при нея в едно домакинство и продължавала да живее в жилището на родителите си. Св. И. сочи, че Г. имала 2 деца, за които В. се грижела и почти постоянно били заедно. Свидетелката заяви, че когато В. се разболяла, П. я водела по лекари, а вкъщи Г.Ц. се грижела за нея. Приживе В. помагала финансово на децата си и на семейството си, тъй като мъжът й бил с ниска пенсия. Основният доход в семейството идвал от В.. След смъртта на В., свидетелката твърди, че поддържала постоянно връзка с двете й дъщери, като Г. била съсипана от скръб и също се поболяла. Тя много тежко понесла всичко това и подължавала да го преживява. Св. И. сподели, че също е загубила майка си (при което се разплака) и че знае какво е да останеш сам. Според свидетелката проблемът със здравето на В. започнал през 2015г. Били на една екскурзия, тя имала обилно кръвотечение, като й били казвали, че това е от менопаузата. Св. И. заяви, че с В. Х. били бюро до бюро, били повече от колежки, като приятелки, дори като сестри, и свидетелката знаела за това, което се случвало. Св. И. уточни, че от 1998г. до 2009г. били колежки в един отдел и ежедневно били заедно, като ходили заедно и на почивка. Свидетелката твърди, че не знаела В. Х. да е имала белодробни проблеми. Сочи, че не й било известно от нея да е имала други проблеми освен гинекологични. Заяви, че не й е известно В. да е ходила на лечение през целия период, освен че веднъж била на лечение в МБАЛ „НИАМЕД“ ООД и били ходили при нея.

От показанията на свидетелката М.Д.Т.се установи, че същата познавала В. и Х. приживе, тъй като и двамата вече били починали. Свидетелката твърди, че ги познавала още преди да създадат семейство. Били приятели и след това семейни приятели. Според св. Т.след като В. си заминала, съпругът й Х. понесъл това много тежко и резултатът бил, че и той починал. Свидетелката сподели, че Х. Х. никога не казвал на съпругата си „В.", а й казвал „Лети“. Тя постоянно се грижела за него приживе. Двамата постоянно били заедно и не можели да бъдат едни без друг. В. осигурявала по-голямата част от финансите в домакинството. Съпругът й бил бивш военен и работел като охрана. При него в последните му дни не можело вече никой да се грижи за него, падал вкъщи, падал по улиците. Последните дни преди смъртта му дъщерите му го изпратили в един дом. А преди да почине В., той бил прав, жизнен човек. Св. Т.посочи, че ищците били наели човек да се грижи за баща им, тъй като бил болен. Той не виждал смисъл да живее без В.. Свидетелката твърди, че тя и В. били неразделни. Ежедневно се виждали. Преди да се установи гинекологичното заболяване, през 2015г. В. дори споделила на св. Т., че ще трябва да й направят кюретаж. Направили й, но В. казала на свидетелката, че симптомите продължавали и се наложило да я оперират. Свидетелката твърди, че на 25.04., за рождения й ден В. трябвало да отиде на работа, но не искала да отиде и отишла на работа един ден по-късно. Според св. Т.починалата нямала никакви заболявалия преди това и не била лежала в болница, нямала никакви оплаквания. Вече юни месец, когато В. Х. започнала да кашля, свидетелката твърди, че й казала да отиде да види тази кашлица. В. казала, че нещо била настинала и щяла да се оправи, но после отишла при пулмолог и тогава вече тръгали нещата. Преди това не била ходила често при личния лекар. По-често при лекаря ходел съпругът й Х.. Според свидетелката В. Х. не била боледувала - нямала проблеми с кръвното. През 2015г. В. имала нещо като хрема, а преди това нямала такова нещо. Свидетелката твърди, че не знае за отсядане на В. в болница за белодробни заболявалия. Тази кашлица се появила след юоретажа - през месец май 2015г. или 2016г. - след юоретажа, след операцията, но за годината св., Т.не била сигурна.

От показанията на свидетелката д-р М.П.С.-В. стана ясно, че имайки предвид документацията, свидетелката познавала пациента В. Х. от 2009г., когато отишла на преглед при св. С.. Свидетелката заяви, че В. може би веднъж годишно ходила при нея. През периода 2009, 2010, 2012, 2015г. имало регистрирани прегледи. Свидетелката заяви, че В. Х. отишла с първоначални оплаквания за възпалително заболяване на влагалището и вулвата, като това се констатирало през 2009, 2010 и 2012г,, когато се появявали и така наречените нервно-вегетативни промени, които персистирали и били свързани с така наречената критическа възраст и било нормално да има такива оплаквания. От обективното състояние, още от 2009г. В. Х. била без патологични изменения в гинекологичния статус. Имало регистрирано затлъстяване от 2009г. и през 2013г. се появил миомен възел с размер 32 мм. Свидетелката сочи, че през месец юни 2014г. освен показаните до момента изменения имало регистриран задебелен ендометриум. Това било свързано с последващата манипулация, като й бил предложен кюретаж. В същия този преглед пациентката съобщавала за болки в корема и прокървяване след изхождане по голяма нужда, в резултат на което била насочена за консултация с гастроентеролог и след това, няколко дни след 14.07.2014г., постъпила в МБАЛ „НИАМЕД“ ООД. Свидетелката заявява, че след направен кюретаж хистологичният резултат показал наличие на ендометриален полип и жлезиста хиперплазия, което всъщност показвало наличие на хормонален дисбаланс в този период от живота на жената и изисквало лечение по хормони, по-специално естрогени, което било проведено в продължение на 3 месеца при В. Х., но на практика не дало очаквания резултат, т. е. тя продължавала да има оплаквания от неправилно маточно кръвотечение. Предвид миомния възел и неуспешното консервативно лечение - хормоните на пациентката, било предложено отстраняване на матката, във връзка с което, както е видно, през месец декември 2014г, В. постъпила за това лечение, т. е., вече имало оперативната интервенция - отстраняване на матката. Оперативно, предвид находката от оперативния протокол, се изисквало експресно хистологично изследване, което потвърждавало лейомиом с дегенеративни проблеми и това всъщност било основанието да се завърши оперативната интервенция. Следоперативният период бил спокоен, трайният хистологичен резултат потвърждавал експресното хистологично изследване и не последвало никакво лечение, поради доказан доброкачествен произход на тумора. При тези посещения, които пациентката имала, свидетелката твърди, че чувала само за рисковите фактори - артериалната хипертония, затлъстяване, придружаващ захарен диабет, хронична обструктивна белодробна болест. Това били рисковите фактори и предвид това били направили експресното изследване за неопластично заболяване (злокачествено), Св. С.-В.сочи, че имали патолог, който давал мнение, а те не били длъжни да правят проверка на този хистологичен резултат. Свидетелката заяви, че източник на това заболяване можело да бъде всяка тъкан в човешкия организъм, която има съединително-тьканна структура. Не само матката била такава тъкан, такива са бял дроб, кръвоносни съдове, мускулатура и др., т. е., всички те са възможен източник на това заболяване лейомиосарком. Свидетелката посочва, че миомният възел бил регистриран през 2013г. и бил 32 мм, като през 2014г. оставал такъв. Твърди, че съмнения за злокачествено заболяване имало тогава, когато бил налице бърз растеж на миомния възел - за няколко месеца да удвои и утрои размера си. При този пациент това не се наблюдавало. Свидетелката заяви, че по принцип лейомиосаркома на матката, както и навсякъде другаде е много труден за диагностициране - конкретно за В. Х. нямало такива симптоми. Св. С.-В.сочи, че през 2012г., когато се появили тези оплаквания на В. Х. и изявата на тумор били много оскъдни и единствената проява била тези маточни кръвотечения, но те се свързвали в голям процент с тази пременопауза. Свидетелката заяви, че интервенцията, която са извършили и отстраняването на матката - относно лейомиосаркома, е заради неправилните, маточните кръвотечения, а относно основния тумор, не се знае от къде произхожда. Сочи, че изследването през месец юни 2014г. било рутинна манипулация, от която хистологичният резултат се взимал от кухината на матката и се изпращал фиксиран във формалин на патолог. Патологът към онзи момент бил д-р Ш.. Свидетелката твърди, че в болницата материалите се събират и се носят на патолога, но не знае къде патологът прави изследванията. Сподели, че болницата (МБАЛ „НИАМЕД“ ООД) имала отношения с неговата регистрирана лаборатория (на д-р Ш.), но повече не знела. Свидетелката добави, че не може да си спомни дали към онзи момент д-р Ш. е имал лаборатория в болницата. Св. С.-В.заяви, че работи в МБАЛ „НИАМЕД“ ООД от 2007г., като мисли, че някога д-р Ш. имал лаборатория в болницата „НИАМЕД“. Посочи, че при предаването на хистологичния резултат те се подписвали - имало т. нар. хистологичен фиш, където се описвали анамнестичните данни на пациента и предполага и клинична диагноза. Свидетелката заяви, че тогава е съставен такъв фиш, но не може да си спомни точно диагноза, като предполага климакс, каквато е приемната диагноза - менометрорагия. Свидетелката допълни, че през месец юли 2014г., в амбулаторията, когато е взимала материал от вътрешността на матката - В. Х. имала преглед и при постъпване в болницата имало направено ехографско изследване, което било задължително при приемане в болницата. Възелът в амбулаторията бил 32 мм, а в историята на заболяването от 18.07.2014г. това също било описано. При операцията по отстраняване на матката извършили ехографско изследване и то също било в историята на заболяването и било описано там, като било в документите по делото. Свидетелката твърди, че не може да се приеме за бърз растеж този от 32 мм до 49 мм за периода от месец юли до месец декември 2014г. Към юли 2014г. нямало как да бъде изследван туморът, защото той се намирал в мускулатурата на матката и с кюретажа не можело да се стигне до тумора. Взет бил материал, но само от вътрешността на матката. През месец декември 2014г., когато започвала операцията, отбелязано и в историята на заболяването, били написали миома на матката, с кървене, което е индикация за оперативно лечение. Три месеца преди това било проведено консервативно лечение, което не дало резултат и следващата намеса била оперативно лечение. Свидетелката заяви, че имали 3 индикации за отстраняване на матката - миома на матката, консервативно лечение, което било неуспешно, и кървене на матката. Към този момент нямало как да е изследван генезисът на тумора. Патолозите следвало да отговорят какви точно са детайлите на изследването и затова било направено задължителното рутинно хистологично изследване, а ако патолозите искали да уточнят, разширявали изследването си. Свидетелката сочи, че те не назначавали хистологично изследване, то било задължително и патологът после решавал дали е необходимо по-задьлбочено и какъв вид да е изследването по-нататък. Св. С.-В.заяви, че след операцията по документация нямало регистрирани прегледи на пациентката, но понеже свидетелката познавала В. от 2009г., двете се чували по телефон и се виждали и в по-дълъг следоперативен период свидетелката знаела, че В. Х. не била давала никакви оплаквания относно интервенцията. Свидетелката сподели, че от дъщерите на В. знаела за изследвания от 2015г. от гр. С., МЦ „Транехеликс“. Съобщи, че в един следващ период, през месец юли 2015г., В. отишла при свидетелката, вече на 54г., поради кашлица и рентгеново изследване на бял дроб пациентката имала съмнителни засенчвания с неясен произход и била насочена от хирург със съмнение за метастази в черния дроб и яйчниците. Тогава св. С.-В.я насочила за търсене на първичното огнище в млечна жлеза и я пратила на мамография и изследване на кръв за търсене на туморен маркер за яйчниците СА125. Свидетелката заяви, че принципно е видяла тези резултати на д-р Ф. и е запозната с тях. Посочи, че не си спомня какво е видяла от тези изследвания. Добави, че д-р Ф. била извършила ревизия на тези препарати, които били взети от лабораторията на д-р Ш., именно за да им се извърши такава ревизия. При ревизията бил установен лейомиосарком и това е, което било известно на свидетелката. Твърди, че ако това било посочено от д-р Ш., пак биха използвали същия метод, защото бил спорен въпросът в медицината дали следвало да се отстранят яйчниците, или не - едното становище било за оставянето на яйчниците и че това не влияе по никакъв начин на последващото състояние и лечение, защото пациентите биха могли да страдат много по-сериозно от т. нар. посткастрационенен синдром и поради тази причина, имайки предвид гефрира, възрастта на пациентката, и тежките поражения от посткастрационния синдром са отстранили само матката, а оставили яйчниците. Дали да се отстранят яйчниците, зависело от възрастта, от състоянието на пациента.

От показанията на свидетелката д-р А. Ф. стана ясно, че доколкото си спомняла случая на В. Х., лицето било изпратено от болница П.от лекуващ онколог и свидетелката направила нужните изследвания, каквито е счела за необходими и каквото е преценила е написала и подписала. Заяви, че изследвали по блокчета. Посочи, че доколкото си спомня ставало въпрос за нещо в белия дроб, относно което свидетелката заключила, че става въпрос за метастаза, а не първичен белодробен тумор. В тази връзка св. Ф. сподели, че без да е сигурна, мисли, че на втори етап били донесени и препарати от първа операция от друг орган, но не си спомняла точно, защото вече не работела в това медицинско заведение, в което била работила тогава. Свидетелката заяви, че не обича думата „ревизия“, като работа й е да си даде мнението, но не й е удобно да каже, че е ревизирала диагнозата. Твърди, че може и тя да не е била права, като просто си е дала своето мнение, без да претендира, че то е истинно. Съдът предяви на св. д-р А. Ф. изследване от парафинови блокчета от 27.08.2018г., след което свидетелката заяви, че подписът на документа е неин. Добави, че счита, че в последното изречение е дала становище, че става въпрос за метастаза от лейомиосарком и се била изказала доста категорично, което не било много професионално. Заяви, че сега би била по-предпазлива в становището си. Свидетелката уточни, че лейомиосарком представлява първичен тумор в матката. От това, което била изследвала, мнението й било, че това било лейомиосарком от матката, като това било мнението й от парафиновите блокчета, видяно през микроскопа на базата на допълнителни изследвания, които е пуснала от парафиновите блокчета и които се казват имунохистохимични изследвания. Сочи, че и двете изследвания са под микроскоп, като второто изследване - имунохистохимичното, касае по-специфични оцветявания като допълнителни маркери. На обикновено оцветяване резултатът не бил толкова категоричен и затова, както в случая, била преценила да се премине към другото допълнително имунохистохимично изследване. Сочи, че най-вероятно нея нещо я е притеснило, но не може да си спомни конкретно, тъй като от тогава били минали много пациенти. Свидетелката сподели, че честно казано, не си спомня дали конкретно се била запознала с резултатите преди това, които са били за това хистологично изследване, за биопсията. Твърди, че си спомня, че не може да е установила клиничния стадий. Патолозите работели с патологичен стадий. Свидетелката обясни, че маркерът CD10 е маркер, който е негативен и е отхвърлил възможността туморът да бъде с мускулен произход, защото най-често се прави диференциална диагноза, между лейомиосарком и стромален тумор на матката, който е следващият често срещан тумор, като това изследване служи за диференциална диагноза. В случая маркерът CD10, не бил позитивен и така д-р Ф. била отхвърлила възможността туморът да е стромален. Добави, че еднакъв негативен резултат имат лейомиосаркомът и лейомиомът - еднаква експресия. Свидетелката заяви, че не е изследвала евентуално маточен произход на белодробните метастази чрез определяне на реактивността им спрямо естроген и прогестерон. Уточни, че лейомиосаркомът се развива не само в матката - развива се навсякъде където има меки тъкани и паренхимни органи, може да се развие на много места. Св. Ф. заяви, че мисли, че не е имала информация за състоянието на пациентката тогава, като не може да си спомни със сигурност. Свидетелката посочи, че се е доверила само на хистохимичния маркер, който определя активността, полиферативната активност на тумора. Относно парафиновите блокчета твърди, че си спомня, че пациентката била насочена от лекуващ лекар и свидетелката смята, че са били донесени от нея самата или от нейни близки в заведението, в което тогава е работила. Просто й били предадени с искане за мнение, като парафиновите блокчета били оставени на регистратурата. Д-р Ф. заяви, че си спомня, че ставало думата за метастази в бял дроб, като това й е станало ясно от тъканта, която е изследвала. Сочи, че не си спомня дали й е била предоставена информацията за пациента при предоставянето на блокчетата и препаратите. Свидетелката твърди, че нейното заключение е въз основа на изследването на парафиновите блокчета и на препаратите на биопсичните материали — Е2729 и Е2930, и от 1430/14 до 1434/14, вследствие и на двете. Поясни, че това имунохистохимично изследване е все още по-рядко за България, но е по-прецизно. Сочи, че не е достъпно за всеки пациент, защото е по-скъпо и защото здравната ни система е такава. Разходите за това изследване се заплащали от пациента, тъй като при това изследване свидетелката е работила в частна структура. Д-р Ф. твърди, че това изследване, което е направила, е желателно, но не е задължително. Поясни, че днес не би била така категорична в мнението, което е дала, като това е така, защото сега вследствие на това, което е казала, вижда последиците от това нейно изказване - а именно съдебно дело. Заяви, че честно казано, няма съмнение в това, което е имала като становище, но не знае дали да е толкова категорична, за да е написала „с произход от матката“, като е съдила от хистеректомията. Твърди, че също е била на мнение, че е миосарком. А че е от матката съди от материалите, дадени от хистеректомията. Сочи, че ако са липсвали такива материали, за тази метастаза не би могла да каже от къде е, а би написала само, че е метастаза от лейомиосарком с неизвестен произход. Свидетелката заяви, че нейната специалност е субективна, което е продиктувано от естеството на работата - всеки стои на микроскоп и гледа тумори и слага една диагноза, а може друг патолог да сложи друга диагноза и затова отново св. Ф. посочи, че няма претенции тя да е правата. Допълни, че двама патолози могат да дадат различна диагноза от един и същи материал. Сподели, че е лесно да се сбъркат лейомиосарком и лейомиом, тъй като туморите са с еднакъв строеж и изглеждат приблизително еднакво под микроскоп и се търсят много други критерии, но не е трудно да се сбъркат. Имунохистохимията давала възможност по-малко да се сбърка. Свидетелката заяви, че не е запозната с разпоредба, по силата на която имунохистохимията да е задължителна при изследване на първоначален тумор. Посочи, че няма един задължителен, а се изследват комплекс от фактори, за да се изясни дали става въпрос за лейомиосарком. Добави, че мисли, че със сигурност е изследвала и материали и на първичния тумор, и на метастазите. Твърди, че маркерът, който е използван е Ki67, като само този маркер никога не е достатъчен. Изследват се комплексно. Заяви, че не е броила митози, а е възможно да се броят.

Настоящият съдебен състав счита, че на тези свидетелските показания следва да бъде дадена вяра и същите да бъдат кредитирани с доверието на съда, като се имат предвид и останалите, събрани в хода на делото, доказателства. Свидетелите излагат своите лични възприятия и непосредствени впечатления относно настоящия правен спор, като показанията им са логични, непротиворечиви и последователни.

 

По делото бяха допуснати, изготвени и приети като доказателства, Комплексна съдебно-медицинска експертиза (КСМЕ) и повторна такава.

От заключението на първоначалната КСМЕ се установява, че при хоспитализация през месец декември 2014г. в МБАЛ „НИАМЕД“ ООД е отстранена матката на В. Х.. Направено е експресно изследване (гефрир), което установява „лейомиом с дегенеративни и възпалително-некротични промени, жлезисто-кистична хиперплазия на ендометриума“. Сочи се, че в хистологичната находка липсват данни за бърз растеж, липсват микроскопски белези за изразен плейоморфизъм, многоядрени клетки, клетъчен и ядрен атипизъм, кръвоизливи и некрози. Според вещите лица митотичната активност на тумора не дава основания за подозрение за негов малигнен характер. Излага се, че лейомиомата на матката е доброкачествен тумор с бавен растеж в продължение на години, за разлика от лейомиосаркома, който е с бърз агресивен растеж. Твърди се, че съществуват и някои особени форми на миомата на матката: целуларна, атипична епителоидноклетъчна, хеморагична, като при всички се наблюдават диагностични трудности като наличие на многоядрени, дори гигантски клетки. Сочи се, че много често такива участъци съществуват и при обичайните миоми, особено в съседство с дегенеративни и възпалителни изменения, какъвто е и настоящият случай. В КСМЕ се твърди, че според много автори при митотична активност повече от 10 митози на 10 полета се касае за злокачествен тумор, тумори с митотична активност между 5-10 митози на 10 ПГУ се приемат като такива с гранична малигненост. Сочи се, че особена група мезенхимни тумори в матката са т. нар. гладкомускулни тумори с неясен малигнен характер. Това са тумори, при които се наблюдава несъответствие между макроскопския и хистологичен строеж и биологичното им поведение. В повечето случаи се проявяват с метастази и рецидиви и се подлагат на преоценка и ревизия. Вещите лица заявяват, че при направеното ИХХ-изследване на материалите от В. Х., извършено от д-р Ф. в Лаборатория по клинична патология и имунохистохимия „Трансхеликс“ се установява лейомиосарком (от метастази в бял дроб), чрез ИХХ-изследване с Vimentin, Actin, Dezmin. Сочи се, че преразгледаните биопсични материали от хистеректомията през 2014г. са изследвани за Actin и CD 10, като показват лейомиосарком. Експертите твърдят, че гладкомускулният Actin се позитивира в 100%, както при доброкачествени, така и при злокачествени гладкомускулни тумори с произход ГИТ, кръвоносни съдове, уротелна система, както и матка. Вещите лица заявяват, че CD 10 е широко използван маркер, който се използва за диагностика на широк спектър заболявалия (лимфоми, тумори на млечна жлеза, мезенхимни тумори).

Според КСМЕ заключението „белодробни метастази от лейомиосарком с произход матката“ е най-малкото спорно, поради това, че се поставя на материал от метастази, без да е доказано категорично първичното огнище. Твърди се, че в момента на взимане на материала - месец август 2015г., в тялото на В. Х. е имало множество Ту формации, както в корема и гръдния кош, така и в подножието, установени със СТ и сдинтиграфия. В експертизата се посочва, че в представения документ от ИАМО от Медико-диагностична лаборатория на УМБАЛ „Св. Иван Рилски“ - гр. С., като трето мнение, липсват името, подписът и печатът на патоанатома, извършил изследването; липсват препарати (стъкла и парафинови блокчета); не е осъществена и аутопсия, която би могла да установи танатогенезата (причината за смъртта). Вещите лица заявяват, че при прегледа на документацията по отношение на медицинското хирургично поведение се установява, че извършеното абразио и последваща хистеректомия са правилният подход, имайки предвид възрастта на В. Х. и хистологичния резултат към момента на операцията. Сочи се, че съществуват различни мнения по отношение на това дали да се премахват яйчниците, но повечето автори считат, че в пременопаузалната възраст това би довело до много неприятни последствия за жените вследствие на т. нар. „посткастрационен синдром“. Експертите са категорични, че от прегледа на медицинските документи не се установяват отклонения от общоприетите Медицински стандарти и правила за добра медицинска практика. Сочи се, че липсват документи за контролни прегледи след месец декември 2014г. до месец август 2015г., когато е установена метастатичната болест. Според КСМЕ хирургичната интервенция е извършена коректно и не е било нужно да се разширява. В заключението се твърди, че лейомиосаркомът на матката е заболяване с честота 3/1 000 000 в САЩ и 7/1 000 000 в Европа, като произходът му е от гладкомускулни влакна, намиращи се във всички кръвоносни съдове, гастроинтестиналния тракт, уротелната система, ретроперитонеалното пространство, матката, подкожието. Среща се в 0.03% от всички злокачествени заболявалия, като това е един от най-трудните за диагностика тумори с фудроянтна и агресивна прогресия.

От заключението на КСМЕ се установява още, че описанието на материалите от д-р А. Ф. показва, че туморът вече е бил в 16 стадий, което означава, че в повече от 50% от случаите е бил с метастази. Твърди се, че туморът метастазира преди всичко по кръвен път, като такива метастази не са описани по време на престоя на В. Х. в МБАЛ „НИАМЕД“ ООД през 2014г. Експертите заявяват, че описаните като лимфни възли туморни маси в корема (месец юли 2015г.) не корелират с честотата на метастазиране на лейомиосаркома в лимфната система, която е 3-7%. Според вещите лица това по-скоро би могло да се интерпретира като ретроперитонеален тумор. Сочи се, че при прегледа на медицинската документация се намира интерпретация на находките в меките тъкани на ниво IV поясен прешлен и зад косите мускули на корема, като мекотъканни метастази, макар че е по-вероятен обратният процес. В заключението се твърди, че лечебният процес след поставянето на диагнозата е изцяло в посока забавяне на прогресията на заболяването и симптоматично овладяване на оплакванията. Излагат се статистически данни относно преживяемостта на тези пациенти, която е 6-18 месеца. С оглед на всички изложени данни в КСМЕ се приема, че няма грешки в поведението на лекарите, лекуващи В. Х., а е неприятен фактът, че същата се е разболяла от рядко, трудно за диагностициране и с фатален край заболяване.

В о.с.з., проведено на 29.10.2018г., в отговор на поставени им въпроси при изслушване на КСМЕ, вещите лица заявиха, че по време на хистеректомията е правен гефрир и е констатиран лейомиом с дегенеративни промени и възпалително-некротични промени, даже има и добавка към диагнозата - жлезисто-кистична хиперплазия на ендометриума, т. е. на маточната лигавица. Твърди се, че д-р Ф. не е права, защото не е правила естрогенен и прогестеронов рецептор на туморните клети на метастазите. Сочи се, че метастазите са от мускулен тип, но това не значи, че първоизточникът е в матката. Такава тъкан има в почти всички органи. Вещите лица добавят, че има метастазиращи лейомиоми, които могат да метастазират в различни органи, но са доброкачествени, нямат такъв агресивен растеж. Това се доказвало само при една аутопсия, каквато в конкретния случай няма и не може да се твърди, че белодробните метастази са от матката. Твърди се, че д-р Ф. не е описала митотичния индекс, като в случая наличието на 10 неправилни митози на едно зрително поле е сигурен критерий за малигненост, злокачествено образование. Сочи се, че няма аутопсия, затова не може да се твърди, че първичният източник е матката. Това, че има гладкомускулен характер не говори, че първичното огнище е в матката. Вещите лица заявяват, че черпят информация, че туморът е с бавен растеж от историята на заболяванията на пациентката, като от клинични и ултразвукови наблюдения била видна диагноза миома на матката. Твърдят, че миомата на матката се характеризира с бавен растеж, а дори и в някои от случаите и без растеж, но това е индивидуално. При сарком на матката нарастването е драстично - саркомът удвоява обема си за един месец. Освен това той е съпроводен и с допълнителни клинични изяви - продължително кръвотечение (което може да го има, но не е задължително), притискане на съседни органи - пикочен мехур и други органи в съседство. Сочи се, че доброкачественият тумор не се лекува, а само се наблюдава. Според експертите кръвотечението при пациентката В. Х. се дължи на кистозна хиперплазия на ендометриума. Твърди се, че след направеното абразио, неспирането на кръвотечението, заедно с наличието на миома на матката, независимото от структурата, е индикация за оперативно лечение. Това е достатъчно за хистеректомия. При една менструираща жена (хормонално) увеличението от 3 на 5 см в рамките на 5 месеца представлява бавен растеж на туморното образувание. Вещите лица заявиха, че като стандарт, когато се прави такава операция, не е необходимо да се изиска гефрир. Това е експресна патодиагностична интраоперационна диагностика - по време на операция. Когато пристигне гефрирът, пациентът още е с оперативно поле. Ако се потвърди диагнозата, не се разширява обемът на операцията. При гефрира, когато става въпрос за злокачествено образование, е труден въпросът за разширяване на обема, защото метастезирането на саркома става по кръвен път. Експертите твърдят, че ако е установен някъде, то вече има метастази, за разлика от карцинома, където метастазирането е в лимфните възли, които са една бариера, едни малки басейнчета, а кръвният поток няма бариери. Вещите лица заявиха още, че маркерите Ki67 и Actin не са достатъчни, за да се определи дали става въпрос за лейомиом или лейомиосарком. Сочи се, че д-р Ф. е съчетала изследването и с маркера CD 10, който дава по-голяма информация и се уточнява растежът, но се използва за прецизиране на диагнозата и не е категоричен за злокачественост на образуванието. Експертите твърдят, че тук стават големи грешки и при самото отчитане. Вещите лица заявиха, че обикновено не изследват метастази, като дори и д-р Ф. е казала в показанията си, че е избързала в категоричността на становището си. Сочи се, че в такива случаи, ако няма диагноза от аутопсия, не може да се приеме категорично становище, защото не са видени другите органи. Затова се чакала аутопсията, която да потвърди диагнозата на патолога. Експертите заявиха, че наличието на вретеновидни клетки, групирани в снопчета в различни образувания е нормална структура за миома. Последното изречение от резултата на д-р Ф., което говори за клетъчен атипизим, насочва като белег на злокачественост, но ако има некротични промени на някои места, не на цялата туморна маса, защото разграничаването между лейомиома и лейомиосарком е трудно да бъде направено. Сочи се, че такива клетки с ядрен атипизъм се наблюдават и при лейомиомите. Така според вещите лица в случая е правилно да се каже, че всички констатации, описани в изследането на д-р Ф. на биопсичните материали от хистеректомията от 2014г., не насочват категорично и в достатъчно висока степен, за да се направи извод за злокачествен характер на тумора. В диагнозата на гефрира наличието на възпалително-некротични изменения могат да доведат до такава находка, каквато е отбелязана в изследването на д-р Ф. и да доведат до такъв атипизъм. Експертите твърдят, че д-р Ф. обаче не е направила броене на митози. Освен това експресията на естрогенов и прогестеронов рецептор на туморните клетки на метастази би показала първично огнище. Т. е., не е достатъчен само имунохистохимичен анализ. Така, според вещите лица, ако д-р Ф. при изследване на препаратите Е2729 и Е2930 беше изследвала реактивността спрямо естроген и прогестерон, би определила първоизточното огнище, но ако патологът няма достатъчно клинични данни, не е задължен да изследва и естрогенов рецептор. Имунохистохимията не е категоричен показател за откриване на първичното огнище. Твърди се, че основният критерии е на едно поле да се наблюдават 10 митози. В случая обаче нямало данни в едно поле колко броя митози са се съдържали при изследването на В. Х., като вещите лица заявяват, че може да се предположи, че метастазите са от друг произход.

Така изготвената първоначална КСМЕ и дадените от експертите пояснения в о.с.з. бяха оспорени от процесуалния представител на ищците с основния довод, че вещите лица не са работили с взетите материали при операцията на В. Х., като се изтъкна също и че вещите лица били работили заедно с д-р Ш., поради което имало съмнения в безпристрастността им.

Поради посочените причини съдът допусна по делото да бъде изготвена и повторна КСМЕ. От заключението на повторната КСМЕ се установява, че на вещите лица от страна на ищците са предоставени процесиите парафинови блокчета и хистологични препарати, като на срези от блокче №1431 (от Стара Загора) е извършено имунохистохимично изследване р53 - за доказване на лейомиосарком, а в срези от Е2129 - реакции за хормонални (естрогенови и прогестеронови) рецептори с презумпция за свързване на белодробните метастази с тумора на матката като техен първоизточник. Сочи се, че след извършените изследвания хистологичната находка не позволява дефинитивно заключение, още по-малко при спешната интраоперативна хистологична консултация („гефрирното“ изследване). Тя налага диференциална диагноза между гладкомускулен тумор с неопределен малигнен потенциал и лейомиосарком и изисква допълнително имунохистохимично изследване (Ki67, гладкомускулен актин, миозин, дезмин, ЕМА, CD 10 и др.). Вещите лица сочат, че при извършено двукратно имунохистохимично изследване на туморно-супресорния ген р53 (от блокче №1431/14) и също двукратно - изследване за естрогенни и прогестеронови рецептори в материал от белодробните метастази (от касета Е2729 - ВВМА), и трите проби са негативни: р53 (-) отр.; ER (-) отр.; PR (-) отр. В експертното заключение се твърди, че в материалите от белия дроб се намират метастази от същата хистологична характеристика, но с по-тежък атипизъм (възход към клетъчна незрелост) и с некрози. Вещите лица заявяват, че кредитират резултатите от имунохистохимичните изследвания, проведени във ВВМА и Лаборатория „Транс хе ли кс“ (д-р А. Ф.), като те потвърждават биологичното развитие на тумора на маточното тяло като лейомиосарком.

В експертизата се излага, че първоначално поставената на В. Х. диагноза, описана в издадената й епикриза от 18.07.2014г. като основна такава била „Обилна и честа менструация с нередовен цикъл“. Експертите твърдят, че тази диагноза некоректно била вписана като окончателна без да се вземе предвид резултатът от морфологичното изследване - аденоматозен ендометриален полип. Сочи се, че на този етап кръвоизливите са били свързани с полипа и съответно той е бил основното (а не придружаващо) заболяване. Твърди се, че придружаващо заболяване у пациентката е бил инсулунонезависим захарен диабет, който не бил отбелязан в епикризата. В заключението на повторната КСМЕ се излага, че е съществено да се отбележи, че болната все още е имала запазена менструация, което има значение за обема на по-късната хистеректомия (оперативно отстраняване на матката с или без яйчниците), а матката е била с нормална големина и форма. Въз основа на данните в епикризата от 18.07.2014г. вещите лица заявяват, че при първоначалното диагностициране и извършените медицински манипулации по отношение на В. Х. в МБАЛ „НИАМЕД“ ООД през месец юли 2014г. са спазени всички качествени изисквания, установени в българската медицинска практика.

Сочи се, че на 08.12.2014г. В. Х. отново е постъпила в МБАЛ „НИАМЕД“ ООД по повод персистиращи маточни кръвотечения, като в анамнезата е посочено „ирегулярно кървене в менопауза“, неповлияващо се от консервативно лечение. Насочена е за оперативно лечение по повод на установен миомен възел. Сочи се, че матката била уголемена до размер на бременност в 13-14 седмица за сметка на миомен възел, като най-големият установен възел бил с размери 3.5/4.5 см. Експертите заявяват, че при второто постъпване на В. Х. в МБАЛ „НИАМЕД“ ООД през месец декември 2014г. предоперативно е проведен необходимият лабораторен минимум от изследвания, които са потвърдили липса на риск при планираната оперативна интервенция. По време на операцията от д-р Г. Ш. е извършено експресно интраоперативно хистологично изследване (гефрир №78 от 08.12.2014г.) с отговор „Лейомиом с дегенеративни изменения“. Сочи се, че липсва информация при оперативната интервенция да са установени извънматочни туморни формации, както и изменения на аднексите (яйчници и маточни тръби). Описва се, че операторите д-р Н.Х. и д-р М.С.са извършили тотална хистеректомия, без аднекси (двустранно). Следоперативният период бил гладък. Резултатът от трайните хистологични препарати под №1430-1434 от 11.12.2014г. (патолог - д-р Ш.) е: „ 1. Матка:    Лейомиоми с дегенеративни и възпалително-некротични промени, жлезисто-кистична хиперплазия на ендометриума (обикновена). 2, Маточна шийка: Овула Наботи“. Вещите лица излагат, че хистологичната находка е определила окончателната диагноза: Миом на матката. Жлезисто-кистична хиперплазия на ендометриума. Експертите заявяват, че съпоставката между първичната хистологична диагноза, поставена от д-р Ш., ревизията при настоящата експертиза, клиничното развитие на заболяването, биопсиите от белодробните метастази, второто мнение на д-р Ф. за тумора в матката и фаталният изход несъмнено сочат, че интраоперативната хистологична консултация и първоначалната диагноза на парафиновите препарати, изследвани от д-р Ш., са неправилни. Сочи се, че това касае повече отговора на трайните препарати, отколкото гефрирното изследване, тъй като според Медицинския стандарт за качество и ефективност в областта на клиничната патология: „интраоперативното (гефрирното) изследване се извършва с цел бърза и по възможност точна диагноза на болестния процес в хода на оперативната интервенция“,

В повторната КСМЕ се поддържа, че не всяка неточна (хистологична) диагноза, обаче, е наказуема „лекарска грешка“. Посочва се, че според конвенционалната дефиниция неточната диагноза е наказуема лекарска грешка, когато тя е довела до неблагоприятни последици за живота, които биха могли да бъдат преодолени. Според експертизата в случая неточната диагноза не е попречила да бъде извършена тотална хистеректомия без аднексите, двустранно - интервенция, която е адекватна за лейомиосарком с размер 35/45 мм, определен в най-ранния 1а стадий. Сочи се, че за съжаление съвременната медицина не предлага ефективно лечение на лейомиосаркома и не може да предотврати фаталния изход, въпреки хирургичното и консервативното лечение. Повторната КСМЕ е категорична, че в случая при В. Х. оперативното лечение е било безукорно. Допълва се, че неточната диагноза на д-р Г. Ш. е резултат на обективна трудност, а не на некомпетентност или на професионална небрежност. Тя не попада в хипотезата за лекарска грешка, тъй като от една страна, неблагоприятното развитие на заболяването, въпреки адекватната оперативна интервенция, не се дължи на неточната микроскопска диагноза, а на изключително агресивния злокачествен тумор лейомиосарком. А от друга страна, ходът на заболяването не би могъл да бъде предотвратен с възможностите на съвременната медицина.

В експертното заключение се твърди също, че имунохистохимията не винаги е средство, което решава всички проблеми, като за примери се дават с използваните в случая имунохистохимична реакция р53 за диагностика на лейомиосарком, която двукратно извършена е била негативна, т.е., резултатът от нея би могъл да подведе, че се касае за лейомиом. Нещо повече, изтъква се, че въпреки хистологията на тумора, реакциите за хормонални рецептори в метастазите от белия дроб също са негативни, макар да са били назначени с презумпцията, че допълнително ще документират връзката между белодробните метастази и първичния лейомиосарком на маточното тяло. Сочи се, че метастазите обикновено бележат възход към клетъчна незрелост и вероятно това е причината за загубата на хормоналните рецептори в тях. В експертизата се описва, че лейомиосаркоми могат да възникнат първично навсякъде в тялото, дори и в кости (от гладката мускулатура на кръвоносни съдове). Според вещите лица изключителната им рядкост и пълното сходство на хистологията, обаче, изключват спекулацията за синхронно възникнал лейомиосарком с друга първична локализация, който да е дал метастазите в белите дробове. Сочи се, че липсата на хормонални рецептори в метастазите може да се интерпретира като доказателство, че в случая утеринният лейомиосарком не е бил хормонално зависим, респективно — че неотстраняването на яйчниците не е утежнило развитието на злокачественото заболяване*

Експертите категорично твърдят, че диагностичният пропуск на д-р Ш. няма връзка с тежкото развитие на заболяването. Той не е възпрепятствал гинекологичната интервенция, адекватна за ранния стадий на лейомиосарком, не е нанесъл вреда на пациентката и съответно — по дефиниция не попада в категорията „лекарска грешка“. Така, експертизата дава заключение, че в случая е допусната неправилна хистологична диагноза, която няма характер на лекарска грешка, тъй като извършената на този етап хистеректомия без аднексите е необходимата по обем интервенция, а неправилната хистологична диагноза не е променила хода на заболяването. Вещите лица са категорични и относно това, че медицинските манипулации и оперативната намеса по отношение на В. Х. през месец декември 2014г. са напълно издържани, в съпоставка с установената добра рутинна практика.

В повторната КСМЕ се сочи, че в 7-месечния интервал от момента на хистеректомията до доказването на метастазите на пациентката В. Х. същата е имала 2 контролни прегледа в МБАЛ „НИАМЕД“ ООД и е била хоспитализирана трикратно в различни университетски болници в гр. С.. Т.е., експертите твърдят, че въпреки неточната хистологична диагноза В. Х. не е останала без лекарско наблюдение и допълнителното й лечение - химио- и лъчетерапия, е започнато без отлагане. Вещите лица заявяват, че за съжаление тази терапия се е оказала безрезултатна, което е по-скоро правило, а не изключение при лейомиосаркомите. В експертизата се описва, че на 11.08.2015г. в „СБАЛЛБ“ - гр. С., на В. Х. е извършена левостранна торакотомия, като са намерени разнокалибрени лезии в паренхима на белия дроб с вид на метастатични. Сочи се, че настоящата експертиза потвърждава, че се касае за лейомиосарком на маточното тяло с метастази в белия дроб. Излага се, че е проведена химио- и лъчетерапия без позитивен резултат, като болната е починала на 10.05.2016г. Липсват данни дали смъртта е настъпила в лечебно заведение. Не е извършена аутопсия.

Експертите твърдят, че влошаването на състоянието на В. Х. се дължи на естествения ход на заболяването и предполага, че още на етапа на оперативната интервенция в организма й вече са били реализирани по кръвен път невидими при операцията клетъчни разсейки, които в следващите месеци са добили бурен ход и са дали клиничната симптоматика. Повторната КСМЕ е категорична, че не съществува причинно-следствена връзка между резултатите от направените изследвания, респективно - между неправилната хистологична диагноза при оперативната интервенция в МБАЛ „НИАМЕД“ ООД, и последващото влошаване на състоянието на пациентката. Вещите лица сочат в заключението си, че в литературата надделява мнението, че типът на интервенцията - с или без отстраняване на яйчниците, няма отношение към развитието на тумора, респективно - към прогнозата. Сочи се, че адекватността на извършената оперативна намеса се определя от биологията на лейомиосаркома - той метастазира по кръвен път и не е необходима дисекция на лимфни възли. Експертите твърдят, че ако на оперативния материал е била поставена правилната диагноза „Лейомиосарком на маточното тяло“, лечебното поведение, неблагоприятното развитие на заболяването и развръзката му биха били същите и в същите срокове. Сочи се, че неблагоприятният ход на утеринния лейомиосарком е непредотвратим. Химиотерапията не е ефективна, а липсата на хормонални рецептори в първичния тумор показва, че и хормоналното лечение в случая не би дало резултат.

В експертното заключение се посочва, че в следоперативната епикриза на пациентката е предадена коректно информацията, с която лекуващите лекари са разполагали. Неточната диагноза е била едно добросъвестно заблуждение, а не съзнателно прикриване на реалността или възпрепятстване да бъде узната от пациента. Сочи се още, че първичното неразпознаване и липсата на информация у пациентката за това, че страда от нелечим лейомиосарком на матката нямат връзка с фаталния изход на заболяването. В експертизата отново се набляга на това, че осъществената оперативна интервенция е правилна, независимо от неточността на хистологичната диагноза. Вещите лица са категорични, че дори яйчниците да бяха отстранени, това не би спряло по-ранно развилите се белодробни метастази, резултат на пряка разсейка на туморни клетки по кръвен път. Нещо повече, твърди се, че е възможно засягането на яйчниците да е резултат на вторични туморно-клетъчни емболи, изхождащи от белодробните огнища.

В заключение се посочва, че както и да бъде наименован диагностичният пропуск на патологоанатома д-р Г. Ш., той няма участие в танатогенезата (механизма на смъртта): и при биопсично разпознаване на лейомиосаркома на същия етап, лечебната тактика и еволюцията на заболяването не биха се променили.

В о.с.з., проведено на 14.10.2019г., в отговор на поставени им въпроси, вещите лица, изготвили повторната КСМЕ, отново мотивирано и обосновано защитиха изложеното в експертното заключение. Същите добавиха, че не може във всяка лаборатория да се направи имунохистохимично изследване, а към 2014г. стандартът е бил да се прави само в университетска лаборатория, тъй като там са били задължени да имат такава лаборатория.

Съдът счита, че заключенията на изготвените по делото КСМЕ и повторна КСМЕ, както и отговорите на вещите лица, дадени в о.с.з., следва да бъдат кредитирани с доверието на съда. Същите бяха напълно неоснователно оспорени единствено от ищцовата страна по делото, като както PC - Стара Загора, така и ОС - Стара Загора отхвърлиха правилно и мотивирано исканията на процесуалния представител на ищците за назначаване на нова повторна петорна КСМЕ. Настоящият съдебен състав дори отложи съдебно заседание, за да изследва съдебната практика по този въпрос, като в последствие постанови изключително добре мотивирано и подкрепено с практика на ВКС определение от датата 09.01.2020 год. /на лист 27 от настоящото дело/, с което мотивирано остави без уважение исканията на процесуалния представител на ищците. Настоящият състав счита, че експертите по изготвените КСМЕ и повторна такава са отговорили изчерпателно и обосновано на поставените им въпроси, като експертизите хармонират и с останалите събрани по делото доказателства. Действително между двете експертни заключения са налице несъществени разлики, като считам, че същите се дължат единствено на това, че експертите по първоначалната КСМЕ нямаха възможността да работят по процесиите парафинови блокчета и хистологични резултати, поради отказа на ищците да предоставят биологичният материал, докато вещите лица по повторната КСМЕ имаха възможност да ги изследват изключително подробно и задълбочено. Считам, че в крайните изводи и на двете КСМЕ, релевантни за разрешаване на конкретния правен спор, не са налице противоречия, поради което и двете заключения следва да бъдат кредитирани от съда.

С оглед така установените факти се налагат следните правни изводи:

Съобразно чл.45 от ЗЗД всеки е длъжен на поправи вредите, които виновно е причинил другиму. Съгласно нормата на чл. 49 от ЗЗД Този, който е възложил на друго лице някаква работа, отговаря за вредите, причинени от него при или по повод изпълнението на тази работа. Отговорността на лечебното заведение по чл.49 от ЗЗД е за чужди противоправни и виновни деяния. Лечебното заведение следва да отговаря за дейността на лекарите и медицинските специалисти, които е привлякло и допуснало да работят в негова полза и за негова сметка. В този смисъл тази отговорност е обезпечителна, тъй като лечебното заведение гарантира пред своите пациенти, че ако случайно станат жертва на лекарска грешка, то ще гарантира репарирането на причинените вреди. Ако бъде осъдено лечебното заведение и то плати на пациента или на неговите наследници, то ще има регрес срещу виновния за това лекар или съответно - срещу застрахователя по застраховка „Професионална отговорност“, за това което е платило. Регресният иск, от своя страна, следва да е насочен или към лекар или специалист, с който лечебното заведение се намира в трудовоправни отношения, или в случай, че не разполага с такъв специалист в щата си — към лице, с което лечебното заведение е обвързано с граждански договор и на което лице е възложило конкретната работа.

Съгласно чл.52 от ЗЗД обезщетението за неимуществени вреди се определя от съда по справедливост. Според константната съдебна практика, справедливостта не е абстрактна категория или субективна - в зависимост от разбиранията и критериите на преценяващия. Във всеки случай преценката следва да се основава на всички обстоятелства, имащи значение за размера на вредите. При определянето на размера на обезщетението, съдът следва да прецени характера и степента на увреждането, начина на настъпването, обстоятелствата при които е станало, причинените физически и морални болки и страдания, техните степен, интензитет, продължителност, прогнозите за в бъдеще, икономическото състояние в страната към момента на увреждането и др.

 

В тежест на ищцовата страна е да установи при условията на пълно и главно доказване, че са налице всички елементи от фактическия състав на непозволеното увреждане - деяние, противоправност на деянието, ви­на, вреди и причинна връзка между противоправното деяние и настъпилите вреди, както и характера на вредите и съответно размера им. По делото не са представени от ищцовата страна категоричните доказателства, установяващи фактическия състав на непозволеното увреждане.

 

Според чл.45 от ЗЗД всеки е длъжен да поправи вредите, които виновно е причинил другиму. Обезщетение се дължи за всички вреди - както за имуществените, така и за неимуществените. В конкретния случай, в тежест на ищците бе да докажат всички елементи от фактическия състав на непозволеното увреждане.

От събраните по делото доказателства безспорно се налага изводът, че ищците не успяха да докажат по категоричен начин нито противоправни действия, които да са били извършени от лекари на ответника МБАЛ „НИАМЕД“ ООД по отношение на осъществените медицински процедури на наследодателя на ищците В. Х., нито наличието на пряка причинно-следствена връзка между действията на лекарите и настъпилия вредоносен резултат. По този начин не бе доказана и вина на който и да било от лекарите, ангажирани със здравословното състояние на В. Х.. Отделно от това съдът счита, че ищците не успяха да докажат по никакъв начин и размер на вредите, които претендират, че са настъпили за тях вследствие на смъртта на наследодателя им.

На първо място, съдебният състав приема, че ищците не успяха да докажат по несъмнен и безспорен начин, че първоначалният тумор в тялото на В. Х., от който са възникнали метастази и в други части на тялото й и от който в крайна сметка същата е починала, е бил лейомиосарком на матката. На починалата не е извършена аутопсия, диагнозата от която би била категорична в това отношение. Така, всички интерпретации на хистологичните препарати и резултатите от различните лекари експерти представляват по същността си най-вероятните предположения на базата на изследваните материали, но съдебното решение не може да почива на предположения, а и необходимо е този факт да бъде безспорно доказан. Въпреки това, настоящият съд счита, че дори и да се приеме за доказано, че първоначалният тумор в тялото на В. Х. е именно лейомиосарком на матката, то недоказването на обстоятелствата, посочени в горния абзац, също води до недоказаност и неоснователност на исковете.

Както се установи от представените по делото доказателства, д-р Г. Ш. не е бил част от лекарите, работещи в МБАЛ „НИАМЕД“ ООД в процесния период от време, следователно в конкретния случай дори съдът да приеме, че същият лекар е допуснал наказуема лекарска грешка, то ответникът МБАЛ „НИАМЕД“ ООД не следва да отговаря за действията на този лекар по чл.49 от ЗЗД. Лекарите, за чиито действия ответното лечебно заведение може да носи отговорност са тези, извършили операцията на В. Х. на 08.12.2014г. - д-р Н.Х. - завеждащ АГ-отделение в МБАЛ „НИАМЕД“ ООД, и д-р М.С.- акушер-гинеколог в МБАЛ „НИАМЕД“ ООД.

От изготвените по делото КСМЕ и повторна КСМЕ, както и от Констативния протокол от извършената проверка в МБАЛ „НИАМЕД“ ООД от ИАМО, обаче, по безспорен начин се установи, че действията на лекарите, извършили операцията на В. Х., са безукорни и в съответствие с медицинските стандарти и добрата медицинска практика. От експертното заключение на повторната КСМЕ се установи, че дори да се приеме, че поставената диагноза от д-р Ш. е била грешна, то извършената операция е била напълно адекватна на реалната диагноза и по никакъв начин грешката в диагнозата не е повлияла нито на преценката за това какво лечение да бъде предприето, нито на резултатите от лечението и последвалата еволюция на заболяването.

По делото се доказа, че извършеното оперативно лечение на В. Х. на датата 08.12.2014г. е подчинено на клиничните оплаквания и наличието на миома на матката, доказана чрез извършено хистологично изследване. Поставената окончателна диагноза е коректна и изцяло основаваща се на хистологичния резултат от трайния хистологичен препарат, а именно: бенигнено заболяване, което не изисква последващо наблюдение и постоперативно лечение. Спазени са индикациите за хоспитализация, изпълнени са диагностично-лечебният алгоритъм и критериите за дехоспитализация по Клинични пътеки, както и условията за завършеност на същите. Спазени са всички изисквания на НРД за МД 2014г. за изготвяне на медицинската документация. Коректно е изпълнена КП №149 „Оперативни интервенции чрез долен достъп за отстраняване на болестни изменения или инвазивно изследване на женските полови органи“. Не са допуснати нарушения на клаузите на НРД за МД 2014г. и 330.

От повторната КСМЕ по категоричен начин се установи, че не всяка неточна (хистологична) диагноза е наказуема „лекарска грешка“. Според конвенционалната дефиниция неточната диагноза е наказуема лекарска грешка, когато тя е довела до неблагоприятни последици за живота, които биха могли да бъдат преодолени. Според експертизата в случая неточната диагноза не е попречила да бъде извършена тотална хистеректомия без аднексите, двустранно - интервенция, която е адекватна за лейомиосарком с размер 35/45 мм, определен в най-ранния 1а стадий. За съжаление, обаче, съвременната медицина не предлага ефективно лечение на лейомиосаркома и не може да предотврати фаталния изход, въпреки хирургичното и консервативното лечение. Повторната КСМЕ е категорична, че в случая при В. Х. оперативното лечение е било безукорно, а неточната диагноза на д-р Г. Ш. е резултат на обективна трудност, а не на некомпетентност или на професионална небрежност. Тя не попада в хипотезата за лекарска грешка, тъй като от една страна, неблагоприятното развитие на заболяването, въпреки адекватната оперативна интервенция, не се дължи на неточната микроскопска диагноза, а на изключително агресивния злокачествен тумор лейомиосарком. А от друга страна, ходът на заболяването не би могъл да бъде предотвратен с възможностите на съвременната медицина. Експертите категорично заявиха, че ако на оперативния материал е била поставена правилната диагноза „Лейомиосарком на маточното тяло“, лечебното поведение, неблагоприятното развитие на заболяването и развръзката му биха били същите и в същите срокове, тъй като неблагоприятният ход на утеринния лейомиосарком е непредотвратим. Химиотерапията не е ефективна, а липсата на хормонални рецептори в първичния тумор показва, че и хормоналното лечение в случая не би дало резултат. От експертното заключение се установи, че в следоперативната епикриза на пациентката е предадена коректно информацията, с която лекуващите лекари са разполагали. Неточната диагноза е била едно добросъвестно заблуждение, а не съзнателно прикриване на реалността или възпрепятстване да бъде узната от пациента. Сочи се още, че първичното неразпознаване и липсата на информация у пациентката за това, че страда от нелечим лейомиосарком на матката нямат връзка с фаталния изход на заболяването. Безспорно се установи също, че след извършване на операцията В. Х. не е останала без лекарско наблюдение, тъй като неколкократно е постъпвала в различни болнични заведения и е правила консултации с различни специалисти. Така, въпреки неточната хистологична диагноза, В. Х. не е останала без лекарско наблюдение и допълнителното й лечение - химио- и лъчетерапия, е започнато без отлагане. Гореизложеното се потвърди изцяло и от показанията на св. М.С.-В..

При сравнителното и задълбочено разглеждане и на двете заключения се установява, че не са налице противоречия между тях.

Видно от заключението на повторната тройна СМЕ по въпрос под №2, при първоначалното диагостициране и извършените медицински манипулации по отношение наследодателката на ищците в „МБАЛ НИАМЕД"-ООД през м.юли 2014г. са спазени всички качествени изисквания, установени в българската медицинска практика.

Видно отговорите на повторната СМЕ на въпроса „Допуснати ли са грешки от лекари при резултати от изследвания и При оперативни и други медицински изследвания и ако да, кои лекари?", оперативното лечение на В. Х. е било безукорно - експертизата визира проведеното оперативно лечение при постъпване на пациентката в „МБАЛ НИАМЕД"-ООД през м.декември 2014г.

При отговора на този въпрос СМЕ сочи, че интраоперативната хистологична консултация и първоначалната диагноза на парафиновите препара­ти, изследвани от д-р Ш., са неправилни. Този извод експертизата прави въз основа на „съпоставката между първичната хистологична диаг­ноза, поставена от д-р Г.Ш., ревизията при настоящата експертиза, клиничното развитие на заболяването, биопсиите от белодробните метас- тази, второто мнение на д-р Ф. за тумора в матката и фаталния изход на заболяването" на пациентката - стр.8 от заключението на пов­торната СМЕ. Т.е. изводът за неправилност на консултацията и диагноза­та на д-р Ш. е ретроспективен - въз основа на всички посочени об­стоятелства, които дават много по-голям обем данни, разрешаващ по­точна медицинска преценка, какъвто обем данни не е бил наличен към датата на експресното изследване на биологичния материал от д-р Ш. по време на операцията на пациентката и хистологичното изследване след приключване на оперативния процес. Към момента на експресното хистоло- гично изследване/гефрир/, а също и към последващото хистологично из­следване, д-р Ш. е разполагал единствено с биологичния материал, поставен върху „замразени" препарати и такъв, поставен в трайни препа­рати и единствено въз основа на изследването на тези препарати е след­вало да направи заключение и да постави диагноза. Преценката на повто­рната тройна СМЕ е за сложност на случая, като на стр.11 експертизата изрично сочи: „постфактум не е трудво да се ревизира диагнозата от лейомиом в лейомиосарком, когато вече има развити метастази в белите дробове и костите. Хистологичната находка на първичния тумор в матката обективно е трудна... Хистологичната диагностика не е „апаратно отчи­тане", а много сложен познавателен процес....".

При отговора на въпроса повторната СМЕ /стр.10/ сочи, че „микроскопски", за установяване на диагнозата лейомиосарком е нуждо съчетание на две от следните три характеристики:1/дифузна умерена до тежка кле­тъчна атипия; 2/повече от 10 митоза в 10 микроскопски полета при голя­мо увеличение и 3/кекроза на туморните клетки." Патологоанатомът от тройната СМЕ - д-р А. е извършил изследване на предадените му трай­ни препарати от тоталната хистероктомия на пациентката В. Х., които са били обект на изследване и от д-р Ш., като резултатите са описани на стр.4 от заключението - „хистологична експертиза". На стр.6 е изложена оценката на д-р А.: „Описаната хистологича находка не позволява дефинитивно заключение. Тя налага диференциална диагноза между гладкомускулен тумор с неопределен малигнен потенциал и лейоми­осарком и изиква допълнително имунохистохимично изследване." Т.е. из­следването на д-р А. на същите трайни препарати, изследвани от д-р Ш., не води категорично до диагноза - лейомиосарком. Поради това, по искане на тройната експертиза, в СМДЛ „Х.-2000"-П., е из­вършено допълнително имунохистохимично изследване на туморно-суспен- сорния ген р53 и двукратно изследване за естрогенни и прогестеронови рецептори, каквито изследвания д-р Ш. не е правил, но И ТРИТЕ ПРОБИ СА НЕГАТИВНИ За лейомиосарком. Този резултат от допълнителните изслед­вания налага извод, че дори същите да бяха извършени от д-р Ш., каквото задължение последният няма по медицински стандарт, то не би довело да резултат, категорично налагащ диагноза „лейомиосарком". Нещо повече: както е отбелязано на стр.11 от заключението, ако при изслед­ването на биологичния материал от д-р Ш. е била използвана имуно-хистохимичната реакция р53, която не се поема от Здравната каса, ре­зултатът от нея би могъл да подведе, че се касае за лейомиом, тъй като р53 се позитивира в само в 25-47% от леймиосаркомите. В конкретния случай обаче, тази реакция, извършена двукратно в най-добрата П.­ска имунохистологична лаборатория е негативна. В тази връзка, пак там в заключението, се подчертава, че въпреки хистологията на тумора, ре­акциите за хормонални рецептори в метастазите на белия дроб също са били негативни, а те са били назначени с презумпцията, че допълнително ще документират връзката между белодробните метастази и първичния лейомиосарком на маточното тяло, но тези реакции не са дали очаквания резултат. СМЕ прави заключение, че неотстраняването на яйчниците при оперативната намеса в „МБАЛ Ниа-мед" не е утежнило развитието на зло­качественото заболяване.

Прилагайки конвенционалната дефиниция за „лекарска грешка" на Из­пълнителната агенция за медицински одит, КСМЕ определя неточната хисто- логична диагноза на д-р Ш. не като „лекарска грешка" в резултат на некомпетентност рели професионална небрежност, а като резултат на обек­тивна диагностична трудност предвид изложеното по-горе. Съобразно по­сочената конвенционална дефиниция, лекарската грешка е професионално неправилно действие или бездействие или съвкупност от тахива на лекар, извършено при оптимално създадени условия на работа, в резултат на незнание или недооценка на обстоятелствата и/рсли състоянието на паци­ента , при което са настъпили неблагоприятни последици за здравето и живота му, които са могли да бъдат предотвратени. 6 заключението на повторната СМЕ се подчертава, че неточната хистологична диагноза на д-р Ш. не попада в хипотезата на лекарска гррешка, тъй като небла- гоприятното развитие на заболяването не се дължи на неточната микрос- копска диагноза, а на изключително агресивния злокачествен тумор лейо­миосарком, а ходът на заболяването не би могъл да бъде предотвратен с възможностите на съвременната медицина. СМЕ сочи, че „диагностичният пропуск" на д-р Ш. няма връзка с тежкото развитие на заболяването, тъй като не е възпрепятствал гинекологичната интервенция, която е била адекватна за ранния стадий на лейомиосарком, не е нанесъл вреда на па­циентката и не е променил хода на заболяването.На същото място /стр.12/ експертизата дава заключение, че при лейомиосаркомите в 1а стадий крайните резултати при активно наблюдение или ранна лъче и химиотера­пия не се различават, а прилагането им не удължава живота на болните. Химиотерапията дава известен ефект едва при наличие на метастази от лейомиосарком и в случая тази терапия е своевременно приложена при пациентката.

Обобщението на СМЕ /стр.12/ е, че медицинските манипулации и опе­ративната намеса по отношение пациентката В.Х. през м.декември 2014г. са напълно издържани, в съответствие с установената добра ру­тинна практика.

Повторната СМЕ категорично дава заключението си, че не съществува при­чинно-следствена връзка между неправилната хистологична диагноза и последващото влошаване на състоянието на наследодателката на ищците, което се дължи на естествения ход на заболяването и че дори при поста­вена правилна диагноза „лейомиосарком на маточното тяло" неблагопри­ятното развитие на заболяването и развръзката му биха били същите и в същите срокове. Експертизата сочи, че при настоящото ниво на медицин­ската наука и практика неблагоприятният ход на утерикния леймиосарком е непредотвратим. Химиотерапията не е ефективна, а в случая липсата на хормонални рецептори в първичния тумор показва, че и хормоналното ле­чение не би дало резултат/стр.14/. Първичното неразпознаване на тумора и липсата на информация у пациентката относно действителната диагноза „лейомиосарком на матката" нямат връзка с фаталния изход на заболява­нето.

В заключение СМЕ сочи, че диагностичният пропуск на д-р Шонов няма участие в танатогеневата/механизма на смъртта/ и при биопсично разпознаване на лейомиосаркома на същия етап, лечебната тактика и еволюцията на заболяването не биха се променили.

Предвид гореизложеното не е налице фактическият състав на непозволеното увреждане по смисъла на чл.49 от ЗЗД и предявените искове срещу първоначалния ответник „МБАЛ Ниа Мед"-ООД следва да бъдат отхвърлени като неоснователни и недоказани.

 

При постановяване на решението си, съдът следва да вземе предвид и поведението на ищците и представения от тях неистински документ, за който се твърдеше, че изхожда от д-р И. И. - началник на Медико-диагностична лаборатория, УМБАЛ „Св. Иван Рилски“ - гр. С., и който документ гласеше, че в УМБАЛ „Св. Иван Рилски“ - гр. С. бил потвърден хистологичният резултат от д-р А. Ф. от 27.05.2015г. на В. Ц. Х., а това е едно напълно неподкрепено с доказателства твърдение.

Предвид горното, съдът счита, че първоначалните искове на ищците останаха напълно недоказани. Не се установи да са налице всички елементи от фактическия състав на непозволеното увреждане, поради което и исковете следва да бъдат отхвърлени изцяло като неоснователни и недоказани.

 

 

 

 

 

          ОТНОСНО ОСНОВАТЕЛНОСТТА НА ОБРАТНИЯ ИСК:

 

 

При отхвърляне на основните и първоначални искове като неоснователни и недоказа­ни, предявеният обратен иск към наследниците на д-р Г. Ш. не следва да бъде разглеждан, тъй като е евентуално предявен и съобразно петитума на същия следва да бъде разглеждан и уважен единствено и само ако бъде уважен първоначалния иск на ищците.

 

В конкретния случай Предявеният като евентуален обратен иск не следва да бъде разглеждан и настоящият съд не следва да се произнася по него, тъй като подлежат изцяло на отхвърляне основните и първоначални искове на ищците като неоснователни и недоказа­ни.

 

          ПО ОТНОШЕНИЕ НА ТРЕТИТЕ ЛИЦА-ПОМАГАЧИ:

Съгласно специалната разпоредба на Чл. 223. ал.(1) от ГПК Постановеното решение има установително действие в отношенията на третото лице и насрещната страна. Според ал.(2) Това, което съдът е установил в мотивите на решението си, е задължително за третото лице в отношенията му със страната, на която помага или която го е привлякла. То не може да го оспорва под предлог, че страната зле е водила делото, освен ако последната умишлено или поради груба небрежност е пропуснала да предяви неизвестни на третото лице обстоятелства или доказателства. Това е т.нар. от правната теория “Задължителна сила на мотивите” по отношение на третите лица-помагачи „ЗАСТРАХОВАТЕЛНО АКЦИОНЕРНО ДРУЖЕСТВО „БУЛСТРАД ВИЕНА ИНШУРЪНС ГРУП“ АД, с ЕИК: *********, и при участието на второто третото лице-помагач „ВЦРИБ - ЛЕКУШЕВ“ ЕООД, с ЕИК: *********.

ПО ОТНОШЕНИЕ НА РАЗНОСКИТЕ ПО ДЕЛОТО         :

На основание чл. 78, ал.3 от ГПК ищците следва да следва да бъде осъдени да заплатят на ответникът  МБАЛ „НИАМЕД“ ООД - гр. Стара Загора, направените по делото разноски, общо в размер на 5260 лева съобразно представения списък на разноските по чл.80 от ГПК от този ответник по настоящото производство МБАЛ „НИАМЕД“ ООД - гр. Стара Загора. Сумата, представлява дължимата ДТ по делото, както и възнаграждението на вещите лица от КСМЕ, а също и възнаграждението за един адвокат заплатени от този ответник, които разноски са подробно описани в списъка му на разноските по чл.80 от ГПК /на лист 43 от настоящото дело/.

 

По отношение на разноските направени във връзка с обратния иск съдът счита, че не следва да се произнася по тези разноски, тъй като не следва да се произнася и по обратния евентуален иск, тъй като подлежат изцяло на отхвърляне основните и първоначални искове на ищците като неоснователни и недоказа­ни.

 

По отношение на разноските направени от третите лица- помагачи съобразно разпоредбата на чл.78, ал. (10) от ГПК На третото лице помагач не се присъждат разноски, но то дължи разноските, които е причинило със своите процесуални действия. В конкретния случай съдът намира, че третите лица помагачи „ЗАСТРАХОВАТЕЛНО АКЦИОНЕРНО ДРУЖЕСТВО „БУЛСТРАД ВИЕНА ИНШУРЪНС ГРУП“ АД, с ЕИК: *********, и при участието на второто третото лице-помагач „ВЦРИБ - ЛЕКУШЕВ“ ЕООД, с ЕИК: ********* с процесуалните си действия не дължат разноски на другите страни по делото, поради което на тези две трети лица помагачи нито следва да се присъждат разноски, нито те дължат разноски на другите страни по делото.

          Ето защо предвид всички гореизложени мотиви и на основание чл. 49 от ЗЗД  във връзка с чл.45, чл.52 и чл.86, ал.2 от ЗЗД, Окръжен съд- гр.Стара Загора

 

                                            Р      Е      Ш      И     :

 

Отхвърля изцяло иска на ищците Г.Х.Ц., ЕГН: **********, с постоянен адрес *** и П.Х.Ф., ЕГН: **********,*** и двете със съдебен адрес ***, офис №2, чрез адвокат П.Х.К., тел. ********** по гр. дело с № 123/2019г. по описа на Окръжен съд гр. Стара Загора против ответника „МБАЛ НИАМЕД“ ООД, с ЕИК: *********, с адрес: гр. Стара Загора, ул. „С. Стамболов“ №23, представлявано от управителя М.И.А., ответник по гр. д. №123/2019г. по описа на ОС - Стара Загора, със съдебен адрес:***, офис 2, чрез адв. Ж.З., с който се иска ответникът „МБАЛ НИАМЕД“ ООД с посочени по-горе данни да бъде осъден да им заплати сумите в размер на по 25 000,00 лева /двадесет и пет хиляди лева/, на вска една от тях, представляващи частичните искове от целите им претенции от по 120 000 лв. /сто и двадесет хиляди лева/, за всеки от ищците, представляващи обезщетение за претърпените от тях неимуществени вреди от смъртта на тяхната майка и съпруга В. Х.ва, настъпила на датата 10.05.2016 год. вследствие на погрешно диагностицирано онкологично заболяване и неправилна оперативна намеса, ведно със законна лихва за всеки от ищците върху сумата за обезщетение, считано от датата 11.08.2015год. - датата, на която вредата е била открита в действителния й обем, т. е. когато тя е положително проявена и установена (на 11.08.2015г. е извършена торактомия вляво и преразглеждане на хистологичните резултати под №1430-1434/11.12.2014г., извършени според ищците в МБАЛ „НИАМЕД“ ООД - гр. Стара Загора), както и за направените по делото разноски и адвокатски хонорар на основание чл.38 от ЗА, като НЕОСНОВАТЕЛЕН и НЕДОКАЗАН.

 

ОСЪЖДА ищците Г.Х.Ц., ЕГН: **********, с постоянен адрес *** и П.Х.Ф., ЕГН: **********,*** и двете със съдебен адрес ***, офис №2, чрез адвокат П.Х.К., тел. ********** по гр. дело с № 123/2019г. по описа на Окръжен съд гр. Стара Загора ДА ЗАПЛАТЯТ на ответника „МБАЛ НИАМЕД“ ООД, с ЕИК: *********, с адрес: гр. Стара Загора, ул. „С. Стамболов“ №23, представлявано от управителя М.И.А., ответник по гр. д. №123/2019г. по описа на ОС - Стара Загора, със съдебен адрес:***, офис 2, чрез адв. Ж.З.,  общо сумата от 5260,00 лева /пет хиляди двеста и шестдесет лева/, представляваща направените от последното дружество разноски по делото, пред настоящия Окръжен съд – Стара Загора.

 

          РЕШЕНИЕТО може да се обжалва в 2-седмичен срок от връчването му на всяка от страните по делото с въззивна жалба чрез Окръжен съд- гр.Стара Загора пред Апелативен съд- гр.П..

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                         ОКРЪЖЕН СЪДИЯ :