Решение по дело №799/2023 на Административен съд - Бургас

Производството е по реда на чл.145 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК) във връзка с чл.76, ал.5 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).

Образувано е по жалба на „Многопрофилна болница за активно лечение Д-р Маджуров“ ООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление: гр. Бургас, к-с „Зорница“, срещу блок 15, представлявана от управителя д-р, срещу Заповед за налагане на санкции № РД-25-538/20.04.2023 г. на директора на Регионална здравноосигурителна каса – Бургас, с която на дружеството, на основание чл. 416, ал. 3 от НРД за МД 2020-2022 г., е наложена санкция: финансова неустойка за извършено нарушение по т. 1 в размер на 200 лв.; финансова неустойка за извършено нарушение по т. 2. в размер на 200 лв. и финансова неустойка за извършено нарушение по т. 3. в размер на 200 лв.

В жалбата са наведени доводи за незаконосъобразност на оспорената заповед като постановена при съществени нарушения на административнопроизводствените правила и противоречие с материалноправните разпоредби на закона, като се иска да бъде отменена с произтичащите от това правни последици. Оспорват се констатациите на административния орган за извършени от дружеството нарушения, като се излагат подробни доводи в тази насока. Претендира се присъждане на разноски.

В съдебно заседание, жалбоподателят „Многопрофилна болница за активно лечение Д-р Маджуров“ ООД, чрез процесуалния си представител адв. К., поддържа жалбата на посочените в нея основания. Поддържа и искането за присъждане на разноски.

Ответникът по жалбата – директор на РЗОК – Бургас, редовно уведомен, в съдебно заседание се представлява от юрисконсулт Д., която оспорва жалбата като неоснователна и недоказана. Излага подробни доводи относно законосъобразността на оспорената заповед. Моли да се отхвърли жалбата. Претендира присъждане на юрисконсултско възнаграждение.

Административен съд - Бургас, като взе предвид доводите на страните, събраните по делото доказателства и съобрази закона, намира за установено от фактическа страна следното:

Не е спорно по делото, че между Националната здравно осигурителна каса /НЗОК/ и „Многопрофилна болница за активно лечение Д-р Маджуров“ ООД, в качеството им съответно на възложител и изпълнител, е сключен индивидуален договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки извършване на амбулаторни процедури с НЗОК с № 021158/20.02.2020 г..

Със заповед № РД-25-164/13.02.2023 г. на директора на РЗОК – Бургас (л. 7 от делото), изменена със заповед № РД-25-238/01.03.2023 г. на директора на РЗОК – Бургас (л. 8 от делото), на основание чл. 20, ал. 1, т. 2 и чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, било наредено извършване на проверка на „МБАЛ д-р Маджуров“ ООД, със срок на проверката до 15.03.2023 г., вид и обхват на проверката – тематична, със задачи: 1. Контрол относно спазване изискванията на НРД за медицински дейности за 2020-2022 г. и ЗЗО по отношение на дейности м. януари 2023 г. извън приложение № 1; 2. Контрол по писма от управителя на лечебното заведение; 3. Контрол по справки от РЗОК-Бургас. Заповедите били връчени на представител на дружеството съответно на 27.02.2023 г. и 02.03.2023 г., видно от направеното върху същите отбелязване.

В изпълнение на заповедите, контрольори от отдел ДИОКМДПА в РЗОК – Бургас извършили проверката, като резултатите от нея били обективирани в протокол № № 265/07.03.2023 г. (л. 9-10 от делото), който бил връчен на представител на лечебното заведение на 10.03.2023 г.

Съгласно т. 1 от протокол № 265/07.03.2023 г., при проверката е констатирано нарушение при работа с първичен медицински документ - „История на заболяването” към ИЗ № 258 на 3ОЛ В.Т.С., хоспитализиран на 27.01.2023 г. до 23.01.2023 г. по КП № 181, като в титулна страница към ИЗ № 258, не е попълнен задължителния реквизит „Диета: Хранителен режим", съгласно изискванията на „Указание за попълване на История на заболяването” - Приложение № 2Б "Първични медицински документи" към НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г. Сочи се нарушение на чл. 55, ал. 2, т. 5 от ЗЗО вр. с чл. 380 и чл. 384 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г.

В т. 2 от протокол № 265/07.03.2023 г. е посочено, че при проверката е констатирано нарушение при работа с първичен медицински документ - „История на заболяването” към ИЗ № 45 на 3ОЛ С.Н.И., хоспитализиран на 05.01.2023 г. до 07.01.2023 г. по КП № 182, като в титулна страница към ИЗ № 45, не е попълнен задължителния реквизит „Диета: Хранителен режим", съгласно изискванията на „Указание за попълване на История на заболяването” - Приложение № 2Б "Първични медицински документи" към НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г. Като нарушени са посочени разпоредбите на чл. 55, ал. 2, т. 5 от ЗЗО вр. с чл. 380 и чл.384 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г.

В т. 3 от протокол № 265/07.03.2023 г. е посочено, че при проверката е констатирано нарушение при работа с първичен медицински документ по отношение на 3ОЛ Х.И.Х., ИЗ № 102, хоспитализиран на 11.01.2023 г. до 14.01.2023 г., като е установено, че в „Направление за хоспитализация“ (бл. МЗ-НЗОК №7), част II „Блок приемащо лечебното заведение“, липсва попълнен задължителния реквизит „№ от лист за планов прием", съгласно изискванията на „Указания за попълване на направление за хоспитализация" - Приложение № 2Б към НРД за медицинските дейности за 2020-2022г. Като нарушени са посочени разпоредбите на чл. 55, ал. 2, т. 5 от ЗЗО вр. с чл. 380 и чл. 385, ал. 1 и ал. 4, т. 2 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г.

В законоустановения срок, лечебното заведение възразило срещу по направените в протокол № 265/07.03.2023 г. констатации с писмено становище вх.№ 29-02-371/16.03.2023 г. (л.14-15 от делото).

В тази връзка, с писмо изх.№ 62-01-15/20.03.2023 г., на директора на РЗОК – Бургас (л. 12 от делото), е изпратено искане до председателя на БЛС гр. Бургас, на основание чл. 75, ал. 5 от ЗЗО за определяне на членове за участие в арбитражната комисия. Писмото е получено на 22.03.2023 г., видно от представеното известие за доставяне (л. 13 от делото). В двуседмичният срок, съгласно чл. 75, ал. 6 от ЗЗО, считано от връчване на писмото /покана/, съсловната организация - РК на БЛС - гр. Бургас не е излъчила представители за исканата арбитражна комисия, тъй като подобни факти не са установени от доказателствата, нито има твърдения от страните, че такива представители са били определени.

На 20.04.2023 г., въз основа на констатациите в протокол № 265/07.03.2023г., директорът на РЗОК Бургас издал оспорената Заповед за налагане на санкции № РД-25-538/20.04.2023 г. (л. 26-27 от делото), с която на основание чл. 76, ал. 4 от ЗЗО и чл. 423, ал. 3 от НРД за медицинските дейности за 2020 – 2022 г., директорът на РЗОК – Бургас наложил на проверяваното лечебно заведение, както следва: по т. 1 санкция "финансова неустойка" в размер на 200 лв. на основание чл. 416, ал. 3 от НРД за медицинските дейности за 2020 – 2022 г. за нарушение на чл. 55, ал. 2, т. 5 от ЗЗО вр. с чл. 380 и чл. 384 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г., по т.2 – санкция "финансова неустойка" в размер на 200 лв. на основание чл. 416, ал. 3 от НРД за медицинските дейности за 2020 – 2022 г. за нарушение на чл. 55, ал. 2, т. 5 от ЗЗО вр. с чл. 380 и чл. 384 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г. и по т.3 – санкция "финансова неустойка" в размер на 200 лв. на основание чл. 416, ал. 3 от НРД за медицинските дейности за 2020 – 2022 г. за нарушение на чл. 55, ал. 2, т. 5 от ЗЗО вр. с чл. 380 и чл.385, ал.1 и ал.4, т.2 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г. В мотивите на заповедта били възприети изцяло констатациите на проверяващите, описани в протокола относно установените нарушения.

Заповедта била връчена на „МБАЛ Д-р Маджуров“ ООД чрез известие за доставяне по пощата на 24.04.2023 г. (л. 29 от делото), което подало жалба против нея до Административен съд – Бургас, чрез административния орган с вх.№ 29-02-5372/26.04.2023 г. (л.3-5 от делото).

При така установената фактическа обстановка, съдът прави следните правни изводи:

Жалбата е процесуално допустима, като подадена в срока по чл. 149, ал. 1 от АПК, от надлежна страна, имаща право и интерес от обжалването. Разгледана по същество същата се явява частично основателна поради следните съображения:

Оспорената заповед е издадена от директора на РЗОК - Бургас, в рамките на установената от закона материална, териториална и времева компетентност, при липса на съществени нарушения на административно-производствените правила и в законоустановената форма, съгласно чл. 74, ал. 5 от ЗЗО.

В административното производство не са допуснати съществени нарушения на административното производство, които да са довели до ограничаване правата на санкционираното дружество. Спазена е процедурата, регламентирана в нормата на чл. 74 ЗЗО. Проверката е възложена със заповед на директора на РЗОК Бургас, като констатациите от същата са обективирани в протокол, който е връчен на "МБАЛ д-р Маджуров"ООД. Административният орган е изпълнил задължението, предвидено в чл. 75, ал. 5 от ЗЗО, като е изпратил искане до председателя на БЛС – Бургас за определяне на членове за участие в арбитражната комисия и е издал оспорената заповед на основание чл. 76, ал. 4 от ЗЗО, тъй като в двуседмичният срок, съгласно чл. 75, ал. 6 от ЗЗО, считано от връчване на писмото /покана/, съсловната организация - РК на БЛС - Бургас не е излъчила представители за исканата арбитражна комисия.

Относно приложението на материалния закон съдът съобрази следното:

1. По отношение нарушенията, описани в т. 1 и т. 2 от заповедта:

Съгласно чл. 55, ал. 2, т. 5 от ЗЗО, националните рамкови договори съдържат документацията и документооборота.

Според чл. 380 от НРД за медицинските дейности 2020 – 2022 г., документацията, която е длъжен да води и съхранява всеки изпълнител на БМП, включва документите по чл. 294, първични медицински документи по приложение № 2Б и финансово-отчетни документи по Закона за счетоводството.

Съгласно чл. 384 от НРД за медицинските дейности 2020 – 2022 г., Първичните медицински документи са:….т. 8 "История на заболяването".

В Указания за попълване на История на заболяването в приложение № 2б "Първични медицински документи", е посочено, че в Блок “Важно” се вписват наличие на алергии (към медикаменти, храни и др. ) по данни на пациента, попълва се и кръвната група, след нейното определяне, а диета и хранителен режим се попълва ако пациентът има такива.

Анализът на посочените разпоредби сочи, че необходимостта от попълване на този вид информация в ИЗ е в зависимост от специфичното състояние на съответния пациент – дали същият има назначен хранителен режим/диета т.е. за да е налице твърдяното от административния орган нарушение следва на съответния пациент да е назначен хранителен режим/диета, които не са били отразени при попълване на ИЗ.

От данните по делото безспорно се установява, че 3ОЛ В. С. и 3ОЛ С. И., към момента на хоспитализиране, са били с придружаващи заболявания. Това обаче не води автоматично до извода, че на същите е бил назначен хранителен режим за съответните заболявания. Твърдения в тази насока не са изложени и от страна на административния орган, като същият се е задоволил единствено да посочи, че пациентите са приети в лечебното заведение с придружаващи заболявания, изискващи диета и хранителен режим, а не че такива са им били назначени респ. лечебното заведение не ги е отбелязало в ИЗ.

Следва да се има предвид, че доколкото твърдяното нарушение е свързано с коректното медицинско документиране, то за да е налице материалноправната предпоставка за санкциониране на същото следва на първо място административният орган да обоснове, че пациентите са имали хранителен режим и диета, за да възникне и задължение за лечебното заведение да документира същите по съответния ред, което в случая не е сторено.

В този смисъл, жалбата – в тази си част – е основателна и следва да се уважи.

2. По отношение нарушението, описано в т. 3 от заповедта:

Санкцията в тази част на административния акт е наложена поради установено нарушение при работа с първичен медицински документ на ЗОЛ с ИЗ № 102. В „Направление за хоспитализация“ (бл. МЗ-НЗОК №7), част II „Блок приемащо лечебното заведение“, липсва попълнен задължителния реквизит -„№ от лист за планов прием".

В заповедта е прието, че така лечебното заведение е нарушило 55, ал. 2, т. 5 от ЗЗО вр. с чл. 380 и чл. 385, ал. 1 и ал. 4, т. 2 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022, а санкцията е наложена на основание чл. 416, ал. 3 от НРД 2020 – 2022, като жалбоподателят не оспорва установения факт. Съгласно чл. 416, ал. 3 от НРД 2020 – 2022, когато изпълнител на болнична медицинска помощ наруши установените изисквания за работа с медицинска или финансова документация, с изключение на случаите на явна фактическа грешка, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция "финансова неустойка" в размер от 200 до 500 лв.

Според чл. 380 от НРД за медицинските дейности 2020 – 2022 г., документацията, която е длъжен да води и съхранява всеки изпълнител на БМП, включва документите по чл. 294, първични медицински документи по приложение № 2б и финансово-отчетни документи по Закона за счетоводството.

Нормата на чл. 385 НРД 2020 – 2022 урежда реда за изготвяне и установява наличието на нормативно установените реквизити при издаване на "Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури" (бл. МЗ-НЗОК № 7), като препраща към приложение № 2Б.

В част II от Указанията (за попълване на направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури) в приложение № 2Б "Първични медицински документи" е направено изчерпателно изброяване на данните, които следва да се попълнят от лекар при първи преглед на болния в лечебното заведение. Сред тях е и "№ от листа за планов прием – уникален номер за лечебното заведение за календарна година", липсата на който реквизит е установена при проверката.

Настоящият съдебен състав не споделя тезата на жалбоподателя, че в приложение 2Б и указанията - при попълването на необходимите данни - е направено разграничение между такива, чието попълване е задължително и такива, чието попълване няма задължителен характер, като сред последните е и " № от листа за планов прием – уникален номер за лечебното заведение за календарна година".

Действително, в указанията – за част от данните - е акцентирано, че се попълват задължително от лекар, който се подписва и поставя печат на лечебното заведение – напр. "отказ на лечение поради липса на индикации" или "дата на първи преглед в болницата/ ЛЗ за извънболнична помощ с легла" (попълва се задължително от приемащия лекар). Това акцентиране, обаче, не означава, че попълването на останалите данни (напр. каква е приемната диагноза, кой е приемащия лекар, името на лечебното заведение, номера на клиничната пътека, датата на планирания прием и т. н.) няма задължителен характер според указанията, и може да не бъде извършвано при приемането на пациента. Възприемането на подобен довод би означавало неглижиране на част от съществената информация за състоянието на пациента, за действията, предприети от лечебното заведение и за времето, през което са извършени. Не такава е целта на указанията.

В случая при попълването на направлението е допуснато нарушение, като не са отразени част от задължителните данни, които следва да бъдат попълнени. Нарушението е свързано с коректното медицинско документиране и основателно е била санкционирано по чл. 416, ал. 3 от НРД 2020 – 2022.

По изложените съображения жалбата в тази част е неоснователна и следва да се отхвърли.

При този изход на спора и предвид изричната претенция на процесуалните представители и на двете страни за разноски, на същите следва да се присъдят направените от тях разноски, но съобразно с уважената част на жалбата, съответно съобразно отхвърлената част на жалбата. Направените и доказани от оспорващия разноски са в размер 350 лева, от които 50 лева - заплатена държавна такса за производството и 300 лева- заплатено адвокатско възнаграждение. С оглед уважената част на жалбата на жалбоподателя следва да се присъдят разноски в размер на 250 лева, от които 50 лева - заплатена държавна такса за производството и 200 лева- заплатено адвокатско възнаграждение..

Разноските на ответната страна за юрисконсултско възнаграждение, определени при съобразяване характера на спора, разпоредбата на чл. 78, ал. 8 от ГПК, във вр. с чл. 37 от Закона за правната помощ и чл. 24 от Наредбата за заплащането на правната помощ, са в размер на 100 лева, като на основание чл. 143, ал. 4 от АПК, съобразно отхвърлената част от жалбата, на страната се дължат разноски в размер на 25 лева.

Водим от горното, и на основание чл. 172, ал. 2 АПК, Административен съд- гр. Бургас, XXV състав

РЕШИ:

ОТМЕНЯ Заповед за налагане на санкции с № РД-25-538/20.04.2023 г., издадена от директора на РЗОК- Бургас В ЧАСТТА по т.1 и т.2

ОТХВЪРЛЯ жалбата на „Многопрофилна болница за активно лечение Д-р Маджуров“ ООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление: гр. Бургас, к-с „Зорница“, срещу блок 15, представлявана от управителя д-р А.Г.М., срещу Заповед за налагане на санкции № РД-25-538/20.04.2023 г. на директора на Регионална здравноосигурителна каса – Бургас в останалата част.

ОСЪЖДА РЗОК-Бургас да заплати на „Многопрофилна болница за активно лечение Д-р Маджуров“ ООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление: гр. Бургас, к-с „Зорница“, срещу блок 15, сумата от 250 (двеста и петдесет) лева, представляваща разноски по делото.

ОСЪЖДА „Многопрофилна болница за активно лечение Д-р Маджуров“ ООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление: гр. Бургас, к-с „Зорница“, срещу блок 15 да заплати на РЗОК – Бургас, разноски в размер на 25 (двадесет и пет) лева.

Решението може да се обжалва с касационна жалба пред Върховния административен съд на Република България в 14- дневен срок от връчване на съобщението.

	Съдия: