Решение по дело №2107/2022 на Административен съд - Варна

Производството е по реда на чл.145 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/ във връзка с чл.76 ал.5 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/. Делото е образувано по жалбата на „Специализирана болница за активно лечение по кардиология Варна“ ЕАД /“СБАЛК Варна“/, представлявано от изп.директор д-р П. Д.чрез адв. А.К. срещу заповед за налагане на санкции №РД-11-518/9 от 18.08.2022г., издадена от директора на Регионалната здравно-осигурителна каса /РЗОК/ гр.Варна, която на лечебното заведение са наложени две финансови неустойки в общ размер от 700 лева на основание чл.414 ал.3 от Националния рамков договор /НРД/ за медицински дейности /МД/ между Националната здравно-осигурителна каса /НЗОК/ и Български лекарски съюз /БЛС/ за 2020-2022г.

В жалбата са наведени доводи за материална незаконосъобразност на оспорената заповед, като се заявява, че за пациента са били налице индикации за дехоспитализация по посочената АПр. Преди неговата дехоспитализация е било разяснено на пациента, че е показен за TAVI, била му е предоставена информация за центровете, където това изследване може да се проведе и са му били дадени указания за домашно и амбулаторно лечение. Твърди се, че пациентът е бил изписан с подобрение и близките му сами са изявили желание да го закарат в МБАЛ „Сърце и мозък“ в гр.Бургас, т.е. той е бил настанен в бургаската болница след като е бил изписан от болницата-жалбоподател. Изтъква се неотносимостта на договора, сключен между жалбоподателя и УМБАЛ „Света Марина“ гр.Варна, тъй като пациентите сами решават къде да си направят изследвания и да получат медицински услуги. Твърди се, че спрямо въпросния пациент е било проведено точно и правилно лечение и терапия, съобразени изцяло с неговото състояние и е бил информиран за последващото лечение, поради което са неправилни констатациите за нарушение на чл.278 ал.1 т.1 във връзка с чл.344 ал.1 т.1а и на чл.27 и чл.30 във връзка с чл.262 ал.1 т.8 б.“а“ и чл.350 от НРД за МД 2020-2022г. Сочи се, че арбитражната комисия по чл.75 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/ не е формирала решение, поради равенство на противоположните гласове, като представителите на БЛС са изразили становище за липса на нарушения по НРД.

Изтъкват се доводи и за допуснати съществени административно-процесуални нарушения по отношение на чл.59 от АПК и по-специално неговата ал.2 т.4, която изисква посочване на фактически и правни основания, каквито липсват в индивидуалния административен акт. В жалбата е отбелязано, че административният орган не е посочил нито разпоредбата на чл.55 ал.2 т.2 от ЗЗО, към която препраща чл.414 ал.3 от НРД за МД 2020-2022г., нито коя от дейностите по чл.45 е била нарушена. Направено е оплакване, че непълното описание на приложимите разпоредби е ограничило правото на защита на жалбоподателя. Отделно се сочи, че обжалваният акт не е мотивиран и е постановен при неизяснена фактическа обстановка в нарушение на чл.34 и чл.35 от АПК. Жалбоподателят смята, че е неотносима към установените нарушения издадената от МБАЛ „Сърце и мозък“ фактура към пациента, който е бил изписан от “СБАЛК Варна“. Настоява за цялостна отмяна на заповедта и присъждане на съдебни разноски. За всяко от заседанията жалбоподателят чрез своя процесуален представител е изпращал молби във връзка с поддържане на оспорването си, както следва: с.д. №18680/14.12.2022г., с.д.№ 1475/31.01.2023г., с.д. № 4854/29.03.2023г., с.д. №7006/10.05.2023г., с.д.№ 8683/07.06.2023г. и с.д. № 9523/21.06.2023г.

Ответникът – директорът на РЗОК гр.Варна чрез юрисконсулт С. оспорва жалбата като неоснователна и иска нейното отхвърляне. Претендира присъждане на юрисконултско възнаграждение. В хода на устните състезания изтъква, че са спазени административно-производствените правила при издаване на обжалваната заповед. Смята, че събраните доказателства в т.ч. и съдебно-медицинската експертиза доказват извършените от жалбоподателя нарушения, поради което правилно са му наложени финансови неустойки.

Заповед за налагане на санкции с № РД-11-518/9/18.08.2022г. на директора на РЗОК – Варна е връчена на адресата й на 18.08.2022г. Жалбата е изпратена чрез куриер на 01.09.2022г. Следователно, оспорването е направено в 14-дневния законов срок от лице с правен интерес и срещу акт, подлежащ на съдебен контрол, поради което е процесуално допустимо.

Съдът като съобрази документите представени в административната преписка и събраните в хода на съдебното производство доказателства установи следното от фактическа страна:

Производството по издаване на обжалваната заповед е започнало във връзка с жалба от семейството на Г. И. Г. до НЗОК срещу СБАЛ по кардиология гр.Варна. В епикризата, издадена от същата болница е написано, че пациентът е постъпил по КП №25 – „Диагностика и лечение на нестабилна форма на ангина пекторис с инвазивно изследване МКБ: 120.0. Поставена му е диагноза: 120.0 ибс. нестабилна ангина пекторис, коронарни артерии с лезии и неравности, високостепенна аортна стеноза, хипертонична болест ІІІ стадий, умерена степен, сърдечна, бъбречна и мозъчна форма. Придружаващите му заболявания са: захарен диабет тип 2 от години, на инсолинолечение, диабетна полиневропатия, невропатия и ретинопатия, ренална анемия, подагра, хобб.състояние след херниопластика, хроничен пиелоневрит, коксартроза, дислипидемия на медикаментозно лечение, обезитас.

Във връзка с жалбата на роднините на пациента е образувана проверка на СБАЛ по кардиология гр.Варна със заповед №РД-11-518/09.05.2022г. на директора на РЗОК – Варна, която да продължи от 21.06.2022г. до 15.07.2022г. Констатациите на проверяващите са отразени в протокол № РД-11-518/2/ от 15.07.2022г., в който е записано: І. АПр 99 „Предсрочно изпълнение на дейности по клинична пътека /КП/ №25 „Диагностика и лечение на нестабилна форма на ангина пекторис с инвазивно изследване“. 1. Нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ, определени в НРД за МД за 2020-2022г. – неосигуряване на непрекъснатост на болничната помощ и грижите, както и на координацията между специалистите, които ги осъществяват. Прието е, че това е нарушение на чл.278 ал.1 т.1 във връзка с чл.344 ал.1 т.1а и 1б, чл.350 от НРД за МД за 2020-2022г. 2. Нарушение на условията за оказване на медицинска помощ, определени в НРД за МД за 2020-2022г. – неспазване на условията за изпълнение на КП. Нарушени са чл.27, чл.30 т.1 във връзка с чл.262 ал.1 т.8 б.“а“ от НРД за МД за 2020-2022г.

Комисията е отбелязала, че НЗОК е заплатила отчетената дейност за ИЗ № 1817/08/2021 по АПр №99 „Предсрочно изпълнение на дейности по КП №25 „Диагностика и лечение на нестабилна форма на ангина пекторис с инвазивно изследване““ и предвид установените нарушения, СБАЛ по кардиология гр.Варна е получила суми без правно основание.

Предвид оплакванията в жалбата на роднините на Г. Г. и извършената проверка, са установени следните факти: Пациентът Г. И. Г. на 71 години е постъпил в СБАЛ по кардиология гр.Варна по спешност с период на хоспитализация от 09.08.2021г. до 10.08.2021г. с ИЗ №1817/08/2021 по АПр №99 „Предсрочно изпълнение на дейности по КП №25 „Диагностика и лечение на нестабилна форма на ангина пекторис с инвазивно изследване““ по Приложение №17 на НРД за МД за 2020-2022г. с основна диагноза „Нестабилна ангина пекторис и придружаващо заболяване – гломерулни увреждания при захарен диабет. При постъпването му в лечебното заведение на жалбоподателя на 09.08.2021г. пациентът е бил в увредено общо състояние и е преценено, че е с високо рисково възникване на значимо сърдечно-съдово събитие, поради което е било взето лекарско решение за СКАГ в спешен порядък. При направеното инвазивно изследване са били установени коронарни артерии с неравности. В катетеризационен протокол № 1630/09.08.2021г. извършилият изследването интервенционален кардиолог е дал препоръки за консулт с кардиохирург предвид установената от ЕхоКГ високостепенна аортна стеноза, прием на аспирин 100 мг, антинефротоксичен протокол и контролна ЕКГ след процедурата. На 10.08.2021г. са били извършени контролни изследвания на същия пациент на патологично повишените му стойности на креатинини, от които е било установено увеличение на стойностите на уреята от 26.8 на 28.2 при норма 2.5-7.49 и незначително намаление на креатинина от 159.2 на 147.5 при норма от 64.5 до 128.2. На същата дата му е била направена контролна ЕКГ с данни за синусов ритъм, сърдечна чистота 65 удара/мин, полихоризонтална ел.позиция. От сутрешната визитация на 10.08.2021г. е посочено, че пациентът е бил асиптомичен, хемодинамично стабилен, с лек хематом на пункционното място и се прилага терапия по антинефротоксичен протокол. Назначени са били контролни изследвания за 11.08.2021г. на урея, креатинин, йонограма и банка физиологичен серум 0.9 % в 20 мг фурантрил. Отразено е, че е бил показан за оперативно лечение на аортната клапа, назначен е консулт с нефролог, който е бил осъществен на 10.08.2021г. и в ИЗ е отразено неговото становище, че при пациентът има умерен към висок риск за контраст – индуцирана нефропатия /КИН/ и нефрологът е добавил към терапията вливане на водно-солеви разтвор до 1.5л/24 часа и контролни изследвания на урея, креатинин, йоногама ежедневно и контрол на 24-часова диуреза. Проверяващите са установили, че в медицинската документация липсват данни за осъществен контрол по отношение диурезата на болния. Пациентът е бил изписан от СБАЛ по кардиология гр.Варна на 10.08.2021г. с отразено в ИЗ медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на болничното лечение. Не е била проведена терапията, назначена от нефролога доц. д-р С. и не са били проследени показателите на бъбречната функция, въпреки направената лекарска преценка за умерен до висок риск от развитие на КИН. В издадената от СБАЛК – Варна епикриза липсват препоръки към ОПЛ или специалист нефролог за по-нататъшно проследяване на пациента по отношение на нефрологичното му заболяване с оглед довършване на лечебния процес в извънболнични условия. Вместо това, в деня на дехоспитализацията в ИЗ е било посочено, че пациентът е със стабилна хемодинамика, без гръдна болка, с чисто везикуларно дишане и спокойно пункционно място. Крадио екип в състав: кардиолог, интервенционален кардиолог и кардиохирург са обсъдили, че Г. Г. е за TAVI /транскатетърно аортно клапно протезиране/. Задължителното за тази процедура компютърно томографско изследване не е било извършено от СБАЛ по кардиология гр.Варна, като вместо това пациентът е бил изписан и транспортиран на 11.08.2021г. от неговите близки до МБАЛ „Сърце и мозък“ гр.Бургас за извършване на горепосоченото изследване, което той е заплатил въз основа на фактура №30…3968/28.10.2021г. на стойност 670 лева. На 16.08.2021г. пациентът е бил приет по спешност в УМБАЛ „Света Марина“ гр.Варна, където е бил на лечение до 23.08.2021г. по КП №85.1 „Диагностика и лечение на гломерулонефрити – остри и хронични, първични и вторични при системни заболявания, новооткрити при лица над 18 години“. Видно от извлечението от смъртния акт Г. Г. е починал на 18.11.2021г.

В заключение е посочено, че по отношение на ИЗ № 1817/08/2021 на 10.08.2021г. СБАЛК – Варна /жалбоподател/ е нарушила условията и реда за оказване на медицинска помощ, определени в НРД за МД за 2020-2022г. като не е осигурила непрекъснатост на болничната помощ и грижите, както и координацията между специалистите, които ги осъществяват, тъй като е дехоспитализирала пациента Г. Г. без да проведе и проследи назначените от лекарите специалисти и консултанта нефролог изследвания и терапия по повод придружаващото му хронично бъбречно заболяване – гломерулни увреждания при захарен диабет, предвид определения умерен до висок риск от развитие на КИН. Второто установено нарушение е за същия пациент и по същата история на заболяването /ИЗ/, но е свързано с неизпълнение от страна на жалбоподателя на договорените условия за изпълнение на КП №25 „Диагностика и лечение на нестабилна форма на ангина пекторис с инвазивно изследване“ от приложение №17 към НРД за МД за 2020-2022г., тъй като по отчетена АПр №99 „Предсрочно изпълнение на дейностите по КП №25“, СБАЛК Варна не е провела необходимото компютърно томографско изследване с оглед преценка на възможността за извършване на транскатетърно аортно клапно протезиране (TAVI) в съответствие с договора на жалбоподателя с УМБАЛ „Света Марина“ гр.Варна, представен в РЗОК – Варна за осигуряване на задължителна апаратура КАТ/МРТ, с която наказаното лечебно заведение не разполага. В случая, вместо образната диагностика да бъде извършена в рамките на КП, по която пациентът е бил приет за изследване и лечение в СБАЛК – Варна, същият е дехоспитализиран и на собствени разноски е транспортиран от роднини до МБАЛ „Сърце и мозък“ гр.Бургас, където сам е заплатил компютърното томографско изследване на стойност 670 лева по фактура № 30…3968/28.10.2021г. В същото време, жалбоподателят е получил от НЗОК заплащане за отчетена дейност по ИЗ № 1817/08/2021 по Апр №99 „Предсрочно изпълнение на дейностите по КП №25 „Диагностика и лечение на нестабилна форма на ангина пекторис с инвазивно изследване““.

Във връзка със жалбата от роднините на Г. Г. до НЗОК е дадена възможност на „СБАЛК Варна“ да изрази становище, което е сторено и приложено в административната преписка. В своя защита болничното заведение е оспорило жалбата като неоснователна и е заявило, че лекарският екип на „СБАЛК Варна“ е предприел необходимите и възможни действия по лечението на Ганчо Ганев, като е осъществил своевременно и достатъчно диагностициране и предписаното лечение съответства на закона и на добрата медицинска практика. Болничното заведение е положило необходимата и дължима медицинска грижа и не е извършило нарушения на НРД за МД 2020-2022г.

С писмо изх.№ 94-00-5068/2/15.07.2022г. директорът на РЗОК – Варна е уведомил управителя на НЗОК за резултатите от извършената проверка срещу „СБАЛК-Варна“ като е изразил мнение, че болничното заведение подлежи на финансова санкция поради нарушение на чл.352 ал.1 т.4 от НРД за МД за 2020-2022г.

Последвало е съставянето на протокол за неоснователно получени суми от СБАЛК-Варна с №РД-11-518/3/15.07.2022г. от длъжностни лица при РЗОК – Варна по АПр №99 по КП №25 за ИЗ № 1817/08/2021 за сумата от 1036.20 лева, която подлежи на възстановяване от нарушителя. След връчването на протокола на СБАЛК-Варна, болницата е подала възражение срещу него до РЗОК – Варна с вх.№ РД-11-518/6/22.07.2022г. Видно от приложените в преписката писма, постъпилото възражение е било отправено до председателя на РК на БЛС гр.Варна. Спазвайки процедурата по чл.75 от ЗЗО, възражението на проверяваната болница е препратено от директора на РЗОК – Варна до арбитражната комисия по чл.75 от ЗЗО. С писмо изх.№ 343/29.07.2022г. на председателя на УС на РК на БЛС – Варна са предложени членове на арбитражната комисия: лекар-специалист по вътрешни болести и по кардиология, лекар – специалист по детски болести и обща медицина и лекар-специалист по ушно-носни-гърлени болести. Целият състав на арбитражната комисия, в който влизат и представители на РЗОК – Варна е определен със заповед № РД-18-43/02.08.2022г. на директора на РЗОК – Варна.

За проведеното заседание на арбитражната комисия по чл.75 от ЗЗО е съставен протокол №15/04.08.2022г., в който е посочено, че решение не е било прието, поради равния брой на противоположните гласове. Представителите на РЗОК в арбитражната комисия потвърждават констатациите по т.І т.1 т.1.1. в протокол №РД-11-518/2/ 15.07.2022г., като считат, че лечебното заведение не е осигурило непрекъснатост на болничната помощ и не е изпълнило препоръките на нефролога, като не е приложило предписаното от него лечение /инфузии на солеви разтвори с натриев бикарбонат 1-5 л за 24 часа/ и е изписало предсрочно пациента в деня на провеждането на консулта на 10.08.2021г. без да е била проследена диурезата, въпреки повишените стойности на уреята спрямо тези при постъпването му в СБАЛК-Варна. Пренебрегната е и преценката за умерен до висок риск от развитие на контраст-индуцирана нефропатия /КИН/ и не са били извършени назначените контролни изследвания за следващия ден – 11.08.2021г. Представителите на РЗОК в арбитражната комисия потвърждават и констатациите по т.І т.2 т.2.1. от протокол №РД-11-518/2/ 15.07.2022г., като подчертават, че въпреки сключения между жалбоподателя и УМБАЛ „Света Марина“ гр.Варна договор за осигуряване на дейности на липсващите структурни звена с необходимата медицинска апаратура и оборудване, „СБАЛК-Варна“ не е провела компютърното томографско изследване на Г. Г. и го е насочила към лечебно заведение в гр.Бургас, където е било извършено за негова сметка срещу сумата от 670 лева. Самото компютърно томографско изследване е било необходимо предвид преценката за извършване на транскатетърно аортно клапно протезиране (TAVI), препоръчано от кардио-тим /кардио-екип/ по време на болничния престой на пациента. След предсрочното изписване на Г. Г.на 10.08.2021г., същия е бил спешно хоспитализиран на 16.08.2021г. в УБАЛ „Света Марина“ гр.Варна с обострено хронично бъбречно заболяване и контраст индуцирана нефропатия и ретенция на урината.

Представителите на БЛС в арбитражната комисия отхвърлят констатациите в протокола, като не откриват нарушения на договора с РЗОК за хоспитализация на пациента в „СБАЛК-Варна“ ЕАД. Смятат, че проведеното лечение и изследвания са позволили по-ранно изписване на пациента, поради което няма нарушение по т.І т.1. т.1.1. от протокола. Изтъкнали са, че няма нарушение и по т.І т.2 т.2.1., защото пациентите сами избират къде да продължи лечението им.

С обжалваната заповед № РД-11-518/9 от 18.08.2022г., директорът на РЗОК гр.Варна е наложил две финансови неустойки на СБАЛК – Варна всяка в размер на 350 лева за две нарушения. Едното нарушение представлява - неосигуряване на непрекъснатост на болничната помощ и грижите при хоспитализиране на здравно-осигурени лица по клинични пътеки. Неизпълнение на посочените условия и ред за оказване на медицинска помощ, определени в НРД и лишаване на пациента от полагащата му се в пълен обем договорена медицинска дейност в обхвата на здравния пакет, заплатен от НЗОК за отчетената клинична пътека. Посочено е, че непровеждането на назначените изследвания и терапия от нефролог, липсата на проследяване на бъбречната функция на пациента с хронична бъбречна увреда са нарушили правото му за своевременна, достатъчна и качествена медицинска помощ, регламентирана в ЗЗО и в НРД за МД за 2020-2022г. Второто установено нарушение се изразява в неспазване на изискванията на клиничната пътека. Не е проведено компютърно томографско изследване в съответствие с договорените условия за изпълнение на отчетената клинична пътека №25, тъй като пациентът е бил насочен да се изследва в друга област заплащайки сам стойността му, макар че е било включено в здравния пакет, заплатен от НЗОК на СБАЛК-Варна по клинична пътека №25 за пациент с ИЗ №1817/08/2021.

Към свое молба с.д. №18967/19.12.2022г. ответникът представи договор за извършване на медицински услуги, сключен на 28.04.2021г. /преди хоспитализирането на въпросния пациент/ на основание чл.95 ал.1 т.1 от Закона за лечебните заведения между „СБАЛ по кардиология Варна“ ЕАД като възложител и УМБАЛ „Света Марина“ ЕАД гр.Варна като изпълнител, със срок на действие от 01.05.2021г. до 30.04.2022г., по силата на който възложителят се задължава да насочва всички свои пациенти, нуждаещи се от кардиохирургично лечение към изпълнителя в случай на установена необходимост от оказване на болнична помощ в друго лечебно заведение, при спазване на изискванията на чл.281 от НРД за МД за 2020-2022г. и чл.100 ал.3 и ал.4 от ЗЗО, както и чл.19б от Наредбата за осъществяване на правото на достъп до медицинска помощ. Представен е и договор между същите лечебни заведение, със същия срок на действие и сключен на същата дата, в който жалбоподателят в качеството на възложител възлага на изпълнителя – УМБАЛ „Света Марина“ гр.Варна извършването на медицински услуги съгласно приложението към договора, сред които: под № 1728 - компютърна томография ангиография на периферни съдове, под № 1729 - компютърна томография асистирана коронарография, под № 1759 - компютърна томография ангиография на големи съдове – аорта, пулмонална артерия, коремни съдове. Следователно, компютърното томографско изследване, което е трябвало да бъде извършено по КП №25 на Г. Г.по време на хоспитализирането му в СБАЛ по кардиология гр.Варна е включено приложението към цитирания договор с УМБАЛ „Света Марина“ гр.Варна.

В хода на съдебното производство беше приета съдебно-медицинска експертиза с.д. № 8144/30.05.2023г., изготвена от д-р Р.Й. – лекар-кардиолог във Втора клиника по инвазивна кардиология в УМБАЛ „Света Марина“ гр.Варна. Според д-р Й., видно от медицинската документация, представена по делото, по отношение на пациента е бил проведен консулт с нефролог като до момента на дехоспитализацията няма документирано изпълнение на препоръките на нефролога и не е проведена неговата профилактика на КИН /контраст индуцирана нефропатия/. Това увреждане на бъбречната функция обикновено настъпва от 48 до 72 часа след прилагането на КМ, като точно в този времеви интервал пациентът не е бил проследен от нефролог, липсва такова проследяване в епикризата. Единствено са му дадени препоръки към семеен лекар и кардиолог. Вещото лице е установило, че в медицинската документация: копие от история на заболяването /ИЗ/ и в епикризата от хоспитализацията не е спомената и не е обсъдена необходимост от компютърно томографско изследване с оглед преценка за извършване на транскатетърно аортно клапно протезиране (TAVI). Вещото лице е отбелязало, че в представените медицински документи няма писмено упоменато назначено компютърно томографско изследване. Според вещото лице, в хода на пролежаването в болницата-жалбоподател, в края на последната страница на историята на заболяването е отбелязано, че пациентът е показан за TAVI.

При изслушване на заключението в съдебното заседание на седми юни, д-р Й. подчертава, че за времето на престоя на пациента в СБАЛК – Варна не е проследена бъбречната му функция, за да се установи дали е настъпила очакваната в тази ситуация контраст индуцирана нефропатия. Уточнява, че в ИЗ няма отразено компютърно томографско изследване. Такова е извършено в МБАЛ „Сърце и мозък“ в гр.Бургас. В края на ИЗ съставено в СБАЛ по кардиология гр.Варна е посочено, че пациентът е проведен на консулт с кардио тим и трябва да премине към транскатетърно аортно клапно протезиране в планов порядък, което обаче не е сторено видно от медицинските документи и предвид 24-часовия болничен престой, който е крайно недостатъчен за такава процедура, която обикновено отнема 1-2 месеца.

Следователно, няколко са основните въпроси относими към правилното и справедливо решаване на правния спор: Било ли е необходимо компютърно томографско изследване за въпросния пациент и било ли е извършено от СБАЛ по кардиология гр.Варна? На тези два въпроса отговора е категоричен: в ИЗ № 1817/08/2021 е записано в края, че пациента „е показан за TAVI“, този факт се признава от самия жалбоподател още в жалбата му. Според медицинския алгоритъм на клинична пътека №25 от приложение №17 към НРД за МД 2020-2023г. е необходимо извършването на компютърно томографско изследване преди провеждане на транскатетърно аортно клапно протезиране (TAVI), който извод също не се оспорва от жалбоподателя видно от съдържанието на жалбата му и последващите молби. И безспорно е доказан факта, че такова не е извършено в СБАЛ по кардиология гр.Варна в рамките на клиничната пътека, по която е бил приет пациента, а е било извършено в МБАЛ „Сърце и мозък“ гр.Бургас, и той сам е заплатил за него /по издадена фактура/ след изписването му от болничното заведение на жалбоподателя. Извършена ли е терапията, назначена след консулта с нефролог и отразена в медицинската документация, издадена от СБАЛ по кардиология гр.Варна? За установяването на този положителен факт, от който жалбоподателя черпи изгодни за себе си правни последици, същия не представи никакви документи и дори не наведе твърдения за осъществяването му.

Въз основа на установените факти, съдът извежда следните правни заключения:

Обжалваният индивидуален административен акт е издаден от компетентен орган – директора на РЗОК гр.Варна на основание чл.76 ал.3 от ЗЗО, поради това, че арбитражната комисия не се е произнесла с решение, защото е бил налице равен брой гласове. Заповедта е в установената от закона форма – с посочени фактически и правни основания, като част от мотивите са изложени в протокол №РД-11-518/2/ от 15.07.2022г., който е неразделна част от акта. Съдът смята, че неоснователно оплакването в жалбата за неизяснена по реда на чл.35 от АПК фактическа обстановка. Установени са всички факти и обстоятелства от значение за правилното решаване на спора и са обсъдени възраженията и обясненията на жалбоподателя. Спазени са правата на жалбоподателя по чл.34 от АПК и няма данни да е бил лишен от възможността да се запознае с документите от преписката или да изрази становище по събраните доказателства. По делото не бяха установени съществени нарушение на административно-производствените правила, спазен е реда по чл.75 от ЗЗО и във връзка с постъпилото от жалбоподателя възражение срещу констатациите в протокол № РД-11-518/2/ 15.07.2021г., спорът е бил изпратен за решаване от арбитражна комисия, която е била сформирана по правилата на чл.75 ал.2, ал.3 и ал.4 от ЗЗО. В нито една фаза на административното производство не е било нарушено правото на защита на жалбоподателя. Целта на закона също е спазена.

По отношение на оплакването на жалбоподателя за неправилно приложение на материалния закон, съдът изразява следните съображения:

Като изпълнител на болнична медицинска помощ, за жалбоподателят е стояло задължението по чл.278 ал.1 т.1 от НРД за МД за 2020-2022г., да осигури на пациента непрекъснатост на болничната помощ и грижи, както и координация между специалистите, които ги осъществяват. Констатациите на административния орган бяха потвърдени от заключението на съдебно-медицинската експертиза, че за пациентът приет с ИЗ № 1817/08/2021 по КП №25 „Диагностика и лечение на нестабилна форма на ангина пекторис с инвазивно изследване“ от приложение №17 „Клинични пътеки“ към НРД за МД за 2020-2022г. не са проведени и проследени назначените от лекарите специалисти и консултанта нефролог изследвания и терапия по повод придружаващото му хронично бъбречно заболяване – гломерулни увреждания при захарен диабет и свързания с това умерен до висок риск от развитие на контраст индуцирана нефропатия /КИН/. Специалистът нефролог е назначил терапия с вливане на водно-солеви разтвор с натриев бикарбонат до 1.5 л за 24 часа предвид умерения към висок риск при този пациент за контраст индуцирана нефропатия, както и изследване на уреята, креатинина, всекидневна йонограма и 24-часова диуреза, но в медицинската документация липсват данни това да е било сторено, което се потвърди и от вещото лице, назначено по делото.

Видно от разпоредбата на чл.344 ал.1 т.1а и т.1б от НРД за МД за 2020-2022г., Националната здравноосигурителна каса закупува договорената и извършената дейност от изпълнителите на БМП от обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, съгласно Наредба № 9 от 2019 г., както следва: 1. за дейностите по КП, които включват: а) необходимите медико-диагностични изследвания, медицински процедури, прегледи и консултации, удостоверяващи хоспитализацията; б) медицински дейности и здравни грижи по КП, в стойността на които се включват: необходимите прегледи и консултации за осъществяване на диагностично-лечебния процес; две ежедневни визитации от лекуващия и/или дежурния лекар (при липса на промяна в състоянието на пациента се записва „статус идем“); необходимите за дейността лекарствени продукти (извън тези по чл. 329, ал. 1, т. 1 и 2); основни лекарствени продукти (есенциална листа на Световната здравна организация (СЗО) за осъществяване на анестезия и седация; основни контрастни вещества (с изключение на тези за ЯМР) съгласно есенциална листа на СЗО; медицински изделия (извън тези в списъците по чл. 13, ал. 2, т. 2 от Наредба № 10 от 2009 г., както и извън тези, за които изрично в ДЛА е посочено, че НЗОК не заплаща за тях); услуги, включващи професионални здравни грижи, съгласно Наредба № 1 от 8.02.2011 г. за професионалните дейности, които медицинските сестри, акушерките, асоциираните медицински специалисти и здравните асистенти могат да извършват по назначение или самостоятелно (Наредба № 1 от 2011 г.); минимум трикратно диетично хранене, предоставено на пациентите по време на тяхната хоспитализация.

Съгласно чл.350 от НРД за МД за 2020-2022г., Националната здравноосигурителна каса заплаща за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения.

На основание чл.352 ал.1 т.4 от НРД за МД за 2020-2022г., Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнител на БМП за случай по КП при наличие на следното условие: изпълнителят на БМП е изпълнил всички свои задължения по осигуряване на пациентите: непрекъснатост на болничната помощ и грижите (ежедневно наблюдение и престой на пациента в лечебното заведение), координация между специалистите, които ги осъществяват, както и осигуряване на координация със структури на извънболнична и болнична помощ, съобразена с ДЛА на съответната КП – при дехоспитализация на пациента с цел довършване на лечебния процес.

Следователно, нарушението по чл.278 ал.1 т.1 от НРД за МД за 2020-2022г. е доказано и правилно на СБАЛК-Варна е наложена финансова неустойка по чл.414 ал.3 от НРД за МД за 2020-2022г., в чиято разпоредба се съдържа чл.55 ал.2 т.2 от ЗЗО. Макар и да не е посочена конкретно разпоредбата на чл.45 ал.1 т.3 от ЗЗО, от съдържанието на акта недвусмислено става ясно, че нарушенията на жалбоподателя са свързани с болнична медицинска помощ за диагностика и лечение по повод на заболяване.

Жалбоподателят като изпълнител на болнична медицинска помощ има задължения по чл.27 и чл.30 т.1 от НРД за МД за 2020-2022г., а именно: да осъществява дейността си съгласно изискванията на ЗЛЗ, ЗЗО, ЗЗ, Кодекса на професионалната етика, ЗЛПХМ, подзаконови нормативни актове и НРД; да осигурява на здравно-осигурените лица договорената медицинска помощ и да изпълнява правилата за добра медицинска практика съгласно условията на Националния рамков договор.

В приложение №17 към НРД за МД за 2020-2022г. за КП №25 в т.І „Условия за сключване на договор за изпълнение на клиничната пътека“ в т.2 „ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НЕОБХОДИМИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА АЛГОРИТЪМА НА ПЪТЕКАТА, НЕНАЛИЧНИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ“ е посочено, че лечебното заведение за болнична помощ може да осигури дейността на съответното задължително звено чрез договор с друго лечебно заведение на територията на населеното място, което отговаря на изискванията за апаратура, оборудване и специалисти за тази КП и има договор с НЗОК. В задължителната медицинска апаратура е включено КАТ/МРТ с осигурен 24-часов достъп, вкл. в условията на спешност, с каквато апаратура за образна диагностика е разполагала УМБАЛ «Света Марина» гр.Варна във връзка със сключения договор с жалбоподателя.

Разпоредбата на чл.292 т.5 б.“а“ от НРД за МД за 2020-2022г. гласи, че условия за сключване на договор и изпълнение на КП, включват: а) задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване, необходими за изпълнение на алгоритъма на КП. За изпълнението на КП №25, СБАЛ по кардиология – Варна е сключила договор с УМБАЛ „Света Марина“ гр.Варна, разполагаща с медицинска апаратура за извършване на компютърно томографско изследване във връзка с TAVI. След като пациентът Г. Г.е бил хоспитализиран в СБАЛК-Варна именно по КП №25 в рамките на пакета медицинска помощ в обхвата на тази клинична пътека е трябвало да му бъде осигурено компютърно томографско изследване, но вместо това той е бил дехоспитализиран на следващия ден от болничното заведение на жалбоподателя и насочен в МБАЛ „Сърце и мозък“ гр.Бургас, където сам е заплатил тази медицинска дейност. Този факт е безспорно доказан и не се оспорва от жалбоподателя.

Тоест, жалбоподателят е получил от НЗОК заплащане на КП №25, но не е извършил една от медицинските дейности в нейния обхват. С това си поведение жалбоподателят е нарушил задължението си по чл.262 ал.1 т.8 б.“а“ от НРД за МД за 2020-2022г., тъй като макар и да е имал договор с друго лечебно заведение на територията на същата област за болнична или извънболнична помощ за осигуряване на дейността на липсващите му структурни звена с необходимата медицинска апаратура и оборудване, не е насочил пациента си към УМБАЛ „Света Марина“ гр.Варна и в този случай е неоснователно твърдението, че пациентите сами решават къде да довършат лечението си. Липсват данни въпросния пациент да е получил информация за възможността компютърното томографско изследване да може да бъде извършено в УМБАЛ „Света Марина“ гр.Варна, за да се приеме, че той е взел информирано решение, каквото задължение има изпълнителят на медицинска помощ по чл.30 т.9 от НРД за МД за 2020-2022г.

С оглед на изложеното, обосновано е прието, че жалбоподателят е извършил нарушение на чл.27, чл.30 т.1 и чл.262 ал.1 т.8 б.“А“ от НРД за МД за 2020-2022г. и правилно на СБАЛ по кардиология гр.Варна е наложена финансова неустойка по чл.414 ал.3 от НРД за МД за 2020-2022г., в чиято разпоредба се съдържа чл.55 ал.2 т.2 от ЗЗО. Макар и да не е посочена конкретно разпоредбата на чл.45 ал.1 т.3 от ЗЗО, от съдържанието на акта недвусмислено става ясно, че нарушенията на жалбоподателя са свързани с болнична медицинска помощ за диагностика и лечение по повод на заболяване.

Двете нарушения, за които има наложени финансови неустойки се доказват от събрания по делото доказателствен материал и са установими и без назначената съдебно-медицинска експертиза, която единствено потвърждава доказателствения извод, направен самостоятелно от съда.

Размера на наложените две финансови неустойки над минимума от 200 лева /до 500 лева/ по чл.414 ал.3 от НРД за МД за 2020-2022г. е мотивиран със съзнателното незачитане на нормативно и договорно установените задължения, което в случая е довело и до влошаване на здравословното състояние на пациента и приемането му по спешност на 16.08.2021г. в УМБАЛ „Света Марина“ гр.Варна, т.е. 6 дни след дехоспитализацията му на 10.08.2021г. от СБАЛК-Варна. Жалбоподателят не е поискал намаляване размера на финансовите неустойки, поради което съдът и не дължи произнасяне.

С оглед на горното, жалбата се явява неоснователна и следва да бъде отхвърлена. Обжалваният административен акт е законосъобразен и не е налице основание по чл.146 от АПК за неговата отмяна.

При този изход на делото, ответникът има право да му бъде присъдено юрисконсултско възнаграждение в минималния размер по чл.24 от Наредбата за заплащането на правната помощ.

Мотивиран от изложените съображения и на основание чл.172 ал.2 от АПК и чл.143 ал.3 от АПК, съдът

Р Е Ш И:

ОТХВЪРЛЯ жалбата на „Специализирана болница за активно лечение по кардиология Варна“ ЕАД, представлявано от изп.директор д-р П. Д.чрез адв. А.К. срещу заповед за налагане на санкции №РД-11-518/9 от 18.08.2022г., издадена от директора на Регионалната здравно-осигурителна каса гр.Варна.

ОСЪЖДА Специализирана болница за активно лечение по кардиология Варна“ ЕАД, представлявано от изп.директор д-р П. Д.да заплати на Регионалната здравно-осигурителна каса гр.Варна юрисконсултско възнаграждение в размер на 100 /сто/ лева.

Решението може да бъде обжалвано с касационна жалба пред Върховния административен съд в 14-дневен срок от съобщаването му.

	Съдия: