Р
Е Ш Е Н И Е № 330
Гр. Сливен, 16.10.2023 г.
В
И М Е Т О Н А Н А
Р О Д А
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД СЛИВЕН, в публично заседание на деветнадесети
септември две хиляди двадесет и трета година в състав:
Административен
съдия: Иглика Жекова
при участието на прокурора …………………..
и при секретаря Николинка
Йорданова, като разгледа докладваното от съдия Иглика Жекова административно дело
№ 257 по описа на Административен съд гр. Сливен за 2023 година, за да се
произнесе съобрази следното:
Производството е по реда на чл.
145 и сл. от АПК, във вр. с чл. 76 ал. 5 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО)
и чл. 424 ал. 4 от Национален рамков договор № РД-НС-01-4 от 23.12.2019 г. за
медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2020 – 2022 г. (НРД).
Образувано е по жалба от „МБАЛ „Д-р
Иван Селимински - Сливен” АД, със седалище и адрес на управление гр. Сливен,
бул. „Христо Ботев“ № 1 п. от И. д. д. В.П., ЕИК ********* срещу Заповед за
налагане на санкция № РД – 09 – 931/05.07.2023 г. на Директора на Районна
здравноосигурителна каса - Сливен, с която на основание чл. 74 ал. 5 от ЗЗО и
чл. 408 ал. 1 от НРД за МД 2020 – 2022 за нарушение на условията и реда за
оказване на медицинска помощ по клинични пътеки, изразяващо се в неспазване
критериите за дехоспитализация по КП 101, съставляващо
нарушение на чл. 55 ал. 2 т. т. 2 и 3 от ЗЗО, във вр. с чл. 27, чл. 280, чл.
292 т. т. 6 и 8, чл. 354 ал. 1, във вр. с чл. 352 ал. 1 т. 3 от НРД за МД
2020-2022 е наложена санкция „финансова
неустойка“ в размер на 200,00 (двеста) лева на основание чл. 416 ал. 3 от НРД
за МД 2020-2022.
В жалбата се релевират
оплаквания за материална незаконосъобразност
на оспорената заповед и неспазване на установената форма при издаването й.
Твърди се, че в акта не са посочени фактическите и правни основания за неговото
издаване, като изложените мотиви били бланкетни и от
същите не ставало ясно защо органът приема изложеното в обстоятелствената част
за нарушение. Не били посочени коректно и правните основания за издаване на
акта, доколкото посочената разпоредба на чл. 408 ал. 1 т. 1 от НРД предвиждала
налагане на санкции по реда на тази глава от нормативния акт. Съгласно чл. 76
ал. 1 от ЗЗО, спрямо санкционираното лице се прилагат санкциите, предвидени в
договора за изпълнение на медицинска помощ, сключен между НЗОК и изпълнителя на
медицинска помощ. Според диспозитива на процесната заповед, спрямо лечебното
заведение била приложена санкция, предвидена не в ИД, а в НРД за МД 2020-2022
г. Липсвало и единство между цифровите квалификации на деянието и словесното му
описание в обстоятелствената част от заповедта. Твърди, че нарушението не е
извършено. О. в. х. се отличавал с вълнообразно протичане както на клиничните симптоми,
така и на параклиничните показатели – А., А., Билирубин, като по време на възстановителния период след преболедуване можело да се наблюдава х. и продължително
завишени стойности на А. и А. на фона на задоволително състояние и липса на субективни
оплаквания. През този период терапията продължавала в дома на пациента със
спазване на хранителен диетичен режим. В процесния случай били спазени всички
диагностични и терапевтични алгоритми, съобразени с КП 101, като не било
обосновано от п. – е. гледна точна задържането на пациента в лечебното
заведение, а при дехоспитализацията след 16 – дневен
престой всички изисквания на клиничната пътека били спазени, с изключение на
стойностите на А.. Това изискване на практика било неизпълнимо, тъй като
нормализирането на стойността на А. можело да отнеме месеци. В т.см. било житейски
невъзможно здрав пациент да стои и. в и. о.. Моли съда за отмяна на оспорената
административна заповед, с претенция за сторените в производството разноски.
В открито съдебно заседание
оспорващото дружество, редовно и своевременно призовано, се представлява от
надлежно упълномощен адв. Д. М., който поддържа жалбата и моли съда да отмени
оспорената административна заповед. Доводите в жалбата се потвърдили и от показанията
на разпитания по делото свидетел. Пациентът бил лекуван 16 дни, вместо
минималните 5, като за лечението му били изразходвани немалко средства за храна
и консумативи. Пациентът бил и. от своите близки толкова продължително време
единствено поради това, че в някакъв нормативен акт е включена „глупава“
клауза, че трябва да се изчакат стойности на А. под 500, но не трябва да
спазваме стриктно буквата на закона. Моли съда да спази духа на закона, според
който на пациента следва да се помага винаги, да се прави най – доброто за
нега, а не чиновници да определят точно как да бъде лекуван, колко време да
бъде лекуван и колко да страда лечебното заведение, което е положило огромни
усилия за неговото излекуване. Претендира разноски по списък.
В открито съдебно заседание административният
орган Директор на РЗОК - Сливен, редовно и своевременно призован, се
представлява от надлежно упълномощен гл. юрк. М. Д., която оспорва жалбата и
моли съда да я отхвърли. В писмено становище при пълно описание на фактическата
обстановка счита, че твърдението в жалбата за неизпълнимост на изискването на
КП досежно стойностите на А. при дехоспитализация
не намира опора в изискванията на пътеката. Изпълнението на КП изисквало
обективните критерии за дехоспитализация да
кореспондират с тези при хоспитализацията. Според медицинската документация
пациентът е хоспитализиран със стойности на А. 4675 U/I и след като стойността на този
показател е съставлявала причина за хоспитализацията, при изписването следвало
да са налице обективни данни, че този показател е подобрен в стойностите, посочени в КП. Преценката на
лекаря, че пациентът е с подобрение и ще се възстанови в домашни условия били
без значение. Срещу тази констатация в протокола лечебното заведение не
възразило и административният орган в условията на обвързана компетентност
издал процесната заповед. Моли съда за отхвърляне на жалбата. В писмени бележки
развива съображения, идентични с горните. Претендира юрисконсултско
възнаграждение.
Въз основа на събраните по делото
доказателства, съдът прие за установено следното от фактическа страна:
На 20.02.2020 г. между „МБАЛ „Д-р
Иван Селимински - Сливен“ АД, гр. Сливен и НЗОК бил сключен Индивидуален
договор № 200372. Със Заповед № РД – 09 – 738/01.06.2023 г. на Директора на
РЗОК - Сливен, на основание чл. 72 ал. 2 от ЗЗО, чл. 54 ал. 8 от ЗЗО, чл. 93 и
чл. 94 от НРД за МД 2020-2022 и Инструкция № РД-16-43/09.06.2020 г. за
условията и реда за осъществяване на контрол по чл. 72 ал. 2 - 8 от ЗЗО било разпоредено извършване на проверка в срок от 01.06.2023 г.
до 09.06.2023 г. на лечебно заведение за болнична помощ „МБАЛ „Д-р Иван
Селимински - Сливен“ АД, гр. Сливен по изпълнение на Договор № 200372/20.02.2020
г. С цитираната заповед била указана задачата на проверката, а именно: да се осъществи
контрол по отношение на представената за отчет дейност на лечебното заведение
по КП 101 за ЗОЛ по ИЗ № 2898/2023 г. и ИЗ № 4360/2023 г. В същата заповед били
посочени и длъжностните лица, на които се възлага описаната задача и формата на
актовете, в които следва да се обективира резултата. Заповедта
била изменена по отношение на определения срок, чрез неговото удължаване до
14.06.2023 г. със Заповед № РД-09-803/09.06.2023 г. И двете заповеди били
връчени своевременно на лечебното заведение – адресат, съответно на 02.06.2023
г. и на 09.06.2023 г.
На основание издадената заповед,
определените в същата длъжностни лица – к. в о. „ДИОКМДПА“ К. М. А. и д. В. И.
К. извършили проверка по поставеното задание, резултатите от която обективирали в Протокол № РД-13-05-77/13.06.2023 г.
Съгласно данните в същия, проверяващите констатирали, че за ЗОЛ Б. К. И. през
отчетен период 01.03.2023 г. – 31.03.2023 г. са отчетени и заявени за заплащане
две хоспитализации по КП 101 „Диагностика и лечение на о. в. х. В, С и D“ с ИЗ №
2898/2023 г. и 4360/2023 г. Според т. 1 от протокола, по ИЗ № 2898/2023 г.
пациентът е хоспитализиран на 15.02.2023 г. с извършени съответните
диагностични и терапевтични процедури по КП 101 и дехоспитализация
на 03.03.2023 г. със следните стойности от извършени клинико
– лабораторни изследвания: А. – серум 845.0 U/L, А. – серум 319.0 U/L, билирубин общ – 59.5 мкм/L, билирубин директен -52.0 мкм/L.
При тези фактически констатации контролният екип формирал извод, че индикациите
за хоспитализация са спазени, но не и критериите за дехоспитализация.
По т. 2 проверяващите установили, че същият пациент е хоспитализиран отново на
11.03.2023 г. по същата клинична пътека, като за извършените действия по
предоставяне на медицинска помощ е съставена ИЗ № 4360/2023 г. При съобразяване
с данните в последната бил формиран извод, че са спазени индикациите за
хоспитализация, ЗОЛ е дехоспитализиран при спазване
на медицинските критерии за дехоспитализация –
обективни данни за стабилно общо състояние, след изтекъл задължителен престой,
положителна динамика в биохимичните показатели: А. – серум 296.0 U/L, А. –
серум 88.0 U/L, билирубин
– общ 32.5 мкм/L, билирубин
– директен 28.5 мкм/L.
По доказателствата е приобщена ИЗ
№ 2898/2023 г., от която се установява, че ЗОЛ Б. И. е хоспитализиран на
15.02.2023 г. в „МБАЛ „Д-р Иван Селимински“ АД с диагноза „О. х. В без д. а. и
без х. к.“ в условията на с. прием. От проведените в деня на хоспитализацията
биохимични изследвания се установяват следните стойности, относими към
настоящия случай: билирубин – общ 120.3 µmоl/l, билирубин – директен 90.9 µmоl/l, А. 2695 U/L, А. 4675 U/L при
референтни стойности до 42. Видно от приложената по ИЗ епикриза пациентът е дехоспитализиран на 03.03.2023 г. със следните стойности: билирубин – общ 59.5 µmоl/l, билирубин – директен 52.0 µmоl/l,
А. 319.0 U/L, А. 845.0 U/L.
На 13.06.2023 г. проверяващият
екип съставил Протокол за неоснователно получени суми № РД-13-05-78, в който
приел, че за установеното нарушение, изразяващо се в неспазени медицински
критерии за дехоспитализация лечебното заведение
следва да възстанови неоснователно получена сума в размер на 2 308,13 лв.,
заплатени от НЗОК по фактура № **********/13.04.2023 г.
На 05.07.2023 г. Директорът на
РЗОК - Сливен издал Заповед № РД – 09 – 931, с която на основание чл. 74 ал. 5
от ЗЗО и чл. 408 ал. 1 т. 1 от НРД за МД 2020-2022 наложил на „МБАЛ Д-р Иван
Селимински - Сливен” АД санкция „финансова неустойка“ в размер на 200,00
(двеста) лева за извършено нарушение на условията и реда за оказване на
медицинска помощ по клинични пътеки, изразяващо се в неспазване на критериите
за дехоспитализация по КП 101 при ИЗ № 2898/2023 г.,
подробно описано в Протокол № РД-13-05-77/13.06.2023 г. и квалифицирано като
нарушение на чл. 55 ал. 2 т. т. 2 и 3 от ЗЗО, във вр. с чл. 27, чл. 280, чл. 292
т. т. 6 и 8, чл. 354 ал. 1, във вр. с чл. 352 ал. 1 т. 3 от НРД за МД 2020-2022
г.
Заповедта била връчена на нейния
адресат на 06.07.2023 г., чрез система за електронно връчване. Жалбата срещу
същата е подадена пред настоящия съд на 19.07.2023 г.
По делото по искане на
оспорващата страна е разпитан като свидетел И. Д. К., л. с м. с. по и. б.,
който заявява, че възстановителния период след п. от о. в. х. „В“ продължава до
180-ия ден, 6 месеца, в който период могат да се наблюдават завишени стойности
на А.; Ако продължи след 180-ия ден, заболяването хронифицира
и показателите се повишават, спадат, което е проблем на имунната система на
всеки отделен организъм. Счита, че това изискване на клиничната пътека е
абсолютно житейски неоправдано, доколкото за лекуващите специалисти е важно
общото състояние на пациента, а не един единствен ензим; Тези е. могат да п.
два месеца, три месеца, да бъдат завишени продължително време и не е обосновано
да се счита като мотив за дехоспитализация. Според
мнението на св. К., не може пациент да стои 2-3-5 месеца в болница при
положение, че е в добро общо състояние, няма данни за активност на
заболяването, а само тези два ензима са извън норма, поради което не било
оправдано от клинична гледна точка да съществува това изискване. Свидетелят
изразява мнение, че конкретните медицински специалисти са си изпълнили
задълженията, като пациентът е бил хоспитализиран в продължение на 16 дни при
минимален престой от 5 дни по КП; При този тип о. ч. у. за възстановяването не
били достатъчни 5-10-15 дни; При пациентите в МБАЛ при ВМА, на което лечебно
заведение е ръководител полагали усилие да спазват изискванията на КП, но за
някакви цифри от 100,200 и отгоре, това практически било непригодно. В случая
този ензим можело да спадне и след 20 дни, или след два месеца.
По доказателствата са приобщени
История на заболяването № 2898/2023 г., Клинична пътека № 101 „Диагностика и
лечение на о. в. х. „В“, „С“ и „D“ и Договор № 200372/20.02.2020 г. за
оказване на болнична помощ по клинични пътеки и/или извършване на амбулаторни
процедури с НЗОК и/или извършване на клинични процедури с НЗОК.
Горната фактическа обстановка
съдът прие за установена въз основа на всички събрани в хода на съдебното
дирене годни, относими и допустими доказателствени средства. Съдът изгради
своите изводи от фактическа страна въз основа на всички приложени към
административната преписка и представени от страните писмени доказателства,
които не бяха оспорени по предвидения законов ред.
Въз основа на така изградената
фактическа обстановка, съдът формира следните изводи от правно естество:
Жалбата е подадена от „МБАЛ „Д-р
Иван Селимински - Сливен” АД, гр. Сливен, на основание чл. 76 ал. 5 от ЗЗО
срещу Заповед на Директора на РЗОК - Сливен, с която на оспорващото дружество,
на основание чл. 74 ал. 5 от ЗЗО и чл. 408 ал. 1 от НРД за МД 2020-2022 г. е
наложена санкция – финансова неустойка за нарушение на установения ред за
работа с медицинска документация. Оспорването е направено от легитимирано лице,
при наличие на правен интерес и в рамките на законовия 14 – дневен срок, поради
което е допустимо. Разгледана по същество, жалбата се преценява от настоящата
съдебна инстанция като неоснователна.
След като е сезиран с оспорване,
при служебния и цялостен съдебен контрол върху законосъобразността на
обжалвания административен акт, съгласно нормата на чл. 168 ал. 1 от АПК, съдът
провери най – напред неговата валидност. Това се налага поради служебното
начало в административния процес, съгласно принципа за това, въведен с нормата
на чл. 9 от АПК.
Оспореният административен акт е
издаден от компетентен административен орган в кръга на неговите правомощия,
въз основа на нормативно установени, предшестващи издаването му действия, в
съответната писмена форма и съдържа необходимите реквизити, което го прави валиден
и процесуално законосъобразен. Обжалваната заповед е издадена от Директора на
РЗОК - Сливен, действащ в при спазване на териториалните предели на
правомощията си и в рамките на предоставената му от закона материална
компетентност. При издаването на процесната заповед не са допуснати и
съществени нарушения на административнопроизводствените
правила. Същата е резултат от предшестващи я, нормативно установени действия и
процедури, проведени в съответствие с особените изисквания на закона.
Административното производство е започнало по Заповед на Директора на РЗОК - Сливен
за извършване на тематична проверка с определени в акта предмет, задачи,
времеви обхват, обект и изпълнител, връчена по надлежния ред на жалбоподателя.
Констатациите от извършената проверка на отговорните длъжностни лица – к. са обективирани в протокол, екземпляр от който е връчен на
оспорващото лечебно заведение, с което е спазена процедурата по чл. 74 ал. 3 от ЗЗО. В тази връзка и в резултат на така проведените процесуални действия, на
основание чл. 74 ал. 5 от ЗЗО и чл. 408 ал. 1 т. 1 от НРД за МД 2020-2022 г. е
издадена обжалваната заповед. Така изложеното мотивира съда да приеме, че оспореният
административен акт е постановен при спазване на всички съществени административнопроизводствени правила, в т. ч. и нормативноустановените срокове, предвид което същият се
явява процесуално законосъобразен.
Оплакванията на оспорващия са и за
материална незаконосъобразност на обжалваната заповед, като издадена при
формално прилагане на материалния закон. При цялостната преценка на събрания по
делото доказателствен материал и анализ на относимите към предмета на
конкретния спор материални норми, настоящият съдебен състав намира, че тези
оплаквания са неоснователни, а атакуваната заповед на Директора на РЗОК –
законосъобразна, като издадена при съобразяване с относимите материалноправни разпоредби, при следните съображения:
В настоящото производство обект
на съдебен контрол, съгласно нормата на чл. 76 ал. 5 от Закона за здравното
осигуряване е наложена с оспорената заповед санкция, мотивирана с констатациите
в протокол за извършена проверка. Този акт няма самостоятелно действие, а е
част от процедурата по издаване на индивидуалния административен акт – Заповед
на специализирания административен орган Директор на РЗОК. Доколкото в случая
срещу констатациите на длъжностните лица – к. по т. 1 от протокола за проверка
не е депозирано становище, респ. възражение, то и съобразно разпоредбата на чл.
74 ал. 5 от ЗЗО, за директора на РЗОК липсва задължение да сезира съответната
арбитражна комисия, т. е. не е налице предмет за разглеждане от същата. Според
цитираната норма, когато лицето – обект на проверката, не изрази становище по
ал. 4 или изразеното от него становище не съдържа възражения по направените от
длъжностното лице по ал. 3 констатации, управителят на НЗОК, съответно
директорът на РЗОК издава заповед, с която налага санкция. Следователно,
органът е обвързан с фактическите установявания в протокола и същият, посочен като
основание за издаване на обжалваната заповед, съставлява мотиви към нея.
Фактическо основание за издаване на оспорения административен акт е констатирано
от контролиращото длъжностно лице нарушение, формулирано и от административния
орган като нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ по
клинични пътеки, изразяващо се в неспазване на критериите за дехоспитализация по КП 101 при един клиничен случай. Видно
от процесния протокол, при извършената проверка проверяващият екип приема като
нарушение установеното от фактическа страна, неоспорено от жалбоподателя, че
ЗОЛ Б. К. И., хоспитализиран по КП 101 с ИЗ № 2898/2023 г. е дехоспитализиран при стойности на А. 845.0 U/L – над изискуемите по пътеката
стойности. Същото е квалифицирано като
нарушение на чл. 55 ал. 2 т. 2 и т. 3 от ЗЗО, чл. 27, чл. 280, чл. 292 т. 6 и
т. 8, чл. 354 ал. 1, във вр. с чл. 352 ал. 1 тк. 3 от
НРД за МД 2020-2022 г.
За да се извърши преценка относно
правилното прилагане на материалния закон спрямо фактическото описание на
възприетото като нарушение, следва да се анализира съдържанието на посочените
от органа разпоредби. Съгласно първата от тях – чл. 55 ал. 2 т. 2 и 3 от ЗЗО, Националните рамкови договори съдържат условията,
на които трябва да отговарят изпълнителите на медицинска помощ, както и реда за
сключване на договори с тях и отделните видове медицинска помощ по чл. 45.
Според чл. 27 от НРД за МД
2020-2022 г., изпълнителите на медицинска помощ осъществяват дейността си
съгласно изискванията на ЗЛЗ, ЗЗО, ЗЗ, Кодекса на професионалната етика, ЗЛПХМ,
подзаконови нормативни актове и НРД, а разпоредбата на чл. 280 указва, че изпълнителят на БМП в процеса на
диагностика, лечение и обслужване на пациента прилага утвърдени начини на
действие, съобразени с указанията за клинично поведение в КП, АПр и КПр. Нормата е
възпроизведена и в чл. 9 от двустранно подписания между НЗОК и „МБАЛ „Д-р Иван
Селимински“ АД Договор № 200372/20.02.2020 г. за оказване на болнична помощ по
клинични пътеки и/или извършване на амбулаторни процедури с НЗОК и/или
извършване на клинични процедури с НЗОК. Другата упомената като нарушена норма
на чл. 292 от НРД за МД 2020-2022 г. указва съдържанието на клиничните пътеки,
като в т. 6 и т. 8 са посочени индикации за хоспитализация,
диагностично-лечебен алгоритъм, поставяне на окончателна диагноза и критерии за
дехоспитализация, включващи: а) индикации за
хоспитализация, включващи задължително обективни критерии за заболяването, диагностично
доказани и аргументиращи необходимостта от хоспитализация; б)
диагностично-лечебен алгоритъм: диагностично-лечебният алгоритъм е съобразен с утвърдените
медицински стандарти или консенсусни протоколи и е задължителен за изпълнение,
както и фармако-терапевтичните ръководства (съгласно
чл. 264, ал. 1, т. 4 ЗЛПХМ), за тези които са приети; дехоспитализация
при определяне на следболничен режим; обективните
критерии за дехоспитализация се съпоставят с
обективните критерии при хоспитализация и съгласно алгоритъма на всяка КП. Съгласно
чл. 354 ал. 1 от НРД, при КП, АПр и КПр, която не е завършена, индикациите за хоспитализация, ДЛА
и/или критериите за дехоспитализация не са спазени,
дейността не се заплаща, както и вложените медицински изделия и приложените
лекарствени продукти, чиято стойност не се включва в цената на КП, КПр и АПр. Последната от
приложените от административния орган норми е чл. 352 ал. 1 т. 3 от НРД за МД
2020-2022 г., съгласно чието съдържание, Националната здравноосигурителна каса
заплаща на изпълнител на БМП за случай по КП при наличие на следните условия: спазени
са индикациите за хоспитализация и диагностично-лечебния алгоритъм, поставена е
окончателна диагноза и критериите за дехоспитализация
по съответната КП, както и са изпълнени условията за завършена КП. Последните
две разпоредби нямат пряка връзка с приложената административна санкция, поради
което съдът не следва да обсъжда тяхната относимост
към възприетото от ответния орган нарушение.
Относими и приложими към
процесния случай са нормите на чл. 280 и чл. 292 от НРД за МД, указващи
изискуемото клинично поведение на ИМП в процеса на диагностика, лечение и
обслужване на пациента, а именно – при спазване изискванията на клиничните
пътеки. Същите са регламентирани от законодателя като приложения към НРД, който
съставлява нормативен акт, уреждащ особените отношения между НЗОК като
разпоредител с бюджетни средства и изпълнителите на медицинска помощ. В процеса
на диагностика, лечение и обслужване на пациента, лечебното заведение за болнична
помощ прилага утвърдени начини на действие, съобразени с указанията за клинично
поведение в клиничните пътеки, правилата за добра медицинска практика и
утвърдените медицински стандарти. Пакетът болнична помощ, заплащан от НЗОК в
полза на здравноосигурените лица, съдържа диагностика и клинично лечение на
заболявания, включени в клиничната пътека. Клиничната пътека е система от
изисквания и указания за поведение на различни медицински специалисти при
диагностични и лечебни процедури на пациенти с определени заболявания,
изискващи хоспитализация в лечебно заведение със стационар. Основните
компоненти, от които се състои клиничната пътека, са изрично посочени в цитирания
по – горе чл. 292 от НРД и те формират методичните изисквания на клиничната
пътека, които са задължителни за изпълнение. Клиничната пътека представлява
стандарт за клинично поведение при лечение на определени заболявания със
съответните кодове по Международния класификатор на болестите – десета ревизия (МКБ
– 10), изрично вписани в клиничната пътека.
Болничната помощ при клиничните
пътеки се осъществява съгласно Приложение № 17 към НРД за МД 2020-2022 г.
Клиничната пътека представлява медицински стандарт за поведение при лечение на
определено заболяване, който стандарт съгласно действащите разпоредби на НРД и
сключения индивидуален договор задължително трябва да се изпълнява. Изрично е
посочено в цитирания по – горе чл. 280 от НРД за МД 2020-2022 г. и чл. 9 от
индивидуалния договор, че изпълнителят на болнична помощ в процеса на
диагностика, лечение и обслужване на пациента прилага утвърдени начини на
действие, съобразени с указанията за клинично поведение в КП/АПр/КПр.
Наложената с оспорената заповед
санкция е за нарушение по КП 101 „Диагностика и лечение на о. в. х. „В“, „С“ и
„D“,
извършено при един клиничен случай и изразяващо се в неспазване на критериите
за дехоспитализация. Съгласно раздел II, т. 4 от
КП 101, включена в Приложение № 17 към НРД за МД 2020-2022 г. медицинските
критерии за дехоспитализация са: Контрол на здравното
състояние на пациента и медицинско заключение за липса на медицински риск от
приключване на болничното лечение въз основа на обективни данни за стабилно
общо състояние (клинични/параклинични) и: - след
изтекъл задължителен престой, съгласно нормативните документи; - липса на астено – адинамичен синдром; - положителна динамика в
биохимичните показатели; - билирубин равен или по –
малко от 100; А. – не повече от 500 Ul; наличие на обективни данни за
клинично подобрение (хепато-спленомегален синдром и
др.). Видно от констатациите на проверяващите контрольори, потвърждаващи се и
от приложената по делото ИЗ, в деня на дехоспитализацията
(03.03.2023 г.) стойностите на А. - серум при ЗОЛ възлизат на 845.0 U/L, т.е.
надвишават определените критерии в КП 101. Така заложените нормативни
изисквания не се опровергават и от ангажираните гласни доказателства –
свидетелските показания на д-р К.. Както последните, така и доводите на
оспорващата страна, изложени в жалбата и в хода по същество не отричат
съществуването и обвързващата сила на поставените в НРД условия за завършеност
на пътеката, а тяхната практическа и житейска оправданост. Наличието на такава
обаче не променя извода, че ИМП е поел задължение да спазва всички правила и
нормативи, респ. регулативни медицински стандарти, въведени в клиничните
пътеки. Както се отбеляза по – горе, в последните са въведени указания за
клинично поведение, нормиращи начините на действие на лечебното заведение,
които последното е задължено да спазва в процеса на диагностика, лечение и
обслужване на пациента. При тези мотиви съдът приема, че при клиничен случай с
ИЗ № 2898/2023 г. пациентът е изписан от лечебното заведение, респ. извършена е
дехоспитализация при стойности на А., надвишаващи
нормативно установените максимални такива, съобразно задължителните критерии за
дехоспитализация по КП 101. Не се споделя от съда
довода на оспорващата страна за незаконосъобразност на атакувания акт в насока
спазване на всички останали изискуеми критерии за дехоспитализация,
доколкото същите са уредени кумулативно в посочената по – горе т. 4 от раздел II от КП
101 и стойностите на А. са неотделима част от тях. Неотносими
към изразеното дотук са и съображенията за необоснованост на продължителната
хоспитализация от гледна точка на п. – е. състояние на пациента, недоказано е и
твърдението, че пациентът е изразил вербално желание да напусне лечебното
заведение. Така установеното от фактическа страна правилно е квалифицирано от
специализирания административен орган като нарушение на цитираните по – горе
разпоредби. Наложената в тази връзка санкция е правилно определена по чл. 414
ал. 3 от НРД за МД 2020-2022 г., съгласно която норма, когато изпълнител на
болнична медицинска помощ наруши условията и реда за оказване на медицинска помощ
по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО, определени в този НРД, управителят на НЗОК,
съответно директорът на РЗОК, налага санкция „финансова неустойка“ в размер от
200 до 500 лв. Разпоредбата на чл. 55 ал. 2 т. 2 от ЗЗО препраща към чл. 45 от
с.з., съдържащ изчерпателно пълния обхват на медицинската помощ при
задължително здравно осигуряване, заплащан от НЗОК, в т.ч. по ал. 1 т. 3 -
извънболнична и болнична медицинска помощ за диагностика и лечение по повод на
заболяване. В този смисъл съдът приема за неоснователна претенцията на оспорващото
лечебно заведение за отмяна на обжалваната заповед.
Гореизложеното мотивира настоящия
съдебен състав да приеме, че в конкретния случай оспорващото лечебно заведение
е извършило нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ по
клинични пътеки, изразяващо се в неизпълнени критерии за дехоспитализация
по КП 101 „Диагностика и лечение на о. в. х. „В“, „С“ и „D“ при
един клиничен случай с ИЗ № 2898/2023 г., което налага извода за материална
законосъобразност на оспорената Заповед за налагане на санкция №
РД-09-931/05.07.2023 г. на Директора на РЗОК – Сливен. При постановяване на
същата не са допуснати и съществени нарушения на административнопроизводствените
правила, издадена е от компетентен орган и в съответствие с целта на закона,
предвид което подадената жалба като неоснователна, следва да бъде отхвърлена.
С оглед изхода на
делото, неоснователна се явява претенцията на оспорващата страна за присъждане
на сторените по делото разноски. Основателно е и следва да се уважи на
основание чл. 143 ал. 3 от АПК искането на административния орган за присъждане
на юрисконсултско възнаграждение, което следва да се
определи в размер на 100,00 (сто) лева по реда на по реда на чл. 37 ал. 1 от
Закона за правната помощ, във вр. с чл. 24 от
Наредбата за правната помощ. Така определените разноски следва да се възложат в
тежест на оспорващата страна.
Водим от горното, съдът
Р Е Ш И:
ОТХВЪРЛЯ като неоснователна жалбата
на „МБАЛ „Д-р Иван Селимински - Сливен” АД, със седалище и адрес на управление
гр. Сливен, бул. „Христо Ботев“ № 1 п. от И. д. д. В.П., ЕИК ********* срещу
Заповед за налагане на санкция № РД – 09 – 931/05.07.2023 г. на Директора на
Районна здравноосигурителна каса - Сливен, с която на основание чл. 74 ал. 5 от ЗЗО и чл. 408 ал. 1 от НРД за МД 2020 – 2022 за нарушение на условията и реда
за оказване на медицинска помощ по клинични пътеки, изразяващо се в неспазване
критериите за дехоспитализация по КП 101, съставляващо
нарушение на чл. 55 ал. 2 т. т. 2 и 3 от ЗЗО, във вр. с чл. 27, чл. 280, чл.
292 т. т. 6 и 8, чл. 354 ал. 1, във вр. с чл. 352 ал. 1 т. 3 от НРД за МД
2020-2022 е наложена санкция „финансова
неустойка“ в размер на 200,00 (двеста) лева на основание чл. 416 ал. 3 от НРД
за МД 2020-2022 г.
ОСЪЖДА „МБАЛ „Д-р Иван Селимински - Сливен” АД, със седалище и адрес на управление
гр. Сливен, бул. „Христо Ботев“ № 1 п. от И. д. д. В.П., ЕИК ********* да
заплати на РЗОК-Сливен разноски в размер на 100 (сто) лева.
Решението подлежи на касационно обжалване
пред Върховния Административен съд на РБългария в 14
- дневен срок от съобщаването му на страните.
Административен
съдия: